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Year: 1999

Die “bio-logische” Stabilisierung der subtrochantären Femurfraktur miteiner Kondylenplatte

Ertel, Wolfgang; Schulz, Rudolf; Siebenrock, Klaus A; Ganz, Reinhold

Abstract: Operationsziel: Indirekte Reposition von subtrochantären Frakturen über die Ligamentotaxisohne chirurgische Traumatisierung der Frakturzone (keine devaskularisierten Fragmente!) und übungssta-bile Osteosynthese mit einer Kondylenplatte. Indikationen: Geschlossene und offene subtrochantäreTrümmerfrakturen des Femurs, insbesondere bei Beteiligung der Schenkelhalsbasis. Kontraindikationen:Keine, außer bei polytraumatisierten Patienten mit lebensbedrohlichen Verletzungen. Operationstech-nik: Osteosynthese mit einer Kondylenplatte. Kapsulotomie, um die korrekte Position der Klinge zuprüfen. Reposition der Fraktur an den Schaft der Kondylenplatte unter Kontrolle von Länge, Rota-tion und Achse, aber ohne anatomische Reposition der einzelnen Fragmente. Kompression der Fraktur,falls möglich, mit dem Spanngerät. Weiterbehandlung: Frühe funktionelle Nachbehandlung mit 15 kgTeilbelastung ab zweitem postoperativen Tag. Ergebnisse: Von 1992 bis 1995 wurden 25 Patienten mitsubtrochantärer Femurfraktur (Typ A: n=10; Typ B: n=8; Typ C: n=7 [nach AO-Klassifikation]; vieroffene Frakturen) mit Kondylenplatte behandelt. Operationszeit: im Mittel 1,9 Stunden; intraopera-tiver Blutverlust: durchschnittlich 1300 ml. Normale Frakturheilung: 24/25 Patienten. Komplikationen:Infektpseudarthrose: n=1. Konsolidation der Fraktur nach mehrfachen Débridements und Reosteosyn-these mit Wellenplatte. Achsenfehlstellungen: n=3 (Varus: n=2; Verkürzung: n=1; intertrochantäreKorrekturosteotomie: n=1). Entfernung der Platte wegen chronischer Trochanterirritation: n=2

DOI: https://doi.org/10.1007/bf02593993

Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of ZurichZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-156301Journal ArticlePublished Version

Originally published at:Ertel, Wolfgang; Schulz, Rudolf; Siebenrock, Klaus A; Ganz, Reinhold (1999). Die “bio-logische” Stabil-isierung der subtrochantären Femurfraktur mit einer Kondylenplatte. Operative Orthopädie und Trau-matologie, 11(4):296-306.DOI: https://doi.org/10.1007/bf02593993

https://doi.org/10.1007/bf02593993

https://doi.org/10.5167/uzh-156301

https://doi.org/10.1007/bf02593993

Operative Orthopädieund Traumatologie

296 1999;11:296–306 (Heft 4), © Urban &Vogel, München

Zusammenfassung

Operationsziel Indirekte Reposition von subtrochantären Frakturen über die Ligamentotaxis ohne chir-urgische Traumatisierung der Frakturzone (keine devaskularisierten Fragmente!) undübungsstabile Osteosynthese mit einer Kondylenplatte.

Indikationen Geschlossene und offene subtrochantäre Trümmerfrakturen des Femurs, insbesonderebei Beteiligung der Schenkelhalsbasis.

Kontraindikationen Keine, außer bei polytraumatisierten Patienten mit lebensbedrohlichen Verletzungen.

Operationstechnik Osteosynthese mit einer Kondylenplatte. Kapsulotomie, um die korrekte Position der Klin-ge zu prüfen. Reposition der Fraktur an den Schaft der Kondylenplatte unter Kontrollevon Länge, Rotation und Achse, aber ohne anatomische Reposition der einzelnen Frag-mente. Kompression der Fraktur, falls möglich, mit dem Spanngerät.

Weiterbehandlung Frühe funktionelle Nachbehandlung mit 15 kg Teilbelastung ab zweitem postoperativenTag.

