dental magazine, январь 2014, 01 (121)

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕСТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕИЗДАНИЕ 1

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Выполнение эстетиче-ской реставрации при наличии у пациента по-вышенной стираемости

стр. 12

ISSN 2309-1568

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Клинический случай фолликулярной кисты нижней челюсти

стр. 54

DENTALMAGAZINE.RU

(121)

январь2014

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

Развитие компетенций медицинских регистра-торов в результате их обучения

стр. 26

ОРТОДОНТИЯ

Особенности лечения пациентов при нали-чии скелетной формы мезиальной окклюзии и горизонтальном типе роста. Клиниче-ский случай

стр. 62

ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Модифицированный метод реконструктив-ной хейлопластики при двусторонней расщелине губы

стр. 52

СКАЧАЙТЕ ИНТЕРАКТИВНЫЕ ВЕРСИИ ЖУРНАЛА ДЛЯ IPAD, IPHONE И ANDROID НАDENT-MAG.RU

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Актуализированная классификация рас-щелин твердого и мягкого неба

стр. 78

ГНАТОЛОГИЯ

Появление симпто-матики со стороны пародонта, мышц, ВНЧС вследствие блокирования боковых движений нижней челюсти

стр. 38

Хирургическая подготовка зоны имплантации стр. 42

1январь, 2014, 1 (121)

Дорогие читатели, уважаемые коллеги!

Новый год рождает новые надежды. Рождественская ночь пробуждает веру в наших грешных душах, и даже самодостаточные и последовательные атеисты подсознательно готовы к чуду. И снова, в который уже раз, мы чувствуем начало чего-то и надеемся, что новый год будет лучше или, хотя бы, не хуже ушедшего. И каждый думает: что принесет нам этот год? Каким он будет для моей семьи, для моей страны?

Мы уже не те, что были год назад. Наши возможности расширя-ются, рынок все активнее втягивает нас в свой круговорот, становясь постепенно более логичным и понятным. Концепция командного подхода в лечении становится основой современной стоматологии

и, стало быть, уходят в прошлое разногласия между специалистами различных направлений — разно-гласия, часто становящиеся причиной ятрогенных проблем у пациентов, нуждающихся в комплексной реабилитации. Однако кроме компетентности и профессионализма, врачу нужно кое-что еще. Но это уже следующий уровень развития.

Этот год принесет нам то, что мы отдадим ему. То, что мы готовы принести в жертву. Что мы положим на алтарь человечества и человечности? Совесть? Любовь? Заботу? Себя? Только будем честны перед собой, ведь «Наблюдающий над душою твоею знает это и воздаст человеку по делам его» (Книга Притчей Соломоновых, 24:12).

Чтобы уйти от пафосной ноты, расскажу о моей последней консультации в 2013 году.Одна из моих пациенток, прекрасно образованная и чопорная женщина лет шестидесяти, с тонким

чувством юмора, пришла ко мне в конце декабря после того, как внезапно пропала на три года, только начав лечиться. Закончив осмотр и увидев, что ситуация значительно усугубилась с того времени, я очень проникновенно попросил ее не исчезать больше, на что она серьезно ответила, что не исчезнет, потом широко улыбнулась тремя оставшимися зубами и добавила: «Зуб даю!».

Дорогие коллеги, я искренне желаю вам любить! Любите свою семью, свою страну, своих пациентов. Ведь любовь — это такое богатство, которое не иссякает, сколько ни отдавай.

Любящий вас главный редактор Антиной Сумелиди

8 800 333-68-25, +7 499 705-66-55,

[email protected]

4 Содержание

8 Новости

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Терапевтическая стоматология12 Эстетическое реставрирование зубов при сочетании

кариозного поражения с повышенной стираемостью. И.К.Луцкая,Н.В.Новак

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Менеджмент в стоматологии20 10 способов привлечь и потерять пациента. Часть 2-я.

В.В.Бойко

26 Управление медицинским персоналом: ошибки найма и мотивации на примере развития компетенций медицин-ских регистраторов. С.Г.Конюхова

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Гнатология30 Дисфункция ВНЧС как результат хлыстовой травмы.

Клинический случай.К.Ронкин,S.Ronkin

38 Клинические проявления блокирования трансверзальных движений нижней челюсти. Н.Н.Евменова,Л.А.Ефремова, Ю.Г.Телебоков,В.В.Чистохвалов

Имплантология42 Особенности аугментации альвеолярного гребня пласти-

нами из костного аутоблока. К.С.Гандылян,А.С.Политов, Д.В.Павлеванов

48 Методика расщепления гребня в области одного зуба. ПакДжиСун,К.Н.Хабиев

Детская стоматология52 Реконструктивная хейлопластика при врожденной двусто-

ронней расщелине верхней губы.С.А.Кабанова,А.А.Кабанова,Н.Ю.Масюк

Хирургическая стоматология54 Отек мягких тканей околоушной области и боковой по-

верхности шеи, вызванный наличием фолликулярной кисты

нижней челюсти. RosarioRullo,FrancescoAddabbo,VincenzoMariaFesta

58 Коллагеновая матрица в качестве альтернативы ауто-генному соединительнотканному трансплантату. ХаральдП.Хюскенс

Ортодонтия 62 Мезиальный прикус, горизонтальный тип роста. Клиниче-

ский случай. А.С.Дмитренко

70 Аппарат для выведения ретенированных зубов в случае нехватки места в зубном ряду. С.А.Моисеенко,В.А.Юрьев,Д.В.Киприн,Е.А.Казаков,А.С.Моисеенко

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Рентгенология 72 Применение КЛКТ для диагностики и планирования ле-

чения патологии у детей при наличии сверхкомплектных зубов. Д.П.Юмашев,А.А.Локтионов

Ортопедическая стоматология74 Способ замещающего протезирования субтотальных и

тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы. Часть 1-я. В.Г.Галонский,А.А.Радкевич,В.Э.Гюнтер

78 Технологии протезирования последствий расщелин твер-дого и мягкого неба: предложение актуализированной клинической классификации. Ф.Дестрюо,К.Риньон-Брэт, И.Тимофеева-Жоссинэ,Р.Эсклассан,Ж.Дишан,Ф.Помар

ИСТОРИЯ СТОМАТОЛОГИИ85 «Величайший из врачей — который лечит зубы». Е.Бобкова

87 ОбРАЗОВАНИЕ

СОбыТИЯ94 Мастер-класс Руди Беккерса «Искусство съемного про-

тезирования из Швейцарии»

96 ПОДПИСКА

6 Выходные данные

редакционный СоВет

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, завкафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС» (Санкт-Петербург)а. а. долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» (Ставрополь)к. Г. караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СтГМУ» (Ставрополь)В. а. Луганский к. м. н., руководитель лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна и расстройств ВНЧС «Альфа-Стом» (Челябинск)Л. р. Мухамеджанова д. м. н., профессор кафедры пропедевтики сто-матологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары), научный консультант Центра заболеваний слизистой оболочки полости рта «Эксклюзив-Дент» (Казань)В. В. носов частнопрактикующий зубной техник, руководитель сту-денческого сектора НП «СтАКК», председатель Клуба зубных техников (Краснодар)С. а. Попов к. м. н., доцент, завкафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» (Санкт-Петербург)р. а. Фадеев д. м. н., профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «НовГУ им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород)Л. М. цепов д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» (Смоленск)М. а. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии НОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург)В. и. Шульженко к. м. н., профессор РАЕ, вице-президент ККООС (Краснодар)

Выходные данные

Учредитель и издатель: ООО «Дентал»

Адрес редакции и издателя: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Телефон для звонков из России 8-800-333-68-25 Телефон для звонков из-за рубежа +7 (499) 705-66-55 www.dentalmagazine.ru, [email protected] Версии для планшетов и смартфонов: www.dent-mag.ru

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфе-ре связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).

Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-54866 от 26.07.2013 г. ISSN 2309-1568 (по август 2013 года издание выходило под на-званием «Дентал Юг», ISSN 1994-1560).

Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письмен-ного разрешения редакции.

Фото: Shutterstock.com

Отпечатано в ИП Ютишев А. А. 344090, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 3, тел. (863) 244-44-42Заказ № 4 от 09.01.2014 г. Дата выхода: 15.01.2014 г.

Тираж 8000 экз. Свободная цена. Для лиц старше 18 лет.

над ноМероМ раБотаЛи:

Главный редактор

Антиной Павлович Сумелиди,

[email protected]

Заместители главного редактора

Екатерина Бобкова,

[email protected]

Вера Сидорова,

[email protected]

Разработка дизайна

Алексей Шимульский

Арт-директор

Александр Бендарский,

[email protected]

Верстка

Михаил Кузнецов

Генеральный директор

Борис Зубов,

[email protected]

Исполнительный директор

Ирина Кухаренко,

[email protected]

Директор по развитию

Оксана Орфаниди,

[email protected]

Литературный редактор

Сабина Бабаева

Старший менеджер по рекламе

Кристина Крюкова,

[email protected]

Менеджеры по рекламе

Елена Бобер,

[email protected]

Оксана Немцова,

[email protected]

Менеджер по рекламе и подписке

Анна Корытова,

[email protected]

Менеджер по мониторингу

Анна Шевченко

Новый метод предхирургической подготовки был раз-работан для лечения детей с диагнозом «расщелина губы и нёба».

Группа ученых во главе с доктором стоматологии David Costa Moreira провела исследование, посвященное роли ангиогенеза и остеогенеза в интеграции аутогенных и аллогенных трансплантатов, а также использованию обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве моди-фикатора.

Исследования продолжаются От сложного к простому

Вопросы трансплантологии

Имплантаты, как правило, изготавливаются из титановых сплавов и имеют пористую структуру поверхности. Помимо того, что это обеспечивает надежный контакт имплантата с костью, это также создает благоприятные условия для привлечения и роста бактерий на наружной и внутренней поверхностях имплантата, что повышает риск развития инфекционного процесса. Примерно 10—15 % осложнений, возникающих после установки имплантата, вызваны наличием бактериальной инфекции. Тонкое покрытие из такого биоматериала, как гидроксиапатит (ГАП) или биоак-тивное стекло (БАС), обычно наносится на имплантаты с целью улучшения свойств поверхности. Такое покрытие способствуют интеграции имплантата в окружающие ткани и более благоприят-ному течению послеоперационного периода. «Слишком сильные нагрузки могут привести к появлению трещин на поверхности имплантата и образованию дефекта покрытия при термообра-ботке, что также повышает риск возникновения инфекции», — утверждают ученые из Aalto University. «Добавление в состав покрытия определенного количества химического соединения бета-трикальций-фосфат (β-ТКФ) приводит к уменьшению повреждений, возникающих в результате действия таких нагрузок, увеличивая прочность покрытия из биоматериала и способствуя интеграции имплантата», — объясняют исследователи.

