Acido F

Acido Fóólico D

lico Deeffeectctoos ds deel l

TTuubboo NNeueurraal. Ecuador

l. Ecuador

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

DDeeffeectctoos ds deel Tl Tuubboo NNeueurraall

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Acido F

Acido Fóólico: D

lico: D

eeffeectctoos s

ddeel Tl Tuubboo NNeueurraal. E

cuador

l. Ecuador

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

DDeeffeectctoos ds deel Tl Tuubboo NNeueurraall

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Defectos del Tubo Neural

Dr. Ramiro LDr. Ramiro Lóópez P.pez P.ramirolopezp@gmail.comramirolopezp@gmail.com

PLAN PILOTO DE

DIAGNOSTICO PRENATAL

POR AFP,

GONADOTROFINA

CORIONICA Y ESTRADIOL

LIBRE DE LAS MUJERES

EMBARAZADAS DEL

ECUADOR

PROGRAMA NACIONAL DE

PROGRAMA NACIONAL DE

DETECCI

DETECCIÓÓN PRENATAL DE RIESGOS

N PRENATAL DE RIESGOS

GENGENÉÉTICOS

TICOS

Dr. Ramiro LDr. Ramiro Lóópez P.pez P.ramirolopezp@gmail.comramirolopezp@gmail.com

AA NN OO MM AA LL II AA SS

CC OO NN GG EE NN II TT AA S S

EE CC UU AA DD OO RR

ANTECEDENTES-JUSTIFICACIONAL y Caribe nacen 350.000 niAL y Caribe nacen 350.000 niñños. os. AC: primeras causas de mortalidad infantil y AC: primeras causas de mortalidad infantil y en 22 de los 28 paen 22 de los 28 paííses de Amses de Améérica ocupan del rica ocupan del 2 2 -- 5 lugar entre las causas de defunci5 lugar entre las causas de defuncióón de los n de los <1 a<1 añño.o.Incidencia: 5% RN vivo.Incidencia: 5% RN vivo.En los paEn los paííses desarrollados: AC 20% de las ses desarrollados: AC 20% de las muertes infantiles.muertes infantiles.El 20El 20--25% de camas pedi25% de camas pediáátricas ocupadas por tricas ocupadas por diferentes tipos de AC. diferentes tipos de AC. Ecuador ECLAMC: microtia tasa de Ecuador ECLAMC: microtia tasa de 17.4/1000017.4/10000, , el resto de los Hospitales de 24 el resto de los Hospitales de 24 ciudades de otros paciudades de otros paííses ses sudamericanos..sudamericanos..3,2/10000"3,2/10000"

EE CC UU AA DD OO RR

ANTECEDENTES-JUSTIFICACIONEcuador existen 497 UO con hospitalizaciEcuador existen 497 UO con hospitalizacióón: n: 124 del MSP (24.5%). 124 del MSP (24.5%). Quito, 2 hospitales pQuito, 2 hospitales púúblicos y 1 privado con blicos y 1 privado con servicio de Genservicio de Genéética: 23% de la poblacitica: 23% de la poblacióón total.n total.La AFP: detecta: 90% de La AFP: detecta: 90% de anencefaliaanencefalia, 60% de , 60% de espina bespina bíífida, 23fida, 23--30% de la 30% de la trisomtrisomííaa 21 y 80% 21 y 80% de los casos de de los casos de trisomtrisomííaa 18. 18. Un programa de Un programa de ““screeningscreening”” tiene una eficacia tiene una eficacia del 75%..del 75%..De c/ 1000 pruebas de AFP, el 10% resultado De c/ 1000 pruebas de AFP, el 10% resultado anormal, sanormal, sóólo cerca de 10 mujeres tendrlo cerca de 10 mujeres tendráán un n un feto con AC. feto con AC. El nivel de AFP indica que el feto es unas El nivel de AFP indica que el feto es unas cuantas semanas mayor o mcuantas semanas mayor o máás joven que lo s joven que lo originalmente pensado.originalmente pensado.

