diagnosi rapida in radiologia - gruppo cic · osso osteoporotico o di scarsa qualità. aspetti...

Diagnosi rapida in radiologia

Imaging spinaleHerwig ImhofProfessor of Department of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Patologie infiammatorieChristina Mueller-Mang, Daniela Prayer, Andreas M. Herneth, Oliver Sommer, Michael Matzner, Herwig Imhof

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Christina Mueller-Mang, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Daniela Prayer, MDProfessorDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Andreas M. Herneth, MDProfessorDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Oliver Sommer, MDCentral Department of RadiologyLainz HospitalVienna, Austria

Michael Matzner, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Herwig ImhofProfessor of Department of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Autori

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Indice

Patologie infiammatorieChristina Mueller-Mang, Daniela Prayer, Andreas M. Herneth, Oliver Sommer, Michael Matzner, Herwig Imhof

Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Artrite reumatoide – Trauma cronico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Spondiloartropatia psoriasica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Sindrome di Reiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Spondilite anchilosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Spondilite anchilosante – Calcificazione dei legamenti e colonna “a canna di bambù” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Spondilite anchilosante – Fratture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Spondilite acuta batterica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Spondilite tubercolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Ascesso epidurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Infiammazioni granulomatose del midollo spinale . . . . . . . . . . . . 43Aracnoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Mielite trasversa acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Sclerosi multipla spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

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Abbreviazioni

ACE Enzima convertentel’angiotensina

ADEM Encefalomielite acutadisseminata

AFP Alfa-fetoproteina

A-P Antero-posteriore

AVF Fistola artero-venosa

c-ANCA Anticorpi anticitoplasmadei polinucleati neutrofili

CSF Liquido cerebrospinale

CT Tomografia computerizzata

DD Diagnosi differenziale

DEXA Dual-energy x-rayabsorption

DISH Iperostosi scheletricaidiopatica diffusa

DSA Angiografia digitale consottrazione d’immagine

DWI Immagine pesata indiffusione

FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosio-tomografia ad emissione di positroni

HIV Virusdell’immunodeficienzaumana

MRI Risonanza magnetica

NSAID Farmaco antinfiammatorionon steroideo

P-A Postero-anteriore

PCR Polymerase chain reaction

PD Densità protonica

PET Tomografia ad emissione di positroni

PNET Tumore primitivoneuroectodermico

Q-CT TC quantitativa

SPECT Tomografia computerizzataad emissione di fotonesingolo

STIR Short time inversionrecovery

TNF-α Tumor necrosis factor αTSE Turbo spin echo

VII

Definizione

EpidemiologiaQuesta patologia interessa circa lo 0,5-1% della popolazione • L’incidenzaannuale è 12-24,5/100.000 negli uomini e 23,9 – 54/100.000 nelle donne •Più comune nelle donne rispetto agli uomini (1:2-3).Eziologia, fisiopatologia, patogenesiÈ un processo patologico sistemico ad andamento cronico che interessa prin-cipalmente il tessuto sinoviale • Patologia autoimmune • Sinonimo: poliartri-te cronica (definizione obsoleta) • Multifattoriale: Predisposizione genetica,associazione con HLA-DR4, fattori ambientali, infezione da virus di Ep-stein-Barr e determinati ceppi di Escherichia coli • Sinovite, panno sinovia-le (= tessuto cicatriziale fibrovascolare), erosione, distruzione, deformità. Diagnosi: In accordo con i criteri dell’American College of Rheumatology(formalmente American Rheumatism Association) del 1987:– Rigidità mattutina.– Tumefazione articolare (più di tre articolazioni). – Tumefazione del polso, delle articolazioni metacarpo-falangee e interfa-

langee prossimali.– Tumefazioni articolari simmetriche.– Alterazioni radiologiche delle mani (tumefazione, erosione).– Noduli reumatoidi sottocutanei.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiografia convenzionale del rachide cervicale, comprese le proiezioni di-namiche • Radiografia convenzionale delle articolazioni periferiche dellemani interessate dalla patologia • RM del rachide cervicale, incluso uno stu-dio contrastografico, ponendo particolare attenzione all’articolazione atlan-to-assiale. Caratteristiche generaliSono interessate principalmente le articolazioni periferiche • Nella colonna,si verifica una predilezione per l’articolazione atlanto-occipitale, atlanto-as-siale e le articolazioni interapofisarie (specialmente l’ultima del rachide cer-vicale) • Raramente, si riscontra una sacroileite unilaterale asimmetrica.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleIl segno più importante: Sublussazione atlanto-assiale anteriore (si verificanel 26% dei casi), definita come un intervallo atlanto-dentale sul piano sa-gittale che eccede i 2,5 mm • Sublussazione atlanto-assiale laterale (si veri-fica nel 26% dei casi) • È importante sottolineare che la sublussazione a vol-te è visualizzabile nelle sole proiezioni dinamiche • Deformità • Corticalesfumata ed erosioni del dente e delle faccette articolari • Distruzione infiam-matoria della regione disco-vertebrale (rara).

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Fig. 1 Tomografia convenzionaledel dente dell’epistrofeo (A-P).Erosione del dente. Minore erosionenell’articolazione atlanto-assialelaterale sinistra (freccia).

Fig. 2 Radiografia convenzionale inproiezione laterale del rachidecervicale (dettaglio, in estensione).Sublussazione atlanto-dentaledovuta a distruzione infiammatoriadel complesso capsulo-legamentoso.

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Fig. 3 RM del rachide cervicale(T2, sagittale). Sublussazioneatlanto-dentale. Panno sinoviale(frecce).

Fig. 4 RM del rachide cervicale(T1, sagittale, dettaglio). Distruzionedel dente legata ad esteso pannosinoviale (frecce).

Aspetti caratteristici in TCLa TC è più sensibile rispetto alla radiologia convenzionale nel visualizza-re le modificazioni ossee • È utile nella valutazione pre-operatoria, primadella stabilizzazione chirurgica. Aspetti caratteristici in RMMostra le modificazioni ossee ed i processi infiammatori • Il panno sinovia-le è ipointenso nelle immagini T1-pesate ed ha un segnale disomogeneo inquelle pesate in T2. Presenta un enhancement proporzionato all’attività in-fiammatoria • Edema midollare reattivo, infiammatorio e stress-correlato(ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 eSTIR, l’intensità di segnale aumenta dopo somministrazione di mezzo dicontrasto) • Versamento fluido nelle articolazioni interapofisarie (ipointen-so nelle immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 e in diffusione)• Si valutano il canale midollare, la corda midollare ed i nervi spinali • Pre-coce identificazione delle fratture e delle lesioni da sforzo.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaSintomi a carico delle articolazioni periferiche • Dolore rachideo • Sintomineurologici periferici. Incremento della proteina C reattiva • Incremento delfattore reumatoide • Fattori ereditari • Noduli reumatoidi.Opzioni terapeuticheFisioterapia – Terapia medica: Farmaci antinfiammatori non steroidei, sulfa-

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Fig. 5 Immagine RM assialedell’articolazione atlanto-assiale(assiale T1 STIR con mezzo dicontrasto) rachide cervicale (T1, sagittale, dettaglio). Pannosinoviale ipervascolarizzato.Distruzione del dente.

salazina, methotrexate, corticosteroidi, anti-TNF • Trattamento chirurgicoper ottenere la stabilizzazione e/o la decompressione del canale midollare.

Diagnosi differenziale

Riferimenti bibliografici principaliArnett FC, Edwotzhy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987

revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31: 315-324

Gabriel SE. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27: 269-281

Resnick D. Rheumatoid arthritis. In: Resnick D, ed. Bone and Joint Imaging. 2nd ed. Phi-ladelphia: Saunders 1996: 211-234

– Sindesmofiti.– Deformazioni dei corpi vertebrali.– Pronunciata componente proliferativa.– Predilezione per la colonna dorsale, lombare

e le articolazioni sacro-iliache.

– Osteofiti, sclerosi e riduzione dello spazioarticolare.

– Sublussazione cervicale, vertebre fuse, siriscontra nei bambini (comunque al di sotto dei18 anni).

– I sintomi nella malattia di Still includono febbre,anemia ed epatosplenomegalia.

– Predilezione per la colonna dorsale e lombare– Reperti clinici.

