department of health revised april 14, 2006 medical

DEPARTMENT OF HEALTHMEDICAL ASSISTANCEADMINISTRATION

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

THIS NOTICE IS EFFECTIVE AS OF APRIL 14, 2003(Internal Form 36)

If you do not speak and/or read English, please call (202) 442-5988 between 8:15 a.m. and4:45 p.m. A representative will assist y.ou.

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If you have a hard time understanding this document, please call us at 202-442-5988

THIS NOTICE DESCRIBES HOW PROTECTED HEALTH INFORMATION ABOUTYOU MAY BE USED AND DISCLOSED

AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.PLEASE REVIEW THIS NOTICE CAREFULLY.

The Medical Assistance Administration or MAA keeps your protected health infonnation(PHI) confidential. The Income Maintenance Administration (IMA) approved you forMedicaid. IMA then sent infonnation about you to MAA. MAA uses this infonnation to payfor your health care.

Your PHI includes your name, address, birth date, and phone number. It also includes yoursocial security number, Medicare number (if any), and health insurance policy infonnation. Itmay include infonnation about your health condition.

The claims by health care providers include your diagnoses. The claims list your medicaltreatment and supplies. Claims also include physician's statements, x-rays, and lab test results.Your PHI is this infonnation too.

The law requires us to keep your PHI private. We must provide you with this Notice of ourlegal duties and privacy practices. The law requires MAA to abide by this Notice.

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Revised April 14, 2006

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DEPARTMffiNTOFHEALTHMEDICAL ASSISTANCE ADMINISTRATION

USE OF YOUR pm:

We use your PHI to allow a doctor or nurse to treat you. We allow a business office to processpayment for your medical services with your PHI. Administrativepersonnel reviewing thequality of the care you receive use your PHI too. This Notice also governs how MAA and theIncome Maintenance Administration will use and disclose your health information to eachother.

We may also use and/or discloseyour PHI withoutyour permissionwhenpermitted by law:

Treatment: To a health care provider to treat you. (EXAMPLE: MAA may share yourPHI with a clinical laboratory.)

Payment: To pay claims for services delivered to you. (EXAMPLE: MAA shares yourPHI with a claimsprocessor.)tions: To performhealth care operationsincluding:. Assessinghealth care quality. Reviewingaccreditation,certification,licensingand credentialing. Conductingmedical reviews,audits, and legal services. Underwritingand other insurancefunctions

(EXAMPLE: MAA sends your PHI to a qualityreview committee.)

Previous Provider: To your current or past healthcare provider.

Public Health and Benefit Activities: For the followingkinds of public health/interestactivities:. For public health. For health care oversight. For research. To coroners,medical examiners,funeral directors,and organprocurement

organizations. As authorizedby DC workers' compensationlaws

To Avoid Harm or Other Law Enforcement Activities: We may discloseyour PHI:. To stop a serious threat to healthor safety. In response to court/administrativeorders. To law enforcementofficials. To the military and intelligenceactivities. To correctional institutions

Communication: Contactyou personallyto keep you informed. (EXAMPLE: MAA maysend appointmentremindersor informationabout other treatmentopportunitiesto you.)

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DEPARTMENT OF HEALTHMEDICAL ASSISTANCE ADMINISTRATION

AUTHORIZATIONFOR OTHERUSESANDDISCLOSURESOF pmNOTMENTIONEDIN THISNOTICE:

MAA will only use or disclose your PHI for purposes this Notice mentions. MAA will obtainyour written authorization for other uses and disclosures. You may revoke your authorizationin writing any time. You may contact the MAAPrivacy Officerat the address listed at the endof this Notice.

YOUR RIGHTS REGARDING YOUR PHI:

You have the followingrights with respect to your PHI. In writing,you may:

. Ask us to limit how your PHI is used or given out. We are not required to agree to yourrequest. If we do agree, we will honor it.

. Ask MAA to talk to you in a differentmanner.

