DIABETES MELITUS DIABETES MELITUS TIPE ITIPE I

OLEHDr. H. Hakimi SpAK

Dr. Melda Deliana SpApDr. Siska Mayasari Lubis SpA

Divisi Endokrinologi Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam MalikMedan

PendahuluanMerupakan penyakit kronis yang sulit disembuhkan Kelompok terbesar pada penderita DM pada anak –

kanak.

Klasifikasi DM berdasarkan etiologiKlasifikasi DM berdasarkan etiologi (ADA,1998)

1. DM tipe I ( destruksi sel B ) :a. immune mediatedb. idiopatikp

2. DM tipe II ( resistensi insulin ) 3. DM tipe lain

a. defek genetik dari fungsi sel Bb. defek genetik dari kerja insulinc. penyakit dari eksokrin pankreasd. endokrinopati

i d k i b t b t d b h ki ie. induksi obat-obatan dan bahan kimiaf. Infeksig. bentuk diabetik termediasi imun yang tidak umumh sindrom genetik yang berhubungan denganh. sindrom genetik yang berhubungan dengan

diabetes4. DM gestasional

DefinisiKelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik   kronik . Keadaan ini diakibatkan oleh suatu proses autoimun yang merusak sel B‐pankreas sehingga produksi yang merusak sel B pankreas sehingga produksi insulin berkurang bahkan terhenti.

P tPatogeneseAddison disease Tirodiditis hashimoto Anemia pernisiosa Viral infection Terpapar

bahan – bahan kimia

Akti asi HLA B8 DR3 BW15 DR4

bahan bahan kimia

Aktivasi HLA B8,DR3,BW15,DR4

Proses autoantibodi

Destruksi Sel –sel pulau langerhans

Kegagalan fungsi sel B pankreas

Sekresi insulin menurun hingga hilang

DM tipe I

Kriteria diagnostikGlukosa darah puasa normal : <126 mg/dl ( 7 mmol/L)Diagnosis ditegakkan apabila memenuhi salah satu k i i   b i b ik  kriteria sebagai berikut :

Poliuria , polidipsi, polifagi, berat badan menurun , KGD sewaktu >200mg/dlsewaktu >200mg/dlAsimptomatis : KGD sewaktu >200mg/dl

Tes Toleransi Glukosa (TTG)TTG  id k  l  dil k k  jik   j l   d h kh  TTG tidak perlu dilakukan jika gejala sudah khas Indikasi TTG pada kasus yang meragukanD i   l k       /k BB d l       i  Dosis glukosa : 1,75 gr/kgBB dalam 200‐250 cc air dalam jangka waktu 5 menitPenilaian hasil  TTG :Penilaian hasil  TTG :

DM:KGD puasa > 140 mg/dl atau pada jam ke‐2 >200 mg /dlTTG terganggu : KGD puasa <140 mg/dl atau pada jam ke – 2 : 140 – 199 mg/dlNormal : KGD puasa < 110 mg/dl atau pada jam ke –2 : < p g/ p j140 mg/dl

EpidemologiInsidens lebih tinggi pada ras kaukasiaTertinggi di Finlandia 43/100.000 , terendah di J   /    t k  i  k  d i   t hJepang 2/ 100.000 untuk usia kurang dari 5 tahunPuncak insidens : 

Usia 5  6  tahunUsia 5 – 6  tahun11 tahun

Penderita baru >50% : >20 tahun5Faktor genetik dan lingkungan : pola HLA, virus, toxin, dll

Gambaran KlinikAkutPoliuria, polidipsia, berat badan menurun cepat, hi lik ihiperglikemiaKeterlambatan diagnosis : ketoasidosis dengan segala konsekuensinyakonsekuensinya

Pengelolaan DM tipe Ie ge o aa t peKontrol metabolik yang baik dengan KGD dalam batas normalTim terpadu Sasaran dan tujuan khusus pengelolaan DM tipe I pada anak

Sasaran tujuan khusus

1 Bebas dari gejala penyakit 1 Tumbuh kembang optimal1. Bebas dari gejala penyakit 1. Tumbuh kembang optimal

2. Dapat menikmati hidup sosial 2. Perkembangan emosinal normal

3. Terhindar dari komplikasi 3. Kontrol metabolik yang baik tanpa

menimbulkan hipoglikemia

4. Hari absens sekolah rendah dan aktif berpartisipasi dalam kegiatan p p gsekolah

5. Pasien tidak memanipulasi penyakitp y

6. Pada saatnya mampu mandiri mengelola penyakitnya

InsulinDulu : purifikasi kelenjar pankreas babi / sapiTeknologi rekombinan : insulin manusiaDi k   i  i     i l  k i   i k lt l  Digunakan sesuai usia , sosial ekonomi, sosiokultural, dan faktor distribusi obatPenting dikenal :e t g d e a :