Самым распространенным методом предхирургической подготовки на сегодняшний день является использование назо-альвеолярного молдинга (НАМ). Применение этого метода подразумевает постоянную коррекцию аппарата врачом-орто-донтом в течение 3—6 месяцев, поэтому родителям вместе с ребенком еженедельно приходится посещать клинику. Д-р LaQuia Walker, детский стоматолог, говорит: «Несмотря на то что использование НАМ считается одним из самых эффективных методов предхирургической ортопедической подготовки, это также самый затратный и трудоемкий способ решения проблемы. Лечение с применением НАМ отнимает много сил и предполагает регулярные визиты в клинику в течение нескольких месяцев». Проведенное исследование, опубликованное в The Cleft Palate-Craniofacial Journal, показало, что новый метод является не менее эффективным и надежным, чем традиционный, с применением НАМ, однако стоимость его гораздо меньше. Конструкция нового аппарата включает наличие эластометрической ленты, которая соединяет несращенные анатомические структуры. Мышечная и костная ткани губы и нёба под воздействием аппарата посте-пенно направляются в более удобное положение для проведения последующего оперативного лечения.

Сорока кроликам в нижнюю челюсть были установлены аутоген-ные костные трансплантаты и замороженные костные аллотран-сплантаты. Далее животных постепенно усыпляли через определен-

ные промежутки времени. Для измерения количества остеобластов и площади занимаемого ими пространства использовалась окраска участков костной ткани гематоксилином и эозином. В окрашенных по методу Вейгерта — ван Гиесона образцах было подсчитано количество сосудов и их просветов, а также количество и площадь клеточных образований с экспрессией CD31. Было подтверждено, что процесс остеогенеза начался активнее после завершения ангио-генеза. В результате проведенного исследования было установлено, что ангиогенез имеет большое значение для лучшей дифференцации остеобластов и синтеза костных матриц, обеспечивая консолидацию трансплантатов в месте установки. Использование аллогенных трансплантатов и плазмы ускоряет эти процессы.

На

прав

ах р

екла

мы

. Нов

ости

пре

дост

авле

ны п

ресс

-слу

жба

ми

ком

пани

й

Финские исследователи предложили новый способ об-работки поверхностей ортопедических и дентальных им-плантатов, позволяющий уменьшить риск возникновения и развития инфекции после их установки.

8 новости

При проведении исследования было выделено 2 группы. Паци-ентам группы № 1 проводилось ортодонтическое выравнивание верхних резцов, в экспериментальной группе № 2 — ортодонти-

Всегда ли врачу-ортодонту для составления плана лече-ния необходимо иметь полный набор данных: диагно-стические модели, фотографии, набор рентгенограмм и данные клинических измерений? Исследование, про-веденное PLOS One, посвящено именно этому вопросу.

Department of Orthodontics and Craniofacial Dentistry, Chang Gung Memorial Hospital было организовано ис-следование с целью выяснить, может ли проведение межзубной остетомии ускорить ортодонтическое вы-равнивание зубов.

Право выбора

Межзубная остеотомия в качестве стимуляции

Еще один повод для гордости

В своем исследовании команда голландских ученых провела обзор специализированной литературы и пришла к выводу, что цефалограммы не нужны для планирования лечения патологии окклюзии 2-го класса, цифровые модели могут стать заменой гипсовым, а КТ подходит для обследования пациентов при наличии ретинированных клыков. Таким образом, исследова-тели призывают к более глубокому изучению вопроса, вклю-чая возможность использования новых технологий, таких как МРТ и оптическое лазерное сканирование. «Минимальный набор данных, необходимый для постановки ортодонтического диагноза и планирования лечения, так и остается неопреде-ленным», — пишет Robine Rischen, DDS, кафедра ортодонтии и черепно-лицевой биологии Radboud University Nijmegen Medical Centre (PLOS One, ноябрь 2013, часть 8:11). Исследование прово-дилось на основе обзора литературы, опубликованной между 1948 годом и 1 июля 2012 года, включая базы данных PubMed и Embase. Обзорная статья, опубликованная командой, подтвержда-ет все вышеприведенные результаты (Orthodontics & Craniofacial Research, февраль 2011, часть 14:1, стр. 1—16).

ческое выравнивание верхних резцов и межзубная остеотомия (между вторым верхним резцом и клыком с обеих сторон), совпадающая по времени с началом процесса выравнивания. Выравнивание зубов в обеих группах проводилось в течение 3 месяцев. Скорость ортодонтического выравнивания зубов в экспериментальной группе была значительно выше и в два раза превышала показания в группе № 1. По окончании исследования учеными был сделан вывод о том, что проведение межзубной остеотомии досточно эффективно для ускорения ортодонти-ческого выравнивания зубов. Ускорение процесса обновления костной ткани и уровень остеопороза может зависеть от степени остеотомии. Результаты исследования были опубликованы Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 72, Issue 1 , January 2014.

На нью-йоркском стоматологическом съезде во время проведения своей презентации «Местная анестезия: техника проведения, анатомия и физиология в эпоху циф-ровых технологий» Мик Фалкел, DDS, осветил проблему, с которой сталкивается большинство стоматологов.

«В некоторых источниках встречаются данные о том, что эффект обезболивания наступает через 3—5 минут после инфиль-трации и через 5—7 минут после проведения проводниковой анестезии. Я обнаружил, что время начала действия местной анестезии не совпадает с моими ожиданиями», — сообщает д-р Фалкел, основатель и ведущий медицинский сотрудник корпорации Onpharma. «Пациенту кажется, что он ничего не чувствует, ведь я сделал ему укол именно для этого», — объяс-няет он. «Однако, как только вы касаетесь твердой ткани зуба, пациент, как ужаленный, подпрыгивает в кресле от боли. День испорчен. Стоматолог весь в испарине, пациент чувствует стресс от посещения стоматолога в течение всего дня». В связи с этим рекомендуется проводить тест на потерю чувствительности. Согласно наблюдениям д-ра Фалкела, проверяя, подейство-вала ли анестезия, не стоит делать это острым зондом. Лучше использовать электроодонтодиагностику или эндолед. В первом случае используется электрический разряд. «Если вы дошли до показателя 80 на этом устройстве, это означает, что анестезия подействовала», — говорит он. Если же используется эндолед, не нужно предупреждать пациента о том, что он будет чувствовать холод. Необходимо спросить, ощущает ли пациент что-либо. «Все мы — лучшие анестезиологи в мире, поскольку зубы труднее всего поддаются анестезии», — подытоживает Мик Фалкел.

9январь, 2014, 1 (121)

На

прав

ах р

екла

мы

. Нов

ости

пре

дост

авле

ны п

ресс

-слу

жба

ми

ком

пани

й

24 пациентам были установлены одиночные имплантаты во фронтальном отделе нижней челюсти. В обеих группах пациен-тов для установки имплантатов использовался хирургический

Обнаружен новый ген, который увеличивает вероят-ность появления синдрома Ван Дер Вуда, наиболее часто встречающегося при несращении губы или нёба.

Недавнее исследование, результаты которого были опу-бликованы в Journal of Periodontology (December 2013, Vol. 84, №. 12), было проведено с целью сравнения эсте-тических результатов, полученных после проведения безлоскутной имплантации и имплантации с откидыва-нием лоскута.

На сегодняшний день существует очень мало исследо-ваний, посвященных влиянию электронных сигарет на здоровье человека.

Генетическая составляющая

В поисках истины

Минздрав предупреждает?

Deepak Saxena, и Xin Li, доценты фундаментальных наук и черепно-лицевой биологии, сотрудники College of Dentistry, в настоящий момент работают над тем, чтобы выяснить, как именно электронные сигареты влияют на здоровье. «Вопрос безопасности электронных сигарет стоит очень остро, — предупреждает д-р Saxena. — Недавно проведенное исследование среди студентов восьми американских колледжей показало, что 12 % любителей электронных сигарет никогда в жизни не курили обычных».

Электронные сигареты используют нагревательное устройство для испарения никотина и других ингредиентов, которые симули-руют визуальные, сенсорные и поведенческие аспекты курения без потребления табака. Основное отличие электронных сигарет от обычных заключается в том, что электронные сигареты не содер-жат табак, однако содержат никотин, который вреден для орга-низма и является токсичным. «Любители электронных сигарет могут на самом деле поглощать большее количество никотина и других токсинов, чем те, кто предпочитает обычные сигареты», — говорит д-р Li. В первую очередь, никотин из электронных сигарет попадает в полость рта. Saxena и Li собирают слюну и образцы слизистой полости рта у пациентов клиники стоматологического колледжа, использующих электронные сигареты, чтобы опреде-лить относительное содержание бактерий в полости рта и изме-нение ДНК пациентов и сравнить их с данными, полученными у тех, кто курит обычные сигареты. Результаты исследования вскоре будут опубликованы.

шаблон. Спустя 3 месяца на имплантатах были зафиксированы металлокерамические коронки. Рентгенологические и клиниче-ские данные оценивались сразу после имплантации, в момент установки коронок, через 6, 9 и 15 месяцев. Перечень клинических параметров включал показатель налета, индекс кровоточивости десны, уровень маргинальной десны, биотип и ширину зоны кератинизированной десны. Исследование показало, что оба метода установки имплантатов показали высокий процент эффективности. Согласно полученным результатам, безлоскутная имплантация может дать лучший кратковременный эстетический результат, однако нет никаких доказательств преимущества этого способа в долгосрочной перспективе.

Существует более 350 синдромов, сопровождающихся наличи-ем различных расщелин в челюстно-лицевой области. Наиболее распространенным является синдром Ван Дер Вуда. Около 70 % пациентов с данным синдромом имеют генетическую мута-цию — регуляторный фактор интерферона 6. Международной командой ученых под руководством исследователей Karolinska Institute (Стокгольм) был обнаружен второй ген, влияющий на возникновение данного синдрома. Ученые провели генетическое обследование членов одной семьи из Финляндии. Некоторым из них был диагностирован синдром Ван Дер Вуда, хотя генетических мутаций найдено не было. Сравнивая ДНК пораженных синдромом индивидов с ДНК здоровых членов семьи, исследователям удалось обнаружить ген, называемый «фактор зернистой головки 3» (Grainy-head like 3, или GRHL3), мутация которого была обнаружена только у пораженных синдромом членов семьи. Тот же ген был обнаружен при изучении наследственных мутаций в еще нескольких семьях, члены которых имеют данный синдром. Исследование подчерки-вает важность изучения даже очень редких случаев заболевания для расширения понимания механизмов развития патологии. Результаты нового исследования опубликованы в American Journal of Human Genetics (19 декабря 2013 г.).

10 новости

На

прав

ах р

екла

мы

. Нов

ости

пре

дост

авле

ны п

ресс

-слу

жба

ми

ком

пани

й

январь, 2014, 1 (121)

Эстетическая стоматологияТерапевТическая сТомаТология

12

Более того, стало возможным лечение сочетанных поражений с использованием методов, требующих минимального иссе-чения твердых тканей зуба и обеспечива-ющих сохранение витальности пульпы. В основе подобной работы лежат принципы эстетической стоматологии (И. К. Луцкая, 2011) [2].

Основным принципом, или исходным положением, эстетической стоматологии следует назвать достижение результатов лечения, максимально приближенных к естественным параметрам зубного ряда.

Так, к терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъ-является требование максимального сход-ства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу.

Хирургическое удлинение коронки или гингивэктомия не должны визуаль-но увеличивать исходные размеры зубов, вызывать рецессию десны или «зияние» межзубных промежутков [4].

Достижение основного принципа обеспечивается путем оптимального лечебного воздействия, которое предусма-тривает выбор средств и методов, не нару-шающих или минимально повреждающих интактные структуры. В качестве терапев-тических методов, прежде всего, рассма-

триваются методы отбеливания, затем минимального препарирования (микро-абразия), сошлифовывания беспризменно-го слоя эмали. Препарирование, а особенно депульпирование, производится строго по показаниям. Любые манипуляции долж-ны обеспечить высокую эстетичность, механическую прочность, надежность сцепления реставраций с тканями зуба [4].