Ergebnisse Von 1992 bis 1995 wurden 25 Patienten mit subtrochantärer Femurfraktur (Typ A: n = 10;Typ B: n = 8; Typ C: n = 7 [nach AO-Klassifikation]; vier offene Frakturen) mit Kondy-lenplatte behandelt. Operationszeit: im Mittel 1,9 Stunden; intraoperativer Blutverlust:durchschnittlich 1300 ml. Normale Frakturheilung: 24/25 Patienten. Komplikationen: In-fektpseudarthrose: n = 1. Konsolidation der Fraktur nach mehrfachen Débridements undReosteosynthese mit Wellenplatte. Achsenfehlstellungen: n = 3 (Varus: n = 2; Verkür-zung: n = 1; intertrochantäre Korrekturosteotomie: n = 1). Entfernung der Platte wegenchronischer Trochanterirritation: n = 2.

*Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital Bern, (Direktor: Prof. Dr. R. Ganz), Schweiz

Die „bio-logische“ Stabilisierung der subtrochantären Femurfraktur

mit einer Kondylenplatte

Wolfgang Ertel, Rudolf Schulz, Klaus A. Siebenrock, Reinhold Ganz*

297Ertel W, et al.

„Bio-logische“ Stabilisierung der Femurfraktur mit Kondylenplatte Operat Orthop Traumatol 1999;11:296–306 (Heft 4)

“Bio-logic” Stabilization of Subtrochanteric Femoral Fractures with a Condylar Blade Plate

Summary

Objectives Stabilization of subtrochanteric fractures through indirect reduction to avoid significantdevascularisation of the fragments. Balanced proximal and distal fixation with condylarblade plate.

Indications Comminuted closed or open subtrochanteric femur fractures, especially with extension tothe base of the femoral neck.

Contraindications None; in multiple injured patients with life-threatening injuries.

Surgical Technique Stabilization with condylar blade plate. Capsulotomy to control the correct positioning ofthe blade insertion before reduction. Reduction with the help of the side-plate, aiming forlength and rotation, but not for anatomic reduction of fragments. Tension of the side-platewith tensioning device, if applicable.

Postoperative Care Early mobilization with partial weight bearing, if possible starting on the second postope-rative day.

Results From 1992 to 1995, 25 patients with subtrochanteric fractures (Type A: n = 10; Type B: n = 8;Type C: n = 7 [according to AO classification]; 4 open fractures) were treated with condy-lar blade plate within 48 hours after injury. Mean operation time 1.9 hours (range, 0.75 to3.54 hours), intraoperative blood loss 1300 ml (range, 500 to 3700 ml). Normal fracturehealing: 24/25. Delayed union: 1/25 due to infection of an open fracture (Gustilo IIIB);after 3 debridements and after re-osteosynthesis with a waved condylar blade plate consoli-dation of the fracture. Malunion: 3/25, but intertrochanteric correction of varus and rota-tional malalignment was only needed in 1 patient. Removal of condylar blade plate in 2 pa-tients because of chronic irritation of the greater trochanter.

Operationsprinzip und -ziel

Unter minimaler Weichteildissektion und Freilegung der Frakturzone wird die Klinge der Kondylenplattezuerst, das heißt vor jeglicher Reposition der Fraktur, in das proximale Fragment eingeschlagen. Eintritts-höhe und Richtung der Klinge werden mit einer zeichnerischen Planung der Gegenseite bestimmt. Dabeiwerden das Einbringen und der korrekte Sitz der Klinge im Schenkelhals und Femurkopf durch eine ven-trale Kapsulotomie kontrolliert. Die Fragmente werden indirekt durch Ligamentotaxis an die eingebracheKondylenplatte reponiert. Unter Beachtung von Länge und Rotation wird die Frakturzone mit der Kon-dylenplatte überbrückt (Prinzip der extramedullären Schienung, „Plattenfixateur“). Im Bereich der Frak-turzone werden allenfalls wenige „strategische“ Schrauben plaziert, die eine dosierte Kompression der ge-samten Fraktur mit dem Plattenspanner ohne Verkürzungstendenz erlauben. Eine mechanisch wirksameRekonstruktion der medialen Kortikalis ist nicht unter allen Umständen notwendig. Eine mediale Spon-giosaplastik ist in der Regel nicht nötig. Ziel sind eine möglichst rasche, komplikationsfreie Frakturhei-lung und Wiederherstellung von Form und Funktion der betroffenen Extremität.

gerung der intraoperativen Strahlenbelastung erzie-len.

Die Osteosynthese mit Kondylenplatte erlaubt einefrühe funktionelle Nachbehandlung mit Teilbelastungder Gliedmaßen.

Nachteile

Für den Anfänger schwierige Klingenplazierung.

Langstreckiger Zugang.

