diagnostico de tuberculosis en la edad pediatric a

8/8/2019 Diagnostico de Tuberculosis en La Edad Pediatric A

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ASOCIACION ESPANOLA DE PEDIATRIA

Diagnostico de la tuberculosis en la edad pediatrica.

Documento de consenso de la Sociedad Espanola

de Infectolog a Pediatrica (SEIP) y la Sociedad Espanola

de Neumolog a Pediatrica (SENP)

D. Moreno-Pereza,l,, A. Andres Martnb,c,d,n, N. Altet Gomeze,f,n, F. Baquero-Artigaog,n,

A. Escribano Montanerh,n

, D. Gomez-Pastrana Durani,n

, R. Gonzalez Monteroj,n

,M.J. Mellado Penak,n, C. Rodrigo-Gonzalo-de-Lirial,n y M.J. Ruiz Serranom

aUnidad de Infectologa e Inmunodeficiencias, Servicio de Pediatra, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya,Universidad de Malaga, Malaga, EspanabUnidad de Neumologa y Alergia Pediatrica, Servicio de Pediatra, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, EspanacInstituto Hispalense de Pediatra, Sevilla, EspanadUniversidad de Sevilla, Sevilla, EspanaeUnidad Clnica de de Prevencion y Control de la Tuberculosis de Barcelona, Barcelona, EspanafRed de Investigacion en Atencion Primaria, Barcelona, EspanagUnidad de Infectologa, Servicio de Pediatra, Hospital Materno-Infantil La Paz, Madrid, EspanahUnidad de Neumologa Infantil, Servicio de Pediatra, Hospital Clnico Universitario, Universidad de Valencia, Valencia,

EspanaiUnidad de Neumologa Pediatrica, Hospital de Jerez, Cadiz, EspanajRegional Pediatric HIV Care and Treatment Officer PAHO/WHO, Washington DC, Estados UnidoskUnidad de Medicina Tropical, Servicio de Pediatr a, Hospital Carlos III, Madrid, EspanalUnidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunologa Clnica, Servicio de Pediatra, Hospital Universitario Germans Trias i

Pujol de Badalona, Universidad de Barcelona, Barcelona, EspanamServicio de Microbiologa, Hospital Gregorio Maranon, Madrid, EspananSociedad Espanola de Infectologa Pediatrica (SEIP), Asociacion Espanola de Pediatra, Madrid, EspananSociedad Espanola de Neumologa Pediatrica (SENP), Asociacion Espanola de Pediatra, Madrid, Espana

Recibido el 10 de diciembre de 2009; aceptado el 14 de diciembre de 2009Disponible en Internet el 23 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis;

Ninos;

Prueba de

tuberculina;

Tomografa

Resumen

La tuberculosis continua siendo uno de los problemas sanitarios mas importantes en elmundo. En pases desarrollados se esta asistiendo a un aumento de casos, incluidos losninos, por diferentes motivos. El mas determinante parece ser la inmigracion procedentede zonas con elevada endemia de tuberculosis.

1695-4033/$ - see front matter & 2009 Asociacion Espanola de Pediatr a. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.anpedi.2009.12.017

Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (D. Moreno-Perez).

An Pediatr (Barc). 2010;73(3):143.e1143.e14

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/10/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.12.017mailto:[email protected]://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.12.017http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.12.017http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.12.017http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.12.017http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.12.017http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.12.017mailto:[email protected]://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2009.12.017


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computerizada;

Pruebas de

produccion de

interferon gamma;

Inmunodeprimidos

Es prioritario que se establezcan las medidas necesarias para optimizar el diagnosticoprecoz y adecuado de las distintas formas cl nicas de tuberculosis en ninos. Para ello, laSociedad Espanola de Infectologa Pediatrica (SEIP) y la Sociedad Espanola de NeumologaPediatrica (SENP), ambas pertenecientes Asociacion Espanola de Pediatr a, han decididorealizar el presente documento de consenso con el objetivo de unificar los criterios deactuacion diagnostica en la edad pediatrica.& 2009 Asociacion Espanola de Pediatr a. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos losderechos reservados.

KEYWORDS

Tuberculosis;

Children;

Tuberculin skin test;

Interferon gamma-

releasing assay;

Computed

tomography;

Immunocompromised

patients

Diagnosis of tuberculosis in pediatrics. Consensus document of the Spanish Society of

Pediatric Infectology (SEIP) and the Spanish Society of Pediatric Pneumology (SENP)

Abstract

Tuberculosis is one of the most important health problems worldwide. There are an increasednumber of cases, including children, due to different reasons in developed countries. The mostlikely determining cause is immigration coming from high endemic areas.Measures to optimize early and appropriate diagnosis of the different forms of tuberculosis inchildren are a real priority. Two Societies of the Spanish Pediatric Association (Spanish Societyof Pediatric Infectology and Spanish Society of Pediatric Pneumology) have agreed thisConsensus Document in order to homogenize diagnostic criteria in pediatric patients.& 2009 Asociacion Espanola de Pediatra. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

La tuberculosis (TB) continua siendo un problema demagnitud mundial, planteando un verdadero reto para lamedicina, debido al aumento de su incidencia en nuestromedio, as como a la emergencia de cepas resistentes. En laedad pediatrica, las dificultades anadidas mas importantesson: a) una mayor probabilidad de progresion desde lainfeccion a la enfermedad, incluidas formas graves y

extrapulmonares; b) los problemas diagnosticos, incluyendola dificultad para discernir entre infeccion y enfermedad, eldifcil aislamiento microbiologico, y c) las dificultadesterapeuticas por los escasos estudios, sobre todo confarmacos de segunda lnea, la escasez de formulacionespediatricas y la problematica de la cumplimentacion deltratamiento.

Actualmente siguen existiendo muchas dudas en ciertosaspectos diagnosticos, como la indicacion de realizar una uotra tecnica para el aislamiento microbiologico (jugogastrico versus esputo inducido), TC de torax o estudioendoscopico. En los ultimos anos, ademas, se han producidomodificaciones en la interpretacion de las pruebas clasicas,

como la prueba de tuberculina (PT), debido a cambiosepidemiologicos recientes, y se han producido algunosavances importantes, como el desarrollo de los tests deproduccion de interferon gamma y las tecnicas de biologamolecular. Todos los metodos disponibles, no obstante,siguen siendo insuficientes para asegurar un abordajediagnostico optimo de esta enfermedad, sobre todo enninos pequenos y en inmunodeprimidos, donde aun haymenor experiencia.

Las autoridades y los profesionales responsables debenrentabilizar al maximo las tecnicas diagnosticas, as comooptimizar las medidas preventivas y terapeuticas para elcontrol adecuado de esta enfermedad infecciosa y evitar almaximo su propagacion. La Sociedad Espanola de Infectolo-

ga Pediatrica (SEIP) y la Sociedad Espanola de NeumologaPediatrica (SENP), ambas pertenecientes a la AsociacionEspanola de Pediatra (AEP), han estimado necesaria larealizacion de un documento de consenso en relacion aldiagnostico de la TB en la edad pediatrica, con el objetivode homogeneizar las actuaciones en este ambito y asoptimizar el abordaje de esta enfermedad.

Historia cl nica

Anamnesis

La anamnesis es un elemento esencial en cualquier procesodiagnostico y alcanza su valor maximo en pediatr a (datos de lafamilia), ante enfermedades contagiosas (informacion refe-rente al foco de transmision), en procesos con pocaexpresividad cl nica (importancia de signos y s ntomas sutiles)o en infecciones que cursan con s ntomas inespec ficos (fiebre,vomitos, perdida de peso, etc.) como sucede en la TB.