Принцип сознательного сотрудничества подразумевает добросовестное и регуляр-ное выполнение пациентом процедур, которые назначает стоматолог.

Так, домашнее отбеливание назнача-ется врачом и выполняется пациентом самостоятельно с точным соблюдением инструкции. Выбор оттенков цвета, разме-ров и формы конструкции осуществляется стоматологом и пациентом совместно, для достижения консенсуса. Объем хирурги-ческого вмешательства также произво-дится после получения информированного согласия больного.

Работа с фотокомпозитами и современ-ной керамикой имеет свои основополага-ющие требования, подходы, принципы, которые дают научную обоснованность выполняемым манипуляциям.

Принцип цветовой имитации обеспе-чивает моделирование реставрации

(конструкции) с высокими эстетически-ми параметрами, подразумевая подбор оттенков материала, соответствующих по оптическим свойствам дентину и эмали, с последующей имитацией цвета утрачен-ных тканей зуба [5].

Принцип воспроизведения естествен-ных объемных параметров подразумевает предварительное планирование размеров, форм, рельефа поверхности реставрации (конструкции) с последующим воссозда-нием макро- и микроструктур [1].

При моделировании реставрации ее морфологические особенности должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геоме-трическую форму, признаки принадлеж-ности стороне, мамелоны.

Такие крупные структурные элементы моделируются опаковыми материалами.

Индивидуальные признаки, такие как рельеф поверхности, форма режу-щего края, прозрачность, формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объема естествен-ной ткани.

Принцип адгезивного препарирова-ния (англ. prepare — подготавливать) означает увеличение площади контакта пломба — зуб с целью обеспечения каче-ственной связи композита с тканями зуба. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интакт-ных структур, создания скоса эмали или придания полости определенной формы, а также кислотного травления и приме-нения адгезивной системы.

Принцип минимизации последствий полимеризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объеме в процессе отверждения.

овременные достижения в развитии стоматологических мате-риалов существенно расширяют границы возможностей вра-чей-стоматологов. Признание эстетической стоматологии как отдельного направления со своими теоретическими, научными и практическими наработками обеспечило быстрое внедрение

передовых методов лечения. На смену рутинному «пломбированию» приходит реставрирование, которое гарантирует высокое качество восстановления зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения.

С

Эстетическое реставрирование зубов при сочетании кариозного поражения с повышенной стираемостью

И. К. Луцкаяд. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стомато-логии БелМАПО

Н. В. Новакд. м. н., доцент кафедры терапевти-ческой стоматологии БелМАПО

13январь, 2014, 1 (121)

На этапе препарирования зуба сниже-ние последствий усадки достигается иссе-чением истонченных выступов, скруглени-ем внутренних углов полости. Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба. Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок из химически отверждаемых материалов: при полиме-ризации они «притягиваются» в сторону источника тепла — пульпы.

В процессе отверждения композита одним из приемов снижения усадки явля-ется метод «мягкого старта»: сокращение времени экспозиции первого этапа фото-полимеризации.

Знание принципов эстетической стома-тологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспе-чивающие максимальную эффективность работы.

Клинический случай Пациентка, 35 лет, обратилась с жало-

бами на эстетические дефекты верхних центральных резцов. Кариозные полости локализуются на мезиальных поверхно-стях 11 и 21 зубов. Отмечается существен-ное уменьшение высоты коронок верхних центральных резцов вследствие повышен-ной неравномерной стираемости твердых тканей (рис. 1).

Использование для реставрирования зубов композиционного материала пред-полагает следующую последовательность этапов: механическое очищение поверхно-сти зубов; выбор оттенков фотополимера; планирование размеров и формы рестав-раций; препарирование зубов; использо-вание адгезивной системы; заполнение дефекта композитом; полимеризация; покрытие зубов фторсодержащим лаком.

Учитывая сложность работы и требова-ния эстетики, для реставрирования зубов

используется наногибридный композит, представляющий новый класс пломбиро-вочных материалов, характеризующихся высокими эстетическими свойствами: Grandio SO (VOCO). Он объединяет каче-ства фотополимера с инновациями нано-технологий. Для его изготовления исполь-зованы полимерные смолы с высокой моле-кулярной массой и микронаполнители со средним размером частиц 20—30 мкм.

Объединение наномеров (частичек силиката циркония размером менее 100 нм) со стеклокерамическими частицами композита позволило довести долю напол-нителя в составе материала до 87 %, что уменьшило содержание органических смол в матрице и, соответственно, снизи-ло полимеризационную усадку до 1,57 %. Наполнение материала наночастицами обеспечивает высокую краевую стабиль-ность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость реставрации. Благо-

Рис. 1. Кариозные полости на мези-альной поверхности 1.1 и 2.1 зубов, неравномерная стираемость твердых тканей.

Рис. 4. Одонтометрия: ширина зуба в области экватора в 1.1 зубе 8,9 мм, в 2.1 зубе 9,0 мм. Планируемая высота зубов 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого.

Рис. 2. Очищение зубов от налета.

Рис. 5. Зубы после некрэктомии.

Рис. 3. Подбор оттенков цвета зуба.

Рис. 6. Кислотное травление эмали.


14

КритерииИнтактный,

симметричный зуб

КонструкцияОценка в баллах

планируемая изготовленная

1 2 3 4 5

1. Размеры зуба:высота (LCO2), мм

8,9 мм 9,7 мм 9,7 мм 3

поперечный размер (MDCO2), ммв пришеечной области

8,9 мм 8,9 мм 8,9 мм

3в области экватора 8,9 мм 8,9 мм 8,9 мм

в области режущего края 8,9 мм 8,9 мм 8,9 мм

2. Геометрическая форма зуба:прямоугольная (квадратная)

квадратная прямоугольная прямоугольная

3треугольная

овальная

3. Признак угла коронки:выраженне выражен

не выражен выражен выражен 3

4. Признак кривизны коронки (смещение точки наибольшей выпуклости):

3мезиально

ближе к средней линии

смещена дистально дистально мезиально мезиально

отсутствует

5. Признак отклонения корня:выраженне выражен

выражен выражен выражен 3

6. Десневой контур:уплощенный

3округлый

куполообразный куполообразный куполообразный куполообразный

7. Режущий край:прямой

прямой прямой

3выпуклый

вогнутый вогнутый

зубчатый

Таблица № 1. Оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества)

15январь, 2014, 1 (121)

8. Рельеф вестибулярной поверхности:выражен

не выражен не выражен не выражен не выражен 3

9. Степень блеска эмали (наличие переким):равномерно «матовая»

3«матовая» в пришеечной области

блестящая блеск блеск блеск

10. Тип прозрачности зуба:эмаль прозрачна на всех участках коронки зуба

3

выраженная прозрачность проксимальных поверхностей зуба

прозрачен только режущий край

прозрачны режущий край и проксимальные поверхности

+ + +

11. Оценка цвета зуба по шкале VITA:в пришеечной области

А 2 А 2 А 2

3в области экватора А 2 А 2 А 2

у режущего края А 1 + I А 1 + I А 1 + I

на проксимальных поверхностях

А 2 + I А 2 + I А 2 + I

12. Наличие индивидуальных особенностей зуба (пятна при гипоплазии, флюороз и др.)

- - -

13. Оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества)

n/36 36/36 = 1

даря хорошей адаптации к оттенкам эмали и дентина, так называемому свойству хамелеона, значительно упрощается этап подбора оттенков композита. В отдельных случаях может использоваться один отте-нок материала из одной цветовой группы (например, красно-коричневый, группа А) разной степени прозрачности (опаковый, эмалевый, прозрачный). В более сложных клинических ситуациях потребуется 2—3 шприца с различными цветовыми харак-теристиками.

Нанокомпозиты показаны для пломби-рования полостей I—V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозного происхождения. Большой выбор оттенков и цветовая стабильность наноматериала позволяют применять его при эстетическом пломби-ровании фронтальных зубов с коррекцией формы и цвета; реставрировать зубы с полостями II класса значительных разме-ров; использовать при шинировании, изго-

товлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку.

Первый этап — механическая обработка зубов производится бесфтористой пастой (рис. 2). Очищенные поверхности промы-ваются струей воды.

Оттенки фотополимера выбираются при естественном освещении (пациент в поло-жении сидя) с помощью расцветки, прила-гаемой к материалу (рис. 3). Поверхности зубов поддерживаются влажными, что


16

сохраняет их естественный вид. Под цвет центральной области подбирается опако-вый композит ОА 2, это позволит избежать прозрачности пломбы. Для создания есте-ственного вида, блеска и прозрачности применяются эмалевые оттенки рестав-рации, которые подбираются отдельно к центральному (А 2) и проксимальным отделам (А 2 и I), режущему краю (А 1 и I). Использование только опаковой массы может создать видимость плоского или неживого зуба. Отсутствие опака сделает реставрацию «прозрачной». Эмалевый и прозрачный оттенки необходимы для покрытия основной площади реставрации, режущего края и проксимальных поверх-ностей. Предполагается прозрачный режу-щий край шириной более 1 мм.

При выборе оттенков зуба учитыва-ется явление иррадиации — изменение величины поверхности в зависимости от цвета и светлоты, когда теплые свет-лые тона (желтоватые) создают иллюзию выпуклости, а холодные цвета (голубые) — углубления. В результате режущий край

светло-желтых оттенков будет восприни-маться объемным, голубоватый — как бы плоским и смещенным орально. В данном случае планируется использовать 4 шприца композиционного материала: опаковый ОА 2, эмалевые А2 и А1, прозрачный I.

Планирование размеров, формы и рельефа представляет собой строго опре-деленную последовательность действий с описанием конкретного анатомического образования зуба.

Измерение зубов производится микро-метром. Высота клинической коронки центральных резцов определяется как расстояние от маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии до условной линии режущего края с перекрытием окклюзионной поверхности нижних резцов на 1,5 мм.

Мезиодистальные размеры в области шейки измеряются по расстоянию между двумя точками на уровне вершин межзуб-ных сосочков, в области экватора — на уровне средней трети высоты коронки, в области режущего края оцениваются

по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. В данном случае одонто-метрия свидетельствует, что ширина зуба в области экватора равна высоте зуба и составляет в 11 зубе 8,9 мм, в 21 зубе 9,0 мм. В области режущего края измерить гори-зонтальный размер зуба не удается, так как он стерт. В карте отмечаются призна-ки принадлежности стороне. Признак кривизны коронки слабо выражен. Вслед-ствие скола и повышенной стираемости зубов размеры мезиального угла не опреде-ляются. На основании визуальной оценки и результатов измерений планируется изменить квадратную геометрическую форму коронок на прямоугольную путем увеличения вертикального размера за счет удлинения режущего края. Планируемые вертикальные размеры резцов — 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого (высота зубов отличается из-за более высокого купола десневого края у 21 зуба) (рис. 4).

Планируется воссоздание преоблада-ния величины дистального угла коронки

Рис. 7. Центральные резцы после эта-па кислотного травления.

Рис. 10. Схема моделирования при-знака кривизны коронки.

Рис. 8. Адаптация опакового слоя материала Grandio SO (VOCO).

Рис. 11. Моделирование признака угла коронки.

Рис. 9. Распределен эмалевый оттенок композита.

