DIAGNOSTICet PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX

AM Rogues

Service d’Hygiène HospitalièreCHU de Bordeaux

Infections liées au cathéters centraux Procédure invasive fréquente

CCLIN SO 2002 : 34 réanimations. 1885 patients inclus Cath central veineux : 53.3% des patients médiane 7 j

taux d’Incidence : 5.8/1000 jours cathéter Cath central artériel : 32.4% des patients médiane 4 j

taux d’Incidence : 5.6/1000 jours cathéter

Gravité des infections. 3° cause d’IN en réanimation

Surmortalité Attribuable RR

Globale 2.06 Ajustée sur facteurs pronostiques à l’admission 2.01 Ajustée sur facteurs pronostiques < J3 1.41 Ajustée sur facteurs pronostiques à J3 1.3

Soufir L., Infect Control Hosp Epidemiol 1999;396-401

Infections liées aux cathéters centraux Définition

Bactériémie liée au cathéter Bactériémie survenant dans les 48h encadrant le

retrait du cathéter Hémoculture(s) positive(s) au même micro-organisme et

culture positive du site d’insertion au même germe ou culture du cathéter > 1000 ufc/ml au même germe ou rapport concentration en microorganismes (ufc/ml)

hémoculture quantitative central/périphérique>5 ou délai différentiel de positivité des hémocultures >2h

12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

Infections liées aux cathéters centraux Définition

En l’absence d’hémoculture positive au même micro-organisme Culture du cathéter >1000ufc/ml et

Purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou un tunnelite infection locale

ou Régression totale ou partielle des signes

infectieux dans les 48h suivant l’ablation infection générale

12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

Infections liées aux cathéters centraux Définition

Problèmes de cette définition diagnostique bactériémie à SCN en l’absence de critère microbiologique

incertitude de la définition d’infection locale ou générale

Définitions épidémiologiques pour la surveillance

Définitions dans un but de recherche

Infections liées aux cathéters centraux Prévention

100 Recommandations – CTIN, 1999 Réanis – 2° édition, 1999 Le cathétérisme veineux, Guide de bonnes pratiques –

CCLIN Paris-Nord 2° édition Octobre 2001 Guidelines for preventing infections asociated with the

insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection 2001, 47: S47-S67.

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections – HICPAC/CDC August 2002

Actualisation 2002 de la 12° conférence de Consensus en réanimation et Médecine d’urgences : Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (1994)

Infections liées aux cathétersMécanisme

Voie Extraluminale

Voie Endoluminale

Voie Hématogène

Infections liées aux cathéters centraux Facteurs de risque

Risque infectieux

Flore cutanéeEtat du patient

age,gravité foyer infectieux,brûlure

Cathéter durée, type, site anatomique,

biomatériaux,conditions de pose

UtilisationNombre de manipulations

Type de solutés

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés au site d’accès vasculaire

Choix de la voie d’abord Territoire cave supérieur Sous-Clavière préférée à jugulaire

interne Fémorale réservée à l’urgence

Intérêt de la tunnelisation

La tunnélisation ?

Timsit JF Ann intern Med 1999;130:729-35

336 KT fémoraux > 48h, patients de réanimation

KT non tunnélisés n=168

KT tunnélisés n=168

RR (95% CI)

Sepsis HC + Colonisation

1.1 0.23 1.5

0.36 0.073

1

0.25 (0.09-0.72) 0.28 (0.03-1.92)§ 0.48 (0.23-0.99)

Pour 100 jrs-cathéters

§: p=0.18

Timsit JF JAMA 1996;276:1416-20KT jugulaires : 231 KT (114 non tunnelisés vs 117 tunnelisés)

Tunnelisation = diminution- des infections liées au KT OR = 0.33 (0.13-0.83)- des bactériémies liées au KT OR = 0.23 (0.07-0.81)- des cultures significatives du KT (103 ufc/ml) OR = 0.62 (0.35-1.1)

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés au site d’accès vasculaire

Choix de la voie d’abord Sous-clavière préférée Sinon jugulaire interne tunnelisée

Dernier lieu : Fémorale réservée à l’urgence et impossibilité autre voie, tunnelisation++

12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

Infections liées aux cathéters centraux

Prévention : Facteurs de risque liés au type de cathéter et au matériau

Mono ou multilumière

Polyuréthane ou élastomère de silicone

Cathéters imprégnés d’antibiotique ou antiseptique ?

Les cathéters imprégnés ?

Raad I Ann Intern Med 1997;127:267-74• cathéters triples lumières• minocycline + rifampicine • 266 cathéters : standard vs imprégné

Maki DG Ann Intern Med 1997;27:257-66• cathéters triples lumières• chlorhexidine + sulfadiazine d’argent • 403 cathéters : standard vs imprégné

Marin G Crit Care Med 2000;28:3332-8 Méta analyse (11 études)

Les cathéters imprégnés ?

