diagnostico de muerte cuba

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¿¿ Autor: Dr. Calixto Machado Curbelo Coautor Principal: Dr. José M. Román Murga Coautores: Lic. Nicolás Montoto Lic. Geovanni Romero Martínez Dr. Armando González Rivera Dr. Rafael Gallardo Carnicé Dr. René Zamora Marín Dra. Sonia Oliver López Dr. Armando Pardo Núñez Dr. Teovaldo González Valdés Dr. Ariel Ramírez Picazo Lic. René Franco Rivero Dr. Jorge González Pérez Dr. Luis Nafet Abi Rech Ciudad de La Habana, 1994

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medicina legal

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    Autor: Dr. Calixto Machado Curbelo

    Coautor Principal: Dr. Jos M. Romn Murga

    Coautores: Lic. Nicols MontotoLic. Geovanni Romero MartnezDr. Armando Gonzlez RiveraDr. Rafael Gallardo CarnicDr. Ren Zamora MarnDra. Sonia Oliver LpezDr. Armando Pardo NezDr. Teovaldo Gonzlez ValdsDr. Ariel Ramrez PicazoLic. Ren Franco RiveroDr. Jorge Gonzlez PrezDr. Luis Nafet Abi Rech

    Ciudad de La Habana, 1994

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA2

    ?A45028>

    l diagnstico de la muerte est vinculado con lo ms digno de la naturalezamisma del hombre, su derecho a vivir y a morir dignamente.

    Una definicin de la muerte va ms all de un mtodo operativo que em-plea un grupo de criterios diagnsticos. Una metodologa diagnstica que

    no se sustente sobre una fuerte posicin conceptual puede tener el riesgo de no ser acepta-da por la sociedad. La carencia de una adecuada fundamentacin en tal sentido, constituyela esencia de las contradicciones y debates que an persisten y determinan posiciones con-servadoras, como las de algunos grupos dentro de la comunidad mdica y no mdica (reli-giosos, filsofos, juristas, etc.). Los mismos rechazan una definicin de la muerte humanasustentada sobre bases neurolgicas, y proponen regresar a una definicin tradicional de lamuerte, es decir, sobre una base cardio-respiratoria.

    En Cuba, a partir de la realizacin del primer trasplante renal el 24 de Febrero de 1970,ha ocurrido un impresionante desarrollo de la trasplantologa que ha propiciado el estable-cimiento del Programa Nacional de Trasplantes de rganos. Este hecho hizo surgir la nece-sidad de establecer los criterios nacionales para el diagnstico de la muerte basado enformulaciones neurolgicas.

    Uno de los problemas cardinales que enfrenta nuestro pas en este campo es la regula-cin legal de la determinacin y la certificacin de la muerte. A diferencia del viejo CdigoCivil Espaol que imper en nuestro pas durante varias dcadas, el cual defina la muertedel individuo, como el cese irreversible de las funciones cardio-respiratorias,FF en el actualCdigo Civil,FG nuestros abogados elaboraron una propuesta novedosa a nivel mundial,cuando sealaron:

    la determinacin de la muerte de la persona natural y su certificacin se

    hace por el personal facultativo autorizado, conforme a las regulaciones

    establecidas por el organismo competente (MINSAP)

    (

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.El documento "DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA" constituye elmarco terico y prctico para definir y diagnosticar la muerte en nuestro pas. Basados en ladiscusin y anlisis de este documento, el Ministro de Salud Pblica emite la resolucin (seadjunta copia) que brinda la cobertura legal que responde al actual Cdigo Civil, en cuanto ala determinacin de la muerte de la persona natural y su certificacin". Este documento seha generalizado a todas las provincias del pas para su aplicacin. Por primera vez ennuestro pas se logra una regulacin mdico-legal de un tema tan debatido como es la defi-nicin y el diagnstico de la muerte bajo formulaciones neurolgicas.

    Este trabajo resume la actividad cientfica de una comisin multidisciplinaria que ha tra-bajado durante 6 aos, es decir, desde el ao 1990 hasta el presente. Se han entregadovarios informes al Ministerio de Salud Pblica, pero no se haba alcanzado la aprobacin fi-nal por las autoridades del mismo. Esto se ha debido a lo difcil que resulta enfrentar un te-ma tan polmico como es la muerte humana, que va ms all de la medicina, pues tienefuertes implicaciones legales, filosficas, religiosas, bioticas, polticas y sociales.

    Este trabajo cuenta de 2 partes o monografas: la primera, ofrece la base conceptual delo que es la muerte en el ser humano. Una parte importante de esta monografa fue premia-da como el "Mejor Trabajo Cientfico" del Ministerio de Salud Pblica en la categora "TeoraCientfica", en el ao 1994, pues el autor presenta una nueva definicin de la muerte huma-na, que ha sido reconocida nacional e internacionalmente como una de las posiciones msavanzadas y completas en esta temtica: "Cese Irreversible de la Capacidad y del Contenidode la Conciencia".

    En la segunda parte, se presentan los mtodos operativos que permiten al mdico diag-nosticar y certificar la muerte de un paciente. Tambin estos criterios diagnsticos hansentado bases a nivel mundial, pues incluyen una batera de pruebas neurofisiolgicas (po-tenciales evocados multimodales y la electrorretinografa) para llevar a cabo un diagnsticoprecoz de la muerte enceflica, aspecto primordial para la obtencin de rganos viables pa-ra la trasplantologa.

    Al ser presentado este trabajo en el Congreso de la Asociacin Mundial de Biotica enBuenos Aires, Noviembre de 1994, se propuso crear un Red Internacional para la Definicinde la Muerte, trabajo que est dirigiendo nuestro pas. Dicha Red tuvo su primera ReuninInternacional durante la celebracin del "Segundo Simposio Internacional sobre Muerte En-3

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBAceflica" que se celebr en La Habana, de Febrero 27 a Marzo 1, 1996. En estos momentosestamos embebidos en la organizacin de la Segunda Reunin Internacional de dicha Red,que se celebrar en San Francisco, Estados Unidos de Norteamrica, el da 25 de Noviem-bre del presente ao.

    O sea, que el valor de este trabajo radica precisamente en proponer una definicin quepermita a la sociedad comprender la muerte del ser humano como fin de la vida, sin reser-vas y sin dudas, y brindar adems la metodologa para que el mdico diagnostique y certifi-que el momento de la muerte. Esto permitir fundamentar adecuadamente la determinacinde la muerte en aquellos pacientes (ya cadveres), en los que por estar en una terapia in-tensiva su corazn late y respiran a travs de la ventilacin mecnica, pero en los cualesse encuentra una prdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia.

    El diagnstico de la muerte est vinculado con lo ms digno de la naturaleza misma delHombre, su derecho a vivir y a morir dignamente. Por otro lado, si esos enfermos con lesio-

    nes enceflicas irreversibles, fallecidos, se convierten en donantes de rganos y tejidos via-bles, para otros pacientes a quienes la trasplantologa s puede brindar esperanzas realesde vida, nos lleva a enunciar un lema que se ha convertido en motivacin de nuestro trabajo:

    "AL DIAGNOSTICAR LA MUERTE,TAMBIN LUCHAMOS POR LA VIDA4

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    5

  • BADEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CU

    =3824

    PREFACIO.......................................................................................................................... 2

    NDICE ................................................................................................................................ 6

    INTRODUCCIN ................................................................................................................ 8POCA PRIMITIVA.......................................................................................................... 9POCA ANTIGUA............................................................................................................ 9EDAD MEDIA................................................................................................................. 11POCA MODERNA ....................................................................................................... 12SIGLO XX ...................................................................................................................... 14

    OBJETIVO ........................................................................................................................ 19

    MARCO TERICO ........................................................................................................... 20Todo el encfalo ......................................................................................................... 20Muerte de tronco enceflico (encfalo como un todo) ................................................ 21

    a) Respiracin ........................................................................................................ 22b) La capacidad para la conciencia........................................................................ 23

    Las formulaciones neocorticales de la muerte o muerte de la neocorteza cerebral. .. 24ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE (EVP) ............................................................ 25

    Anenceflicos.............................................................................................................. 26Demencias .................................................................................................................. 28Otros obstculos que tornan difcil la aceptacin generalizada de una definicinneocortical de la muerte en los pacientes en EVP...................................................... 29

    HIPTESIS ....................................................................................................................... 32

    DESARROLLO ................................................................................................................. 33

    MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA GENERACIN DE LA CONCIENCIAEN EL SER HUMANO.................................................................................................... 33

    Capacidad para la conciencia..................................................................................... 34Contenido de la conciencia......................................................................................... 35Estudios anatomopatolgicos en el estado vegetativo persistente ............................ 36

    a) Lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral. ....................................... 37b) Conexiones intrahemisfricas y subcorticales de la sustancia blanca de los

    hemisferios cerebrales. ...................................................................................... 38c) Necrosis del Tlamo .......................................................................................... 38

    Es irreversible la prdida del contenido de la conciencia en el EVP?...................... 396

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    a) Estructuras subcorticales mediadoras del contenido de la conciencia.............. 40b) Pudiera ocurrir una recuperacin del contenido de la conciencia en el EVP? 41c) Interaccin capacidad-contenido para el desarrollo de la conciencia ............... 41

    UNA NUEVA DEFINICIN DE LA MUERTE HUMANA................................................... 43

    CONSIDERACIONES FINALES....................................................................................... 44

    CONCLUSIONES ............................................................................................................. 47

    BIBLIOGRAFA ................................................................................................................ 487

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA8=CA>3D228=

    a muerte, como destino final e inevitable del hombre, trasciende ms all deun mero hecho biolgico, pues trae consigo importantes repercusiones desdelos puntos de vista antropolgico, moral, social, filosfico, religioso, etc. El ca-

    rcter misterioso de la muerte y los sufrimientos que normalmente la preceden, han impre-

    sionado fuertemente al hombre de todas los pocas.1,2 Es una situacin ante la cual la neu-

    tralidad o la indiferencia resultan muy difciles.1,2,3 Deca Antonio Machado: la muerte es un

    tema que se siente ms que se piensa.4

    La historia de la civilizacin humana ha sido un proceso de saltos asombrosos en un de-sarrollo marcado por acontecimientos, que en su momento histrico fueron apenas recono-cidos e incluso rechazados por sus contemporneos, pero que provocaron un vuelcoinsospechado en el transcurso posterior de la historia. Sin embargo, no existe quizs un as-pecto de la vida del hombre que haya resistido ms a los cambios de la civilizacin humana

    que el concepto de la muerte.1

    Al margen de consideraciones ticas, culturales y religiosas, el hecho de designar a unindividuo como cadver es una declaracin de una importancia trascendental, afectando las

    relaciones personales, familiares, sociales, e incluso polticas.1,2 Esta declaracin marca elcambio de condicin de la persona en cadver, el traslado para la inhumacin o ritos de si-milar naturaleza, lo que ha condicionado la existencia, desde los albores de la humanidad,de temores y reservas ante la posibilidad de un error en el diagnstico de la muerte, y la po-sibilidad de un enterramiento prematuro.2,3

    El punto lgido de esta accin no est en la simple declaracin de muerte, sino en ladeterminacin del llamado punto de no retorno que marca el momento en que cesa irreversi-blemente toda posibilidad de recuperacin, el lmite ms all del cual se desecha toda espe-

    ranza de retorno a la vida.3,5-7

    Edgar Allan Poe, alguien desvinculado por completo del conocimiento mdico, pero unexplorador sin lmites de la sensibilidad humana, expres. 8

    /8

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    "Los lmites que separan la vida de la muerte son, en el mejor de los ca-sos, vagos e indefinidos. Quin puede decir dnde termina una y dnde

    empieza la otra?"