AA NN OO MM AA LL II AA SS

CC OO NN GG EE NN II TT AA S S

ECUADOR ANTECEDENTESECUADOR ANTECEDENTESEE CC UU AA DD OO RR

Entre 1995 al 2000 aumento de AC: de 66.3 a Entre 1995 al 2000 aumento de AC: de 66.3 a 74.1 por 10000 habitantes. 74.1 por 10000 habitantes. El ICT, propone la implementaciEl ICT, propone la implementacióón de un Plan n de un Plan Piloto de diagnPiloto de diagnóóstico prenatal de AC, en stico prenatal de AC, en embarazadas de 15embarazadas de 15--18 semanas del MSP. 18 semanas del MSP. FASBASE aFASBASE añño 2000, permite la entrega de o 2000, permite la entrega de equipos de micro ELISA y reactivos para la equipos de micro ELISA y reactivos para la determinacideterminacióón de AFP: Guayas, Cuenca, n de AFP: Guayas, Cuenca, Pichincha, Esmeraldas.Pichincha, Esmeraldas.Manual operacional y hoja de recolecciManual operacional y hoja de recoleccióón de n de datos del datos del ““Registro Ecuatoriano de AnomalRegistro Ecuatoriano de Anomalíías as CongCongéénitas del Ecuadornitas del Ecuador”” (REMAC). (REMAC).

DD EE FF EE CC TT OO SS

DD EE LL

TT UU BB OO

NN EE UU RR AA LL

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¿Qué son los defectos del Tubo Neural?

Anomalía congénita.

Entre la 3 y 6a. semana de gestación.

Incluyen: Anencefalia, Encefalocele, Espina Bífida: Meningocele, Mielomeningocele, alteraciones mixtas.

Amplio espectro clínico.

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Alexandre R. Vieira, Silvia Castillo Rev Méd Chile 2005

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Prevalencia Mundial:Prevalencia Mundial: 6 x 1.000 RN vivos6 x 1.000 RN vivos

90% 90% de los nide los niñños con DTN nacen en familias os con DTN nacen en familias donde esto nunca ha ocurrido antesdonde esto nunca ha ocurrido antes

75% de los embarazos afectados termina en 75% de los embarazos afectados termina en aborto o mortinatoaborto o mortinato

TTasas mayores en madres jasas mayores en madres jóóvenes o mayoresvenes o mayores

DDiiscscaappaacciiddaaddees s eevviittaablblees.s.

FFactores genactores genééticos (heredados) y ambientales ticos (heredados) y ambientales contribuyen en la etiologcontribuyen en la etiologíía de DTN.a de DTN.

EE CC UU AA DD OO RR

ANTECEDENTES DTN

FACTORES DE RIESGO DE DTNFACTORES DE RIESGO DE DTN

GENGENÉÉTICAS:TICAS:CromosCromosóómicasmicasGGéénicasnicasAMBIENTALES: AMBIENTALES: PPlomo en el agua potablelomo en el agua potableHipertermiaHipertermiaObesidadObesidad materna, Nutricimaterna, Nutricióón deficienten deficienteEdad < 20 y > 35 aEdad < 20 y > 35 añños os Drogas , tabaco , alcoholDrogas , tabaco , alcoholExposiciExposicióón a plaguicidasn a plaguicidasUso anticonceptivos orales, anticonvulsivantesUso anticonceptivos orales, anticonvulsivantesDiabetes Diabetes MellitusMellitusHijo previo DTNHijo previo DTN

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A menudo llamada espina abierta, afecta a la columna A menudo llamada espina abierta, afecta a la columna vertebral y en ocasiones a la mvertebral y en ocasiones a la méédula espinal.dula espinal.Existen 3 tipos de espina bExisten 3 tipos de espina bíífida:fida:

OcultaOcultaMeningoceleMeningoceleMielomeningoceleMielomeningocele

AAprprooxx 20% t20% tieienneen AC n AC aaddiiccioionnaallees:s:

AnomalAnomalíías cromosas cromosóómicasmicasMutaciones de un solo gen Mutaciones de un solo gen TeratTeratóógenos genos <<10%10%

ESPINA BIFIDADD EE FF EE CC TT OO SS

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EE CC UU AA DD OO RR

14% de los DTN compatibles con la supervivencia son defectos cerrados

Botto,LD, Moore, CA, Khoury, MJ, and Erickson, JD. Neural-Tube Defects. N Engl J Med 2000; 341:1509-1519, Nov 11, 1999. Shurtleff DB, Luthy DA, Nyberg DA, Benedetti TJ, Mack LA. Meningomyelocele: management in utero and post natum. Ciba Found Symp 1994;181:270-286.Hunt GM. The median survival time in open spina bifida. Dev Med Child Neurol 1997;39: 568-568.