Antecedentes familiares

Se debe incluir:

Una historia detallada de los casos de TB y de manifes-taciones no bien definidas compatibles con ella (porejemplo: fiebre prolongada, eritema nodoso), especifi-cando las fechas y las actuaciones medicas llevadas acabo, tanto en los enfermos como en sus familiares, conespecial atencion al caso motivo de la historia cl nica.

Cuando se haya diagnosticado un caso de TB en un nino,interesa recopilar todos los datos de la familia que pudieranpredisponer o sugerir la existencia de resistencias1: areageografica de origen (pas, region), contagio a partir depersonas con infeccion por el virus de la inmunodeficienciahumana o que hayan estado en prision o realizado un

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tratamiento inadecuado (mal cumplimiento, pauta demedicacion antituberculosa insuficiente) o hayan tenidouna recada.

Posibilidad de que haya otros contactos (familiares,escuela, etc.) que esten infectados.

Posibilidad de que existan otros contactos (familiares,escuela, etc.) infectados que puedan contagiar laenfermedad tras haber descartado como fuente, a losfamiliares mas cercanos.

Antecedentes personales

Ademas de los antecedentes fisiologicos y patologicosestandar sobre embarazo, parto, lactancia, vacunaciones yenfermedades en general, hay que indagar espec ficamentesobre:

Antecedente de vacunacion con bacilo Calmette-Guerin(BCG).

Antecedentes de TB y de realizacion de una PT. Intensidad de exposicion a la posible fuente de contagio y

caractersticas de esta (bacilfera o no, riesgo deresistencias).

Inmunodeficiencias y enfermedades inmunosupresoras,haciendo especial hincapie en las inmunodeficienciasselectivas predisponentes a infecciones por micobacte-rias.

Tratamientos inmunosupresores.

Es muy importante conocer si existen antecedentes deinfeccion o enfermedad tuberculosa en pacientes que vayana ser sometidos a tratamiento inmunosupresor para poderdarles quimioprofilaxis, as como realizar una PT a quienesvayan a ser tratados con corticoides sistemicos, citostaticos

o farmacos biologicos como los anti-factor de necrosistumoral (anti-TNF) relacionados con riesgo de desarrollarTB2, siendo infliximab y el adalimumab mas predisponentesque etanercept segun un estudio reciente de adultos3.

En los pacientes que hayan recibido previamente trata-miento antituberculoso, parcial o completo, se debenprecisar las fechas, los farmacos, la posolog a y el cumpli-miento terapeutico.

Enfermedad actual

La TB es a menudo asintomatica o poco expresiva. Enocasiones cursa con febr cula o fiebre prolongada, cansan-

cio, anorexia y perdida de peso

4,5

y, dependiendo de laforma de presentacion podra aparecer tambien tos ydificultad respiratoria (neumona, TB miliar)6, estridor osibilancias (adenopatas mediastnicas, granuloma endo-bronquial)7, dolor en punta de costado con o sin fiebre(pleuresa)8, signos y sntomas de afectacion del sistemanervioso central (meningitis, tuberculoma cerebral)9, ade-nopata o adenopatas con mayor o menor expresioninflamatoria segun la fase (adenitis); sinovitis de unaarticulacion grande o mas raramente pequena (artritis),cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectacion denervios perifericos (espondilitis); dolor abdominal o francaperitonitis (TB abdominal); hematuria o piuria esteril (TBrenal y de vas urinarias); abscesos o ulceras cutaneas u

otras manifestaciones de localizaciones infrecuentes8,9;signos de hipersensibilidad tuberculnica, como eritemanodoso o conjuntivitis flictenular10.

Exploracion f sica

Los hallazgos fsicos de la TB infantil son inespecficos yusualmente muy poco significativos en las formas leves ymoderadas de la enfermedad. En los estadios de exposiciony de infeccion latente son inexistentes. A veces, el eritemanodoso o la conjuntivitis flictenular pueden ser los unicossignos clnicos en un nino recientemente infectado conMycobacterium tuberculosis11.

El eritema nodoso es una reaccion toxico-alergica enforma de lesiones nodulares dermoepidermicas, de unos2 3cm de tamano, que se ubica en las zonas de extensionde los miembros, sobre todo en las crestas tibiales. Suelenser bilaterales, dolorosas de forma espontanea y exagera-damente bajo presion. Se acompanan a menudo de faringitis,fiebre y artralgias o artritis y afectan con mayor frecuencia a

ninas mayores de 6 anos de edad12

. Su deteccion obliga aplantear un diagnostico diferencial con otras etiolog as.La conjuntivitis flictenular es una queratoconjuntivitis

alergica caracterizada por la presencia de pequenasves culas, unicas o multiples, de color amarillento, rodeadasde una zona congestiva, que usualmente evolucionan aulceras y se resuelven sin escaras. Suelen causar fotofobia,lagrimeo y blefaroespasmo12.

Las manifestaciones de la TB pulmonar primaria tiendena diferenciarse segun la edad. Los lactantes (80 90%) yadolescentes, suelen tener mayor expresividad cl nica que losninos de edad escolar en los que, a menudo, la enfermedad essilente (50 60%)13,14. Los signos fsicos son sorprendente-mente escasos en relacion a la extension de los hallazgos

radiologicos observados15. Cuando existen, lo mas comun esdetectar una disminucion de los ruidos respiratorios o lapresencia de estertores o sibilancias, muchas veces locali-zadas, mimetizando una aspiracion de cuerpo extrano16.Estos ruidos se producen como consecuencia de la compresiono erosion bronquial producida por el agrandamiento de losganglios linfaticos hiliares y mediastnicos, que provoca laobstruccion parcial o total del bronquio16. En las formas masextensas, la traquea o las vas aereas medias pueden verseafectadas, apareciendo estridor17.

Cuando existe neumona o atelectasias, que tambien sonmas frecuentes en el nino pequeno, es habitual la existenciade taquipnea, matidez a la percusion, aleteo nasal, egofona

y crepitantes. Si la consolidacion parenquimatosa es ampliay rodea a un bronquio abierto, puede orse un soplotubarico, mientras que la presencia de una cavidad daralugar a un sonido respiratorio distante, hueco, anforico,como si se soplara a trave s de un vasija.

El derrame pleural, complicacion mas comun en los ninosmayores, suele provocar en sus primeros estadios, dolortoracico persistente4, que se incrementa en la inspiracionprofunda y da lugar a una respiracion entrecortada. Provocauna disminucion de los ruidos respiratorios a la auscultacion,matidez a la percusion y, ocasionalmente, datos de despla-zamiento mediastnico.

En un nino pequeno con historia de tos y signos de distresrespiratorio deber a considerarse la posibilidad de una TB

Consenso SEIP-SENP sobre el diagnostico de la tuberculosis en la edad pediatrica 143.e3



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miliar. Muy a menudo su comienzo es insidioso aunque, en elintervalo de unas semanas, la mitad de los casos presentanhepatoesplenomegalia y linfoadenopatas generalizadas.Por ultimo, se hacen patentes los signos respiratoriosque incluyen taquipnea o disnea, cianosis, sibilancias y/ocrepitantes16. Entre 30 50% de los ninos con TB miliartienen tambien meningitis. Por ello, se debe realizar unacuidadosa exploracion neurologica y una puncion lumbar enlos menores de 24 meses o ante la m nima sospecha cl nica.En los primeros momentos suele ser negativa, dado el cursoinsidioso de esta afectacion, pero cuando progresa se puedeapreciar rigidez de nuca, alteracion de los reflejos tendi-nosos profundos, letargia y/o paralisis de los nervioscraneales, fundamentalmente del sexto par. En estemomento en el fondo de ojo se puede apreciar unpapiledema y/o la presencia de tuberculos coroideos. Puedehaber tambien desorientacion y alteraciones del habla. Enlos estadios finales ya es facil que exista coma, convulsiones,movimientos anormales (coreoatetosis, paresias, paralisis),etc., que se pueden acompanar de opistotonos o de unapostura de descerebracion o decorticacion12.

