8/19/2019 Dictamen CGR Emergencias Isapre-SIS

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Nº 35205   29-07-2008  

SOBRE FACULTAD DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL DE

CALIFICAR LOS CASOS DE EMERGENCIA O URGENCIA.  

N° 35.205 Fecha: 29-VII-2008Se ha dirigido a esta Contraloría General la Superintendencia de Salud, solicitando lareconsideración del dictamen N° 38.949, de 2!, de este "rganismo de Control, #ue estimó#ue el punto 2.3 de la circular N° $!, de %999, de la Superintendencia de &nstituciones de Salud're(isional )actual Superintendencia de Salud), #ue *&mparte instrucciones para la aplicaciónde lo dispuesto en la le+ N° %9.!$, #ue perecciona normas del -rea de salud*, es contrario aderecho.

Sore el particular, corresponde tener presente #ue en (irtud del citado dictamen, se estalecióla improcedencia del aludido punto 2.3, pues otorga a las instituciones de salud pre(isional, laacultad de oponerse al pago #ue, por mandato legal, dichos entes est-n oligados a eectuar alos prestadores de salud por la atención #ue /stos huieren otorgado a sus eneiciarios, encasos de emergencia o urgencia caliicados como tales por el respecti(o m/dico ciru0ano,

cuando la aseguradora no concuerde con dicha caliicación o estime #ue se trata deprestaciones e1cluidas de coertura por la le+ o el contrato respecti(o.

 l respecto, la Superintendencia de Salud maniiesta #ue, en cumplimiento del citado dictamen,ha procedido a modiicar el punto 2.3 en estudio, en el sentido de eliminar la acultad de dichasinstituciones de negar lugar al pago de las atenciones de urgencia o emergencia porencontrarse e1cluidas de coertura, sea legalmente, o en (irtud del contrato celerado con eleneiciario. Sin emargo, respecto de la posiilidad de #ue ellas calii#uen el car-cter deurgencia o emergencia de la prestación otorgada, la recurrente sostiene la legitimidad de dichaacultad + la necesidad de mantener su reconocimiento.

n eecto, la solicitante seala #ue la acultad de las instituciones de salud pre(isional decaliicar los casos de atenciones de urgencia o emergencia dee ser reconocida, en primer

t/rmino, por#ue la emisión de un documento, por parte del acultati(o respecti(o, en #ue constela certiicación del car-cter de emergencia o urgencia de la atención prestada, re(iste uncar-cter e(entual, esto es, #ue puede no e1istir dicho antecedente escrito, pero #ue ello nopuede implicar una p/rdida de eneicios para el paciente. 'or tal moti(o, + haidaconsideración a la ine1istencia, en la pr-ctica, de un documento oicial #ue constitu+a plenapruea sore el car-cter de urgencia de la prestación otorgada, dichas entidades deen contarcon la prerrogati(a de re(isar o comproar, cuando lo estimen pertinente, #ue, en el casoparticular, se ha prestado eecti(amente atención de urgencia o emergencia, corroorando #uela certiicación m/dica guarda relación con los dem-s antecedentes clínicos, + pudiendosolicitar, al eecto, documentos e inormes adicionales.

'or otra parte, agrega la re#uirente #ue los prestadores, a pesar de no ser partes en el contratode salud, tienen inter/s actual en la caliicación de una atención como emergencia o urgencia5

mientras #ue, a su (e6, las instituciones de salud pre(isional tienen inter/s en la e1actitud de talcertiicación, puesto #ue, en (irtud de ella, deen asumir, de inmediato, no sólo el pago de larespecti(a atención, sino tami/n los costos del cr/dito #ue, por disposición de la le+, surgeentre estas instituciones + sus ailiados para el pago de las prestaciones de cargo de estos7ltimos.

'or 7ltimo, maniiesta #ue dichos entes est-n acultados, por regla general, para discutir lospagos #ue les son re#ueridos + para in(estigar su procedencia. simismo, seala #ue, deacuerdo con el dictamen N° 2$.9$, de 23, de esta Contraloría General, el ondo Nacionalde Salud puede oponerse a los pagos solicitados por los prestadores de salud en casos deatención de urgencia o emergencia, por lo #ue el mismo criterio dee aplicarse a lasinstituciones de salud pre(isional, con miras a resguardar la igualdad entre los eneiciarios deuno + otro sistema de salud.

n relación con la materia planteada, corresponde tener presente en primer t/rmino #ue,actualmente, el punto 2.3 de la circular N° $! en estudio, estalece #ue *la isapre sólo podr-

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oponerse al pago, por escrito + undadamente, en el e(ento #ue las atenciones coradas nore7nan alguna de las condiciones estalecidas en los incisos 4° + $° del artículo 22 de la e+N° %8.933 + en las presentes instrucciones*. a reerencia a este 7ltimo cuerpo legal deeentenderse eectuada a los incisos cuarto + #uinto del artículo %:3 del decreto con uer6a de le+N° %, de 2$, del ;inisterio de Salud, #ue i0a el te1to reundido, coordinado + sistemati6adodel decreto le+ N° 2.:!3, de %9:9, + de las le+es N°s %8.933 + %8.4!9 + sus modiicaciones

posteriores.

ecti(amente, cae anotar #ue el inciso cuarto del artículo %:3 reci/n aludido, estalece, en lopertinente, #ue *en los casos de atenciones de emergencia deidamente certiicadas por unm/dico ciru0ano, las instituciones deer-n pagar directamente a los Ser(icios de Salud el (alorpor las prestaciones #ue ha+an otorgado a sus ailiados, hasta #ue el paciente se encuentreestaili6ado de modo #ue est/ en condiciones de ser deri(ado a otro estalecimientoasistencial*.

