Figura1.Algoritmo:Enfrentamientodelpacientecondiarreaaguda

Fig2.

Fig3. Bibliografa1.HollidayMA,RayPE,FriedmanAL.Fluidtherapyforchildren:facts,fashionsandquestions.ArchDisChild.200792(6):54650.

2.AllenSJ,OkokoB,MartinezE,GregorioG,DansLF.Probioticsfortreatinginfectiousdiarrhoea.CochraneDatabaseSystRev.2004(2):CD003048.

3.PhavichitrN,CattoSmithA.Acutegastroenteritisinchildren:whatroleforantibacterials?PaediatrDrugs.20035(5):27990.

4.AlamNH,AshrafH.Treatmentofinfectiousdiarrheainchildren.PaediatrDrugs.20035(3):15165.

Definicin

Aumento de la frecuencia y/o volumen (generalmente mayor a 10 ml/kg/da) de lasdeposiciones, con disminucin de la consistencia en relacin al habito normal de unpaciente.Ladiarreaaguda (DA)por convencines la queduramenosde14das.Sehabladesndromedisentricosienlasdeposicioneshaysangreomucosidades.

Epidemiologa

Ladiarreaagudacondeshidratacineslaprincipalcausademortalidadenmenoresde5aosenpasesenvasdedesarrollo..Enlospasesdesarrolladosestambinunproblemarelevanteporsualtademandadeconsultasambulatoriasyeventualeshospitalizaciones.El promedio de episodios de DA es de 510 por ao en menores de 5 aos enLatinoamrica,yde2,7episodiosporaoenChileenlos2primerosaosdevida.

Factoresderiesgoparaenfermedadesdiarreicas:

1)Ambientales:ingestaaguacontaminados,problemassanitarios,malahigienepersonaly domstica, falta de lactancia materna, ingesta de alimentos de riesgo (pescado,mariscos,polloocarnesrojascrudasomalcocidas), ingestadehuevosmalcocidosopotencialmentecualquieralimentopreparadoporunmanipuladorenfermo(brotes)

2)Delhusped:edad(lactantesyniosmenoresde5aos),desnutricin,deficienciasinmunolgicas,factoresgenticos.

LalactanciamaternaexclusivatieneunefectoprotectorparaDAbacterianasyparaDAporRotavirusaunquesuefectoesmenor,elcuadroclnicoesmasleve.

Enfermedadestransmitidasporalimentos(ETA)

Su importancia es creciente en el mundo, en EEUU hay 81 millones de casosanualmente.SunotificacinesobligatoriaenChileyafectaniosyadultos.Sedefinecomoenfermedadagudagastrointestinalquesepresentaendosomspersonasquehancomido en una fuente comn en las ultimas 72 horas. Sus etiologas son variadas,Salmonellaenteritidiseslaprincipaldentrodelasbacterianas.

ETIOLOGA

Actualmente es posible identificar el agente en el 50 a 84% de los episodios deDA(Tabla1).Losvirusconformancercadel40%de todos los casosdeDAenpases endesarrollo. La infeccin por Rotavirus causa 600.000 muertes al ao. Dentro de lasbacterias Shigella, E. coli enteropatgena (ECEP), enterohemorragica (ECEH),Salmonella y Campylobacter son las frecuentes. El sndrome disentrico eshabitualmente causado en nuestro pas son ECEH y Shigella y muy ocasionalmenteparsitoscomoamebas,IsosporaBelli.

TablaN1:Caractersticasymecanismospatognicosdeagentes

5.DavidsonG,BarnesG,BassD,CohenM,FasanoA,FontaineO,GuandaliniS.Infectiousdiarrheainchildren:WorkingGroupReportoftheFirstWorldCongressofPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.200235Suppl2:S14350.

6.SOCIEDADCHILENADEINFECTOLOGIA.COMITDEMICROBIOLOGACLNICA,INSTITUTODESALUDPUBLICA.LABORATORIODEREFERENCIADEBACTERIOLOGAyUNIVERSIDADDECHILE.INSTITUTODECIENCIASBIOMDICAS,FACULTADDEMEDICINA.Sndromediarreicoagudo:Recomendacionesparaeldiagnsticomicrobiolgico.Rev.chil.infectol.[online].2002,vol.19,no.2[citado28Septiembre2008],p.101113.DisponibleenlaWorldWideWeb:

frecuenteenniosde6mesesa2aos.

aguascontaminadas.

dentrodelmacrfago,conproliferacinbacterianaenlalminapropiaylosganglioslinfticosmesentricos.