Mögliche Irritation des Trochanter major aufgrundder Platte mit chronischer Bursitis trochanterica.

Indikationen

Einfache und mehrfragmentäre subtrochantäre Fe-murfrakturen.

In Kombination mit mehreren Frakturen der ipsilate-ralen Extremität (Kettenverletzung).

Offene Fraktur.

Polytraumatisierter Patient, insbesondere mit Thorax-trauma.

Kontraindikationen

Beim polytraumatisierten Patienten mit lebensbe-drohlichen Begleitverletzungen sollte die definitiveOsteosynthese der subtrochantären Femurfrakturverzögert stattfinden und die Fraktur primär mit ei-nem überbrückenden Fixateur externe ruhiggestelltwerden.

Patientenaufklärung

Perforation des Schenkelhalses mit der Klinge (iatro-gene Schenkelhalsfraktur, Durchtrennung des kopf-versorgenden Blutgefäßes).

Beinverkürzung.

Achsen- und Rotationsfehlstellung.

Infektion.

Verzögerte Knochenbruchheilung.

Chronische Bursitis trochanterica infolge Irritationdurch die Platte, die eine vorzeitige Entfernung desImplantats erfordert.

Teilbelastung der verletzten Extremität für zehn biszwölf Wochen.

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Vorbemerkungen

Neue Erkenntnisse in der Knochenbiologie habenbei mehrfragmentären Frakturen zu Änderungen derRepositions- und Stabilisierungstechniken geführt [1,3, 4, 13, 14]. Bis dahin wurden die anatomische Repo-sition meta- und diaphysärer Frakturen und die inter-fragmentäre Kompression bei der Plattenosteosyn-these und damit die primäre Knochenheilung als zen-trales Prinzip für eine zeitgerechte Knochenbruchhei-lung favorisiert. Danach traten der Erhalt der Durch-blutung von Fragmenten, die Schonung von umge-bendem Gewebe und ein optimaler, nicht maximalerEinsatz von Osteosynthesematerial in den Vorder-grund. Die für die anatomische Reposition notwen-dige iatrogene Gewebetraumatisierung wurde durcheine minimale Freilegung der Trümmerzone und einemöglichst geringe Devitalisierung der Fragmente er-setzt („bio-logische“ Osteosynthese). Die Schonungder Trümmerzone und der Erhalt der Fragmentvita-lität beschleunigen die Frakturheilung, erhöhen daslokale Potential der Infektabwehr und reduzieren dieGefahr der Refraktur [1].

Die subtrochantäre Femurfraktur und vor allem dermehrfragmentäre Bruch zeigten in früheren Studienteilweise eine hohe Inzidenz von Pseudarthrosen (bis27,6%; [10, 21]), Fehlstellungen (bis 47,6%; [2]),Weichteil- und Knocheninfektionen (bis 11,1%; [23])(siehe Tabelle 1). Wir beschreiben im folgenden eineOperationstechnik zur Stabilisierung der subtrochan-tären Femurfraktur mit „bio-logischer“, das heißtWeichteilschonung und Fragmentdurchblutung in denVordergrund stellender Osteosynthese, die sich in un-seren Händen mit einer signifikanten Reduktion derKomplikationen bewährt hat [8, 19] und deren Im-plantat, die Kondylenplatte, besonders kostengünstigist.

Vorteile

Geringe iatrogene Traumatisierung der Frakturzoneohne weitere Devaskularisierung der einzelnen Frag-mente. Vaskularisierte Fragmente lassen auch bei feh-lender anatomischer Reposition eine rasche Fraktur-heilung erwarten.

Das Klingensitzinstrument und die Kondylenplattewerden gemäß den Angaben der Planskizze unterSicht in den Schenkelhals eingeschlagen. Damit läßtsich die iatrogene Perforation des Schenkelhalses mitder Klinge verhindern und eine beträchtliche Verrin-

Ertel W, et al. „Bio-logische“ Stabilisierung der Femurfraktur mit Kondylenplatte

Operat Orthop Traumatol 1999;11:296–306 (Heft 4)

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Operationsvorbereitungen

Beckenübersichtsaufnahme mit neutral rotierter Ge-genhüfte für die Planung. Bei weit nach distal rei-chender Fraktur oder bei Verdacht auf eine Zwei-Etagen-Fraktur Röntgenaufnahme des ganzen Fe-murs in zwei Ebenen.