    Encontrar este lmite, a partir del cual no hay retorno a la vida, ha sido el "Taln de Aqui-les"

    de la ciencia mdica desde la antigedad.9

    POCA PRIMITIVA

    El hombre primitivo no lleg a comprender objetivamente el fenmeno de la muerte y anno se haban estructurado las concepciones referidas a la vida eterna, como otra vida dis-tinta. La idea generalizada era que los muertos seguan viviendo en sus tumbas una vidamuy semejante a la terrenal, pues mantenan relaciones con otras sombras (forma en quelos primitivos denominaban a los difuntos), y conservaban sus antiguos hbitos.10 La muerteera tan slo una nueva forma de vida, en la que incluso perduraban las jerarquas de la vidaanterior, manteniendo las sombras la misma posicin social que tenan dentro de la tribu.Los difuntos, continuaban teniendo las mismas necesidades y costumbres, por lo que seacostumbraba a enterrarlos con los instrumentos que podan serles tiles o los objetos quepudieran echar de menos (utensilios, armas, vasijas de arcilla), y a depositarles con fre-cuencia alimentos y agua junto a su tumba. Posteriormente, en muchas culturas, estas ddi-vas se fueron sustituyendo por pequeas figuras de hombres, animales y objetos quehabran de servirles como compaa.1

    Para el hombre primitivo no existi otro mtodo de diagnstico de la muerte que el hedorputrefacto del cadver, ste, junto a la rigidez y el enfriamiento cadavrico eran los nicossignos visibles de que se vala el hombre para determinar la muerte de sus semejantes.1,10

    POCA ANTIGUA

    En estadios posteriores de la civilizacin comenz a asociarse la ausencia de la respira-cin con la muerte, lo que qued reflejado en el proceso de conformacin del lenguaje. Des-9

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA10

    de el punto de vista religioso, el concepto ms extendido sobre la muerte ha sido la salidadel alma del cuerpo.Cuadro 1. Palabras empleadas por las civilizaciones antiguas para referirse a la respiraciny al alma.

    Nepresh HebreoRuach Arameo

    Pneuma GriegoSpiritus Latn

    Nafas y nefs ArbicoGhost Ingls Antiguo

    Como se puede observar en el Cuadro 1, las palabras que se han empleado para deno-minar el vocablo alma, en lenguas procedentes de distintas civilizaciones, han sido las mis-mas que se han utilizado para definir la respiracin. 5-7 Hasta el presente, ha llegado lacostumbre de referirse al momento del fallecimiento de una persona con la siguiente expre-sin: exhal el ltimo suspiro.5

    En la Biblia, en el libro de Gnesis, captulo 2, versculo 1, se puede leer lo siguiente: 5,12

    "Form pues Dios Padre al hombre del polvo de la tierra y sopl en su na-

    riz el soplo de la vida: y fue el hombre un nima viviente".

    De lo expuesto se desprende, que en la antigedad la respiracin se consideraba inclusocomo la funcin fundamental para la creacin de la vida.

    El hombre de la antigedad no estuvo ajeno a las discusiones en torno a la determina-cin cierta de la muerte. La primera definicin de la muerte de que se tiene conocimiento fueelaborada por Hipcrates (500 ane) en su libro "De Morbis", en el que analiza las modifica-ciones de la cara en los momentos cercanos a la muerte; de esta descripcin ha surgido eltrmino "facies hipocrticas".3

    A juzgar por los escritos histricos y religiosos de la poca, no se puede afirmar que elhombre antiguo relacionara las funciones cardio-circulatorias con el mantenimiento de la vi-da, pues para ello hubiera requerido un conocimiento pleno de dicha funcin, lo que no se

    logr hasta muchos siglos despus.5-7,10

    En esta poca, sin embargo, se dieron los primeros pasos en la comprensin de la cir-culacin sangunea, aunque an no poda hablarse propiamente del trmino "circulacin"

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.(movimiento circular o movimiento en dos direcciones), ya que para los antiguos la sangrese mova por el interior de los vasos en sentido unidireccional.10

    Aristteles (384-322 ane), en su texto "Parva Naturalis" plante que el corazn preparabala sangre en sus cavidades y desde all la conduca a travs de "las venas" a todas las re-giones del cuerpo humano, con el fin de garantizar la nutricin del organismo; pero la sangreno volva jams al corazn.10,13

    Con Herfilo y Eurastrado se dio una vuelta atrs en el camino hacia el pleno conoci-miento acerca del funcionamiento del organismo humano, al difundir la errnea idea de quelas arterias no contenan sangre, sino aire, que era conducido a todo el organismo humanopara facilitar la respiracin.10,13 A pesar de este error, salta a la vista del lector, la agudezade tal planteamiento, que se adelant en muchos siglos, al descubrimiento de la composi-cin qumica de la sangre, que con su contenido de oxgeno, posibilita la respiracin a nivelcelular.10

    Posteriormente Claudio Galeno (129-199 NE), que por sus contribuciones a la cienciamdica ha devenido en smbolo e identificacin del mdico, refut la idea anterior. Sin em-bargo, en su libro "Mtodo de la Medicina" sostuvo la errnea concepcin, que perdurhasta el sigo XVI, de que la sangre se produca en el hgado.13 No obstante, en esta pocase consideraba errneamente que la sangre se mova en sentido centrfugo, y se afirmaba laexistencia de un orificio de comunicacin entre el lado derecho y el lado izquierdo del cora-

    zn.10

    EDAD MEDIA

    Sin embargo, cuando el hombre antiguo estaba a las puertas de la verdad en cuanto a lacomprensin plena de la circulacin de la sangre, se produjo un estancamiento que perdurhasta los albores del Renacimiento, cuando se dieron pasos alentadores en el conocimiento

    del organismo humano.1,10

    Este estancamiento en el desarrollo cientfico se debi, entre otros factores, a la posicinde la Iglesia Catlica que llev a extremos insospechados, las prohibiciones para realizarinvestigaciones sobre el funcionamiento del organismo humano. Esta situacin se hizo msnotable con el surgimiento de la Inquisicin que prohibi la realizacin de estudios en el in-11

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBAterior del cuerpo humano, incluso en cadveres, pues se consideraba que quien infringa tal

    prohibicin, faltaba a los mandatos de la Iglesia y era condenado como hereje. Ante esta si-tuacin, aquellos investigadores que mantenan el objetivo de desentraar el misterio del or-ganismo humano, tuvieron que conformarse con realizar disecciones en animales,especialmente en cerdos.3,9,10

    POCA MODERNA

    No es hasta el siglo XVI, con el Renacimiento, con el despertar del conocimiento cientfi-co y las artes, que se continuaron los estudios encaminados a la plena comprensin de lafuncin cardio-circulatoria. En 1546, el clebre filsofo espaol, Miguel Servet demostr queel tabique del corazn no presentaba orificio o comunicacin alguna que comunicara el ladoderecho del corazn con el lado izquierdo.10 Sin embargo, durante dicha investigacin des-cubri la circulacin menor. No obstante, el trmino circulacin sangunea" fue utilizado porprimera vez en 1569 por Andrea Cesalpino (1519-1603). Este autor en el ao 1571, en sutexto "Cuestiones Peripatticas", expuso de manera bastante acertada su teora sobre la cir-culacin sangunea, que se vena desarrollando por aquellos aos en la Universidad de Pa-dua, Italia.10,13

    El punto culminante en este proceso fue el descubrimiento de la circulacin sanguneatotal por William Harvey (1578-1657), en investigaciones realizadas por este autor entre losaos 1616 y 1619, aunque no fueron publicadas hasta 1628 en su libro: "Ejercicios anatmi-cos sobre el movimiento del corazn y la sangre de los animales".1,5-7,10,11,13 A partir de aquelmomento, se desarroll la concepcin del corazn como rgano fundamental en el funcio-namiento del organismo humano, y se comenz a relacionar la muerte con el cese de los la-tidos cardacos y la desaparicin del pulso.1,5-7,14 El diagnstico de la muerte basado encriterios cardio-respiratorios se impuso hasta tal punto, que en casi todas las publicacionessobre el tema, se le conoce con la denominacin de mtodo tradicional para la determina-cin de la muerte.1,11 No obstante, por aquella poca la metodologa aplicada por los mdi-cos para el diagnstico de la muerte en nada difera de la practicada por la poblacin engeneral, pues ante la sospecha de la muerte, se tomaba el pulso y se colocaba un espejo12

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    frente a la boca del paciente, en cuya superficie deba condensarse el agua si an respira-ba.1,11,14

    Las grandes epidemias que azotaron a Europa y Amrica en los siglos XVII y XVIII, du-rante las cuales el fantasma de la muerte diezmaba poblaciones enteras, exigan del mdi-co un esfuerzo increble para controlar las enfermedades.3,11 Debido al gran nmero defallecidos, se daba la posibilidad de enterramientos masivos y apresurados, lo que plantea-ba un margen de error importante en el proceso de determinacin de la muerte, al no poderesperarse en muchos casos, la presencia de signos cadavricos claramente manifiestos.1,5-7,11,14

    Edgar Allan Poe conmovi al pblico con sucuento Enterramiento Prematuro, publicado en

    1844.8 Es curiosa la descripcin del escritor de unaserie de mecanismos que permitan abrir el atad almenor movimiento del muerto, del mismo modo, secolocaba una campana conectada al pecho del ca-dver para que sonara al ms leve movimiento (Fi-gura 1). Haba quienes llevaban esto a extremostales, como colocar alimentos y agua, as como ve-las con que alumbrarse. Esta actitud de rechazo nose circunscribi a los sectores populares, sino quealcanz tambin a la medicina, pues aparecieron varios trabajos, que ponan en tela de jui-cio la validez de la determinacin de la muerte atendiendo al cese de las funciones cardio-respiratorias. Entre estos trabajos se destac el elaborado en 1740 por Jean JacquesWinslow en su obra "La incertidumbre de los signos de la muerte y el peligro de un entierroprematuro",

    en el que present su tesis de que "la putrefaccin es la nica prueba segura dela muerte".1,3,11,14