Рис. 12. Имитация светопроницаемого режущего края.

17январь, 2014, 1 (121)

над мезиальным, что является признаком принадлежности зуба к определенной стороне. Признак кривизны коронки не выражен: мезиальные поверхности имеют незначительное оральное расположение по сравнению с дистальными, на них располагается полутень, и визуально они воспринимаются более темными. Пред-полагается создание слабой выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Индивидуальными особенностями зубов являются гладкие вестибулярные поверхности. Плани-рование протяженности контактных пунктов между зубами осуществляется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка (от вершины десневого сосочка до режу-щего края). Режущий край зубов ровный.

Для предупреждения сколов пломбиро-вочного материала с помощью копироваль-

ной бумаги выверяются окклюзионные контакты и резцовый путь.

Препарирование зубов осуществля-ется алмазными борами и начинается с тщательной некротомии стенок и дна кариозной полости. При этом для обра-ботки эмали используются алмазные боры (фирма NTI) вначале средней (100 мкм), потом мелкой зернистости (40—50 мкм). Водяная струя подается на бор непрерыв-но, чтобы избежать раздражения пульпы. Дентин препарируется твердосплавными борами. Вестибулярная стенка кариозной полости частично иссекается, посколь-ку представлена тонким слоем эмали, не имеющим подлежащего дентина. В резуль-тате образуются полости IV класса (рис. 5). Все углы скругляются шаровидным бором. На вестибулярной поверхности каждого из резцов выполняется скос эмали шири-ной около 3,5—4,0 мм с целью воссозда-

ния признака кривизны коронки и пере-мещения выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Поверхность сглаживается мелкозерни-стым алмазным бором (40—50 мкм). Скосы обеспечат увеличение площади контакта зуба и композита, а также эстетичность реставраций благодаря плавному пере-ходу материала на границе пломба — зуб. На небной поверхности эмаль шлифуется под углом 45°.

Отпрепарированные поверхности тщательно промываются струей воды, высушиваются воздушной струей. Дентин закрывается стеклоиономерным цемен-том. Затем протравочным гелем покры-вается эмаль (30 сек.) (рис. 6). По истече-нии времени гель тщательно смывается, поверхность эмали высушивается струей воздуха (рис. 7). Адгезив равномерно наносится на отпрепарированные поверх-ности, втирается кисточкой, оставляется на 30 секунд для пропитывания, распре-деляется слабой струей воздуха и полиме-ризуется 20 секунд.

Пломбирование начинается с заполне-ния полости. Опаковый композит (ОА 2) вносится в полость слоем не более 2,0 мм толщины, тщательно прижимается ко дну и стенкам, фотополимеризуется 30 секунд.

Особого внимания требует адаптация материала в области отсутствующей вести-булярной стенки полости: уровень опако-вого слоя располагается на 1,0—1,5 мм ниже уровня поверхности зуба (разница позволит сформировать эмалевый слой) (рис. 8).

После заполнения кариозной полости приступают к моделированию полувинира, которое осуществляется с соблюдением постепенного перехода от воссоздания

Рис. 13. Контурирование эстетических реставраций.

Рис. 16. Общий вид готовой реставра-ции.

Рис. 14. Полировка поверхности ре-ставрации.

Рис. 17. При освещении резцов ко-ротковолновым светом реставрации флуоресцируют так же, как твердые ткани зуба.

Рис. 15. Заключительная одонтоме-трия: вертикальный размер зубов 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно.


18

крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроиз-ведению средних (признаки угла и кривиз-ны коронки), а затем к моделированию более мелких элементов (область режу-щего края). Каждый последующий слой накладывается поверх предыдущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя. Граница каждого слоя создается в виде наплывающих волн (рис. 9).

Мезиальная поверхность моделируется опаковым композитом на всем протяжении среднего и нижнего яруса коронки зуба. Основным ориентиром является граница прозрачной эмали зуба: в данном случае остается около 1,0 мм свободного места по всему периметру зуба, кроме режу-щего края, где ширина прозрачного слоя составит 1,5 мм.

Для воссоздания признака кривизны коронки порция фотополимера опакового оттенка наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и средин-ного участков, а затем сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверх-ности (рис. 10).

Моделирование признака угла корон-ки осуществляется в нижнем ярусе зуба с учетом степени его выраженности: дистальный угол по размерам превосходит мезиальный. При этом последний модели-руется в области мезиальной нижней трети коронки зуба, с распределением пломби-ровочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы (рис. 11).

Вестибулярная поверхность покрывает-ся тонким слоем эмалевого (А 2), а затем прозрачного (I) фотополимера. Модели-рование боковых поверхностей также завершается эмалевыми (А 1) и прозрач-ным композитом, который распределя-

ется с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали: равномерно по всему периметру реставрации. На режущем крае ширина прозрачного слоя составляет 1,0 мм (рис. 12).

Сразу после изготовления эстетических конструкций осуществляется их обра-ботка: удаляется поверхностный гибрид-ный слой (бором № H390S-018-FG, NTI) (рис. 13), контурируется рельеф, выверя-ются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Полирование проводится дисками без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края. Для достижения блеска применяются полировочные головки, содержащие в каче-стве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты (рис. 14). На заклю-чительном этапе проводят одонтометрию: вертикальный размер зубов после рестав-рации превосходит горизонтальные и составляет 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно, зубы приоб-рели прямоугольную форму (рис. 15).

Отделка проксимальных поверхностей осуществляется штрипсами — полосками на металлической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нанесенно-го на них абразивного материала. Готовая работа представлена на рисунке 16. Осве-щение зубов коротковолновым светом демонстрирует одинаковые спектральный состав и интенсивность флуоресценции пломбировочного материала, из которого выполнены полувиниры, и твердых тканей зуба (рис. 17).

Завершающим этапом лечения является обработка эмали, окружающей реставра-цию, фторсодержащими препаратами.

Оценка качества осуществляется в соответствии с эстетическим индексом качества (ЭИК) [3]. Оценка выставляется

отдельно по каждому из 12 параметров, представленных в таблице: 3 балла — результат полностью соответствует плани-руемому; 2 балла — результат частично соответствует планируемому; 1 балл — результат не соответствует планируемому. Затем все баллы суммируются. Наиболь-шее возможное количество баллов — 36.

Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 бал лов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное.

Расчет эстетического индекса качества (ЭИК):

ЭИК = n 36

где n — общая сумма баллов; 36 — мак си мальная сумма баллов;

0,9—1 — отличный результат;0,7—0,8 — хороший результат, нужна

незначительная коррекция реставрации;<0,7 — неудовлетворительный результат,

нужна замена конструкции.Оценка выполненных нами эстетиче-

ских реставраций показала: ЭИК = 1, что интерпретируется как отличный результат лечения.

ЗаключениеИспользование в эстетической стома-

тологии фотокомпозитов позволяет расширить показания к лечению зубов терапевтическими методами. В соответ-ствии с основными требованиями, предъ-являемыми к эстетическим реставрациям, осуществляются основные этапы лечения с применением светоотверждаемых материа-лов, включая выбор оптимальных оттенков, моделирование реставраций, их обработку. Эффективность оценивается в соответ-ствии с эстетическим индексом качества, отражающим основные параметры разме-ров, формы, рельефа поверхности, опти-ческих свойств зуба и реставрации.

1. Ломиашвили Л. М. На пути к созданию секретов форм зубов / Л. М. Ломиашвили // Клин. стоматология. — 2006. — № 2. — С. 12—15.2. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. / И. К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.3. Критерии оценки эстетических реставраций : инструкция по применению № 078-0906 : утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. /

И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний : сб. инструкт.—метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.

4. Николаев А. И. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение для практической стоматоло-гии. III. Сухой блеск и прочность композитов / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, П. Г. Адамов // Маэстро стоматологии. — 2003. — № 3. — С. 28—32

5. Погоровская И. Я. Сравнительная оценка in vitro показателей цвета и цветостабильности композитных и стеклоиономерных материалов для эстетического восстановления зубов / И. Я. Погоровская, И. М. Макеева, Е. А. Емиленко. — М., 2001. — С. 83—84.

Литература

Организация здравООхраненияМенеджМент в стоМатологии

Способ 1. Принизить чувство собственного достоинства пациента

Это чувство связано у человека с ощущением своей полноценности. Поэтому даже незна-чительное и непреднамеренное посягательство на него вызывает у любого из нас сильный психологический дискомфорт — переживание приниженности своего Я, возмущение и протест. По причине уязвленного чувства собственного достоинства люди страдают, надолго затаива-ют обиду, конфликтуют и нередко порывают отношения — разводятся, ссорятся с лучшими друзьями, избегают контактов.

Дело в том, что чувство собственного достоинства связано с так называемыми базовыми потребностями личности, которые образуют ее ядро, субъектную реальность, и определяют внутренний психологический комфорт, удовлетворенность бытием.

Среди базовых потребностей личности, по-своему проявляющихся в контексте получения платных услуг, следует обозначить такие:

• потребность в самоуважении — в стремлении получать подкрепление своему Я как в собственных глазах, так и со стороны окружающих;

• потребность в самоутверждении — в намерении заявлять о своих правах, желаниях, претензиях, добиваться их реализации и признания окружающими;

• потребность в самовыражении — в свободном проявлении во взаимодействии с окружа-ющими свойств своей личности — интеллекта, эмоций, интересов, характера, нравственных качеств;

• потребность в самоактуализации — быть значимым «здесь и сейчас», то есть быть «услы-шанным», «увиденным», чувствовать себя в центре внимания и убеждаться в том, что тебя видят, слышат, считаются с твоими мнениями, замечаниям и настроениями;

• потребность в оценке себя со стороны других — в желании получать поощрение в свой адрес, информацию о своей правоте, правильности своих действий и представлений.

Человек, оказавшийся в сфере платных услуг, особенно остро реагирует на все, что связано с удовлетворением его базовых потребностей как личности, и следовательно, с чувством собствен-ного достоинства. Лейтмотив его умонастроений известен: я плачу деньги — извольте считаться со мной. Денежные знаки, особенно у. е., играют роль катализатора во всех оценочных реакциях пациента — чем дороже услуга, тем ярче проявляются базовые потребности его личности, тем отчетливее они откликаются на обстоятельства, препятствующие их удовлетворению.

Понятно, в нашем конкретном случае — при получении стоматологической помощи и соответствующих услуг — базовые потребности проявляются специфическим образом, что должен понимать персонал. К сожалению, как показывают наши наблюдения, не каждый врач осознает связь своих профессиональных действий со святая святых в человеке — его базовыми личностными потребностями. Отсюда следствие — некоторые слова, поступки и стили обще-ния остаются безотчетными, врач не улавливает их психотравмирующего свойства. Например, не видит особой проблемы в том, что бегло обозначил рекомендуемый план лечения и не стал обсуждать его отдельные позиции. А по сути дела он лишил пациента права выбора процедур, технологий, продемонстрировал пренебрежение к его разуму. Или: пациент рассказывает о своей проблеме, а врач, не дослушав до конца и не сумев сделать корректный переход к своим действиям, обрывает его на полуслове: «Давайте я Вас посмотрю». Тем самым доктор ущемил потребность в самоактуализации — пациент не выслушан до конца — и потребность в оценке себя со стороны других — врач ничего не сказал по поводу жалоб и не пообещал вернуться к ним

10 способов привлечь и потерять пациента

�первой�части�публикации�мы�обсудили�10�способов�удержать�паци-ента�в�клинике.�Теперь�назовем�столько�же�способов�потерять�его.�Постарайтесь�не�пользоваться�ими.�Один�читатель�статьи�не�обратил�внимание�на�«вредность»�советов�и�стал�руководствоваться�ими� в�своей�практике.�Это�выявилось�на�коммерческом�цикле,�где�он�цитировал�отрывки,�взятые�им�на�вооружение.