Yersinia DA,SDPodisenteraEnniosmayoresadenitismesentrica,artritis,eritemanodoso.

Esunazoonosis.Alimentoscontaminados.

Adherencia,invasinysobrevidadentrodelmacrfago,conproliferacinbacterianaenlalminapropiaylosganglioslinfticosmesentricos.

V.cholera Diarrealquida.Enformaepidmica,pocofrecuenteenniosaliniciodeunaepidemia.

Aguayalimentoscontaminados.

Enterotoxinassecretorasqueestimulanlasecrecindecloro,sodioyaguavaAMPoGMPcclico

Virus

Rotavirus Muyfrecuenteen

comunidadescerradas.Tasaataque5075%

mucosa.

PATOGENIA

Patogeniadelainfeccin:Losenteropatgenospuedencausardiarreaatravsdeunooms factores devirulencia (Tabla 1), La presencia de algunos de estos factores es unprerrequisitoparaproducirlaenfermedad.

Patogeniadeladeshidratacin:Existeunflujobidireccionaldeaguayelectrlitosentreel lumen intestinaly la circulacin.Enunda lleganvarios litrosde aguaal intestinodelgado donde ocurre la absorcin de agua y electrolitos (vellosidades).Simultneamentehaysecrecindeaguayelectrolitos(criptas).Encondicionesnormaleslaabsorcinesmayorquelasecrecin,yelresultadonetoesquemsdel90%delosfluidos que llegan al intestino delgado son absorbidos. Alrededor del 10% del fluidoentraal intestinogrueso,dondeelmecanismodeabsorcindeterminaqueseeliminensolamente100a200mldeaguaaldapordeposiciones.Por lo tanto,si disminuye laabsorcinoaumentalasecrecin,elvolumenquellegaalintestinogruesopuedesuperarlacapacidaddeabsorcindeste,conloqueseproducediarrea.

El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos(especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clulaepitelialdelavellosidad.

TABLAN2Sndromesclnicosyagenteseninfeccionesgastrointestinales

SindromedisentricoShigellaEcoliEHCampylobacterBacillusanthracisAmebiasis

Diarreasintrahospitalarias:RotavirusClostridiumdifficile

Enfermedadestransmitidasporalimentos(ETA)SalmonellaenteritidisStaphylococcusaureus(toxina)CalicivirusAstrovirusClostridiumperfringensClostridiumbotulinumListeriaspBacilluscereus

AnamnesisSedebeconsultarpor

DuracindelasintomatologaCaractersticasdelasdeposiciones:consistencia(lquidaodisgregada),presenciadeotroselementos(mucosidades,sangre,alimentosnodigeridos)frecuenciadeevacuacionesdurantelas24horasprevias.Vmitos:nmeroyvolumenestimado.Fiebre:duracinycuanta.Signosdedeshidratacin:irritabilidad,decaimiento,sed,presenciadelgrimas,

aspectomucosaoral,pliegue,diuresis.CapacidadonoderecibiralimentosylquidostipoyvolumendelosalimentosrecibidosConsultarporpalidez,equimosis,diuresissisetratadeunsndromedisentrico.(sospecharunSHU).Antecedentesepidemiolgicosalimentosderiesgo,ingestaaguanopotable,otroscasossintomticos,etc.

Ladiarreaporvirussecaracterizaportenervmitosmsintensosqueprecedenaladiarrea.Ladiarreaesgeneralmentelquida,sinsangrenipus.Laintensidadesvariable.Laduracindeladiarreapuedeserbreve(ej.23dasparacalicivirus)oprolongada(ej.9dasparaadenovirusentricos).Enloscuadrosviraleslafiebretiendeasermenorqueconlasbacteriasenteropatgenasoinvasoras.

Elgradodedeshidratacinnoorientaalaetiologa.Losgradosmsgravesseasocianamayorcompromisodeintestinodelgadoquedeintestinogrueso.