    En los aos siguientes varios mdicos publicaron artculos en los que coincidan conWinslow.4,5 Esta teora indudablemente restaba totalmente la autoridad al mdico en su ca-pacidad de diagnosticar la muerte. En respuesta a Winslow, el cirujano francs Louis publicen 1752 sus "Cartas sobre la Certeza de los Signos de la Muerte", que gener un debateentre ambas tendencias.3,5-7,11

    Figura 1. Atad diseado para un posible en-terramiento prematuro. (Ref. 1)13

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA

    Como consecuencia de esta inseguridad en el diagnstico de la muerte, en algunos pa-

    ses se estableci un lapso de tiempo, que generalmente era de 24 horas, durante el cual sevelaba

    al fallecido antes de darle sepultura. A finales del siglo XVII, en Alemania e Italia, seestablecieron cmaras mortuorias de espera donde el presunto muerto, permaneca hasta laaparicin de los signos cadavricos, que demostraban irrefutablemente la muerte.1,3,11,14

    Esto origin una tradicin mantenida hasta nuestros das.Paradjicamente, fue en aquella poca cuando el genial Javier Bichat (1771-1862) elabo-

    r lo que ha sido considerado por algunos, como la primera definicin cientfica de la muer-te:2

    ...la detencin funcional del sistema nervioso, de la circulacin, de la res-

    piracin y de la temperatura corporal."

    Resulta verdaderamente sorprendente la agudeza y la previsin de esta definicin demuerte (a la que apenas se hacen referencias en publicaciones sobre el tema), que vinculpor primera vez, las funciones integradas en el encfalo con la muerte.

    La prdida de la confianza en la certeza del diagnstico de la muerte atendiendo a crite-rios cardio-respiratorios perdur hasta 1819, cuando el francs Ren T. H. Laennec inventel estetoscopio, instrumento que ya permita evaluar eficientemente la funcin cardaca yrespiratoria.1,3,5-7,11,14 Con este invento el mdico gan suficiente confianza en s mismo yante la opinin pblica, para diagnosticar la muerte.

    As, se arrib al presente siglo con el concepto de que la muerte se diagnosticaba al de-finirse.1,3,5-7,11,14

    "el cese irreversible de las funciones cardio-respiratorias"

    SIGLO XX

    En los albores del siglo XX se desarroll una tcnica que trataba de confirmar objetiva-mente el cese de la circulacin sangunea como criterio de muerte: la conocida prueba de lafluorescencia de Icard. En Marsella, este eminente cientfico precis que para determinar lamuerte era til la prueba de la fluorescencia subcutnea, porque de existir circulacin se ve-14

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.ra progresar la pigmentacin en la piel.11,15 En aquellos momentos la utilidad de esta prue-ba, llev a que fuera establecida como obligatoria para la determinacin de la muerte en unagran cantidad de pases.15

    Posteriormente en este siglo, se produjo un salto tecnolgico de dimensiones inconcebi-bles hasta ese momento, asociado al desarrollo de las investigaciones qumicas, de la ex-plotacin global de la energa elctrica, la electrnica, etc., lo que repercuti necesariamenteen el campo de la medicina. Este desarrollo cientfico-tcnico hizo posible el surgimiento deuna nueva especialidad mdica, la terapia intensiva, para responder a las necesidades en la

    atencin de los pacientes crticos, en peligro de muerte inminente.1,3,11,14

    Todos estos progresos permitieron suplir aquellas funciones reconocidas hasta ese mo-mento como vitales.5-7,11,14 Las tcnicas de resuscitacin permitan salvar enfermos despusde perodos de asistolia cardaca que podan durar hasta minutos. Por otro lado, una depre-sin respiratoria de corta duracin que anteriormente significaba irremisiblemente la muerte,era suplida por sistemas de ventilacin mecnica que permitan mantener un adecuadoaporte oxignico por tiempo indefinido.

    Este adelanto de la medicina llev al mdico a enfrentar un estado clnico, difcil de ima-ginar pocos aos atrs, en el que los enfermos perdan sus funciones integradas en el en-cfalo, mientras otros rganos del cuerpo mantenan su integridad. Surga as una pregunta:Estos enfermos en los que se asociaba un encfalo muerto con un cuerpo vivo, estabanvivos o muertos?

    1,5-7,11

    La contribucin francesa en este sentido fue decisiva. En 1959 un grupo de neurofisilo-gos y neurocirujanos de Lyon describieron una condicin que ellos llamaron: "muerte delsistema nervioso".16,17

    Este estado fue caracterizado por dichos autores: coma apneico, au-sencia de reflejos tendinosos y de tronco enceflico, y un cerebro elctricamente silente.

    Este mismo ao, 2 meses despus, Mollaret y Goulon al frente de un grupo de especia-listas del Hospital Claude Bernard de Pars, estudiaron una serie de 23 enfermos con lesio-nes estructurales intracraneanas y otros 3 con secuelas neurolgicas despus de habersufrido un paro cardio-respiratorio, y describieron la misma condicin bajo el trmino de"coma dpass" (coma sobrepasado),

    para referirse a un singular estado mas all del comaprofundo.1815

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA Vale sealar que ni el grupo de Lyon con una investigacin eminentemente electrofisio-lgica, ni el de Pars con un trabajo fundamentalmente clnico, consideraron que este estadoparticular era sinnimo de la muerte del individuo.5 Slo Mollaret y Goulon hablaron de lasdificultades para delimitar "las fronteras entre la vida y la muerte" 16-18. Adems, el grupo dePars al identificar este estado clnico con el trmino de "coma dpass", poda sugerir err-neamente, que estos pacientes se encontraban en coma y no muertos. En el idioma francs,esta confusin perdur hasta 1988 cuando la Academia Francesa de Medicina decidi un-nimemente que el trmino correcto para designar este estado no era "coma dpass" sino"mort crbrale"

    .

    7

    Estas investigaciones constituyeron los pilares bsicos para el estudio posterior en estecampo, y a pesar de haber sido realizadas hace ms de treinta aos, mantienen un valor

    cientfico reconocido en la actualidad.16-18

    En aquel momento de la evolucin histrica del concepto de la muerte, se produjo un girodefinitivo hacia la bsqueda de formulaciones orientadas hacia la ausencia irreversible de

    las funciones integradas en el encfalo.1,3,11,19-23

    Uno de los primeros intentos en proponer un grupo de criterios para el diagnstico de lamuerte humana, sustentado sobre bases neurolgicas, tuvo lugar en un simposio prctica-mente desconocido, organizado por la Fundacin CIBA y celebrado en Londres en 1966, enmedio de una euforia generalizada acerca de las posibilidades ilimitadas de los transplan-tes de rganos.25

    El ao 1968 fue crucial para futuros desarrollos en este campo. El da 5 de Agosto, enSydney, Australia, durante la celebracin de la XXII Asamblea Mdica Mundial, se produjo laconocida "Declaracin de Sydney", que plante formulaciones que indicaban un cambiohistrico y radical en el concepto de la muerte. 26 Y por esos caprichos de la historia, esemismo da la Revista de la Asociacin Mdica Americana (JAMA) public el informe del Co-mit Ad Hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard: "Definicin de comairreversible: Un nuevo criterio de muerte" 19. En este informe aparecieron los bien conocidos"Criterios de Harvard"

    para el diagnstico de la muerte, basado en formulaciones neurolgi-cas.

    En la Declaracin de Sydney 26 se sealaba lo siguiente:16

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    "La muerte es un proceso gradual a nivel celular, en la que la capacidadde los tejidos para contrarrestar la falta de oxgeno vara, pero desde un

    punto de vista clnico y filosfico, la muerte no tiene que ver con la preser-

    vacin o no de clulas aisladas, sino con la desaparicin de las caracters-

    ticas inherentes al ser humano "

    Sin embargo, no hay dudas que los Criterios de Harvard19 marcaron las pautas para futu-ras investigaciones en este campo y distintos pases y escuelas tomaron como modelo elinforme del Comit Ad Hoc de Harvard para enunciar sus propios criterios diagnsticos. Lasrecomendaciones prcticas contenidas en el Informe de Harvard para el diagnstico de lamuerte han sido ampliamente asimiladas. 5

    As surgi el concepto de que la muerte enceflica era sinnimo de muerte del individuo.11,22

    Son varias las acepciones que se han empleado para definir este estado, con las consi-guientes particularidades idiomticas de los autores: brain death, cerebral death, la mortdu cerveau, mort cerebrale, morte del cervello,

    etc. 5-7. En el idioma espaol se utilizanindistintamente los trminos muerte cerebral o muerte enceflica, aunque este ltimo es elms acertado, ya que desde el punto de vista antomo-funcional muchos autores al utilizar

    el trmino cerebro (cerebrum) se refieren a los hemisferios cerebrales solamente.22Desde Harvard hasta el presente, el progreso ha sido considerable. La inquietud mdica

    de realizar un diagnstico certero de la muerte en pacientes bajo rgimen de ventilacin me-cnica, hizo necesario desarrollar grupos de criterios diagnsticos para definir la ausenciapermanente de funciones integradas en el encfalo. Constitua un mtodo operativo dediagnosticar que la muerte haba ocurrido.23,35 En los aos subsiguientes, se realizaron unagran cantidad de investigaciones sobre el tema, de modo que numerosos pases y laborato-rios enunciaron sus propios criterios diagnsticos para la determinacin de la muerte ence-flica.21-24,27-33 Aunque difieren en algunos aspectos, todos presentan una serie de elementoscomunes:23 requieren la necesidad de enfrentar a un paciente en coma sin respuestas deintegracin enceflica, apnea mantenida, ausencia de reflejos de tronco enceflico, la nece-sidad de excluir comas de causas potencialmente reversibles (hipotermia, intoxicacin por17

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBAbarbitricos, el uso de anestsicos, coma post-anxico, etc.), la necesidad de un perodo deobservacin, as como el empleo o no de pruebas confirmatorias.23,24,30,34-48

    Un concepto o definicin de la muerte va ms all de un mtodo operativo para realizarun diagnstico. En la actualidad, a pesar de que existe un consenso de que una definicinde la muerte basada en la ausencia de las funciones cardio-respiratorias no debe tener lugaren la era de los cuidados intensivos, an existen controversias sobre una adecuada defini-

    cin sustentada sobre bases neurolgicas.49

    Existen tres grandes tendencias o escuelas en la definicin de la muerte en el hombre,segn bases neurolgicas: aquellas que se refieren a la prdida de atributos esenciales queidentifican la naturaleza humana 50, aquellas que se refieren a la prdida de la integracindel organismo como un todo 51, y aquellas que tratan de definir la porcin del encfalo que

    debe perder irreversiblemente sus funciones para que una persona pueda declararse falle-

    cido.1,5-7,21,22,27,50-56 Se observa adems en los autores una tendencia a presentar sus defini-ciones de muerte combinando elementos de estas tres grandes escuelas.49

