diagnostico y tratamiento quirurgicos doherty

Diagnstico y tratamiento quirrgicos

00_From matter_Doherty.indd 1 23/02/2011 03:39:09 p.m.

A LANgE medical book

Diagnstico y tratamiento quirrgicos

Decimotercera edicin

Editado por:

Gerard M. Doherty, MDN. W. Thompson, Professor of SurgeryChief, Division of Endocrine Surgery

Section Head, General SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, Michigan

Traduccin

Armando Domnguez PrezDiana Guadalupe Pineda Snchez

Hctor Ral Planas GonzlezRubn Israel Snchez Monsivis

MXICO BOGOT BUENOS AIRES GUATEMALA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI

SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO


Director editorial: Javier de Len FragaCorreccin de estilo: Leticia Brain Caldern Editor de desarrollo: Hctor F. Guerrero Aguilar Composicin y formacin: Digital Ideas, S. A. S.

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se reque-rirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2011, respecto a la primera edicin en espaol por,McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.

A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc.Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,Delegacin lvaro ObregnC. P. 01376, Mxico, D. F.Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736

ISBN: 978-607-15-0544-6

Translated from the thirteenth English edition of:Current Diagnosis & Treatment: SurgeryCopyright 2010 by The McGraw-Hill Companies, Inc.Previous editions copyright 2006, 2003, 1994, 1991 by Appleton & Lange; 1973, 1985 by Lange Medical Publications.All Rights ReservedISBN: 978-0-07-159087-7CD ISBN 10: 978-0-07-162953-9

1234567890 119876543210

Impreso en Mxico Printed in Mexico


vcontenidoAutores viiPrefacio xiii

1. Abordaje del paciente quirrgico 1

J. Englebert Dunphy, MD; Lawrence W. Way, MD

2. Capacitacin, comunicacin, profesionalismo y prctica basada en sistemas 5

Gerard M. Doherty, MD

3. Atencin preoperatoria 10


4. Atencin posoperatoria 20


5. Complicaciones posoperatorias 28


6. Cicatrizacin de heridas 40

Michael G. Franz, MD

7. Fuentes de energa en ciruga 51

K. Barrett Deatrick, MD; Gerard M. Doherty, MD

8. Inflamacin, infecciones y tratamiento antimicrobiano 58

Linda M. Mundy, MD; Gerard M. Doherty, MD

9. Tratamiento de lquidos y electrlitos 83


10. Metabolismo quirrgico y nutricin 93

John R. Barbour, MD; English F. Barbour, RD, LD, CNSD; Virginia M. Hermann, MD

11. Anestesia 118

Theodore J. Sanford, Jr., MD

12. Choque e insuficiencia pulmonar aguda en pacientes quirrgicos 131

James W. Holcroft, MD; John T. Anderson, MD; Matthew J. Sena, MD

13. Manejo del paciente lesionado 152

Mark R. Hemmila, MD; Wendy L. Wahl, MD

14. Quemaduras y otras lesiones trmicas 181

Robert H. Demling, MD

15. Otorrinolaringologa: ciruga de cabeza y cuello 193

Paul M. Weinberger, MD; David J. Terris, MD

16. Tiroides y paratiroides 224

Orlo H. Clark, MD

17. Trastornos mamarios 241

Armando E. Giuliano, MD

18. Pared torcica, pleura, mediastino y pulmones 263

Pierre R. Theodore, MD; David Jablons, MD

19. El corazn

I. Tratamiento quirrgico de cardiopatas adquiridas 310

Jonathan W. Haft, MD

II. Cardiopatas congnitas 338

Jennifer C. Hirsch, MD, MS; Eric J. Devaney, MD; Richard G. Ohye, MD; Edward L. Bove, MD

20. Esfago y diafragma 366

Marco G. Patti, MD; Piero M. Fisichella, MD

21. Abdomen agudo 389


22. Cavidad peritoneal 400


23. Estmago y duodeno 413

Gerard M. Doherty, MD; Lawrence W. Way, MD

24. Hgado y sistema venoso portal 438

William R. Jarnagin, MD

25. Conductos biliares 469


26. Pncreas 493

Gerard M. Doherty, MD; Lawrence W. Way, MD

27. Bazo 515

Douglas L. Fraker, MD

28. Apndice 531


29. Intestino delgado 536

Andrew A. Shelton, MD; George J. Chang, MD, MS; Mark L. Welton, MD


vi coNtENiDo

30. Intestino grueso 559

George J. Chang, MD, MS; Andrew A. Shelton, MD; Mark L. Welton, MD

31. Anorrecto 603

Mark L. Welton, MD; Carlos E. Pineda, MD; George J. Chang, MD, MS; Andrew A. Shelton, MD

32. Hernias y otras lesiones de la pared abdominal 626

Karen E. Deveney, MD

33. Suprarrenales 637

Quan-Yang Duh, MD; Chienying Liu, MD; J. Blake Tyrell, MD

34. Arterias 651

Joseph H. Rapp, MD; Jason MacTaggart, MD

35. Venas y vasos linfticos 679

Thomas W. Wakefield, MD; John R. Rectenwald, MD; Louis M. Messina, MD

36. Neurociruga 694

John A. Cowan, Jr., MD; B. Gregory Thompson, MD

37. El ojo y anexos oculares 763

Linda M. Tsai, MD; Stephen A. Kamenetzky, MD

38. Urologa 778

Christopher S. Cooper, MD; Fadi N. Joudi, MD; Richard D. Williams, MD

39. Ginecologa 836

R. Kevin Reynolds, MD; Paul V. Loar III, MD

40. Ciruga ortopdica 871

Ramesh C. Srinivasan, MD; Stephen Tolhurst, MD, Kelly L. Vanderhave, MD

41. Ciruga plstica y reconstructiva 951

Henry C. Vasconez, MD; Ameen Habash, MD

42. Ciruga de la mano 986

David M. Young, MD; Scott L. Hansen, MD

43. Ciruga peditrica 1005

Craig T. Albanese, MD; Karl G. Sylvester, MD

44. Oncologa 1052

Michael S. Sabel, MD

45. Trasplante de rganos 1072

Jeffrey D. Punch, MD

ndice alfabtico 1087


vii

Craig T. Albanese, MDProfessor of Surgery and PediatricsDepartment of SurgeryLucile Packard Childrens Hospital at StanfordStanford, CaliforniaCaptulo 43: Ciruga peditrica

John T. Anderson, MDAssociate ProfessorDepartment of SurgeryDivision of Trauma & Emergency SurgeryUniversity of California, DavisDavis, CaliforniaCaptulo 12: Choque e insuficiencia pulmonar aguda

en pacientes quirrgicos

English F. Barbour, RD, LD, CNSDNutrition Support DietitianDigestive Disease Center / Nutrition ServicesMedical University of South CarolinaCharleston, South CarolinaCaptulo 10: Metabolismo quirrgico y nutricin

John R. Barbour, MDChief ResidentDepartment of SurgeryMedical University of South CarolinaCharleston, South CarolinaCaptulo 10: Metabolismo quirrgico y nutricin

Edward L. Bove, MDProfessorPediatric Cardiac Surgery, Section of Cardiac SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 19: El corazn: Parte II. Cardiopatas congnitas

George J. Chang, MD, MSAssistant ProfessorSurgical OncologyUniversity of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Houston, TexasCaptulo 29: Intestino delgadoCaptulo 30: Intestino gruesoCaptulo 31: Anorrecto

Orlo H. Clark, MDProfessor and Vice ChairDepartment of SurgeryUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, CaliforniaCaptulo 16: Tiroides y paratiroides

Christopher S. Cooper, MDAssociate Professor of Pediatric UrologyDepartment of UrologyUniversity of Iowa College of Medicine and Childrens Hospital of IowaIowa City, IowaCaptulo 38: Urologa

John A. Cowan, Jr., MDDepartment of NeurosurgeryHarbin ClinicRome, GeorgiaCaptulo 36: Neurociruga

K. Barrett Deatrick, MDHouse OfficerResident in SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 7: Fuentes de energa en ciruga

Robert H. Demling, MDProfessorDepartment of SurgeryHarvard MedicalBoston, MassachusettsCaptulo 14: Quemaduras y otras lesiones trmicas

Eric J. Devaney, MDAssociate Professor of SurgeryDepartment of Surgery, Division of Cardiac SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 19: El corazn: Parte II. Cardiopatas congnitas

Karen E. Deveney, MDProfessorDepartment of SurgeryOregon Health & Science UniversityPortland, OregonCaptulo 32: Hernias y otras lesiones de la pared abdominal

Gerard M. Doherty, MDN.W. Thompson, Professor of SurgeryChief, Division of Endocrine SurgerySection Head, General SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 2: Capacitacin, comunicacin, profesionalismo

y prctica basada en sistemasCaptulo 3: Atencin preoperatoriaCaptulo 4: Atencin posoperatoriaCaptulo 5: Complicaciones posoperatoriasCaptulo 7: Fuentes de energa en cirugaCaptulo 8: Inflamacin, infecciones y tratamiento antimicrobianoCaptulo 9: Tratamiento de lquidos y electrlitosCaptulo 21: Abdomen agudoCaptulo 22: Cavidad peritonealCaptulo 23: Estmago y duodenoCaptulo 25: Conductos biliaresCaptulo 26: PncreasCaptulo 28: Apndice

Quan-Yang Duh, MDProfessorDepartment of SurgeryUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, CaliforniaCaptulo 33: Suprarrenales

Autores


vii i AutorEs

J. Englebert Dunphy, MD*Formerly Professor of Surgery EmeritusUniversity of California, San FranciscoCaptulo 1: Abordaje del paciente quirrgico

Piero M. Fisichella, MDAssistant Professor of SurgeryDirector, Swallowing CenterDepartment of Surgery, Stritch School of MedicineLoyola University Medical CenterMaywood, IllinoisCaptulo 20: Esfago y diafragmaDouglas L. Fraker, MDJonathan E. Rhoads Associate Professor of SurgeryVice-Chair, Clinical Affairs & Director, General SurgeryChief, Division of Surgical OncologyThe University of PennsylvaniaPhiladelphia, PennsylvaniaCaptulo 27: BazoMichael G. Franz, MDAssociate ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 6: Cicatrizacin de heridasArmando E. Giuliano, MDChief of Science and MedicineDirector, John Wayne Cancer Institute Breast CenterJohn Wayne Cancer InstituteSanta Monica, CaliforniaCaptulo 17: Trastornos mamariosAmeen Habash, MDChief ResidentDepartment of General Surgery, Division of Plastic SurgeryUniversity of KentuckyLexington, KentuckyCaptulo 41: Ciruga plstica y reconstructiva

