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03.09.2014
1
Diabetes bei Rheuma
Peter Diem
Endokrinologie, Diabetologie
und Klin. Ernährung
Inselspital - Bern
222.8.2014
Hyperglykämie
Spike
Plasmaglucose
Kontinuierlich
HbA1C
Akute Toxitität
Chronische Toxitität
Gewebeläsion
Diabetische Komplikationen
Microvaskulär Macrovaskulär
Retinopathie Nephropathie Neuropathie PAVK MI Stroke
Muggeo M et al. Diabetologia. 1995;38:672Hanefeld M, Temelkova-Kurktschiev T, et al. Diabetic Med. 1997;14(suppl 3):S6
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03.09.2014
2
DM-Komplikationen:Glucotoxizität
22.8.2014 3
Common pathways in diabetes complications
OxidativeStress
CellularDysfunction
AGE Formation
CellDamage
Hexosamine
Pathway
ROS
ROS
Glucose
Peripheral & Autonomic Neuropathy
Nephropathy
Retinopathy
Vascular Damage
Different complications (eye, kidney, nerve, blood vessels) arise from limited number of triggers perturbing a limited number of metabolic pathways
(Brownlee, 2001)4
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03.09.2014
3
Spektrum rheumatologiscerErkrankungen bei DM
• Osteoarthritis
• Karpaltunnel Syndrom *
• Osteoporose
• Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH)
• Kristall-induzierte Arthritis (Gicht, CPPD)
• Charcot Arthropathie *
• Tendinopathien– Adhäsive Kapsulitis (� Schulter-Hand-Syndrom) *
– Limited joint mobility (Cheiroarthropathie) *
– Dupuytren-Kontraktur *
– Flexor-Tenosinovitis
22.8.2014 5
622.8.2014
Diabetes und Muskulatur
• Motorische Neuropathien
• Mononeuritiden– Augenmuskellähmungen
• Muskelnekrosen
• Diabetische Amyotrophie
• Diabetische neuropathische Kachexie
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03.09.2014
4
722.8.2014
Diabetische Amyotrophie
• Ältere Männer mit T2DM
• Beckengürtel / OS• Verlauf
- Beginn z.T. einseitig - Im Verlauf bilateral- Asymmetrisch- Distale Muskeln
verschont• Therapie:
- Insulin- i.v. Immunglobuline
822.8.2014
MIDD (Maternally inherited diabetes and deafness)
• Beginn rel. jung
• Progressiver β-Zell-Verlust, d.h. oft wird Insulin nötig
• Schwerhörigkeit
• Neurol. Symptome
• Myopathie
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03.09.2014
5
922.8.2014
MIDD (Maternally inherited diabetes and deafness)
• Beginn rel. jung
• Progressiver β-Zell-Verlust, d.h. oft wird Insulin nötig
• Schwerhörigkeit
• Neurol. Symptome
• Myopathie
1022.8.2014
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03.09.2014
6
C-Peptide bei T1DM
11Palmer et al., Diabetes 53: 250-264, 200422.8.2014
Years from diagnosis
Belfast Diet Study: Beta-Zellfunktionund Insulinresistenz beim T2DM
Adapted from Levy J et al. Diabet Med 1998;15:290–296.
HO
MA
% b
eta
HO
MA
% s
en
sit
ivit
y
Years from diagnosis
0
0
40
60
80
20
2 4 60
40
60
20
0 2 4 6
Beta-cell functionInsulin sensitivity
12
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03.09.2014
7
Diabetes mellitus: Diagnose
1322.8.2014
Prednison 60mg 1-0-0
Morgen Mittag Abend Bettruhe
Mo 5.9 12.9 13.3 10.1
Di 6.8 14.3 14.1 9.3
Mi 7.9 18.2 12.7 8.6
Do 6.3 19.0 13.9 8.9
Fr 7.2 14.2 15.2 11.5
Sa 6.1 11.4 13.3 8.2
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03.09.2014
8
Pharmakokinetik & Pharmakodynamik
Plasma Peak Plasma Halbwertszeit
Prednison 1-2 Std. 1 Std.
Dexamethason 1-2 Std. 3-5 Std.
Max. Wirkung Wirkdauer
Prednison 4-8 Std. 12-16 Std.
Dexamethason 6-8 Std. 36-72 Std.
Frequency of Hyperglycemia in Patients on High-Dose Steroids
Donihi A, et al. Endocr Pract. 2006;12:358-262.
≥1 BG >200 mg/dL ≥2 BG >200 mg/dL
64
56
81
52
41
75
0
30
60
90
All No Hx DM Hx DM
Pati
en
ts (
%)
1622.8.2014
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03.09.2014
9
Steroid Therapy and Inpatient Glycemic Control
• Steroids are counterregulatory hormones– Impair insulin action (induce insulin resistance)– Appear to diminish insulin secretion
• Majority of patients receiving >2 days of glucocorticoid therapy at a dose equivalent to ≥40 mg/day of prednisone developed hyperglycemia
• No glucose monitoring was performed in 24% of patients receiving high-dose glucocorticoid therapy
Donihi A, et al. Endocr Pract. 2006;12:358-262. 1722.8.2014
Effekte der Glucocorticoide
• Glucose-Uptake Muskulatur
• Gluconeogenese
• Lipolyse
• HemmungInsulinsekretion
• Glucotoxität
1822.8.2014
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03.09.2014
10
19
Prednison 60mg 1-0-0
Morgen Mittag Abend Bettruhe
Mo 5.9 12.9 13.3 10.1
Di 6.8 14.3 14.1 9.3
Mi 7.9 18.2 12.7 8.6
Do 6.3 19.0 13.9 8.9
Fr 7.2 14.2 15.2 11.5
Sa 6.1 11.4 13.3 8.2
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03.09.2014
11
Therapie Steroiddiabetes
• Wenig Evidenz, keine RCTs
• BZ-Messung
• Lifestylemodifikation wirksam
• OADs nur bei "leichten Fällen"
• KH einschränken
• Keine Zwischenmahlzeiten
• Insulin / Injektionstechnik
2122.8.2014
Rosenstock J, Goldstein BJ, et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. London, UK, and New York, NY: Martin Dunitz; 2003:131-154; Plank J et al. Diabetes Care. 2005; 28:1107-1112; Rave K et al. Diabetes Care. 2005;28:1077-1082.
Insulin-Wirkprofile
0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00
Plasm
a Insu
lin Levels
Time
Glargine (Lantus)
Detemir (Levemir)
NPH (Insulatard)
Regular insulin (Actrapid)
Rapid-acting (Humalog, Novorapid)
22
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03.09.2014
12
�Mischinsulin
Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes: Konventionelle Insulintherapie (CT)
� Meist 2-mal täglich Mischinsulin
7:00Uhrzeit
7:00 13:00 19:00 23:00 3:00
Insulinspiegel
Schematische Darstellung
�Insulinbedarf
7:00Uhrzeit
7:00 13:00 19:00 23:00 3:00
Insulinspiegel
Schematische Darstellung
Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes: Supplementäre Insulintherapie (SIT)
� Kurz wirksames Insulin
�Insulinbedarf
� Kurz wirksames Insulin nur zu den Mahlzeiten, solange noch ausreichend eigenes Insulin für den Grundbedarf vorhanden ist
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03.09.2014
13
DPP-4 Inhibition
GLP-1 Analoga
2525
SGLT2-Inh.
Sulfonylureas / Glinides
Glitazones
Metformin
α-Glucosidase
inhibitors
Zukunft ?
SGLT-2-Blocker
• Hemmung der renalen Glucose-Rückresorption
• Keine Erfahrung
GLP-1-Analoga
• Insulinsekretion ⇑
• Glukagon-sekretion ⇓
2622.8.2014
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03.09.2014
14
Rheuma-Medikamente und DM
Medikament Wirkung
Methotrexat Erhöhte Hepato- und Nephrotoxität
Ciclosporin A Betazellfunktion �
Sulfasalazin DM2: Potenziell BZ-senkend
ChloroquinKann Insulinresistenz verbessernMalaria: Hypoglykämie
Biologicals gegen IL-6 oder TNF-alpha
DM2: Potenziell BZ-senkend
LeflunomidHemmt experimentellen Autoimmun-Diabetes
2722.8.2014
2822.8.2014
Statine und "Myopathie"
• Prävalenz: 2 to 11%(im klin. Alltag: 10%)
• Kategorien:1. Myopathie / Myalgie2. CK-Anstieg3. Myositis (0.5%)4. Rhabdomyolyse
(0.15 Todesfälle / 106 Rp.)
• In klin. Studien relativ selten (1.5 to 3%)
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03.09.2014
15
2922.8.2014
Statin Myopathie:Risiko-Faktoren
Klinik:• Demographie: Weibl., Alter, Genetik• Co-Morbidität: Niereninsuffizienz, Leberschaden,
Hypothyreose, (Diabetes ?)• Co-Medikation: Fibrate, Cyclosporin, Macrolide, Niacin,
Ketokonazol, CYP450 Hemmer, Protease-Inhibitoren, Ca-Antagonisten, Digoxin
• Grapefruit
3022.8.2014 Sathasivam, S. et al. BMJ 2008;337:a2286
Statin-induzierte Myopathie
• Statin wechseln• Hydrophile Statine
(Pravastatin, Rosuvastatin, Fluvastatin)
• Tiefere Dosis• Kombination mit Ezetrol
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