Spondiloartropatiesieronegative

Modificazionidegenerative del rachide

Artrite reumatoidegiovanile

Infezione

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Definizione

EpidemiologiaSublussazione anteriore atlanto-assiale: 26% della popolazione affetta •Sublussazione laterale atlanto-assiale: 14% della popolazione affetta • Pato-logia che mima l’impressione basilare: approssimativamente il 5,5% dellapopolazione affetta.Eziologia, fisiopatologia e patogenesiTrauma minore o sforzi fisiologici su tessuto danneggiato e indebolito dal-l’infiammazione, con osso di qualità scadente.Frattura da insufficienza: si verifica per traumi lievi o sforzi fisiologici suosso osteoporotico o di scarsa qualità.

Aspetti radiologici

Indagini di scelta– Radiologia convenzionale– TC per valutare fratture complesse e per dimostrare la presenza di spondilolisi.– RM per valutare legamenti, capsula articolare, tessuto infiammatorio e

sintomi neurologici.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleSublussazione atlanto-assiale anteriore: Intervallo atlanto-dentale sul piano sa-gittale che eccede i 2,5 mm • Un intervallo di 2,5-4 mm è conseguenza di unacompromissione del legamento trasverso • Un intervallo > 4 mm è il risultatodella compromissione di altri legamenti, compromissione capsulare e ossea.Sublussazione atlanto-assiale laterale: Aumento asimmetrico dello spazioarticolare laterale.Patologia mimante l’impressione basilare: L’apice del dente è posizionato >3 mm oltre la linea di McGregor.Frattura da insufficienza: Riduzione di volume della vertebra affetta, verte-bra plana, vertebra a cuneo, vertebra di pesce, ridotta densità ossea • Spon-dilolisi nelle fratture della pars interarticularis.Aspetti caratteristici in TCTC multislice con ricostruzioni multiplanari • Dimostra fratture e dislocazioni.Aspetti caratteristici in RMVisualizzazione del tessuto infiammatorio: Ipointenso nelle immagini T1-pesate, aspetto disomogeneo nelle immagini T2-pesate, l’intensità di segna-le aumenta dopo somministrazione di mezzo di contrasto • Consente di va-lutare capsule e legamenti • Edema midollare: ipointenso nelle immaginiT1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 e STIR, l’intensità di segnale au-menta dopo somministrazione di mezzo di contrasto • Osteoporosi: Impor-tante iperintensità di segnale del midollo osseo sia nelle immagini pesate inT1 che in quelle pesate in T2 • Le immagini T1-pesate sono adatte a dimo-strare fratture.

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Artrite reumatoide - Trauma cronico

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Fig. 6 Radiografia convenzionale inproiezione A-P dell’articolazioneatlanto-assiale. Dislocazione atlanto-assiale laterale conmodificazioni infiammatorie erosivenella regione laterale, in pazienteaffetto da artrite reumatoide.

Fig. 8 Radiografia convenzionale inproiezione laterale del rachidecervicale in flessione (dettaglio).Aumento dell’intervallo atlanto-dentale, in paziente affetto da artrite reumatoide.

Fig. 7 Radiografia convenzionale inproiezione laterale del rachidecervicale (dettaglio). Normaleintervallo atlanto-dentale.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaSolitamente asintomatico o con sintomi minori • Sono occasionalmente pre-senti deficit neurologici.Opzioni terapeuticheDipendono dai sintomi • Conservativa o chirurgica (stabilizzazione e de-compressione dove indicate) • Trattamento dell’osteoporosi.


Sublussazione traumatica – Non sono presenti reperti infiammatori comel’erosione o il panno sinoviale.

Riferimenti bibliografici principaliFreyschmidt J. Rheumatoide Arthritis. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch

radiologische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997: 669-685

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Fig. 9 RM del rachide cervicale (T1,sagittale). Frattura da compressionedi D6, vertebra di pesce osteoporotica(D3). Modificazioni degenerative dellacolonna.

Fig. 10 RM del rachide cervicale e deltratto prossimale della colonna dorsale (T2,sagittale). Frattura da insufficienza di D6con multipli somi vertebrali ridotti d’altezzaper fenomeni osteoporotici (immaginipesate in T1 e T2, marcata iperintensità disegnale del midollo osseo). Paziente affettoda artrite reumatoide in terapia cronica concorticosteroidi. Panno sinoviale attorno aldente dell’epistrofeo.

Definizione

EpidemiologiaCirca il 7% dei pazienti affetti da psoriasi sviluppa un’artropatia; un interes-samento spinale si verifica, di solito, solamente nei pazienti HLA-B27-po-sitivi • Nel 15-30%, la patologia articolare si sviluppa anche alcuni decenniprima dell’insorgenza delle manifestazioni cutanee • Predilezione per le ma-ni e per i piedi • Le articolazioni sacro-iliache ed il rachide (specialmente lacolonna dorsale e lombare) sono coinvolti in oltre il 50% dei casi.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiPoliartrite sieronegativa, erosiva e distruttiva con proliferazione nell’osso.

Aspetti radiologici

Indagini di chelta– La radiologia convenzionale: è, di solito, sufficiente per la colonna e le

articolazioni sacro-iliache.– TC ed RM: laddove siano presenti sintomi neurologici, complicanze

(trauma, lesioni da sforzo) e reperti non chiari.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleCorpi vertebrali squadrati (la spondilite anteriore produce un margine ante-riore dritto) • Ossificazione dei legamenti paraspinali e sindesmofiti (ossifi-cazione delle fibre più esterne dell’anulus fibroso) • Osteoartrite proliferati-va (specialmente delle articolazioni interapofisarie) • Sacroileite asimmetri-ca unilaterale o bilaterale con distruzione, sclerosi subcondrale ed anchilosi.Aspetti caratteristici in TCLa TC multislice con ricostruzioni multiplanari è particolarmente adatta peruna ottimale visualizzazione delle modificazioni distruttive e proliferativedelle articolazioni interapofisarie e sacro-iliache.Aspetti caratteristici in RMSequenze pesate in T1(senza e con mezzo di contrasto), T2 e STIR, assiali e sa-gittali • Dimostra i processi infiammatori attivi (sinovite, alterato segnale del mi-dollo osseo) della colonna e dell’articolazione sacro-iliaca • Precoce identifica-zione delle lesioni da stress legata al patologico segnale del midollo osseo (ipoin-tenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso in quelle pesate in T2 ed enhance-ment dopo somministrazione di mezzo di contrasto) • Identifica stenosi vertebra-li e foraminali • In oltre il 38% dei casi i reperti radiologici sono identici a quel-li rilevati nell’artrite reumatoide • In oltre il 30% dei casi i segni radiologici del-la spondiloartropatia psoriasica coesistono con quelli dell’artrite reumatoide.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaEsordisce con dolore in una o più articolazioni • In oltre l’85% dei casi c’è

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Spondiloartropatia psoriasica

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un interessamento cutaneo • La sacroileite si manifesta con low back pain,specialmente notturno.Opzioni terapeuticheTerapia fisica • Terapia medica: FANS, corticosteroidi, retinoidi, methotre-xate, sulfasalazina, ciclosporina, anti TNF-α.


Artrite reumatoide

Spondilite anchilosante

Malattia di Forestier(DISH)

– Predilezione per il rachide cervicale.– Gli aspetti erosivi e distruttivi della malattia

superano quelli proliferativi.– La sacroileite è rara (assenza di anchilosi)– L’anchilosi è rara.

– Assenza di modificazioni cutanee.– Sacroileite bilaterale simmetrica.

– Ossificazione dei legamenti longitudinali.– Articolazioni sacro-iliache normali.

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Fig. 11 Radiografia convenzionale inproiezione A-P del tratto di passaggiotoraco-lombare. Ossificazione deilegamenti paraspinali (frecce) in unpaziente affetto da psoriasi.

Fig. 12 TC assiale del rachidelombare (dettaglio). Artrite erosiva emarcatamente proliferativa dellearticolazioni interapofisarie.

Riferimenti bibliografici principaliFreyschmidt J. Psoriasisarthritis. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch-radio-

logische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997: 711-718Stern RS. Psoriasis. Lancet 1997 350: 349-353Queiro R, Belzunegui J, Gonzalez C, et al. Clinically asymptomatic axial disease in pso-

riatic spondylarthropathy. A retrospective study. Clin Rheumatol 2002; 21: 10-13

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Fig. 13 Radiografia convenzionale inproiezione A-P del rachide cervicale(dettaglio). Artrosi delle articolazioniinterapofisarie C4-C5 (frecce) in unpaziente affetto da psoriasi.

Fig. 14 Radiografia convenzionale inproiezione laterale del rachidecervicale (dettaglio). Artrosi dellearticolazioni interapofisarie C4-C5(freccia) in un paziente affetto dapsoriasi e spondilolistesi.