Jonathan W. Haft, MDAssistant ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 19: El corazn: Parte I. Tratamiento quirrgico

de cardiopatas adquiridasScott L. Hansen, MDAssistant Professor of SurgeryDepartment of SurgeryUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, CaliforniaCaptulo 42: Ciruga de la mano

Mark R. Hemmila, MDAssociate ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 13: Manejo del paciente lesionado

Virginia M. Hermann, MDProfessorDepartment of SurgeryMedical University of South CarolinaCharleston, South CarolinaCaptulo 10: Metabolismo quirrgico y nutricin

Jennifer C. Hirsch, MD, MSLecturerDepartment of SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 19: El corazn: Parte II. Cardiopatas congnitas

James W. Holfcroft, MDProfessorDepartment of SurgeryUniversity of California, DavisDavis, CaliforniaCaptulo 12: Choque e insuficiencia pulmonar aguda en pacientes

quirrgicos

David Jablons, MDProfessor of SurgeryUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, CaliforniaCaptulo 18: Pared torcica, pleura, mediastino y pulmones

William R. Jarnagin, MDProfessor of Surgery, Chief HPB ServiceDepartment of SurgeryMemorial Sloan-Kettering Cancer Center, Weill Medical College of Cornell UniversityNew York, New YorkCaptulo 24: Hgado y sistema venoso portal

Fadi N. Joudi, MDAssistant ProfessorDepartment of UrologyUniversity of IowaIowa City, IowaCaptulo 38: Urologa

Stephen A. Kamenetzky, MDClinical ProfessorDepartment of Ophthalmology and Visual ScienceWashington University School of MedicineSt. Louis, MissouriCaptulo 37: El ojo y anexos oculares

Chienying Liu, MDAssistant Clinical Professor of MedicineUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, CaliforniaCaptulo 33: Suprarrenales

Paul V. Loar III, MDTexas OncologyAustin, TexasCaptulo 39: Ginecologa

Jason MacTaggart, MDClinical InstructorDivision of Vascular SurgeryUniversity of California, San FranciscoSchool of MedicineSan Francisco, CaliforniaCaptulo 34: Arterias*Fallecido


AutorEs ix

Louis M. Messina, MDProfessor and ChiefDivision of Vascular SurgeryUniversity of Massachusetts Medical SchoolWorcester, MassachusettsCaptulo 35: Venas y vasos linfticos

Linda M. Mundy, MDDoctoral StudentEpidemiologySt. Louis University School of Public HealthSt. Louis, MissouriCaptulo 8: Inflamacin, infecciones y

tratamiento antimicrobiano

Richard G. Ohye, MDAssociate ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 19: El corazn: Parte II. Cardiopatas congnitas

Marco G. Patti, MDProfessorDepartment of SurgeryUniversity of Chicago Pritzker School of MedicineChicago, IllinoisCaptulo 20: Esfago y diafragma

Carlos E. Pineda, MDResidentDepartment of SurgeryStanford University School of MedicineStanford, CaliforniaCaptulo 31: Anorrecto

Jeffrey D. Punch, MDAssociate Professor of SurgeryChief, Division of TransplantationUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 45: Trasplante de rganos

Joseph H. Rapp, MDProfessor of Surgery in ResidenceUniversity of California, San FranciscoChief, Vascular Surgery ServiceSan Francisco Veterans Administration Medical CenterSan Francisco, CaliforniaCaptulo 34: Arterias

John R. Rectenwald, MDAssistant ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 35: Venas y vasos linfticos

R. Kevin Reynolds, MDThe George W. Morley Professor and Chief, Division of Gyn OncologyDirector, Gynecologic Oncology FellowshipDepartment of Obstetrics and GynecologyThe University of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 39: Ginecologa

Michael S. Sabel, MDAssociate ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 44: Oncologa

Theodore J. Sanford, Jr., MDThe Georgine M. Stuede Professor of Anethesiology EducationProfessor of Clinical AnesthesiologyUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 11: Anestesia

Matthew J. Sena, MDAssistant ProfessorDivision of Trauma and Emergency SurgeryUniversity of California, Davis Medical CenterSacramento, CaliforniaCaptulo 12: Choque e insuficiencia pulmonar aguda

en pacientes quirrgicos

Andrew A. Shelton, MDAssistant Professor of Surgery (General Surgery)Stanford University School of MedicineStanford, CaliforniaCaptulo 29: Intestino delgadoCaptulo 30: Intestino gruesoCaptulo 31: Anorrecto

Ramesh C. Srinivasan, MDHouse OfficerOrthopaedic SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 40: Ciruga ortopdica

Karl G. Sylvester, MDAssistant ProfessorDepartment of SurgeryStanford University School of MedicineStanford, CaliforniaCaptulo 43: Ciruga peditrica

David J. Terris, MDPorubsky Distinguished Professor and ChairmanDepartment of OtolaryngologyHead and Neck SurgeryMedical College of GeorgiaAugusta, GeorgiaCaptulo 15: Otorrinolaringologa: ciruga de cabeza y cuello

Pierre R. Theodore, MDAssistant Professor of SurgeryDivision of Cardiothoracic SurgeryDepartment of SurgeryUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, CaliforniaCaptulo 18: Pared torcica, pleura, mediastino y pulmones

B. Gregory Thompson, MDProfessor of Neurosurgery, Otolaryngology

and RadiologyDepartment of NeurosurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 36: Neurociruga


x AutorEs

Stephen Tolhurst, MDHouse OfficerDepartment of Orthopaedic SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 40: Ciruga ortopdica

Linda M. Tsai, MDAssociate ProfessorDepartment of Ophthalmology and Visual SciencesWashington UniversitySt. Louis, MissouriCaptulo 37: El ojo y anexos oculares

J. Blake Tyrrell, MDClinical ProfessorDivision of Endocrinology and MetabolismUniversity of CaliforniaSan Francisco, CaliforniaCaptulo 33: Suprarrenales

Kelly L. Vanderhave, MDAssistant ProfessorOrthopaedic SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 40: Ciruga ortopdica

Henry C. Vasconez, MDProfessor of Surgery and Pediatrics, William S. Farish Endowed Chair of Plastic SurgeryDepartment of SurgeryDivision of Plastic SurgeryUniversity of KentuckyLexington, KentuckyCaptulo 41: Ciruga plstica y reconstructiva

Wendy L. Wahl, MDAssociate Professor of SurgeryDirector, Trauma Burn Intensive Care UnitUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 13: Manejo del paciente lesionado

Thomas W. Wakefield, MDS. Martin Lindenauer Professor of SurgerySection Head, Vascular SurgeryDepartment of SurgeryUniversity of MichiganAnn Arbor, MichiganCaptulo 35: Venas y vasos linfticos

Lawrence W. Way, MDProfessorDepartment of SurgeryUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, CaliforniaCaptulo 1: Abordaje del paciente quirrgicoCaptulo 23: Estmago y duodenoCaptulo 26: Pncreas

Paul M. Weinberger, MDResidentOtolaryngology/Head and Neck SurgeryMedical College of GeorgiaAugusta, GeorgiaCaptulo 15: Otorrinolaringologa: ciruga de cabeza y cuello

Mark L. Welton, MDAssociate Professor & ChiefSection of Colon & Rectal SurgeryDepartment of SurgeryStanford University School of MedicineStanford, CaliforniaCaptulo 29: Intestino delgadoCaptulo 30: Intestino gruesoCaptulo 31: Anorrecto

Richard D. Williams, MDRubin H. Flocks Chair & ProfessorDepartment of UrologyUniversity of Iowa College of MedicineIowa City, IowaCaptulo 38: Urologa

David M. Young, MDProfessor, Plastic SurgeryUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, CaliforniaCaptulo 42: Ciruga de la mano


xi

COMIT ASESOR PARA LA REVISIN CIENTFICA DE LA EDICIN EN ESPAOL

Dr. Roberto Anaya Prado, MD, PhD, FACS

Cirujano General. Maestro y Doctor en Ciencias Mdicas Profesor de Ciruga, Investigador Asociado y Director de Educa-cin e Investigacin, Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSS.

Investigador del Sistema Nacional de Investigadores.

Acadmico Numerario de la Academia Mexicana de Ciruga.

ExPresidente del Colegio de Especialistas en Ciruga General de Jalisco.

Presidente del Captulo Noroccidental del American College of Surgeons.

Fellow del American College of Surgeons.

Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga, American Hernia Society, Academia de Ciencias de Nueva York, Federacin Latino-americana de Ciruga, Asociacin Latinoamericana de Ciruga En-doscpica, Academy of Surgical Research.

Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, Cole-gio de Posgraduados en Ciruga General, Federacin de Colegios y Asociaciones de Especialistas en Ciruga General

Dr. Eduardo Francisco Moreno Paquentin

Cirujano General y Coloproctlogo

Staff Centro Mdico ABC

Profesor Adjunto de la Ctedra de Ciruga General por la Univer-sidad Nacional Autnoma de Mxico en el Centro Mdico ABC Santa Fe


xii i

PrefacioDiagnstico y tratamiento quirrgicos es una buena fuente de informacin sobre la atencin de las enfermedades que compe-ten a los cirujanos. Al igual que otros libros de la Serie Lange, en el presente volumen se destaca la recapitulacin rpida de las principales caractersticas diagnsticas y descripciones breves de los procesos de enfermedad, seguidas por algunos mtodos para el diagnstico definitivo y su tratamiento. Se analiza tambin la epidemiologa, la fisiopatologa y la patologa en cuanto a la mag-nitud de su contribucin al propsito final del texto, que es pro-porcionar una gua para la atencin del paciente quirrgico. Para ello, casi una tercera parte del contenido se concentra en temas mdicos y quirrgicos generales importantes para el tratamiento de todos los pacientes.

Tambin incluye referencias actuales de revistas cientficas, orientadas al lector que desea investigar detalles adicionales espe-cficos, pues debido a la naturaleza concisa de esta obra, puede ser til realizar una exploracin ms enfocada para investigar reas especficas con mayor detalle.

CARACTERSTICAS ExCEPCIONALES

Paramantenerinformacinactualizada,eltextoserevisayac-tualiza con frecuencia (por ejemplo, la edicin previa se public apenas en 2006). Con cada revisin se vuelven a escribir temas particulares de forma completa, sustancial, parcial o mnima, como lo indica el progreso en cada campo. Asimismo, se intro-ducen nuevos autores y captulos, segn se requiera.