    Si bien existe un consenso en que la definicin de la muerte en el ser humano debesustentarse sobre bases neurolgicas y no cardio-respiratorias, permanecen controversiasen ofrecer una definicin que integre las tres grandes escuelas, y que se base por tanto, enla prdida irreversible de una funcin que provea los atributos esenciales del ser humano,que integre el funcionamiento del organismo como un todo, y cuyas bases neurales puedanestablecerse.49,5718

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    >194C8E>

    Proponer una nueva definicin de la muerte humana basada en la prdida

    irreversible de una funcin, que provea los atributos esenciales del ser

    humano, que integre el funcionamiento del organismo como un todo, y cu-

    yas bases neurales puedan establecerse.19

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA C4A82>

    on referencia a la primera escuela Veatch 50 ha planteado la siguiente pregunta:"Qu funcin es tan importante para la vida humana que su prdida es tan esen-cial que el individuo que la pierde debe considerarse muerto? Esta pregunta sedebera completar de la siguiente manera: Qu funcin es tan importante para la

    vida humana que no se puede reemplazar tecnolgicamente, y que su prdida es tan esen-cial que el individuo que la pierde debe considerarse muerto?49,57

    De acuerdo con la segunda escuela Bernat 51,58-61 ha propuesto definir la muerte huma-na como el cese permanente del funcionamiento del organismo como un todo. Ms adelantese har una comparacin crucial entre estas dos grandes escuelas.

    De acuerdo con la tercera escuela, se hace necesario precisar la porcin del encfaloque debe destruirse o dejar de funcionar para definir la muerte en el ser humano. Esta terce-ra escuela ha tenido a su vez tres grandes tendencias.5,49 La que se refiere al cese irreversi-ble de las funciones de todas las estructuras intracraneales: hemisferios cerebrales, troncoenceflico y cerebelo: todo el encfalo; la que considera que slo el cese irreversible delfuncionamiento del tronco enceflico es suficiente para definir la muerte del individuo:muerte del tronco enceflico (el encfalo como un todo); y la que propone que slo la des-truccin o el cese irreversible del funcionamiento de la neocorteza cerebral es necesaria pa-ra la definicin de la muerte humana: las formulaciones neocorticales de la muerte (muertede la neocorteza cerebral).

    7RGR HO HQFpIDOR

    El criterio todo el encfalo se refiere al cese irreversible de las funciones de todas lasestructuras intracraneales: hemisferios cerebrales, tronco enceflico y cerebelo.1,27,51,53,55,59

    Esta formulacin ha sido aceptada por nuestra sociedad principalmente por razones prcti-cas; una vez que el paciente ha cumplido los criterios diagnsticos previamente definidos, elpronstico est tambin bien claro, pues ningn paciente diagnosticado como muerto segn

    &20

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.esta formulacin, se ha recuperado, y el paro cardaco ocurre irremisiblemente en horas, d-

    as o semanas.1,5,51,53,58-61,62

    Esta formulacin fue fuertemente apoyada por el Informe de la Comisin Presidencialpropuesto al Presidente de Estados Unidos de Norteamrica en el ao 1980.11,63 Este infor-me ofreci no uno, sino dos puntos de vista distintos que se declararon no obstante, coinci-dentes. El punto de vista del funcionamiento integrado sostiene que el sistema de rganoscuyas funciones explican la vida, est constitudo por un tringulo conformado por el cora-zn, los pulmones y el encfalo. Cuando el encfalo muere y la funcin respiratoria es supli-da por la ventilacin mecnica, otros rganos pueden funcionar, pero en este estado sufunciones no estn verdaderamente integradas. El otro punto de vista (rgano primario) con-sidera al encfalo y en particular, al tronco enceflico, como un rgano que integra el fun-cionamiento de los otros. La actividad de otros rganos, an cuando parece estar integrada,sobre todo por la accin substitutiva de la tecnologa en las modernas salas de cuidados in-tensivos, se desintegra al desaparecer la funcin del encfalo. Estos dos puntos de vista, eldel funcionamiento integrado y el del rgano primario, segn la Comisin se diferencian enel nfasis, pero no en sus implicaciones en cuanto a la definicin de muerte.

    Sin embargo, la persistencia de actividad neuroendocrina (hipotlamo-hipofisaria), ascomo de actividad electroencefalogrfica rudimentaria (puede ser incluso casi normal), enpacientes que cumplen con la formulacin de todo el encfalo (excepto el criterio del EEG),ha dado lugar a una controversia entre los defensores de esta definicin, con relacin a de-finir el nmero crtico de neuronas, as como su ubicacin, que deben de dejar de funcionarirreversiblemente para sustentar las funciones esenciales de los hemisferios cerebrales, del

    diencfalo y del tronco enceflico.49,64-69 Por otro lado, los partidarios de la formulacin todoel encfalo usualmente no han ofrecido una definicin de la muerte humana en correspon-dencia con sus criterios.5,6,7,49,54,62,70,71 Estas son crticas importantes en contra de la formula-cin todo el encfalo.

    0XHUWH GH WURQFR HQFHIiOLFR HQFpIDOR FRPR XQ WRGR

    Cuando dos neurocirujanos de Minneapolis, Mohandas y Chow, 22 sugirieron: "Lo quenosotros estamos intentando de definir y establecer, ms all de cualquier duda razonable,21

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBAes el estado en el que el tronco enceflico est irreversiblemente daado. Es el punto del noretorno, ocurri una tendencia a considerar que la prdida irreversible de la funcin deltronco enceflico era sinnimo de muerte. As surgi el criterio muerte del tronco enceflico(encfalo como un todo). Mohandas y Chow definieron un grupo de criterios clnicos para eldiagnstico de este estado, que se han conocido como los Criterios de Minnesota.22 Estoscriterios inspiraron el Cdigo del Reino Unido.72-75 Este punto de vista ha sido poderosa-mente defendido, tanto clnica como filosficamente por Christopher Pallis, 5-7,54,62 quienofreci su definicin de muerte segn bases neurolgicas.

    "Existe solamente una muerte humana: la prdida irreversible de la capa-

    cidad para la conciencia combinada con la prdida irreversible de la capa-

    cidad para respirar (y en consecuencia de esto, mantener un latido

    cardaco espontneo

    Diferentes razones prcticas promovieron una popularizacin de este punto de vista en

    diversos pases, principalmente los de la Mancomunidad Britnica.5-7,54,62,72-75 Un tronco en-ceflico muerto

    (que ha dejado de funcionar irreversiblemente) puede diagnosticarse en lacabecera del enfermo, slo con la evaluacin clnica, sin recurrir a investigaciones comple-mentarias, y una vez cumplidos estros criterios, se producir inevitablemente la asstole car-daca en un perodo corto de tiempo.

    En su definicin, Pallis subraya que la capacidad para la conciencia y la respiracin sonlas dos funciones ms importantes para definir un concepto de muerte del ser humano.5-

    7,54,62

    a) Respiracin Desde los tiempos antiguos, la respiracin se consideraba la funcin vital que determi-

    naba las fronteras entre la vida y la muerte.5-7,11,49,53,63 Ya se coment previamente el hechode que en varias culturas antiguas, la muerte se defina como el momento en que ocurra:"La salida del alma del cuerpo", y que las palabras que etimolgicamente se utilizaban pararepresentar el alma eran en algunas lenguas, las mismas que se empleaban para referirse ala respiracin.5

    No obstante, en un paciente en el estado de muerte enceflica, en las condiciones queprovee la terapia intensiva, el corazn bombea la sangre que lleva el oxgeno a las clulas,22

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    en las que contina el metabolismo, aunque esto no sea el resultado de la funcin respirato-ria espontnea del paciente, sino de la accin de la ventilacin mecnica. Es decir, el pa-ciente en muerte enceflica respira tambin en el sentido de que se proporciona el oxgeno

    necesario para el metabolismo celular. Dicho paciente no lo realiza espontneamente, perola funcin respiratoria se lleva a cabo, aunque sea artificialmente. La funcin del tronco en-

    ceflico no es necesaria para que esto suceda.49 Wikler ha planteado que para el enfermoen muerte enceflica, la unidad de cuidados intensivos constituye un tronco enceflico artifi-cial.76

    En efecto, lo que est irreversiblemente ausente en estos enfermos es la ventilacin y

    no la respiracin a nivel celular.49

    Por otra parte, es necesario considerar que pacientes afectos por la poliomielitis, escle-rosis lateral amiotrfica u otras enfermedades, no son capaces de mantener la ventilacinespontnea, es decir, los mismos cumplen uno de los aspectos de la definicin de muerte de

    Pallis: 5-7,54,62 "la prdida irreversible de la capacidad para respirar", pero ellos no estnmuertos.49,76 Antes de la era de los cuidados intensivos, era imposible incluso imaginar, queesos pacientes que haban perdido irreversiblemente la capacidad para respirar, pudieran

    sobrevivir.5-7,11,49,53,63 Hoy en da, con el conocimiento de que el intercambio pulmonar ga-seoso puede mantenerse con xito, por periodos prolongados mediante la ventilacin mec-nica, 5,49,76,77,78 lleva a considerar que la respiracin (y ms particularmente, la ventilacin) noes

    tan esencial para la naturaleza humana que su prdida signifique la muerte.b) La capacidad para la conciencia

    La otra funcin que forma parte de la definicin de la muerte humana ofrecida por Pallis

    es la capacidad para la conciencia.5-7,54,62 Diversos autores 50,56,79 se han referido general-mente a la perdida irreversible de la conciencia, pero sin considerar sus dos componentes,originalmente descritos por Plum y Posner: la capacidad y el contenido de la concien-cia.28,80,81

    Ms adelante se revisarn las bases neurales para la generacin de la concienciaen el ser humano y quedar claro que es imprescindible la integracin de ambos compo-nentes fisiolgicos para lograr el comportamiento consciente del ser humano.49,5723

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA/DV IRUPXODFLRQHV QHRFRUWLFDOHV GH OD PXHUWH R PXHUWH GH OD QHRFRUWH]D FHUHEUDO

    Las diferencias entre las formulaciones todo el encfalo y muerte de tronco enceflico (elcerebro como un todo), son tanto filosficamente como en la prctica, de menor importancia,sin embargo, existen diferencias fundamentales entre cualquiera de estas dos y las formula-ciones neocorticales de la muerte, que han sido propuestas y discutidas fundamentalmente

    por filsofos durante las ltimas dos dcadas.5,49

    Las formulaciones neocorticales de la muerte proponen generalmente definir la muertecomo la prdida de la funcin que es indispensable y fundamental para la naturaleza huma-na.50,56 Los defensores de esta posicin plantean que la prdida irreversible de la percep-cin, la conciencia y las funciones cognitivas son necesarias y suficientes para diagnosticar lamuerte.50,56,70,71,79,82-86 Algunos autores se han referido a las formulaciones neocorticales dela muerte como la prdida de la personalidad del individuo 85 o la prdida de la identidadpersonal.83

    De acuerdo con estas formulaciones, la neocorteza cerebral asume un papel funcionalfundamental para caracterizar al ser humano, y que el resto de las estructuras enceflicas,que controlan las funcin vegetativas, son irrelevantes para la determinacin de la muer-te.50,56,70,71,79,82-86 Los autores que defienden las formulaciones neocorticales de la muertehan propuesto cambiar hacia una definicin que incluya la prdida permanente de la con-ciencia (realmente se refieren al contenido de la conciencia).50,56,82-86

    Bartlett y Youngner70 definen esta posicin al enfatizar: nosotros creemos que slo lasfunciones corticales superiores, la conciencia y las funciones cognitivas, definen la vida y lamuerte de un ser humano.

