diskusi kasus poliklinik robert sinto - torch pada hiv.pdfpemeriksaan penunjang (lanjutan) • anti...
TRANSCRIPT
![Page 1: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/1.jpg)
Robert Sinto
Birth place, date : Jakarta, 21 Juni
E-mail : [email protected]
Formal education2008 : Medical Doctor, Universitas Indonesia, Jakarta2014 : Internal Medicine Specialist, Universitas Indonesia, Jakarta2018 : Tropical and Infectious Diseases Consultant, Universitas Indonesia, Jakarta
Informal education2015 : Clinical training on Transplant-Oncology-Immunocompromised Host Infectious
Diseases, Singapore General Hospital, Singapore2016 : Transplant Infectious Diseases Course, The Transplant Society, HongKong2017 : Antimicrobial Stewardship Training Course, Singapore2018 : Sepsis, Bangkok2018-now : Clinical Epidemiology Course, Julius Centre UMC Utrecht, University College of
London and Autonomous University of Barcelona.
Workplace & Position2016-now : Department of Internal Medicine, FM Universitas Indonesia-RS Cipto Mangunkusumo
(Medical & academic staff, member of antimicrobial stewardship committee)2015-now : Indonesian College of Internal Medicine (Officer)2014-now : The Indonesian Society of Tropical Medicine and Infectious Diseases (Officer)
![Page 2: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/2.jpg)
Infeksi TORCH pada
Pasien Terinfeksi HIV
Robert SintoDivisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta
![Page 3: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/3.jpg)
Pendahuluan
• Penyakit infeksi TORCH: kompetensi 4A Dr SpPD di Indonesia.
• Prevalensi tinggi, tercermin dari tingginyaseroprevalensi IgG, walaupun gejala infeksiprimer (dan infeksi laten) tidak nyata/ khas.
▫ Tingginya kemungkinan over-treatment bilaterapi hanya didasarkan serologi.
▫ Tingginya potensi reaktivasi ~ strategipencegahan reaktivasi pada imunokompromais.
![Page 4: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/4.jpg)
Kasus 1:
Penurunan Kesadaran
![Page 5: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/5.jpg)
Riwayat Penyakit
• Tn NM, 24 tahun dibawa istrinya karena mengalamipenurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu.
• Sejak 2 minggu terakhir pasien mengeluhkan sakitkepala disertai mual, muntah, dan demam. Riwayattrauma sebelumnya disangkal, keluhan tidakperbaikan dengan menggunakan parasetamol.
• Penurunan berat badan 8 kg dalam 6 bulan terakhir. Pasien adalah pengguna narkoba suntik, diketahuiHIV positif sejak 1 bulan yang lalu namun belummau minum obat.
![Page 6: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/6.jpg)
Pemeriksaan Fisik
• TSB, E4M3V3
• Tekanan darah: 100/60 mmHg
• Nadi : 104x/ menit, regular, isi cukup
• Napas : 20x/ menit
• Suhu : 37,9 oC
• Mulut : oral thrush
• Leher : kaku kuduk
• Kesan hemiparesis sinistra
![Page 7: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/7.jpg)
Diskusi 1.1
• Apa diagnosis kerja pasien?
• Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan?
![Page 8: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/8.jpg)
Clinical characteristic of HIV-associated
CNS opportunistic infections
Lancet Neurol 2012; 11: 605–17.
![Page 9: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/9.jpg)
Lancet Neurol 2012; 11: 605–17.
![Page 10: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/10.jpg)
CID. 2004; 39:1267–84
![Page 11: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/11.jpg)
CT scan otak
![Page 12: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/12.jpg)
Diskusi 1.2
• Apa diagnosis kerja pasien?
• Apa pemeriksaan penunjang lanjutan yang diperlukan?
![Page 13: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/13.jpg)
Radiographic characteristic of HIV-
associated CNS opportunistic infections
Lancet Neurol 2012; 11: 605–17.
![Page 14: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/15.jpg)
Lancet Neurol 2012; 11: 605–17.
![Page 16: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/16.jpg)
Pemeriksaan laboratorium
• Anti HIV : reaktif
• CD4 : 37 sel/mm3
• Anti Toxoplasma IgM : reaktif
• Anti Toxoplasma IgG : reaktif
• Anti CMV IgM : non reaktif
• Anti CMV IgG : reaktif
• IGRA : positif
• Antigen Cryptococcus : negatif
![Page 17: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/17.jpg)
Diskusi 1.3
• Apa terapi yang diberikan?
• Kapan ARV dimulai?
![Page 18: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/18.jpg)
Rekomendasi Terapi
• Pilihan pengobatan toksoplasmosis otak untuk fase akutadalah kombinasi pirimetamin dan klindamisin (+ asam folinat) diberikan selama 6 minggu.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. 2019.
