Diagnóstico e HistoriaDiagnóstico e HistoriaNatural de la Hepatitis BNatural de la Hepatitis B

Infección por el Virus de la Hepatitis BInfección por el Virus de la Hepatitis BUn Gran Problema de Salud Pública

� Distribución universal

� 300 millones de portadores crónicos� 1/3 de la población mundial expuesta

� 250.000 muertes por año

� Causa frecuente de cirrosis, carcinomahepatocelular y trasplante hepático

La magnitud del problema enArgentina es todavía desconocida

Transmisión de la Infección por HBVTransmisión de la Infección por HBVVariaciones Geográficas�Vertical�Horizontal

�Sexual�Drogas IV

�Parenteral�Tatuajes, acupuntura, etc

�Intrafamiliar no parenteral

AsiaAfrica

Países subdesarrollados(Infección en niños)

Países desarrolados(Infección en adultos)

Riesgo de hepatitis post-transfusional 1:63000

El VirusEl Virus

Virus de la Hepatitis BVirus de la Hepatitis B

Partícula de Dane

HBcAgHBcAgHBeAg

HBV DNAHBV DNAcccDNA

HBsAgHBsAg

InmunoelectromicroscopíaInmunoelectromicroscopía del HBVdel HBV

InmunohistoquímicaInmunohistoquímica del HBVdel HBV

HBsAg

HBcAg

Genes del HBVGenes del HBV

RNAm pregenómico(3.5 kb)

RNAm 2.4 kb

CorePolimerasa

HBsAg

RER

SíntesisCadena (-) DNA

Transcripciónreversa

SíntesisCadena (+) DNA

Polimerización

RNAmPregenómico

Encapsulación

Golgi

cccDNA

LAMADV

DiagnósticoDiagnóstico

Significado de los MarcadoresSignificado de los MarcadoresSerológicosSerológicos de HBVde HBV

HBsAgHBsAg

AntiAnti--HBcHBc

AntiAnti--HBsHBs

HBeAgHBeAg

Infección

Replicación viral solamente eninfectados con la cepa salvajecepa salvaje

Exposición

Resolución/Inmunidad

HBeAgHBeAg

�En ocasiones puede encontrarse:�HBeAg y anti-HBe en forma simultánea:

� Inmunocomplejos�HBeAg y anti-HBe negativos

�En pacientes con respuesta virológica alos antivirales de administración oral(lamivudine, adefovir, entecavir) el HBeAgpuede permanecer detectabledetectable porperíodos prolongados en ausencia deen ausencia deHBV DNA en el sueroHBV DNA en el suero

HBV DNA CualitativoHBV DNA Cualitativo

�Marcador directodirecto de replicación viralindependientemente de lascaracterísticas genómicas del HBV

�El laboratorio debe informar:� El método utilizado� El límite de sensibilidad del ensayo� La región del HBV amplificada

�El método cualitativo (HBV DNA positivoo negativo) es más sensible que elmás sensible que elcuantitativocuantitativo (niveles de HBV DNA)

HBV DNA CuantitativoHBV DNA Cuantitativo

�Marcador directodirecto de replicación viralindependientemente de lascaracterísticas genómicas del HBV

�Para la correcta interpretación de laviremia debe informarse:�El método utilizado�Las unidades�La sensibilidad

�Los resultados entre las diferenteslas diferentestécnicas no son equivalentestécnicas no son equivalentes por loque las determinaciones seriadasdeben investigarse siempre por elmismo métodomismo método hasta que se defina unestándar universal expresado en UI

�No es aconsejable utilizar “métodoscaseros” para determinar la cargaviral de HBV

HBV DNA CuantitativoHBV DNA Cuantitativo

�Cuando los resultados son mayores allímite de sensibilidad del ensayo debenrealizarse dilucionesdiluciones para informar elvalor preciso del HBV DNA en suero

�Con los métodos actualmenteutilizados, los niveles de HBV DNApara definir carga viral “alta” o “baja”carga viral “alta” o “baja”(10(1055 copias)copias) no han sido aún bienestablecidos ni validados (10(1033?, 10?, 1022?)?)