В

Продолжение в следующем выпуске.

Все вопросы можно присылать автору по адресу [email protected] или в редакцию по адресу [email protected].

В. В. Бойкод.�пс.�н.,�профессор,�заведующий�кафедрой�психологии�и�медицинской�деонтологии�СПбИНСТОМ

Часть 2-я

20

январь, 2014, 1 (121)

в дальнейшем. Еще пример. Врач не взял на себя труд пояснить, почему выполняемая им работа тянет на указанную сумму, не стал согласовывать стоимость. В контексте базовых потребностей личности данное обстоятельство пациент переживает как посягательство на его материальные интересы, неуважение к себе. В клинике ведется регулярный телефонный опрос пациентов после лечения. Подавляющее большинство замечаний в адрес медицинского и обслуживающего персонала положительные, однако, время от времени встречаются и отрицательные. Как правило, они свидетельствуют о претензиях пациентов, связанных с базовыми потребностями личности. Ограничимся несколькими примерами, в которых подчеркнем «крик души»:

«Мы лечимся в вашей фирме всей семьей уже несколько лет, ни врач, ни администратор не сказали нам о том, что с некоторого времени для таких пациентов у вас введены скидки. У вас нет понятия постоянного пациента, а выпрашивать я не буду».

«Лечилась в вашей клинике. Немного халатно отнеслись. Больше не пойду».«На меня не произвели впечатления администраторы клиники, где я лечилась. Я им была не

интересна».«Ассистентки все время менялись. Одна попалась просто из «советских времен».«На приеме произошел неприятный случай: два пациента были записаны на одно время. Моим

«конкурентом» оказался известный писатель-сатирик. Я его пропустила вперед себя. Хоть он и знаменит, мне крайне было неприятно ожидать более часа».

«Мне не понравилось, что мне объяснили и согласовали объем работы на одну сумму, а потом все увеличилось на 25 %. И уже никуда не денешься, приходится платить. Мне кажется, это обыкно-венный обман». Как видим, сегодняшний пациент отчетливо и в разных обстоятельствах заявляет о своей субъектной реальности. И это хорошо — он почувствовал себя личностью, однако не все, кто лечит и обслуживает пациентов, готовы к такому значительному свершившемуся факту. Нет оснований считать, что врачи, ассистенты или администраторы, работающие в той или иной

стоматологической фирме, сознательно пренебрегают базовыми потребностями пациента как личности. Скорее это неумение тонко чувствовать запросы пациента, проявление равнодушия, а также свидетельство отсутствия привычки рефлексировать свои действия — что, зачем, как я это говорю или делаю, какие последствия вызовут мои слова или поступки. Результат пред-сказуем — вы рискуете потерять пациента.

Способ 2. На консультации или в процессе лечения припугнуть пациента его проблемами

Если Вы хотите разочаровать и даже потерять пациента, делайте следующее:• осматривая полость рта, снимки, комментируя наблюдения и жалобы пациента, употре-

бляйте как можно больше непонятных терминов и профессиональных выражений. Все равно, кому вы их адресуете — ассистенту или пациенту, неважно, что загадочные слова не содержат в себе негативного значения (что известно вам) — они все равно вызовут напряжение, волнение, а то и страх. В итоге пациент станет опасаться вас;

• в тех или иных случаях используйте «устрашающий комментарий» типа: вы очень запу-стили свои зубы; учтите, все может плохо кончиться; осмотрев полость рта, я не могу сказать что-либо утешительное; при таком состоянии зубов сейчас трудно (нельзя) что-либо сделать; у вас патология пародонта и т. п.;

• агитируя пациента за выполнение рекомендуемого плана лечения, используйте «мрачный прогноз»: если вы это не сделаете, то последствия будут очень неприятные;

• перед манипуляцией, требующей от пациента мобилизации сил и терпения, предупредите, что лечение будет сложным;

• найдите повод прочесть мораль пациенту: вы все понимаете, а не делаете… разве можно так поступать со своим здоровьем… как вы не можете понять… и т. п.

Чувство собственного достоинства связано с так называемыми базовыми потребно-стями личности, кото-рые образуют ее ядро, субъектную реаль-ность, и определяют внутренний психоло-гический комфорт, удовлетворенность бытием.

По причине уязвленного чувства собственного достоинства люди страдают, надолго затаивают обиду, конфликтуют, и нередко порывают отношения.

21


Наши наблюдения свидетельствуют, что в практике стоматологов запугивание пациентов и морализаторство обычно происходит бессознательно. Врач делает это невольно, желая показать пациенту серьезность его проблемы и мотивировать решение лечиться своевре-менно, в рекомендуемом объеме. В некоторых случаях врачи просто не следят за своей речью и употребляют понятия, способные вызвать ненужные ассоциации и переживания. Так, врач произносит: «Вы пойдете к пародонтологу, и он уберет лишнюю десну». Что значит «лишняя», почему она возникла — загадка для мнительного пациента.

Бывает, запугивающая манера взаимодействия с пациентом свидетельствует об особом психическом статусе врача — сложном характере, сниженной коммуникативной толерантности, агрессивности, деструктивном типе мышления, при котором посылки и выводы базируются преимущественно на негативных фактах, когда утверждение чего-либо появляется как след-ствие последовательных отрицаний. А иные доктора искренне полагают, что «напуганный» пациент становится управляемым, и что в этом случае возрастает вероятность принятия им требуемых решений. Не вдаваясь в подробности, скажем: это — заблуждение.

Еще в 50-х годах в армии США психологи провели исследование, которое показало, что устрашение кариесом и прочими неприятными последствиями не вдохновляет людей на тщательный уход за зубами. Конечно, врач должен говорить с пациентом о серьезном, надо побуждать его к принятию решений, но для этого существуют специальные техники и приемы позитивного содержания. На своих занятиях по психологии мы обучаем врачей преобразовывать деструктивные формы передачи мысли — в конструктивные, а стимулы, содержащие угрозу, — в стимулы поощрения. «Позитивизму» во взаимодействии врача с пациентом мы придаем особое значение. Запугивающий врач, учитель, священник, роди-тель, психотерапевт — никто из тех, кому человек вверяет свое благополучие, не способен вызвать доверие к себе. И еще. Стоматологам, которые вольно или невольно запугивают пациентов, полезно принять во внимание одно известное обстоятельство, характери-зующее жизнь нашего общества и его граждан в целом. Большинство населения страны живет в состоянии социальной фрустрации (от лат. обман, тщетное ожидание), пережи-вания нереализованных намерений и неудовлетворенных потребностей и возникшего из-за этого психического напряжения. Даже материальное благополучие далеко не всегда устраняет социальную фрустрацию. В ряде случаев она достигает уровня социальной фобии, т. е. хронического расстройства, чрезвычайно сильно выбивающего человека «из колеи». По данным некоторых зарубежных специалистов, в тот или иной период жизни социальная фобия поражает каждого десятого.

Вот и представьте: сидит у вас в кресле среднестатистический фрустрированный субъект и вместо надежды и утешения в очередной раз получает порцию страха. Будет он вам доверять?

Способ 3. Уклониться от обсуждения стоимости леченияПоскольку вопрос о стоимости лечения очень важен для любого пациента — с большим и

средним достатком, доверчивого и недоверчивого, постоянного или эпизодического, — старай-тесь обходить его молчанием или давайте расплывчатую информацию. Пускай ваш визави томится в догадках: то ли вы не знаете, что, как и по какой цене будете делать; то ли хотите поставить его перед фактом — работа выполнена — плати; то ли держите его за простачка, которым можно манипулировать; то ли по ходу лечения вы намерены накручивать счетчик, ориентируясь по ситуации и принимая во внимание реакцию пациента — проходит ваша ценовая политика или встречает сопротивление. Варианты правильной стратегии и вопро-сы этики при разъяснении стоимости лечения не входят в замысел публикации. Однако даем несколько «рекомендаций», способствующих тому, чтобы пациент ушел от вас к другому доктору.

Главное — настройте себя должным образом:• во-первых, скажите себе: вы — профессионал, мастер своего дела, а не торговец каким-

нибудь товаром, поэтому беседовать о цене — ниже вашего достоинства;• во-вторых, поверьте в то, что если пациент пришел за платными услугами, значит готов

покорно расставаться с деньгами и уверен, что вы лишнего не возьмете.После того как вы примете на вооружение эти две ложные установки, действуйте дальше:• никогда первым не начинайте разговор о стоимости лечения — пусть пациент наберется

смелости, преодолеет смущение и сам спросит об этом;• старайтесь оттянуть сей неприятный для вас разговор как можно дальше, к концу лечения;• касаясь стоимости, отделывайтесь туманными фразами вроде: «об этом я скажу в процессе

лечения», «сейчас я затрудняюсь назвать приблизительно сумму», «лечение будет недорогим» и т. п.;

Запугивающий врач, учитель, священник, родитель, психотера-певт — никто из тех, кому человек вверяет свое благополучие, не способен вызвать доверие к себе.

22

январь, 2014, 1 (121)

• ни при каких обстоятельствах не поясняйте, из чего складывается стоимость вашей работы;• поскольку вы — человек воспитанный, упорно игнорируйте реакции пациента, свиде-

тельствующие о том, что он не согласен с названной вами ценой, что сумма для него оказалась неожиданной, что лечение не по карману и т. п.;

• не принимайте в расчет тот факт, что когда пациенты запрашивают у администратора инфор-мацию о стоимости лечения в клинике, то часто слышат и запоминают нижнюю границу. Какое вам дело до этой особенности восприятия, ведь вы берете денег столько, сколько положено;

• принимайте за чистую монету заявления пациента типа: «меня не интересует стоимость», «не обсуждайте со мной цены — мне важно качество работы». И не удивляйтесь, когда он удивится сумме, объявленной вами в конце лечения. А если пациент устроит «разборку», утешьте себя тем, что вам попался непорядочный человек. Не забудьте возмущенно рассказать о таком случае коллегам: «Вот ведь какие люди бывают! Сначала заявляют, что цены их не интересуют, а потом скандалят!» Таким образом вы замкнете круг обманчивых установок.

Способ 4. Уйти от разговора о гарантиях и не называть какого-либо гарантийного срока и срока службы

Мы с вами хорошо понимаем, что в рамках строгого научно-практического подхода вопрос о гарантиях в медицине по большому счету неправомерен, а в ряде случаев — абсурден. Касается это и стоматологии, ибо успешность лечения зависит от множества как предсказуемых, так и непредсказуемых, как объективных, так и субъективных факторов. Среди объективных факто-ров, не позволяющих давать какие-либо гарантии пациенту, например, такие: обусловленность проблемы явными, или вероятными, или скрытыми нарушениями здоровья пациента; ограни-ченность технологий, при помощи которых решается проблема пациента, или несовершенство их реализации; высокая вероятность осложнений при данном виде лечения; случайная ошибка

доктора и т. д. К субъективным факторам, не позволяющим давать сроки гарантий, можно отнести незнание или нарушение доктором технологии; его халатность; нарушение пациентом предписаний врача относительно сохранения результатов лечения, соблюдения гигиены и др. Но человек — субъектная реальность, обычно он хочет и всегда имеет право узнать степень вероятности результата своего лечения.

