diagnostik och funktionsbedömningar · 2017-01-08 · the test/retest reliability of diagnostic...
TRANSCRIPT
Diagnostik och funktionsbedömningar
Mia Ramklint Institutionen för neurovetenskap,
Uppsala Universitet
Innehåll 1. Kan man lita på bedömningar på BUP? 2. Behöver man ställa diagnoser på BUP? 3. Psykometri 4. Att välja instrument 5. Bedöma funktionsnedsättning
1. Kan man lita på bedömningar på BUP?
• Diagnoser • Svårighetsgrad • Suicidrisk • RELIABILITET
Psykiatrisk diagnostik är opålitlig!
• USA, 40-60-tal • 70-tal, Samma
rättspsykiatriska patient bedömdes av olika psykiatriker - fick olika diagnoser RELIABILITETSPROBLEM!!
Ennis & Litwack, Psychiatry and the Presumption of Expertise: Flipping Coins in the Courtroom, 62 CALIF. L. REv. 693 (1974).
Kliniker är inte reliabla!
• Otillräckligt med information samlas in • Förutfattade uppfattningar styr
informationsinsamlandet • Hur frågorna ställs, öppet, slutet, ledande m.m. • Hur svaren tolkas
Kan vi lita på klinisk diagnostik?
• ADHD, Aspergers syndrom och autism ökar!
• Sant?
Socialstyrelsens sta.s.k
antal individer
år
Hur ska man kunna göra jämförelser mellan grupper, och över tid?
• Epidemiologiska studier kräver reliabel diagnostik
• Svenska epidemiologer var pionjärer!
• Erik Essen-Möller, Lundby studien
Barnpsykiatrisk pionjär • Michael Rutter • Isle of Wight Studies,
1964-1974
Lösningen på reliabilitesproblemet • Diagnostiska kriterier • Klassifikationssystem
• Diagnostiska hjälpmedel; intervjuer och frågeformulär
• Utbilda och träna diagnostiker
Klassifikationssystem • DSM, ICD, ateoretiska,
deskriptiva klassifikationssystem
• Vi måste bedöma varje kriterium, om det föreligger, och har den kvalitet och den svårighetsgrad som motiverar att det ska anses uppfyllt
• Det måste bedömas i relation till övriga symtom, och i relation till tidsförlopp
• På vilket sätt påverkar det barnets funktion?
Diagnostiska intervjuer • Med hjälp av diagnostiska
intervjuer blir överensstämmelsen mellan olika psykiatriker lika god som den mellan radiologer som tolkar röntgenbilder och mellan kardiologer som tolkar EKG
• Interbedömarreliabilitet-hur väl två olika bedömare stämmer med varandra
Helzer JE et al. Reliability of psychiatric diagnosis. II. The test/retest reliability of diagnostic classification. Arch Gen Psychiatry. 1977 Feb;34(2):136-41.
MINI-‐KID Allmänna vs. diagnosspecifika Strukturerade vs. semistrukturerade
Varför diagnostiska intervjuer?
Förhindrar selektivt informationsinsamlande Standardiserar intervjuprocessen Standardiserar beslutsprocessen Samsjuklighet missas i den kliniska intervjun Det patienten söker vård för kanske inte är den primära problematiken
• Kliniskt vs. kliniskt ställda diagnoser
• Alla diagnoser 0.24 (kappa)
Miller PR. Inpatient diagnostic assessments: 2. Interrater reliability and outcomes of structured vs. unstructured interviews. Psychiatry Res. 2001 Dec 31;105(3):265-71
• Strukturerade intervjuer vs. kliniskt ställda diagnoser
• Alla diagnoser 0.25 (kappa)
Steiner et al. A comparison of the structured clinical interview for DSM-III-R and clinical diagnoses. J Nerv Ment Dis. 1995 Jun;183(6):365-9.
Klinisk diagnostik, bristande reliabilitet
Barn • Klinisk diagnos vs. diagnostisk intervju • Meta-analys, 138 artiklar, 38 inkluderade • Anorexia diagnos, den enda diagnos som kliniker ställde
tillförlitligt
Rettew et al. Meta-analyses of agreement between diagnoses made from clinical evaluations and standardized diagnostic interviews. Int J Methods Psychiatr Res 18(3); 169-184. 2009.