    Truog y Flacker56 han brindado una reflexin muy interesante con relacin a este tema:la terapia intensiva moderna puede sustituir todas las funciones vegetativas del encfalo,pero una sustitucin tecnolgica de la conciencia (se refieren al contenido) de una personaes conceptualmente absurdo, porque si en el futuro se crea una computadora que puedasustituir perfectamente nuestros pensamientos y nuestra conciencia, no consideraramos lospensamientos de la computadora como nuestros pensamientos.

    La mayora de los defensores de las formulaciones neocorticales de la muerte50,56,70,71,79

    en general utilizan una terminologa que pueden dar lugar a confusiones. Por ejemplo, en

    24

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.ocasiones se refieren a la prdida irreversible de la conciencia o a la inconsciencia perma-nente, para describir el estado vegetativo persistente (EVP), pero en estos pacientes la ca-pacidad para la conciencia

    est preservada, mientras lo que est ausente es el contenido.Por otro lado, algunos autores tambin se han referido a esta formulacin como la prdidairreversible de la capacidad para la conciencia,56 pero ellos en realidad estn refirindose alcontenido de la conciencia. Es importante tomar en consideracin estos equvocos y precisarlos trminos. Si el uso del trmino capacidad para la conciencia introduce dudas, esta fun-cin podra identificarse como lo hicieron originalmente Plum y Posner,28,80,81 es decir, des-pertar.49 No obstante, el trmino la capacidad para la conciencia parece ser ms adecuado,pues el despertar pudiera relacionarse slo con la aparicin de la vigilia, mientras que estecomponente al integrarse con el contenido de la conciencia, participa tambin en el desarro-llo de funciones cognitivas y afectivas.49,80

    Si se emplearan las formulaciones neocorticales de la muerte (la prdida irreversible delcontenido de la conciencia), todos los pacientes que cumplen los criterios de todo el enc-falo y de muerte de tronco enceflico se diagnosticaran como fallecidos.49 No obstante, hayexcepciones en las que el usar dicha definicin, se clasificaran como fallecidos, mientrasque al emplearse las dos anteriores formulaciones (todo el encfalo y muerte de tronco en-ceflico), se definiran como vivos: los pacientes en estado vegetativo persistente(EVP).5,49,51,58-61 De modo que estas formulaciones estn estrechamente vinculadas al ma-nejo de los pacientes en estado vegetativo persistente (EVP).50,52,61,84,86-93

    ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE (EVP)

    El trmino estado vegetativo persistente fue introducido por Jennett y Plum94 en 1972.Plum80 ha definido recientemente este sndrome como una condicin temporal (estado ve-getativo) o permanente (estado vegetativo persistente) que ocurre en enfermos que despusde haber sufrido importantes lesiones cerebrales, reaparecen los ciclos sueo-vigilia, peroque no recuperan ninguna actividad conductual voluntaria, ni de orientacin respecto a s yal medio.49,50,52,57,61,84,86-93

    La suma de funciones cognitivas, afectivas, etc., estn ausentes, mientras que las fun-ciones de los sistemas subcorticales energizantes (SRAA), y otras funciones vegetativas que25

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA

    dependen fundamentalmente del tronco enceflico estn preservadas.5,49,50,51,56-

    58,61,70,71,76,79,80,82-94

    Una conducta consciente normal requiere de ambos componentes, la capacidad y el

    contenido de la conciencia.28,49,57,80,81 Los pacientes en coma estn inconscientes porque

    ambos componentes estn alterados.57,95 En los pacientes en EVP la capacidad est preser-

    vada, mientras que el contenido de la conciencia est aparentemente ausente.49,57

    Una grupo de trabajo constituido a partir de varias sociedades mdicas de Estados Uni-dos de Norteamrica (The Multi-Society Task Force in PVS)95 ha clasificado las causas delEVP en tres grupos fundamentales: malformaciones del desarrollo embrionario (el anencef-lico

    es la etiologa ms importante); causas degenerativas y trastornos metablicos (la de-mencia

    es la principal causa); lesiones agudas del encfalo (las causas ms frecuentes sonel trauma crneo-enceflico y la encefalopata hipxico-isqumica).

    $QHQFHIiOLFRV

    La anencefalia se define como la ausencia congnita de crneo, del cuero cabelludo y delos hemisferios cerebrales, debido a un defecto del desarrollo neural (neurulation) en elprimer mes de gestacin.49,51,52,96-98

    Las anomalas del tronco encfalo muestran un espectro amplio que van desde relativa-

    mente normal a totalmente ausente.51,96 De acuerdo con Bernat,51 aproximadamente la mitadde los anenceflicos que llegan a trmino pueden nacer vivos, lo que se relaciona precisa-mente con la magnitud de las anomalas estructurales del tronco enceflico.

    Las disfunciones neurolgicas son muy variables, debido al grado de anormalidad deltronco enceflico.96 Como las estructuras neurales que median las conductas tpicas de losrecin nacidos normales se sitan principalmente en el tronco enceflico, los anenceflicoscon tronco enceflicos relativamente intactos, desarrollan una actividad conductual aparen-temente normal: por ejemplo, movimientos hacia atrs y hacia adelante de las extremidades,expresiones orofaciales normales a estmulos gustatorios, chupeteo, llanto, etc.; estas ma-nifestaciones conductuales podran dar la idea de un funcionamiento normal para su edad

    en los anenceflicos.49,51,96

    Las semejanzas conductuales entre los anenceflicos y los recin nacidos normales soncompatibles con el conocimiento actual de la neuroanatoma funcional, que indica que an26

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.cuando los hemisferios cerebrales de recin nacidos normales, comparados con el troncoenceflico, aparentan estar totalmente desarrollados macroscpicamente, desde el punto de

    vista microscpico son an muy inmaduros.96 Si mediante la tomografa de emisin de posi-trones se detectan patrones de metabolismo cerebral regional reducidos en un nio de ma-yor edad o en un adulto, esto constituira un argumento de importancia para diagnosticar unEVP. No obstante, en neonatos humanos normales se encuentran patrones similares que

    indican una carencia relativa (normal) de la funcin cortical.96,99 Slo ms tardamente en eldesarrollo ontogentico, la corteza cerebral adquiere su importancia funcional caractersticadel hombre adulto.96

    Tomando en consideracin estos argumentos, diversos autores han subrayado que losneonatos

    anenceflicos no son meramente un estado vegetativo persistente en miniatura.49,96

    Hay adems evidencias, tanto clnicas como experimentales, de que el tronco enceflicode neonatos normales es capaz de desarrollar una actividad integrativa mucho ms com-pleja que la que se le atribuye generalmente al mismo, que incluye algunas funciones inclu-so consideradas como corticales.96,99,100

    Por otro lado, de acuerdo son Shewmon,96 el hecho de que un neonato anenceflico o in-cluso, un neonato normal, sea capaz de desarrollar un contenido de la conciencia, o sea ca-paz de sufrir, es una pregunta que filosfica y empricamente no tiene respuesta. Lacapacidad funcional del tronco enceflico en los perodos iniciales de la vida ha conducido aalgunos autores a suponer la existencia de cierta forma primitiva de conciencia en los anen-ceflicos, y la posibilidad de que experimenten subjetivamente el dolor.49,96,99-102

    El pronstico y las causas de muerte se han estudiado extensamente en los neonatos

    anenceflicos.51,96,102 Se afirma comnmente que estos neonatos mueren invariablemente alos pocos das de nacer, aunque se han descrito casos con supervivencia de hasta varios

    meses.96 Las causas de muerte dependen de las anomalas del encfalo y de otros sistemasde rganos, pero parece improbable que la causa principal de muerte de estos neonatos seala destruccin o la degeneracin progresiva del tronco enceflico.51,96,98,102

    Desde el punto de vista prctico (no conceptual), autores como Shewmon y colaborado-res96 han argumentado que en los Estados Unidos de Norteamrica se puede esperar unnmero muy bajo de transplantes exitosos a partir de los anenceflicos como donantes. Al-27

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBAgunos autores han enfatizado que antes de gastar esfuerzos en modificar posiciones con-ceptuales para poder emplear a los anenceflicos como donantes, sera ms beneficioso pa-ra la sociedad extender los programas de diagnstico intratero (ultrasonido y alfa-fetoprotena), para que sean electivamente abortados.49,51,96De este modo, si persisten controversias acerca de la posible existencia de una forma

    primitiva de conciencia en los anenceflicos y de la experiencia subjetiva del dolor,96,99-101 sehace realmente difcil aplicar a los anenceflicos la definicin de muerte previamente men-cionada (la prdida irreversible del contenido de la conciencia).49'HPHQFLDV

    Las demencias son afecciones realmente terribles que afectan una proporcin importantede los miembros de la llamada tercera edad de la poblacin, principalmente en los pases

    desarrollados, donde la expectativa de vida es lgicamente mayor.51,103 En Estados Unidosde Norte Amrica, la Enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de demencia.103

    Las demencias se caracterizan por un deterioro progresivo de las funciones cognitivas yafectivas, con cambios importantes en la conducta social y familiar.49,51,103,104