Efek somogyiEfek subuh (dawn effect )Hiperglikemia pagi hari

lInsulinInsulin kerja ultra pendek ( lispro )j p ( p )

Diberikan 15 menit sebelum makanBermanfaat pada penatalaksanaan insulin ketika sakit d b b l b l kdan sebagai bolus sebelum makan

Insulin kerja pendekU k k d   k    k id i   d i  b  Untuk keadaan akut : ketoasidosis, penderita baru, bolus sebelum makan , dan pada tindakan bedah ataupun kombinasi dengan insulin kerja menengahp g j gUntuk pasien balita : menghindari hipoglikemia

InsulinInsulinInsulin kerja menengahj g

Digunakan dua kali sehari pada pasien yang mempunyai pola hidup teraturDigunakan sebagian besar pada anakDigunakan sebagian besar pada anak

Insulin campuranCampuran baku ( campuran insulin kerja pendek p ( p j pdengan menengah )Penderita mempunyai kontrol metabolik yang baikBiasanya pada penderita usia muda dengan pendidikan Biasanya pada penderita usia muda dengan pendidikan orang tua rendah dan remaja

Insulinsu

Insulin penInsulin penMencampur insulinPenyimpanan : suhu 4 – 8 oC bukan dalam freezery p 4

Jenis awitan (jam) puncak kerja(jam) lama kerja(jam)

Kerja ultra pendek 0,25 1 4

Kerja pendek 0,5 –1 2-4 5-8j p

Kerja menengah 1-2 4-12 8-24

Kerja panjang 2 6-20 18-36

Regimen insulinPrinsip pemakaian insulinMemperhatikan situasi dan kondisi IndonesiaMenggunakan glukometer atau pemeriksaan urin rutin di rumahParameter objektif : HbA1c serum setiap 3 bulanPenyesuaian dosis insulin :

Untuk kontrol metabolikHoneymoon period, remaja, masa sakit , masa 

b d hpembedahan

Penyuntikan InsulinTeknik penyuntikan : subkutan dengan pinchetPenyuntikan sendiriReaksi lokal : jarang

Pengaturan makanTujuan : mencapai kontrol metabolik yang baik tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkanJ l h k l i       ( i ( h ) ) k l i  h iJumlah kalori : 1000 + (usia(tahun)x100) kalori perhariKarbohidrat 60 – 65% , protein 25%, lemak <30%

Kontrol metabolikKontrol metabolikTarget metabolik (mg/dl) baik sekali baik sedang kurangg ( g ) g g

Preprandial <120 <140 <180 >180

Postprandial <140 <200 <240 >240

Urin reduksi - - + - + >+

HbA1c <7% 7 7 9% 8 9% >10%HbA1c <7% 7-7,9% 8-9% >10%

PengelolaanPengelolaan pada saat diagnosis

Insulin : awal 0,5 U/kg/hari, disesuaikan bertahapedukasiedukasi

Pengelolaan ketoasidosisInsulinCairanKeseimbangan elektrolitKeseimbangan asam basag

Pengelolaan saat operasiPengelolaan saat puasa RamadhanKomplikasi

Komplikasio p as

Komplikasi jangka pendek : hipoglikemia, ketoasidosisp j g p p g ,Hipoglikemi : KGD < 50 mg/dL

Gejala neurogenik gejala neuroglikopenia

Cholinergik lemah, sakit kepala, gangguan visus

Berkeringat,lapar,semutan bicara lamban dan pelo, vertigo &

disekitar oral dizziness, kesulitan berpikir, lelah

Adrenergik mengantuk perubahan afektifAdrenergik mengantuk, perubahan afektif

Tremor, takikardi, pucat (depresi, marah ), bicara ngaco,

Berdebar- debar, gelisah koma kejang

Komplikasi jangka panjangRetinopatiNefropatiGangguan tumbuh kembang

HipoglikemiaHipoglikemiaPencegahang

Teratur pengobatan insulinAsupan makanan teraturPengawasan anak oleh orang tua dan edukasi

TerapiHipoglikemia ringan/sedang

P b i     k b hid t diik ti k k ilPemberian 10 – 20 gr karbohidrat diikuti makanan kecilMadu limun tablet glukosa dapat digunakan

Hipoglikemia beratp gBiasa pada orang tidak sadar / kejangJangan diberikan terapi oral selama tidak sadarEdukasi orang tua ‐>penyuntikan glukagon 0,5 mg atau 1 mg untukanak usia 5 tahun keatas5