Definizione

EpidemiologiaMorbilità: 0,01% della popolazione • Si verifica più spesso negli uomini chenelle donne (rapporto stimato 9:1) in seguito a infezioni veneree e ugual-mente spesso (1:1) in seguito a infezioni enteriche.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiArtrite reattiva sieronegativa postinfettiva • Sindrome di Reiter: Artrite se-vera che interessa lo scheletro assiale, la cute, le mucose e gli occhi (uvei-te); uretrite • Processo autoimmune secondario a patologie veneree e ga-strointestinali • Associata a HLA-B27 (70-90% dei casi).Predilezione per:– Articolazioni degli arti inferiori e del tallone.– Articolazioni sacro-iliache (in almeno il 20% dei casi).Raramente nella colonna (specialmente nel tratto dorsale distale e lombare).

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaLa radiologia convenzionale è, di solito, sufficiente.La TC e la RM nei casi in cui vi sia positività di reperti clinici e negativitàradiologica.La TC per una precisa valutazione delle strutture ossee.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleNon sono necessarie proiezioni oblique • Coesistenza di proliferazione e didistruzione ossea • Aspetto radiologico completo di sacroileite con distru-zione, sclerosi subcondrale e anchilosi, spesso asimmetrica • Ossificazionedei legamenti paraspinali • Sindesmofiti (ossificazione delle fibre periferi-che dell’anulus fibroso) • Erosione delle limitanti somatiche vertebrali e ri-duzione degli spazi intersomatici • Raramente, dislocazione atlanto-assiale• Anchilosi ossea. Aspetti caratteristici in TCElevata sensibilità nell’evidenziare modificazioni sacro-iliache • Precoce ri-levamento di erosioni delle limitanti somatiche.Aspetti caratteristici in RMPrecoce identificazione di sacroileite: Edema midollare e sinovite (ipointen-sità di segnale nelle immagini T1-pesate, ipointensità di segnale in quelle pe-sate in T2 con enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaSi manifesta sino a 60 giorni dopo un’infezione venerea o gastrointestinale• Insorgenza acuta di dolori articolari, versamento articolare e infiammazio-

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Sindrome di Reiter

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ne, specialmente negli arti inferiori • Triade di Reiter: Artrite, uveite ed ure-trite • Sintomi mucocutanei • Congiuntivite • A volte febbre • Il decorso èsolitamente autolimitante e solo occasionalmente cronico.Opzioni terapeuticheTerapia fisica • Terapia medica: FANS, antibiotici (tetracicline), sulfasalazina.

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Fig. 15 Radiografia convenzionalein proiezione A-P del rachidelombare. Modificazioni erosivemarginali e riduzione dello spaziointersomatico L2-L3 (freccia) nellasindrome di Reiter. Coesistonomodificazioni degenerative.

Fig. 16 Radiografia convenzionalein proiezione A-P delle articolazionisacro-iliache. Sacroileite bilateralesimmetrica con erosioni, sclerosi eriduzione dello spazio articolare.


Riferimenti bibliografici principaliFreyschmidt J. Reiter Syndrom. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch-radio-

logische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997: 706-711.Hellmann DB, Stone JH. Reiter's syndrome. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA,

eds. Current Medical Diagnosis and Treatment. Stamford: Appleton & Lange 1999:827-828

Martel W, Braunstein EM, Borlaza G, et al. Radiologic features of Reiter disease. Radio-logy 1979; 132:10

Mohana Borges AV et al. Monoarticular arthritis. Radiol Clin North Am 2004 42: 135-149

– Assenza di modificazioni mucocutanee

– Sono interessate le articolazioni delle estremitàsuperiori ed inferiori.

– Tipiche modificazioni cutanee

– Distruzione ossea senza proliferazione– Osteoporosi– Aspetto e pattern di interessamento (mani e piedi)


Psoriasi

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Fig. 17 RM delle articolazioni sacro-iliache (T2, semiassiale). Edemamidollare e modesta quota diversamento in paziente affetto dasindrome di Reiter.

Definizione

EpidemiologiaEtà d’insorgenza: 20-40 anni • Più comune negli uomini rispetto alle donne(da 3:1 a 10:1) • Prevalenza: 0,2-1,6%.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiPatologia autoimmunitaria • Il 96% della popolazione affetta è HLA-B-27positiva (cromosoma 6) • Sinonimo: Malattia di Bechterew • Patologia in-fiammatoria cronica con predilezione per la colonna • Spondiloartropatiasieronegativa • Le strutture interessate includono (a) la regione disco-verte-brale, (b) le inserzioni legamentose, (c) le articolazioni interapofisarie, (d)le articolazioni costo-vertebrali • Il coinvolgimento delle strutture scheletri-che periferiche si riscontra nel 10-20% dei casi.In associazione con:– Rettocolite ulcerosa– Iridite– Insufficienza aortica ed alterazioni della conduzione atrio-ventricolare – Fibrosi polmonare.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiografie convenzionali in due proiezioni • Le regioni interessate da que-sta patologia includono la colonna dorsale, la colonna lombare e le articola-zioni sacro-iliache.TC ed RM: per ottenere una diagnosi precoce di sacroileite • Nella diagno-si differenziale con la spondilodiscite • In casi complessi • Nelle complican-ze come le fratture, la spondilolisi o in caso di sintomi neurologici.Caratteristiche generali Distruttiva e proliferativa • Anchilosi.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleCorpi vertebrali squadrati: Il margine anteriore del corpo vertebrale è drit-to • Vertebre biconvesse: Il margine anteriore del corpo vertebrale è conves-so • Calcificazioni discali • Sindesmofiti: Ossificazione delle fibre periferi-che dell’anulus fibroso e tra il disco intervertebrale e il legamento longitu-dinale anteriore • Spondilite anteriore: Spondilite dei margini antero-supe-riore ed inferiore della vertebra e, a volte, anche del margine posteriore.Sclerosi con o senza erosione.Spondilodiscite asettica:– Infiammatoria: Processo distruttivo granulomatoso della limitante soma-

tica.– Non infiammatoria: Fratture da insufficienza o da stress.Erosione dei processi spinosi • Artrite delle articolazioni interapofisarie –Calcificazioni dei legamenti • Tipica immagine radiografica della sacroilei-

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Fig. 18 Radiografia convenzionaledel rachide lombare in proiezionelaterale. La porzione anteriore delcorpo vertebrale appare squadrataper rimodellamento periostalesecondario ad osteite anteriore.

Fig. 19 Radiografia convenzionalein proiezione A-P del trattoprossimale del rachide lombare(dettaglio). Sindesmofiti.

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Fig. 20 RM del rachide lombare(T2, sagittale). Sindesmofiti (frecce).

Fig. 21 Radiografia convenzionaledel rachide dorsale in proiezionelaterale (dettaglio). Spondiliteanteriore con una predominantecomponente sclerotica.

te: Distruzione, sclerosi subcondrale ed anchilosi ossea, generalmente bila-terale.Aspetti caratteristici in TCElevata sensibilità nell’identificazione della sacroileite • Coinvolgimentodelle articolazioni costovertebrali • Valutazione delle fratture.

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Fig. 22 Radiografia convenzionaledel rachide lombare in proiezionelaterale (dettaglio). Spondilite anteriorecon sclerosi ed erosione attiva.

Fig. 23 Radiografia convenzionaledel rachide lombare. SpondilodisciteL4-L5.

Aspetti caratteristici in RMEdema midollare: Ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso in quel-le pesate in T2 e STIR, con enhancement dopo somministrazione di mezzodi contrasto • Stenosi spinale e stenosi dei forami di coniugazione • Arac-noidite con sindrome della cauda equina.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaEsordisce con sintomi aspecifici localizzati nel tratto distale della colonnadorsale, lombare e sacrale • Dolore notturno che interessa il tratto basso del-la colonna • Dolore ai glutei • Rigidità • Artrite periferica • Infiammazionee dolore nelle inserzioni mio-tendinee.Opzioni terapeuticheTerapia fisica • Terapia medica: FANS, sulfasalazina, methotrexate, anti-TNF.


Riferimenti bibliografici principaliDihlmann W. Spondylitis ankylosans. In: Dihlmann W. Gelenke Wirbelverbindungen.

Stuttgart: Thieme 1987: 591-605Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl 2006; 78:

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sing spondylitis. Clin Radiol 2004; 59: 400-413Vinson EN, Major NM. MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin Musculoskelet

Radiol 2003; 7: 103-113

– Artrite delle articolazioni periferiche degli artiinferiori.

– Modificazioni mucocutanee, uveite,congiuntivite.

– Precedenti infezioni.

– Modificazioni cutanee.– Aspetto dell’artrite periferica.– Sacroileite asimmetrica.