Exakte zeichnerische Planung unter Nutzung derUmrisse der unverletzten Seite (Abbildung 1) [11].Die Klingeneintrittsstelle wird relativ zum Tubercu-lum innominatum in Millimeter-Abstand festgelegtund die korrekte Klingenlänge ermittelt (bei Fraktu-ren ohne Beteiligung der intertrochantären Regiongenügen 50 bis 60 mm). Die Fragmente werden inden „intakten Umriß“ eingezeichnet, um so derenPosition zu erkennen. Anhand dieses Frakturdesignskönnen Länge der Platte und Plazierung von „strate-gischen“ Schrauben festgelegt werden.

Instrumentarium

– AO-Winkelplatteninstrumentarium für die Implan-tation der Kondylenplatte (Firma Synthes).

– Lexer-Meißel, Breite 5 bis 20 mm. – AO-Bohrer. – Kirschner-Drähte, 1,6 mm dick. – Verbrügge-Zangen und spitze Repositionszangen. – AO-Plattenspanner. – Großer Distraktor.

Anästhesie und Lagerung

– Intubationsnarkose oder rückenmarknahe Regio-nalanästhesie.

Abb. 1 Präoperative Planungsskizze unter Zuhilfenahme derGegenseite am Beispiel Abbildung 12a. Definitive Osteosyn-thes siehe Abbildungen 12a bis 12d.

– Rücken- oder Seitenlagerung. Die Verwendung ei-nes Extensionstisches ist möglich, hat sich aber alswenig hilfreich erwiesen [20].

– Verletztes Bein frei beweglich abdecken (sterilerStrumpf über den Unterschenkel).

95°/ 18-Loch-Winkelplatte

Tuberculuminnominatum

50 mm

300Ertel W, et al.


Abb. 4 Der so entwickelte ventrale Lappen aus Mus-culus vastus lateralis und dem ventralen Drittel desMusculus gluteus medius sowie dem Ansatz des Mus-culus gluteus minimus wird mit Langenbeck- oderscharfen Haken nach ventral gehalten. Der gesamteventrale Anteil der Gelenkkapsel wird auf diese Wei-se gut einsehbar. Die Kapsel wird parallel zum Schen-kelhals bis auf den Vorderrand des Azetabulums, aberunter Schonung des Labrum acetabulare, längs eröff-net und die Öffnung distal T-förmig erweitert. Um diekopfversorgenden Gefäße der Arteria circumflexa fe-moris medialis nicht zu verletzen, dürfen keine spitzenHaken kranial um den Schenkelhals oder dorsal umden Trochanter major in die Fossa trochanterica pla-ziert werden.

Abb. 3 Nach scharfer Durchtrennung von Subkutis so-wie Spaltung der Fascia lata und der Bursa trochantericasind die Insertionen der Musculi gluteus medius et va-stus lateralis dargestellt. Der Musculus vastus lateraliswird schonend mit Raspatorium oder Messer vom Sep-tum intermusculare von dorsal nach ventral gelöst undsparsam von der lateralen Fläche des Femurs abgescho-ben. Ventrale, dorsale und mediale Fragmente werdennicht freipräpariert. Der proximale laterale Ursprungdes Musculus vastus lateralis wird abgelöst und der Mus-kelbauch angehoben. Schrittweise wird auch der ventra-le Ursprung gelöst und der ventrale Ansatz des Muscu-lus gluteus medius eingekerbt, um die Sicht auf Kalkarund Schenkelhals zu ermöglichen. Eine noch bessereSicht auf den ventralen Schenkelhals und die Kopfregi-on ergibt die bajonetteförmige Erweiterung des Schnit-tes nach kranial in eine partielle Spaltung des Musculusgluteus medius wie beim transglutealen Zugang. DieseSpaltung darf aber nicht höher als 4 bis 5 cm über dieTrochanterspitze hinausgehen, um den Nervenast desMusculus tensor fasciae latae zu schonen.

Abb. 2 Lateraler Zugang über der Mitte des Trochan-ter major auf einer gedachten Linie vom Trochanter ma-jor zum Condylus lateralis femoris. Die Länge desSchnittes nach distal richtet sich nach der Ausdehnungder Fraktur.