Hög reliabilitet
Diagnostisk intervju vs. diagnostisk intervju Hög överensstämmelse för de flesta diagnoser
Skre et al. High interrater reliability for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I (SCID-I). Acta Psychiatr Scand. 1991 Aug;84(2):167-73 Zanarini et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: reliability of axis I and II diagnoses. J Pers Disord. 2000 Winter;14(4):291-9.
”Clinicians are notoriously unreliable at assessing diagnosis”
• Kliniska bedömningar utan strukturerat intervjustöd missar att bedöma diagnostiska kriterier i 33-53 %
• Hur många kliniker använder strukturerade intervjuer 20 år senare?BUP, Sverige 2008 (SoS)
Är det bättre 2016?
Robins. Epidemiology: reflec5ons on tes5ng the validity of psychiatric interviews. Arch Gen Psychiatry. 1985 Sep;42(9):918-‐24. Skodol et al. Iden5fying common errors in the use of DSM-‐III through diagnos5c supervision. Hosp Community Psychiatry. 1984 Mar;35(3):251-‐5
Vad händer när man använder strukturerade intervjuer?
• Ökat andel patienter med: • ångestsyndrom (OCD, PTSD, Social fobi) • bipolärt syndrom II • missbruk • samsjuklighet
• Zimmerman et al. Principal and additional DSM-IV disorders for which outpatients seek treatment. Psychiatr Serv. 2000 Oct;51(10):1299-304.
Introducing a Structured Interview Into a Clinical Setting
• Childhood anxiety disorder clinic • ADIS-C/P, Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-
IV Child/ Parent version • Anxiety disorder NOS slutade att ställas • Vissa diagnoser ställdes oftare; GAD; 48 % vs. 0 %,
Specifik fobi; 30 % vs. 0 %, Separation anxiety disorder 28 % vs. 6 %
• Patienter och deras familjer var positiva, kände sig informerade och mer motiverade till behandling
• Thienemann, Introducing a Structured Interview Into a Clinical Setting. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2004 Aug;43(8):1057-60
Innehåll 1. Kan man lita på bedömningar på BUP? 2. Behöver man ställa diagnoser på BUP?
Är det meningsfullt? 3. Psykometri 4. Att välja instrument 5. Bedöma funktionsnedsättning
Bara för att man är överens behöver det inte vara rätt!
• 70-talet. Psykiatrisk sjukdom finns inte! Det är en social konstruktion
• Vad är rätt? Det som är meningsfullt!
• Man måste pröva varje diagnos avseende dess meningsfullhet
• Validitet
Vad kännetecknar valida diagnoser?
• Klinisk beskrivning av tillståndet
• Kännedom om biologiska markörer
• Möjlighet till exklusion av andra tillstånd
• Familjestudier
• Uppföljningsstudier vilka styrker den diagnostiska avgränsning som gjorts
Robins & Guze. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 1970;126: 983–987
Diagnosers validitet
• Face validity: • Överensstämmelse mellan olika experters subjektiva
uppfattning att en kategori definierats i överensstämmelse med en känd sjukdom
• Predictive validity: • Hur väl en diagnos förutsäger t.ex ett visst vårdbehov,
eller en viss prognos • Construct validity: • Att kategorin är meningsfull, jämförelse med t.ex. grad
av sjukskrivning, mortalitet, vårdutnyttjande, hereditet
Barnpsykiatriska diagnosers validitet
• Långtidsuppföljningar av barnpsykiatriska patienter visar att de har:
• Hög sjuklighet • Låg funktion • Hög dödlighet • De är alltså viktigt att identifiera för att ge effektiv behandling
• Kjelsberg et al. A long-term follow-up study of adolescent psychiatric in-patients. Part I. Predictors of early death. Acta Psychiatr Scand. 1999 Apr;99(4):231-6.
• deChateau, Mortality and aggressiveness in a 30-year follow-up study in child guidance clinics in Stockholm. Acta Psychiatr Scand. 1990 May;81(5):472-6
• Thomsen. A 22- to 25-year follow-up study of former child psychiatric patients: a register-based investigation of the course of psychiatric disorder and mortality in 546 Danish child psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand. 1996 Dec;94(6):397-403
Validitet förutsätter reliabilitet
”there is no guarantee that a reliable system is valid, but assuredly an unreliable system must be invalid” Spitzer & Fleiss
Diagnoser måste vara valida, och ställas reliabelt!