Проблема осложняется тем, что субъектная реальность постсоветского человека проявля-ется еще и в том, что он за свои уплаченные деньги желает получить конкретный и как можно больший срок гарантий. Будто речь идет не о здоровье и лечении, а о будильнике, купленном в универмаге. При этом гарантии рисуются ему в одном плане — в длительности времени, в течение которого он имеет право на бесплатную переделку того, что ему не понравится или доставит дискомфорт.

Ситуация сложная, и многие стоматологи находят из нее неверный выход — берут на воору-жение тактику умалчивания и избегания.

Однако нужно понять следующее. Индивидуально-клинический подход к гарантиям опре-деляется уважительным отношением к субъектной реальности пациента. Медицинская этика допускает отступление от строгого научно-практического подхода к гарантиям, допускает разъяснение пациенту или его родственникам той или иной степени вероятности достижения и сохранения результатов лечения. Только сделать это нужно корректно. Нами разработан соответствующий алгоритм, который мы отрабатываем на занятиях с докторами. А если вы намерены потерять пациента, то поступайте так:

• не начинайте разговор о гарантиях по собственной инициативе;• на вопросы о гарантиях отвечайте обтекаемо, например в таком духе: это трудная и противо-

речивая проблема; на материалы, прочность и срок службы ортопедической конструкции я могу дать гарантии, а сколько она простоит без проблем у вас во рту — я сказать не могу и т. п.;

В рамках строгого научно-практического подхода вопрос о га-рантиях в медицине по большому счету неправомерен, а в ряде случаев — абсурден.

Медицинская этика до-пускает отступление от строгого научно-практического подхода к гарантиям, допускает разъяснение пациенту той или иной степени вероятности достиже-ния и сохранения резуль-татов лечения.

23

24 Организация здравООхраненияМенеджМент в стоМатологии

• не стремитесь рассуждать и обосновывать, почему вы можете или не можете назвать тот или иной гарантийный срок;

• не прибегайте к системе доказательств — не используйте в разговоре о гарантиях сведения о здоровье пациента, данные жалоб и осмотра, не упоминайте о характере выполненной работы и степени выполнения рекомендованного вами плана.

Короче, не усложняйте себе работу, если готовы потерять пациента.Наблюдения психолога в процессе приема пациентов указывает на ряд обстоятельств,

которые препятствуют непринужденному и эффективному освещению гарантий.Во-первых, не все доктора оценивают коммерческую и психологическую роль данного

элемента обязательного профессионального общения с пациентом. Они игнорируют тот факт, что разговор о гарантиях, начатый по инициативе врача, убедительный, понятный и честный, вызывает доверие к доктору, показывает его уважение к пациенту, способствует формированию позитивного профессионального имиджа.

Во-вторых, врачи упускают из виду, что разъяснение гарантий — одно из условий реализации прав потребителя — права на получение достоверной и полной информации о предоставляемой услуге. Уклоняясь от освещения гарантий, врач тем самым подводит себя под юридические санкции, и, когда дело дойдет до юридически грамотного и принципиального пациента, умолча-ние о гарантиях — гарантийном сроке и сроке службы сделанной работы — может обернуться для доктора серьезными материальными издержками и судебными неприятностями.

В-третьих, некоторые доктора, понимая важность освещения гарантий, не справляются с требуемой интеллектуальной нагрузкой. Ведь чтобы разъяснить гарантии данному пациенту,

нужно мыслить вслух, приводить факты и аргументы, используя при этом всю имеющуюся информацию — данные анкеты о здоровье пациента, его жалобы, результаты осмотра, объем выполненного лечения, характер проведенной работы, а в ряде случаев — даже отношение пациента к лечению. Нужно владеть диалоговой формой общения и приемами убеждения, в результате чего пациент, ведомый логикой врача, принимает искомый вывод и аргументы, которыми на него воздействуют.

Увы, многие врачи затрудняются в исполнении довольно сложной схемы рассуждения, а иные не хотят утруждать себя подобным образом. Отсюда проистекает тактика «умолчания и избегания». Преодолеть «неприязнь к гарантиям» и трудности при их разъяснении можно, по нашему мнению, одним самым верным путем — в учебной аудитории овладеть соответ-ствующим алгоритмом. Важно добиться, чтобы разговор о гарантиях шел «на автомате» — по оптимальной схеме, последовательно, легко, результативно, со включением отработанных формулировок, выверенных аргументов.

Способ 5. Оставить пациента наедине с дискомфортом после лечения

Предупреждение о вероятном или неизбежном дискомфорте — неотъемлемый аспект комплекса лечебных мероприятий и важнейший элемент обязательного профессионального общения стоматолога с пациентом. Даже если технология лечения осуществлена блестяще и достигнут великолепный результат, если выполненная процедура была из разряда «несложных», врач должен дать пациенту наставления по поводу возможного дискомфорта. Это условие — непреложное: в более сложных ситуациях пациенту даются подробные, развернутые разъяс-нения, а в относительно простых — излагается минимум советов, как бы «на всякий случай».

Таковы требования профессиональной этики, а в условиях платных услуг проблема диском-форта носит не только деонтологический характер, она имеет также коммерческий смысл. Разъяснения на случай дискомфорта выполняют роль связующего звена в отношениях «врач — пациент», способствуют формированию идеи о постоянном сотрудничестве. Когда врач расска-

Даже если технология лечения осуществлена блестяще и достигнут великолепный результат, врач должен дать пациенту наставления по поводу возможного дискомфорта.

Уклоняясь от осве-щения гарантий, врач подводит себя под юридические санкции, и, когда дело дой-дет до юридически грамотного пациен-та, умолчание о сроке службы работы может обернуться судом.

25январь, 2014, 1 (121)

зал пациенту о том, что возможно и как следует поступить в том или ином вероятном случае, он тем самым заложил основу для дальнейших контактов — мысленных, в форме позитивных воспоминаний в случае, если дискомфорт не возникнет, и реальных — когда дискомфорт проявится, пациент будет уверен, что врач его ждет и готов оказать помощь.

Если же пациент оказался «один на один» с переживанием боли, неприятными или непонят-ными ощущениями, неожиданными последствиями — это очень огорчает и разочаровывает в докторе, заставляет сожалеть о потраченных деньгах. Увы, некоторые пациенты полагают, что, коль лечение платное, не должно быть риска, неприятных ощущений в процессе и после лечения. В подобных установках пациентов проявляется своеобразная фетишизация платных услуг — приписывание деньгам и оплаченному врачу магической силы. Вот характерные замечания пациентов на эту тему, полученные в обратной телефонной связи после проведенного лечения:

«Хочется, чтобы не было дискомфорта после такого дорогостоящего лечения».«После приема врач дал таблетку на случай, если будет больно. Таблетка не подействовала.

Если вы боретесь за высокое качество работы, то научитесь решать этот вопрос».Разъяснения врача по поводу вероятного или неизбежного дискомфорта возвращают пациента

к реальности: лечение у стоматолога — не массаж тела и не бальнеологическая процедура; это медицинское вмешательство — операция, удаление мертвых тканей дентина, зубных отложений или внедрение инородных тел (например, пломбировочного материала, имплантата). Разъяс-нения по поводу вероятного дискомфорта после лечения обладают мощной силой психологи-ческого воздействия, поскольку подчеркивают ответственное отношение врача к своему делу.

Отсутствие дискомфорта, как и предупреждение о том, что он вероятен, в равной мере свидетельствует о профессионализме доктора. Тем не менее часть докторов не уделяет долж-ного внимания дискомфорту после лечения. Причины разные: недооценка данного аспекта в комплексе лечебных мероприятий, в решении деонтологических, коммерческих и психоло-гических задач во взаимодействии с пациентами; недостаток времени на приеме; неумение дать подобающие разъяснения с учетом индивидуальных особенностей восприятия пациента; отсутствие отработанных алгоритмов разъяснений в разных клинических случаях, различа-ющихся по сложности и содержанию. Нередко о дискомфорте рассказывается фрагментарно, сложным языком. Типичные ошибки: изложение информации в «обезличенной» форме, без привязки к данному клиническому случаю; игнорирование психологических особенностей пациента — интеллекта, эмоций, характера. Бывает, что врачи не придают должного значения маркерам специфического статуса пациентов, свидетельствующим, что отсутствие разъясне-ний на случай дискомфорта способно спровоцировать депрессию, страх или неадекватные формы поведения. Так, одна из пациенток в опросе по телефону рассказала целую историю:

«Я не знаю отчего, но на следующий день после визита к врачу у меня была некоторая затор-моженность, потеря памяти, путаница в голове. В сковородку вместо масла я налила йогурт, и все в подобном духе. Абсолютно не могла мыслить. Мне кажется, так подействовала на меня анестезия». На первый взгляд, случай неординарный, но ведь описанные пациенткой состояния весьма вероятны и могли быть предугаданы врачом. Нужно было внимательно вдуматься в данные анкеты о здоровье пациентки, обратить внимание на особенности изложения жалоб и детали поведения в кресле до и после введения анестезии. Общий контекст взаимодействия наверняка содержал подсказку — пациентка восприимчива к лекарственным препаратам, впечатлительна, с лабильной нервной системой.

1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ, 1008 стр., СПб., 2009.

2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал — команда, 450 стр., СПб., 2013.

3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент, 580 стр., СПб., 2013.

4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель, 512 стр., СПб., 2013.

5. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис — детям, 200 стр., СПб., 2012.


Нужно внимательно вдуматься в данные анкеты о здоровье пациента, обратить внимание на особенно-сти изложения жалоб и детали поведения в кресле.


График и методы сбора данных, схема анализаФиксирование компетенций и их динамики проводили трижды: во время тренинга, во

время первой и второй точек контроля применения навыков. Разница во времени между точками контроля составила один и два месяца. Методы оценки эффективности обуче-ния: метод Assessment center, экспертный метод и метод анализа телефонного общения медрегистраторов с первичными пациентами. Всего проведено 5 тренингов по 6 часов каждый. Общее время наблюдения применения навыков составило 22 часа 40 минут. Проведен анализ 147 телефонных разговоров из расчета 2—4 принятых звонка каждым медицинским регистратором. Оценку проводили по трем уровням: навыки телефонной вежливости, компетентность сервисной составляющей поведения и уровень професси-ональных знаний персонала.

Результаты комплексной оценки эффективности обучения персонала

Динамика обретения навыков телефонного общения по всем реперным точкам пред-ставлена на рисунке 1. Из рисунка видно, что число администраторов с частичными и недостаточно выработанными во время обучения навыками сократилось за время послетренингового сопровождения почти в 2 раза (1,89). Также отмечается положительная динамика роста количества администраторов с положительными оценками: в 4,5 раза с оценкой «хорошо» и в 3 раза с оценкой «средне». Число персонала с неудовлетворительными оценками между первой и второй точками контроля снизилось в 5 раз. В целом прогресс выработки навыков телефонного общения очевиден.

