diabetes: terapeutica - catedra de medicina interna - dr. aybar maino, jeronimo - sept 2013
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UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA CATEDRA DE MEDICINA INTERNA AUTOR: DR. AYBAR MAINO, JERONIMO TEMA: TERAPEUTICA EN DIABETESTRANSCRIPT
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MEDICINA INTERNA II
Dr. Aybar Maino, JerónimoR4 Clínica medica
Auxiliar docente Cátedra de Medicina Interna
1) Actividad física 2) Plan alimentario
3) Educación 4) Control y tto de HTA
5) Control y tto de Dislipemia
6) Suspensión del Tabaquismo
7) Control y tto del Sobrepeso
8) Uso de Aspirina (AAS)
10) Prevención y manejo de Nefro, Neuro y Retinopatía
9) Uso de IECA
11) Control y tratamiento de HIPERGLICEMIA
11PUNTOS
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ACTIVIDAD FISICAPilar
fundamentalen el tratamiento
•Hiperglicemia•Colesterol•LDL•Triglicéridos•Tensión arterial•Peso
“Herramienta más importante en DBT ya que no solo sirve para disminuir
la glicemia sino para evitarla progresión de los FRC”
Durante 30-60 minutos, 3 veces X semana, aeróbicos.
PLAN ALIMENTARIO : METAS
El fraccionamiento es:DBT tipo 2: 4 comidasDBT tipo 1: id + 2 colaciones
El DBT puede comer de todo, la clave está en que coma poca cantidad en
cada comida y que evite dulces
Lograr perfil lipídico,T.A , peso y glicemia lo + cercano a lo N
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EDUCACION EN DIABETES
Fundamental para integrar conceptos básicos en la patología, fortalecer el cumplimiento, y tomar con mayor cautela y responsabilidad la
enfermedad
Recordá que nuestros pacientes NO conocen
la enfermedad,vos tenés que
educar !!
CONTROL y TTO DE LA HTA
Se recomienda TA <130/80mmhg
El tratamiento anti-HTA esta indicado en todo paciente diabético con HTA
Las drogas de elección son los IECA, especialmente en pacientes con microalbuminuria, albuminuria
y/o nefropatía
CONTROL Y TTO DE LA DISLIPEMIA: METAS
BMI: < 24 en mujeres - < 25 en hombres
LDL: < 100 mg/dl
TG: < 150 mg/dl
LDL: < 70 mg/dl en pacientes alto riesgo CV
HDL: > 55 en mujeres - > 45 en hombres
Dosar CT, TG, LDL, HDL en todo paciente diabético anualmente
Con valores óptimos, dosar cada 2 años
Pacientes con valores altos, comenzar conterapia NO farmacológica, de NO lograr metas, agregar ESTATINAS o FIBRATOS
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SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO
Progresor de la enfermedad macro y microvascular
Factor de riesgo coronario muy severo que genera elevada morbimortalidad
PROCOAGULANTEPROINFLAMATORIO
PROTODO!
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CONTROL y TTO DEL SOBREPESO
Disminuye •Hiperglicemia•Tension Arterial• LDL •Y otros.
Participe clave en la resistencia a insulina
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USO DE
ASPIRINA
No está clara cual es la edad a partir de la cual seria beneficioso y parecería depender del riesgo CV
Numerosos ensayos clínicos han demostrado que reduce un 30% la incidencia de IAM y un 20% la de ACV
DBT con enfermedad CV establecida (enf.coronaria, cerebrovascular y periferica arterial )
DBT mayores de 40 años con otro FRC (dislipidemia, tabaco, microalbuminuria o proteinuria)
75-325mg/día
AAS
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PREVENCION y MANEJO DE LA NEFROPATIA
Estadios clínicos:
“Una de las alteraciones Microvasculares+ frecuentes en DBT”
1) AUMENTO DEL TAÑANO RENAL: por aumento de TFG
2) MICROALBUMINURIA: 30 - 300mg de albumina en orina de 24hs
3) PROTEINURIA MANIFIESTA: presencia > 300mg albumina orina 24hs
4) SIND. NEFROTICO: proteinuria de 3gramos + edemas + dislipidemia
5) NEFROPATIA AVANZADA: Clearance creatinina < 70ml/minuto
6) MUERTE POR ENFERMEDAD RENAL TERMINALTRATAMIENTO DE LA DIABETES – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´
PREVENCION Y MANEJO DE LA NEFROPATIA
Estos estadios suceden en orden y son tiempo dependientes
La progresión de MICROALBUMINURIA a PROTEINURIA, se observa en DBT 1 en 5 años y los DBT2 en 10-15 años
TEST DE MICROALBUMINURIA EN ORINA DE 24hs: Gold standard• < 30mg: NORMAL• 30 – 300mg: MICROALBUMINURIA• >300mg: PROTEINURIA
IECA : Enalapril 2,5mg/día (inicio) , en diabéticos
hipertensos o en pacientes con microalbuminuria o proteinuria
Establecida la proteinuria pueden desarrollar IR terminal en 6 años
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PREVENCION y MANEJO DE LA RETINOPATIA
1) RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA: por aumento de la permeabilidad capilar. Se observan microaneurismas, hemorragias o exudados duros.