. Generally, see and copy your PHI. You may ask that any refusal to do so be reviewed.You may be charged a reasonablefee for copies.

. Ask MAA to change your PHI. We may not make your requested changes. If so, we willtell you why we cannot change your PHI. You may respond in writing to any denial. Youmay ask that both our denial and your responsebe addeqto your PHI.

. Get a listing of certain entities that received your PHI from MAA after April 14, 2003.This list will not include a listing of disclosuresmade for treatmentor payment. Nor will itinclude disclosures for healthcare operations,informationyou authorizedus'to provide, andgovernment functions.

. Request a paper copy of this Notice of PrivacyPractices.

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DEPARTMENT OF HEALTHMEDICAL ASSISTANCE ADMINISTRATION

CONCERNSORCOMWLAThITSABOUT THE USE OR DISCLOSURE OF YOUR pm:

For more information about our privacy practices, you may contact the Privacy Officer ateither of the followingaddresses.

MAA Privacy OfficerDC Departmentof HealthMedical AssistanceAdministration825 North Capitol StreetNE5thFloorWashington,D.C. 20002Voice: (202) 442-5988Fax: (202)442-4790E-mail: [email protected]

District of ColumbiaPrivacy OfficialDC Office of Health Care Privacy and Confidentialityin the Office of the Deputy Mayor for Children,Youth, Families,and Elders1350PennsylvaniaAvenueNWSuite 307Washington,D.C. 20004Voice: (202) 727-8001Fax: (202) 727-0246E-mail: [email protected]

You may also contact the Privacy Officer for additional copies of this Notice. You have theright to complain to us. You may also complainto the U. S. Departmentof Health and HumanServices. Complaintswill not cause you any harm. To complainto us, please contact MAAateither of the District offices. You also may send a written complaint to the Secretary of theU. S. Departmentof Health andHuman Servicesat the followingaddress:

Office for Civil Rights- RegionillU.S. Departmentof Health and Human Services150 S. IndependenceMall West, Suite 372Public LedgerBuildingPhiladelphia,PA 19106-9111Main Line (215) 861-4441Hotline (800)368-1019FAX (215) 861-4431TDD (215) 861-4440TTY: (886) 788-4989E-mail: [email protected]

. CHANGES TO TmS NOTICE:

We reserve the right to change the terms of this Notice. Ifwe change the terms of this Notice,we will post a revised notice in the MAA offices. In addition, the current Notice of PrivacyPractices will be posted on the Internet at http://www.dchealth.dc.gov.

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GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIADepartamento de la Salud -Administraci6n de Asistencia Medica

NOTIFICACION DE NORMAS DE PRIV ACIDAD

ESTA NOTIFICACI6N ENTRA EN VIGENCIA A PARTIR DEL 14 DE ABRIL DE 2003(Formulario Intemo No. 36)

Si tiene dificultad entendiendoeste documento.favor llame al 202-442-5988.

ESTA NOTIFICACI6N DESCRIBE C6MO LA INFORMACI6N CONFIDENCIALSOBRE SU SALUD SE PUDIESE UTILIZAR Y DIVULGAR

Y C6MO USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACI6N.FAVOR ANALICE ESTA NOTIFICACI6N CUIDADOSAMENTE.

La "Medical Assistance Administration" [Administracionde Asistencia Medica] 0 (MAA porsus siglas en ingles). mantiene confidencial la informacion privada con respecto a su salud(PHI por sus siglas en ingles). La "Income MaintenanceAdministration" [AdministraciondeConservacion de Ingresos] (IMA por sus siglas en ingles), aprobo sus derechos a Medicaid.Luego. IMA Ie envio informacion sobre usted a la MAA. La MAA utiliza esta informacionpara pagar por su cuidadode la salud.