Respecto a otras formas de TB extrapulmonar, la masfrecuente es la linfoadenopata periferica dado el altotropismo que M. tuberculosis muestra por los noduloslinfaticos, sobre todo en los ninos pequenos. Los gangliosmediast nicos son los mas comunmente afectados, pero enel 25 35% de los casos se infectan los ganglios del cuello, loque se conoce como escrofula12. Dado que este tipo deafectacion puede ser causado por micobacterias no tubercu-losas (MNT), sobre todo en los ninos menores de 5 anos, sedebe plantear siempre este diagnostico.

La escrofula se manifiesta casi exclusivamente por unosganglios cervicales aumentados de tamano, localizados habi-tualmente en la region posterior, o en la zona supraclavicular.Mucho menos frecuentemente pueden afectarse los ganglios

submandibulares, submentonianos, axilares o inguinales.Inicialmente tienen una consistencia dura, no son fluctuantes,ni dolorosos o eritematosos, pero tras la caseificacion puedensupurar, drenar espontaneamente y necrosarse18.

La TB osea, como forma de TB silente, puede pasardesapercibida durante meses o anos a causa de la falta designos o s ntomas. Puede afectar a huesos y articulaciones,habitualmente los de mayor sobrecarga, como vertebras(50%), caderas (15%) y rodillas (15%)19. La destruccion oseacon aparicion de deformidades es el ultimo signo de laenfermedad, con manifestaciones como angulacion de lacolumna vertebral y cifosis grave por destruccion de loscuerpos vertebrales lo que se conoce como )enfermedad de

Pott*

o, si se afecta la columna cervical, con subluxacion dela articulacion atlantoaxial produciendo paraplejia o cua-driplejia. En estos casos suelen existir participacion adeno-patica de las regiones inguinal, epitroclear o axilar.

Diagnostico inmunologico de la infecciontuberculosa

Diagnostico de la infeccion )in vivo*: prueba detuberculina

La PT es el metodo mas util para el diagnostico de lainfeccion tuberculosa y una ayuda muy valiosa para el de la

enfermedad, tanto en ninos como adolescentes20 22. Sebasa en que la infeccion por M. tuberculosis produce unahipersensibilidad retardada a ciertos componentes anti-genicos del bacilo.

La tecnica debe ser rigurosa y realizarse por personalentrenado para conseguir resultados optimos. La tuberculinadebe conservarse a 4 1C y preservada de la luz. Serecomienda emplear la tecnica de Mantoux, que permitela cuantificacion de la reaccion. Con aguja de calibre 27, enla cara anterior del antebrazo, se realiza la inyeccionintradermica de 0,1 ml/2UT de PPD RT-23 con Tweeen-80, sedebe producir una papula de 6 10 mm que es crucial paraque la tecnica sea la adecuada. La reaccion debe ser le da alas 72 h despues de la inyeccion, cuando consigue la maximainduracion, aunque el intervalo permitido es entre elsegundo y el cuarto da. Solo se debe valorar la induracionproducida, no el eritema, medida en milimetros, deldiametro maximo transversal al eje mayor del antebrazo,y debe anotarse con fecha y firma en la historia cl nica delnino. Si no existe induracion debe anotarse 0 mm en lugar denegativo. La reactividad tubercul nica aparece a las 2 12

semanas despues de la infeccion inicial, con una mediana deintervalo de 3 4 semanas. La induracion con vesiculacion onecrosis es indicativa de infeccion TB. No se aconsejarealizar cribados repetidos con PT en la poblacion infantil debajo riesgo por su bajo rendimiento; las recomendacionesmas recientes en este sentido son evaluar el riesgo de TB,mediante cuestionarios o preguntas dirigidas en la primeraconsulta con el nino, cada 6 meses en los primeros 2 anos yluego anualmente20,21.

Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampion, rue-beola, parotiditis, varicela, polio oral, fiebre amarilla ytifoidea oral), pueden producir anergia tuberculnica du-rante 4 6 semanas23. La PT puede realizarse simultanea-mente a la administracion de estas vacunas, pero en caso de

administracion previa de las mismas, la prueba debeposponerse 4 6 semanas21. Por otro lado, la realizacionde una PT no debe hacer retrasar la administracion de estasvacunas, ya que aquella no inmunodeprime.

Interpretacion de la prueba de tuberculina

Una induracion Z5 mm se considera reaccion cutanearelevante, pero la probabilidad de que se corresponda conuna infeccion tuberculosa real, estara en funcion del riesgode la situacion que se este analizando. Segun dicho riesgo,se aceptan 2 puntos de corte de positividad de la reaccion

de Mantoux, situando el dintel de la PT en el menor tamano(Z5 mm) para los ninos con riesgo elevado de desarrollar laenfermedad, aplicando la induracion de mayor tamano(Z10 mm) para ninos en situacion de menor riesgo22,24,25

(tabla 1).Una PT Z5 mm obliga a descartar TB activa (estudio

radiologico) y hacer estudio de contactos ascendente en suentorno mas inmediato, por si existe una fuente de infeccionaun no detectada.

Un motivo de error en la interpretacion de la PT es el)efecto de empuje o sumacion* (en ingles: booster effect)que se produce en los vacunados con BCG, infectados porMNT y en las infecciones antiguas. Todos ellos, cuando se lespractica una PT, reaccionan por debajo del dintel de




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positividad y se consideran negativos, pero los ant genosinyectados estimulan la memoria inmunologica por lo que alpracticar una segunda prueba, pasados unos 7 d as desde laprimera, la reaccion es positiva y el individuo puede sercatalogado erroneamente como convertor por infeccionreciente. Para obviarlo, se sugiere que cuando se pase deuna induracion menor de 10 mm a una mayor de 10 mm, seconsiderara que existe una infeccion tuberculosa latente(ITBL) si la segunda PT es 6 mm o mas, superior a la primeraPT23,26,27.

Los CDC no recomiendan la realizacion del test tubercu-l nico en 2 etapas para la provocacion del efecto de empujeen los estudios de contactos28.

Una PT negativa no excluye ni ITBL, ni enfermedad TB.Los falsos negativos pueden estar justificados por: a)factores dependientes del huesped: corta edad, infeccionreciente (perodo prealergico), comorbilidad, vacunacionesy tratamientos que produzcan inmunosupresion y TBdiseminada o con afectacion de las serosas (miliar, meningi-tis), y b) factores relacionados con la tecnica (administra-cion y lectura defectuosas).

Recomendaciones para la realizacion de una prueba

de tuberculina en ninos y adolescentes

Pueden observarse en la tabla 2.

Diagnostico de la infeccion tuberculosa )in vitro*:

Existen tecnicas basadas en la produccion de interferon-gamma (IFN-) por las celulas T sensibilizadas frente aM. tuberculosis, denominadas Interferon Gamma ReleaseAssays (IGRA). Se dispone de preparados para medir lacantidad de IFN- (QuantiFERONs-Gold-In tube; Cellestis,Victoria, Australia) o el numero de celulas que lo producen(T-SPOT.TBs; Immunotec, Oxford, Reino Unido). Para la

estimulacion celular se utilizan ant genos como la protenasecretada de 6kD (ESAT6) y la protena presente en losfiltrados de cultivos, CFP10, que pertenecen a la regiongenomica RD1, presente en MTB complex y en un numeroescaso de MNT (M. kansasii, M. szulgai y M. marinum) yausentes en M. bovis BCG. Recientemente se ha incorporadola protena TB7.7 de la region RD11.