Darouiche RO NEJM 1999;340:1-8

• cathéters triples lumières • minocycline + rifampicine vs chlorhexidine + Ag

KT + ATBn =356

KT +antiseptique

n =382

p

ColonisationHC +

28 (7.9%)1 (0.3%)

87 (22.8%)13 (3.4%)

<0.001<0.002

Infections liées aux cathéters centraux

Prévention : Facteurs de risque liés

au matériau Cathéters imprégnés de

chlorhexidine/sulfadiazine argent Non recommandés en première

intentionmais indication chez adulte si cathétérisme prévu >5 jours et si

Persistance d’un taux élevé d’infection malgré le respect des règles de prévention

Patient à haut risque d’infection (alimentation parentérale, neutropénie..)

Emergence de résistance

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés à la pose

Désinfection chirurgicale des mains Masque,coiffe Gants et blouse stériles Large champ stérile

Raad, Infect Control Hosp Epidemiol 1994

0123456789

10

standards chirurgicales

colonisation/ 1000 jours cath

bactériémie/ 1000 jours cath

n=167 n=176

1

0.5

0.3

0.08

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés à la pose

Désinfection cutanée Respecter les différents temps de

l’antisepsie Proscrire rasage et dégraissage

(acétone ou éther)

Choix de l’antiseptique (ATS majeur)

(Maki 1991 : chlorhex2%, Mimoz 1996: chlorhex-Benzalkonium/PVPI)

PVPI alcoolique/Chlorhex alcoolique?

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Pansement du site d’insertion

Stérile hermétiquement fixé et occlusif

Incluant le point de ponction cutanée jusqu’au premier raccord

Type gaze stérile ou transparent semi-perméable ?

Préférer gaze si hémodialyse saignement suintement transpiration

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Pansement du site d’insertion

Rythme optimal de réfection Gaze : au moins de 72 h Transparent : 5 à 7 j dès saignement, souillure ou décollement

Pas de reco pour pansement ats Ne pas utiliser de pommade ats ou atb Pour la douche : protéger le cathéter

avec un pansement imperméable

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés à l’utilisation de la ligne veineuse

Limiter la manipulation des connexions Manipulations aseptiques des connexions

désinfecter le site d’injection avant utilisation hygiène des mains compresses imprégnées d’antiseptique

Maintenir les connexions et rampes à distance de toute source de contamination : intérêt des protections?

Maintenir le système clos : intérêt des dispositifs?

Intérêt de l’héparinisation versus rinçage régulier au sérum physiologique??

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés à l’utilisation de la ligne veineuse

Rythme de changement Sans toucher au premier prolongateur Ligne veineuse : 2 à 3 jours (CDC 96h) Tubulure dans les 24 h après perfusion

d’un produit sanguin ou d’une émulsion lipidique

Efficacité des filtres antimicrobiens non démontrée

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés à la perfusion

Règles d’asepsie pour pose et préparation

Préparation des solutions parentérales sous flux laminaire

Terminer la perfusion dans les 24 h pour une émulsion lipidique dans les 4 h pour un produit sanguin dans les 6 à 12h pour le propofol

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Changement du cathéter

Pas de changement systématique des cathéters centraux

Enlever tout cathéter inutile et si pus au point d’insertion

Si changement sur guide respecter les mêmes mesures qu’à la pose

Cook D Crit Care Med 1997;25:1417-24 : Méta analyse

• Rôle protecteur des antibiothérapies intraveineuses

• Antibioprophylaxie à la pose par glycopeptides inutile Mermel Ann Intern Med 2000;132:391-402

• Verrou antibiotique préventifCarratala J AAC 1999;43:2200-04• Neutropénique avec cathéter non tunnelisé, multilumière

• Héparine (10U/ml) vs Héparine (10U/ml) + vancomycine 25 µg/ml

Instillation de 2.5 ml, 1 h /2j héparine

n =60 Héparine +

Vanco n =60

p

Colonisation HC +

9 (15.8%) 4 (7%)

0 0

0.001 0.05

Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Intérêt des antibiotiques ?

Infections liées aux cathéters centrauxPolitique générale de prévention

Intérêt des programmes d’éducation Eggiman P Lancet 2000; 355:1864-8

1121 patients exposés à un cathéter central en moyenne 7j

Réduction significative de 6.6 à 2.3 infections documentées/1000 jours cathéter de 9.2 à 3.3 infections du site/1000 jours cathéter

Impact maintenu à 30 mois

Sherertz R Ann interm Med 2000;132:641-8 Formation jeunes séniors : pose avec large champ

stérile Utilisation Champ stérile : de 44 à 65% Diminution des infections : de 4.52 à 2.92/1000 jours

cathéter en 18 mois

Infections liées aux cathéters centrauxConclusions

Vers une définition consensuelle Prévention efficace

Ce qui est toujours vrai : règles simples Limiter les indications et la durée de

cathétérisme,Choix de la voie d’abord,Asepsie « chirurgicale » à la pose,Pansement stérile protégeant le site d’insertion, Limiter les manipulations de la ligne,Intérêt du personnel formé

Ce qui est nouveau Indications précises de la tunnelisation et des

cathéters imprégnés d’antiseptique

Infections liées aux cathéters centrauxConclusions

Ce qui est en cours d’évaluation Choix du meilleur antiseptique et du

meilleur pansement Rythme optimal de changement de la ligne

et du pansement Nouveaux dispositifs

manchon sous-cutané en dacron/polyester/collagène imprégné, pansement imprégné, protecteur de rampe, « système clos », « hub »contenant un antiseptique…

efficacité à démontrer