![Page 19: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/19.jpg)
CDC. 2019.
![Page 20: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/20.jpg)
CT scan otak21 hari pasca terapi
![Page 21: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/21.jpg)
Fase Rumatan
• Setelah pengobatan fase akut berhasil, dianjurkan untuk memberikan terapi rumatan berupa pirimetamin + klindamisin + asam folinat selama CD4 <200 sel/mm3 dengan dosis setengah dari dosis fase akut.
• Pencegahan sekunder juga dapat menggunakan kotrimoksazol dengan dosis yang sama dengan pengobatan pencegahan primer.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. 2019.
CDC. 2019.
![Page 22: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/22.jpg)
Kapan memulai ARV?
• Tidak ada dasar rekomendasi kapan memulaiARV pada pasien TE.
• Pendapat ahli: memulai 2-3 minggu sesudahdiagnosis TE.
CDC. 2019.
![Page 23: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/23.jpg)
Kasus 2:
Gangguan Penglihatan
![Page 24: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/24.jpg)
Keluhan Utama
• Tn TM, 34 tahun datang ke poliklinik dengankeluhan penurunan pandangan mata kananyang memberat sejak 1 minggu sebelum masukrumah sakit (Pasien dirujuk oleh SpM).
![Page 25: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/25.jpg)
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak 2 bulan SMRS pasien melihat bayangan danbintik hitam di mata kanan, bergerak-gerak sepertimengambang. Pandangan mata menjadi kabur. Tidakada mata merah. Mata kiri tidak ada keluhan.
• Pasien menduga hanya karena masalah kaca mata, pasien belum berobat
![Page 26: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/26.jpg)
Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan)
• Keluhan memburuk dalam 1 bulan terakhir, pandanganbertambah tidak jelas, hanya melihat bayangan.
• Pasien berobat ke SpM dikatakan pasien mengalamiinfeksi mata karena virus.
• Pasien sudah diminta menjalani pemeriksaan darah, dikatakan HIV positif.
![Page 27: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/27.jpg)
Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan)
• Selama 1 minggu terakhir, pandangan mata kananmemburuk, tidak dapat melihat cahaya.
• Mata kiri tidak ada keluhan.
![Page 28: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/28.jpg)
Riwayat Penyakit
• Pasien juga mengeluhkan penurunan beratbadan 15 kg dalam 6 bulan terakhir. Badanmenjadi terasa lemas. Tidak ada diare, batuk, keringat malam. Demam terkadang dirasakan, suhu tidak terlalu tinggi namun tidak pernahdiukur.
• Tidak ada hipertensi, diabetes.
![Page 29: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/29.jpg)
Pemeriksaan Fisik
• Tampak sakit sedang, kompos mentis
• Tekanan darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 82x/ menit, regular, isi cukup
• Napas : 18x/ menit
• Suhu : 37,2 oC
• BB/ TB : 53 kg/ 165 cm
• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik
Visus kanan: no perception
Visus kiri: 6/6
![Page 30: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/30.jpg)
Pemeriksaan Fisik (lanjutan)
• THT : tidak ada sekret, tidak hiperemis
• Mulut : Oral thrush +
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada
pembesaran KGB
• Paru : I: simetris statis, dinamis
P: sonor
P: fremitus kiri sama kanan
A: vesikular, tidak ada ronki, wheezing
![Page 31: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/31.jpg)
Foto Fundus
![Page 32: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/32.jpg)
Foto Fundus
![Page 33: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/33.jpg)
Pemeriksaan Penunjang
• Hb : 10,1 g/dL
• Leukosit : 5.640 /mm3
• Trombosit : 198.000 /mm3
• LED : 47 mm
• SGOT : 34 U/L
• SGPT : 48 U/L
• Ureum : 37 mg/dL
• Creatinin : 0,8 mg/dL
![Page 34: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/34.jpg)
Pemeriksaan Penunjang (lanjutan)
• Anti HIV:
▫ Ke-1 : Reaktif
▫ Ke-2 : Reaktif
▫ Ke-3 : Reaktif
▫ Kesimpulan : anti HIV reaktif
• CD4 : 17 sel/mm3
• HBsAg : non reaktif
• Anti HCV : reaktif
• Anti Toxoplasma IgG : 8.194 IU/mL - reaktif
• Anti Toxoplasma IgM : 2,9 IU/mL - reaktif
• Anti CMV IgG : 3.335 IU/mL - reaktif
• Anti CMV IgM : 0,3 IU/mL - non reaktif
• Test Mantoux : negatif
![Page 35: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/35.jpg)
Diskusi 2.1
• Apa diagnosis kerja pasien ini?
• Pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan?
![Page 36: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/36.jpg)
How can we diagnose CMVR?