OperationstechnikAbb. 2 bis 11

N. gluteus sup.

M. gluteus med.

M. rectus fem.

M. vastus lat.

Tuberculum innominatum

Septum intermusculare

Capsula articularis

M. gluteus med.


Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4

Abb. 7 Die Richtung des Klingensetzinstrumentes imSchenkelhals wird mit zwei Kirschner-Drähten markiert:Der erste Kirschner-Draht wird ventral auf dem Schenkel-hals bis zum Femurkopf vorgeschoben und definiert dieAntetorsion des Schenkelhalses. Das Kondylenzielgerätwird seitlich an den Schaftanteil des proximalen Fragmen-tes angelegt und der zweite Kirschner-Draht kranial derKlingeneintrittsstelle parallel zum Zielgerät in das Tro-chantermassiv eingebracht. Dieser Kirschner-Draht legtden Winkel des Plattensitzinstrumentes in der Frontalebe-ne fest. Ist die intakte laterale Kortikalis für die Verwen-dung des Kondylenzielgerätes zu kurz, richtet man sich fürdie Ausrichtung dieses Kirschner-Drahtes nach der Zeich-nung, das heißt nach der zu erwartenden Lage der Klin-genspitze im Kopf. In der Regel zielt sie in die Mitte derunteren Kopfhälfte. Hilfreich hierzu ist der stumpfe Hebel

um die untere Kopfkontur. Bei Unklarheit genügt eine kurze Überprüfung mit dem Bildverstärker. Eine sehr prominente Ansatz-leiste der Sehne des Musculus gluteus minimus muß für das Einschlagen der Klinge vorbereitet werden.

301Ertel W, et al.


Abb. 5 Einsetzen von ein bis zwei spitzen Hoh-mann-Hebeln auf den Azetabulumvorderrandund einem stumpfen Hebel um den kaudalenKopfrand. Planum colli femoris, Schenkelhalsund Kopfunterhälfte sind übersichtlich dargestelltund gewährleisten ein kontrolliertes Einschlagender Klinge ohne Bildverstärker.

Abb. 6 Die Klingeneintrittsstelle ist mit der präoperati-ven Planung festgelegt. Die Höhe der Eintrittsstelle wirdim vorgegebenen Abstand zum Tuberculum innominatum,das sich intraoperativ leicht lokalisieren läßt, markiert.Das Klingenfenster muß in der ventralen Hälfte des Tro-chantermassivs lokalisiert sein. Ein Einschlagen der Klingeim posterioren Anteil würde zur Perforation in die Fossatrochanterica mit Verletzungsgefahr der kopfversorgen-den Blutgefäße führen. Die äußere Kortikalis wird mit ei-nem Lexer-Meißel gefenstert, wobei bereits die Ausrich-tung der Klinge ohne Flexion oder Extension des proxima-len Hauptfragmentes zu beachten ist. Alternativ kann dieLaufrichtung der Klinge mit der Dreifachbohrbüchse unddem 4,5-mm-Bohrer vorbereitet werden.

Capsulaarticularis

Planum colli fem.


Septum intermusculare


Zielgerät für Kondylenplatte

302Ertel W, et al.


Abb. 9 Das Plattensitzinstrument wird entfernt und die ausge-wählte Kondylenplatte zunächst von Hand in den vorbereitetenKanal eingestoßen. Mit leichten Hammerschlägen wird sie lang-sam und unter visueller Kontrolle des Schenkelhalses vorgetrie-ben, bis der Plattenschaft etwa 5 mm vom Knochen entfernt ist.Das proximale Fragment wird während des Vortreibens derWinkelplatte zum Gegenhalten und gegen Verrutschen mit ei-ner Knochenfaßzange gesichert. Das Einschlaginstrument wirdabgenommen und die Platte mit dem Nachschlagbolzen voll-ständig eingeschlagen. Zuletzt wird die Platte am proximalenFragment zusätzlich mit einer bis in den Kalkar eingebrachten4,5-mm-Kortikalisschraube gesichert.

Abb. 8 Das Plattensitzinstrument wird auf 95° eingestellt. DieRotation der Klinge um ihre Längsachse wird mit dem aufge-schobenen Führungsschlitten kontrolliert. Geführt mit demSchlitzhammer, wird das Plattensitzinstrument unter ständigerKontrolle der Parallelität mit beiden Kirschner-Drähten bis zurpräoperativ festgelegten Tiefe in den Schenkelhals eingeschla-gen. Mit liegendem Plattensitzinstrument kann bei Bedarf dieintraossäre Position mit dem Bildverstärker erneut überprüftwerden.