HBV DNA CuantitativoHBV DNA Cuantitativo

�La carga viral puede no ser detectableen pacientes con HBV DNA (+) por elmétodo cualitativo

�Se consideran cambios significativoscambios significativosde la carga viral de HBV cuando ladiferencia entre las muestrasanalizadas es:�� >0.5>0.5 loglog en ausencia de tratamiento�� >1>1 loglog en pacientes tratados

HBV DNA CuantitativoHBV DNA Cuantitativo

Ensayos Disponibles para HBV DNAHBV Digene Hybrid-Capture I

HBV Digene Hybrid-Capture II

Ultra-Sensitive DigeneHybrid-Capture II

Amplicor HBV Monitor

Cobas Amplicor HBV Monitor

Versant HBV DNA 1.0

Versant HBV DNA 3.0

101022 101044101033 101055 101066 101077 101088 10101010101099 10101111

DigeneDigene

RocheRoche

BayerBayer

Genotipos de HBVGenotipos de HBV

Francia, EEUUGAmérica del SurAmérica del Sur, América CentralFOeste de AfricaEPaíses del Mediterráneo, IndiaD

Este de Asia, Taiwan, Japón, China, Vietnam,CoreaC

Taiwan, Japón, Indonesia, China, VietnamBEuropa del Norte, EEUU, Africa CentralA

RegiónGenotipo

Aún no se ha establecido si los genotipos tienen relacióncon el nivel de replicación viral, el riesgo de desarrollar

mutaciones o con la respuesta al tratamiento

Genotipos de HBV en Donantes deSangre de Argentina (N=72)

57,0%

22,0%18,0%

3,0% Genotipo C

Genotipo DGenotipo A

Genotipo FGenotipo F

Mutantes del HBVMutantes del HBVEn Argentina no existen métodos

comerciales para detectar mutacionesdel HBV:

�Mutantes pre-core (e-minus)

�Mutantes de la DNA polimerasa (YMDD)

�Mutantes del gen S (HBsAg)

Diagnóstico porDiagnóstico por metodosmetodos indirectosindirectos

Mutantes de la Región Pre-Core

Pre-C Core

HBV DNA

Polipéptido

HBeAg HBcAg HBcAg

* *X

*

PosPosPosPosNegE-E-minusminusPosNegPosSalvaje

HBV DNAAnti-HBeHBeAgVirus

NoNo HBeAgHBeAg

Mutantes de la Polimerasa

TPTP spacerspacer RTRT RNaseRNase HH

A B CC D EYMDDYMDD

11 832832

LamivudineI388SI388SF501LF501LV508LV508LL515ML515MV515MV515MT519ST519SA535VA535V

M539IM539IM539VM539VV542IV542IL564VL564VS588TS588T

Diagnóstico de los Mutantes de laPolimerasa en la Práctica Clínica

Paciente con hepatitis crónica y HBV DNA (+)

Tratamiento con análogos nucleósidos onucleótidos (lamivudine, adefovir, entecavir)

HBV DNA negativo

Reaparición del HBV DNA en el sueroReaparición del HBV DNA en el suerodurante el tratamiento antiviraldurante el tratamiento antiviral

Diagnóstico de los Mutantes delHBsAg en la Práctica Clínica

Recién nacido vacunado o trasplante porhepatitis B utilizando altas dosis de HBIg

Detección de anti-HBs con títulos adecuados

Reaparición del HBsAg

Detección simultánea deDetección simultánea de HBsAgHBsAg yy antianti--HBsHBs

Mecanismos de Muerte Celular en laMecanismos de Muerte Celular en laInfección por HBVInfección por HBV

LTC

Muerte Celularpor Apoptosis

HBcAg HLA I

HBV

El sistema inmunológico del huéspedEl sistema inmunológico del huéspedes el que decide ...es el que decide ...

Pos“Quiere pero“Quiere pero

no puede”no puede”HepatitisCrónica

Neg“Puede“Puede

Demasiado”Demasiado”HepatitisFulminante

Pos NegNormalCiegoCiegoPortadorSano

HBV DNAALTSistemaInmuneEnfermedad

El Modelo de Trasplante HepáticoEl Modelo de Trasplante HepáticoIncompatibilidaddel sistema HLA

InmunosupresoresCorticoides

Replicación irrestricta del HBVReplicación irrestricta del HBV

Acumulación masiva de proteínas viralesAcumulación masiva de proteínas virales

DañoDaño citopáticocitopático directodirecto

¿Cómo actúa el interferón?