ExamenFsico

Estadogeneraldelnioysuniveldeconciencia.SignosvitalesFC,PAsonimportantesfrenteadeshidratacin.Peso:elcambioagudodelpesoesunbuenindicadordelgradodedeshidratacin.Adems,elpesodeingresosirveparavalorarsuscambiosduranteelcursodelaenfermedad.Presenciaygradodedeshidratacin(Tabla3)Examenabdominal:evaluardolor,aumentoRHA,distensinabdominal(circunferenciaabdominal).

TablaN3:Evaluacindelestadodehidratacindeunniocondiarrea

Definicin DeshidratacinLeveoinaparente

DeshidratacinModeradaoclnica

DeshidratacinGrave

Prdidadeaguacorporal

Menosde50ml/kgpesoomenosde5%delpeso

50a100ml/kgpeso6a9%delpeso

100ml/kgpesoo10%omsdelpeso

Condicingeneral

Bien,alerta *Irritable *Letrgicooinconsciente

OjosLgrimasMucosaoralSed

NormalesPresentesHmedasPacientebebenormalmente

AlgohundidosAusentesSecas*Pacientebebevidamente.

MuyhundidosAusentesMuysecas*Pacientebebemalonoescapazdehacerlo

Plieguecutneo

Vuelvealonormalrpidamente

*Seretraelentamente *Seretraemuylentamente

Decisin Notienesignosdedeshidratacino.esleve

Sitienedosomssignosdedeshidratacin.incluyendoalmenosunoconsigno*,haydeshidratacinmoderada

Sitienedosomssignosdedeshidratacin,incluyendoalmenosunoconsigno*,haydeshidratacingrave

Planaseguir

PlanA PlanB PlanC

Semencionanendetallealgunostiposdediarreaagudaporsufrecuenciaeimportanciamdica:

Diarreaagudaporrotavirus

Es la ms frecuente en nuestro medio en el perodo de lactante, Afectaprcticamenteal90%deloslactantesmenoresde2aosnovacunados.Causael2030%de lasDAambulatoriasyel50%de lasquehospitalizadas..Principal causa diarrea nosocomial en Pediatra y brotes centros de cuidado delactantes(2540%debrotes,tasasataque4070%).Suincubacinesde13dias.Esunaenfermedadautolimitada,decomienzobrusco,convmitosyluegofiebre(durante12das)ydeposicioneslquidas,abundanteyfrecuentes,generalmentecidasydecoloramarillo,quedurade3a8dasysueleterminarabruptamente.Ladeshidratacinseconcentranios335meses.Existenreinfeccionesperoengenerallossntomassonmenosintensos.Hastaun20%delosadultosencontactoconuncasopresentaDA.Esunainfeccinmuytransmisibleporque:

Seexcretan100billonespartculasporgramodedeposicin.Laexcrecincomienzaantesdesntomasydurahasta4dasdespus.Sobrevivedasasemanasensuperficieyaguarecreacional.Permaneceviableenlasmanosporhasta4hrsExisteunaltafrecuenciadeindividuosasintomticos

DiarreaagudaporSalmonellaEnteritidis

EslasalmonellamsfrecuentementeidentificadaenChile(seguidadetyphimurium)EnChileaparecenbrotesdesde1990yenlaactualidadesunainfeccinendmica.Relacionadaalaindustrializacinycomercializacindeavesyhuevos.EslaprincipalcausadebrotesdeDAbacterianaenChile.El4050%brotesestasociadoaconsumodehuevoysusderivadosyel6%aconsumodeaves.Noseasociaaportacincrnica.Clnica:produceunaenterocolitisconfiebreyclicosqueduraenpromedio8dasSinterapiaantimicrobianaeficaz.

Diarreaagudadisentrica

EnChilesegnlosdistintosautoresyreasgeogrficaslosagentescausalesmasfrecuentessonShigellaoE.colienterohemorrgica(ECEH).MenosrelevanteesCampylobacter.

Shigella

EnChile,causa812%dediarreasengeneralyaproximadamente50%diarreasdisentricashospitalizadas.SuIncubacin1672hrs.LasespeciesmasfrecuentesenChileson:Shigellasonneiyflexneri.Bajadosisinfectante,altatransmisibilidad.Tasaataqueennios:2040%Fuente:aguaoalimentoscontaminados,leche,ensaladas.Clnica:dolorabdominalclicoprominente,fiebre,diarreadisentrica,cefalea,vmitos,estadotxico,convulsiones.