Verbrügge Zange

(„strategische Schrauben“) fixiert werden. Die Distraktion wirdwieder reduziert, wenn Fragmente sich in Fehlstellung verklem-men und nachreponiert werden müssen.

Abb. 11 Sind Reposition, Länge und Rotation befriedigend,wird das Spanngerät zur Kompression angebracht. WeichenFragmente der Kompression aus, und kommt es dadurch zurVerkürzung, ist das ein Hinweis für die Notwendigkeit einerstrategisch wichtigen, separaten interfragmentären Schraube.Nach Kompression der Fraktur mit 20 kp bis 30 kp wird dieKondylenplatte am besten mit drei Schrauben über fünf Lö-cher, bei gutem Knochen mit zwei Schrauben über vier Löcher,am distalen Hauptfragment fixiert. Es werden nicht alle Schrau-benlöcher der Platte besetzt. Bei geringer Verkürzung, abergroßem Repositionswiderstand kann auch mit dem Spanngerätdurch Hakenumkehr distrahiert werden. Das Wundgebiet wird ausreichend drainiert. Refixation desproximalen Ursprunges des Musculus vastus lateralis. Schicht-weiser Wundverschluß, beginnend mit Naht der Fascia lata.

Abb. 10 Der Schaft der Kondylenplatte wird bei gleichzeiti-gem Zug am Bein an den Femurschaft gebracht und am dista-len Hauptfragment mit einer Verbrügge-Zange fixiert. Beinlän-ge und Rotation werden überprüft und gegebenenfalls korri-giert. Bei massiver Verkürzung kann für die Reposition dergroße Distraktor verwendet werden. Hierfür wird eine Schanz-Schraube in das proximale Hauptfragment, möglichst durch einPlattenloch, eingebracht. Die zweite Schraube wird in das dista-le Hauptfragment so implantiert, daß sie Repositionsmanöverund Plattenanpassung nicht stört. Die Distraktion erfolgt lang-sam unter Kontrolle der Ausrichtung der Fragmente. Vor allemdie medialen und ventralen Fragmente reponieren sich leichtdurch „Ligamentotaxis“. Als Repositionshilfe kann das Zahn-arzthäkchen verwendet werden. Dorsale Fragmente müssen ge-legentlich, und dann punktuell gefaßt, gegen die Platte nachre-poniert werden. Schlüsselfragmente, vor allem an der medialenKortex, können durch wenige interfragmentäre Schrauben

Abb. 10

Abb. 11

303Ertel W, et al.


Postoperative Behandlung

Elastischer Verband vom Vorfuß bis zur Hüfte.

Neutrale Lagerung des Beines in einer Schaumstoff-schiene.

Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Hepa-rin.

Aufstehen ab zweitem postoperativen Tag. Teilbela-stung mit 15 kg Körpergewicht (Tretwaage) wäh-rend sechs bis zwölf Wochen. Die Steigerung derBelastung wird entsprechend dem Frakturtyp undden radiologischen Konsolidierungszeichen festge-legt.

Aktive Übungsbehandlung unter physiotherapeuti-scher Anleitung mit freier Beweglichkeit im Hüftge-lenk entsprechend der Schmerzsymptomatik.

Röntgenkontrolluntersuchungen sechs und zwölf Wo-chen postoperativ.

Bei Verwendung von Stahlimplantaten Entfernungnach 18 Monaten. Titanimplantate werden nur beichronischer Irritation des Trochanter major entfernt.

Fehler, Gefahren, Komplikationen

Klingenperforation bei ungenügender Beachtung vonFensterlokalisation und Antetorsion des Schenkel-halses: Vorsichtiges Neusetzen der Klinge, zurückhal-tende Mobilisation für zwei Wochen.

Fehlerhafte Klingenlage, insbesondere mit Varusten-denz: Umsetzen der Klinge.

Hämatom: Frühzeitige Hämatomausräumung undgroßzügige Drainage des Wundgebietes.

Infektion: Frühzeitige Reintervention; aggressivesWunddébridement, mehrfache erneute Débridementsbis zur gesicherten Abheilung der Infektion, systemi-sche Antibiose.

Verzögerte Knochenbruchheilung, Pseudarthrose:Dekortikation, bei Defekt oder atropher Pseudar-throse Anlagerung von autogener Spongiosa medialder Frakturzone, Reosteosynthese mit neuer Platte.Bei devitalisierter lateraler Kortikalis Kondylenplatteals Wellenplatte mit Spongiosastraße.