Esta13edicinincluyerevisionesimportantesdemuchoscaptulos y otros completamente nuevos sobre:Capacitacin,comunicacin,profesionalismoyprcticabasa-

da en sistemas.Cicatrizacindeheridas.

Anestesia.

Otorrinolaringologa:tumoresencabezaycuello.

Elcorazn,conenfoqueenlascardiopatasadquiridasycon-gnitas.

Neurocirugaycirugadelapituitaria.

Ginecologa,y

Ortopedia.

Lasilustracionessehanelegidocongrancuidado,conelfindedemostrar conceptos anatmicos y quirrgicos, y para otorgar-les mayor claridad se ha aplicado una tinta adicional

Elcontenidoabarcacasi1000enfermedadesytrastornos

Ofrececoberturaminuciosadeprocedimientosquirrgicosmnimamente invasivos

LECTORES A LOS QUE EST DIRIGIDO

Estudiantes:brindaunaintroduccinslidaalacirugacomodisciplina que se ensea y se practica en las principales faculta-des.

Residentes:esunabuenareferenciapararealizaranlisispre-cisos de las enfermedades a las que se enfrentan a diario, adems de aquellas menos comunes que requieren un estudio rpido.

Practicantesmdicos:quienestienenoportunidaddeorientara pacientes que necesitan referencias quirrgicas aprecian la lectura fcil y concisa de este libro.

Cirujanospracticantes:constituyeunadelasmstilesguaspara definir estrategias reales de tratamiento.

ORGANIzACIN

Este libro se organiza, primordialmente, por sistemas de rganos. En el contenido se presenta la lista de temas que se analizan en cada captulo, pero para algunos usuarios el portal de entrada ms con-veniente del texto es el ndice.

En los primeros apartados se proporciona informacin general sobre la relacin entre el cirujano y su paciente (captulo 1), la capa-citacin y el profesionalismo (captulo 2), la atencin preoperatoria y la posoperatoria (captulos 3 y 4), as como las complicaciones quirrgicas (captulo 5). Los siguientes captulos se ocupan de la cicatrizacin de heridas, inflamacin, infecciones, antibiticos, tra-tamiento con lquidos y electrlitos, y el metabolismo quirrgico y la nutricin. La serie de temas acerca de sistemas del cuerpo inicia con el captulo que trata de los tumores en cabeza y cuello, y finaliza con el texto sobre ciruga de la mano. Captulos posteriores sobre ciruga peditrica, oncologa y trasplante de rganos completan la cobertura del texto.

LO NUEVO EN ESTA EDICIN

Junto con la revisin exhaustiva de todas las secciones, que se me-joraron al modificar conceptos en cada campo cubierto, se han rea-lizado los siguientes cambios: Larevisinhasidomuycompleta,concambiosextensosa

cada captulo para actualizar el material y la adicin de muchos captulos nuevos, como se detall anteriormente.

Sepresentaenundiseoadostintas,cuyafinalidadesdefinirmejor los niveles de organizacin y aadirle colorido a las ilus-traciones.

SeincluyeunCDdeRespuestasrpidasparafacilitarlabsqueda de diagnsticos y tratamientos quirrgicos.


xiv prEfAcio

AGRADECIMIENTOS

El editor y los colaboradores seguimos reconociendo con gratitud a J. Englebert Dunphy, por la inspiracin para emprender la primera edicin de este libro, y por su servicio de toda la vida a la prctica y enseanza de la ciruga. Agradecemos tambin a Lawrence W. Way, editor permanente de las ediciones dos a la doce, quien fue el alma del programa de capacitacin quirrgica en la UCSF. Como mentor de numerosas generaciones de residentes quirrgicos en la UCSF, el Dr. Way ha tenido un impacto inconmensurable en la ciruga en Estados Unidos. El editor agradece, en particular, las importantes contribuciones que el personal de McGraw-Hill ha

hecho para asegurarse de que ste sea un texto preciso, con alta calidad. En particular, gracias a Marsha Loeb y Karen Davis por su comprensin y apoyo. Tambin deseo agradecer a todos aque-llos colegas y lectores que han ofrecido comentarios y crticas para guiar la preparacin de ediciones futuras. Espero que cualquier persona que tenga una idea, sugerencia o crtica sobre este libro, lo haga saber.

Gerard M. Doherty, MDAnn Arbor, Michigan

Julio de 2009


11

El manejo de trastornos quirrgicos requiere no slo de la aplica-cin de habilidades tcnicas y de capacitacin en ciencias bsicas aplicadas a los problemas propios de diagnstico y tratamiento. Tambin se necesita de simpata genuina e indudable amor por el paciente. El cirujano debe ser un mdico en el sentido tradicional, un cientfico capaz, un artista y un gua espiritual para con sus se-mejantes. Debido a que la diferencia entre la vida y la muerte de-pende con frecuencia de la firmeza de las decisiones quirrgicas, el juicio del cirujano debe corresponder con su valor al actuar, as como con un alto grado de competencia tcnica.

La historia cLnica

Desde el primer contacto, el cirujano se debe ganar la confianza del paciente y transmitir la seguridad de que la ayuda existe, est dis-ponible y ser proporcionada en forma expedita. El cirujano debe mostrar inters por el paciente como una persona que requiere asis-tencia y que no es tan slo un caso a procesar. Esto no siempre es fcil de realizar y no existen reglas de conducta, excepto las de ser amable y considerado. La mayora de los pacientes necesita confiar y relacionarse con sus mdicos, as como responder con gratitud a la persona que muestra simpata y comprensin por ellos. Algunos cirujanos son capaces de establecer una relacin de confianza desde las primeras palabras de presentacin, mientras otros lo consiguen por medio de cuidadosos y elegantes modales adquiridos con la prctica clnica. Sin importar cmo se lleve esto a cabo, se debe de crear una atmsfera de simpata, inters personal y comprensin. Incluso bajo condiciones de urgencia mdica, se ha de transmitir un sutil mensaje de inters y simpata.

Finalmente, todas las historias clnicas deben ser estructuradas de manera formal, pero se puede aprender mucho del paciente si se le permite explayarse un poco. Discrepancias y omisiones en la historia clnica se deben con frecuencia a la realizacin de preguntas dirigi-das y muy elaboradas, as como a la poca confiabilidad del paciente. Por un lado, el mdico principiante hace preguntas dirigidas; por otro lado, el paciente coopera proporcionando respuestas que pare-cen ser las requeridas pero que en realidad son imprecisas o confu-sas. De esta manera es como concluye la entrevista con una nota de satisfaccin mutua, pero con las consecuentes respuestas errneas.

ELaboracin dE La historia cLnica

Realizar la historia clnica es una labor digna de un detective. En este proceso no hay lugar para las ideas preconcebidas, los juicios

Abordaje del paciente quirrgico

J. Englebert Dunphy, MD*Lawrence W. Way, MD

repentinos y las conclusiones apresuradas. El diagnstico se debe establecer mediante un razonamiento inductivo. El entrevistador primero ha de determinar los hechos y despus buscar las pistas esenciales, consciente de que el paciente puede ocultar el sntoma ms importante como puede ser un sangrado por el recto, con la esperanza (nacida del temor) de que si no se interroga espec-ficamente o no se encuentra nada relacionado con cierto sntoma durante la exploracin fsica, es que podra no ser muy serio.

Los sntomas frecuentes de las condiciones quirrgicas que re-quieren de un trato especial al tomar la historia clnica, se especifi-carn en los siguientes prrafos.

dolorXXUn anlisis cuidadoso de la naturaleza del dolor es uno de los pa-sos ms importantes de una historia clnica quirrgica. El mdico primero debe determinar cmo inici el dolor. Fue de aparicin explosiva, rpida o gradual?, cul es el carcter preciso del dolor?, es tan intenso que no puede ser tratado con medicamento?, es constante o intermitente?, existen asociaciones caractersticas, como el patrn rtmico de la obstruccin del intestino delgado, o la aparicin del dolor que precede la debilidad de la claudicacin intermitente?

Uno de los aspectos ms importantes del dolor es la reaccin que provoca en el paciente. La descripcin exagerada del dolor es con frecuencia evidentemente inapropiada, as como la del dolor extremo cuando se hace de una manera casual o jovial. Un pa-ciente que llora y grita con el dolor o est exagerando, o sufre de un clico renal o biliar. El dolor muy intenso debido a infeccin, a inflamacin o a enfermedad vascular con frecuencia obliga al paciente a limitar sus movimientos tanto como le sea posible.

El dolor moderado puede tornarse intolerable si provoca miedo o ansiedad, as que inspirar seguridad y tranquilidad al paciente para darle confianza sobre la atencin que se le proporcionar, es con frecuencia un analgsico ms efectivo que una inyeccin de morfina.

VmitoXXQu vomit el paciente?, en qu cantidad?, con qu frecuencia?, cul era la apariencia del vmito?, el vmito era en forma de pro-yectil? Resulta especialmente til para el examinador observar las caractersticas del vmito.

cambio en los hbitos intestinalesXXUn cambio en los hbitos intestinales es una queja frecuente que muchas veces no es relevante; sin embargo, cuando una perso-* Fallecido

01_Chapter_1_Doherty.indd 1 25/01/2011 06:30:04 p.m.

2 cAptulo 1

na que siempre ha presentado evacuaciones regulares nota algo diferente, especialmente con alternancias intermitentes de consti-pacin y diarrea, se debe de sospechar en un cncer de colon. Tam-bin se hace nfasis en el tamao y la forma de las heces; es decir, muchos pacientes que normalmente tienen heces bien formadas pueden quejarse de presentarlas pequeas e irregulares cuando se ve alterada su rutina por viaje o por variaciones en la dieta.

hematemesis o hematoqueziaXXEl sangrado proveniente de cualquier orificio corporal requiere el anlisis ms completo y no debe ser soslayado y elucubrar una cau-sa aparentemente obvia. El error ms frecuente, es considerar que el sangrado del recto es debido a hemorroides. Las caractersticas de la sangre pueden ser significativas: se presenta con cogulos?, es de color rojo brillante u oscuro?, ha presentado algn cambio, como el vmito con posos de caf, caracterstico del sangrado gs-trico lento, o se presenta en evacuaciones oscuras y tardas, carac-tersticas del sangrado gastrointestinal superior? Los detalles com-pletos y las variaciones sobre este tema sern tratados ms adelante en diferentes captulos.

traumaXXEl trauma sucede con tal frecuencia que resulta difcil establecer una relacin entre la molestia principal y un episodio de trauma. Los nios, en particular, estn sujetos a todo tipo de traumas me-nores y en ocasiones mayores, que en ciertas situaciones pasan in-advertidos por los padres, por lo que podran atribuir la presencia de una enfermedad a una lesin especfica reciente. Por otra parte, la posibilidad de un trauma infligido por uno de los padres no debe descartarse.

