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Differenzialdiagnose des Ikterus
Elmar Aigner
UK Innere Medizin I
PMU/SALK Salzburg
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Trupial – Icterus icterus Antillentrupial (Icterus dominicensis) Bahamatrupial (Icterus northropi) Baltimoretrupial (Icterus galbula) Bindentrupial (Icterus maculialatus) Braunkopftrupial (Icterus bonana) Bullock-Trupial (Icterus bullockii) Epaulettentrupial (Icterus cayanensis) Campotrupial (Icterus jamacaii) Orangerückentrupial (Icterus croconotus) Gartentrupial (Icterus spurius) Gelbschwanztrupial (Icterus mesomelas) Goldkappentrupial (Icterus chrysocephalus) Goldtrupial (Icterus auratus) Jamaicatrupial (Icterus leucopteryx) Maskentrupial (Icterus cucullatus) Montserrattrupial (Icterus oberi) Orangebrusttrupial (Icterus nigrogularis) Orangekopftrupial (Icterus auricapillus) Weißflügeltrupial (Icterus icterus) Piroltrupial (Icterus pustulatus) Santa-Lucia-Trupial (Icterus laudabilis) Schwarzflügeltrupial (Icterus chrysater) Schwarzkehltrupial (Icterus gularis) Schwarzkleidtrupial (Icterus prosthemelas) Schwarzkopftrupial (Icterus graduacauda) Schwarzrückentrupial (Icterus abeillei) Scott-Trupial (Icterus parisorum) Tropfentrupial (Icterus pectoralis) Waglertrupial (Icterus wagleri) Weißschwingentrupial (Icterus graceannae)
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Bilirubin Metabolismus
FE2++CO
Häm
Biliverdin Reduktase unkonj. Bilirubin
Biliverdin
Häm Oxygenase
UDP-Glucuronyl Transferase
unkonj. Bilirubin Albumin
unkonj. Bilirubin
konj. Bilirubin
Stercobilinogen
Urobilinogen
konj. Bilirubin
Urobilinogen
Urobilin
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Abnorme Gallezusammensetzung MDR3 Defizienz (PC-Sekretion, LPAC-Syndrom)
Sepsis
verminderte Bicarbonat Sekretion (AE2,CFTR)
Xenobiotika (med.-tox. Cholestase, vanishing bile duct syndrome)
primär biliäre Zirrhose
Schock, Ischämie
Cholangitis
primär und sekundär sklerosierende Cholangitis
Obstruktion, Ligatur
Cholestase
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Abklärung
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1) Abklärung - Labor
• Bilirubin gesamt konjugiert und unkonjugiert
• kanalikuläre Plasmamembran-Enzyme↑
Alkalische Phosphatase Gamma-Glutamyltranspeptidase
• Hepatozelluläre Schädigung AST – Aspartat-Aminotransferase ALT – Alanin-Aminotransferase GLDH – Glutamat-Dehydrogenase
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2) Abklärung - Bildgebung
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3) Abklärung - Histologie
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• weiblich, geb. 1947 • EV 11/17, Müdigkeit, AP und GGT
seit 2 Jahren progredient • AMA positiv, fehlendes
Ansprechen auf UDCA
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• männlich, 1994, Student
Autoimmunhepatitis Typ I, SLA positiv, ED 9/2015
Colitis ulcerosa (aktive Erkrankung Mai 2017 bei letzter
Coloskopie)
Wahrscheinlich bestehende MCTD (mixed connective tissue
disease)
MRCP unauffällig
Leberbiopsie 2015 – AIH
lfd Therapie AZA, UDCA, Mesalazin
Ansteigende Transaminasen und Cholestaseparameter ALT
80=>190; AP 150 => 300
• ??Medikamenten-NW? unzureichende Wirkung?
• Re-Biopsie?
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Erstvorstellung 1/17
Männlich, geb. 1970 keine FK, FA bland, moderat Alkohol, Nichtraucher
Industrie Baumaschinen Servicetechniker
Aufnahme am WE mit Ikterus und re. OB-Schmerzen
ca. 4 Wochen Abgeschlagenheit, red. Appetit ohne organspezifische Symptomatik
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Labor
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Sonografie
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ERCP – hochgr. V.a. PSC
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Erweitertes Labor
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Ikterus bei unauffälliger Bildgebung
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Hämolyse – vermehrte Bilirubinproduktion
LDH, Haptoglobin
Blutbild, Ausstrich, Retikulozyten
Anämie, Splenomegalie
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Bilirubin Konjugation
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Mb. Meulengracht – UGT1A1
McGill, Jaeschke, Pharmacotherapy 2013
potenziell positive Wirkungen der milden konjugierten Hyperbilirubinämie?
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Bilirubin Export
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MRP2 Immunhistochemie (Kontrolle)
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MRP2 Immunhistochemie (Patientin)
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Kubitz R, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, 2012
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54-jährige Frau, seit 5 Wochen progr. Ikterus, Pruritus!! erstmals vor ca 18 Jahren ikterische Episode, seither 6x selbstlimitiert und nur von einigen Wochen Dauer Aktuell stärker ausgeprägt und noch immer progredient => benigne rekurrente intrahepatische Cholestase, ATB8B1
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Leberbiopsiezylinder mit erhaltener Läppchenarchitektur. Die Portalfelder normal breit ohne gesteigerte Entzündungsinfiltration, regelrechte portale Gebilde. Die interlobulären Gallengänge ohne entzündliche Veränderungen und ohne eine periduktuläre Fibrose. Es zeigen sich duktuläre Proliferate. Die Hepatozyten in Zelllagen überwiegend wie bei Regeneration in Doppelreihen angeordnet. Zentroazinär betont zeigt sich eine ausgeprägte duktuläre und hepatozelluläre Cholestase. Das Kupferzellsystem ist diffus und kräftig aktiviert. Vereinzelt zeigen sich Kernglykogenosen wie bei Prädiabetes oder Diabetes. Negative Eisenreaktion.
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Characterization and treatment of persistent hepatocellular secretory failure, Volume: 35, Issue: 4, Pages: 1478-1488, First published: 06 June 2014, Beuers et al Liver International
Hepatozelluläre Cholestase Rifampicin ist potenter PXR-Agonist Induktion von BSEP/MRP2/OST-β
mögliche Indikation bei PHSF-DILI Pruritus bei PBC LPAC-Syndrom
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max 18.2 mg/dL Beginn Rifampicin am 27.9.18
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Zusammenfassung
Labor, Bildgebung (Sono, CT, MRCP), Biopsie
Hämolyse
Konjugationsstörung – Meulengracht, CNS
Export – DILI, DJS, BRIC/PFIC
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit