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8/5/2016 RedgedapS: Los Standards of Medical Care in Diabetes2016. Por el equipo de la redGPDS *

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domingo, 27 de diciembre de 2015

Los Standards of Medical Care in Diabetes2016. Por el equipo de la redGPDS *

Los Standards of MedicalCare in Diabetes de 2016 Cada ao en enero, desde hace msde 25 aos, y publicado en Diabetes Care, la American Diabetes Ass ociation (ADA) haceuna actualizacin de las evidencias y las recomendaciones en diabetes mellitus (DM)incluidas en el Standards of Medical Care (SMC) segn las evidencias que se han idoproduciendo. Por ello la estructura es parecida y los cambios normalmente son mnimos,salvo cuando existe algn estudio o consenso que rompe con lo anteriormente publicado. Enestos casos los cambios suelen estar en algn captulo pero no afectan al conjunto de lasrecomendaciones. Los SMC tienen las ventajas de una Gua de Prctica Clnica basadaen la evidencia cientfica. Clasifica la fuerza de sus recomendaciones segn el nivel de

las evidencias cientficas que las avalan estableciendo cuatro grados de mayor a

menor fuerza: A, B, C y E, siendo A el basado en ensayos clnicos y el E el basado en

consenso de expertos, y todo ello anualmente.El formato, para ser ms manejable, es en

forma individualizada segn captulos, como el documento extenso tambin segn captulos,y un documento breve con los cambios producidos desde el anterior publicado ( SMC inDiabetes 2016: Summaryof Revisions). La bibliografa ha ido variando segn las versiones,desde estar toda al final de la obra a encontrarse al final de cada captulo (14 secciones),mucho ms manejable.Este ao la redGDPS ha inaugurado una iniciativa con la quehacer ms til, asequible y rpida la consulta de este documento en lengua espaola.

Para ello cinco integrantes de la red se han propuesto en un tiempo rcord traducir,

resumir y plasmar en un pequeo documento que se publica en el blog (por su inmediatez) y en la revista Diabetes Prctica (formato papel)

ms tarde, los principales cambios producidos en el mismo y dirigido (en muestro caso) al manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) para elmdico del primer nivel. En este sentido, destacamos:1.- Clasificacin (seccin 2):se mantiene la clasificacin tradicional en diferentes categoras:1.Diabetes tipo 1 (DM1) (por la destruccin de las clulas beta, deficiencia absoluta de insulina). 2. Diabetes tipo 2 (DM2) (por un dficit progresivo dela secrecin de insulina iniciado tras un proceso deresistencia a la insulina). 3. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en el2 o 3 trimestre del embarazo).4. Otros tipos especficos de DM por otras causas (DM monognica, enfermedades del pncreas exocrino (fibrosisqustica), DM producida por frmacos). Hacemos notar (nota del comentarista), que en e stas categoras no se hace mencin a la DM tipo LADA(latent autoimmune diabetes of adult) que, como la DM1 puede ser identif icada determinando los anticuerpos GAD (antiglutamato descarboxilasa). Sinembargo, al contrario de la DM1, la edad suele estar entre 30-70 aos, y no requiere tratamiento insulnico al menos 6 meses tras el diagnstico.2.-

Criterios diagnsticos: (seccin 2),no existen cambios pues se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnsticode la misma, sea con la HbA 1c ( 6,5%), la glu cemia basal en ayunas (GB) ( 126 mg/dl ), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba detolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) ( 200 mg/dl ), dejando claro (2016) que no existe una prueba superior a otra .Todasellas repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequvocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar 200 mg/dl,es suficiente. E ste ao la ADA, para clarificar la relacin entre la edad, el ndice de masa corporal (IMC) y el riesgo de DM2 y de prediabetes, hace unarevisin de las recomendaciones de cribado, insistiendo en practicar los test en todos los adultos a partir de los 45 aos (2016) (B), no solo si presentanobesidad o sobrepeso (2015). Y en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad o que tuvieran algn factor de riesgo adicional de DM (B).Si esnormal el test repetirlo cada 3 aos (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En nios y adolescentes se recomienda el cribadosi presentan sobrepeso u obesidad y dos o ms factores de riesgo de DM2 (E). 3.- Las categoras que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes)(seccin 2). Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes), no han sufrido variacin, son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl,llamada glucemia basal alterada (GBA), o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl, llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c

entre 5,7-6,4%. Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo los lm ites en las tres

situaciones.4.- Diabetes gestacional (DG) (seccin 2)En la DG, definida como algn grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en elembarazo, se continua recomendando practicar algn test para detectar la DM2 (usando los criterios ad hoc) en toda embarazada que acude a nuestraconsult a si se identifica algn factor de riesgo de DM2 y en la primera vista prenatal de la mujer (B). A su vez se recomienda practicar un test paradescartar la DG a las 24-28 semanas ( mediante la SOG con 75 gr, o en dos pasos mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de SOG

con 100 gr en las mujeres sin DM previa) (A).Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarn una nueva SOG para reevaluarlas con

los criterios habituales (E). Este cribado deber repetirse cada 3 aos (B).5.- Diabetes monognicas.- (seccin 2). Tema cada vez con msimportancia al que el ADA desarrolla en aspectos de diagnstico, evaluacin individual y familiar. Destacando que a todo lactante diagnosticado de DMantes de los 6 meses debe realizarse un test gentico (B). Se debe debe considerar a la DM tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) enaquellos pacientes jvenes con una hiperglucemi a estable y antecedentes familiares de DM sin caractersticas de DM1 o DM2 (E).6.-

Evaluacin inicial y plan de manejo de la DM (seccin 3). En la consulta inicial se debe 1.- clasificar el tipo de DM 2. Detectar las complicacionesde la DM (evaluacin fsica, TA, IMC, retina, bioqumica, test,..) 3. Revisar el tratamiento previo y los factores de riesgo en pacientes con DM, ascomo considerar la evaluacin de la comorbilidad acompaante (p. ej., depresin, apnea obstructiva del sueo) que pueden complicar el tratamiento de laDM. 4. Plantear un plan de tratamiento, en el que se incluya la educacin diabetolgica, autocontrol, c onsejos sobre actividad fsica, nutricin,tabaquismo, inmunizaciones 5. Proporcionar una programacin para establecer una atencin continuada de por vida. En el 2016 la ADA intentareflejar la importancia de integrar la evaluacin mdica, el compromiso del paciente, y el seguimiento posterior, dando especial importancia a

la modificacin de los estilos de vida y del comportamiento personal.7.- Los objetivos glucmicos (seccin 5): El autoanlisis, en aquellos queest indicado, es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones teraputicas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulnico (B). Lamonitorizacin continua de la glucosa es una herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con hipoglucemiasfrecuentes (C).Realizar la HbA1c al menos dos veces al ao en individuos en buen control glucmico estable (E). O cada tres meses enaquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E). En adultos no gestantes el objetivo razonabl e se encuentra por

debajo del 7% de HbA1c, siendo ms estricto ( inferior a 6,5) en indivi duos seleccionados sin riesgo de hipoglucem ia y habitualmente con

una DM de reciente aparicin, en tratamiento con modificacin de los estilos de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular (C).Y objetivosmenos estrict os (inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvas culares omacrovasculares avanzadas, comorbilidad(B). Los objetivos glucmicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl y postprandial inferior a 180mg/dl8.- Educacin para el autocontrol de la DM (EACD) y apoyo para el autocontrol de la DM (AACD) (seccin 3) Dos secciones del ao 2015,la seccin 3 y la sec cin 4 han sido refundidas en una. La EACD y AACD son procesos constantes que facilitan el conocimiento, y las habilidadesnecesarias para el autocuidado de la DM. La EACD y el AACD tienen cuatro momentos crticos: (novedad SMC 2016) 1. En el momento del diagnstico2. Anualmente para la evaluacin de la educacin, la nutricin y las necesidades emocionales. 3. Cuando surgen nuevas complicaciones que influyen enla autogestin. 4. Cuando se producen cambios en el tratamiento. Recomendaciones:En los SMC 2016 como novedad encontramos Todas las

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personas con DM deben adquirir de manera participativa los conocimientos, habilidades y aptitudes necesarios para el autocuidado de la diabetes eimplementar y mantener las aptitudes y los comportamientos necesarios para la autogestin permanente, en el momento del diagnstico yposteriormente segn sea necesario. (B) La EACD y el AACD deben estar centradas en el paciente, siendo respetuosos y sensibles a las preferenciasindividuales, necesidades y valores de cada paciente, que deben guiar las decisiones clnicas. (A) Los programas EACD y AACD deben contar con loselementos necesarios en sus planes para prevenir la aparicin de la DM. (B)9.- Tratamiento mdico diettico (seccin 3)Se ha simplificado respecto alas recomendaciones del 2015, sin ningn cambio en los grados de evidencia, ni en los conceptos respecto a la terapia diettica nutricional. 10.-Actividad fsica (seccin 3): No hay cambio en las recomendaciones respecto al ao 201511 .- Abandono del tabaquismo (seccin 3):No haycambio en las recomendaciones respecto al ao 2015. 12.- Vacunas (seccin 3): En los actuales SMC la sntesis de las recomendaciones son mscortas que en el 2015, pero en el texto las conclusiones son las mismas y se justifica la recomendacin de vacunacin de hepatitis B. 13.- Evaluacinpsicosocial y asistencia sanitaria (seccin 3): No hay cambio en las recomendaciones respecto al ao 201514.- Prevencin o retraso en laaparicin de la DM2 (Seccin 4).Se aglutinan en el concepto Prediabetes " la ITG, la GBA, as como tener una HbA1c en el rango de 5,7-6,4%

y no se diferencia en el nivel de evidencia entre ellas, como ocurra en los SMC del 2015. (ver apartado 2)Recomendaciones Se debe animar alos pacientes con prediabetes a realizar una dieta intensiva y un programa de asesoramiento sobre conductas de actividad fsica, adheridos a los

principios del Programa de Prevencin de Diabetes (DPP) para conseguir un descenso del 7% del peso corporal y realizar la actividad fsica deintensidad moderada (como las caminatas enrgicas) al menos 150 min/semana. (A) Planes de seguimiento y programas de mantenimientodeben ser ofrecidos para obtener xito a largo plazo en la prevencin de la diabetes. (B) Los programas de educacin para el EACD y de AACD soncontextos adecuados para que las personas con prediabetes reciban educacin y apoyo para desarrollar y mantener conductas que puedan prevenir oretrasar el comienzo de la DM. (B) .(En los SMC del 2015 evidencia C) Herramientas asistidas por la tecnologa incluyendo las redes sociales enInternet, la educacin a distancia, contenidos en DVD y aplicaciones mviles pueden ser elementos tiles de modificacin de estilo de vida para prevenirla DM. (B)15.- Gestin de la obesidad en el tratamiento de la DM2 (Seccin 6)Esta seccin es novedad en los SMC 2016. El tratamiento de laobesidad puede retrasar la progresin de la prediabetes a la DM2 y puede ser beneficioso en el tratamiento de la DM2. Estas mejoras son mspronunciadas al inicio de la historia natural de la DM, cuando la resistencia a la insulina, asociada a la obesidad, produce una disfuncin de la clula reversible, con una capacidad secretora de insulina relativamente preservada.La primera recomendacin es que en cada visita debe calcularse elIMC y dejarlo documentado en la historia clnica. BR ecomendaciones dieta, ejercicio y terapia conductual:Debe prescribirse dieta, actividadfs ica y terapia conductual con el objetivo de alcanzar 5% de prdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad con DM2 . (A). (Aunque loptimo sera alcanzar 7%). Estas intervenciones deben ser de alta intensidad ( 16 sesiones en 6 meses) centrndose en dieta, ejercicio y estrategiasde comportamiento para lograr un dfici t de energa de 500-750 kcal/da. (A) Las dietas que proporcionan la misma restricc in calrica aunque difieranen contenido en protenas , hidratos de carbono, y grasa son igualmente eficaces en el logro de prdida de peso. (A) Para los pacientes que logran acorto plazo objetivos de prdida de peso, deben prescribirse programas de mantenimiento, a largo plazo ( 1 ao), deben monitorizarse y seguirse al

menos mensualmente fomentando el control continuo del peso corporal (semanalmente o ms frecuentemente), recomendando el consumo continuadode una dieta reducida en caloras, y la realizacin de altos niveles de activi dad fsic a (200-300 min / semana). (A) Para lograr la prdida de peso de msde 5%, a corto plazo (3 meses), intervenciones intensivas pueden prescribirse por profesionales especializados, utilizando dietas muy bajas en caloras ( 800 kcal/da) y/o reemplazos totales de comidas, (pueden conseguir prdidas de peso del 10-15%), en pacientes cuidadosamente seleccionados.Paramantener la prdida de peso, tales programas deben incorporar consejo a largo plazo y un plan de mantenimiento. (B)Recomendacionesfarmacoterapia: Al elegir un hipoglucemiante en un paciente con DM con obesidad y sobrepeso consideran su efecto sobre el peso. (E). (De eleccinaquellos que disminuyan peso o al menos sean neutrales con el mismo). En la medida de lo posible, en el tratamiento de las comorbilidades hay quereducir al mnimo los medicamentos que estn asociados con aumento de peso. E. (Antipsi cticos como clozapi na, olanzapin a, risperidona

los antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, inhibidores de la monoamino oxidasa glucocorticoides,

anticonceptivos orales anticonvulsivantes como gabapentina algunos antihistamnicos y anticolinrgicos).En pacientes con DM2 con IMC 27 kg/m2 y con comorbilidades asoci adas, o con IMC 30 kg/m2, la FDA ha autorizado 5 frmacos con la indicacin de prdida de peso,(Naltrexona/bupropion, lorcaserina, fentermina/topiramato ER, liraglutide en dosis de 3 mg s.c, y orlistat . Slo este ltimo est comercializadoen Espaa.) que pueden ser efectivos como complemento a la dieta, el ejercicio y el asesoramiento conductual, Los potenciales beneficios debensopesarse con los riesgos potenciales de estos medicamentos. (A) Si la respuesta de un paciente a la prdida de peso con medicamentos es inferior a5% despus de 3 meses, o si hay algn problema de seguridad o tolerabilidad deben interrumpirse y buscarse medicamentos o enfoques de tratamientoalternativos. (A) ) (Estos medicamentos estn contraindicados en las mujeres que estn o pueden quedarse embarazadas. Las mujeres en la edadreproductiva deben ser advertidas y usar un mtodo fiable de anticoncepcin).Recomendaciones ciruga baritrica (CB): La CB puede considerarse

para adultos con IMC superior a 35 kg/m2 , especialmente si tienen DM2 con comorbilidades asociadas y/o son difciles de controlar con el estilo devida y terapia farmacolgica. (B) Los pacientes con DM2 que han sido sometidos a CB, necesitan apoyo de estilo de vida durante toda la vida y almenos seguimiento mdico anual.(B) Aunque estudios pequeos han mostrado un beneficio glucmico de la CB en pacientes con DM2 y el IMC ent re30-35 kg/m2, no exist e evidencia actualmente suficiente como para recomendar la CB en pacientes con IMC < 35kg/m2. (E)16.- Hipoglucemias(seccin 5)Los pacientes tratados con insulina que hayan presentado algn episodio de hipoglucemia inadvertida o algn episodio grave dehipoglucemia deben ajustar al alza el objetivo de control glucmico por varias semanas para evitar nuevos episodios (A). Si un paciente presentadeterioro cognitivo, este riesgo debe evaluarse de forma peridica y aumentar la vigilancia para evitar las hipoglucemias, tanto por parte de

profesionales sanitarios, como de familia o cuidadores (B). Dado que muchas hipoglucemias en la DM2 suelen presentarse con clnica at pica serecomienda preguntar en cada visita por sntomas relacionados con la hipoglucemia (C). El tratamiento de la hipoglucemia en una personaconsciente debe ser la ingesta de 15-20g de glucosa que puede repetirse a los 15 minutos si la glucemia capilar sigue mostrando niveles bajos

(E). Una vez normalizado el nivel, el paciente debe consumir alguna comida o snack para prevenir la recurrencia. Se debe prescribir glucagn a laspersonas con riesgo aumentado de hipoglucemia grave (que requiere asistencia por otra persona) (E). Despus de una hipoglucemia grave o inadvertida,se deben re-evaluar los objetivos de control en todos los pacientes. La administracin del glucagn no debe restringirse al personal sanitario,recomendando que familiares, cuidadores y profesores tambin deben ser instruidos en su administracin (E). 17.-Tratamiento farmacolgico de la DM(seccin 7)La recomendaciones de manejo farmacolgico en DM1 y DM2 no varan respecto al ao anterior. La mayora de pacientes con DM1precisa de terapia intensiva insul nica (basal ms 2-3 administ raciones de rpida) o infusi n continua subcutnea mediante bomba de insulina (A). La

mayora de pacientes deberan usar anlogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias . En la DM2 la terapia inicial recomendada, si no estcontraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina (A). Si la monoterapia a dosis mxima tolerada no consigue alcanzar y mantener elobjetivo glucmico, no debe esperarse ms de 3 meses en aadir un segundo frmaco oral un agonista del receptor del peptido similar al

glucagn (aRGLP1) o insulina basal (A). En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia teraputica en

el inicio de la insulina (B). Puede considerar el uso de insulina de inicio con o sin otros antidiabticos, en pacientes recin diagnosticados muysintomticos y niveles altos de glucemia o HbA1c (E). Los cambios teraputicos deben consensuarse con el paciente informando de aspectos comoeficacia, seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente (E). 18.-Tratamiento de la Hipertensin en pacientes con DM (seccin 8)Se recomienda un objetivo de presin arterial (PA) menor de 140/90 mmHg al

igual que en la versin de 2015 (A). En algunos pacientes puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmH g. Por ejemplo en pacientesjvenes, o c on albuminuria, con v arios factores de riesgo cardiovascular, s iempre que no suponga una sobrecarga indebida para el paciente. Serecomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en una visita diferente (B). En pacientes con PA mayor de140/90 mmHg debe iniciarse tratamiento farmacolgico y re-ajustar el mismo si es necesario, evitando la inercia teraputica, adems de las medidas deestilo de vida (A). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B). Las medidas no farmacolgicasincluyen la reduccin de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentacin que incluya reduccin de la ingesta de sal y aumento de la de potasio,moderar el consumo de alcohol y promover la realizacin de ejercicio fsico (B). Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinadade varios frmacos incluyendo inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2)y diurticos a dosis mximas toleradas. Debe evitarse el uso conjunto de IECAs ms ARA2. En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy

estrictos. Un objetivo de PA sistlica inferior de 130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastlica inferior a 70mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes (C). En pacientes tratados con IECAs/ARA2 o diurticos se recomienda monitorizarlos niveles de creatinina el filtrado glomerular y los niveles de potasio (E).19.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM (seccin 8) Serecomiendan las siguientes medidas no farmacolgicas para mejorar el perfil lipdico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasassaturadas, cidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de cidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, as como incrementar larealizacin de ejercicio fsico (A). En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular adems de las medidas no farmacolgicas, una estatinade alta intensidad debe ser incluida en el plan teraputico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe

asociarse ezetimiba (A). En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensidad (1)

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Los objetivos de lpotenciar actividainvestigacin queconocimiento sobcalidad de la atendiabetes.La redGDPS no ppueda inducir a lade sistemas de deproductos dietticEn caso de detectnos lo comuniqueredaccion@redge

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recomienda la combinacin de estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo cardiovascular (A). No obstante podraconsiderarse la combinacin de estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a34 mg/dl (B). No se recomienda la combinacin de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar elriesgo de ictus (A). No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B). No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfillipdico. Se recomienda en los pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipdico en el momento del diagnostico de la DM y luego cada 5 aos ocon ms frecuencia a juicio del clnico (E). En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio deltratamiento y luego peridicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta teraputica y la adherencia al tratamiento (E). Notas(1)Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol LDL ms del 50% (Atorvastatina 40-80mg o Rosuvastatina 20-40 mg) y demoderada intensidad las que reducen el LDL colesterol un 30-50% (Atorvasttina 10-20mg, Rosuvastatina 5-10mg, Simvastatna 20-40mg, Pravastatina40-80mg, Lovastatina 40mg, Fluvastat ina 80mg, Pitav astat ina 2-4 mg). (2)Se consideran fact ores de riesgo cardiovascular: LDL colesterol mayor de 100mg/dl, hipertensin arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. La CB puede considerarsepara adultos con IMC superior a 35 kg/m2 , especialmente si tienen DM2 con comorbilidades asociadas y/o son difciles de controlar con el estilo devida y terapia farmacolgica. (B) Los pacientes con DM2 que han sido sometidos a CB, necesitan apoyo de estilo de vida durante toda la vida y al

menos seguimiento mdico anual.(B) Aunque estudios pequeos han mostrado un beneficio glucmico de la CB en pacientes con DM2 y el IMC ent re30-35 kg/m2, no exist e evidencia actualmente suficiente como para recomendar la CB en pacientes con IMC < 35kg/m2. (E)16.- Hipoglucemias(seccin 5)Los pacientes tratados con insulina que hayan presentado algn episodio de hipoglucemia inadvertida o algn episodio grave dehipoglucemia deben ajustar al alza el objetivo de control glucmico por varias semanas para evitar nuevos episodios (A). Si un paciente presentadeterioro cognitivo, este riesgo debe evaluarse de forma peridica y aumentar la vigilancia para evitar las hipoglucemias, tanto por parte de


(E). Una vez normalizado el nivel, el paciente debe consumir alguna comida o snack para prevenir la recurrencia. Se debe prescribir glucagn a laspersonas con riesgo aumentado de hipoglucemia grave (que requiere asistencia por otra persona) (E). Despus de una hipoglucemia grave o inadvertida,se deben re-evaluar los objetivos de control en todos los pacientes. La administracin del glucagn no debe restringirse al personal sanitario,recomendando que familiares, cuidadores y profesores tambin deben ser instruidos en su administracin (E). 17.-Tratamiento farmacolgico de la DM(seccin 7)La recomendaciones de manejo farmacolgico en DM1 y DM2 no varan respecto al ao anterior. La mayora de pacientes con DM1precisa de terapia intensiva insul nica (basal ms 2-3 administ raciones de rpida) o infusi n continua subcutnea mediante bomba de insulina (A). Lamayora de pacientes deberan usar anlogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias . En la DM2 la terapia inicial recomendada, si no estcontraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina (A). Si la monoterapia a dosis mxima tolerada no consigue alcanzar y mantener el

objetivo glucmico, no debe esperarse ms de 3 meses en aadir un segundo frmaco oral un agonista del receptor del peptido similar alglucagn (aRGLP1) o insulina basal (A). En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia teraputica en


igual que en la versin de 2015 (A). En algunos pacientes puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmH g. Por ejemplo en pacientesjvenes, o c on albuminuria, con v arios factores de riesgo cardiovascular, s iempre que no suponga una sobrecarga indebida para el paciente. Serecomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en una visita diferente (B). En pacientes con PA mayor de140/90 mmHg debe iniciarse tratamiento farmacolgico y re-ajustar el mismo si es necesario, evitando la inercia teraputica, adems de las medidas deestilo de vida (A). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B). Las medidas no farmacolgicasincluyen la reduccin de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentacin que incluya reduccin de la ingesta de sal y aumento de la de potasio,moderar el consumo de alcohol y promover la realizacin de ejercicio fsico (B). Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinadade varios frmacos incluyendo inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2)y diurticos a dosis mximas toleradas. Debe evitarse el uso conjunto de IECAs ms ARA2. En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muyestrictos. Un objetivo de PA sistlica inferior de 130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastlica inferior a 70mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes (C). En pacientes tratados con IECAs/ARA2 o diurticos se recomienda monitorizar

los niveles de creatinina el filtrado glomerular y los niveles de potasio (E).19.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM (seccin 8) Serecomiendan las siguientes medidas no farmacolgicas para mejorar el perfil lipdico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasassaturadas, cidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de cidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, as como incrementar larealizacin de ejercicio fsico (A). En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular adems de las medidas no farmacolgicas, una estatinade alta intensidad debe ser incluida en el plan teraputico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe

asociarse ezetimiba (A). En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensidad (1)en pacientes entre 40-75 aos de edad y de moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 aos (B). En los pacient es sinfactores de riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se recomienda una estat ina de moderada intensidad en pacientes mayores de 75 aos de edad. Enpacientes con triglicridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomiendaintensificar las medidas no farmacolgicas y mejorar el control glucmico (C). Si los niveles de triglicridos en ayunas son muy elevados (mayor de 500mg/dl) deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento especfico para evitar el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se

recomienda la combinacin de estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo cardiovascular (A). No obstante podraconsiderarse la combinacin de estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a34 mg/dl (B). No se recomienda la combinacin de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar elriesgo de ictus (A). No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B). No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfillipdico. Se recomienda en los pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipdico en el momento del diagnostico de la DM y luego cada 5 aos o

con ms frecuencia a juicio del clnico (E). En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio deltratamiento y luego peridicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta teraputica y la adherencia al tratamiento (E). Notas(1)Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol LDL ms del 50% (Atorvastatina 40-80mg o Rosuvastatina 20-40 mg) y demoderada intensidad las que reducen el LDL colesterol un 30-50% (Atorvasttina 10-20mg, Rosuvastatina 5-10mg, Simvastatna 20-40mg, Pravastatina40-80mg, Lovastatina 40mg, Fluvastat ina 80mg, Pitav astat ina 2-4 mg). (2)Se consideran fact ores de riesgo cardiovascular: LDL colesterol mayor de 100mg/dl, hipertensin arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. La CB puede considerarsepara adultos con IMC superior a 35 kg/m2 , especialmente si tienen DM2 con comorbilidades asociadas y/o son difciles de controlar con el estilo devida y terapia farmacolgica. (B) Los pacientes con DM2 que han sido sometidos a CB, necesitan apoyo de estilo de vida durante toda la vida y almenos seguimiento mdico anual.(B) Aunque estudios pequeos han mostrado un beneficio glucmico de la CB en pacientes con DM2 y el IMC ent re30-35 kg/m2, no exist e evidencia actualmente suficiente como para recomendar la CB en pacientes con IMC < 35kg/m2. (E)16.- Hipoglucemias(seccin 5)Los pacientes tratados con insulina que hayan presentado algn episodio de hipoglucemia inadvertida o algn episodio grave dehipoglucemia deben ajustar al alza el objetivo de control glucmico por varias semanas para evitar nuevos episodios (A). Si un paciente presentadeterioro cognitivo, este riesgo debe evaluarse de forma peridica y aumentar la vigilancia para evitar las hipoglucemias, tanto por parte de


(E). Una vez normalizado el nivel, el paciente debe consumir alguna comida o snack para prevenir la recurrencia. Se debe prescribir glucagn a las

personas con riesgo aumentado de hipoglucemia grave (que requiere asistencia por otra persona) (E). Despus de una hipoglucemia grave o inadvertida,se deben re-evaluar los objetivos de control en todos los pacientes. La administracin del glucagn no debe restringirse al personal sanitario,recomendando que familiares, cuidadores y profesores tambin deben ser instruidos en su administracin (E). 17.-Tratamiento farmacolgico de la DM(seccin 7)La recomendaciones de manejo farmacolgico en DM1 y DM2 no varan respecto al ao anterior. La mayora de pacientes con DM1precisa de terapia intensiva insul nica (basal ms 2-3 administ raciones de rpida) o infusi n continua subcutnea mediante bomba de insulina (A). Lamayora de pacientes deberan usar anlogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias . En la DM2 la terapia inicial recomendada, si no estcontraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina (A). Si la monoterapia a dosis mxima tolerada no consigue alcanzar y mantener elobjetivo glucmico, no debe esperarse ms de 3 meses en aadir un segundo frmaco oral un agonista del receptor del peptido similar al

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Tratamientoral (122)Prevencin diInsulina (68) d(54) CalidadEpidemiologaprevencinmetformina (34Noticias(31) In(27) sulfonilurcomplicacionesPrediabetes (25)Diagnstico (23)

ACCORD (20)Indicadores (19)intensivo (17) PSindrome metab

(16) hipoglucemi(15) Ejercicio fsi(15) enfermedad

Arterioopata peri(13) antihipertensneuropatia perifdiabtico(12) Crigestacional (11)retinopata diabglucmica (10)acidos grasos (dieta mediterr

Antiagregantesamputaciones(8)(8)

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glucagn (aRGLP1) o insulina basal (A). En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia teraputica en


igual que en la versin de 2015 (A). En algunos pacientes puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmH g. Por ejemplo en pacientesjvenes, o c on albuminuria, con v arios factores de riesgo cardiovascular, s iempre que no suponga una sobrecarga indebida para el paciente. Serecomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en una visita diferente (B). En pacientes con PA mayor de140/90 mmHg debe iniciarse tratamiento farmacolgico y re-ajustar el mismo si es necesario, evitando la inercia teraputica, adems de las medidas deestilo de vida (A). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B). Las medidas no farmacolgicasincluyen la reduccin de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentacin que incluya reduccin de la ingesta de sal y aumento de la de potasio,moderar el consumo de alcohol y promover la realizacin de ejercicio fsico (B). Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinadade varios frmacos incluyendo inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2)

y diurticos a dosis mximas toleradas. Debe evitarse el uso conjunto de IECAs ms ARA2. En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muyestrictos. Un objetivo de PA sistlica inferior de 130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastlica inferior a 70mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes (C). En pacientes tratados con IECAs/ARA2 o diurticos se recomienda monitorizarlos niveles de creatinina el filtrado glomerular y los niveles de potasio (E).19.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM (seccin 8) Serecomiendan las siguientes medidas no farmacolgicas para mejorar el perfil lipdico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasassaturadas, cidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de cidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, as como incrementar larealizacin de ejercicio fsico (A). En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular adems de las medidas no farmacolgicas, una estatinade alta intensidad debe ser incluida en el plan teraputico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe

asociarse ezetimiba (A). En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensidad (1)en pacientes entre 40-75 aos de edad y de moderada o alta intensidad en pacientes menores de 40 o mayores de 75 aos (B). En los pacient es sinfactores de riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se recomienda una estat ina de moderada intensidad en pacientes mayores de 75 aos de edad. Enpacientes con triglicridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomiendaintensificar las medidas no farmacolgicas y mejorar el control glucmico (C). Si los niveles de triglicridos en ayunas son muy elevados (mayor de 500mg/dl) deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento especfico para evitar el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se

recomienda la combinacin de estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo cardiovascular (A). No obstante podraconsiderarse la combinacin de estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a

34 mg/dl (B). No se recomienda la combinacin de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar elriesgo de ictus (A). No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B). No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfillipdico. Se recomienda en los pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipdico en el momento del diagnostico de la DM y luego cada 5 aos ocon ms frecuencia a juicio del clnico (E). En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio deltratamiento y luego peridicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta teraputica y la adherencia al tratamiento (E). Notas(1)Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol LDL ms del 50% (Atorvastatina 40-80mg o Rosuvastatina 20-40 mg) y demoderada intensidad las que reducen el LDL colesterol un 30-50% (Atorvasttina 10-20mg, Rosuvastatina 5-10mg, Simvastatna 20-40mg, Pravastatina40-80mg, Lovastatina 40mg, Fluvastat ina 80mg, Pitav astat ina 2-4 mg). (2)Se consideran fact ores de riesgo cardiovascular: LDL colesterol mayor de 100mg/dl, hipertensin arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

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20.- Uso de antiagregantes (seccin 8)

Se recomienda el uso de aspirina en prevencin secundaria (75-162 mg/da) (A) . En pacientes alrgicos a la aspirina debe utilizarseclopidrogel (75 mg/da) (B).Durante el primer ao tras un evento coronario agudo es razonable el uso de una terapia combinada de clopidrogrel yaspirina (B). En pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, puede considerarse el uso de aspirina si tienen un riesgo a 10 aos mayor de10% siempre que no est aumentado el riesgo de sangrado (C). No se recomienda el uso de aspirina en pacientes con riesgo cardiov ascular menor del5% a 10 aos y/o en menores de 50 aos sin factores de riesgo (C).21.-Enfermedad coronaria (seccin 8)No hay diferencias respecto al 2015, salvola dbil recomendacin de realizacin de cribado con poca fuerza de evidencia en pacientes con algunas alteraciones. El cribado para la deteccin deenfermedad coronaria asintomtica no se recomienda (A). Se recomienda el uso de IEC As y el uso de beta bloqueantes durante al menos 2

aos tras un infarto agudo de miocardio (B). En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica no deben emplearse glitazonas (A). En pacientescon insuficiencia cardiaca estabilizada puede usarse metformina si la funcin renal es normal pero debe suspenderse en pacientes inestables uhospitalizados (B).22.- Enfermedad renal diabtica. Complicaciones microvasculares. (seccin 9)La "Nefropata" ha sido substituida porenfermedad renal diabtica (ERD) para enfatizar que, si bien la nefropata puede tener una variedad de causas, la ERD est directamente

relacionada con la DM. Recomendaciones: Se definen los valores para optimizar el control de la PA (inferior a 140/90 mmHg ) para reducir el riesgo oretrasar la progresin de enfermedad renal diabtica. (A) En pacientes c on albuminuria , considerar un control inferior a 130/80 mm Hg. Para pacientes

con ERD, se recomienda un aporte de protenas de 0,8 g/kg/da. En dilisis se deberan considerar niveles mayores. Niv eles ms bajos no sonrecomendados. (A) Se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes (salvo embarazadas) con un cociente albmina-creatinina (CAC) moderadamente elevados (30-299 mg/da) (B), y altamente recomendado para aquellos con CAC 300 mg/da y/o filtrado glomerular(FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2. (A) Un inhibidor de la ECA o un ARA II no se recomienda para prevencin primaria de ERD en pacientes con PAnormal, CAC inferior a 30 mg/da y FG normal. (B) La presencia de retinopata diabtica (RD) en pacientes con CAC 300 mg/da sugiere fuertementela ERD y su ausencia en los que tienen reducida el FG y CAC inferior a 300 mg/da sugiere enfermedad renal no diabtica. 23.- Retinopata diabtica(RD) (seccin 9)CribadoSi no hay evidencia de RD en uno o ms exmenes oculares, se deben considerar exmenes cada dos aos (coste-efectiva). (B). Estudios de cohortes prospectivos en DM2 bien controlados, despus de un examen normal no presentaban ningn riesgo de desarrollode RD significativa en intervalos de 3 aos.Tratamiento La panfotocoagulacin (PFC) con lser se indica para reducir el riesgo de prdida de la visingrave en pacientes con RD proliferativa (RDP) de alto riesgo, y algunos casos de RD no proliferativa (RDNP) grave. (A) El tratamiento del edemamacular diabtico (EMD) ha cambiado de forma importante tras la llegada de frmacos antiangiognicos. Inyecciones intravtreas de anti factor decrecimi ento vascular endotelial (VEGF) estn indicados en el EMD, que puede poner en peligro la visin. (A)24.- Neuropata diabtica (ND) . (seccin9)La FDA ha aprobado tres medicamentos (pregabalina, duloxetina, y tapentadol) para el tratamiento del dolor asociado con ND, peroninguno ofrece alivio completo, incluso cuando se utilizan en combinacin. Los antidepresivos tricclicos, la gabapentina, venlafaxina, carbamazepina,tramadol, y la capsaicina tpica, aunque no aprobados para el tratamiento pueden ser eficaces. Debemos reducir el dolor y mejorar la calidad de vida denuestros pacientes.25.-Adultos mayores (seccin 10) Considerar la valoracin geritrica (mdica, funcional, mental y social) para la gestin de la DMy proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques teraputicos. Hay una gran heterogeneidad clnica y funcional de estos pacientes, y

debemos individualizar (aos de diagnstico, presencia de c omplicaciones, fragilidad, c omorbilidades, esperanza de vida, etc.). (E) Deteccin desndromes geritricos en pacientes que sufren limitaciones en sus actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. Pueden afectar el autocontrolde la DM. Debemos detectar la disfuncin cognoscitiva. (E) Los adultos mayores ( 65 aos) con DM deben considerarse una poblacin de altaprioridad para las pruebas de deteccin y el tratamiento de la depresin. (B) Los adultos mayores DM tienen mayor riesgo de hipoglucemiasy debemos evitarlas para reducir el riesgo de deterioro cognoscitivo y la disminucin funcional. Debemos ajustar objetivos glucmicos e

intervenciones farmacolgicas. (B)Los adultos mayores con DM en cuidados paliativos el control glucmico, lipdico y tensional no debe serestricto, y puede ser apropiado la retirada farmacolgica. (E) Los pacientes con DM que viven en centros geritricos precisan una valoracin cuidadosapara establecer objetivos glucmicos y tomar decisiones apropiadas en la eleccin de agentes hipoglucemiantes en funcin de su estado clnic o y

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funcional.(E) Los objetivos primordiales en la gestin de la DM al final de la vida son : favorecer un confort general, la prevencin de lossntomas angustiantes, y la preservacin de la calidad de la vida . (E)26.- Nios y Adolescentes (seccin 11) Tres cuartas partes de los pacientescon DM1 debutan antes de los 18 aos y la incidencia de DM2 en estas edades est creciendo a un ritmo exponencial , en torno a un 2,3 % cada ao, locual har que en 20 aos se cuadruplique la prevalencia de la DM2 en nios y adolescentes. El objetivo de control recomendado en estas etapasconsiste en alcanzar una HbA1c inferio r a 7,5% (E), aunque este objetivo debe de ser individual izado en funcin del riesgo de hipoglucemia,

de tal manera que el objetivo de control puede ser ms estricto si se consigue sin excesivas hipoglucemias. Debido a las altas tasas de otrasenfermedades autoinmunes en los nios y adolescentes con DM1 se aconseja el despistaje de hipotiroidismo y enfermedad celaca al diagnstico de laenfermedad y durante el seguimiento (E). Al igual que en los adultos se recomienda monitorizar la PA en cada visita (B) y determinar anualmente losniveles de LDL-colesterol en los nios mayores de 10 aos (E). En nios y adolescentes con DM2 el tratamiento de eleccin son los cambios en elestilo de vida y la metformina, ya que es el nico antidiabtico oral aprobado en nios. En aquellos casos en que no se consiga un control aceptable(HbA1c 8%) ser necesario aadir insulina.27.- Manejo de la DM en el embarazo (seccin 12, ver apartado 2)A las mujeres en edad frtil con DMse les debe de recomendar la planificacin de los embarazos, de tal manera que deben esforzarse al mximo para alcanzar un estricto control de la DM(HbA1c inferior a 6,5%) en el momento de la concepcin, ya que con ello se reduce el riesgo de malformaciones congnitas (B). El objetivo de

control de la DM durante el embarazo debe ser ptimo (HbA1c entre 6-6,5%), siempre y cuando se consiga sin hipoglucemias, en caso contrario deberelajarse este objetivo (HbA1c inferior a 7%) (B).El tratamiento de eleccin de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo devida, a lo que se debe de aadir insuli na en pacientes con tratamiento previo con insulina o en caso de ser necesario para alcanzar un

adecuado control (A). Las mujeres con DM2 previa al embarazo o DG tambin pueden ser tratadas con metformina (A). Todas las insulinasposeen una categora de riesgo B durante el embarazo, excepto glargina, glulisina y degludec que poseen una categora (C). A aquellas mujeres quehayan padecido DG se les debe realizar una SOG con 75 gr de glucosa entre las semanas 6 a 12 del posparto con el fin de comprobar si persiste la DM.En aquellas que la SOG sea normal, se les debe hacer despistaje de diabetes con una frecuencia entre 1 a 3 aos, debido a su elevado riesgo dedesarrollar diabetes tipo 2 (B). Tambin se les debe recomendar una intervencin intensiva sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se deberarecomendar metformina, ya que con estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar diabetes (A). El objetivo de la PA sistlicadurante el embarazo es de 110-129 mmHg y de 65-79 mmHg el de PA diastlica. Durante el embarazo est contraindicado el uso de los IECA y

ARA2.

28.- Transicin a Atencin Primaria del paciente tras la hospitalizacin (seccin 13) Debera instaurarse un protocolo individualizado para la transicin a Atencin Primaria del paciente con DM tras la hospitalizacin (B). Debe deinformarse al personal sanitario de Atencin Primaria si se ha modificado el tratamiento o si el grado de control del paciente no es el

adecuado, con el fin de evitar episodios de hiperglucemia o hipoglucemia. Tambin se debe de informar acerca de la aparicin o descompensacinde complicaciones o comorbilidades durante el ingreso.Es importante que en el momento del alta se les suministren a los pacientes con DM los medicamentos y materiales necesarios (tiras, agujas), en lacantidad suficiente para que puedan mantener la continuidad del tratamiento hasta que puedan ser atendidos por los profesionales de AtencinPrimaria.*Nota importante.- este resumen razonado de cara la prctica asistencial del profesional sanit ario de primer nivel ha sido realizado en tiempo

rcord por el equipo de la redGDPS (Mateu Segu Daz, Manuel Ruiz Quintero, Domingo Orozco Beltran, Joan Barrot de la Puente, Javier GarcaSoidan) para con ello llegar lo ms rpidamente posible al personal sanitario del primer nivel. Por esto mismo pudieran existir errores de traduccin o delsentido original del artculo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos su lectura atenta. El artculo es accesible libremente desde el enlaceque adjuntamos.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in D iabetes2016Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, J anuary 2016

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Judit

Jos Manu

Magda Bun

Mateu Seg

manel mata

Josep Fran

Beln Benit

Jose Luis T

javier so ida

arodriguez

Jose Manu

Lourdes Ba

Xavier Cos

Fernando

Carmen Le

Xavier Mun

Martes Biru

Jamebra

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Publicado por Mateu Segu Daz en domingo, diciembre 27, 2015

Etiquetas:ADA, Control diabetes, Guas, Tratamiento

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