LTC

Muerte CelularMuerte Celularpor Apoptosis

HBcAg HLA I

HBV

1

2

Ataque inmune a loshepatocitos infectados� Incremento de ALT� necroinflamación

Efectos antivirales inespecíficos

Hepatitis AgudaHepatitis Aguday Crónicay Crónica

Infección Aguda por HBVInfección Aguda por HBV

DiagnósticoBioquímico

ElevaciónElevaciónde ALTde ALT

Valores de acuerdoal momento del

diagnóstico

DiagnósticoSerológico

IgMIgM AntiAnti--HBcHBc

HBsAg positivoo negativo

¿Porqué el IgM Anti-HBc y no el HBsAg?

� Hepatitis severa o fulminante� Determinación tardía del HBsAg (ventana)

� Reactivación (↑ ↑ ↑ HBV DNA)� Inmunoeliminación (HBeAg → anti-HBe)� Injerto de enfermedad aguda no B

Infección aguda B con HBsAgHBsAg (-)(-)

Hepatitis “aguda” con HBsAgHBsAg (+)(+)en portadores crónicos B

IgMIgM antianti--HBcHBc positivopositivo

IgMIgM antianti--HBcHBc negativonegativo

ElEl SíndromeSíndrome de Hepatitis Aguda Bde Hepatitis Aguda BPaciente asintomático que desarrolla

ictericia o síntomas de enfermedad agudacon marcada elevación de ALT ymarcada elevación de ALT y HBsAgHBsAg (+)(+)

�Hepatitis aguda B

�Reactivación de hepatitis crónica B

�Seroconversión espontánea de HBeAg aanti-HBe (inmunoeliminación)

�Hepatitis aguda no-B en portador crónico B

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial del Síndromede Hepatitis Aguda HBsAg (+)

NegNegNegPosPortador inactivo +hepatitis aguda no-B

+NegPosInmunoeliminación

++++++++NegPosReactivación

NegNeg/(+)PosPosPosHepatitis AgudaHepatitis Aguda

HBVDNA

IgMAnti-HBcHBsAgEnfermedad

La Trascendencia del IgM Anti-HBcen el Diagnóstico Diferencial de la

Hepatitis Aguda HBsAg (+)

Chu y col, 1994 Taiwan

Portador crónico B32 (86.5%)NegPosInfección aguda BInfección aguda B5 (13.5%)5 (13.5%)PosPosPos

DiagnósticoN° (%)IgM Anti-HBcHBsAg

16 (50%)(50%)Reactivación3HCV + HDV8HDV5HCV

37 pacientes con hepatitis fulminante y HBsAg (+)

Sobreinfección en 16 (50%)

Espectro de Lesión Hepática en PacientesEspectro de Lesión Hepática en Pacientescon Hepatitis Fulminante ycon Hepatitis Fulminante y HBsAgHBsAg (+)(+)

Necrosismasiva

Hepatitis crónicaCirrosis

4654

HepatitisAguda

PortadoresCrónicos

0

20

40

60

80

100Grupo 1: 13 pacientes

%

66 77

V Descalzi(AAEEH, 2005)

Manejo de una Hepatitis Aguda B� Seguimiento bioquímico frecuente en

pacientes con formas severas� Los estudios de biología molecular no son

necesarios excepto en las formas severas:�La persistencia del HBeAg a las 12

semanas del comienzo debe hacersospechar la evolución a la cronicidad

� La biopsia hepática no es necesaria:�Puede estar indicada en pacientes con

infección crónica B de presentaciónaguda

Evolución de la Infección Aguda B

Infección Aguda por HBVInfección Aguda por HBV

ResoluciónResolución(4-8 semanas)

Hepatitis prolongadaHepatitis prolongada(2-6 meses)

MuerteMuerte(0.1-0.5%)

Hepatitis crónicaHepatitis crónica(>6 meses)

Riesgo de Evolución a laCronicidad en la Infección por HBVEl riesgo de cronicidad tiene una relación directa

con la edad en el momento de la infección

90

50

20

5

Neonatos Lactantes Niños Adultos0

20

40

60

80

100%

Infección Crónica por HBVInfección Crónica por HBVDefinición:Definición: HBsAg positivo pormás de 6 meses

Portador inactivoinactivo: Previamente denominado

“portador sano”

�Infección activaactiva: “Sinónimo” de hepatitis crónica

Portador Inactivo de HBVPortador Inactivo de HBV�Asintomático

�Aminotransferasas reiteradamentereiteradamentenormalesnormales

�HBeAg negativo y anti-HBe positivo

�HBV DNA negativo o <104-105 copias

Seguimiento prolongado concontroles bioquímicos periódicos

Infección Activa por HBVInfección Activa por HBV

� Asintomático o sintomático

� Aminotransferasas elevadas enforma permanente o intermitente

� HBV DNA positivo >104-105 copias

� HBeAg positivo (cepa salvaje) onegativo (e-minus)