    El hecho de aplicar una formulacin neocortical de la muerte a enfermos dementes, seriauna tarea muy difcil o imposible hoy en da.51,59 Sera necesario comprobar una ausenciaabsoluta e irreversible de las funciones cognitivas, afectivas, as como otras procesos fun-cionales complejos relacionados con la percepcin, la orientacin con respecto a s y al me-dio, la actividad motora y el planeamiento conductual, etc. Pero las demencias tienen uncurso evolutivo de deterioro progresivo de meses y aos de duracin, de modo que sera undilema para los facultativos observar a los pacientes durante tanto tiempo para definir (si esposible) el momento en que ocurra una completa desaparicin del contenido de la concien-cia.49 Como ha sealado Wikler, el problema no sera diagnosticar una demencia sino unaamencia.79

    El trauma crneo-enceflico y la encefalopata hipxico-isqumica como etiologa delEVP ser estudiado al revisarse la anatoma patolgica de este estado.28

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.2WURV REVWiFXORV TXH WRUQDQ GLItFLO OD DFHSWDFLyQ JHQHUDOL]DGD GH XQD GHILQLFLyQ

    QHRFRUWLFDO GH OD PXHUWH HQ ORV SDFLHQWHV HQ (93

    Requerira un cambio radical en la definicin de la muerte, que necesitara un ajustesubstancial, pues cambiara de una visin fisiolgica haca considerar funciones sicolgi-cas. 49,51,58-61,79

    Las funciones cognitivas son difciles de explorar incluso en los sujetos normales (Korein,J.: comunicacin personal). Si el contenido de la conciencia es por naturaleza una expe-riencia subjetiva, cmo se puede estar seguro de que esta funcin est preservada o au-sente? 49,56

    A diferencia de la formulaciones de todo el encfalo o de muerte del tronco enceflico, nose cuenta con un grupo de criterios que incluya pruebas confirmatorias, para confirmar eldiagnstico del EVP.49,51,58-61 Existe la posibilidad de un diagnstico falso-positivo, puesun paciente en EVP con un dao cerebral difuso, pudiera preservar una forma muy rudi-mentaria del contenido de la conciencia, que no puede ser detectada con los exmenes

    clnicos y pruebas confirmatorias que hoy se cuentan.49,61 Existe una expectativa encuanto a la utilidad de la tomografa por emisin de positrones, como la prueba ms pro-metedora para la confirmacin del diagnstico clnico del EVP.49,91,105

    La extensin de la lesin cerebral hemisfrica necesaria para la muerte es arbitra-

    ria.49,51,58-61,91

    Para precisar el pronstico (con un grado adecuado de certeza) se requieren semanas omeses de observacin, y es inherentemente desagradable que los mdicos deban obser-var a los pacientes durante meses para confirmar el diagnstico de muerte.49,51,58-61 Ade-ms, se hace necesario una diferencia clara entre el concepto de muerte y el pronsticoevolutivo. Diversos autores han argumentado que los pacientes en EVP, sin esperanzade recuperar la conciencia, pueden considerarse como fallecidos, 59,61 pero esto no signi-fica que lo estn.49

    Otro aspecto fundamental es precisar la irreversibilidad de la prdida del contenido de laconciencia en el EVP 49,51,58-61,91,106,10729

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA

    Diversos autores han enfatizado que para tener una precisin en el diagnstico se re-

    quiere un periodo de observacin que oscila entre varias semanas a meses, teniendo en

    consideracin la etiologa, la edad, la evolucin clnica, etc.49,51,58-61,89 La Asociacin Neu-rolgica Americana 89 seal lo siguiente: "No podemos hacer pronsticos individualestempranos, precisos e infalibles en el EVP, pero podemos hacerlo en la mayora de ellos.Por el contrario, han aparecido en la literatura varios informes sobre diagnsticos err-neos o mejoras clnicas de pacientes en EVP, pues han ocurrido recuperaciones inespe-radas y bien documentadas, de funciones cognitivas en enfermos diagnosticados porneurlogos experimentados en este campo.56,58,106,107

    En los ltimos aos, se ha notado una prctica creciente para admitir la terminacin de

    los tratamientos mdicos en el EVP (la categora dejar morir) 49,51,56,86,88-90,108 Entonces,surge una pregunta clave: Los pacientes en EVP estn muertos o el problema es per-mitirles, o no, morir? 49 Es curioso que con respecto a la opinin pblica, la categora dedejar morir

    en pacientes en EVP, ha sido ms aceptada que considerarlos como falleci-

    dos.49,79 Es obvio que persiste una concepcin de la muerte desde el punto de vista car-

    dio-respiratorio en esas decisiones.49

    Podran surgir problemas prcticos con respecto a las prcticas necrolgicas en pacien-tes fallecidos que todava respiran, tienen latido cardaco, pueden tener nuseas, tos y lacapacidad para la conciencia.49,51,58-61,79

    La mayora de los mdicos, as como las enfer-meras, prefieren esperar que el latido cardaco se detenga en los pacientes en muerteenceflica (todo el encfalo y muerte de tronco enceflico), antes de llevarlos a la mor-gue.56 En los pacientes en EVP despus de terminar la nutricin y la hidratacin, es cos-tumbre tambin esperar perodos ms prolongados para que cesen los latidos cardacosy la respiracin.49,51,56,79 O sea, la diferencia principal en ambos procederes es el tiem-po: minutos para el primer caso (pulso en muerte enceflica) y das a semanas en el se-gundo caso (respiracin y pulso en el EVP).49,56,79 Segn Wikler, 79 una formulacinneocortical de muerte

    que incluya por tanto el EVP no evitara los problemas de matar ydejar morir, sino que los colocara en un nivel diferente. O sea, el cuerpo vivo de un pa-ciente en EVP declarado fallecido continuara respirando, a menos que se matara o sedejara morir, ya que enterrar un cuerpo que respira es algo que ni siquiera se puedeimaginar. Alternativamente, en vez de esperar das a semanas para que cese la respira-30

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    cin y los latidos del corazn, despus de interrumpir el sostn artificial (incluye la respi-racin y la hidratacin), algunos autores han propuesto el uso de medicamentos paradetenerlos ms rpidamente.56,79 Con relacin a la afirmaciones de Wikler, 79 surge unanueva pregunta: Por qu es tan repugnante o inimaginable para la sociedad enterrar uncuerpo que respira y que su corazn late? Sabemos que varias horas despus del parocardiaco, los riones estn an vivos, y nadie duda en introducir en un fretro un cadvercon riones funcionando. Parece ser que la sociedad aprendi, durante siglos (antes dela era de cuidados intensivos), que la respiracin y las funciones cardio-circulatorias de-finan las fronteras entre la vida y la muerte, 5,49,53 por lo que en esas afirmaciones seaprecia un sentimiento oculto de la definicin cardio-respiratoria de la muerte. Incluso enla profesin medica, una pequea minora, ha defendido la posicin de regresar a la de-finicin tradicional de muerte (cardio-respiratoria).109-11131

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA

    78?C4B8B

    La prdida irreversible de la conciencia, considerando sus dos compo-

    nentes (capacidad y contenido), define la muerte humana, porque pro-

    vee los atributos esenciales del ser humano, integra el funcionamiento

    del organismo como un todo, y cuyas bases neurales pueden estable-

    cerse.32

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.34B0AA>;;>

    MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA GENERACIN DE LA CONCIENCIA EN

    EL SER HUMANO

    Parar criticar las diferentes escuelas que definen la muerte orientadas hacia el encfalo,se hace necesario revisar las base neurales para la generacin de la conciencia en el serhumano.

    Dos componentes fisiolgicos rigen la conducta consciente del ser humano: la capacidady el contenido de la conciencia.5,28,49,80,81 Una actividad consciente normal requiere de la ca-pacidad para la conciencia, tambin conocido como despertar, estrechamente vinculada a lavigilia. Las bases neurales de este componente se encuentran en el sistema reticular activa-dor ascendente (SRAA), que genera impulsos ascendentes activadores de la corteza cere-bral, a partir del tegmento protuberancial, del hipotlamo posterior y del tlamo.28,49,95 Elcambio ms discernible que ocurre con el despertar es la apertura de los ojos.49,95

    El contenido de la conciencia representa la suma de las funciones mentales cognitivas,afectivas y otras funciones squicas superiores, y denota el conocimiento de la existencia de

    uno mismo y el reconocimiento de los mundos internos y externos.49,28,80,81

    Recientemente Plum 80 ha descrito 3 componentes al subdividir el contenido en 2 compo-nentes o niveles. En esta nueva clasificacin dicho autor mantiene la capacidad para la con-ciencia como primer nivel o componente. El segundo nivel o componente permite regular laconducta en base a la funcin afectiva, la atencin, la integracin cognitiva, la energa squi-ca (cathexis), y depende de la integridad del sistema lmbico, incluyendo el hipotlamo, laamgdala, el complejo hipocmpico, el cngulun y el rea septal. El tercer nivel o compo-nente es considerado por Plum como el nivel cerebral, constitudo por lo que resta de loshemisferios cerebrales, el tlamo y los ganglios basales. Este nivel se relaciona con los pro-cesamientos ms complejos de la percepcin, la orientacin con respecto a s y al medio, la33

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA

    actividad motora y el planeamiento conductual. La memoria puede ser afectada tanto por le-siones del segundo o del tercer nivel.

    Por tanto, los mecanismos de la conciencia, reflejan tanto del nivel de vigilia, que depen-de los sistemas subcorticales energizantes (SRAA), y la suma de funciones cognitivas, afec-tivas, as como otros procesos funcionales complejos relacionados con la percepcin, laorientacin con respecto a s y al medio, la actividad motora y el planeamiento conductual,que dependen de complejos mecanismos fsicos y sicolgicos con los cuales el sistema lm-bico y el cerebro (cerebrum) individualizan y enriquecen la conciencia y la conducta en elhombre.49,28,80,81

    Con relacin a estas importantes contribuciones de Plum y Posner 28,81 y de Plum,81 eltrmino capacidad para la conciencia se estar refiriendo a la actividad de los sistemas sub-corticales energizantes (SRAA), y el contenido, a la suma de esas complejas funciones, re-lacionadas con los niveles lmbico y cerebral (segundo y tercer nivel).