2) RETINOPATIA PREPROLIFERATIVA: isquemia en capilares, se infarta la retina, se observan exudados algodonosos.
3) RETINOPATIA PROLIFERATIVA:neovascularizacion en retina y vitreo
TRATAMIENTO: Fotocoagulación laser
CUANDO CONSULTAMOS AL OFTALMOLOGO?- en DBT 1: una vez por año- en DBT 2: una vez por año- en embarazo: 1° trimestre y al año del parto
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PREVENCION Y MANEJO DE LA NEUROPATIA
Forma parte de la historia natural de la enf y afecta + la sensibilidad
PROLINEUROPATIA PERIFERICA: + forma distal y simétrica (zoquete-guante).
Inicialmente afecta sensibilidad termoalgesica y vibratoria, evolucionando al compromiso motor, perdida reflejo aquiliano y debilidad ocasiona dolor, infecciones, ulceras y amputaciones
NEUROPATIA PERIFERICA AISLADA: compromete uno o varios nervios,
comienzo subito y recuperacion espontanea. Afecta + los craneales y femorales
NEUROPATIA PERIFERICA DOLOROSA: produce dolor quemante al tacto,
empeora por la noche, llegando a ser inhabilitante
Formas clínicas:
NEUROPATIA AUTONIMICA CLINICA: menos frecuente, se detectan luego de
5-10 años de DBT, ocasiona diarrea, disfunción eréctil, hipotensión ortostatica,
incapaciada para vaciar vejiga, etc.
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PREVENCION y MANEJO DE LA NEUROPATIA
1) INTERROGATORIO: antecedentes de ulceras previas, quemazón, parestesias, hormigueo, calambres.
2) EXAMEN FISICO:INSPECCION: ausencia de vello, lesiones, callosPALPACION: temperatura, pulsos periféricosBUSQUEDA REFLEJO AQUILIANO: debilidad o ausencia del mismoPRUEBA DE MONOFILAMENTO Y DIAPASON
EDUCACION SOBRE CUIDADO DE LOS PIES1) Tomas baño templado, secarlos con toalla blanda2) Aplicar vaselina 1 a 3 veces por semana luego del baño3) Cortar uñas rasando el extremo de los dedos4) Aplicar talco 1 vez por semana5) Usar calzado cómodo, blando, que NO ajuste o frote6) No andar descalzo y No utilizar bolsa de agua caliente7) Tratar callosidades por personas competentes
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DIABETES: CONTROL DE HIPERGLICEMIA
DEFICIT DE INSULINA
RESISTENCIA A LA ACCION DE LA INSULINA
FARMACOS INSULINOSECRETORES
BIGUANIDAS - TIAZOLIDINEDIONAS
INSULINA
SULFONILUREAS – MEGLITINIDAS - INCRETINAS
FARMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES
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PRODUCEN DISMINUCION DE LA INSULINO RESISTENCIA
UTILES EN DIABETES TIPO 2
PUEDEN ASOCIARSE JUNTO A INSULINA
2 GRUPOS DE MEDICAMENTES CON SIMIL EFECTO
FARMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES
BIGUANIDAS
TIAZOLIDINEDIONAS
AL NO ESTIMULAR LA SECRECION DE INSULINA, DISMINUYE LA HIPERINSULINEMIA, MEJORA LOS LIPIDOS , DISMINUYE EL PESO
CORPORAL Y NO DAN HIPOGLICEMIA !!!!