• CMVR is a clinical diagnosis. ▫ Visualization of the retina should be performed through a dilated
pupil to enable peripheral lesions to be seen.
▫ Usually presents in persons who are severely immunosuppressedwith CD4 counts of <50 cells/mL.
▫ Common clinical presentations include floaters, blind spots, blurred vision or a sudden decrease in vision.
▫ 15% of patients with active CMVR are asymptomatic → routine screening with dilated indirect ophthalmoscopy.
• Virological confirmation is not ordinarily required.
Nelson M, dkk. HIV Medicine. 2011;12:55–60.Heiden D, dkk. PLoS Med. 2007;4:e334.
![Page 37: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/37.jpg)
doi:10.1371/journal.pmed.0040334.g001
![Page 38: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/38.jpg)
Toxoplasma Retinitis
Ocular Tuberculosis
HSV Retinitis CMV Retinitis
- Rapid progression- Keratitis,
conjunctivitis
Painfull Painless
Pale peripheral lesion, central necrosis
Granular retinal lesion near retinal vessel,hemorrhages
![Page 39: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/39.jpg)
Diskusi 2.2
• Bagaimana rencana terapi pasien ini?
• Kapan ARV dimulai?
![Page 40: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/40.jpg)
Available Antiviral Treatment for CMVR
Lalonde R, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol .15:327-35.
![Page 41: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/41.jpg)
n =80
n =80
Martin DF, et al. N Engl J Med. 2002;346:1119–26.
![Page 42: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/42.jpg)
Retinal Zone and Treatment Implication
Stewart MW. Clinical Ophthalmology. 2010:4 285–9.
![Page 43: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/43.jpg)
When should we stop maintenance
treatment?• Maintenance treatment can be stopped if there is
good immune reconstitution (CD4>100cells/mL):
▫ Undetectable viral load
▫ Usually after three months
• This decision should be made following careful discussion between the HIV physician and the ophthalmologist.
Nelson M, dkk. HIV Medicine. 2011;12:55–60.Heiden D, dkk. PLoS Med. 2007;4:e334.
![Page 44: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/44.jpg)
When should we start ARV in CMVR?IRIS Uveitis in CMVR Treatment
• Patients with CMVR involvement of greater than 25% of the retina are at higher risk of IRU.
• It tends to be seen as the CD4 count between 50–150 cells/mL and resolves as it rises further.
• A small study reported a decreased rate of IRU when HAART was delayed until after induction therapy for CMV.
• In attempting to avoid IRU, some investigators recommend delaying HAART therapy until CMV retinitis is controlled.
Nelson M, dkk. HIV Medicine. 2011;12:55–60.Heiden D, dkk. PLoS Med. 2007;4:e334.
![Page 45: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/45.jpg)
Lalonde R, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol .15:327-35.
![Page 46: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/46.jpg)
Potential valganciclovir-drug interaction
Patil AJ, et al. Clinical Ophthalmology. 2010;4:111–9.
![Page 47: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/47.jpg)
Kasus 3:
Pencegahan Reaktivasi
![Page 48: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/48.jpg)
Kasus
• Seorang laki-laki, 26 tahun baru terdiagnosis infeksi HIV 1 bulan yang lalu datang untuk berkonsultasi. Duaminggu yang lalu temannya yang juga terinfeksi HIV baru saja mengalami Herpes di area mata. Saat inipasien sedang mengkonsumsi tenofovir, lamivudin, evafirenz. Tidak ada keluhan spesifik.
• Pasien memiliki riwayat cacar air saat kecil, luka bintil di kemaluan berulang 2 kali dalam 1 tahun terakhir.
• Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
• Lab: Hitung CD4+ 138 sel/mm3, IgG anti HSV-1 reaktif, IgG anti HSV-2 reaktif, IgG anti toksoplasma reaktif, IgG anti CMV non reaktif.
![Page 49: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/49.jpg)
Diskusi 3.1
• Apakah diperlukan pengobatan infeksi TORCH berdasarkan data tersebut?
Lab: Hitung CD4+ 138 sel/mm3, IgG anti HSV-1
reaktif, IgG anti HSV-2 reaktif, IgG anti toksoplasma
reaktif, IgG anti CMV non reaktif.
![Page 50: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/51.jpg)
Dasar Pertimbangan
• Pada hitung CD4+ yang rendah,
pasien terinfeksi HIV dapat
memiliki lesi herpetik yang
persisten dan lebih berat.
• Perbaikan hitung CD4+ terbukti
menurunkan kejadian dan
derajat berat rekurensi.
Williams I, et al. HIV Medicine. 2011;12:61-9.
Strick LB, et al. CID. 2006;43:347–56.
CDC. 2019.