LA CARGA DE LA ENFERMEDADLA CARGA DE LA ENFERMEDAD

Defecto neurolDefecto neurolóógico o de su reparacigico o de su reparacióón:n: -- ParParáálisis lisis -- Hidrocefalia Hidrocefalia -- M. de ArnoldM. de Arnold--ChiariChiari tipo II tipo II -- Anormalidades endocrinas Anormalidades endocrinas -- CordCordóón atado n atado -- SiringomieliaSiringomielia

Secuelas del dSecuelas del dééficit neurolficit neurolóógico:gico: -- Deformaciones de la columna y de los miembros. Deformaciones de la columna y de los miembros. -- DisfunciDisfuncióón vesical, intestinal y sexual. n vesical, intestinal y sexual. -- Discapacidades del aprendizaje.Discapacidades del aprendizaje.

Problemas mProblemas méédicos que pueden ser el dicos que pueden ser el resultado de resultado de

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NN EE UU RR AA LL

Botto,LD, Moore, CA, Khoury, MJ, and Erickson, JD. Neural-Tube Defects. N Engl J Med 2000; 341:1509-1519, Nov 11, 1999. An assessment of total costs and policy implications. In: Waitzman NJ, Scheffler RM, Romano PS. The cost of birth defects: estimates of the value of prevention. Lanham, Md.: University Press of America, 1996:145-77.

LA CARGA DE LA ENFERMEDADLA CARGA DE LA ENFERMEDAD

Costo emocional.Costo emocional.Costo econCosto econóómicomico -- Costos directos (servicios mCostos directos (servicios méédicos, de dicos, de

desarrollo, rehabilitacidesarrollo, rehabilitacióón y educativos); n y educativos); -- Costos indirectos (asociados con la Costos indirectos (asociados con la mormor--

bilidadbilidad y mortalidad).y mortalidad).

USA 1988USA 1988 →→

US$ 500 millones RN afecUS$ 500 millones RN afec-- tadostados

US$ 294,000 por cada RN.US$ 294,000 por cada RN.

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NN EE UU RR AA LL

Botto,LD, Moore, CA, Khoury, MJ, & Erickson, JD. Neural-Tube Defects. N Engl J Med 2000; 341:1509-1519, 1999. International Centre for Birth Defects, EUROCAT. World atlas of birth defects. Geneva: WOH, 1998:20-31.

International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. Annual report 1998: with data for 1996. International Centre for Birth Defects, 1998:100-1. Acuña J, Joon P y Erickson JD. La prevención de los defectos del tubo neural con ácido fólico. División de Defectos Congénitos y Genética Pediátrica, CDC. Estudio colaborativo

RENIMAC 1993-2004.

Ecuador

Colombia

EE CC UU AA DD OO RR

15,90

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International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. Annual report 2002: with data for 2002. Rome: International Centre for Birth Defects, 2002:119-120.

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Espina bEspina bíífidafida

EE CC UU AA DD OO RR

Hibbard BM: The role of folic acid in pregnancy with particular reference toanemia, abruption and abortion. J Obstet Gynecol Br Commonw 1964;71:529 Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ: Vitamin deficiencies and neural-tube defects. Arch Dis Child 1976;51:944. Smithells RW, Nevin NC, Seller MJ, et al. Further experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defect recurrences. Lancet 1983;1:1027-1031. Mulinare J, Cordero JF, Erickson JD, Berry RJ: Periconceptional use of vitaminsand the occurrence of neural tube defects. JAMA 1988;260:3141-3145. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338:131-137MWR;1991:40:513- Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for the use of folicacid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tubedefects. MMWR 1992 41 1 7