ECEH

EnChilecausael3050%delasdiarreasdisentricas.SuIncubacin3a5das.Bajadosisinfectante(100a200organismos).La infeccion por ECEH es una zoonosis: transmisin va alimentos (carne ohamburguesas mal cocidas), agua y tambin va persona a persona (aguasrecreacionales).LaenfermedadesdenotificacinobligatoriaenChile.Chile:carnescrudas20%a28,7%contaminacinconECEHyencerdos68.3%.1015%niosdesarrollanSHUsisoninfectadosporcepasproductorasdetoxinaShiga(5a10diasdespusdiarrea).SerotiposmasfrecuentesenChile:0157,0111,055,026.Clnica :clicos,diarreaconsangre, fiebrebajaoausenteexceptosiasociadoaSHU.

Diagnsticodelaboratorio

EnlamayoradelosniosconDA,elestudioetiolgiconoesnecesario,yaqueeltratamientoesindependientedelagentecausal,yelusodeantibiticosnotendrunbeneficioadicional(recomendacinD).Losexmenesdisponiblesysusindicacionesson:

ADeteccinderotavirus(testpackoELISA)indicadoen:

cuadrograveocondeshidratacinniohospitalizadolactanteensalacunaojardin(primercasoobrote)casointrahospitalarionioconpatologagastrointestinalcrnicanioinmunocomprometidosolicituddelospadres

BCoprocultivo:esunexamencaro,querequierepersonalespecializadoyeslento.Elrendimientooscilaentre35%(deteccinShigella,Salmonella,Yersinia)hasta35%contcnicasmicrobiolgicasampliadas.Porestosuusodeberestringirsesoloalassiguientessituaciones

sndromedisentrico.nioinmunocomprometido.sospechadeETA.SHUcondiarrea.diarrearotavirusnegativoconpersistenciadelossntomas.patologiagastrointestinalcronica.neonatos.antecedentesdeviajesrecientes.estudiodebrotesSolodebeenviarseunamuestradedeposicin,nomejorael.rendimientosiseenvanmas.

Elcoprocultivoderutinaenniosennuestrauniversidadincluyeidentificacinde:

SalmonellaShigellaCampylobacter(tincinycultivo)YersiniaDeteccindeECEH(enmenoresde10aos)

Frenteaunsndromedisentricoesposiblesolicitardeteccindevero toxinadesde la

coloniadeE.coliporPCR.TambinestdisponibleunLatexdirectode ladeposicinpero su sensibilidadesmenor.Nose realiza identificacinde rutinadeECEPuotrosagentesbacterianos amenosque elmdicoo la clnica lo sugieran.Esvital enviar allaboratorio toda esta informacin paramejorar el rendimiento del coprocultivo edad,brote presencia de disenteria, sospecha de ETA, inmunosupresin, uso deantimicrobianos,etc.

CExamenparasitolgicodirectoyseriado(tcnicaPAF)

Puede ser til si el coprocultivo es informado negativo en un sndrome disentrico ofrente a antecedentes de viajes a zonas de riesgo de enteroparasitosis. El nmero demuestras mejora el rendimiento. Se puede solicitar anlisis de muestra directa (PAFdirecto)perosistaesnegativa,sedebecompletarconestudioseriadocon3muestrasms.

DOtrosexmenes

Electrlitosplasmticosygasesensangre,slodebensersolicitadosenpacientesconDAydeshidratacingrave(RecomendacinD).DeterminacindepHysustanciasreductorasendeposiciones:noestnindicadosyaqueconfrecuenciaresultanpositivospormalabsorcinparcialytransitoriadehidratosdecarbonopropiosdelaDA.Leucocitospolimorfonuclearesfecales:nosondeutilidadenlatomadedecisiones.Habitualmenteelexamenesfrancamentepositivo(+++)cuandoyasepuedeapreciarsangrey/opusenlasdeposicionesasimplevista.Cuandoentregaresultados(+)(++),suelecarecerdeespecificidad.Hemograma,sloestindicadoenlaevaluacindeunpacienteconsndromedisentricoenbuscadeanemiahemoltica,trombopenia,etc)oenunniodeaspectosptico.