  su (e6, el inciso #uinto del mismo artículo precept7a #ue lo dispuesto en el inciso cuarto *seaplicar- tami/n respecto de atenciones de emergencia, deidamente certiicadas por unm/dico ciru0ano, otorgadas por estalecimientos asistenciales del sector pri(ado. l (alor apagar por las instituciones ser- el #ue corresponda al pactado5 en caso de no e1istir con(enio,

se utili6ar-n los precios estalecidos por el estalecimiento asistencial #ue otorgó lasatenciones*.

l inciso se1to, inalmente, pre(iene #ue, en las situaciones indicadas en los incisos cuarto +#uinto, *las instituciones podr-n repetir en contra del ailiado el monto #ue e1ceda de lo #ue lescorresponda pagar conorme al plan de salud con(enido*.

'or su parte, el decreto N° 3!9, de %98$, del ;inisterio de Salud,

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repetir en contra del ailiado, para la restitución de lo pagado en e1ceso al prestador. n estecaso regir-n las normas de los incisos octa(o + siguientes del artículo %:3, relati(as al cr/dito#ue la le+ entiende otorgado por la institución de salud pre(isional al eneiciario, cuando /steno entera el pago correspondiente dentro del pla6o legal, o, en su caso, las normas generales#ue, tal como lo seala la solicitante, acultan a dichas instituciones a oponerse a determinadospagos, de acuerdo con lo dispuesto en los incisos se1to + s/ptimo del artículo %89 del decreto

con uer6a de le+ N° %, de 2$, respecto de los cuales cae precisar #ue se reierenespecíicamente a la relación entre las partes del contrato de salud.

inalmente, respecto de la acultad del ondo Nacional de Salud para oponerse a los pagosre#ueridos por los prestadores de salud en los casos de atenciones de urgencia otorgadas asus ailiados, corresponde sealar #ue la le+ contempla e1presamente dicha atriución, alestalecer, en el actual artículo $, letra A, inciso cuarto, del decreto con uer6a de le+ N° %, de2$, #ue *el ondo Nacional de Salud, de oicio o a petición de los eneiciarios, estar-acultado para descontar, re#uerir la de(olución, e1imir o e1imirse de lo corado o pagado ene1ceso o cuando dichas prestaciones no cumplan con las normas e instrucciones ministerialesmencionadas precedentemente*.

n eecto, el ondo Nacional de Salud podr- oponerse al pago de la prestación

correspondiente a la atención caliicada como urgencia o emergencia por el m/dico ciru0anorespecti(o, cuando no se cumplan, en la especie, las e1igencias legales + reglamentarias #ueregulan dicha caliicación. simismo, se dee tener presente #ue el inciso tercero de la letra Adel artículo $ en comento, estalece como deer del ondo el *cuidar #ue el inanciamiento#ue eect7e corresponda a las prestaciones otorgadas a sus eneiciarios, así como (elar por elcumplimiento de las normas e instrucciones #ue dicte el ;inisterio de Salud sore acceso,calidad + oportunidad de las prestaciones #ue se otorguen a los eneiciarios de la le+N°%8.4!9 por parte de los estalecimientos + proesionales #ue, por le+ o con(enio, est/noligados a eectuarlas*.

Cae agregar #ue en el mismo sentido se ha pronunciado anteriormente esta ContraloríaGeneral, airmando, en sus dict-menes N°s 2$.9$ + 3:.$::, amos de 23, #ue, no ostantela oligación del ondo Nacional de Salud de pagar directamente por las atenciones de

urgencia o emergencia #ue, deidamente certiicadas por un m/dico ciru0ano, el prestadorp7lico o pri(ado huiese otorgado a sus eneiciarios, podr-, en casos caliicados, e1imirse detal pago, cuando (erii#ue + determine, undadamente, si tal atención constitu+e eecti(amenteuna emergencia o urgencia, en e0ercicio de sus atriuciones + en cumplimiento de sus deereslegales.

?e las consideraciones anteriores, se ad(ierte la improcedencia de homologar las atriucionesdel ondo Nacional de Salud a las instituciones de salud pre(isional, toda (e6 #ue estasentidades, seg7n se ha (isto, no cuentan con autori6ación legal para e1imirse del pago deidoa los prestadores, por la atención de emergencia o urgencia #ue ha+an otorgado a susailiados, +a #ue, en su caso, la le+ ha entregado la acultad de caliicar el car-cter de urgenciao emergencia de la atención, en orma e1clusi(a, al m/dico ciru0ano del estalecimiento,p7lico o pri(ado, #ue ha eectuado la respecti(a prestación.

n ra6ón de lo e1puesto, el punto 2.3 de la reerida circular N° $!, de %999, resulta contrario aderecho, al otorgar a las instituciones de salud pre(isional, en contra(ención a las normaslegales e1presas, la acultad de oponerse al pago del total de los montos correspondientes a laatención #ue el prestador, p7lico o pri(ado, huiere otorgado a sus ailiados, + de determinarsi las condiciones sealadas en los incisos cuarto + #uinto del artículo %:3 del decreto conuer6a de le+ N° %, de 2$, reeridos a la caliicación de una atención como urgencia oemergencia, se cumplen en el caso especíico de #ue se trate, por lo #ue corresponde recha6ar la solicitud de reconsideración ormulada por la Superintendencia de Salud, conirm-ndose eldictamen N° 38.949, de 2!, de esta Contraloría General.