    &DSDFLGDG SDUD OD FRQFLHQFLD

    La capacidad para la conciencia depende de la inte-gridad de mecanismos fisiolgicos que toman origen enel SRAA, sistema que se forma a partir de neuronasinespecficas provenientes del tegmentum de la protube-rancia superior y del mesencfalo, as como de los n-cleos intralaminares del tlamo y del hipotlamo

    posterior (Figura 2).49,28,80,81Se han descrito recientemente vas adicionales que

    participan en la generacin de este componente.112 Existensistemas de neurotransmisores que se originan en el tronco enceflico, hipotlamo y en re-gin basal del prosencfalo, que se comunican monosinpaticamente con la corteza cere-bral sin hacer relevos en el tlamo. Esta vas incluyen diferentes sistemas deneurotransmisores: vas colinrgicas que se extienden desde la regin basal del prosenc-falo y la formacin reticular mosopontina; vas serotoninrgicas a partir de los ncleos delrafe; vas histaminrgicas desde el hipotlamo posterior; y noradrenrgicas desde el locuscerleos a nivel del tronco enceflico. Estudios experimentales han demostrado que una

    Figura 2. Sistema reticular acti-vador ascendente34

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.destruccin casi completa del tlamo no bloquea la activacin cortical. Por otro lado, el pa-trn electroencefalogrfico caracterstico del despertar, caracterizado por una desincroniza-cin de la actividad de base, desaparece con la administracin de drogas que bloquean latransmisin serotoninrgica y colinrgica.57,112,113

    Con relacin a los hallazgos experimentales anteriormente mencionados y la anatomapatolgica del EVP, se pueden inferir que la capacidad para la conciencia se genera por elfuncionamiento de varias vas que excitan la corteza cerebral y el tlamo de forma paralela.O sea, la transmisin tlamo-cortical puede no ser suficiente o incluso necesaria para la ac-tivacin cortical.112

    &RQWHQLGR GH OD FRQFLHQFLD

    El descubrimiento de que la corteza cerebral est organizada en columnas verticales querepresentan unidades funcionales ha sido crucial para un mejor entendimiento de la organi-zacin funcional del cerebro. La unidad funcional de la neocorteza es un grupo de clulasque se orientan verticalmente a travs de las capas celulares con ricas interconexiones en

    sentido vertical y ms escasas horizontalmente.57,114 En el momento actual existen suficien-tes argumentos para considerar que la corteza cerebral en su totalidad es un complejo fun-cional de dichas columnas. Las columnas contiguas estn interconectadas por circuitoslocales en mdulos de informacin-procesamiento, caracterizadas por conexiones aferentes

    Figura 3. Organizacin en columnas de la corteza cerebral35

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBAy eferentes especficas con otras unidades modulares de otras reas corticales y subcorti-

    cales.57,112,114

    Tal parece que el cerebro opera a travs de procesamientos en paralelo, porque las re-

    giones corticales estn unidas en forma de redes en paralelo entre s, y con otras estructu-ras subcorticales. As, un componente especfico de cierta funcin cognitiva se integra apartir de regiones interconectadas, cada una implicada en un aspecto diferente de un habili-dad cognitiva.57,112,115

    El contenido de la conciencia 28,49 provee las caractersticas esenciales que individuali-

    zan al ser humano, 49,81 y enriquecen su identidad personal.83

    En los pacientes en EVP la capacidad est preservada, mientras que el contenido de la

    conciencia est aparentemente ausente.49,57 Por tanto, se ha enfatizado que en el EVP

    existe una disociacin capacidad-contenido de la conciencia.57,112 Ha sido sealado que v-as anatmicas separadas median la capacidad y el contenido de la conciencia, y que lasenfermedades del cerebro afectan diferentemente cada componente de la conciencia.112

    Surge entonces una pregunta: Por qu en el EVP est aparentemente ausente el conte-nido de la conciencia, mientras que el despertar est preservado?57 Los estudios anatomo-patolgicos del EVP proveen una rica fuente de conocimiento para discutir la fisiopatologade la generacin de la conciencia en el ser humano. Kinney112 has presentado reciente-mente una detallada revisin de este aspecto.

    (VWXGLRVDQDWRPRSDWROyJLFRVHQHO HVWDGRYHJHWDWLYRSHUVLVWHQWH

    De acuerdo con Kinney112 el EVP denota un sndrome de exclusin (locked-out-syndrome), ya que la corteza cerebral est desconectada del mundo externo, de modo quetodo el reconocimiento del mundo exterior est perdido. Este autor sugiri que la prdida delcontenido de la conciencia en el EVP se debe a tres patrones fundamentales (Figura 4): a)Lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral; b) Daos difusos de las conexiones in-tra y subcorticales de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales; c) Necrosis del t-lamo.36

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.a) b) c)

    a) Lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebralLa encefalopata hipxico-isqumica es la etiologa fundamental de este patrn. Ocurre

    por daos hipxico-isqumicos despus de paros cardio-respiratorios, estrangulaciones,sofocaciones, ahogamientos incompletos, hipotensin prolongada y asfixia perinatal en re-cin nacidos.57,112 La descripcin de este patrn fue la razn de que el EVP se conociera ini-cialmente como sndrome aplico, caracterizado por la destruccin del pallium, sustanciagris cortical que cubre el telencfalo.116 Se encuentra una necrosis laminar en la corteza ce-rebral, que es multifocal o difusa y extensa. Otras lesiones pueden superponerse en las zo-nas limtrofes de los tres sistemas arteriales intracraneales, como la regin parasagitalparieto-occipital.57,112,116

    Otros daos, como prdidas en el nmero de neuronas y pequeos infartos, son tpica-mente encontrados en el cerebelo, ganglios basales, tlamo e hipocampo; esta ltima es-tructura es particularmente sensible. Otras estructuras anatmicas del encfalo semantienen prcticamente sin daos: el tronco enceflico, el hipotlamo, el prosencfalo ba-sal y la amgdala. La distribucin de estos daos refleja una vulnerabilidad diferenciada delas distintas regiones del encfalo a la anoxia y a la isquemia.57,112,116,117

    En los casos en EVP con un dao difuso de la corteza cerebral, la prdida del contenidode la conciencia

    es ms fcil de comprender. El dao difuso de las cortezas de asociacin,combinado con las afecciones de las cortezas primarias y secundarias, es el substrato lesio-

    nal crtico.112 Se ha sugerido que en lesiones corticales difusas, la capacidad para la con-ciencia

    es mantenida por la actividad funcional del tronco enceflico y del tlamo.52,112 Noobstante, otras vas monosinpticas que se proyectan paralelamente a la corteza cerebralsin hacer relevos en el tlamo, pueden tomar parte en el mantenimiento de dicho compo-

    Figura 4. Estudio anatomopatolgico del Estado Vegetativo Persistente37

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA

    nente de la conciencia en este patrn de lesiones. Por tanto, la capacidad para la concienciapuede mantenerse sin una corteza funcionalmente activa. Esto ha sido apoyado por estudiosen animales de experimentacin, en los que con una ablacin total de la corteza cerebral ocon una seccin a nivel del mesencfalo, se mantiene la capacidad para la conciencia, conpreservacin de los ciclos sueo-vigilia. Por tanto, se ha enfatizado que el tronco enceflicoaislado es suficiente para que se preserve la capacidad para la conciencia.112,118

    b) Conexiones intrahemisfricas y subcorticales de la sustancia blanca de los hemisferios cerebralesEl mecanismo por el que se ocurre este patrn de lesiones se explica en el trauma cr-

    neo-enceflico y en el dao hipxico-isqumico. Despus del trauma crneoenceflico seproduce un dao difuso de los axones de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales,conocido como dao axonal difuso (DAD). El DAD se produce probablemente debido a laaceleracin que sufre la cabeza durante el trauma.57,112,119

    La sustancia blanca hemisfrica tambin puede ser daada despus de accidentes hip-

    xico-isqumicos en un patrn conocido como leuco-encefalopata.120 Se caracteriza por le-siones necrticas extensas y simtricas en la sustancia blanca central de los hemisferioscerebrales, con daos mnimos o ausencia de estos en las estructuras de la sustancia

    gris.112 Estos pacientes generalmente han sufrido largos perodos de hipotensin, hipoxe-mia y presin venosa central aumentada.57,112,119,120

    Este patrn da tambin lugar a una desconexin de la corteza cerebral del mundo exteriore interior. El tlamo y el tronco enceflico funcionalmente intactos, preservan la capacidadpara la conciencia. Otras vas paralelas que no hacen relevo a travs del tlamo puedenparticipar en el mantenimiento de la capacidad para la conciencia en este patrn.57

    Estos trabajos sobre la presencia de DAD con la corteza cerebral preservada, a partir deestudios anatomopatolgicos en pacientes en EVP, as como en animales de experimenta-cin, sugieren que si la corteza cerebral se desconecta bruscamente de los sistemas acti-vadores subcorticales, esto puede bloquear tanto la capacidad como el contenido de laconciencia. 81

    c) Necrosis del TlamoEste patrn est caracterizado por una necrosis selectiva del tlamo y aunque la corteza

    no est totalmente exenta de lesiones, stas son focales y limitadas.57,112,121 Este patrnse ha explicado funcionalmente por distintos factores, tales como: herniacin transtentorial38

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.parcial o transitoria, edema cerebral causando hipoxia-isquemia, y una vulnerabilidad intrn-

    seca del tlamo.112

    Las lesiones del tlamo dan lugar a una desconexin de la corteza cerebral del mundoexterior, por lo que todo reconocimiento del medio se pierde.57,112 La prdida del contenidode la conciencia en este patrn no se debe slo a la destruccin de los ncleos talmicossensoriales de relevo, ya que probablemente las lesiones de los ncleos talmicos de aso-ciacin constituyen el substrato anatmico fundamental. Esto ncleos integran vas para eldesarrollo de importantes funciones cognitivas y afectivas, tales como la atencin al mundoexterior.112 Datos clnicos apoyan la idea de que lesiones de los ncleos talmicos, los cua-les estn ampliamente interconectados con una determinada corteza de asociacin, resultaen una impotencia funcional similar a lo que ocurre con un dao de la corteza de asociacin

    misma.57, 112 Por ejemplo, contrariamente a lo que se esperaba, el estudio anatomopatolgi-co del encfalo de Karen Ann Quinlan mostr una dao mucho ms prominente del tlamo,en comparacin con la corteza cerebral.122

    La preservacin de la capacidad para la conciencia en este patrn se debe al funciona-miento del tronco enceflico no afectado, as como otras vas paralelas que proyectan hacia

    la corteza cerebral sin hacer relevo en el tlamo.57 Se ha enfatizado que el tlamo es fun-damental para el contenido de la conciencia y menos esencial para el despertar.122

    (V LUUHYHUVLEOH OD SpUGLGD GHO FRQWHQLGR GH OD FRQFLHQFLD HQ HO (93?