Kritik mot DSM 5
• In Saving Normal, Allen Frances, one of the world's most influential psychiatrists, warns that mislabeling everyday problems as mental illness has shocking implications for individuals and society
Psykiatrin ifrågasätts! • Aftonbladet ifrågasätter
diagnosen ADHD • -ifrågasätter psykiatrins
sätt att diagnosticera • -ifrågasätter
läkemedelsindustrins ekonomiska intressen i att diagnoser ställs
Vad är ”rätt”? • Vad är ”gold standard”? • ”Best estimate diagnosis“ • ”Longitudinal Expert All
Data – LEAD“ • Leckman et al. Best estimate of lifetime
psychiatric diagnosis: a methodological study. Arch Gen Psychiatry. 1982 Aug;39(8):879-83.
• Spitzer RL. Psychiatric diagnoses: are clinicians necessary? Compr Psychiatry. 1983;24:399–411
Best-estimate diagnosis
• Kliniker ställer diagnos enligt denna procedur • Dessa kliniker stämmer med andra kliniker • Interbedömarreliabilitet över 0,7 (medel)
• Leckman et al. Best estimate of lifetime psychiatric diagnosis: a methodological study. Arch Gen Psychiatry. 1982 Aug;39(8):879-83
Best-estimate diagnosis
• Diagnosen ställs efter en diskussion i teamet • Interbedömarreliabilitet över 0,9 (medel)
• Klein et al. Test-retest reliability of team consensus best-estimate diagnoses of axis I and II disorders in a family study. Am J Psychiatry. 1994 Jul;151(7):1043-7.
Vilken utbildning och träning krävs?
• Diagnostiska intervjuer används inte! • Frågeformulär används felaktigt • Troligen bristande utbildning och kompetens! • DSM5 lyfter att psykiatrisk diagnostik kräver utbildning
och träning av diagnostiker
Diagnostiker inom barnpsykiatrin måste utbildas i;
- psykiatrisk diagnostik utifrån LEAD / ”best estimate diagnosis”
- att förstå hur olika diagnostiska hjälpmedel tagits fram och utvärderats
- att tolka redovisningar av olika instruments psykometriska egenskaper
- kunna välja diagnosiska hjälpmedel utifrån publicerade data och egen patientgrupp
Innehåll 1. Kan man lita på bedömningar på BUP? 2. Behöver man ställa diagnoser på BUP? 3. Psykometri 4. Att välja instrument 5. Bedöma funktionsnedsättning
Psykometri • Läran om psykologisk mätning • En statistisk disciplin som avser att kvalitetsgranska
psykologiska test • Psykologiska mätinstrument och användningen av dessa
Psykometriska data • Internal consistency • Test-retest reliability • Inter-rater reliability
Psykometriska data • Sensitivitet och specificitet • Positivt och negativt prediktionsvärde
Sensitivtet och specificitet
Gold standard Sjuk Frisk
Ny4 instrument
Posi.v Sant sjuka a
Falskt sjuka b
Alla posi.va (a+b)
Nega.v Falskt friska c
Sant friska d
Alla nega.va (c+d)
Alla sjuka (a+c) Alla friska (b+d) Alla
Sensitivitet a/(a+c)
Sannolikheten för positivt testresultat när man har sjukdomen
Specificitet d/(b+d)
Sannolikheten för negativt testresultat när man är frisk
Konsekvensen av att använda en diagnostisk intervju
Diagnostisk intervju (sensitivtet 95%) SP: 95 SN: 756 FP: 144 FN: 5
Klinisk bedömning (sensitivitet 50 %) SP: 50 SN: 732 FP: 168 FN: 50
*: prevalens 10 %, 1 000 personer
Positivt och negativt prediktionsvärde Gold standard Sjuk Frisk
Ny4 instrument
Posi.v Sant sjuka a
Falskt sjuka b
Alla posi.va (a+b)
Nega.v Falskt friska c
Sant friska d
Alla nega.va (c+d)
Alla sjuka (a+c) Alla friska (b+d) Alla
Posi.vt predik.onsvärde (PPP) a/a+b Det procentantal metoden anger som sjuka som fak.skt är det Nega.vt predik.onsvärde (NPP) d/c+d Det procentantal metoden anger som friska som fak.skt är det
Prevalensen har betydelse Sjuka Friska Total Sensitivitet Specificitet Positivt
prediktionsvärde Negativt prediktionsvärde
Prevalens 20%
Positiva 190 40 230 95 95 83 (190/230) 99 (760/770) Negativa 10 760 770
Total 200 800 1000
Prevalens 5%
Positiva 48 47 95 96 95 51(48/95) 100 (903/905) Negativa 2 903 905 Total 50 950 1000
Vad har prevalensen för betydelse?