– Assenza di sacroileite.– Diffuse calcificazioni dei legamenti paraspinali.– Articolazioni interapofisarie.

Sindrome di Reiter

Psoriasi

DISH, Malattia diForestier

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Definizione

Oltre il 20% dei pazienti affetti da spondilite anchilosante può sviluppare unainvalidità importante legata alla progressiva anchilosi ed alla ossificazione deilegamenti.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiografie convenzionali in due proiezioni. TC ed RM: nei casi un cui siano presenti complicanze come fratture, spon-dilolisi o sintomi neurologici.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleAnchilosi delle articolazioni affette • Estesa ossificazione dei legamenti •Segno del “doppio binario”: Anchilosi delle articolazioni interapofisarie ecalcificazione dei legamenti interspinosi e sopraspinosi • “Colonna a cannadi bambù”: margini ondulati per la presenza di sindesmofiti • Deformità fis-sa • Sublussazione atlanto-assiale.Aspetti caratteristici in TCVisualizzazione delle fratture e della pseudoartrosi.Aspetti caratteristici in RMStenosi del canale midollare e dei forami neurali • Sindrome della caudaequina derivante dall’aracnoidite con formazione di diverticoli ed erosionedegli archi vertebrali.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDeformità posturale • Limitata mobilità • Aumentato rischio di frattura espondilolisiOpzioni terapeuticheTerapia fisica • Il trattamento è sintomatico e dipende dall’attività della ma-lattia.

Riferimenti bibliografici principaliDihlmann W. Spondylitis ankylosans. In: Dihlmann W. Gelenke Wirbelverbindungen.

Stuttgart: Thieme 1987: 591-605Hanson JA, Mirza S. Predisposition for spinal fracture in ankylosing spondylitis. AJR

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Philadelphia: Saunders 1996: 246-264

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Spondilite anchilosante Calcificazione dei legamenti e colonna a canna di bambù

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Spondilite anchilosante Calcificazione dei legamenti e colonna a canna di bambù

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Fig. 24 Radiografia convenzionale, inproiezione A-P, del rachide lombare(dettaglio). Anchilosi delle articolazioniinterapofisarie e sindesmofiti a ponte(segno del “bambù”).

Fig. 25 Radiografia convenzionale, inproiezione A-P, del rachide lombare(dettaglio). Anchilosi delle articolazioniinterapofisarie ed ossificazione deilegamenti interspinosi e sopraspinosi.

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Spondilite anchilosante - Fratture

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Fig. 26 Radiografia convenzionale, inproiezione laterale, del rachidecervicale. Ossificazione del legamentolongitudinale anteriore con corpivertebrali squadrati anteriormente.

Fig. 27 Radiografia convenzionale,in proiezione A-P, del rachidelombare. Anchilosi delle articolazioniinterapofisarie, “colonna a canna dibambù”, e ossificazione dei legamentiinterspinosi e sopraspinosi.

Definizione

EpidemiologiaLa prevalenza delle fratture è oltre quattro volte maggiore (più del 17%) neipazienti affetti da spondilite anchilosante rispetto alla popolazione normale• I pazienti affetti da spondilite anchilosante che riportano lesioni midollarirappresentano l’1,2-1,5% della popolazione di pazienti affetti da lesioni mi-dollari • Incrementato rischio (oltre l’8%) di lesioni spinali in grado di de-terminare paralisi • Il 75% delle fratture interessa il rachide cervicale • Laseconda sede più frequente per insorgenza di fratture è il tratto di passaggiotoraco-lombare.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiFrattura trasversale attraverso il corpo vertebrale o il disco e gli elementi po-steriori (spondilolisi traumatica) e/o dislocazione delle faccette articolari •Rottura del complesso legamentoso • Spesso associata a listesi • Tipica le-sione che si verifica in seguito a traumi di lieve entità • Lesione da flessio-ne-distrazione (B2) • La spondilite anchilosante avanzata aumenta il rischiodi frattura, principalmente dovuta all’alterata biomeccanica ed all’osteopo-rosi.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaLa radiologia convenzionale è utile come prima modalità di imaging.TC ed RM (quest’ultima specialmente nel caso in cui siano presenti sinto-mi neurologici) sono indicate soprattutto per la loro maggiore sensibilità ri-spetto alla radiologia convenzionale.Caratteristiche generaliUna rapida valutazione radiologica è indicata nei pazienti affetti da spondi-lite anchilosante che hanno subito un trauma lieve e/o che presentino unesordio o un’accentuazione del dolore • Nelle fratture cervicali è importan-te escludere lesioni alle arterie vertebrali.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleCifosi focale • Anomala distanza verticale tra articolazione interapofisaria eprocesso spinoso • Discontinuità nei legamenti calcificati • Sublussazione •Osteopenia e modificazioni dovute ai disordini sottostanti possono masche-rare fratture.Aspetti caratteristici in TCCon le ricostruzioni multiplanari la TC multislice, in particolare, è signifi-cativamente più sensibile, rispetto alla radiologia convenzionale, nella valu-tazione delle fratture.Aspetti caratteristici in RMValutazione del midollo spinale e dei nervi spinali.

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Fig. 28 RM del rachide cervicale(T1, sagittale). Frattura trasversale alivello C6-C7 con sublussazioneanteriore. Rottura del complessolegamentoso associata a fratturavertebrale, dislocazionedell’articolazione interapofisaria ecompressione del midollo spinale.Osteoporosi. Complicanza nellaspondilite anchilosante. (sindesmofiti,lesione di Anderson a livello D3-D4 eD7-D8, ossificazione dei legamenti).

Fig. 29 RM del rachide cervicale(T2, sagittale). Frattura trasversale alivello C4-C5 con sublussazioneanteriore. Rottura del complessolegamentoso associata a fratturavertebrale, dislocazionedell’articolazione interapofisaria ecompressione del midollo spinale.Osteoporosi. Complicanza nellaspondilite anchilosante. (sindesmofiti,ossificazione dei legamenti).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaSpondilite anchilosante • Sintomi insorti in seguito a traumi di lieve entità •Esordio improvviso o accentuazione del dolore • Traumi lievi possono esse-re responsabili di problemi neurologici severi.Opzioni terapeuticheLa terapia conservativa (collare cervicale, Halo brace) non è, generalmen-te, indicata • Il trattamento chirurgico mira ad ottenere:– Riduzione della frattura.– Stabilizzazione.– Decompressione del canale midollare, dove indicato.

Riferimenti bibliografici principaliHunter T, Durbo Hl. Spinal fractures complicating ankylosing spondylitis. Long term fol-

low up study. Arthritis Rheum 1983; 26: 751-759May PJ, Raunest], Herdmann ], Jonas M. Behandlung der Wirbelsäulenfraktur bei anky-

losierender Spondylitis. Unfallchirurg 2002; 105: 165-169Weinstein PR, Karpmann RR, Gall EP, et al. Spinal cord injury, spinal fracture, and spi-

nal stenosis in ankylosing spondylitis. J Neurosurg 1982; 57: 609-616

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Definizione

EpidemiologiaI picchi di età sono 10-30 e 50-70 • Il tratto distale del rachide lombare è laprincipale sede di localizzazione della patologia.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiSpondilite batterica, spondilodiscite • Causata, di solito, dallo Staphylococ-cus aureus • Infezione soprattutto ematogena (venosa, arteriosa), a volte perestensione (p.e. da un ascesso retrofaringeo) o post-operatoria • Origina, ingenere, nella regione subcondrale.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaDiagnosi precoce:– RM (T1, T2, STIR, T1 con mezzo di contrasto).– Scintigrafia.Diagnosi durante il decorso clinico – Radiografie convenzionali in proiezione A-P e laterale.– Scintigrafia.Con complicanze:– RM (T1, T2, T1 con mezzo di contrasto).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleRiduzione dello spazio intersomatico con margini osteocondrali irregolaried incremento della sclerosi subcondrale • Retrolistesi.Aspetti caratteristici in RMIl disco appare ridotto in altezza. Risulta iperintenso nelle sequenze pesatein T1 e STIR, con un margine osteocondrale irregolare e circondato da ede-ma midollare • Significativo enhancement dopo somministrazione di mezzodi contrasto, a volte in sede epidurale • Edema dei tessuti molli, raramenteè presente una formazione ascessuale.Primo segno di guarigione:– Sclerosi.– Ridotta captazione focale alla scintigrafia.– Conversione del midollo adiposo e riduzione dell’enhancement alla RM.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaComunemente, si rileva marcato dolore ed iperestesia alla palpazione dellazona interessata • Febbre • VES elevata.Opzioni terapeuticheAntibiotici per lunghi periodi di tempo • Stabilizzazione vertebrale (corset-to, chirurgia) • Asportazione chirurgica dell’ascesso, dove indicato.