Cuando existe el antecedente de algn trauma, los detalles de-ben ser establecidos de la mejor manera posible. Cul era la posi-cin del paciente cuando ocurri el accidente?, hubo prdida de la conciencia? La amnesia retrgrada (la incapacidad para recordar eventos que recin precedieron al accidente) siempre indica algn grado de dao cerebral. Si el paciente puede recordar cada detalle del accidente, no present prdida de la conciencia y no hay eviden-cia de lesin externa en la cabeza, lo ms probable es que no exista dao cerebral.

En el caso de lesiones por arma de fuego o arma blanca, el de-terminar la naturaleza de la misma, su forma y tamao, as como la probable trayectoria y la posicin del paciente cuando fue herido pueden ser de mucha utilidad al evaluar la lesin existente.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que un accidente pu-diese haber sido causado por una enfermedad preexistente como epilepsia, diabetes, enfermedad arterial coronaria o hipoglucemia.

Cuando todos los datos esenciales hayan sido reunidos, el examinador estar en posicin de completar el estudio del pade-cimiento actual; hasta entonces ser posible descartar, mediante razonamiento inductivo, los diagnsticos alternativos. Un mdi-co inexperto a quien se le solicita evaluar las causas de dolor en el hombro de un paciente, podra incluir al embarazo ectpico roto en la lista de posibles causas. En cambio, el mdico experimentado automticamente excluir dicha posibilidad con fundamento en el anlisis exhaustivo de las caractersticas de la lesin.

antecedentes heredofamiliaresXXLos antecedentes heredofamiliares son de gran relevancia al mo-mento de enfrentar patologa quirrgica. La poliposis de colon es un ejemplo clsico, pero la diabetes, el sndrome de Peutz-Jeghers, la pancreatitis crnica, los sndromes multiglandulares, as como otras anomalas endocrinas y el cncer pueden comprenderse y eva-luarse mejor si el historial familiar fue cuidadosamente obtenido.

antecedentes personalesXXLos detalles de los antecedentes personales patolgicos pueden ilu-minar reas oscuras del padecimiento actual. Se dice que las perso-nas que estn bien casi nunca se enferman y que las personas que se enferman casi nunca estn bien. Es verdad que un paciente con una larga y complicada historia de enfermedades y lesiones tenga mayor riesgo que un paciente adulto mayor que experimenta una enfermedad quirrgica importante por primera vez.

A fin de tener la certeza de que los detalles relevantes de los an-tecedentes personales no sean soslayados, la revisin por aparatos y sistemas debe ser formalizada e integrada. Mediante la investi-gacin sistemtica, el mdico experimentado nunca omitir deta-lles importantes. En ocasiones es ms fcil revisar los antecedentes personales mediante el interrogatorio de cada aparato y sistema, a medida que se lleva a cabo la exploracin fsica de la correspon-diente parte del cuerpo.

Al preguntar sobre los antecedentes personales no patolgicos, es importante considerar la historia nutricional del paciente. Existe una clara preocupacin a nivel mundial de que los enfermos po-bres con problemas de nutricin responden de manera deficiente a la enfermedad, a la lesin y, por tanto, a la ciruga. Los problemas nutricionales pueden no hacerse evidentes a la exploracin fsica y debern ser descubiertos con la anamnesis.

Las deficiencias nutricionales agudas, especialmente las pr-didas de lquidos y electrlitos, han de comprenderse a la luz de una historia clnica integral (que incluya la historia nutricional). Por ejemplo, un nivel bajo de sodio srico se puede deber al uso de diurticos o a una dieta restringida en sodio, ms que a una prdida aguda. En esta lnea de ideas, el empleo de cualquier medicamento deber ser cuidadosamente registrado e interpretado.

Los antecedentes detallados de prdidas agudas por vmito o diarrea as como la naturaleza de las prdidas resultan tiles al estimar las probables tendencias de los electrlitos sricos. Por lo tanto, el paciente con vmito persistente sin evidencia de bilis es probable que tenga una estenosis pilrica aguda asociada con lce-ra benigna, con lo que se ha de anticipar la presencia de alcalosis hipoclormica. Vmito crnico sin bilis de manera especial con evidencia de cambios en la comida digerida previamente es su-gestivo de obstruccin crnica y se ha de considerar la posibilidad de carcinoma.

Es esencial para el cirujano pensar en trminos de equilibrio nutricional. Con frecuencia es posible iniciar la terapia antes de obtener los resultados de laboratorio, debido a que la naturaleza especfica y la probable extensin de las prdidas de lquidos y elec-trlitos comnmente pueden ser evaluadas con fundamento en la historia clnica y en la experiencia del mdico. Los resultados de la-boratorio se han de obtener tan pronto como sea posible, pero el co-nocimiento del probable nivel de la obstruccin y la concentracin de los electrlitos en los lquidos gastrointestinales proporcionarn los fundamentos suficientes para instituir la terapia adecuada de manera inmediata.

Perfil emocional del pacienteXXLa interconsulta psiquitrica rara vez es necesaria en el manejo de los enfermos quirrgicos, pero en ocasiones puede resultar de gran ayuda. Los pacientes con trastornos emocionales y mentales requieren de intervenciones quirrgicas tan frecuentemente como los dems, por lo que es esencial una completa cooperacin entre el psiquiatra y el cirujano. Adems, ya sea antes o despus de una operacin, un paciente puede desarrollar un trastorno psiquitrico importante que rebasa la capacidad del cirujano para valorarlo o tratarlo; por lo tanto, la determinacin del pronstico, la terapia farmacolgica y el manejo integral requieren de la participacin de un psiquiatra.


AbordAje del pAciente quirrgico 3

Por otra parte, tambin existen muchas situaciones en las cuales el cirujano puede manejar los aspectos emocionales de la enferme-dad del paciente, sin necesidad de recurrir a la asistencia psiqui-trica. La mayora de los psiquiatras refieren no ser interconsultados para tratar estados menores de ansiedad: a medida que el cirujano acepta la responsabilidad de la atencin integral del paciente, estos servicios resultan innecesarios.

Esto es particularmente cierto en la atencin de los pacientes con cncer o en aquellos que se someten a operaciones mutilantes como la amputacin de una extremidad, la ileostoma o la colosto-ma. En estas situaciones, el paciente debe ser respaldado de ma-nera ms efectiva por el cirujano y el equipo quirrgico que por el psiquiatra interconsultante.

Los cirujanos cada vez son ms conscientes de la importancia de los factores psicosociales en la convalecencia quirrgica. La recuperacin de una operacin mayor es mucho ms rpida si el paciente no se preocupa de los problemas emocionales, sociales y econmicos relacionados con su enfermedad. La inclusin de todos estos factores en el expediente clnico contribuye a una mejor aten-cin integral del paciente quirrgico.

La ExPLoracin fsica

La valoracin integral del paciente quirrgico incluye la explora-cin fsica y ciertos procedimientos especiales como la gastroscopia y la esofagoscopia, pruebas de laboratorio, radiografas y exme-nes de seguimiento. En algunos casos, se pueden necesitar todos ellos; en otros, los exmenes especiales y las pruebas de laboratorio pueden ser mnimos. Resulta una mala prctica insistir en pruebas innecesarias, as como desdear procedimientos que puedan con-tribuir al diagnstico. Procedimientos dolorosos, inconvenientes o costosos no debern indicarse a menos que exista una oportunidad razonable de que la informacin obtenida resulte de utilidad en la toma de decisiones clnicas.

ExPLoracin fsica ELEctiVa

La exploracin fsica electiva se ha de realizar de manera ordenada y detallada. Uno debe adquirir el hbito de efectuar una explora-cin completa en la misma secuencia, de manera que no se omita ningn paso. Cuando se modifica la rutina, como en una urgencia, el mdico recuerda sin esfuerzo lo que ha de hacerse para completar la exploracin ms tarde. El ejercicio cotidiano de la exploracin fsica completa tiene la ventaja adicional de familiarizar al princi-piante con lo que es normal, de manera que lo anormal pueda ser fcilmente identificado.

Todos los pacientes al ser examinados se muestran sensibles y un tanto avergonzados. Resulta corts y clnicamente til colocar al enfermo en una posicin cmoda. La sala y la mesa de exploracin han de ser confortables y se ha de proporcionar una bata si el pa-ciente tiene que desnudarse para la exploracin. La mayora de los pacientes se tranquilizan si se les permite hablar un poco durante la exploracin; algunos recomiendan que es un buen momento de cuestionar sobre los antecedentes personales mientras se realiza la exploracin fsica.

Una regla til es la de primero observar el exterior del paciente y su estado fsico general, y posteriormente inspeccionar cuidado-samente las manos. Muchas afecciones sistmicas se manifiestan en ellas (cirrosis heptica, hipertiroidismo, enfermedad de Raynaud, insuficiencia pulmonar, enfermedad cardiaca y trastornos nutri-cionales).

La inspeccin, palpacin y auscultacin son los procedimientos consagrados por el tiempo para valorar lo normal y lo anormal. La observacin de ambos lados del cuerpo sugiere con frecuencia

una anomala especfica. Una discreta cada del prpado superior, caracterstica del sndrome de Horner, slo puede ser reconocida al compararla con el lado opuesto. La inspeccin de las mamas fe-meninas, especialmente cuando la paciente eleva y baja sus brazos, permite comnmente detectar irregularidades en el contorno de la mama sugestivas de un carcinoma infiltrante, difcilmente detecta-ble a la palpacin.

La palpacin exitosa requiere de habilidad y delicadeza. El es-pasmo, la tensin y la ansiedad provocadas por procedimientos dolorosos de exploracin pueden hacerla casi imposible, especial-mente en los nios.

Otra caracterstica importante de la palpacin es la imposicin de las manos, lo cual ha sido parte del ministerio de la medicina. Un paciente desconfiado y crtico dir con frecuencia al mdico: No permitir que me toque. Una palpacin cuidadosa, precisa y delicada no slo proporcionar la informacin deseada, sino tam-bin inspirar confianza y seguridad.

Cuando se exploran reas dolorosas, se hace necesario usar slo un dedo a fin de precisar la localizacin y extensin de la sensacin dolorosa. Esto es particularmente relevante en la exploracin del abdomen agudo.