Implantatversagen: Wie bei Pseudarthrose.

Beinverkürzung und Rotationsfehler: Korrekturdurch Neusetzen der Schrauben distal der Fraktur

und unter Beibehaltung des Klingensitzes im Schen-kelhals.

Ergebnisse

In den Jahren 1992 bis 1995 wurden an der Ortho-pädischen Universitätsklinik, Inselspital Bern, 25Patienten (16 Männer, neun Frauen) mit subtro-chantären Femurfrakturen mit einer „bio-logischen“Osteosynthese mit Kondylenplatte behandelt. DasDurchschnittsalter betrug 53 Jahre (19 bis 87Jahre). Bei 17 Patienten war die subtrochantäreFraktur Folge eines Hochgeschwindigkeitstraumas,bei den anderen acht Patienten, vorwiegend älte-ren, Folge eines Sturzes auf die Hüfte. Die sub-trochantären Frakturen wurden entsprechend derAO-Klassifikation [11] in zehn Typ-A-, acht Typ-B- und sieben Typ-C-Frakturen eingeteilt. Vier der25 Frakturen waren II° (n = 3) oder III° (n = 1) of-fen.

Die Stabilisierung der subtrochantären Femurfrak-tur wurde bei allen Patienten innerhalb der ersten48 Stunden nach dem Unfall mit der zuvor be-schriebenen Operationstechnik durchgeführt. Diedurchschnittliche Operationsdauer betrug 1,9 Stun-den (0,75 bis 3,5 Stunden). Der Blutverlust beliefsich im Mittel auf 1300 ml (500 bis 3700 ml). Diedurchschnittliche Transfusionsmenge betrug 2,4 Kon-serven à 300 ml pro Patient (null bis sechs Konser-ven).

Nachbehandlung: Allen Patienten wurde eine Teilbe-lastung von etwa 15 kg Körpergewicht erlaubt. DieSteigerung der Belastung wurde nach der Kallus-formation auf den Röntgenkontrollaufnahmen undden radiologischen Konsolidierungszeichen festge-legt (Abbildungen 12a bis 12d, 13a bis 13c). Derdurchschnittliche Zeitraum bis zur Vollbelastung be-trug 3,8 Monate (ein bis sechs Monate).

Komplikationen

Bei 24 der 25 Patienten traten weder in der Früh-noch in der Spätphase Komplikationen auf. DieFrakturen zeigten eine zeitgerechte Konsolidation.Bei einem Patienten mit einer offenen Fraktur (Gu-stilo IIIB; [6]) kam es zu einer Infektion. Nachdreimaligem Débridement und unter systemischerAntibiose heilte die Infektion aus. Wegen eines Plat-tenbruchs bei Pseudarthrose sechs Monate nachdem Unfall wurde bei dem gleichen Patienten eine

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chantäre Korrekturosteotomie erfolgreich durchge-führt.

Bei zwei Patienten mußte 18 und 20 Monate nachder Osteosynthese die Kondylenplatte wegen chroni-scher Irritationen des Trochanter major entfernt wer-den. Die Beschwerden bildeten sich daraufhin zu-rück. Bei allen anderen Patienten wurde das Osteo-synthesematerial belassen.

Neben der „bio-logischen“ Osteosynthese mit einerKondylenplatte kommen für die operative Behand-lung der subtrochantären Femurfraktur intramedul-läre Kraftträger (Gammanagel, UFN mit Spiralplatte)

Reosteosynthese mit einer wellenförmig angeboge-nen Kondylenplatte [15] und eine zusätzliche Spon-giosaplastik durchgeführt. Die Fraktur heilte ohneweitere Komplikationen aus.

Bei 22 der 25 Patienten waren Beinlänge und Rotati-on korrekt. Bei drei Patienten fanden sich folgendeFehlstellungen: Zwei Patienten wiesen eine Varus-fehlstellung von 10° und eine Beinverkürzung von 10und 15 mm auf. Der dritte Patient zeigte eine Varus-fehlstellung von 20° in Kombination mit einem Rota-tionsfehler von 15°. Bei diesem Patienten wurde sechsMonate nach der Primärosteosynthese eine intertro-

Abb. 12a bis 12d 19jährigerpolytraumatisierter Patient mitThoraxtrauma, Wirbelsäulen-fraktur und subtrochantärerFemurfraktur Typ 32 B.2. a)Präoperativ. b) Postoperativnach Versorgung mit „bio-lo-gischer“ Osteosynthese undKondylenplatte. Die Interme-diärfragmente wurden indi-rekt reponiert. c) Sechs Mo-nate postoperativ. Der Patientbelastete 4,5 Monate nach derStabilisierung das Bein mitvollem Körpergewicht. d) DreiJahre postoperativ. Die Frak-tur ist knöchern konsolidiert.Allerdings bestehen ein Innen-rotationsfehler von 15° und ei-ne Beinverkürzung von 1,5 cmohne subjektives Mißempfin-den des Patienten.

