DISLALIES ADULTS-ADOLESCENTS

NOM I COGNOMS: DATA:

DATA NAIXEMENT: LLENGUA MATERNA.______________________________________________________________

MOTIU DE CONSULTA:

PROFESSIO:

ANTECEDENTS:

CONSTELACIO FAMILIAR:

GESTACIO, PART, ALIMENTACIO (trets generals)

US DE XUMET:

INICI DEL LLENGUATGE (trets generals)

DESENVOLUPAMENT PSICOMOTRIU

Caminar: dominancia de mà: esquerrà contrariat:

HISTORIAL MEDIC (proves, intervencions, problemes dentaris..)

DADES ESCOLARS Inici escolar:

Rendiment escolar:Estudis finalitzats:

ACTITUD DEL PACIENT DAVANT LA DIFICULTAT amics, feina.....

ALTRES TRACTAMENTS

psicològic, logopèdic i resultats............

OBSERVACIONS