En el momento actual se sabe que aunque no existe unaprueba gold estandar para diagnosticar la ITBL, las tecnicasIGRA tienen una mayor especificidad si se comparan con laPT29 31. Se ha demostrado la utilidad de las IGRA en eldiagnostico de la ITBL en el grupo de contactos de un caso deTB bacilfera, al haber observado asociacion con: a) elincremento del riesgo de exposicion, b) tener contacto

diario superior a 6 h y c) un tiempo de exposicion al caso ndice mayor de 30 das32. Para el estudio de contactos,T.SPOT-TBs ha demostrado ser mas sensible que la PT parael diagnostico de la ITBL, mientras que QuantiFERONs

proporciona una sensibilidad similar a la de la PT.Todos los estudios coinciden en demostrar que los

resultados no se afectan por la vacunacion con BCG y quela repeticion del analisis no provoca efecto booster, lo queincrementa la utilidad de las IGRA en el diagnostico de ITBLen vacunados con BCG.

Ambas te cnicas IGRA han demostrado una alta sensibili-dad y especificidad (superior al 80%) en el diagnostico deenfermedad tuberculosa, tanto en adultos como en ninos,siendo superior T.SPOT-TBs (sensibilidad 480%) frente aQuantiFERONs (sensibilidad470%)33 35, al igual que antes.Las tecnicas IGRA ayudan en el diagnostico de enfermedaden los casos dif ciles, como en ninos, pacientes inmunode-primidos y TB extrapulmonar (TB miliar y men ngea)32,36.

Una de las caracter sticas de las IGRA es la existencia deresultados )indeterminados*, que no permiten obtener unaconclusion. Aunque este tipo de resultado se puede producirpor diversos mecanismos, en general se debe al fallo delcontrol positivo. El porcentaje de resultados indeterminadososcila entre 1,5 32%, siendo mas frecuente con el test de

QuantiFERONs que con el de T-SPOT.TBs. Estos resultadosindeterminados se han asociado a estados de inmunosupre-sion, edad avanzada, edad inferior a 3 5 anos (sobre todolactantes pequenos) y PT negativa37,38. Una causa impor-tante de resultados indeterminados en ninos se asocia a laobtencion de un numero insuficiente de celulas mononu-cleares en la sangre periferica extrada por venopuncion. Esrecomendable analizar si existe una causa justificada yrepetir la prueba para su comprobacion32. Si el resultadosigue siendo indeterminado, se debe de interpretar junto ala clnica, los antecedentes epidemiologicos, las pruebas deimagen y las tecnicas microbiologicas para la toma dedecisiones, con un control cercano y una reevaluacion

frecuente.En ocasiones tambien se observan falsos negativos enninos con enfermedad tuberculosa39 y en casos de ITBL conexposicion muy antigua38,40.

En el momento actual y sujeto a posteriores revisiones, sepueden hacer las siguientes recomendaciones:

1. La PT sigue siendo el test de eleccion en el cribado de laITBL.

2. Las IGRA se utilizan como prueba complementaria paraincrementar la especificidad, reduciendo la interferenciade la vacunacion BCG previa o la infeccion por MNT.

3. En el )estudio convencional de contactos* (ECC), las IGRAdeben ser utilizadas para el diagnostico de ITBL en funcion

Tabla 1 Dinteles de positividad de la reaccion de Mantoux en nuestro medio

Con induracion Z5 mm Ninos en contacto ntimo con el caso ndice o sospechoso de TB Ninos sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica o radiologica Ninos en situaciones de inmunodepresion o infeccion por el VIH Ninos con conversion de la prueba de la tuberculina previamente negativa

Con induracion Z10mm Cualquier otro caso: incluido el nino inmigrante, viajero y el cribado de ninos sanos,

independientemente de existir antecedentes de vacunacion con BCG




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del riesgo de ITBL y de inmunosupresion (Fig. 1). Para elECC debe seguirse el esquema de los crculos concentricosy a partir de un caso ndice investigar a sus contactosestableciendo )prioridades* segun la probabilidad deinfeccion TB y de los resultados potenciales de esta

infeccion. Tienen alta prioridad para ser investigados loscontactos de enfermos bacilferos, pero ademas laspersonas que tienen contacto estrecho o prolongado, losninos menores de 5 anos y las personas con alteracionesdel sistema inmunitario. Contactos de prioridad medianason aquellos en los que el contacto es diario, pero menorde 6 h al d a y los contactos de baja prioridad son los que elcontacto es esporadico (no diario). Los principales factoresde riesgo para el desarrollo de la enfermedad son lainfeccion reciente (menos de dos anos tras laprimoinfeccion), la edad (los ninos menores de 5 anos,los adolescentes y los adultos jovenes) y la presencia deotras comorbilidades o tratamientos que alteren lainmunidad41.

Diagnostico microbiologico

Tincion directa y cultivo

La confirmacion bacteriologica mediante el aislamiento del

M. tuberculosisen cultivo es considerada como el patron oro dediagnostico, pero es dif cil de conseguir en ninos y el resultadorequiere varias semanas. Su sensibilidad es baja y depende de laforma de presentacion de la enfermedad y del tipo de muestra.Con excepcion de los ninos mayores y adolescentes que puedanexpectorar, tradicionalmente se recogen aspirados gastricos en3 das consecutivos, a primera hora de la manana, en ayunas ycon el nino ingresado, si bien no parecen existir diferenciassignificativas cuando se toman de forma ambulatoria42.

Recogiendo varias muestras de jugo gastrico, la sensibili-dad del cultivo oscila entre el 30 40%, siendo mayor enlactantes y en los casos de enfermedad pulmonar avanzada43.El lavado broncoalveolar tambien presenta baja sensibilidadpara el aislamiento44, pero puede tener un valor diagnostico

*Evaluar situacin clnica

Algoritmo del diagnstico de la infeccin tuberculosa con la utilizacin conjuntade la prueba de la tuberculina y las tcnicas

Tuberculina

Negativa Positiva

Con factores de riesgo.Contactos de alta prioridad

Sin factores de riesgo.Vacunados con BCG.

Contactos de baja prioridad

Con factores de riesgo.Inmunodeprimidos.*

Contactos de alta prioridad

Sin factores de riesgo.Inmunocompetentes.

Contactos de baja prioridad

Negativo

IFN-

InfectadoNo infectado

Positivo

Figura 1 Algoritmo del diagnostico de la infeccion tuberculosa con la utilizacion conjunta de la prueba de tuberculina y las tecnicas

de interferon-gamma.

Tabla 2 Recomendaciones para la realizacion de una prueba de la tuberculina en ninos y adolescents

PT inmediata Contacto con individuo con sospecha o certeza de TB activa (estudio contactos) Hallazgos cl nicos o radiologicos sugestivos de enfermedad tuberculosa Inmigrantes o adoptados de pa ses con alta prevalencia Ninos viajeros procedentes de zonas endemicas y contacto sustancial con poblacion nativa,

recomendable despues de 10 semanas del regreso Antes de tratamientos con inmunosupresores, corticoesteroides o antagonistas del factor de

necrosis tumoral-alfa Infectados por el VIH

PT anual Infectados por el VIH Adolescentes en prision Ninos que viven en comunidades con marginacion social




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adicional en los casos en los que se sospeche una TBendobronquial o se intente hacer un diagnostico diferencialcon otros procesos infecciosos, como ocurre por ejemplo enel nino inmunodeprimido45.