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Spondilite acuta batterica

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Decorso e prognosiLa prognosi è molto buona se il trattamento avviene tempestivamente • Nel25% dei casi si ha una cronicizzazione • Complicanze: Ascesso, sequestro •Complicanze tardive (“guarigione”): scoliosi, cifosi, vertebre fuse.

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Fig. 30 RM del rachide lombare(T2, sagittale). Iperintensitàsubcondrale (edema) a livello L2-L3con sottile alone (sclerosi, fibrosi). Èpresente una parziale distruzionedella corticale (limitanti somatichesuperiore ed inferiore). L’altezzadiscale è ridotta e sono presentianomale modificazioni nel nucleopolposo (il legamento longitudinaleappare ipointenso e non può esseredistinto; 1-2 settimane primadell’esordio dei sintomi clinici).

Fig. 31 Scintigrafia ossea di L2-L3(dettaglio). Anomala captazionefocale in sede subcondrale a livelloL2-L3, ridotta altezza discale conincremento focale della captazione.Tipica immagine di spondilodiscite(1-2 settimane dopo l’esordio deisintomi clinici).


Spondilite specifica

Frattura vertebrale

– Anamnesi.– I sintomi clinici sono, di solito, meno severi,

minor coinvolgimento discale, estesi ascessi,tumefazione dei tessuti molli, calcificazione.

– Osteoporosi, trauma.– Studio contrastografico: assenza di

infiammazione e di ascessi.

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Fig. 32 Radiografia convenzionale,in proiezione laterale, del rachidelombare. Discreta riduzione d’altezzadello spazio intersomatico L2-L3 (6-8 settimane dopo l’esordio deisintomi clinici).

– Modificazioni del soma vertebrale; il disco nonè, di solito, interessato.

– Storia di una neoplasia maligna sottostante.– Sequenze pesate in diffusione (diffusione ridotta).

– Anamnesi.– Distribuito su più segmenti.– Il soma vertebrale ed il disco non sono sede

della patologia.

Metastasi

Ascesso epidurale

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Fig. 33 a, b Radiografia convenzionale, in proiezione laterale (a). Circoscrittaosteolisi con sclerosi marginale postero-inferiore del soma di L3 con riduzioned’altezza del disco L3-L4. Tomografia convenzionale in proiezione A-P (b).Ridotta altezza del disco L4-L5 con significativa sclerosi subcondrale edosteolisi irregolare. Tipici reperti della spondilodiscite cronica. La sclerosirappresenta un iniziale segno di guarigione.

Riferimenti bibliografici principaliDagirmanjian A, et al. MR of vertebral osteomyelitis revisited. AJR1996; 167: 1539-1543Imhof H, Kramer J, Rand T, Trattnig S. Knochenentzundungen ( einschlieglich Spondy-

litis ). Orthopade 1994; 23: 323Tali ET. Spinal infections. European Journal of Radiology 2004; 50: 120-133Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates,3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006Vorbeck F, Morscher M, Ba Ssalamah A, Imhof H. Infektiose Spondylitis beim Erwach-

senen, Radiologe 1996; 36: 795

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Fig. 34 RM del rachide lombare(STIR, sagittale). L’immagine mostrala distruzione del disco L5-S1. Sono anche interessate le regionisubcondrali dei corpi vertebraliadiacenti.

Fig. 35 RM del rachide lombare(T1, sagittale). Distruzione discale evertebrale (ipointensità).

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Fig. 36 RM del rachide lombare(sagittale, T1 dopo mezzo dicontrasto). Enhancement del tessutoinfiammatorio. Non sono presentiascessi.

Fig. 37 RM del rachide lombare(sagittale, T1 con mezzo di contrasto).L’immagine mostra una completadistruzione del disco L4-L5. Èpresente un’area di flogosisubcondrale. Tumefazione dei tessutimolli paravertebrali anteriori(infiammazione).

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Fig. 38 Radiografia convenzionale,in proiezione A-P. Gli spaziintersomatici T11-T12 e T12-L1appaiono ridotti e presentano marginiirregolari che indicano sclerosi conpronunciati osteofiti a ponte.Spondilite cronica (guarita).

Fig. 39 a, b RM del tratto distale della colonna dorsale (coronale e assiale,STIR, T1 con mezzo di contrasto). Tumefazione dei tessuti molli paravertebralia livello T9-T12 con formazione di un ascesso paravertebrale. I dischiintervertebrali T9 e T10 appaiono iperintensi (= edema).

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Fig. 40 TC di T12 (assiale).Sequestro nel corpo vertebrale. Il soma vertebrale e parti dell’arcopresentano un’anomala iperdensità.Marcata tumefazione dei tessuti molli.

Definizione

EpidemiologiaIl picco d’incidenza è a 20-40 anni • Il coinvolgimento spinale si ha soltan-to nell’1% dei pazienti affetti da tubercolosi, di solito a livello del tratto dipassaggio toraco-lombare • Il 10% dei pazienti affetti da tubercolosi spina-le presenta anche un interessamento polmonare.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiInfestazione tubercolare della colonna • Spondilite tubercolare o morbo diPott; la cifosi in questa malattia è nota come curvatura di Pott • Micosi(Aspergillus) • Spondilite pseudotubercolare • I pazienti immunodepressipresentano un rischio elevato.Aspetti tipici:– Coinvolgimento multisegmentario.– Tumefazione dei tessuti molli.– Calcificazione nel 30% dei casi.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaDiagnosi precoce:– RM.– Scintigrafia.Diagnosi durante il decorso clinico (diagnosi tardiva):– Radiologia convenzionale.– RM (nelle complicanze).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleDistruzione infiammatoria dell’osso, sclerosi diffusa (visibile alla radiogra-fia più tardivamente rispetto alle altre tecniche di imaging) • Lo spazio in-tersomatico può essere ridotto mostrando margini irregolari • La deformitàspinale secondaria (gibbo) e le vertebre fuse sono ben visibili sui radiogram-mi.Aspetti caratteristici in TCLa TC può anche mostrare i tipici segni dell’osteomielite con distruzioneossea; questi possono verificarsi, in primo luogo, nella porzione anterioredel corpo vertebrale • I sequestri sono ben visualizzati come le tipiche cal-cificazioni degli ascessi paravertebrali.Aspetti caratteristici in RMBisogna sempre eseguire una valutazione contrastografica • Tipico segnaleinfiammatorio nel corpo vertebrale (osteomielite) • Iperintenso nelle imma-gini STIR, ipointenso nelle immagini pesate in T1, enhancement significa-tivo, spesso alla periferia, con necrosi o sequestro centrale • Ci può essereun coinvolgimento anteriore (spondilite anteriore) • Molti corpi vertebralipossono essere interessati per disseminazione lungo il legamento longitudi-

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Spondilite tubercolare

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nale posteriore, risparmiando possibilmente il disco • Il coinvolgimento dis-cale appare come enhancement disomogeneo, iperintenso nelle immaginiSTIR e T2-pesate, con margini irregolari • Gli ascessi dei tessuti molli si ve-rificano prevalentemente nel muscolo psoas o in sede epidurale, mostrandoun’iperintensità di segnale nelle immagini STIR e T2-pesate e un’ipointen-sità di segnale nelle immagini pesate in T1, con un significativo enhance-ment periferico.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaLombalgia cronica, occasionalmente con cifosi • Possono essere presentideficit neurologici • Febbricola • Può riscontrarsi, in anamnesi, un soggior-no presso un’area endemica.Opzioni terapeuticheDrenaggio dell’ascesso • Terapia antibiotica per un lungo periodo di tempo• Stabilizzazione del rachide (corsetto, chirurgia).Decorso e prognosiLa prognosi è molto buona se il trattamento avviene tempestivamente • Pos-sono persistere deficit neurologici.

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Fig. 41 a, b Distribuzione di frequenza della spondilite piogenica (batterica) (a)e della spondilite tubercolare (b).

Numero di casiNumero di casi

Distribuzione di frequenza dellaspondilite piogenica (batterica)

Distribuzione di frequenza dellaspondilite tubercolare


Spondilite batterica – Anamnesi.– Picchi di età 10-30 e 50-70 anni.– Predilezione per il tratto distale del rachide

lombare.– Spondilodiscite.

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Fig. 42 a, b Radiografia convenzionale in proiezione A-P (a) e tomogrammaconvenzionale (b) del rachide dorsale. Ridotta altezza discale, osteolisisubcondrale laterale destra, sottile sclerosi marginale, significativa tumefazionedei tessuti molli da T7 a T10. Osteofiti reattivi.