Complicaciones

1.Deshidratacin:eslacomplicacinmscomn.2. Acidosis metablica: en general es proporcional al grado dedeshidratacin y se produce por prdida de bicarbonato por lquidointestinal,mayorabsorcindeionesH+,aumentodeproduccindecuerposcetnicos, aumento del metabolismo anaerbico, disminucin de laexcrecindelinH+porlahipoperfusinrenal.3. Alteraciones electrolticas: hiponatremia (Na+150 m Eq/l), hipokalemia (K+4,5mEq/l).Sonpocofrecuentesconelusoapropiadodesolucionesderehidratacinoral.

Tratamiento

Objetivos:

aPrevenirotratarladeshidratacinbMantenerlaalimentacinduranteydespusdelepisodiodediarreacUsoselectivodemedicamentosyantibiticosEl grado de deshidratacin del paciente determina el esquema detratamientoaseguir(Tabla3).

PlanA:enDAsindeshidratacinclnica,conelobjetivodeprevenirla.

PlanB:indicadaenDAcondeshidratacinclnicamoderadacuyoobjetivoes tratar ladeshidratacinmedianteelusode terapiade rehidratacinoral

(TRO),usandosalesderehidratacinoral(SRO).

PlanC:enDAcondeshidratacingraveycuyoobjetivoes reexpandir elespacioextracelular.

PlanA:

1.Administrarmayorcantidaddelquidoquelonormal,50a100mlenmenoresdeunaoy100a200mlenniosmayores,despusdecadaevacuacinintestinallquida.Aniosmayoresoadultosseofrece todoelvolumenquedeseen.Los lquidosaaportarpueden ser caseros, como agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt (B) osolucionesdemantencinoralcon30a60mEq/ldesodio.Estncontraindicados lasbebidasgaseosasojugosartificiales,yaquelaaltaosmolaridadfavoreceelaumentoenla diarrea y la deshidratacin (Tabla 4). La forma de aportar los lquidos es concucharita, o jeringa y, si el nio vomita esperar 10 minutos para reiniciar larehidratacin.

TablaN4:Anlisiscomparativodealgunasbebidascomerciales

Nombre pH Osmolaridad(mOsm/l)

Na+(mmol/l)

K+(mmol/l)

CocacolaPepsicolaSevenup

2.82.73.5

601591

523548

1,71,355,5

0,10,112

JugonaranjaJugomanzana

43.6

542710654734

0,62,50,13,5

41652430

JugolimnGatoradeAguadelallave

ND*ND*6.9

4855063304850

9102001

27293

00,5

*ND:nodisponible

2. Mantener alimentacin adecuada para la edad. La evidencia demuestra que larealimentacinprecoznoagravaladiarreayreducelabajadepeso.Sedebecontinuarconlactanciamaternaosielniousafrrmula,darlalecheconunadilucinhabitual.Lasfrmulassinlactosaestnindicadassoloendesnutridosgravesyenlactantesmuypequeos o en sospecha de deficiencia enzimtica primaria de hidratos de carbono(deficienciadesacarasaisomaltasa)ofrenteadiarreasprolongadas.

Conrespectoalossemislidos,sedebenreducirlosalimentosricosenfibrasygrasasyfavorecerlaingestadealimentosenbaseacarbohidratoscomplejoscomoarroz,papas,trigo,pan,asicomocarnesmagras,yogurtyalgunasfrutascomopltanosomanzanas.

3.Educarenelreconocimientodesignosquepuedenrequerirnuevaconsulta:

Intoleranciaalassalesdehidratacin,aguaoalimentos.Masde4episodiosdevomitoporhora.Incapacidaddereponerlasprdidasaunritmoadecuadoporunatasafecalmuyelevada.Signosdedeshidratacin,decaimiento,ausenciadelagrimas,bocaseca,ausenciadediuresis.Sangreenlasdeposiciones.Cuadrofebrilpersistente(mas72h).

PlanB:

1.Rehidratacin:permitecorregireldficitdeaguayelectrlitos.2.Mantencin:permitereponerlasprdidaspatolgicasocurridasduranteladiarreaylasprdidasnormalesdeaguayelectrlitos.