    El Grupo de Trabajo de varias sociedades de Estados Unidos de Norteamrica sobre elEVP (The Multi-Society Task Force in PVS)95 ha tratado de definir el uso de los trminospersistente y permanente. El trmino persistente se refiere a una condicin de trastorno fun-cional que se extiende del pasado al momento en que se examina al paciente, y que no tieneun pronstico definido para el futuro, mientras que permanente denota irreversibilidad. Elmencionado Grupo de Trabajo tambin ha sealado que un paciente en estado vegetativopersistente se convierte en permanente cuando el diagnstico de irreversibilidad se puedeestablecer con un alto grado de certeza clnica. Con relacin a la etiologa, se han pro-puesto perodos de observacin para definir que un estado vegetativo persistente se con-vierta en permanente.57,9539

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA

    Los pacientes en EVP reflejan la nica situacin en que se demuestra una aparente diso-

    ciacin capacidad-contenido de la conciencia.57 Por el contrario, evidencias recientes handemostrado que interacciones cortico-subcorticales son imprescindibles para la activacin

    de ambos componentes de la conciencia.49,57,81 Con relacin a lo anteriormente mencionado,surgen dos preguntas: Son capaces las estructuras subcorticales de mediar alguna formade contenido de la conciencia? Pudiera ocurrir una recuperacin del contenido de la con-ciencia en el EVP? 57

    a) Estructuras subcorticales mediadoras del contenido de la concienciaExisten abundantes evidencias de que estructuras subcorticales son capaces de mediar

    funciones del contenido de la conciencia. Plum81 ha enfatizado que las vas no especficasque ascienden a partir del tronco enceflico y del diencfalo activan importantemente e inse-parablemente ambos componentes de la conciencia. La participacin del tlamo en el con-tenido de la conciencia

    ha sido previamente discutido.

    Shewmon 52 ha presentado adems, claras evidencias que indican una participacin delas estructuras subcorticales en el contenido de la conciencia. Animales experimentales, alos que se les ha realizado una completa decorticacin, son capaces de mostrar interaccio-

    nes complejas con el medio que les rodea.123 En lesiones de la corteza somestsica se de-tecta una evidente perdida de la sensibilidad tactil, vibratoria y batiestsica, no obstante semantiene la posibilidad de una experiencia consciente de la sensibilidad dolorosa y trmica,

    mediada por estructuras subcorticales, probablemente el tlamo.124 Este autor tambin co-ment sobre dos hidrannceflicos (destruccin prenatal de los hemisferios cerebrales concrneo intacto) que mostraban evidencias indiscutibles del contenido de la conciencia. Estosdos casos son ejemplos de la neuroplasticidad del tronco enceflico en neonatos.52 Datosexperimentales y clnicos muestran que el tronco enceflico de neonatos es capaz poten-cialmente de desarrollar una funcin integrativa mucho ms compleja de lo que se conside-raba previamente, incluyendo funciones consideradas como corticales an en animales.52,125

    Basados en estas evidencias, se ha sugerido la posibilidad que en los anenceflicos se in-tegren algunas funciones del contenido de la conciencia y que puedan desarrollar una expe-riencia subjetiva del dolor.49,52 Por tanto, de acuerdo con Shewmon,52 el tronco enceflico y eldiencfalo en ausencia de la corteza cerebral, pueden mediar el contenido de la conciencia yuna interaccin consciente con el medio, en humanos.40

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.b) Pudiera ocurrir una recuperacin del contenido de la conciencia en el EVP?El uso de la estimulacin cerebral profunda (ECP) ha demostrado que los hemisferios ce-

    rebrales pueden mediar la capacidad para la conciencia produciendo algn comportamientovigil, an despus de una destruccin completa del sistema reticular activador ascendente anivel del tronco enceflico. Hassler, 126 emple la ECP en pacientes aplicos y en comavigil (antiguas formas de referirse al EVP), estimulando la formacin reticular a nivel del t-lamo y del palidum. Estos pacientes evidenciaron capacidad para la conciencia, as comouna recuperacin parcial en el contenido de la conciencia. Katayama y cols., 127 tambinaplicaron ECP a nivel del SRAA en casos en EVP, encontrando un aumento persistente dela latencia de P250 (potencial relacionado con el dolor), lo cual indica una activacin corticalno especfica. Sturm y cols.,128 han reportado el uso de la ECP a nivel talmico en un casocon una probable disfuncin de la formacin reticular talmica, debido a la ruptura de unaneurisma en la porcin distal de la arteria basilar. La ECP provoc reacciones autonmicasy conductuales y el paciente pudo responder a simples preguntas. Kohadon y Richer,129 enuna serie de 25 casos tratados en ECP, demostraron en 13 de ellos, una mejora evidentede la capacidad para la conciencia, con una recuperacin del parcial del contenido, lo quele permiti llevar a cabo una interrelacin interpersonal.

    Algunos casos de diagnsticos mal realizados o de recuperacin funcional han sido publi-cados por algunos autores. Se han descrito recuperaciones funcionales bien documentadasde funciones cognitivas en pacientes en los que se haban aplicado correctamente los crite-rios diagnsticos de EVP por neurlogos bien entrenados en este proceder.106,107

    En realidad, la posibilidad de una restauracin de la funcin cerebral por tcnicas de

    rehabilitacin actuales o an no desarrolladas, es un reto para el futuro.49

    c) Interaccin capacidad-contenido para el desarrollo de la concienciaEl EVP persistente provee un modelo en el cual la capacidad para la conciencia est pre-

    servada, mientras que el contenido est aparentemente ausente.49,57 Por tanto, se ha suge-rido que ambos componentes de la conciencia son mediados por sistemas anatmicos,neuroqumicos y/o fisiolgicos diferentes.112 No obstante, ha quedado demostrado que lasestructuras subcorticales pueden mediar ambos componentes de la conciencia, an con unaausencia total de la corteza cerebral, por lo que el contenido de la conciencia no depende41

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBAslo de la funcin de la corteza (aunque es primariamente importante), sino que es generadoa partir de complejos mecanismos sicolgicos y squicos, debido a la interrelacin delSRAA, del sistema lmbico y del cerebrum.IXEN

    Plum ha enfatizado que el SRAA activa e integra substancialmente e inseparablementeambos componentes de la conciencia (capacidad y contenido). Este autor tambin ha sea-

    lado una participacin de las estructuras dienceflo-troncoenceflicas no slo en la capaci-dad para la conciencia, sino que toman parte en la generacin del contenido.81

    Se han encontrado lesiones de la corteza cerebral en lesiones restringidas a los sistemasreticulares de activacin diencfalo-mesenceflico. Estos hallazgos reflejan una degenera-cin transneural y sugieren que estos sistemas de activacin subcorticales no slo activan lacorteza cerebral, sino que tambin influyen trficamente las neuronas corticales.57,81

    Varios autores han sealado importantes trastornos cognitivos y afectivos en lesiones queafectan las regiones mesencfalo-talmicas (con el consiguiente compromiso del SRAA) ypreservacin del resto de los hemisferios.81,130,131

    Otras observaciones clnicas en pacientes en EVP, as como de estudios experimentales,indican que puede coexistir un dao axonal difuso de vas subcorticales, con preservacinprcticamente normal de la poblacin neuronal de la corteza cerebral, por lo que se ha suge-rido que una desconexin difusa de la corteza cerebral con sus sistemas subcorticales ener-gizantes, de aparicin brusca, puede bloquear tanto la capacidad como el contenido de laconciencia.81

    Las consideraciones anteriores llevan a la conclusin de que no existe un lugar anatmi-co localizado que sea necesario y suficiente para la generacin de la conciencia.52,57 Laexistencia de un ncleo fisiolgico de la conciencia o de una unidad formacin reticu-lar/corteza ha sido discutido por Shewmon.52 En un sentido amplio este ncleo fisiolgicode la conciencia o unidad formacin reticular/corteza est conformado por interconexionesdifusas entre el SRAA, estructuras subcorticales y la corteza cerebral.42

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.

    D=0 =D4E0 3458=828= 34 ;0

  • DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE LA MUERTE EN CUBA

    2>=B834A028>=4B 58=0;4B

    n la poca previa al desarrollo de los cuidados intensivos, el cese de la respi-racin y de la funcin cardio-circulatoria daban lugar irremisiblemente al cesedel funcionamiento del sistema nervioso central y como consecuencia, la

    muerte del individuo.5-7,49,54,62 Por consiguiente, durante siglos, se consider que la prdidairreversible de las funciones cardio-respiratorias era sinnimo de la muerte humana. Sin em-bargo, en la era de la terapia intensiva esas funciones son irrelevantes para una definicinde la muerte en el ser humano.49

    Se ha enfatizado recientemente acerca de la importancia de las interacciones cortico-subcorticales necesarias para activar e integrar ambos componentes de la conciencia (capa-cidad y contenido). Por tanto, se puede concluir que no se puede diferenciar y localizar sim-plemente la capacidad como una funcin del SRAA y el contenido como una funcin de lacorteza cerebral. Son necesarias importantes interacciones crtico-subcorticales para desa-rrollar e integrar ambos componentes de la conciencia.57,81 Estas interconexiones son deli-neadas en lo que Shewmon llam unidad formacin reticular-corteza cerebral (FR/CC).52

    Los avances crecientes de la civilizacin hace posible da a da sustituir tecnolgicamentelas funciones del organismo humano.57 Puede por tanto surgir una pregunta: Existe algunafuncin que pueda ser reemplazada sin abolir los atributos esenciales del ser humano, y quepueda an el organismo funcionar como un todo? Esta pregunta se puede hacer de otramanera: Cul es la ltima funcin que se podra reemplazar en un humano sin que ste seconvierta en un robot?

    Para discutir este aspecto se puede considerar un experimento hipottico. Imaginaria-mente se tienen las posibilidades tecnolgicas de sustituir progresivamente todas las fun-ciones del organismo en un paciente terminal, afectado por una cncer pulmonarmetastsico en estadio final. Cada vez que se detecta una metstasis el rgano o el sistemaafectado es reemplazado por un dispositivo. Por esta va se reemplazan los pulmones y elresto de las vas respiratorias, el tubo digestivo, las cuatro extremidades, etc. As, seguirnlas sustituciones tecnolgicas hasta continuar en el encfalo. Las vas visuales se sustituirn

    (44

  • Autores: Dr. Calixto Machado Curbelo et al.por un sistema opto-electrnico especialmente diseado. Algo similar se realiza con el sis-tema auditivo. Al final, casi todo el encfalo es un dispositivo electrnico, pues el tronco en-ceflico, diencfalo, ganglios basales, etc., han sido sustituidos. La nica estructura que nose ha sustitudo es la unidad formacin reticular-corteza cerebral (FR/CC), que est perfec-tamente interconectada con el resto del encfalo electrnico y con el cuerpo artificial. Unapregunta entonces surge: Es este complejo electro-mecnico un ser humano? Por su-puesto, que s es un ser humano. La FR/CC proveer ambos componentes de la conciencia(capacidad y contenido) necesarios para un comportamiento consciente normal. En esteenfermo nada ha cambiado acerca de su personalidad, sus pensamientos, sus recuerdos,sus afectos, etc. La FR/CC mantendr las caractersticas humanas esenciales y comandare integrar el funcionamiento del resto de su encfalo electrnico y de su cuerpo artificial.

    Para discutir una diferencia fundamental entre aquellas escuelas que definen la muerte

    humana como