Frattura vertebrale

Metastasi

– Osteoporosi, trauma.– Studio contrastografico: assenza di

infiammazione e di ascessi.

– Modificazioni del soma vertebrale; il disco nonè, di solito, interessato.

– Assenza di ascessi paravertebrali.– Storia di una sottostante neoplasia maligna.– Sequenze pesate in diffusione (diffusione ridotta).

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Fig. 43 a, b RM del rachide lombare (sagittale, STIR [a], T2 [b]). Iperintensitàpostero-inferiore di L3 ed iperintensità posteriore di L4. Il disco è parzialmenteiperintenso con altezza ridotta.

Ascesso epidurale

Infezione fungina

– Anamnesi.– Distribuito su più segmenti.– Il soma vertebrale ed il disco non sono sede

della patologia.

– Anamnesi.– È indistinguibile sulla base delle sole immagini.

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Fig. 44 a, b RM del rachide lombare (sagittale, T1 [a], T1 con mezzo dicontrasto [b]). L3 appare ipointenso con un alone di enhancement doposomministrazione endovenosa di mezzo di contrasto (edema con ascesso etessuto di granulazione). Tumefazione dei tessuti molli posteriori che si estendesu L4.

Riferimenti bibliografici principaliBohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stutt-

gart: Thieme 2006Tali ET. Spinal infections. European Journal of Radiology 2004; 50: 120-133Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006

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Fig. 45 a, b RM di L3 (assiale, T1 fat saturation con mezzo di contrasto).L’area di liquefazione si estende posteriormente (con diffusione lungo illegamento longitudinale posteriore) e nella regione laterale sinistra, attraversola corticale ossea. Sono presenti grossi ascessi dello psoas.

Definizione

EpidemiologiaPiù comune negli uomini che nelle donne • Più alta incidenza tra 50 e 60 an-ni • I più comuni patogeni: Staphylococcus aureus, streptococchi, Escheri-chia coli, Pseudomonas; meno spesso anaerobi, micobatteri e miceti.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiAccumulo di pus tra la dura madre ed il periostio vertebrale • Disseminazio-ne ematogena (si verifica nel 60% dei casi): infezione della cute e dei tessutimolli, endocardite infettiva, polmonite, infezione del tratto urogenitale • Percontiguità: osteomielite vertebrale, ascesso dello psoas, ascesso paraspinale,trauma • Iatrogeno: puntura lombare, anestesia epidurale, post-operatorio.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM:– Sagittale: T1, T2, STIR (osso), T1 fat saturation con mezzo di contrasto.– Assiale: T1 fat saturation con mezzo di contrasto.– Coronale (una sequenza): Visualizzazione dell’estensione paraspinale

(grande psoas).Radiologia convenzionale:– Per dimostrare l’osteomielite associata.Aspetti caratteristici in TCUsata nel caso in cui sia controindicata la RM • Accumulo di liquidi nellospazio epidurale • La mielo-TC è sensibile ma invasiva • Biopsia TC-guida-ta per identificare il microrganismo patogeno.Aspetti caratteristici in RMMassa epidurale che comprime il midollo spinale e disloca la dura madre, piùspesso anteriore che posteriore • Può diffondere attraverso i forami di coniu-gazione e causare ascessi nel muscolo grande psoas • Alterazione di segnalenei corpi vertebrali adiacenti e nei dischi con simultanea spondilodiscite.T1:– Massa ipointensa, il mezzo di contrasto migliora la definizione delle pa-

reti dell’ascesso.T2:– Omogeneamente iperintenso rispetto al midollo spinale e isointenso ri-

spetto al CSF.DWI:– Segnale iperintenso con corrispondente ipointensità sulle immagini in

cui è valutato il coefficiente di diffusione apparente.

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Aspetti clinici

Presentazione tipicaBack pain, dolore radicolare • Perdita di forza negli arti inferiori • Disfun-zione sfinterica • Febbre.

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Fig. 46 Dolore recidivante inpresenza di marker infiammatorielevati (sepsi generalizzata) dopospondilodiscite. RM del rachidelombare (T2, sagittale). Massaepidurale biconvessa a livello di L3.La massa è omogeneamenteiperintensa e separata dal midollospinale da una membranaipointensa. Dischi intervertebraliiperintensi tra L2 ed L5.

Fig. 47 RM di L3 (T2, assiale). La lesione, attraverso il forame diconiugazione sinistro, ha determinatoun ascesso all’interno del muscologrande psoas di sinistra.

Opzioni terapeuticheDecompressione chirurgica me-diante laminectomia e drenaggio• Terapia antibiotica sistemica.Decorso e prognosi Mortalità nel 5-10% dei casi • Lostatus neurologico al momentodella diagnosi rappresenta un im-portante fattore prognostico.


Riferimenti bibliografici principaliJoshi SM et al. Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge. Br J Neurosurg 2003: 17:

160-163Nussbaum ES et al. Spinal epidural abscess: a report of 40 cases and review. Surg Neurol

1992; 38: 225-231Ruiz A et al. MR imaging of infections of the cervical spine. Magn Reson Imaging Clin

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– Anamnesi (trauma, anticoagulanti).– Esordio acuto dei sintomi clinici.– Marker dell’infiammazione.

– Limitato all’osso.

– È interessato il disco intervertebrale.

– Il segnale è differente nelle immagini pesate inT1 e T2.

– Patologia limitata ad un segmento.– Non c’è enhancement (eccetto per i sequestri).

– Non c’è effetto massa.

Ematoma epidurale

Osteomielite del corpovertebrale

Spondilodiscite

Ernia discale

Sindrome di Guillain-Barré (polineuropatiapost-infettiva)

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Fig. 48 RM di L3 (assiale, T1 fatsaturation con mezzo di contrasto).Ascesso del muscolo grande psoased ascesso epidurale.

Definizione

Patologie infiammatorie del midollo e del canale spinale ad eziologia differen-te, caratterizzate dalla formazione di granulomi.

Condizioni cliniche considerateSarcoidosi: Sintomi neurologici si riscontrano nel 5% dei casi • La manife-stazione spinale è rara, più spesso tra 30 e 40 anni • Più frequente nel rachi-de cervicale (> 50%) e dorsale (< 40%).Granulomatosi di Wegener: L’interessamento neurologico è presente nel 30-50% dei casi.Tubercolosi: Il coinvolgimento neurologico è, di solito, cerebrale, raramen-te spinale • Più comune nei pazienti immunocompromessi (anziani, bambi-ni e pazienti affetti da HIV o diabete).

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM:– Sagittale: T1, T2, T1 con mezzo di contrasto.– Assiale: T1 con mezzo di contrasto, T2.– Lo studio dovrebbe includere l’encefalo.Valutazione del CSF:– Sarcoidosi del SNC: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, elevato con-

tenuto di IgG ed ACE (non specifico) – Granulomatosi di Wegener: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, ele-

vato contenuto di IgG (“meningite sterile”, non specifico).– Tubercolosi: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, ridotto contenuto di

glucosio; la PCR identifica il microrganismo patogeno.Biopsia:– Vengono visualizzati i granulomi.– Granulomatosi di Wegener: sono presenti anticorpi c-ANCA.– Tubercolosi: la PCR identifica il microrganismo patogeno.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale e in TCSi rilevano le modificazioni ossee associate • Spondilodiscite tubercolare:Distruzione del corpo vertebrale, spesso multisegmentaria • Sarcoidosi:Aspetto nodulare della sclerosi ossea nello scheletro assiale (non specifi-co), modificazioni cistiche e litiche nelle falangi e nelle ossa metacarpali(artrite).Aspetti caratteristici in RMLeptomeningite:– Enhancement lineare lungo il midollo spinale, le radici nervose e la cau-

da equina, dopo somministrazione di mezzo di contrasto.– Granulomi epidurali e tubercolomi.– Enhancement nodulare o depositi durali a placca.

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Infiammazioni granulomatose del midollo spinale

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Granulomi e tubercolomi intramidollari:– T1: Isointenso o ipointenso.– T2: Isointenso, ipointenso o iperintenso.

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Fig. 49 Questo paziente, affetto dagranulomatosi di Wegener da moltianni, presenta, da alcune settimane,disturbi motori e deficit sensoriali avari livelli. RM del rachide cervicale(sagittale, T2). Multiple e sfumatearee di alterato segnale, iperintense,localizzate nel midollo spinale.