1964 1964 HibbardHibbard →→

carencia carencia áácido fcido fóólico MFlico MF

1976 1976 SmithellsSmithells →→

ddééficit de acido fficit de acido fóólico y DTNlico y DTN

1988 1988 MulinareMulinare →→

uso uso áácido fcido fóólicolico 5050--70%70% DTNDTN

1983 1983 SmithellsSmithells →→

360 360 μμgg áácido fcido fóólico 86% lico 86% ↓↓DTNDTN

1991 Medical 1991 Medical ResearchResearch CouncilCouncil 400 400 μμgg áácido fcido fóólico lico →→

recurrenciarecurrencia↓↓

72%72%

1992 1992 →→

400 400 μμgg áácido fcido fóólicolico

ÁÁCIDO FCIDO FÓÓLICO LICO YY DTNDTN EE CC UU AA DD OO RR

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OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERALEE CC UU AA DD OO RR

•. DetecciDeteccióón prenatal en las UO de las 5 provincias con n prenatal en las UO de las 5 provincias con ííndices elevados de AC y abortos, aplicando tndices elevados de AC y abortos, aplicando téécnicas cnicas inmunolinmunolóógicas, como puntos centinelas gicas, como puntos centinelas epidemiolepidemiolóógicos dentro del Sistema de Vigilancia en gicos dentro del Sistema de Vigilancia en Salud PSalud Púública para proporcionar las herramientas blica para proporcionar las herramientas para la toma de decisiones polpara la toma de decisiones polííticas que aporten al ticas que aporten al mejoramiento de la calidad de vida de la poblacimejoramiento de la calidad de vida de la poblacióón n Materna e infantil .Materna e infantil .

OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOSRealizar un Realizar un ““screeningscreening”” prenatal mediante la prenatal mediante la cuantificacicuantificacióón en sangre materna de AFP, n en sangre materna de AFP, GonotrofinaGonotrofina coricorióónica B cuantitativa y estradiol libre entre las 15nica B cuantitativa y estradiol libre entre las 15-- 18 semanas del embarazo.18 semanas del embarazo.Establecer un registro permanente de defectos del Establecer un registro permanente de defectos del desarrollo como dispositivo de vigilancia desarrollo como dispositivo de vigilancia epidemiolepidemiolóógica.gica.

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DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE LAS PRIMERAS 10 PROVINCIASN DE LAS PRIMERAS 10 PROVINCIAS POR INDICADORES DE RIESGO GENETICOPOR INDICADORES DE RIESGO GENETICO

PROVINCIAPROVINCIA A. CA. C ABORTOSABORTOS A. OBSTETA. OBSTET

PichinchaPichincha 1.41.4 4.14.1 1212GuayasGuayas 1.11.1 3.53.5 16.316.3AzuayAzuay 1.21.2 4.34.3 8.88.8ImbaburaImbabura 1.11.1 5.85.8 10.410.4

EsmeraldasEsmeraldas 0.90.9 4.454.45 14.614.6CaCaññarar 1.81.8 3.13.1 11.611.6ThungurahuaThungurahua 0.90.9 3.83.8 13.213.2CarchiCarchi 0.80.8 5.385.38 14.914.9ManabManabíí 0.60.6 3.93.9 17.617.6

ChimborazoChimborazo 0.80.8 3 .13 .1 14.314.3TOTALTOTAL 1.021.02 3.733.73 14.0614.06*Tasa por 1000 egresos hospitalarios Anuarios de Estad*Tasa por 1000 egresos hospitalarios Anuarios de Estadíísticas Hospitalarias sticas Hospitalarias

METODOLOGMETODOLOGÍÍAAEE CC UU AA DD OO RR

•. Estudio operativo de poblaciEstudio operativo de poblacióón, en mujeres de 12 n, en mujeres de 12 –– 20 20 semanas de gestacisemanas de gestacióón, que acuden a control del n, que acuden a control del embarazo en la UO del MSP.embarazo en la UO del MSP.Proyecto de transferencia inmediata. Proyecto de transferencia inmediata. SelecciSeleccióón de UO: tener un n de UO: tener un ííndice de AC y abortos ndice de AC y abortos mayor al porcentaje promedio del pamayor al porcentaje promedio del paííssLa cobertura en La cobertura en GinecoGineco--Obstetricia que realiza la Obstetricia que realiza la unidad operativa .unidad operativa .Tener operativos los servicios de Laboratorio ClTener operativos los servicios de Laboratorio Clíínico y nico y UltrasonografUltrasonografííaa