La recogida de un aspirado nasofar ngeo basal o tras lainduccion de esputo con suero salino hipertonico, tiene unasensibilidad similar a la de los aspirados gastricos, por lo quepueden ser una alternativa para los ninos no ingresados46.Posiblemente el mejor rendimiento se obtenga realizandoen el mismo da el esputo inducido y el jugo gastrico47. Sinembargo, la mayor a de estos estudios se han realizado en elambito hospitalario por lo que no son extrapolables a losninos ambulatorios. Ademas, cuando se efectue con esputoinducido, deben extremarse las medidas de seguridad paraevitar posibles contagios en el personal sanitario.

La tincion directa del frotis de jugo gastrico, general-mente mediante la tecnica de Ziehl-Neelsen o con aura-mina, tiene una sensibilidad menor del 15% en ninos con TB,aumentando en los que presentan una enfermedad tipoadulto. Los resultados falsamente positivos son pocofrecuentes, por lo que una tincion positiva tiene la suficiente

relevancia diagnostica como para valorar el inicio deltratamiento especifico, en espera del cultivo. La tinciondirecta no es espec fica en aquellas situaciones donde seanfrecuentes las MNT como ocurre en pacientes con patologapulmonar estructural (fibrosis qustica, bronquiectasias) oinmunodeficiencias, as como en las muestras de adenitis.

Otras muestras cl nicas

En muestras de lquido pleural o empiema se aslaM. tuberculosis en menos del 40% de los casos, pero labiopsia pleural mejora la sensibilidad del cultivo y puedevisualizar los tpicos granulomas que orientan el diagnostico,aumentando este hasta en el 80% de los casos48. En la

meningitis tuberculosa, el cultivo de LCR tambien tiene bajasensibilidad, por lo que deben de recogerse ademas otrasmuestras cl nicas del paciente para mejorar el rendimientodiagnostico. La puncion aspiracion de las adenitis y labiopsia tienen mejor rentabilidad microbiologica, teniendoen cuenta que la tincion directa tambien es positiva en lasadenitis causadas por MNT.

Metodos de amplificacio n de acidos nucleicos

Las tecnicas de amplificacion de acidos nucleicos, como lareaccion en cadena de la polimerasa (PCR), son mas rapidas

y sensibles que el cultivo para el diagnostico de TB en ninos,pudiendo conocer su resultado en pocas horas o d as. LasPCR realizadas manualmente parecen ofrecer mejor rendi-miento que las comerciales con una sensibilidad del 40 80%en muestras de jugo gastrico49. La sensibilidad de la PCR enel aspirado nasofarngeo basal o tras induccion de esputoparece inferior que en jugo gastrico posiblemente por lamenor cantidad de muestra. Existen tecnicas que diferen-cian las distintas micobacterias, siendo de especial interesen los casos de adenitis50.

Pueden aparecer falsos negativos (escasez de micobac-terias, presencia de inhibidores de la reaccion) y falsospositivos por contaminacion de amplificados de pruebasprevias, por lo que su uso se limita a los casos de diagnostico

dif cil o urgente, en centros con experiencia en la tecnica ysiempre en correlacion con los hallazgos cl nicos49.

Genotipado de cepas

Las tecnicas de genotipado permiten obtener un )DNI genetico*de cada cepa, que en el contexto de una TB recurrente permite

diferenciar reactivacion de reinfeccion, conocer la composicionclonal de la infeccion por M. tuberculosise identificar de formaprecisa las cadenas de transmision de M. tuberculosis. Las masevaluadas y utilizadas son el RFLP-IS610 y el spoligotipado, peroen los ultimos anos han aparecido tecnicas de genotipadobasadas en PCR (VNTR-MIRU, ETR, VNTR), que aceleran laobtencion de resultados51.

En la poblacion pediatrica, estas herramientas handesvelado aspectos sorprendentes, como el hecho de queen un 15% de los casos de transmision en un mediofamiliar52, las cepas aisladas del nino difieren de lasdel caso ndice teorico. Estos datos indican que laepidemiologa molecular mejora el conocimiento de lasrutas de transmision y revela que aun queda mucho por

conocer acerca de la epidemiologa de la infeccion, tanto enninos como en adultos. Pero estas tecnicas no debensustituir al estudio convencional de contactos, sino quedeben complementarse, especialmente en los pacientesmenores de 15 anos53.

El estudio de las lneas de transmision de la TB entre lascomunidades de autoctonos e inmigrantes mediante laepidemiologia molecular demuestra la actual transmisionbidireccional entre ambas comunidades54.

Metodos de deteccion de resistencias

Debido a la creciente amenaza que representa la TB

multirresistente (TB-MDR) y la TB con resistencia-ampliada(TB-XDR), se considera cada vez mas necesario el estudio delas resistencias de M. tuberculosis. Por ello, el )Plan para laprevencion y control de la tuberculosis en Espana*41

recomienda que, en todos los casos en que se obtenga elaislamiento e identificacion de M. tuberculosis en unamuestra cl nica, se realice su antibiograma.

El conocimiento del perfil de sensibilidad a los anti-tuberculosos convencionales de aislados de M. tuberculosistiene 3 posibles fines: servir como gu a para el tratamientoantituberculoso, confirmar la existencia de resistencias a losantituberculosos en casos de fallo terapeutico ayudando aelegir nuevos farmacos y, por ultimo, estimar la prevalencia

de la resistencia primaria y adquirida de las cepas clnicas deM. tuberculosis en una poblacion.Hoy en da podemos plantear 2 metodos de estudio de

sensibilidad a los farmacos antituberculosos: la detecciongenot pica de la resistencia a partir de una muestra directa,o bien la clasica deteccion fenot pica a partir de un cultivo.

El metodo fenot pico es el de las proporciones segun elnumero de unidades formadoras de colonias que crecen enun medio con el/los farmaco(s) estudiado(s) y en un mediocontrol. Se considera que una cepa es resistente cuando el1% del inoculo en estudio es resistente a una concentracionprefijada de un determinado farmaco55. Los metodosautomatizados en cultivo lquido son la opcion mas utilizadapor su rapidez y fiabilidad para la deteccion de resistencias a




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farmacos de primera l nea. El sistema mas utilizado en loslaboratorios de micobacterias actualmente es el BACTECMGIT 960s56. Este sistema permite conocer el patron desensibilidad para isoniazida, rifampicina, etambutol,estreptomicina y pirazinamida, con una concordancia del96 8% en menos de 10 d as. Por otro lado, actualmente secarece de criterios estandarizados de evaluacion e inter-pretacion para las pruebas de sensibilidad a los farmacos desegunda lnea55,57.

La deteccion genotpica no esta disponible en la mayorade los laboratorios. Consiste en el rastreo de las mutacioneshabitualmente asociadas al desarrollo de resistencias,directamente en muestras clnicas sin necesidad decultivo58. Se pueden realizar para rifampicina (deteccionde mutaciones del gen rpoB) e isoniacida (deteccion demutaciones en el gen katG e inhA). Existen multiplesmetodos moleculares aplicables, como las tecnicas desecuenciacion de DNA, en electroforesis o en tecnicas dehibridacion, que permiten la obtencion del antibiogramaincluso el mismo d a como el GENOTYPE MTBDR plus (Hain-Lifescience). Estos metodos no conllevan una especial

complejidad siendo rapidos y rentables. El principal incon-veniente es que no se conocen todas las mutacionesgeneticas relacionadas con las resistencias57.