Fig. 50 Paziente affetto dasarcoidosi nota, in terapia cortisonica,che lamenta cefalea da alcunesettimane. Un esame neurologicosuggerisce il coinvolgimento dellelunghe vie nervose. RM del rachidecervicale (sagittale, T1 dopo mezzo dicontrasto). A livello C1-C2 è presenteuna lesione midollare che mostraenhancement; anche nella porzionecaudale del ponte sono presenti duelesioni (la patologia sottostantepresentava un coinvolgimentocerebrale). Attenzione: in seguito aterapia cortisonica non si verificaenhancement meningeale.

– Enhancement nodulare o periferico.– Edema perifocale (iperintenso nelle immagini pesate in T2).Spondilodiscite tubercolare (pag. 166).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaBack pain • Febbre • Sindrome della cauda equina • Perdita di forza agli ar-ti inferiori • Paraparesi e tetraparesi.Opzioni terapeuticheGranulomatosi di Wegener:– Terapia con ciclofosfamide ad alte dosi di (in alternativa: azatioprina,

methotrexate).– Normalmente regredisce, ma spesso recidiva.Tubercolosi:– Farmaci antitubercolari.– Resezione microchirurgica dei tubercolomi intramidollari.Sarcoidosi:– Corticosteroidi, di solito per molti mesi.– È possibile la recidiva.


Riferimenti bibliografici principaliLexa FJ et al. MR of sarcoidosis in the head and spine: spectrum of manifestations and ra-

diographic response to steroid therapy. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15: 973-982Moorthy S et al. Spectrum of MR imaging findings in spinal tuberculosis. AJR Am J

Roentgenol 2002:179: 979-983Nishino H et al. Neurological involvement in Wegener's granulomatosis: an analysis of

324 consecutive patients at the Mayo Clinic. Ann Neurol 1993; 33: 4-9

– Anamnesi.– Nelle metastasi leptomeningee, l’ispessimento

leptomeningeo è più spesso nodulare edirregolare.

– Anamnesi: condizione post-operatoria, trauma,infezione.

– Non vi è coinvolgimento intramidollare.

Metastasi leptomeningee

Aracnoidite

Tumori intramidollari

Sclerosi multipla

Mielite trasversa acuta

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Definizione

EpidemiologiaL’incidenza è in crescita, ciò è dovuto all’aumento dei pazienti immuno-compromessi.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiPatologia infiammatoria delle meningi e dello spazio subaracnoideo • In-fiammazione con essudato fibrinoso.Patogenesi:– Post-operatoria e post-traumatica.– Infettiva (batteri, virus, miceti e parassiti).– Somministrazione intratecale di mezzi di contrasto oleosi (non più utiliz-

zati), anestetici, antibiotici e steroidi.– Emorragia intraspinale.Complicanze: Siringomielia, cisti aracnoidea spinale, aracnoidite ossificante.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM:– Sagittale (T1, T2, STIR).– Assiale (T2).– Sagittale e assiale (T1-pesata) sequenze fat suppression acquisite dopo

somministrazione di mezzo di contrasto.Aspetti caratteristici in TC– Mielo-TC (nei casi in cui sia controindicata la RM):– Irregolare accumulo di mezzo di contrasto attorno alle radici nervose

ispessite.– Difetti di riempimento per la presenza di tessuto di granulazione.Aspetti caratteristici in RMTipi:– Tipo I: Aderenze conglomerate attorno alle radici nervose.– Tipo II: “Sacco durale vuoto”: le fibre della cauda equina aderiscono al

sacco durale dando l’impressione di un sacco durale “vuoto”, nelle im-magini assiali.

– Tipo III: Nello stadio finale del processo infiammatorio si riscontra, al-l’interno del sacco durale, una massa di tessuti molli.

T1:– Il segnale del CSF è aumentato cosicché il profilo esterno del midollo

spinale non è più chiaramente delineato.– Di solito, le meningi e le fibre della cauda equina mostrano un omoge-

neo enhancement lineare, più raramente un enhancement nodulare.– Un diffuso enhancement intradurale si rileva laddove il sacco durale sia

ripieno di tessuti molli infiammati.

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T2: – Radici nervose ispessite con aderenze.– Spazio subaracnoideo obliterato da tessuto di granulazione.– Aderenze leptomeningee.

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Fig. 51 Alcuni mesi dopo untrattamento chirurgico per erniadiscale L4-L5, il paziente lamentavaincremento della sintomatologiadolorosa in entrambi gli arti inferiorie ritenzione urinaria. L’esame clinicorilevava anestesia “a sella” e residuourinario. Marker dell’infiammazioneelevati. RM del rachide lombare (T2,sagittale). Le fibre della caudaequina non possono essere distinte.È presente una certa quota diedema a carico di L5-S1.

Fig. 52 RM del rachide lombare(sagittale, T1 dopo somministrazionedi mezzo di contrasto). Le fibre dellacauda equina ispessite ed il discoL4-L5 mostrano enhancement,spondilodiscite precoce L5-S1.

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Fig. 53 RM di L4 (T2, assiale). Le fibre della cauda equina sonoaderenti al sacco durale e creanol’impressione di un sacco durale“vuoto” (tipo II).

Fig. 54 RM di L4 (T2, assiale).Normale aspetto delle fibre dellacauda equina.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDolore cronico in sede dorsale bassa • Paresi dovuta a midollo ancorato e/oa compressione midollare • Perdita di forza agli arti inferiori • Disfunzioneneurogena vescicale e intestinale.Opzioni terapeuticheTerapia medica sintomatica • Lisi chirurgica delle aderenze.


Riferimenti bibliografici principaliFitt GJ et al. Postoperative arachnoiditis diagnosed by high resolution fast spinecho MRI

of the lumbar spine. Neuroradiology 1995; 37: 139-145Ross JS et al. MR imaging of lumbar arachnoiditis. AJR Am J Roentgenol 1987; 149:

1025-1032Struffert T et al. Lumbar arachnoiditis as differential chronic spinal symptoms diagnosis.

Radiologe 2001; 41: 987-992

– Nelle metastasi leptomeningee l’enhancement è,di solito, più intenso.

– L’ispessimento leptomeningeo è più spessonodulare, irregolare e asimmetrico.

– Non sempre distinguibili chiaramente, alla RM,dalla aracnoidite.

– L’anamnesi risulta cruciale per la diagnosi.

– Anamnesi.– Il tumore presenta, di solito, un enhancement più

pronunciato.

– Lesione leptomeningea che presentaenhancement accompagnata, di solito, da lesioniintramidollari focali che mostrano, anch’esse,enhancement.

– Modificazioni ossee nei corpi vertebrali.

Metastasi leptomeningee

Tumore intradurale

Sarcoidosi

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Definizione

EpidemiologiaDistribuzione bimodale per età con picchi a 10-20 e 30-40 anni • Predilezio-ne per il rachide cervicale e per il rachide dorsale.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiSindrome clinica caratterizzata da disfunzione delle vie nervose motrici,sensitive ed autonome, dovuta ad un processo infiammatorio acuto focaledel midollo spinale • Criteri diagnostici: la RM mette in evidenza una lesio-ne che presenta enhancement mentre l’analisi del CSF rileva pleiocitosi oelevati livelli di IgG.Cause:– ADEM: Infiammazione acuta dell’encefalo e del midollo spinale;

post-infettiva, post-vaccinale o sporadica.– Parainfettiva: Virale (herpes simplex, herpes zoster, cytomegalovirus, en-

terovirus, virus di Epstein-Barr, HIV, virus influenzale, rabdovirus), Bat-terica (mycoplasma, sifilide, borreliosi, tubercolosi).

– Patologie sistemiche: Lupus eritematosus sistemicus, sindrome di Sjö-gren, sarcoidosi.

– Sclerosi multipla.– Sindrome paraneoplastica.– Cause vascolari (malformazioni artero-venose, vasculite, trombosi spinale).– Mielopatia post-irradiatoria.– Idiopatica.– Atopica.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaAssoluta indicazione alla RM:– Sagittale: STIR, T2, T1 (senza e con mezzo di contrasto).– Assiale: T2, T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto.Analisi del CSF:– Bande oligoclonali, PCR, IgG, anticorpi (micoplasma, Borrelia).– Test sierologici correlati ai reperti clinici.Mielo-TC:– Nei casi in cui sia controindicata o non disponibile la RM. (Attenzione:

la puntura spinale può determinare tumefazione del midollo).Aspetti caratteristici in RMCaratteristiche generali: – Tumefazione del midollo spinale, da lieve a significativa. Per questa ra-

gione, la valutazione con imaging deve precedere la puntura spinale.– Nelle immagini assiali la lesione si estende oltre i due terzi dell’area del

midollo spinale.