Sebasaenelusodesalesderehidratacinoral(SRO),formuladaypromocionadaporlaOMScomounaexcelentemedida.Laevidenciadesuseguridadyeficaciaesslida(A).(Tabla5).LasrecomendacionesyplanesdehidratacinOMSestndirigidosfundamentalmenteamenoresde5aos.

TablaN5:SolucionesdehidratacinoraldisponiblesenChile

Componente SROOMS SR0OMSbaja

osmolaridad

Rehsal60

Rehsal90R

PedialyteR

Sodio,mEq/l 90 75 60 90 30Potasio,mEq/l 20 20 20 20 20Cloruro,mEq/l 80 65 50 80 30Basebicarbonato,mEq/l 30 citrato,mEq/l 10 30 30 lactato,mEq/l 28Glucosa,g/l 20 13.5 20 20 59Osmolaridad,mOsm/l 330 245 ND* ND* 250

*ND:nodisponible

LaSROdebeserlaprimeraopcinteraputicaendeshidratacinleveamoderada(A).EnChileexisten2tiposdeSROcomerciales.LasventajasdelusodeSROson:

Subajocosto.Norequerirmaterialestrilnipersonalaltamenteentrenado.Sercmodaparalamadreyelnio.Lamadrepuedeparticipareneltratamientoylaalimentacinesaceptadamsprecozmente.Sincomplicacionesrelacionadasapuncionesvenosas(flebitis,extravasacin,etc).

Lassalesderehidratacindebensercorrectamentediluidasenagua(unsobreen250mldeaguapura).NosedebenagregarjugosobebidasdefantasaalaSROpara modificar el sabor pues se corre el riesgo de administrar solucioneshipertnicas ( azucaradas) que produzcan hipernatremia. Ocasionalmente hayfracasosconelusodeSRO,lasrazonesson:

altaprdidafecaldelquido,vmitospersistentes(>4vmitosimportantesen1hora)deshidratacingraverechazooincapacidadderecibirSRO(sopor,compromisodeconciencia)preparacinoadministracinincorrectadeSRO(ej.diluirlassalesenjugosobebidasdefantasaenvezdeagua)leointestinaldiarreamuyleveosindeshidratacin

SedebeadministrarSROporboca50a100mlporkgdepesoen4horas.SielniopidemsSRO,darms.Sitomapecho,puedeaportrseleentrelasadministracionesdeSRO.Sielnioesmenorde4mesesynorecibepecho,sepuedealternarSROconaguapura

2/3y1/3respectivamente.

Si vomita, esperar 10minutos y luego continuar conms lentitud. Si presenta edemapalpebral pasar aPlanA.Sedebe reevaluar a las 4 horas. Si no hay deshidratacin,pasaraplanA.Si la hay repetir planB, agregando alimentos.Si la deshidratacin esgrave,pasaraplanCyreferirlospacientesauncentroespecializado.

PLANC:

La hidratacin endovenosa (EV), slo es requerida en pacientes con deshidratacinseveraoconfracasodelusodeSRO.Suobjetivoesrestablecerelvolumencirculanteylograr estabilidad hemodinmica. En la fase inicial debe usarse soluciones isotnicas,comosuerofisiolgicooRingerlactato,envolumende20a30ml/kgpeso,apasaren20a30minutosyrepetirencasodesernecesario.Tanprontocomolascondicionesdelpaciente lopermitan(mejoradeconcienciayhemodinamia,presenciadediuresis), sedebeiniciaraportedeSRO(RecomendacinC)

Medicamentos

Elusodefrmacostieneindicacioneslimitadasyprecisas.

LaTabla6resumelaevidenciaeindicacionesdedistintosfrmacos.

1.Probiticos: son concentradosdebacterias o levaduras liofilizados.Suusosebasaenqueencondicionesnormaleslaflorasacarolticasaprfitaesresponsabledebajarelphenelintestinoyconellofacilitarlaproduccindecidosgrasosdecadenacortalosquefavorecenlaabsorcindeaguaenel colon. En la DA la flora saprfita est disminuida y los probiticospretendenreconstituirla.

Se ha demostrado la utilidad slo para algunas formulaciones deprobiticos Saccharomyces boulardii sera til en diarreas leves amoderadascuandoseusaen lasprimeras48horasdeevolucin.Estudiosde metanlisis le adjudican un efecto beneficioso moderado(Recomendacin A). Lactobacillus rhamnosus (Lactobacillus caseii cepaGG)seratilendiarreasporrotavirus,peronoentodosloscuadrosdeDA.Lactobacillus acidophilus no ha demostrado utilidad. En general sonsegurosperoestncontraindicadoseninmunosuprimidos.SuusoenprevencindeDAnohasidodemostrado.