La auscultacin, alguna vez considerada terreno exclusivo del mdico clnico, es actualmente ms importante en ciruga que en medicina clnica. El examen radiolgico, que incluye el cateterismo cardiaco, ha relegado la auscultacin del corazn y los pulmones al estatus de procedimiento de revisin preliminar en la medicina clnica. En ciruga, sin embargo, la auscultacin del abdomen y de los vasos perifricos se ha vuelto absolutamente esencial. La natu-raleza del leo y la presencia de una variedad de lesiones vasculares se pueden detectar gracias a la auscultacin. Un dolor abdominal atpico en una mujer joven puede fcilmente ser atribuido a histeria o ansiedad con fundamento en exploraciones fsica y radiolgica gastrointestinales negativas. Sin embargo, la auscultacin del epi-gastrio puede revelar un soplo debido a obstruccin de la arteria celiaca.

Exploracin de los orificios corporalesXXLa exploracin minuciosa de los odos, la boca, el recto y la pelvis constituye parte de una exploracin fsica completa. La palpacin de la boca y de la lengua es tan importante como la inspeccin. Cada cirujano debe familiarizarse con el uso del oftalmoscopio y del sigmoidoscopio, y deber usarlos con frecuencia al realizar ex-ploraciones fsicas integrales.

ExPLoracin fsica dE urgEncia

En una urgencia, se modifica la exploracin fsica de rutina para adaptarse a las circunstancias. La historia clnica se limita a unas pocas preguntas o puede no haber historia clnica si el paciente est inconsciente y no hay otros informantes. Aunque los detalles de un accidente o lesin pueden ser muy tiles en la valoracin inte-gral del paciente, debern dejarse para una evaluacin posterior. Las consideraciones primarias son las siguientes: est respirando el paciente?, es permeable la va area?, existe un pulso palpable?, el corazn late?, existe sangrado masivo?

Si el paciente no respira, deber descartarse la obstruccin de la va area introduciendo los dedos en la boca y jalando hacia delante la lengua. Si el paciente est inconsciente, se ha de intubar la va area y se ha de iniciar la respiracin boca a boca. Si no hay pulso o latido cardiaco, debe realizarse reanimacin cardiaca.

Una prdida importante externa de sangre en una extremidad puede ser controlada mediante elevacin y presin. Rara vez se ne-cesita de torniquetes.

En vctimas de trauma cerrado severo se sospechar la presen-cia de una lesin vertebral capaz de provocar dao a la mdula


4 cAptulo 1

espinal, y se debe manipular cuidadosamente al paciente para pre-venir agravar la lesin.

Algunas lesiones capaces de poner en riesgo la vida han de ser tratadas, incluso antes de que una exploracin fsica limitada pue-da realizarse. Heridas penetrantes del corazn; heridas del trax, abiertas y perforantes; lesiones masivas del trax por aplastamien-to, con movimiento paradjico, y el sangrado externo masivo re-quieren de tratamiento de urgencia antes de que se efecte algn examen adicional.

En la mayora de las urgencias, sin embargo, una vez que se ha establecido que la va area es permeable, que existe latido cardiaco y no existe hemorragia externa masiva y despus que se han es-tablecido medidas antichoque se debe efectuar una rpida explo-racin de revisin. Omitir este paso puede ocasionar serios errores en la atencin del paciente. No lleva ms de 2 o 3 minutos explorar con cuidado cabeza, trax, abdomen, extremidades, genitales (es-pecialmente en mujeres) y espalda. Si se ha descartado la lesin de la mdula espinal, resulta esencial voltear al paciente lesionado e inspeccionar con detenimiento la espalda, la cadera y el perineo.

El neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco se pueden pasar por alto fcilmente si existen lesiones mltiples.

Una vez que se completa la exploracin de revisin, se pueden iniciar el control del dolor, el entablillado de las extremidades frac-turadas, la sutura de las laceraciones y otros tipos de tratamiento de urgencia.

ExmEnEs dE Laboratorio y gabinEtE

Exmenes de laboratorioXXLos exmenes de laboratorio en los pacientes quirrgicos tienen los siguientes objetivos: (1) descartar la presencia de padecimien-tos asintomticos que puedan afectar el resultado quirrgico (por ejemplo, anemia no sospechada o diabetes); (2) valoracin de en-fermedades que puedan contraindicar la ciruga programada o que requieran de tratamiento previo a la ciruga (por ejemplo, diabetes e insuficiencia cardiaca); (3) diagnstico de padecimientos que ne-cesiten ciruga (por ejemplo, hiperparatiroidismo y feocromocito-ma), y (4) evaluar la naturaleza y extensin de las complicaciones metablicas o spticas.

Los pacientes que se someten a una ciruga mayor, incluso aque-llos que se considera tienen una salud excelente, a no ser por su

enfermedad que requiere tratamiento quirrgico, precisan de un examen de laboratorio adecuado a su edad. Ante el anteceden-te de enfermedad renal, heptica o cardiaca se necesitan estudios detallados. La interconsulta a medicina interna puede ser til en la valoracin preoperatoria integral del paciente quirrgico; sin embargo, es esencial que el cirujano no dependa de sta. Adems, el cirujano es el nico con la experiencia y la formacin para inter-pretar los resultados de las pruebas de laboratorio a la luz de otras caractersticas del caso, en especial las obtenidas de la historia cl-nica y la exploracin fsica. El manejo integral debe ser responsa-bilidad del cirujano y no debe delegarlo.

Estudios de imagenXXLa atencin moderna del paciente requiere de una diversidad de estudios radiolgicos crticos. La estrecha cooperacin entre el ra-dilogo y el cirujano es esencial, a fin de evitar errores de juicio. Esto significa que el cirujano no ha de referir al enfermo al radi-logo, para solicitar un examen especfico, sin proporcionar una semblanza adecuada de la historia clnica y de la exploracin fsica. Especialmente en urgencias, se requiere de la interconsulta para la revisin de placas radiogrficas.

Cuando el diagnstico radiolgico no es definitivo, se han de repetir los estudios a la luz de la historia clnica y de la exploracin fsica. A pesar de la gran precisin del diagnstico radiolgico, un estudio gastrointestinal negativo no excluye ni lcera ni neopla-sia; especialmente en el colon ascendente, las lesiones pequeas se pueden soslayar fcilmente. En ocasiones, los datos de la historia clnica y de exploracin fsica son claramente diagnsticos, por lo que se justifica la intervencin quirrgica a pesar de tener estudios radiolgicos negativos.

Exmenes especialesXXExmenes especiales como la cistoscopia, gastroscopia, esofagos-copia, colonoscopia, angiografa y broncoscopia se requieren con frecuencia en la valoracin diagnstica de los trastornos quirrgi-cos. El cirujano debe estar familiarizado con las indicaciones y las limitaciones de estos procedimientos, y estar preparado para soli-citar interconsulta con colegas internistas o de otras especialidades quirrgicas, si es necesario.


25

CapaCitaCin

El proceso de la educacin mdica y la capacitacin quirrgica en Estados Unidos son supervisados por un grupo interconectado de organizaciones; sin embargo, stas tienen un objetivo especfico: su tema en comn es el proceso de mejora continua motivado por una revisin externa intermitente (cuadro 2-1). Su objetivo final es pro-porcionar una fuerza de trabajo profesional consistente y calificada para la atencin mdica en Estados Unidos.

Educacin de los estudiantes de medicinaXXEl Liaison Committee on Medical Education (LCME) proporciona acreditacin para las escuelas de medicina en Estados Unidos y Ca-nad, la cual permite asegurar la calidad en la educacin de nivel me-dio superior al evaluar si una institucin cumple con los estndares establecidos. La acreditacin por parte del LCME es necesaria para que las escuelas operen en Estados Unidos. Sin ella, las instituciones no reciben fondos federales para la educacin mdica o para parti-cipar en programas de prstamos federales. Graduarse de una es-cuela de medicina acreditada por el LCME permite a los estudiantes aplicar exmenes para obtener licencias mdicas (la USMLE) y para obtener la cdula en la mayora de los estados de la Unin America-na, as como ser elegible para aspirar a ser aceptado en el programa de residencia acreditado por el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), para graduados de escuelas de medi-cina en Estados Unidos. La autoridad del LCME para proporcionar esta acreditacin la delega al US Department of Education, en Esta-dos Unidos, y al Committee on Accreditation of Canadian Medical Schools (CACMS), en Canad.

Toda escuela acreditada tiene una revisin anual sobre lo apro-piado de su funcionamiento, estructura y desempeo. Se realizan de forma peridica visitas de inspeccin, y eventualmente se efecta una supervisin ms profunda cuyo resultado positivo implica una reacreditacin en ese momento. El periodo usual de acreditacin total es de 8 aos. Al momento de esta ltima visita as como en los intervalos entre las inspecciones, el LCME trabaja para difundir las mejores prcticas y aprobar la calidad general de la educacin que otorga el grado de MD.

Educacin mdica de posgradoXXEl ACGME es el responsable de la acreditacin de programas de capacitacin mdica posteriores al MD en Estados Unidos. Dicha acreditacin se obtiene mediante un proceso de revisin grupal ba-sado en estndares y directrices establecidos. Las organizaciones que conforman el ACGME como un grupo de acreditacin son el American Board of Medical Specialties (ABMS), la American Hos-pital Association (AHA), la American Medical Association (AMA),

Capacitacin, comunicacin, profesionalismo y prctica

basada en sistemas


la Association of American Medical Colleges (AAMC) y el Council of Medical Specialty Societies (CMSS). El ACGME supervisa varios programas de educacin mdica de posgrado en especialidades es-pecficas. Estos programas de residencia acreditados por el ACGME deben apegarse a los lineamientos comunes que aplican para cada programa de capacitacin. Los hospitales involucrados con estos programas deben cumplir con los requisitos institucionales esta-blecidos por el ACGME.

El ACGME ha identificado seis reas generales de competencia que deben incluirse durante todos los programas de residencia de capa-citacin de posgrado (cuadro 2-2). La aplicacin especfica de estas reas de competencia vara mucho entre programas. Sin embargo, cada rotacin de los programas de residencia debe incluir la aten-cin y la evaluacin del progreso en el cumplimiento de los requisi-tos generales de competencia.