Su PHI inc1uyesu nombre. direccion. fecha de nacimiento, y nUmerode teIefono. Tambienincluye su nUmerode seguro social. nUmerode Medicare, (si existe), e informacion sobre lapoliza de seguro de la salud. Tambien.pudiese incluir informacionsobre el estado de su salud.

Las reclamaciones por parte de los proveedores de cuidado de la salud inc1uyen losdiagnosticos. Las reclamaciones enumeran su tratamiento medico y provisiones. Lasrec1amacionestambien inc1uyenlos estadosde cuentasde los medicos.rayos x. y resultados depruebas de laboratorio. Esta informacionformaparte de su PHI tambien.

La ley nos exige que mantengamossu PHI privado. Nosotros tenemos que proporcionarleestaNotificaci6n de nuestras obligacioneslegales y normas de privacidad. La ley Ie exige a MAAque cumpla con esta Notificaci6n.


GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIADepartamento de la Salud - Administraci6n de Asistencia Medica

C6MO UTILIZAMOS SU pm:

Nosotros utilizamos su pm para permitir que un medico 0 enfermera Ie provea tratamiento.Permitidos que una oficina de negocios procese los pagos por sus servicios medicos con suPHI. El personal de administraci6n que analiza la calidad del cuidado que recibi6 tambien

, utiliza su PHI. EsmNotificaci6ntambienrige la maneraque MAAy la Administraci6ndeConservacionde Ingresos utilizaniny divulgaransu informaci6nde la salud mutuamente.

Si la ley 10permite, tambienpodriamosutilizar 0 divulgarsu PHI sin su permiso.

Tratamiento: Para que un proveedor de cuidado de la salud Ie de tratamiento medico.(POR EJEMPLO: La MAA pudiese compartirsu PHI con un laboratorioclinico.)

Pago: Para pagar rec1amacionespor los serviciosque se Ie proveyeron. (pOR EJEMPLO:La MAA comparte su PHI con un procesadorde rec1amaciones.El contratistaverifica queusted recibi6 el tratamiento.)

Operaciones de cuidado de la salud: Para realizar operaciones de cuidado de la saludincluyendo:

. Evaluar la calidaddel servicio

. Verificar las acreditaciones,certificaciones,licenciasy credenciales.

. Llevar a cabo analisismedicos,auditoriasy servicioslegales

. Suscripcionesy otras funcionesconrespecto a seguros(POR EJEMPLO: La MAA Ie envia su PHI a un comitede analisis de calidad.)

Proveedor Anterior: A su proveedor de cuidado de la salud actual 0 anterior.

Actividades de salud publica y beneficios: Para los siguientestipos de actividadesdesalud publica / interes:. Para la salud publica. Para la vigilancia del cuidadode la salud. Para investigaciones. Para medicos forenses, inspectoresmedicos,directorde funerales(entierros),y

organizacionesde adquisici6nde organos. Como 10autorizan las leyes de indemnizaci6ncontra accidentesde trabajo de DC

Para evitar danos u otras actividades de ejecuci6n de la ley: Podemos divulgar su PHI::. Para evitar una amenazaseria para la salud 0 la seguridad. En respuestaa las 6rdenes de Ia corte 0 administrativas. A funcionariosque ejecutan0 aplican las leyes. Para actividadesmilitares 0 de serviciosde informacionsecreta. Para institucionescorreccionales

Comunicacion: Ponerse en contacto con usted personalmentepara mantenerlo informado.(POR EJEMPLO: La MAA pudiese enviarle recordatoriosde citas 0 informaci6n sobreotras oportunidadespara tratamientos.