Edukasidu asTujuan

Pengertian dan pemahamanPengertian dan pemahamanMotivasiSkill penanganan DM tipe 1Sikap positifSikap positifKontrol metabolik yang baikKeputusan logis pada pengelolaan sehari ‐ hari

Edukasi pertama ‐> di rumah sakitEdukasi pertama > di rumah sakitEdukasi kelanjutan :

PerkemahanSekolahe o a

Nasehat pada :Perjalanan jauhAlkoholik dan perokokp

Pertumbuhan dan diabetesMonitor:

Tinggi badan tiap 3 bulanBerat badanPerkembangan fisik dan mental

Aspek PsikososialEdukasi keluarga terhadap anak yang didiagnosis DM tipe IP l ih    d l     k d  DM Pelatihan orangtua dalam merawat anak dengan DM tipe INasehat pada keluarga penderita untuk tidak memberi Nasehat pada keluarga penderita untuk tidak memberi perlindungan berlebih 

Protokol ketoasidosis1.Pengukuran berat badan dalam kilogram2.Penetapan terapi dehidrasi3 Perhitungan defisit total air bebas3.Perhitungan defisit total air bebas4.Pemberian normal salin(0,9NS) berikan bolus hanya bila terjadi orthostatik atau shocky j

5.Hitunglah sisa defisit air bebas setelah pemberian cairan secara bolus dari 4 ke 3

6 Hitunglah kebutuhan cairan maintainance pada 6.Hitunglah kebutuhan cairan maintainance pada 48 jam ke depan

7.Hitunglah  jumlah total cairan yang diberikan  7 g j y gdalam 48 jam

P t k l k t id iProtokol ketoasidosis8.Hitunglah nilai pergantian cairan perjam dibagi g p g p j gdengan nilai nomor 7 per 48 jam

9.Buatlah dan mulailah drip insulin regular pada 0,1 unit/kgBB/jamunit/kgBB/jam

10.Lakukan pergantian cairan pada drip insulin pada substrak nomor 9 dari 8

11.Tentukan tipe dari cairan yang digunakan sebagai pengganti :

‐ Sodium‐ Sodium‐pasien dengan Na>145mmol/L: 0,9NS‐pasien dengan Na<145mmol/L:0,45NSp g 45 ,45

Protokol ketoasidosisPotassium‐Potassium

‐pasien tidak berkemih :jangan berikan K+

‐pasien berkemih:tambah KCL20‐40mmol/Lp‐berikan K+ sebagai setengah klorida/  setengahposfat pada 8 jam pertama

Dekstrosa‐Dekstrosa‐pasien dengan BG>15mmol/L:jangan berikandextrose‐pasien dengan BG<15mmol/L:berikan 5‐12,5% dekstrose‐usahakan pasien dengan BG 10‐15mmol/l tanpausa a a pas e de ga G 0 5 o / ta pamenaikkan nilai insulin.

Protokol ketoasidosisoto o etoas dos s‐Bikarbonat:NaHCO3 tidak dianjurkan, tanpa 

hi k   il i  Hmenghiraukan nilai pH12. Mulailah terapi penggantian cairan seperti yang ditentukan pada nomor 11 dengan nilai pada nomor 10ditentukan pada nomor 11 dengan nilai pada nomor 10

13.Lakukan observasi neurologis dan perangsangan pada anak dengan sentilan untuk mengetahui adanya  oedem g g yserebral. Sakit kepala yang parah, perubahan sensorium atau pada tekanan darah, pupil dilatasi, bradikardi, tanda  tanda posture dan inkontinensia  Lakukanlah tanda – tanda posture dan inkontinensia. Lakukanlah intervensi cepat ( intubasi, hiperventilasi ringan, bolus mannitol 1g/kgBB/iv ) adalah suatu keharusan

Protokol ketoasidosis14. Ikutilah parameter laboratorium :‐ikuti nilai BG setiap 30‐60 menit, apakah anak tersebut respon pada perubahan ?tersebut respon pada perubahan ?‐ikuti nilai Na,K,Cl,HCO3, pH kapiler setiap 2 – 4 jam‐ikuti nilai Ca dan P bila diberikan posfat‐periksalah nilai glukosa urin dan keton

15  Evaluasi ulang setiap pemberian penggantian 15. Evaluasi ulang setiap pemberian penggantian cairan sesering mungkin, antisipasi terhadap perlunya pemberian atau peningkatan nilai K, d k t  d  l i   l idekstrose, dan lain – lain.

TERIMA KASIH