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– Può estendersi in molti segmenti spinali (la prognosi è scadente nei casiin cui siano coinvolti più di 10 segmenti).

– Si osservano skip lesions, aree midollari normali tra i segmenti interes-sati dalla patologia.

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Fig. 55 Questo paziente riferivaperdita di forza sia agli arti superioriche agli arti inferiori, coningravescenza giornaliera, piùpronunciata sul lato destro. Lo statoneurologico includeva la perdita delriflesso corneale a destra associatoa deficit sensitivo dell’emivolto. RMdel rachide cervicale (T2, sagittale).Alterazione di segnale intramidollare,iperintensa a livello C1-C2, in cui ilmidollo spinale appare tumefatto.Sull’immagine assiale, T2-pesata, lealterazioni di segnale risultano piùevidenti sul lato destro.

Fig. 56 RM del rachide cervicale(sagittale, T1 con mezzo dicontrasto). La lesione mostra unenhancement parziale.

T1:– Segnale disomogeneo.– Enhancement periferico (incostante, transitivo e, spesso, solo brevemen-

te rilevabile).– L’enhancement è spesso ritardato. Pertanto dovrebbero essere acquisite

sequenze tardive (più sequenze T1-pesate dopo somministrazione dimezzo di contrasto).

T2:– Lesione con iperintensità centrale.– Area isointensa centrale (“segno del puntino centrale”).– Chiaramente delimitata.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaNel 45% dei pazienti il quadro clinico completo si sviluppa entro 24 ore •Quasi la totalità dei pazienti presenta una perdita di forza agli arti inferiori• Disfunzione vescicale • Parestesia • Back pain, dolore radicolare.Opzioni terapeuticheTrattamento acuto:– Terapia corticosteroidea endovenosa ad alte dosi.– Plasmaferesi.– Antibiotici in caso di infezione.– Anticoagulanti nei pazienti affetti da lupus eritematosus sistemicus e an-

ticorpi antifosfolipidi.

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Fig. 57 RM di C1 (assiale, T1 dopo mezzo di contrasto).Enhancement tardivo della lesione.

– Trattamento neurochirurgico dove indicato.Trattamento a lungo termine:– Riabilitazione.– Analgesici.– Miorilassanti.Decorso e prognosiLa regressione parziale o completa dei sintomi avviene dopo 1-3 mesi • Pre-senta, di solito, un andamento monofasico, sebbene siano possibili le reci-dive, nei casi in cui ci sia una patologia sottostante che determini una predi-sposizione.


Riferimenti bibliografici principaliKerr DA et al. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis.

Neurology 2002; 59: 499-505Kerr DA et al. Immunopathogenesis of transverse myelitis. Current Opinion In Neurology

2002; 15: 339-347Uhlenbrock D. Akute Querschnittsmyelitis. In: Uhlenbrock (Hrsg.) MRT der Wirbelsäule

und des Spinalkanals. Stuttgart: Thieme 2000

– Sintomi clinici asimmetrici con prevalentedisfunzione sensitiva.

– Bande oligoclonali nel CSF (anche nell’ADEM).– Incremento di segnale eccentrico della sostanza

bianca. – Le lesioni interessano meno di due segmenti;

sono presenti lesioni multiple.– Enhancement endolesionale negli episodi acuti.

– Predilezione per la sostanza grigia.– Di solito anteriore, nell’area irrorata dall’arteria

spinale anteriore.

– Iperintensità disomogenea (T2). – È interessata l’intera sezione. – Prodotti di degradazione dell’emoglobina

(iperintensità nelle immagini pesate in T1).– Assenza di skip lesions.– Può riscontrarsi un enhancement intenso e

disomogeneo.

Encefalomielitedisseminata

Infarto spinale

Tumori intramidollari(come l’astrocitoma)

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Definizione

EpidemiologiaNel 55-75% dei pazienti affetti da sclerosi multipla sono presenti lesionispinali • Lesioni spinali isolate sono presenti nel 20% dei casi; il 67% diqueste ha origine nel rachide cervicale • L’età di insorgenza è variabile • Duevolte più frequente negli uomini rispetto alle donne.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiDemielinizzazione focale del midollo spinale • I reperti RM non sono sem-pre correlati ai sintomi clinici • I reperti istologici includono infiltrati linfo-plasmocitari (di solito perivenosi) e demielinizzazione selettiva, più tardiva-mente gliosi e cicatrizzazione.

Aspetti radiologici

Indagini di scelta– Indicazione alla RM: T1, T2, STIR (sagittale), T2 (assiale) per dimostra-

re le lesioni • La somministrazione di mezzo di contrasto (doppia dose,acquisizioni tardive) è necessaria per valutare l’attività delle lesioni.

– La RM cerebrale supplementare è indicata qualora non sia presente al-cun nuovo rilievo di sclerosi multipla spinale.

– L’analisi del CSF è indicata per confermare la diagnosi (i reperti inclu-dono la presenza di bande oligoclonali).

Aspetti caratteristici in TCLa TC non è indicata.Aspetti caratteristici in RMCaratteristiche generali:– Lesioni a placca con configurazione nodulare, ad anello o arcuata.– Il coinvolgimento del midollo spinale è eccentrico, interessando special-

mente le porzioni posteriori e laterali.– Nelle immagini assiali risulta affetto meno del 50% dell’area rappresen-

tata dal midollo spinale.– Il midollo spinale appare rigonfio durante la fase acuta.– In casi cronici si rileva atrofia midollare focale o estesa.T1:– Fase acuta: Lesioni isointense o lievemente ipointense • Le lesioni mo-

strano un marcato enhancement che può essere sia periferico che com-pleto (rilevabile per 2-8 settimane).

– Fase cronica: Assenza di enhancement • Atrofia midollare associata.T2:– Lesioni iperintense.– Nell’episodio acuto può riscontrarsi un incremento diffuso del segnale

perifocale, associato a rigonfiamento midollare dovuto all’edema conco-mitante.

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Sclerosi multipla spinale

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Fig. 58 Donna di 33 anni affetta daparestesie e progressiva perditadelle funzioni motorie in entrambi gliarti inferiori, insorte 5 settimaneprima. RM della porzione intermediadel rachide dorsale (T2, sagittale). Alivello di T4 è presente una lesioneintramidollare iperintensa.

Fig. 59 RM di T2 (T2, assiale). Lalesione intramidollare è localizzatanella porzione postero-lateraledestra.

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Fig. 60 RM del rachide dorsale(pesata in diffusione, sagittale).Anche qui la lesione appareiperintensa.

Fig. 61 RM del rachide dorsale(sagittale, T1 dopo mezzo dicontrasto). Lesione che mostraincremento di segnale.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDeficit sensitivi • Paresi spastica • Disfunzione neurogena vescicale ed inte-stinale • Malattia di Devic (neuromielite ottica): neurite ottica bilaterale eparaplegia alta • Il decorso clinico è episodico con remissione completa oincompleta tra le poussé.

Opzioni terapeuticheGlucocorticoidi durante la fase acuta • Profilassi con interferone, copolimero 1,

azatioprina, mitoxantrone (pazienti con decorso clinico severo), methotre-xate a basse dosi • Terapia medica sintomatica.


Riferimenti bibliografici principaliHickman SJ, Miller DH. Imaging of the spine in multiple sclerosis. Neuroimaging Clin N

Am. 2000 Nov; 10: 689-704Losseff NA et al. T1 hypointensity of the spinal cord in multiple sclerosis. J Neurol 2001;

248: 517-521Tartaglino LM et al. Multiple sclerosis in the spinal cord: MR appearance and correlation

with clinical parameters. Radiology 1995; 195: 725-732

– Si estende, di solito, su un tratto maggiore (piùdi due vertebre).

– Raramente multifocale.

– Localizzazione intramidollare centrale. – Si estende su un tratto maggiore.– Associato a cisti.

– Si estende su un tratto più lungo rispetto allasclerosi multipla. Nelle immagini assiali risultacoinvolto più del 50% dell’area rappresentata dalmidollo spinale.

– Anamnesi (infettiva, tossica, autoimmune).

– Interessamento paramediano della corda spinaleposteriore, meno spesso della corda spinaleanteriore.

– È anche presente enhancement della lesioneparenchimale e enhancement lineareleptomeningeo.

– Quadro di mielite trasversa.

Astrocitoma

Ependimoma


Infarto spinale acuto

Sarcoidosi

Lupus eritematosussistemicus

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diagnosi rapida in radiologia - gruppo cic · osso osteoporotico o di scarsa qualità. aspetti...

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