La revisin y acreditacin de programas de residencia de espe-cialidades la lleva a cabo un comit especfico para ese campo. En ciruga, el grupo es el Residency Review Committee for Surgery (RRC-S). El RRC-S evala el cumplimiento del programa con los es-tndares de acreditacin en los requisitos comunes del programa y los niveles especficos de ste. Los programas suelen acreditarse por completo en un ciclo de 5 aos, con actualizaciones anuales y cues-tionarios en los intervalos. Se pueden llevar a cabo visitas de supervi-sin anticipadas al sitio que pueden ser motivadas por diversos even-tos, incluidos cambios importantes en el programa o en su liderazgo. Los Residency Review Committees tambin controlan el nmero de acreditaciones que puede otorgar cada programa. Esto define de for-ma efectiva el nmero mximo de graduados que pueden terminar un programa de capacitacin determinado en cierto ao.

american Board of SurgeryXXEl American Board of Surgery (ABS) es una organizacin indepen-diente, no lucrativa, que tiene el propsito de certificar a cirujanos individuales que han cumplido estndares definidos de educacin, capacitacin y conocimientos. La distincin entre el ACGME y el ABS consiste en que el primero acredita programas de capacitacin, mientras que el ABS certifica individuos. Esta distincin es similar a la de los consejos de especialidades en otras disciplinas. El ABS tambin vuelve a certificar a cirujanos practicantes y est sufriendo un cambio filosfico fundamental, que pasa de las pruebas peridi-cas para la recertificacin a un mantenimiento ms continuo de un plan de certificacin (MOC).

El ACGME y los concejos de especialidades tienen interaccin entre s. El xito de los individuos para obtener la certificacin del concejo es una medida importante del xito del programa de edu-cacin de posgrado en medicina y las medidas requeridas para la certificacin del concejo tambin reflejan la educacin que se ofrece a los individuos a travs de su educacin mdica de posgrado. Por


6 Captulo 2

tanto, aunque estas entidades tienen diferentes propsitos, deben unir sus esfuerzos de forma constructiva.

Es necesaria la certificacin del concejo dentro de un periodo definido despus de completar la residencia para otorgar el privi-legio de ejercer la ciruga en muchos hospitales en Estados Unidos. Por tanto, la va ms fcil hacia la prctica quirrgica en este pas incluye la graduacin de una escuela de medicina acreditada por el LCME, la terminacin de un programa de residencia de capacita-cin acreditado por el ACGME y la aplicacin satisfactoria del exa-men de calificacin (concejos escritos) y el examen de certificacin (concejos orales) del ABS.

Existen otras alternativas de entrada a la prctica quirrgica en Estados Unidos, especficamente en el caso de los mdicos que se graduaron en escuelas de medicina de pases distintos de Estados Unidos y Canad. Estos graduados pueden obtener la certificacin por parte de la Educational Commission for Foreign Medical Gra-duates (ECFMG). Una vez que la ECFMG certifica al graduado, es candidato para capacitarse en un programa de residencia aprobado por el ACGME y, por tanto, puede ser candidato para la certifica-cin del concejo.

american College of SurgeonsXXEl American College of Surgeons (ACS) es una asociacin cientfica y educativa de cirujanos, cuya misin consiste en mejorar la calidad de atencin para el paciente quirrgico al establecer los ms altos estndares para la educacin y la prctica quirrgica. Los miembros del ACS, conocidos como fellows, tienen derecho a utilizar las letras FACS despus de su nombre. La membresa como fellow indica que el cirujano cumple con los estndares de educacin, capacitacin, calificaciones profesionales, competencia quirrgica y conducta tica. Sin embargo, a pesar de estos requisitos, el ACS es un grupo de membresa profesional voluntaria y no certifica individuos para la prctica quirrgica. El ACS patrocina una amplia variedad de programas de apoyo educativo y profesional para cirujanos practi-cantes y personas en capacitacin. Adems, ofrece membresa para cirujanos en entrenamiento (membresa de residente) y estudiantes (membresa de estudiante), y para los cirujanos que terminaron su capacitacin pero an no cumplen con todos los requisitos para la

membresa (colega asociado). El ACS tambin funge el rol de aboga-ca para defender a los pacientes y a los miembros cirujanos.

ComuniCaCin

Las habilidades eficientes y efectivas de comunicacin son una fuente esencial para todos los mdicos, incluidos los cirujanos. Este ltimo debe tener la capacidad de establecer un vnculo de confianza con el paciente y la familia, de forma rpida y adecua-da. El respeto mutuo es esencial para una relacin teraputica. El paciente y la familia deben confiar en la competencia del cirujano para participar en el tratamiento recomendado y la recuperacin. El juicio acerca de su competencia a menudo tiene lugar durante los primeros momentos de la interaccin con el paciente y su familia, con base en la capacidad del mdico para comunicarse. Adems de la comunicacin con los pacientes, es de vital importancia estable-cer una adecuada comunicacin con los mdicos de referencia que envan a los pacientes y a los que colaboran con ellos, y tambin dentro del propio equipo de atencin mdica.

Comunicacin con los pacientesXXLa comunicacin con los pacientes requiere de atencin a diferentes aspectos. En primer lugar, el mdico debe mostrar respeto por el paciente como persona. En segundo lugar, debe escuchar de ma-nera efectiva el mensaje del paciente y sentir empata hacia la situa-cin o las preocupaciones de ste. Por ltimo, debe tener clara su respuesta. Si se omite cualquiera de estos elementos, la interaccin es menos efectiva. Muchos cirujanos intentan empezar de lleno a hablar acerca de un plan claro y conciso, pero a menos que hayan ocurrido los tres primeros pasos, tal vez el paciente ni siquiera lo escuche.

Respeto

Es crucial que se muestre respeto hacia el paciente y la familia. El ambiente de la atencin mdica suele ser incmodo y contribuir a un momento de estrs. Los enfermos se encuentran fuera de su ambiente natural y su zona de comodidad. Con frecuencia se sien-ten asustados ante la incertidumbre de la gravedad del proceso que los aqueja o de lo que se pueda descubrir. El mostrar respeto por su identidad, ayuda a calmar al paciente y motiva una comunica-cin de confianza con el mdico. No mostrar respeto tiene el efecto opuesto. Por ejemplo, si se acaba de conocer a un adulto y se le habla por su nombre puede ponerlo a la defensiva sobre su independen-cia y su control personal. De forma similar, el hecho de aludir a la madre de un paciente peditrico como mam en lugar de utilizar su nombre, implica una falta de atencin a ella como individuo. En las citas iniciales, el mdico debe utilizar el apellido del paciente y un ttulo de honor (seor Prez o seor Snchez). Si no se sabe si referirse a una mujer como seorita o seora, el mdico debe

Cuadro 2-1. Organizaciones encargadas de la supervisin de la educacin mdica, en Estados Unidos.

Organizacin Acrnimo y sitio web Propsito

Liaison Committee on Medical Education

LCME www.lcme.org

Acreditacin de escuelas mdicas en Estados Unidos y Canad

Accreditation Council for Graduate Medical Education

ACGME www.acgme.org

Acreditacin de programas de entrenamiento posteriores a MD en algunas especialidades

American Board of Surgery ABS www.absurgery.org

Certificacin y recertificacin de cirujanos individuales que cumplen con los estndares de educacin, capacitacin y conocimiento

American College of Surgeons ACS www.facs.org

Asociacin cientfica y educacional de cirujanos para mejorar la calidad de atencin para el paciente quirrgico

Cuadro 2-2. Competencias generales del ACGME para la educacin mdica a nivel de posgrado.

Competencia generalConocimientos mdicosHabilidades interpersonales y de comunicacinProfesionalismoAprendizaje basado en la prcticaPrctica basada en los sistemas


CapaCitaCin, ComuniCaCin, profesionalismo y prCtiCa basada en sistemas 7

preguntrselo. En la sociedad contempornea en Estados Unidos, a una mujer mayor de 18 aos nunca se le denomina seorita.

Si se entabla una breve charla sobre algn aspecto de la vida del paciente, ms all del asunto mdico en cuestin, es posible que se logre tranquilizar a la persona (Debe ser interesante dedicarse a entrenar perros. Cul es su raza favorita?). Estos esfuerzos se compensan al generar mayor confianza en el paciente, realizar una entrevista ms eficiente y generar una mejor relacin teraputica a largo plazo.

Escucha

Resulta esencial escuchar al paciente para establecer un diagns-tico correcto y un plan teraputico apropiado. Todos los pacientes tienen una historia que contar y es importante permitrselos. Es probable que revelen elementos esenciales sobre el tema mdico mientras cuentan su historia. A menudo, necesitan contar su histo-ria en sus propias palabras, sin interrupcin, para sentir la confian-za de que han proporcionado los detalles que se hubieran omitido si la entrevista se limita a responder nicamente las preguntas del mdico. Si se les motiva a hacerlo al inicio de la entrevista, se les libera de la carga de informacin y le permite al mdico avanzar hacia la interpretacin.

Escuchar al otro debe ser una actividad activa y comprometi-da. El mdico debe mostrarse cmodo, tranquilo y lo ms cercano posible al nivel visual con el paciente. Es importante no mostrarse apresurado, distrado o aburrido con el relato. Las preguntas para aclarar o las palabras breves e intermitentes de aliento le muestran al paciente que el mdico est comprometido con el problema.

Al escuchar, resulta til hacerle saber al paciente qu temas se han revisado. Por ejemplo, si se le explica que se ha revisado la carta de referencia del mdico de primer contacto, los resultados de las ltimas dos operaciones y sus anlisis de laboratorio recientes, pue-de ayudar al paciente a ser ms conciso en el anlisis.

Empata

Una vez que el paciente ha contado su historia y se han completado otros aspectos del examen y la revisin de datos, es importante revi-sar este material con el paciente de forma tal que se muestre inters real por su situacin. La comprensin del problema por parte del ci-rujano es relevante para el enfermo, ya que no se limita al tema m-dico. Se debe entender en el contexto del propio paciente. Por tanto, es trascendente demostrar empata para desarrollar una confianza entre el paciente y el mdico. Establecer esta conexin es crucial para que el paciente participe en el proceso de la atencin mdica.

Claridad

Una vez establecido el respeto hacia el paciente, escuchada y en-tendida su historia, y destacada su situacin, el mdico debe hablar de forma clara, en un vocabulario comprensible para el individuo, acerca de las recomendaciones para la evaluacin y la atencin posteriores. Esta parte de la conversacin debe incluir una distin-cin clara entre lo que se sabe del diagnstico y padecimiento del paciente, y lo que no se sabe pero se puede anticipar. Cuando sea apropiado, se debe estimar la probabilidad de diversos resultados, de forma que el paciente pueda entenderlas. El mtodo recomenda-do para los siguientes pasos debe expresarse de forma clara, junto con mtodos alternos. Los pacientes siempre deben tener al menos una alternativa para la eleccin recomendada, incluida la posibili-dad de decidir que no se someter al tratamiento mdico posterior. La conversacin puede ampliarse con ilustraciones o modelos que mejoren la comprensin del paciente. Para ello, tambin es til revisar los estudios radiolgicos directamente con el paciente o la familia.