DD EE FF EE CC TT OO SS

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DistribuciDistribucióón segn segúún pruebas n pruebas realizadas por hospital en el 2003realizadas por hospital en el 2003

HOSPITALHOSPITAL ““nn”” %%Delfina TorresDelfina Torres-- EsmeraldasEsmeraldas

8181 18,9 18,9

Enrique Sotomayor Enrique Sotomayor -- Guayaquil Guayaquil

66 1,4 1,4

Hospital Hospital GinecoGineco ObstObstéétrico Isidro trico Isidro AyoraAyora-- QuitoQuito

341341 79,7 79,7

TOTALTOTAL 428428 100100

Frecuencia de anomalFrecuencia de anomalíías as congcongéénitas detectadas 2003nitas detectadas 2003

ALTERACIONALTERACION ““nn”” %%AnencefaliaAnencefalia 1111 52,352,3MielomenigoceleMielomenigocele 44 1919

SdSd. . DownDown 44 1919Dandy WalkerDandy Walker 22 9,79,7TOTALTOTAL 2121 100100

Frecuencia segFrecuencia segúún edad de las madres con n edad de las madres con productos afectados en el 2003productos afectados en el 2003

EDADEDAD ““nn”” %%

1414--1818 77 33,333,31818--2020 44 19,119,1

2121--30 30 55 23,823,8

3131--4040 55 23,823,8

TOTALTOTAL 2121 100100

El Promedio de edad de las madres con productos afectados 17,4 El Promedio de edad de las madres con productos afectados 17,4 ±±

9.34 9.34 aañños os

Medidas para prevenir los DTNMedidas para prevenir los DTN

1.1. Planear el embarazo Planear el embarazo

2.2. Suplemento Suplemento periconcepcionalpericoncepcional

3.3. Favorecer buena nutriciFavorecer buena nutricióón n

4.4. Evitar hipertermiaEvitar hipertermia

5.5. Evitar exposiciEvitar exposicióón a fn a fáármacos nocivosrmacos nocivos

6.6. Control enfermedades crControl enfermedades cróónicas nicas

7.7. Control enfermedades infecciosasControl enfermedades infecciosas

8.8. Evitar riesgo de recurrenciaEvitar riesgo de recurrencia

CantidadCantidad de de AcidoAcido FFóólicolico RecomendadaRecomendada DiariamenteDiariamente

MujeresMujeres NoNo--embarazadasembarazadas y y hombres hombres mayoresmayores de 14 de 14 aaññosos

400 mcg400 mcg

MujeresMujeres embarazadasembarazadas* y * y mujeresmujeres queque planeanplanean un un embarazoembarazo

600 mcg600 mcg

MujeresMujeres queque estanestan amamantandoamamantando a a susu bebbebéé

500 mcg500 mcg

MujeresMujeres con con hijohijo previoprevio y/oy/o antecedentesantecedentes familiaresfamiliares de DTN de DTN

44--5 mg/5 mg/ddííaa

99--13 13 aaññosos de de edadedad ((niniññosos y y niniññasas)) 300 mcg300 mcg

44--8 8 aaññosos de de edadedad ((niniññosos y y niniññasas)) 200 mcg200 mcg

11--3 3 aaññosos de de edadedad ((niniññosos y y niniññasas)) 150 mcg150 mcg

Acuerdo Ministerial 0596, Acuerdo Ministerial 0596, Art. 1.Art. 1.-- Disponer que todas las mujeres del Ecuador, Disponer que todas las mujeres del Ecuador, en edad en edad concepcionalconcepcional, consuman diariamente, 400 , consuman diariamente, 400 microgramos diarios de microgramos diarios de áácido fcido fóólico y de manera lico y de manera obligatoria, un mes antes y un mes despuobligatoria, un mes antes y un mes despuéés del s del

embarazo.embarazo.