![Page 52: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/52.jpg)
Rekomendasi Terapi Supresi HSV• Indikasi:
▫ Riwayat rekurensi yang sering
▫ Lesi kulit yang berat
▫ Pemberian bersama ARV pada pasien dengan hitung
CD4+ kurang dari 250 sel/mm3 untuk menekan risiko
ulkus genital dalam 6 bulan pertama pengobatan ARV
(↓60%)
▫ Herpes genital yang rekurens selama kehamilan sejak
usia kehamilan 36 mingguWilliams I, et al. HIV Medicine. 2011;12:61-9.
Strick LB, et al. CID. 2006;43:347–56.
CDC. 2019.
![Page 53: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/53.jpg)
Rekomendasi Terapi Supresi
• Pilihan Obat:
▫ Asiklovir 2x400 mg
▫ Valasiklovir 2x500 mg
▫ Famsiklovir 2x500 mg
• Durasi:
▫ Untuk tujuan bukan ibu hamil: penilaian ulang setiap
tahun
▫ Untuk tujuan ibu hamil: dihentikan pasca persalinan
▫ Risiko resistensi lebih rendah dibandingkan terapi
episodikWilliams I, et al. HIV Medicine. 2011;12:61-9.
Strick LB, et al. CID. 2006;43:347–56.
CDC. 2019.
![Page 54: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/54.jpg)
Dasar Pertimbangan
• Risiko HZ seumur hidup adalah 15-20%.
• Insidens pada pasien terinfeksi HIV 15x lebih tinggi
dibandingkan usia setara.
• Insidens HZ, bertambah tinggi pada pasien terinfeksi
HIV dengan hitung CD4+ kurang dari 200 sel/uL
▫ Manifestasi pada berbagai organ
▫ ARV tidak terbukti dapat menurunkan insidens HZ,
bahkan meningkatkan risiko HZ pada awal inisasi ARV
-Gebo KA, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;40:169-74.
CDC. 2019.
![Page 55: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/55.jpg)
Rekomendasi Terapi Supresi VZV
• Karena rendahnya kemungkinan rekurensi, tidak
diindikasikan terapi supresi VZV pada pasien
terinfeksi HIV.
• Inisiasi ARV dapat dipertimbangkan lebih dini pada
pasien terinfeksi HIV dengan:
▫ Rekurensi HZ multiple
▫ Infeksi VZV komplikata (contoh: ensefalitis, PORN)
-Gebo KA, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;40:169-74.
CDC. 2019.
![Page 56: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/58.jpg)
Vaksin Herpes Zoster
Indikasi
• Pasien imunokompeten berusia lebih dari50 tahun (atau 60 tahun)
Kontraindikasi
• Hitung CD4+ kurang 200 sel/ul
![Page 59: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/59.jpg)
Vaksin HZ untuk Pasien Terinfeksi HIV
• Belum ada rekomendasi khusus.
• Dapat dipertimbangkan pada:
▫ Hitung CD4+ > 200 sel/uL dan riwayat infeksi VZV
walaupun usia kurang dari 50 tahun.
▫ Hitung CD4+ < 200 sel/uL, VL tidak terdeteksi,
khususnya bila pasien memiliki riwayat HZ dengan
sindrom Ramsey-Hunt atau pasien lebih dari berusia 65
tahun, disertai pemantauan ketat.
Cioe PA, et al. J Assoc Nurses AIDS Care. 2015;26:201-7.
Koenig HC, et al. AIDS Rev. 2013;15:77-86.
![Page 60: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/60.jpg)
Rekomendasi Profilaksis Toksoplasmosis
• Pasien terinfeksi HIV dengan hitung CD4+ kurang
dari 100sel/μL dengan serologi toksoplasma positif
perlu mendapatkan profilaksis primer dengan
kotrimoksasol 1x960 mg.
• Dihentikan pada pasien mencapai peningkatan hitung
CD4+ menjadi lebih dari 200 sel/μL selama 3 bulan
berturut-turut.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. 2019.
CDC. 2019.
![Page 61: Diskusi Kasus Poliklinik Robert Sinto - TORCH pada HIV.pdfPemeriksaan Penunjang (lanjutan) • Anti HIV: ... IRIS Uveitis in CMVR Treatment •Patients with CMVR involvement of greater](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022040722/5e30cac1dcefad5f24090acf/html5/thumbnails/61.jpg)
Rekomendasi Profilaksis Penyakit CMV
• Pemberian valgansiklovir sebagai profilaksis primer
pada pasien terinfeksi HIV tidak bermanfaat dalam
mencegah penyakit CMV.
• Pencegahan penyakit CMV terbaik: terapi ARV
sehingga mempertahankan jumlah CD4 lebih dari
100 sel/μL.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV. 2019.
Wohl DA, et al. HIV Clin Trials. 2009;10:143–52.