• Ett diagnostiskt instrument • prövas i grupp med hög förekomst högt positivt
prediktionsvärde • i grupp med låg förekomst lägre positivt
prediktionsvärde • Ett instrument för bedömning av autism som prövats på
en neuropsykiatriskt specialenhet • fungerar inte lika bra på en allmän barnpsykiatrisk
mottagning
Psykometri • Några ytterligare psykometriska begrepp....
Likelihood Ratio • Positivt Likelihood Ratio (LHR+) = Sensitivitet/1-Specificitet • Oddset för att ett positivt test kommer från en sjuk person
istället för en frisk • Negativ Likelihood Ratio (LHR–) = (1-sensitivitet)/ specificitet • Oddset för att ett negativt test kommer från en sjuk person
istället för en frisk
Receiver operating characteristics (ROC) Area under the curve (AUC)
AUC 0,9-‐1=excellent 0,8-‐0,9=good 0,7-‐0,8=fair 0,6-‐0,7=poor 0,5-‐0,6=fail ROC= Reciever Opera.ng Characteris.cs
Validity • Concurrent validity – jämför med en tidigare väl
etablerad metod/gold standard • Discriminant validity –skiljer mellan grupper med
och utan diagnosen
Innehåll 1. Kan man lita på bedömningar på BUP? 2. Behöver man ställa diagnoser på BUP?
Är det meningsfullt? 3. Psykometri 4. Att välja instrument 5. Bedöma funktionsnedsättning
Syfte med instrumentet
• Diagnostiska intervjuer; • allmänna / diagnosspecifika • semistrukturerade / strukturerade • Frågeformulär; • screening • symtomskattning • funktionsskattning • egenbedömning av diagnostiska kriterier
Att välja instrument
• Är instrumentet utvärderat vad gäller diagnostisk tillförlitlighet på originalspråket?
• Finns det en formell svensk översättning? • Är den svenska översättningen validerad? • Är instrumentet fritt tillgängligt? • Var finns formuläret? • Har det vetenskapliga underlaget för instrumentets
tillförlitlighet utvärderats?
4. Att välja instrument / diagnostiska hjälpmedel
- att förstå hur olika diagnostiska hjälpmedel tagits fram och utvärderats
- att tolka redovisningar av olika instruments psykometriska egenskaper
- att kunna välja diagnosiska hjälpmedel utifrån publicerade data och egen patientgrupp
- QUADAS - Whiting et al. Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies BMC Medical Research
Methodology 2006, 6:9
Är instrumentets vetenskapliga underlag utvärderat?
• Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – En handbok (finns på SBUs hemsida)
• HTA (Health Technology Assessment) – systematiska översikter
Innehåll 1. Kan man lita på bedömningar på BUP? 2. Behöver man ställa diagnoser på BUP?
Är det meningsfullt? 3. Psykometri 4. Att välja instrument 5. Bedöma funktionsnedsättning
Funktionsnedsättning, en del av diagnoskriterierna
Lidande Funktionsförlust
Symtom
”Being a ”case” is not necessarily the same as being ”truly disordered“
BUPs utmaning • Ställa valida diagnoser på ett reliabelt sätt • Skapa en diagnostisk struktur motsvarande LEAD för
alla patienter • Utbilda och träna diagnostiker • Kvalitetssäkra diagnostiker • Välja tillförlitliga instrument som inte kostar för mycket