Abb. 12a Abb. 12b

Abb. 12c Abb. 12d

Zusammenfassend stellt die „bio-logische“ Osteo-synthese der subtrochantären Femurfraktur mit derKondylenplatte trotz der Entwicklung neuer Im-plantate ein zuverlässiges Verfahren für die zeit-gerechte und komplikationslose Heilung dieser Frak-tur dar.

und andere Plattensysteme (DCS, DHS) zur Anwen-dung.

Tabelle 1 zeigt eine vergleichende Literaturübersichtüber die Ergebnisse und Komplikationen der einzel-nen Osteosyntheseverfahren.


Operat Orthop Traumatol 1999;11:296–306 (Heft 4) 305

Abb. 13a Abb. 13b Abb. 13c

Abb. 13a bis 13c 67jähriger Patient mit einer isolierten geschlossenen subtrochantären Femurfraktur Typ 32 B.1 nach Sturz vomBaum. a) Präoperativ. b) Zwei Monate nach Osteosynthese mit Kondylenplatte. c) Zwei Jahre nach Osteosynthese mit konsolidier-ter Fraktur in anatomischer Stellung.

Verfahren Autor [n] Heilung Fehlstellung Infektion

DHS Ruff et al. [17] 45 43/45 (95,3%) 1/45 (2,2%) 1/45 (2,2%)

Wile et al. [23] 22 22/22 (100%) 2/22 (9,1%) 1/22 (4,6%)

DCS Sanders et al. [18] 22 17/22 (77,3%) n. e. 1/22 (4,5%)

Rosso et al. [16] 12 10/12 (83,3%) 1/12 (8,3%) n.e.

Vanderschot et al. [21] 25 23/25 (92,0%) 5/25 (20,0%) 1/25 (4,0%)

Warwick et al. [22] 36 30/36 (83,3%) n. e 4/36 (11,1%)

Zickel-Nagel Brien et al. [2] 21 20/21 (95,2%) 10/21 (47,6%) 1/21 (4,8%

Y-Nagel Vanderschot et al. [21] 29 21/29 (72,4%) 7/29 (24,1%) 1/29 (4,0%)

Marknagel Brien et al. [2] 33 32/33 (97,0%) 2/33 (6,0%) 0%

Hoffmann et al. [7] 15 15/15 (100%) 0% 0%

Kondylenplatte Brien et al. [2] 25 23/25 (92,0%) 6/25 (24,0%) 1/25 (4,0%)

Kinast et al. [8] 23 23/23 (100%) 2/23 (8,7%) 0%

Siebenrock et al. [19] 25 24/25 (96,0%) 3/25 (12,0) 1/25 (4,0%)

Vanderschot et al. [21] 107 91/107 (85,0%) 8/107 (7,4%) 0%

Tabelle 1. Ergebnisse verschiedener Osteosyntheseverfahren bei der subtrochantären Femurfraktur. Literaturübersicht über dieoperative Behandlung der subtrochantären Femurfraktur und ihrer Ergebnisse und Komplikationen in Abhängigkeit des verwendetenOsteosyntheseverfahrens. Pathologische Frakturen wurden aus dieser Übersicht ausgeschlossen. Unter der Spalte „Heilung“ ist dieZahl derjenigen Frakturen aufgeführt, die ohne operative Revision primär ausheilten. n. e. = nicht erwähnt.


Operat Orthop Traumatol 1999;11:296–306 (Heft 4)306

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Schlüsselwörter

Subtrochantäre Femurfraktur · Biologische Osteosynthe-se · Kondylenplatte

Key Words

Subtrochanteric femur fracture · Biological osteosynthe-sis · Condylar blade plate

Korrespondenzanschrift: Priv.-Doz. Dr. Wolfgang Ertel Klinik für Unfallchirurgie Universitätsspital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich Schweiz Telefon (+41/1) 255-2203, Fax -4406

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