Otras pruebas diagnosticas

Las tecnicas basadas en la demostracion de anticuerposfrente a M. tuberculosis se han investigado durante muchotiempo, pero hasta el momento no existe ningun procedi-miento que reemplace a la microscopa y al cultivo31.Tampoco existe ningun metodo suficientemente sensible,especfico o practico para ser utilizado en el diagnosticoclnico de la TB. La especificidad esta obstaculizada por lainterferencia que producen las reacciones cruzadas en lainfeccion por MNT, lo que da resultados falsamentepositivos. La sensibilidad es alta en los enfermos conbaciloscopia positiva, pero es muy baja en los ninos, en lospacientes con TB extrapulmonar, en la coinfeccion con elVIH y en los casos con baciloscopia negativa59.

Tanto el aumento de la adenosindeaminasa en el l quidopleural, como el cociente lisozima en lquido/lisozima ensuero (superior a 1,2 es caracter stico) podr an ser utiles enla TB pleural60. La mas conocida, la adenosideaminasa tienebaja especificidad, con falsos positivos en otros tipos dederrames (empiemas, artritis y lupus)61.

Diagnostico radiologico de la tuberculosis

pulmonar

Fisiopatolog a de la primoinfeccion tuberculosa

La principal va de infeccion de la TB en el nin o es lainhalacion de gotitas de secreciones pulmonares aero-solizadas, eliminadas con la tos o el estornudo de adultosbacilferos. La zona del parenquima pulmonar donde seproduce la penetracion alveolar del bacilo se conoce comochancro de inoculacion y no suele ser visible radiologica-mente. En las primeras 4 6 semanas se produce unalinfangitis local y la infeccion se propaga, a traves de losvasos linfaticos, a los ganglios linfaticos regionales. Los

lobulos superiores drenan a los ganglios paratraquealesipsilaterales, mientras que el resto del pulmon drena a losganglios perihiliares y subcarinales. La combinacion delchancro de inoculacion, linfangitis local y adenopatasregionales constituye el complejo primario de Ghon. En lamayor parte de los casos, la infeccion es controlada por elsistema inmunitario y el complejo de Ghon se resuelveespontaneamente, en ocasiones con calcificacion. Sin

embargo, la infeccion tuberculosa puede progresar aenfermedad a partir del chancro de inoculacion, de lasadenopatas regionales, o de ambos. La progresion delchancro suele originar un infiltrado parenquimatoso, oderrame pleural tras su ruptura al espacio pleural. Muchomas frecuente es el aumento de tamano de los ganglioslinfaticos regionales debido a la caseificacion central y aledema inflamatorio circundante62,63. Su crecimiento puedeocasionar compresion de la pared del bronquio, dando lugara una obstruccion bronquial incompleta (atrapamientoaereo) o a una obstruccion bronquial completa con colapsodistal (atelectasia). En ocasiones, la adenopata puedeinfiltrar y romper la pared bronquial, y el drenaje del

material caseoso origina la formacion intraluminal depolipos y tejido de granulacion que, nuevamente, producenfenomenos obstructivos o diseminacion broncogena63.

Radiograf a simple

Las manifestaciones radiologicas de la TB en el nino son muyvariables. No hay ninguna lesion patognomonica, y sueleadoptar alguna de las siguientes formas62 65:

A. Formas adenopa ticas. La presencia de adenopatashiliares o mediastnicas es el hallazgo radiologico masfrecuente en la TB pediatrica66. Suelen presentarse como

un aumento de densidad generalmente de bordes pocodefinidos, y pueden acompanarse de areas de atrapa-miento aereo o atelectasia62. Su interpretacion en laradiografa de torax es complicada y, a menudo, no hayconcordancia entre observadores, ocasionando falsospositivos y negativos67.

B. Formas neumonicas. Pueden ocasionarse por evoluciondel chancro de inoculacion, o por diseminacion bronco-gena tras el drenaje de una adenopata. Radiologica-mente, se presentan como condensaciones segmentariaso lobares, de bordes mal definidos, de difcil diferencia-cion con una neumon a bacteriana63. Con frecuencia seacompanan de adenopat as hiliares o mediastnicas y, con

menor frecuencia de derrame pleural

66

.C. Formas cavitadas. Son raras en el nino. Pueden produ-cirse por progresion del foco inicial en los lactantes muypequenos o ninos inmunodeprimidos (TB primaria pro-gresiva), o, con mas frecuencia, en los adolescentes(formas postprimarias o )tipo adulto*)64. La formaposprimaria se produce por reactivacion o reinfeccionen pacientes que han tenido contacto previo con elbacilo. La existencia de inmunidad previa desencadenauna gran respuesta inflamatoria local con destrucciontisular, expulsion bronquial del caseum, y formacion decavernas. Las lesiones suelen localizarse en lossegmentos apicales y posteriores de los lobulossuperiores65.




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D. Formas endobronquiales. Se producen habitualmente enninos menores de 4 anos tras la fistulizacion de unaadenopata a un bronquio adyacente. Pueden ocasionarobstruccion bronquial, originando areas de atrapamientovalvular o de atelectasia, o diseminacion bronquial, dandolugar a infiltrados neumonicos o nodulos pulmonares62.

E. Formas miliares. Se originan por diseminacion hemato-gena, con siembra pulmonar de numerosos tuberculos deaproximadamente 2 mm de diametro62. Suelen mostrarsecomo micronodulos de densidad aumentada y contornosntidos no confluentes de predominio en los lobulosinferiores65. Esta forma de la enfermedad es propia deninos con pobre inmunidad celular como sucede enlactantes, malnutridos o inmunodeficientes63.

F. Otras formas. La TB evolucionada puede manifestarsecomo una masa pulmonar, habitualmente con areas decalcificacion, necrosis y cavitacion. En los ninos inmuno-deprimidos pueden aparecer ademas patrones atpicos,como infiltrados intersticiales difusos que, en pacientescon infeccion por VIH, pueden confundirse con unaneumon a intersticial linfoide65.

Tomograf a computarizada (TC)

La radiografa de torax es muy subjetiva y con pocasensibilidad y especificidad para la deteccion de adenopa-tas paratraqueales o subcarinales67 69. Esto explica quehasta un 10% de los ninos con TB demostrada por cultivopresenten radiografas de torax normales70. La ecografatoracica, la resonancia magnetica y, en especial, la TC concontraste son metodos mas objetivos y precisos para ladeteccion de adenopatas71. En la TC, las adenopataspatologicas suelen tener entre 5 10mm y muestranhipodensidad central y realce periferico tras la inyeccion

de contraste72.Los estudios que han realizado TC sistematico en ninos con

PT positiva, radiografa de torax normal y cultivos de jugogastrico negativos, han evidenciado un aumento del tamanode las adenopatas hiliares o mediastnicas en el50 63% de los casos68,73. Estos estudios han abierto undebate sobre la necesidad de realizar una TC sistematica atodos los ninos con infeccion tuberculosa y sin enfermedadaparente en la radiografa de torax, tratando comoenfermedad activa la presencia de adenopat as. Sin embar-go, las recomendaciones oficiales nacionales e internaciona-les no apoyan esta actuacion69. En el nino asintomatico, elaumento moderado de los ganglios linfaticos pulmonares

forma parte natural de la primoinfeccion tuberculosa y enla gran mayora de los casos se resuelve de formaespontanea64. Aunque estas lesiones contienen bacilos ypueden detectarse ocasionalmente mediante cultivo o PCR,la poblacion bacilar de las adenopat as es baja (102 105) y,en todo caso, menor que la posibilidad de que aparezcanmutantes resistentes a isoniazida (105 106)69. Por tanto, eltratamiento con isoniazida es suficiente para el tratamientode estos ninos, como lo demuestra su excelente eficacia en laITBL antes del desarrollo de la TC74. Ademas, carecemos depatrones de referencia sobre el tamano y la morfolog a de lasadenopat as toracicas normales en el nino y la TC somete alpaciente a una intensa radiacion, a un contraste intravenosoy, en ocasiones, a una sedacion moderada-profunda69. Por

tanto, en el caso de ninos con contacto bacilfero, PTpositiva y radiografa de torax normal, la TC podraconsiderarse en caso de existir sntomas (para conocer siestos pudieran estar en relacion con la TB), y no existeevidencia clara de que este indicado sistematicamente encaso de contacto bacilfero multirresistente o en menores de

2 anos (en los que podra existir mayor riesgo de progresion aenfermedad), debiendo valorarse junto a otros factores(clnicos, epidemiologicos y sociales).