2. Racecadotrilo o acetorfan es, un inhibidor de la encefalinasa queaumenta la encefalina libre en lamembranabasal de los enterocitos y asdisminuye laactivacindelAMPcendiarreaconuncomponentesecretorimportante. Es superior a placebo en disminuir el volumen de lasdeposiciones y la duracin de la diarrea. Se requiere ms investigacinsobreseguridadycostoefectividaddeestemedicamentoantesdeindicarloenformarutinariaenniosconDA(RecomendacinC).

3. Ondansetron reduce los episodios de vmitos y la necesidad de usarhidratacinEVenniosquecursanunaDA.Seproduceunleveaumentode la diarrea sin relevancia clnica. Hay evidencia para su uso(RecomendacinB).Sepuedeadministrarporviaoral,sublingualoEV

4. Antimicrobianos (Tabla 7) no se recomienda su uso rutinario. Debenrestringirse a bacterias especficas en situaciones clnicas restringidas.Sinembargo,eltratamientoantibacterianoempricoestaindicadoencuadrosdeenfermedad severa asociado a disentera, especialmente en niosinmunocomprometidos. Antes de prescribir antibiticos siempre se debe

intentaridentificarelagentecausal.

OtrosmedicamentosverTabla6

TablaN6EstadoderecomendacindemedicamentossintomticosenniosconDAy

vmitosMedicamento Evidenciadisponible Recomendacin

Ondansetron EfectosadversossololeveaumentodiarreadepocasignificanciaclnicaEstudiosrandomizados:reduceperiododevmitosyrequerimientodehidratacinEV.

(B)

Loperamida Estudiosclnicosrandomizadosmuestranalgnbeneficioenreducirvolumenyduracindeladiarrea.Inaceptablefrecuenciadeefectosadversos(letargia,leo,depresinrespiratoria).

(D)

Opioides Ausenciadedatosreportados.Altopotencialdetoxicidad(depresinrespiratoria,leo,alteracindelsensorioenlactantes).EmpeoraelcursodeDAydisentera.

(D)

Anticolinrgicos Altatoxicidadypotencialdepresinrespiratoriaespecialmenteenlactantesypreescolares.

(D)

Bismuto SinevidenciaconcluyenteparademostrardisminucindeduracinofrecuenciadeladiarreaProblemasconlaadsorcindenutrientes,enzimasyantibiticos.

(C)

Probiticos SaccharomycesboulardiitilenDAlevesamoderadassiusadoenprimeras48hrs.Lactobacillusrhamnosus(cepaGG)seratilendiarreasporrotavirus.

(A)

Racecadotrilo Superioraplaceboendisminuirvolumenyduracindeladiarrea.

(C)

TablaN7:Indicacionesdeantimicrobianossegnagentecausal

Indicados Indicadosensituacionesespecficas Noindicados

Shigellosis DAporSalmonellac/bacteremia DiarreaviralClera DisenteraporECEI Otrasdiarreasbacterianas

DisenteraporCampylobacter Diarreasdeevolucinlevedecualquieretiologa

DiarreaprolongadaporYersiniaDiarreagraveporECEToECEPDiarreaporAeromonasoPlesiomonassp

DiarreaasociadaaClostridiumdifficileAmebiasis

Inmunosuprimidos

Medidasdeprecaucin(exaislamiento)

Enelambientehospitalariodebeusarseprecaucindecontactoenlactantesypacientessincontroldeesfnteresymantenerladuranteladuracindeladiarrea.Latransmisindeestosagentesesmuyeficienteenespecialladelosvirus.

Prevencin

LasintervencionesmsefectivasparaprevenirlaDAinfantilanivelmundialson:

Fomentodelalactanciamaternaexclusivadurantelosprimeros6mesesdevida,ycombinadaconsemislidoshastaelaodeedad.Usodeaguapotableohervidaparabeber.Evitaringestadealimentosderiesgoennios(mariscos,pescado,polloovacunocrudooinsuficientementecocidoen