Количественной оценкой эффективности обучения персонала телефонной вежливости послужил процент прихода первичных пациентов после записи по телефонному звон-ку. Оценка «отлично» подразумевает, что у данного администратора процент прихода первичных пациентов, записанных в телефонном разговоре, составляет 91—100 %. Оценка «хорошо» — это 71—90 % прихода первичных пациентов в результате телефонного звонка. Оценка «удовлетворительно» — это 51—70 % первичных пациентов на прием, «неудов-летворительно» — менее 50 %. Данные взяты из статистических отчетов по месяцам: до обучения, месяц и два месяца после обучения.

До обучения процент администраторов, записывающих более 90 % позвонивших первич-ных пациентов, составил 39,0 (оценка «отлично»). Такой же процент администраторов с процентом записи 71—90 % (оценка «хорошо»). Процент администраторов с процентом записи первичных пациентов от 51 до 70 % составил 14,6, с процентом записи менее 50 % — 7,3 (рис. 2). По итогам первого месяца после обучения процент администраторов,

Управление медицинским персоналом: ошибки найма и мотивации на примере развития компетенций медицинских регистраторов

татья посвящена оптимизации системы управления персона-лом медицинских учреждений в части развития компетенций медицинских регистраторов в результате их обучения. Консал-тинговой группой «Платон» проведено обучение 59 медицинских регистраторов сетевой клиники одного из регионов России по

направлениям: телефонная вежливость и клиентоориентированный сервис. Цель обучения: увеличение числа записанных во время телефонного разго-вора первичных пациентов и повышение лояльности пришедших первичных и повторных пациентов.

C

Всего проведено 5 тренингов по 6 часов каждый. Общее время наблюдения применения навыков составило 22 часа 40 минут.

С. Г. Конюховад. м. н., магистр менеджмента, директор консалтинговой группы «Платон» (Москва)

26

На

прав

ах р

екла

мы

. 18+

январь, 2014, 1 (121)

записывающих 91—100 % позвонивших первичных пациентов, увеличился в 1,4 раза по сравнению с периодом до обучения и составил 55,8 %. Получается, что у каждого второго администратора каждый звонок первичного пациента результативен. Процент админи-страторов с приходом 71—90 % позвонивших первичных пациентов снизился на 8,8 % и составил 30,2 %. Также снизился в 1,5 раза процент администраторов с оценками «удовлетворительно» и «неудовлетворительно», что составило 9,3 и 4,7 % соответственно. Безусловно, это отличная тенденция. По итогам следующей точки контроля, спустя два месяца после обучения, по сравнению с периодом до обучения процент администраторов с оценкой «отлично» также отличается в сторону увеличения — в 1,3 раза, а с оценками «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» — в сторону снижения.

Однако если сравнивать результаты в послетренинговом периоде между первым и вторым месяцами после обучения, отмечается незначительная тенденция снижения процента администраторов с «отличной» и «удовлетворительной» записью пациентов и увеличение группы администраторов с оценками «хорошо» и «неудовлетворительно». Хотя процент администраторов с 91—100%-ным приходом первичных пациентов все равно остается высоким по сравнению с периодом до обучения.

Оценка эффективности обучения сервисной составляющей поведения персонала

В части сервисной составляющей 28,2 % медрегистраторов знают и применяют на практике правильную модель поведения с пациентами, 43,6 % медрегистраторов имеют представление о правильной модели поведения и редко применяют ее на практике, 28,2 % медрегистраторов затрудняются в выборе правильной модели поведения по причине ее незнания (рис. 3).

Расхождения мнений членов экспертной комиссии и тренера в оценке закономерны по двум причинам. Во-первых, члены экспертной комиссии имели возможность, в отличие от тренера, сравнить навыки администраторов до обучения, поэтому после и отмечали улучшение результатов телефонных разговоров и модели поведения медрегистраторов в целом. Во-вторых, тренер оценивал навыки согласно материалу курса, с которым из всех членов комиссии были знакомы только линейные руководители, присутствовавшие на курсе.

Из рисунка очевидно, что в целом члены комиссии оценивают поведение сервисной составляющей персонала после проведения тренинга удовлетворительно, что отвечает стратегическим задачам тренинга и послетренингового сопровождения.

С целью понимания дальнейшей работы с персоналом инициировано распределение персонала по итогам аттестации по трем группам.

В I группу вошли администраторы с высоким уровнем ответственности и высокими аттестационными оценками, в II группу — со средними оценками, с высоким уровнем чувствительности к инструментам мотивации и средним уровнем обучаемости, в III группу вошли те администраторы, мотивация и показатели которых на протяжении всех контрольных точек оставались низкими.

27

0

16

32

48

64

80

Полное Частичное Хорошее Среднее Нужно стараться

(рис. 1).

Динамика обретения навыков медицинскими регистраторами.

Степень усвоения материа-ла к концу тренинга

Оценка в первой точке контроля

Оценка во второй точке контроля

Отсутствие стимули-рующей надбавки в структуре заработ-ной платы медреги-стратора отрица-тельно сказывается на продуктивности его деятельности.


Комиссией было принято решение, что персонал первой группы составляют админи-страторы, которые и могут, и хотят соответствовать требованиям компании, поэтому с позиции управления персонал первой группы нуждается в систематической информаци-онной поддержке и контроле выполнения своих обязанностей. Персонал второй группы нуждается в постоянном контроле и наставничестве с целью развития необходимых навыков и имеет перспективы перехода в первую группу. Персонал третьей группы, те администраторы, которые не имеют желания и/или не могут соответствовать требованиям компании, подлежит замене. Мнения о составе первой группы тренера и членов комиссии совпали, и процент персонала, хорошо справляющегося со своими функциональными обязанностями в части телефонной вежливости и сервисной составляющей поведения, составил 26,3 %. Это означает, что только каждый четвертый администратор полностью соответствует требованиям, предъявляемым компанией.

Безусловно, в оценке персонала имели место «ловушка стереотипов» и «ловушка контрастов». В качестве примера можно привести оценку способностей администрато-ров, которые, являясь «старожилами» компании и ответственными работниками, имеют низкий уровень восприимчивости новым знаниям и средний уровень обучаемости, что не позволяет включить их в первую группу. Или, к примеру, персонал с хорошим уровнем обучаемости и восприимчивостью к новой информации, отличающийся низким уровнем старания и нечувствительный к инструментам мотивации, поэтому зачисленный в III группу.

В то же время следует отметить, что при соответствующем наставничестве со стороны линейных руководителей численность персонала первой группы, по прогнозам, может со временем достигать 89,5 % за счет перехода персонала из второй группы.

Таким образом, подводя итог по результатам комплексной оценки эффективности обучения персонала, можно сделать вывод о прогрессивном развитии компетенций персо-нала в результате его обучения по направлениям: телефонная вежливость и сервисная составляющая модели поведения администратора.

Выводы по итогам оценки, или пять типичных ошибок кадрового менеджмента

1. Отсутствие модели компетенций должности медицинского регистратора приводит к ошибкам найма персонала и его развития. В нашем случае провести качественно оцен-ку сервисной составляющей модели поведения медрегистраторов не представлялось возможным ввиду отсутствия утвержденных компанией компетенций для этой должности. Поэтому большую часть второй квалификационной группы составили медрегистраторы, которые хотели бы и могли соответствовать требованиям компании, но по причине незна-ния четких критериев соответствия не могли их реализовать. Компетенции должны быть прописаны и характеризоваться четкостью, однозначностью понимания, возможностью достижения и измеримости.

2. Отсутствие количественно-качественных показателей деятельности, или KPI (Key Performance Indicators), медрегистратора приводит к снижению его деловой активности.

Отсутствие модели компетенций долж-ности медицинского регистратора приво-дит к ошибкам найма персонала и его раз-вития.

28

0

16

32

48

64

80

До обучения 1 месяц после обучения

2 месяца после обучения

(рис. 2).

Увеличение числа медицинских регистра-торов, записывающих первичных пациентов в 91—100 % случаев.

Отлично

Хорошо

Удовлетворительно

Неудовлетворительно

На

прав

ах р

екла

мы

. 18+

январь, 2014, 1 (121)

На нашем примере: оценка эффективности обучения телефонной вежливости не представляла сложности, поскольку, во-первых, имела четкие критерии и скрипт, предписанные обучаю-щим продуктом, и, во-вторых, с критериями оценки были ознакомлены все медрегистраторы. Понимание требований к качеству телефонного разговора со стороны медрегистраторов, прозрачность и наглядность проведения оценки обусловили высокий уровень контроля и позитивный результат: увеличение числа записанных первичных пациентов.

3. Отсутствие стимулирующей надбавки в структуре заработной платы медрегистратора отрицательно сказывается на продуктивности его деятельности. Так, например, спустя месяц после проведения тренинга медрегистраторы стремились применять на практике полученные в тренинге навыки, в том числе, по причине планирования изменений системы оплаты их труда по результатам контроля. Спустя два месяца после тренинга в третьей точке контроля результаты после обучения были выше, чем до обучения, но ниже, чем во второй точке контроля, по причине отсутствия обещанных изменений системы оплаты труда. Это обстоятельство подтверждает мнение, что деятельность сотрудника, получа-ющего заработную плату без ориентации на результат своей деятельности, недостаточно эффективна.

4. Отсутствие кадрового резерва медрегистраторов снижает эффективность инструмен-тов мотивации. Медрегистраторы, которые частично составили вторую и третью группу, были уверены, что независимо от их отношения к своим обязанностям они останутся на рабочем месте по причине дефицита кадров. Из опыта найма персонала могу сказать, что нет дефицита кадров, есть дефицит компетенций. Найм персонала должен проводиться постоянно. В случае возникновения необходимости одномоментного закрытия семи и более вакансий по одной должности помогает техника открытого набора, которая позво-ляет не только нанять проверенных специалистов, но и сформировать кадровый резерв.

5. Отсутствие диагностики внутренней мотивации медрегистраторов приводит к девальвации высокого уровня заработной платы или размера стимулирующей надбавки. Во время оценки эффективности обучения медрегистраторов выяснилось, что причиной высоких показателей сотрудников оказался не размер их заработной платы, а внутренние персональные установки: желание сделать карьеру в компании, желание познакомиться с состоятельным пациентом, близкое расположение места работы по отношению к месту проживания и другие.

Факторы внутренней мотивации могут со временем меняться, поэтому важна их диагно-стика в динамике. Знание этих факторов позволяет оптимизировать не только систему оплаты труда, но и, что самое главное, деятельность персонала.

В заключение хотелось бы отметить два момента. Во-первых, исходя из опыта обучения более чем 250 медицинских регистраторов 39 стоматологических клиник разных регионов России, вышеприведенные показатели эффективности обучения персонала подтверждают их общую закономерность. Во-вторых, резюмированные в конце статьи ошибки представ-ляют широкую распространенность среди ошибок кадрового менеджмента во многих медицинских стоматологических учреждениях.

29

0

16

32

48

64

80

Оценка экспертной комиссии

Оценка тренера

(рис. 3).

Результаты оценки сервисной составляю-щей модели поведения медрегистраторов после обучения.

Высокая

Средняя

Низкая

43,6 % медрегистра-торов имеют пред-ставление о правильной модели поведения и редко применяют ее на практике, 28,2 % медрегистраторов затрудняются в выборе правильной модели по-ведения.