La TC debe realizarse en ninos inmunodeprimidos concontacto conocido (independientemente de la PT), enaquellos con PT positiva y radiografa de torax dudosa o noconcluyente (a pesar de tecnica rigurosa y valoracion porfacultativo experto). Para definir mejor algunas complica-ciones como adenopatas compresivas, areas de atrapa-miento aereo o atelectasia, cavitaciones, bronquiectasias of stulas broncopleurales, podr a emplearse la TC si existendudas con la radiograf a convencional. Ante otras compli-caciones, como derrame pleural o pericardico, puederealizarse ecografa toracica en vez de TC. Ver tabla 3.

Diagnostico endoscopico

El uso de la fibrobroncoscopia (FBC) como ayuda diagnosticaen la TB en ninos, no esta indicada de forma rutinaria10,65, apesar de que la afectacion de las adenopatas hiliares y/oparatraqueales, as como la existencia de complicaciones,son muy frecuentes en la infancia, sobre todo en losmenores de 5 anos7. La incidencia real de TB endobronquiales desconocida7, aunque el porcentaje oscila entre 41 63%de las FBC realizadas en casos de TB44,75 79, llegando hastael 96,6% en alguna serie77. La TB endobronquial puede ser

Tabla 3 Indicaciones orientativas de la TC toracica en

la tuberculosis pediatrica

1. Nino asintomatico, con contacto bacil fero conocido, prueba

de tuberculina positiva y radiografa de torax dudosa o no

concluyente*

2. Nino sintomatico, con contacto bacil fero, prueba de

tuberculina positiva y radiografa de torax normal*

3. Ninos inmunodeprimidos con contacto bacilfero conocido y

radiografia de torax normal*, independientemente del

resultado de la prueba de tuberculina4. Definicion de complicaciones en circunstancias especiales:

a. Adenopat as compresivasb. Areas de atrapamiento aereo o atelectasiac. Cavitacionesd. Bronquiectasiase. F stulas broncopleurales

Recomendacion debil, por existir menor evidencia:1. En ninos menores de 2 anos asintomaticos con contacto

bacil fero conocido, prueba de tuberculina positiva y

radiografa de torax normal*

2. En ninos asintomaticos con contacto bacil fero conocido

multirresistente, prueba de tuberculina positiva y

radiografa de torax normal

*A pesar de tecnica rigurosa e interpretacion por faculta-tivo experto.




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una primera manifestacion de la TB o aparecer en eltranscurso de la misma. El diagnostico precoz y eltratamiento adecuado es importante para disminuir lascomplicaciones secundarias, como las bronquiectasias y laestenosis bronquial75.Actualmente las indicaciones pararealizar una FBC en un nino en relacion con la TB son7,10:

1) Sospecha de lesiones endobronquiales: sobre todo siexisten alteraciones radiologicas como atrapamientoaereo, atelectasia, lesion parenquimatosa persistente,estrechamiento de las vas respiratorias, etc.77,79,80.Hay que tener en cuenta que una radiografa detorax normal no descarta la existencia de una TBendobronquial7,76,77,81.Las lesiones endobronquiales mas frecuentemente en-contradas son79,82

a) Granuloma: Protusion localizada de la mucosa bron-quial, a menudo en forma de cono, de superficie lisa,eritematosa y con un vertice blanquecino. Apareceentre 1875 32%44 de los casos. Es la forma masfrecuente de TB endobronquial en ninos81, por la

perforacion gangliobronquial, mas propia de la pri-moinfeccion.b) Caseum endobronquial. Una de las indicaciones de la

FBC es la extraccion endoscopica del caseum que estecausando obstruccion de la va aerea81.

c) Formaciones polipoideas endobronquiales.d) Bronquitis. Es mas frecuente en el adulto82 y puede

ser simple (pared bronquial engrosada y enrojecida,de superficie lisa), granulosa (pared bronquial engro-sada, de superficie y coloracion irregulares, a vecesfrancamente mamelonada) o ulcerada (pared bron-quial engrosada, de superficie mamelonada, irregular,con ulceraciones recubiertas de material blanquecinodenso).

2) Sospecha de compresion extrnseca (por adenopatastuberculosas): aparece en el 37 64% de los casos44 yes, para algunos autores, el hallazgo endoscopico masfrecuente en la TB pulmonar44,72,76. Cuando se realiza laexploracion endoscopica, clasicamente se distinguen 2manifestaciones: primero, el grado de obstruccion mayoro menor del 50% de la luz bronquial, y segundo, elaspecto de la mucosa, normal o patologica77.

3) Diagnostico diferencial con otros procesos: enfisemalobar congenito83, cuerpos extranos84, etc. Dado que enlos lactantes pequenos, con sospecha de TB pulmonar, laPT puede ser negativa, la FBC podra ayudar aldiagnostico diferencial, sobre todo si se detectan

anomal as en la radiografa de torax, como atrapamientoaereo o atelectasias83,84.4) Toma de decisiones terapeuticas: uso de corticoides. Con

objeto de reducir las estenosis producidas por losgranulomas endobronquiales80, aunque no hay estudiosque evaluen claramente su eficacia85,86, clasicamente sehan empleado corticoides durante las primeras semanas,a dosis similares a las empleadas en meningitis tubercu-losa, concretamente prednisona a 2 mg/kg/da (dosismaxima 60 mg/da), durante 4 semanas, descendiendogradualmente la dosis durante 4 6 semanas10,44,75,76.Estaran indicados ante la presencia de lesiones endo-bronquiales avanzadas (penetracion de una adenopatiatuberculosa a traves de la pared bronquial, tejido

de granulacion, caseum, polipos, etc.) y compresionesextrnsecas que superen el 50% del diametrobronquial44,75,76,87. En los casos de inflamacion de lamucosa bronquial, sin lesiones endobronquailes ni com-presiones extr nsecas, no es necesario su uso79.

5) Respuesta inadecuada al tratamiento. Ante la falta derespuesta al tratamiento, o bien una lenta evolucionclnica y/o radiologica, la FBC puede aportar datos sobrelas posibles complicaciones (granulomas endobronquia-les, atelectasias, etc.) que justifiquen esa situacion.Antes de decidir realizar la exploracion endoscopica hayque tener en cuenta que es habitual que se produzca unamejor a clnica con una lenta evolucion de las lesionesradiologicas, e incluso con un empeoramiento de lasmismas75.

6) Valoracion de la evolucion de las lesiones bronquiales. Laresolucion de las lesiones bronquiales en la TB oscilaentre 6 semanas y 4 meses44,75,76. Por ello, en los casosen los que inicialmente se efectuo FBC, podra estarjustificado un nuevo control endoscopico a los 2 mesesaproximadamente75.