Fármaco de 1° elección, solo o combinado, para el manejo inicial de la gran mayoría de DM2
ACCION:-AUMENTA EL CONSUMO PERIF DE GLUCOSA-DISMINUYE GLUCONEOGENESIS HEPATICA-MEJORA PERFIL LIPIDICO ( > TG que LDL )-DISMINUYE EL PESO CORPORAL
BIGUANIDAS
EFECTOS ADVERSOS:-ACIDOSIS LACTICA-GUSTO METALICO-ANOREXIA, NAUSEAS-DIARREA, ETC
DOSIS INICIAL: 250 o 500mg en almuerzo y cena (con las comidas o después), siempre el aumento es progresivo
Se aumenta de a 500mg c/ 2 semanas hasta la meta o dosis max 2,5g
Existen comprimidos de liberación prolongada (850mg) 1 vez día
METFORMINA
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ROSIGLITAZONAPIOGLITAZONA
ACCION:-AUMENTA LA LIBERACION DE INSULINA DEPENDIENTE D GLUCOSA-DISMINUYEN LA GLUCONEOGENESIS HEPATICA-MEJORA PERFIL LIPIDICO ( TG y HDL)-AUMENTA EL USO DE LA GLUCOSA A NIVEL MUSCULAR Y HEPATICO
TIAZOLIDINEDIONAS
EFECTOS ADVERSOS:-AUMENTO DE PESO(retención hidrosalina)
ROSIGLITAZONA: AUMENTA EL RIESGO DE IAM Y MURTE
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AUMENTAN LA SECRECION DE INSULINA ENDOGENA: PRODUCIENDO HIPOGLICEMIA COMO EF. ADVERSO
GRUPOS INTEGRADO POR 3 TIPOS:
FARMACOS INSULINOSECRETORES
SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS
INCRETINASTRATAMIENTO DE LA DIABETES – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´
GLIBENCLAMIDA GLIPIZIDAGLICAZIDAGLIMEPIRIDA
MECANISMO DE ACCION:- ESTIMULAN LAS CELULAS B X CIERRE DE CANALES DE K- SENSIBILIDAD DE LOS RECEPTORES DE INSULINASU ACCION ES DEPENDIENTE DE LA FUNCION PANCREATICA
SULFONILUREAS
Deben tomarse 30 minutos antes de las comidas
Se utilizan 1 vez por dia ( almuerzo), espero 3 semanas el efecto y ahí puedo agregar otra
dosis ants de la comida principal ( cena)
CONTRAINDICACION: DBT 1, EMBARAZO, LACTANCIA
DI: 2,5-5mg DM: 20mg dDI: 2,5 DM: 20mg d DI: 80mg DM: 320mg d DI: 1-4mg DM: 8mg d
EFECTOS ADVERSOS:-HIPOGLICEMIAS-AUMENTO DE PESO-N,V, HEPATOTOXICIDAD
ANALOGOS GLP-1 INHIBIDORES DPP4
ACCION:- IMITAN LA ACCION DE LOS PEPTIDOS ( GLP-1)- INHIBEN LA ENZIMA Q LOS METABOLIZA (DPP4)
INCRETINAS
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INCRETINAS
DISMINUYEN HbA1c : 0,6%: ANALOGOS GLP-10,5-0,9%: INHIBIDORES DPP4
ANALOGOS GLP-1: EXENATIDE (5-10ug) sc - LIRAGLUTIDE INHIBIDORES DPP4: SITAGLIPTINA (25-50-100mg) oral – VILDAGLIPTINA (50mg) oral
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Un individuo normal secreta entre 0,4 – 0,9 u/kg
CRISTALINA, RAPIDA O CORRIENTEComienza: 30-60 minutosEfecto max: 2-4 horasDura: 8hs
EFECTOS ADVERSOS-HIPOGLICEMIA-GANANCIA DE PESO-OTROS
Presentación insulina: frascos de 10ml, con 40-80-100UI/ml
INSULINA
Mitad en secreción basal y la otra en Rta a comidas
NPH O INTERMEDIAComienza: 1-2 horasEfecto max: 6-12 horasDura: 16-24hs
Control IMC, es fundamental
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•1 DOSIS ANTES DE ACOSTARSE•1 DOSIS PREDESAYUNO Y PRECENA•1 DOSIS PREALMUERZO Y ANTES DE ACOSTARSE•3 DOSIS PEQUEÑAS PREDESAYUNO, ALMUERZO Y CENA
Esquemas más habituales de insulina BASAL
La dosis predesayuno es mayor siempre x cortisol e HCTRATAMIENTO DE LA DIABETES – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´
INSULINA RAPIDA: 30 minutos antes de comerINSULINA ULTRARAPIDA: 10 minutos antes de comer
Esquemas más habituales de insulina PREPRANDIAL
1UI x cada 50mg/dl de glucemia por encima de 100mg/dl
METFORMINA
SULFONILUREAS
ALGORITMO DE MANEJO
BMI: mayor o igual a 27:
BMI: menor a 27:
GA mayor 270mg/dl INSULINA
Controlar GA cada 2 semanas o automonitoreo
Si la GA sigue elevada : se aumenta la dosis hasta max ?
Si la GA sigue elevada : ADICIONAMOS 2 DROGAS
Si luego de 3 meses NO se logra metasINSULINA BED TIME
Si NO logramos control: ENDOCRINOLOGO
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MUCHAS GRACIAS !!
MEDICINA INTERNA II
Dr. Aybar Maino, JerónimoR4 Clínica medica