Si no se establece una relacin cmoda y mutuamente respetuosa con el paciente, pueden generarse errores en el juicio sobre el diag-nstico y el tratamiento. Tambin se compromete la oportunidad de hacer que el enfermo participe como aliado en su tratamiento. Y si ste sale mal, puede dificultar o imposibilitar la comunicacin sobre los problemas y las complicaciones. Por ltimo, el cirujano que se comunica de forma desfavorable se excluye a s mismo del disfrute de una relacin personal y profesionalmente satisfactoria entre mdico y paciente.

Comunicacin con los mdicos colaboradoresXXLos cirujanos suelen trabajar en equipo con otros mdicos en el tratamiento de los pacientes. En este contexto la comunicacin es importante para el resultado de la situacin general del paciente, sobre todo cuando el cirujano participa en el tratamiento por cier-to intervalo definido que fue precedido y ser continuado por la atencin del mdico de cabecera. En esta situacin, hay dos tipos bsicos de comunicacin: la rutinaria y la de urgencia. La comu-nicacin rutinaria de informacin razonablemente esperada que no necesita realizarse de forma urgente puede tener lugar en varias formas, dependiendo del contexto de atencin mdica. Por lo gene-ral es asncrona y por escrito, y puede darse en forma de una nota en el registro mdico electrnico del paciente o una carta enviada al consultorio del mdico. Por ejemplo, en el caso de un paciente que es referido con un cirujano para una colecistectoma y que tiene un plan para la operacin, la comunicacin entre el cirujano y el mdico que lo enva puede ser rutinaria.

La comunicacin de urgencia debe ocurrir entre los mdicos co-laboradores cuando se presentan eventos inesperados o adversos. Una vez ms, se pueden utilizar diversos modos de comunicacin, pero sta suele ser casi siempre sincrnica por medio de una conver-sacin directa en persona o por telfono. La comunicacin es ms que simple cortesa para los mdicos colaboradores, puesto que el conocimiento de estos eventos les permite participar en forma cons-tructiva en beneficio del paciente. Algunos ejemplos de situaciones que requieren una comunicacin ms urgente incluyen nuevos diag-nsticos de cnceres significativos, complicaciones que amenazan la vida a partir de ciertas intervenciones, y la muerte del paciente.

La claridad en la responsabilidad de la transferencia del trata-miento es esencial para continuar la atencin ptima del paciente. Por tanto, cualquier comunicacin con los mdicos colaboradores debe indicar la funcin del cirujano en la atencin del paciente o la transferencia deliberada de la responsabilidad de la atencin comu-nicada a otros mdicos colaboradores.

Comunicacin dentro de los equiposXXLa atencin quirrgica suele ser proporcionada por un equipo. En la actualidad, los equipos quirrgicos suelen incluir mdicos, trabaja-dores sociales o paramdicos, asistentes mdicos o enfermeros prac-ticantes y diversos estudiantes. Entre el personal que se encuentra en capacitacin puede haber estudiantes de la escuela de medicina, de programas para asistentes mdicos o de escuelas de enfermera. Estos equipos se han vuelto cada vez ms complejos y el volumen de informacin que manejan como equipo para brindar atencin al paciente es cuantiosa. Adems, la transferencia de la informacin de un trabajador a otro conforme cambian las rondas se reconoce como un punto dbil en la atencin continua del paciente.

Con estos equipos complejos y una informacin tan extensa, las claves para los procesos eficientes y efectivos en equipo, parecen es-tar en la claridad de roles y en los procesos relacionados con escribir las cosas slo una vez. El advenimiento de registros mdicos elec-trnicos ha permitido la generacin de herramientas para trans-ferir informacin entre miembros del equipo. Resulta importante la atencin cuidadosa a la transferencia de la informacin de un


8 Captulo 2

Cuadro 2-4. Principios de tica mdica.

Principio Definicin

Autonoma Autodeterminacin deliberada; el paciente tiene el derecho de elegir o negarse a los tratamientos; necesita que los mdicos consulten al paciente y obtengan la aceptacin del paciente antes de administrar la atencin.

Beneficencia Un practicante debe actuar en el mejor inters del paciente, sin importar el inters propio del mdico.

No maldad No lastimar; el practicante debe evitar tratamientos que lastimen al paciente.

Justicia Proporcionar lo que otros merecen; afecta la distribucin de atencin mdica entre pacientes y poblaciones.

trabajador a otro y tambin el reconocimiento explcito de que ste es un potencial momento para errores.

pRofESionaliSmo

El profesionalismo denota un comportamiento que caracteriza a una persona como tal. Se entiende que el profesional posee los conocimientos especializados y que ha llevado una preparacin acadmica intensiva para su vocacin. Como la conducta afecta to-das las interacciones para una efectividad ptima, el cirujano debe comportarse de forma profesional con los pacientes, con otros pro-fesionales de la salud y en un contexto ms amplio con sus institu-ciones. La AMA promulg una serie de principios ticos mdicos que aplican por igual a la prctica quirrgica y que ayudan a guiar un comportamiento tico (cuadro 2-3).

La tica de la prctica quirrgica es compleja y se debe entender desde varios marcos tericos. El ms comn en la evaluacin de dilemas ticos para decisiones del paciente individual en medicina, conocido como el mtodo de los principios, incluye cuatro prin-cipios: autonoma, beneficencia, falta de maldad y justicia, como lo promulgaron Beuchamp y Childress en 2001 (vase el cuadro 2-4). El anlisis detallado de estos principios sobrepasa los propsitos de este texto; sin embargo, la necesidad de un cdigo de tica mdica que sea distinto a la tica general de la sociedad es la base para el profesionalismo mdico. Cinco caractersticas de la relacin mdi-co-paciente proporcionan las obligaciones morales implcitas en el requisito de un cdigo tico profesional diferente de otras formas de negocios: (1) la inequidad del conocimiento mdico y la vulne-rabilidad en la atencin del paciente; (2) el requisito de que el pa-ciente confe en el mdico, a lo que se le conoce como la naturaleza de confianza de la relacin; (3) la naturaleza moral de las decisiones

mdicas que abarcan los aspectos tcnicos del tratamiento mdico y el efecto final sobre la vida del paciente; (4) la naturaleza del cono-cimiento mdico como una propiedad pblica que reciben los m-dicos para aplicar a la mejora prctica de la vida de los pacientes, y (5) la complicidad moral del mdico en el resultado obtenido por la atencin prescrita en cuanto a que no se puede dar atencin mdica formal sin la colusin del mdico. Debido a estas caractersticas de la relacin entre los mdicos y sus pacientes, los primeros deben adherirse a los lmites ticos especficos de su profesin.

Aunque los pacientes no entienden estas obligaciones de manera explcita, pueden hacerlo con claridad cuando estos principios es-tn en peligro. Incluso pueden sospechar que su mdico o cirujano tiene motivaciones que se oponen al mejor inters del paciente. Uno de los objetivos de la interaccin entre ellos es mitigar estos miedos y construir una relacin de confianza basada en las necesidades del paciente, dentro de los principios ya mencionados.

interaccin con los pacientesXXLas interacciones con los pacientes deben caracterizarse por moda-les educados y, hasta cierto punto, formales. Esto ayuda a los pro-fesionales en sus esfuerzos por comunicarse y por cumplir con las expectativas del paciente. Los modales aceptados por la sociedad tranquilizan a los pacientes, porque sienten que el mdico es una persona emptica, con autoconciencia para reconocer la forma en que se muestra ante otras personas. Los modales del mdico afectan su credibilidad en interacciones posteriores. Estas convenciones se extienden al tipo de vestimenta que utiliza en el contexto profe-sional. El hecho de que un mdico utilice una bata blanca o ropa formal de negocios (trajes, corbatas, blusas, faldas, etc.) se deja a las costumbres y la prctica local. Sin embargo, en general el modo de vestir debe ser pulcro, limpio, formal ms que casual y no debe distraer la interaccin.

Otro aspecto del profesionalismo es la capacidad del mdico para hacer lo correcto para el paciente y la familia, aunque ese ca-mino sea difcil y desagradable. Esto incluye situaciones como el re-conocimiento honesto y abierto de errores que se realizan durante la atencin o la comunicacin de malas noticias sobre diagnsticos nuevos o inesperados. Aunque la naturaleza humana puede difi-cultar estas interacciones, el profesional debe entregarse a la tarea y realizarla de buena manera. Si se evita la oportunidad de hacerlo as, no slo hace dao a la funcin del profesional como consejero en el problema, sino que afecta la credibilidad del mdico en el resto de la relacin teraputica.

interacciones con el personal mdicoXXCon frecuencia, los cirujanos trabajan en organizaciones complejas y con mltiples niveles. El comportamiento del cirujano dentro de

Cuadro 2-3. Principios de tica mdica de la AMA.

1. Un mdico debe dedicarse a proporcionar atencin mdica competente, con compasin y respeto a la dignidad y los derechos humanos.

2. Un mdico debe apegarse a los estndares de profesionalismo, ser honesto en todas las interacciones profesionales y luchar por reportar a los mdicos deficientes en carcter o competencia, o que participan en fraudes o engaos, a las entidades apropiadas.

3. Un mdico debe respetar la ley y tambin debe reconocer una responsabilidad para identificar los cambios en los procedimientos contrarios al mejor inters del paciente.

4. Un mdico debe respetar los derechos de pacientes, colegas y otros profesionales de la salud, y debe salvaguardar la confidencialidad y privacidad del paciente dentro de los lmites de la ley.

5. Un mdico debe seguir estudiando, aplicando e innovando el conocimiento cientfico, mantener un compromiso con la educacin mdica, poner a la disposicin de los pacientes, los colegas y el pblico informacin relevante, obtener consulta y utilizar los talentos de otros profesionales de la salud cuando se indique.

6. Al proporcionar una atencin apropiada del paciente, excepto en urgencias, un mdico debe tener la libertad de elegir a quin sirve, con quin se asocia y el ambiente en que proporciona atencin mdica.

7. Un mdico debe reconocer una responsabilidad de participar en actividades que contribuyan a la mejora de la comunidad y al mejoramiento de la salud pblica.