7) Toma de muestras. En adultos, es el metodo masrecomendado en aquellos que no expectoran para larecogida de muestras88. Hay que efectuar el estudiomicrobiologico del broncoaspirado, del lavado broncoal-veolar y de las biopsias de posibles lesiones endobron-quiales, debiendose realizar ademas estudio histologicode estas ultimas. En ninos, cuando se comparan ambosmetodos, la eficacia del aspirado gastrico parece superioral del lavado broncoalveolar en todas lasseries44,77,85,89,90, excepto en una91. Por tanto, la FBCno esta indicada de forma rutinaria para la toma demuestras en ninos con TB7,92, aunque puede tener unvalor diagnostico adicional en algunos casos45.

En resumen, la FBC no suele mejorar el diagnosticomicrobiologico de la TB, pero es muy util para valorar eltratamiento mas adecuado en caso de TB endobronquial. Enalgunos casos, la TC puede hacer innecesaria la exploracionendoscopica, pero en otros casos, la FBC o el uso delbroncoscopio rgido pueden ser terapeuticos, como porejemplo, ante una obstruccion bronquial por caseum.

Situaciones especiales

Inmunodeprimidos

Todas las personas con alteraciones inmunitarias, congenitaso adquiridas, presentan con frecuencia resultados falsosnegativos en la PT. La sensibilidad de la prueba tambien esmenor en lactantes, tanto mas cuanto mas pequenos sean.Por esta razon, en todos estos casos deben plantearseparalelamente otras pruebas diagnosticas, aunque sean masinvansivas, como tests de IGRA, TC, lavado broncoalveolar,biopsias bronquiales, ganglionares o incuso hepaticas o demedula osea para PCR y estudio histologico. Se debeintentar aislar la micobacteria en fluidos como sangre yorina, con buena sensibilidad en el inmunodeprimido.El rendimiento de los tests IGRA es tambien inferioren personas con alteraciones de la inmunidad, pero lasensibilidad sigue siendo superior a la PT30. Por tanto, se




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recomienda la realizacion de IGRA en estos casos a la vezque una PT, incluyendo ninos menores de 2 anos.

Antecedentes de vacunacion con BCG

Clasicamente se ten a en cuenta este antecedente para lainterpretacion de la PT, sobre todo si la persona haba

recibido la vacuna en los 15 anos anteriores. Actualmenteexisten datos que sugieren que el antecedente de vacuna-cion con BCG es poco relevante para la interpreta-cion de la PT. En un estudio realizado recientemente ennuestro medio, en el que se incluyeron mas de 600 ninosprocedentes de adopcion internacional y vacunados conBCG, 90% de los cuales eran menores de 2 anos, se observoque el antecedente de BCG se acompanaba de una PTpositiva solamente en un 10% de los casos25.

En estas situaciones, los tests IGRA presentan una elevadaespecificidad. Por lo tanto, en caso de antecedente devacunacion con BCG, se recomienda efectuarlas comoprueba complementaria a la PT si esta ha sido positiva.

Tuberculosis extrapulmonar

Siempre que sea posible se recomienda obtener una muestraadecuada del sitio afectado, si es necesario a traves debiopsia o puncion-aspiracion con aguja fina, para el analisishistologico, la baciloscopia, la PCR y el cultivo. Esaconsejable depositar la muestra obtenida en un recipienteBactec 13A o en un tubo de lisis centrifugacion; si nodisponemos de ellos podemos utilizar un recipiente seco yesteril y enviarla al laboratorio para su procesamiento, lomas rapido posible. No se debe guardar la muestra en formoldado que pueden destruir los bacilos. No obstante, lamayor a de los casos infantiles son formas paucibacilares, es

decir, con escasa cantidad de micobacterias. Por esta razon,la baciloscopia, el cultivo y la PCR suelen presentar, como enla TB pulmonar, un rendimiento suboptimo, aunque suespecificidad sea elevada.

La PCR, para los tests comercializados, muestra unasensibilidad conjunta del 62% y una especificidad del 98%aunque tambien con heterogeneidad en los resultados. Estastecnicas aportan un valor confirmatorio de TB pleuralaunque tienen un valor limitado para descartar laenfermedad93. Numerosos estudios han evaluado las pruebasde biologa molecular para el diagnostico de la TB men ngea.Una revision sistematica localizo un total de 49 estudios dediagnostico, generalmente de baja calidad, 14 de los cuales

evaluaron tests comerciales. Estos ultimos son relativamen-te recientes, incluyendo la mayora un escaso numero depacientes (inferior a 10). Los resultados en su conjuntomuestran unos valores relativamente bajos de sensibilidad(71%) con una buena especificidad (95%), aunque con unaimportante variabilidad. Los resultados para las pruebascomercializadas fueron mas homogeneos, pero con unasensibilidad menor (56%) y una especificidad del 98%94. Unaaportacion extra de la PCR es la capacidad para difierenciarentre M. tuberculosis y micobacterias ambientales50.

La medicion del ADA puede ser de utilidad en la pleuritis ymeningitis, aunque tiene sus limitaciones: ADA elevado enpresencia de gran cantidad de leucocitos, como en losempiemas; ADA normal en las fases iniciales de las

meningitis TB. Por otro lado, en pa ses de baja prevalencia(inferior al 5%), la probabilidad de diagnosticar una TBpleural tras la determinacion de ADA pleural es solo del 41%,mientras que en pases de alta prevalencia (85%) estaprobabilidad asciende al 99%95. Existe escasa experienciacon los tests IGRA en la TB extrapulmonar de momento,habiendose publicado algunos datos de su aportacion en eldiagnostico diferencial en linfadenitis36. En la TB pleural, ladeteccion de interferon-gamma en el l quido pleural se hamostrado como una buena tecnica96.

La citolog a puede mostrar datos altamente sugestivos deTB, como la presencia de granulomas caseificantes.

Las pruebas de imagen del organo o sistema que sesospecha afectado pueden servir tambien de ayuda.

Todas estas dificultades diagnosticas comentadas hacenque, con frecuencia, el diagnostico de la TB extrapulmonarsea de presuncion, basandose en los datos clnicos,radiologicos, anatomopatologicos y en la respuesta altratamiento. Ademas, al grave incoveniente de no disponerde un diagnostico bacteriologico se anade no poder contarcon una prueba de susceptibilidad a los farmacos anti-

tuberculosos de la cepa.

Tuberculosis perinatal

Se recomienda realizar un estudio anatomopatologico de laplacenta, una exploracion minuciosa del neonato, una PT,una prueba IGRA y una radiografa de torax97. Ante lasospecha de TB congenita, deben realizarse cultivos de jugogastrico y l quido cefalorraqudeo, estudio oftalmologico delfondo de ojo y ecograf a cerebral y abdominal e instaurar untratamiento antituberculoso inmediato basado en la sensi-bilidad de la cepa materna si se conoce97. En caso dequimioprofilaxis primaria, se debe repetir la PT y la prueba

IGRA a los 3 meses98

. Si son negativas y la madre cumplebien su tratamiento o lo ha finalizado, se suspendera laprofilaxis, aunque conviene repetir nuevamente la PT y laprueba IGRA a los 6 meses y al ano de edad97.

En caso de enfermedad tuberculosa multirresistentematerna, se aconseja vacunacion con BCG, sin poderestablecerse una recomendacion clara de profilaxisen el nino97. En cualquier caso, se debe mantener unestrecho seguimiento clnico con controles de PT, IGRA yradiologicos a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. Las pruebas dedeteccion de interferon gamma evitan la interferencia conla vacunacion BCG y permiten un diagnostico precoz de lainfeccion97,98.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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