� Hepatitis histológica

0

100

200

300

400

500

600

700

Patrones de ALT en Pacientes conMutantes de la Región Pre-Core

ALT

Diferenciar conportador inactivo ALT normal y HBV DNA (-)

Anti-HBe (+)

12

3

La Importancia de Conocer el Gradode Replicación Viral

Dañohepático

Actividadhistológica

ALT

Replicaciónactiva

Ausencia dereplicación

Espontánea

Tratamiento

Progresivo

Presente

Elevada

Detención

Ausente

Normal

La Importancia de Conocer elGrado de Replicación Viral

� El nivel de HBV DNA en suero es útil parapredecir la respuesta al tratamiento coninterferón o antivirales orales:�Mejor respuesta con niveles “bajos”

� La determinacion del HBV DNA cuantitativoantes, durante y después del tratamiento es:�� AconsejableAconsejable en pacientes infectados con

la cepa salvaje (HBeAg positivos)�� ImprescindibleImprescindible en pacientes infectados

por mutantes e-minus

La Importancia de Conocer elGrado de Replicación Viral

�Los niveles de HBV DNA suelen ser másbajos en las infecciones por mutantes e-minus que en aquellas por la cepa salvaje

�La presencia de replicación viral acelera laprogresión de la cirrosis descompensada

�Los portadores crónicos B con HBV DNAnegativo tienen menor riesgo de HCC, aúnen presencia de cirrosis

Importancia de la BiopsiaHepática en la infección Crónica B

La biopsia hepática:��No está indicadaNo está indicada en los portadores

inactivos:�Histología normal o cambios mínimos

�Tiene clara indicaciónclara indicación en los pacientescon hepatitis crónica B:�Evaluación de actividad y estadío

��Puede no ser realizadaPuede no ser realizada en pacientes condiagnóstico clínico, radiológico oendoscópico de cirrosis hepática

Presentación Clínica de laInfección Crónica por HBV

�Asintomática Hallazgo incidental

�Síntomas inespecíficos

�Enfermedades extrahepáticasvinculadas al HBV

�Cirrosis

�Complicaciones de la cirrosis

�HepatocarcinomaFrecuenteFrecuente

Síntomas Extrahepáticos“Una Enfermedad por Inmunocomplejos”

�Acrodermitis papular:�Sindrome de Gianotti

�Alteraciones hematológicas:�Aplasia medular, aplasia roja pura�Trombocitopenia inmunológica

�Crioglobulinemia�Sindrome de Guillain-Barré�Glomerulonefritis membranosa�Poliarteritis nodosa

Fases de la Infección Crónica por HBV

NNPosNegNegativoNegativoLatencia

Pos/NegPos/NegBajo yfluctuante

Inmuno-Eliminación

NNNegPosAltoAltoInmuno-Tolerancia

ALTAnti-HBeHBeAg

HBVDNAFase

El pasaje por las diferentes fases de infecciónpuede ocurrir en décadas, independientemente

del estadío de la enfermedad hepática

Pérdida Espontánea de laReplicación Viral del HBV

PosNegNegPosNegNeg

NegNegNegNegPosNegNeg

NegNegNegNegPosNegPosPos

NegNegPosPosNegPosNegPosPos

NegNegPosPosPosNegNegPosPosPosPos

Anti-HBs

HBVPCR

HBVDNA

Anti-HBeHBeAgHBsAg

Hepatitis BUna Enfermedad Preneoplásica

Infección aguda B (aparente o inaparente)

Infección crónica B (aparente o inaparente)

PortadorPortadorInactivoInactivo

Hepatitis CrónicaHepatitis Crónica

SinFibrosis

ConFibrosis

ConCirrosis

Riesgo de carcinomaRiesgo de carcinoma hepatocelularhepatocelular

Screening para HCC en Pacientescon Infección Crónica por HBV

Ecografía + α-fetoproteína cada 6 meses(tiempo de duplicación tumoral)

Detección precoz de HCC pequeños

Cirugía potencialmente curativa�Hepatectomía parcial�Trasplante hepático

Lo que buscamos.....

HepatocarcinomaHepatocarcinoma curable con el trasplantecurable con el trasplante