8. Mientras cuida a un paciente, un mdico debe considerar primordial la responsabilidad con el paciente.

9. Un mdico debe apoyar el acceso a la atencin mdica para todas las personas.

De Principles of Medical Ethics, adoptado por la AMAs House of Delegates, 17 de junio, 2001. Disponible en www.ama-assn.org/ama/pub/category/2512.html.


CapaCitaCin, ComuniCaCin, profesionalismo y prCtiCa basada en sistemas 9

este grupo siempre debe ser productivo y centrado en el paciente. En cualquier organizacin compleja con muchas personas y per-sonalidades, surgen conflictos. Cuando esto sucede el cirujano no debe aislarse del conflicto, sino tomar el papel de un evaluador constructivo y una persona que conforma un equipo para resolver el problema. En todo momento, el cirujano debe evitar ataques ba-sados en las caractersticas personales de los individuos, pero pue-de criticar de forma legtima conductas e ideas. El comportamiento profesional en estos asuntos se recompensa con el progreso en la resolucin del problema.

La reputacin es un bien frgil y valioso, tan valioso como la educacin o la certificacin del mdico. Todos los profesionales de la salud deben tener una reputacin que funciona en beneficio o en contra de ellos al lograr la atencin del paciente y los objeti-vos profesionales. El seguimiento cuidadoso del comportamiento profesional en vestimenta, expresin oral, modales y resolucin de conflictos crea la reputacin profesional ms ventajosa para el ciru-jano. Con una reputacin positiva, el comportamiento del cirujano en situaciones ambiguas se interpreta de forma benvola.

pRCtiCa BaSada En SiStEmaS

La prctica basada en sistemas es una de las competencias centrales definidas por el ACGME como una destreza que deben desarrollar los mdicos que se estn capacitando en un posgrado. Los residentes deben demostrar conciencia y capacidad de respuesta a un contexto ms amplio y un sistema de atencin mdica, adems de la aptitud de utilizar de forma efectiva recursos del sistema para proporcionar una atencin ptima. El proceso de enseanza y aprendizaje de la prctica basada en sistemas ha estado en marcha por muchos aos. Es lo que puede considerarse la parte prctica de la capacitacin mdica de posgrado. Sin embargo, hasta hace poco se ha vuelto un foco de atencin y un mtodo de medicin de desempeo de los programas de capacitacin.

Como parte de la capacitacin, los residentes deben aprender las diferencias entre tipos de prctica mdica y los sistemas de atencin

mdica, incluidos mtodos de control de costos y la distribucin de recursos. Deben utilizar este conocimiento para ejercer una prcti-ca que sea eficiente en cuanto a costos y la distribucin de recursos, de forma tal que no se limite la calidad en la atencin. Deben abogar por la calidad de la atencin al paciente y ayudar a ste a manejar las complejidades del sistema. Tambin deben entender cmo trabajar con los administradores y otros colaboradores de la atencin mdi-ca para evaluar, coordinar y mejorar el servicio a los pacientes.

Est bien establecida la funcin del residente de identificar las necesidades de la atencin mdica del paciente y la capacidad del sistema para cubrirlas. Los residentes de ciruga, en sus ltimos aos, suelen ser instrumentos importantes para los sistemas hos-pitalarios, porque entienden cmo manipular el sistema para cum-plir con las necesidades del paciente. Los estudiantes de medicina y los mdicos que se estn capacitando en ciruga, tambin deben reconocer su papel como parte de estos sistemas complejos.

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La atencin del paciente con un problema quirrgico mayor suele incluir distintas fases del tratamiento:

1. Atencin preoperatoria Anlisis diagnsticos Evaluacin preoperatoria Preparacin preoperatoria2. Anestesia y operacin3. Atencin posoperatoria Observacin posanestsica Cuidados intensivos Atencin intermedia Atencin de la convalecencia

Definiciones y objetivos

Atencin preoperatoriaXXLos anlisis diagnsticos tienen el objetivo principal de determi-nar la causa y extensin de la enfermedad. La evaluacin preope-ratoria consta de una valoracin general del estado de salud del paciente para identificar anormalidades importantes que pudieran aumentar el riesgo operatorio o influir de forma adversa en la re-cuperacin. La preparacin preoperatoria incluye intervenciones determinadas por los hallazgos en los anlisis diagnsticos y la eva-luacin preoperatoria, y por la naturaleza de la misma operacin; comprende intervenciones especficas, realizadas con el fin de re-ducir el riesgo de complicaciones perioperatorias.

Atencin posoperatoriaXXLa fase de observacin posanestsica del tratamiento se realiza un par de horas despus de la operacin, durante las cuales disminu-yen la reaccin aguda a la operacin y los efectos residuales de la anestesia. Por lo general, se proporciona una unidad de recupera-cin posanestsica con personal y equipo especializados para este propsito. Los pacientes que necesitan un soporte cardiopulmonar continuo o un monitoreo invasivo continuo para evitar una mor-bilidad importante y la muerte, deben transferirse a una unidad de cuidados intensivos.

La atencin intermedia suele proporcionarse en una unidad de enfermera para pacientes internos, hasta que la recuperacin del paciente pueda continuar en casa durante la fase convaleciente.

seguimiento de la atencin quirrgicaXXEl seguimiento de la atencin quirrgica se entiende como un pro-greso a travs de una serie de fases preoperatorias y posoperatorias. En la prctica, estas fases se combinan, se superponen y varan en

Atencin preoperatoria


importancia relativa entre pacientes. Las complicaciones, la muerte y el resultado teraputico final en el paciente quirrgico dependen de la competencia con que se maneje cada fase sucesiva. El progre-so rpido y la tensin episdica grave de la enfermedad quirrgica mayor dejan un pequeo margen para errores en el tratamiento. Es muy importante la atencin inmediatamente anterior y posterior a la operacin, que incluye la evaluacin y la preparacin preopera-torias y la observacin posanestsica y los cuidados intensivos. La mayor complejidad de la atencin quirrgica crtica ha generado un mtodo en equipo para el paciente de la ICU, con el tratamiento dirigido por el cirujano primario y los especialistas en atencin cr-tica en la ICU, cuya funcin es mantener una atencin ptima.

evAluAcin preoperAtoriA

evaluacin general de la saludXXEl anlisis diagnstico inicial del paciente quirrgico se concentra en la causa de las quejas actuales. Con excepcin de la enferme-dad quirrgica estrictamente menor, estos anlisis iniciales deben completarse con una evaluacin de la salud general del paciente. Esta evaluacin, que debe finalizarse antes de todas las operacio-nes mayores, busca identificar anormalidades que pudieran influir en el riesgo operatorio o tener un efecto en el bienestar futuro del paciente. La evaluacin preoperatoria incluye por lo menos los an-tecedentes completos y el examen fsico. La evaluacin inicial debe concentrarse en la valoracin clnica del riesgo, con base en los antecedentes del paciente y los sntomas actuales. Esta valoracin debe guiar el resto de la evaluacin. Las tendencias hemorrgicas, los medicamentos que se estn tomando, y las alergias y reaccio-nes a los antibiticos y otros agentes deben observarse y registrarse de forma prominente en la ficha. Las complicaciones personales o familiares previas, como una tromboembolia venosa, afectan el riesgo de complicaciones similares ms adelante y requieren el tra-tamiento activo para disminuir el riesgo.

El examen fsico debe ser minucioso e incluir el examen neuro-lgico y la evaluacin de los pulsos arteriales perifricos (carotdeo, radial, femoral, poplteo, tibial posterior y tibial anterior). Se de-termina si la sangre circulante es adecuada a partir de la perfusin perifrica, el llenado de las venas del cuello en posicin supina y parcialmente erguida, y las pruebas para cambios ortostticos en la presin sangunea y el pulso. La enfermedad cardiovascular grave hace que estos parmetros sean ms difciles de interpretar. Entre los pacientes propensos al estado hipovolmico se incluyen los que tienen una prdida importante de peso como resultado de cncer, enfermedad gastrointestinal o frmacos como diurticos. Se debe sospechar una enfermedad vascular perifrica si hay antecedentes de ataques isqumicos transitorios, claudicacin o diabetes. Si se

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Atencin preoperAtoriA 11

encuentra un soplo carotdeo, se pueden indicar otros estudios para evaluar especficamente si hay estenosis. Se debe realizar un examen rectal y plvico de acuerdo con lo que determine la enfer-medad especfica del paciente y el programa de exmenes de man-tenimiento de la salud.

Todas las quejas, los hallazgos fsicos y las anormalidades que sean significativos en las pruebas deben evaluarse de forma adecua-da mediante pruebas, exmenes y consultas posteriores apropiadas. La prctica en Estados Unidos suele incluir una biometra hemtica completa y cuantificacin srica de electrlitos para pacientes ma-yores de 40 aos, y una radiografa torcica y electrocardiograma para los mayores de 50 aos. Todas estas recomendaciones son sim-ples de aplicar, sin embargo no estn totalmente apoyadas por la li-teratura mdica y pueden generar ms pruebas de las que realmente son necesarias. Todos los resultados de las pruebas deben interpre-tarse en el contexto del paciente individual. Por ejemplo, una he-moglobina de 8 g/dl por lo general es fisiolgicamente segura para la administracin de oxgeno a tejidos, pero puede ser inadecuada en el paciente con un gasto cardiaco reducido. Lo adecuado de las funciones heptica y renal debe evaluarse si se sospecha alteracin, porque cada rgano juega un papel importante en la respuesta y la eliminacin de diversos agentes anestsicos tanto preoperatoria como intraoperatoriamente. La seleccin del agente ideal depende del reconocimiento de la alteracin heptica o renal en el periodo preoperatorio. Se debe considerar la consulta psiquitrica en pa-cientes con antecedentes de trastornos mentales importantes que pueden exacerbarse por la operacin y en pacientes cuyas quejas pueden tener una base neuropsiquitrica.

Si el procedimiento programado requiere o puede llegar a re-querir transfusin de sangre o sus hemoderivados, la preparacin preoperatoria debe incluir la planeacin de acuerdo con esa posibi-lidad. Las estrategias apropiadas pueden incluir el almacenamiento de sangre autloga en las semanas anteriores a la operacin para permitir la autotransfusin, el almacenamiento de sangre dirigida al donador para la transfusin, o la flebotoma y hemodilucin in-mediatamente antes de la operacin, con una reinfusin posterior.

En resumen, la evaluacin preoperatoria debe ser extensa para valorar el estado general de salud del paciente, para determinar el riesgo de tratamiento quirrgico inminente y para guiar la prepa-r

diagnostico y tratamiento quirurgicos doherty

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