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GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIADepartamento de la Salud - Administracion de Asistencia Medica

AUTORIZACION PARA OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE pm LOS CUALESNO ESTAN MENCIONADOS EN ESTA NOTIFICACION:

La MAA utilizara 0 divulgani su PHI solamentepara fines mencionadosen esta Notificaci6n.La MAA obtendra su autorizaci6n por escrito para otros usos y divulgaciones. En cualquiermomento, usted puede anular su autorizaci6npor escrito. Puede.ponerse en contacto con elFuncionario de Privacidad de la MAA escribiendo a la direcci6n incluida al final de estaNotificaci6n.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU pm:

Usted tiene los derechos siguientescon respectoa su PHI. Por escrito, usted pudiese:

. Pedirnos que limitemosel uso de su PHI 0 c6mo se divulga. No es obligatorioque estemosde acuerdo con su petici6n. Si estamos de acuerdo,cumpliremoscon ella.

. Pedirle a la MAA que hablara con usted de diferentemanera.

. Ver y copiar generalmente su PHI. Pudiese pedir que cualquier rechazo para hacerlo seaexaminado. Puede ser que tenga que pagar un honorariorazonablepor las copias.

. Pedirle a la MAA que cambie su PHI. Puede ser que no podamoshacerle los cambios queha solicitado. Si es asi, Ie informaremospor que no podemos cambiar su PHI. Ustedpuede responder por escrito a cualquierrechazo. Puedepedir que ambos nuestro rechazo ysu respuesta se afiadana su PHI.

. Obtenga una lista de ciertas entidades que recibieron su PHI de la MAA despues del 14 deabril de 2003. Esta lista no incluira un listado de divulgacionesrealizadas con relaci6n atratamientos 0 pagos. Tampoco incluira divulgaciones con respecto a operaciones delcuidado de la salud, informaci6nque nos autoriz6a proveer,y funcionesdel gobierno.

. Solicitaruna copia de esta Notificaci6nde Normasde Privacidad.


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INQUIETUDES 0 QUEJAS SOBRE EL USO 0 DIVULGACI6N DE SU PHI:

Para obtener mas informacionsobrenuestrasnormasde privacidad,se puede poner en contactocon el Funcionario de Privacidaden cualquierade las direccionessiguientes:

MAA Privacy OfficerDC Departmentof HealthMedical AssistanceAdministration825 North Capitol StreetNE5thFloorVVasbtngton,D.C.20002Tel6fono: (202) 442-5988Facsirnil: (202) 442-4790Correo electrOnico:[email protected]

District of ColumbiaPrivacy OfficialDC Office of Health Care Privacy and Confidentialityin the Office of the Deputy Mayor for ChildrenYouth,

Families,and Elders1350 Pennsylvania Avenue NVVSuite 307

VVashington, D.C. 20004Telefono: (202) 727-8001Facsfmil: (202) 727-0246Correo electronico: [email protected]

Usted se puede poner en contacto tambien con su Funcionario de Privacidad para obtenercopias adicionales de esta Notificacion. Usted tiene el derecho a quejarse con nosotros.Tambien puede quejarse 0 dirigir sus quejas al Departamento de Servicios de la Salud yHumanos de los EE.UU. No se peljudicara si presenta reclamaciones. Para quejarse 0presentar reclamos, pongase en contacto con la MAA en cualquierade las oficinas de Distrito.Tambien, puede enviar una reclamacion por escrito a la Secretaria del Departamento deServiciosde la Salud y Humanosde los EE.UU.ala direccionsiguiente:

Office for Civil Rights- RegionInU.S. Departmentof Health and Human Services150S. IndependenceMall West, Suite 372Public Ledger BuildingPhiladelphia,PA 19106-9111Tel6fonoprincipal:(215) 861-4441Linea directa (800) 368-1019Facsirni1(215) 861-4431TDD (215) 861-4440TTY: (886) 788-4989Correoelectronico: [email protected].

MODIFICACIONES A ESTA NOTIFICACI6N:

Nos reservamos e1 derecho a cambiar 10sterminos de esta Notificacion. Publicaremos unanotificaciqn modificadaen las oficinasde la MAA si se realizancambios a los t6rminosde estaNotificacion. Ademas, la Notificacion de Normas de Privacidad actual se anunciani en laInternet en http://www.dchea1th.dc.gov.


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