клинический случайгнатология

30

Основной механизм появления хлысто-вой травмы связан с резким наклоном голо-вы назад и затем вперед [7]. В результате такого движения происходит травмирова-ние мышечного и связочного аппарата голо-вы и шеи, а в более тяжелых случаях и кост-ных структур [5]. Часть симптомов разви-вается сразу, в течение нескольких минут или часов: боль в области шеи и плечевого пояса, головная боль (чаще в затылке), огра-ничение движения шеи и головы, голо-вокружение [8]. Другая часть симптомов возникает позже, через несколько дней или недель: боль и щелчки в ВНЧС, боли в области жевательных мышц [9]. Связано это с возникновением каскада триггерных зон, который поднимается, как правило, от грудино-ключично-сосцевидной (SCM) и/или трапециевидной мышц к жеватель-ным, височным и крыловидным мышцам. Отсроченное появление симптомов, связанных с дисфункцией ВНЧС, в част-ности щелчка и/или ограничения открыва-ния рта, объясняется тем, что в результате появления триггерных зон в латеральной крыловидной мышце возникает ее спазм, что приводит к смещению артикуляцион-ного диска и возникновению щелчка, если при открывании рта происходит репози-ция диска. Если репозиции не происходит, сустав оказывается заблокированным, и рот у пациента не открывается [10].

Данная статья посвящена описанию редкого случая хлыстовой травмы, которая возникла не в результате ДТП, а в результате купания в море, когда пациентку сбила волна.

Клинический случайПациентка Камилла, 41 года, обратилась

в клинику Бостонского института эстети-ческой стоматологии в феврале 2013 года.

Основные жалобыНа момент обращения в клинику паци-

ентка предъявляла жалобы на сильную ежедневную головную боль, боль в области шеи и правой половины лица. Пациент-ка отмечала онемение кожного покрова в области правого глаза, постоянную боль, щелчки в области правого ВНЧС и перио-дическую боль в левом ВНЧС, постоянный шум в ушах. Открывание рта ограничено в пределах 12 мм.

История текущего заболевания

Из анамнеза удалось выяснить, что два года назад, во время купания в море, паци-ентку сбила волна, в результате чего она получила травму шеи. Симптомом полу-ченной травмы явилась боль в области шеи с иррадиацией в правое ухо. Боль постепен-но усиливалась и достигла высокой степени

интенсивности. Наблюдалась частичная потеря слуха с правой стороны. Отоларин-голог, к которому она обратилась, поставил диагноз «воспаление придаточных пазух носа» и назначил противовоспалительную терапию, в результате проведения кото-рой симптоматика сохранилась. Затем пациентке был поставлен диагноз «киста гайморовой пазухи», но лечение прове-дено не было. Остеопат диагностировал ротацию в области 5-го шейного позвонка, однако лечение по поводу данной патологии не привело к значительному улучшению состояния. Невролог, к которому пациентка обратилась после посещения остеопата, поставил диагноз «невралгия тройнич-ного нерва» и назначил медикаментозную терапию, которая также не дала результата. Челюстно-лицевой хирург диагностировал парез лицевого нерва, однако лечение не проводилось.

Клинический осмотрПоскольку на момент первичного обра-

щения состояние пациентки не позволяло провести полное обследование, было прове-дено симптоматическое лечение. Полный клинический осмотр был осуществлен на следующий день.

1. У пациентки нормальная осанка и симметричное лицо. Левое плечо было немного выше, чем правое (рис. 1).

2. При пальпации мышц пациентка отмечала следующую степень болез-ненности (по шкале от 0 до 4, где 0 — самая низкая степень болезненности): в области правой жевательной мышцы — +3, правой медиальной и латеральной крыловидных — +3, правой затылочной и трапециевидной — +2 , правой грудино-ключично-сосцевидной — +4 (особенно в верхней и средней ее трети). С левой стороны пациентка отмечала незна-чительную чувствительность (+1) при

лыстовая травма — распространенное явление, хотя такой диагноз редко ставится пациентам в России [1]. Между тем в США ежегодно данный диагноз ставится более чем 1 миллиону человек [2]. В странах Европы страховые компании выплачи-вают большие суммы денег пациентам с таким диагнозом [3].

Чаще всего хлыстовая травма является результатом автомобильной аварии. Статистика травм такого рода прямо пропорциональна количеству ДТП [4, 5].Среди пациентов женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, и средний возраст пострадавших — 30—50 лет [6].

х

Дисфункция ВНЧС как результат хлыстовой травмы. Клинический случай

Константин РонкинDMD, MICCMO, LVIF, FIACA, Бостонский институт эстетической стоматологии.

Samuel RonkinBrandeis University

31январь, 2014, 1 (121)

(рис. 1а)

(рис. 1г)

(рис. 5а) (рис. 5б)

(рис. 2в) (рис. 3) (рис. 4)

(рис. 2а) (рис. 2б)

(рис. 1б) (рис. 1в)


32

пальпации жевательной и латеральной крыловидной мышц (рис. 2). Пальпация в области правого ВНЧС, угла и нижней трети ветви нижней челюсти резко болез-ненная (рис. 3).

Также пациентка отмечала наличие нескольких триггерных зон в области мышц головы и шеи справа (рис. 4). Такая клиническая картина при пальпации мышц является типичной для хлыстовой травмы.

3. Клинический осмотр полости рта выявил несколько проблем: наличие повы-шенной стираемости и скученность зубов на нижней и верхней челюстях во фрон-тальном отделе, множественные абфрак-ции и генерализованную рецессию десны. Нижний правый первый моляр был ранее удален по поводу осложненного кариеса (рис. 5).

4. Амплитуда вращения головы и шеи была ограничена. Пациентка могла повер-нуть голову вправо на 20 градусов, влево на 24 градуса.

Диагностические процедурыРентгенологическое обследование вклю-

чало в себя проведение панорамной рент-генографии, получение 4 окклюзионных

снимков и периапикальных снимков всех зубов, ранее подверженных эндодонтиче-скому лечению. С целью оценки состояния шейного отдела позвоночника и дыхатель-ных путей были проведены: фронтальная телерентгенография с открытым ртом, лате-ральная ТРГ и ТРГ с максимально запроки-нутой назад и наклоненной вперед головой. Кроме того, была выполнена конусно-луче-вая томография. Было проведено пародон-тологическое обследование в целях оценки состояния костных структур и мягких тканей пародонта. Обследование на пред-мет наличия неоплазии было проведено с помощью VelScope-технологии.

Были сняты оттиски и изготовлены диагностические модели, которые были загипсованы по плоскости HIP.

Биометрическое обследование включало в себя электромиографию, компьютерную гнатографию и сонографию.

Анализ диагностических данных

1. Анализ рентгенографических снимков показал, что все премоляры на верхней челюсти были подвергнуты эндодонтиче-скому лечению с полной обтурацией корне-

вых каналов, кроме 14 зуба, канал которого был запломбирован частично. Лечение данного зуба было проведено более 5 лет тому назад, на верхушке корня нет призна-ков воспаления. Все зубы, прошедшие эндо-донтическое лечение, покрыты коронками, краевое прилегание удовлетворительное. 14 зуб имеет большую композитную рестав-рацию. Зубы фронтальной группы на верх-ней челюсти имеют множественные компо-зитные реставрации (рис. 6).

КТ показала, что суставная головка лево-го ВНЧС сглажена и смещена дистально, суставная щель в дистальном отделе сужена и поверхность суставного бугорка деформи-рована. Суставная головка правого ВНЧС расположена на переднем скате сустав-ного бугорка, суставная щель в дисталь-ном отделе увеличена. Данные признаки могут свидетельствовать о ротации нижней челюсти влево. Анализ трансверзального и латерального срезов КТ показал, что объем дыхательных путей пациентки находится в пределах нормы. Также было выявлено, что первый шейный позвонок (С1) слегка развернут вправо, второй шейный позвонок (С2) имеет признаки, говорящие о возмож-ной его ротации влево (рис. 7).

(рис. 5в) (рис. 6а)

(рис. 6г)(рис. 6в)(рис. 6б)

33январь, 2014, 1 (121)

2. Осмотр зубных рядов не выявил допол-нительных деталей.

3. Анализ диагностических моделей показал, что пациентка имеет незначи-тельное снижение высоты прикуса (индекс Шимбачи между 11 и 41 зубами 16,5 мм, между 15 и 45 — 14,1 мм и между 26 и 36 — 11,6 мм). Деформация окклюзионной плоскости была вызвана вертикальным выдвижением 16 зуба из зубной дуги по причине раннего удаления 46 зуба.

4. В целях функционального объективного анализа состояния краниомандибулярной системы во время второго визита было проведено биометрическое обследование с использованием диагностической системы «Миотроникс К7». Электромиография мышц в состоянии физиологического покоя (скан 9) показала низкие значения ЭМГ жеватель-ных, височных и двубрюшных мышц, в то время как грудино-ключично-сосцевидные мышцы (SCM) с обеих сторон имеют очень высокие значения ЭМГ. Это может указывать на хроническую усталость жевательных

мышц. Повышенная активность левой SCM и очень высокие значения ЭМГ правой SCM (более 30) говорят о гипертонусе левой SCM и значительном спазме правой SCM. Этот тест был повторен трижды с различной локализацией дуотродов, и трижды ЭМГ показывала одинаковые значения (рис. 8).

ЭМГ при максимальном сжатии челю-стей (скан 11) показала, что при накусы-вании на ватные валики значения ЭМГ незначительно улучшаются. Накусыва-ние на свои собственные зубные ряды характеризуется низкими значениями, но достаточно стабильными, что при

учете состояния пациентки говорит об относительно нормальной окклюзии (рис. 9). При проведении обследова-ния было выявлено (сканы 2 и 13), что открывание рта пациентки ограничено как в вертикальной плоскости (20 мм), так и в трансверзальной. Отклонение траектории открывания и закрывания рта во фронтальной плоскости может быть обусловлено заблокированным правым суставом. Максимальная скорость 139 мм/сек. говорит об ограниченной окклюзии, а резкое замедление скорости и соответ-ствующий этому замедлению дистальный

(рис. 7) (рис. 8а)

(рис. 8в)

(рис. 11)

(рис. 9)

(рис. 12)

(рис. 10)

(рис. 13)

(рис. 8б)

(рис. 14) (рис. 15)


34

сдвиг нижней челюсти (перекрест траек-торий) при открывании рта подтверждают мышечный дисбаланс и наличие суставных проблем (рис. 10).

Расстояние физиологического покоя, которое определено на скане 3, равно 0,5 мм, что говорит о том, что пациентка имеет бруксизм центрального генеза. Это же подтверждает тест, проведенный при глотании (скан 6) (рис. 11).

Электронейростимуляция 5, 7, 11 пар черепно-мозговых нервов (лицевой, трой-ничный и добавочный) была проведена в течение 60 минут. После чего была повторно проведена ЭМГ в состоянии физиологиче-ского покоя. Скан 10 показал значительное снижение активности мышц, в особенности SCM справа, что говорит о том, что при восстановлении правильного положения нижней челюсти и нормальной окклюзии у нас есть все основания рассчитывать на успешную функциональную реабилитацию пациентки и восстановление нейромы-шечного баланса. При закрывании рта в состоянии привычной окклюзии тонус мышц (особенно справа) увеличивался, что говорит о том, что мышцам приходится приспосабливаться к поддержанию нижней челюсти в привычной окклюзии (рис. 12).После процедуры ТЕНС у пациентки также

увеличилась амплитуда движения нижней челюсти по вертикали на 7 мм (рис. 13). При проведении скана 4/5 была определена правильная физиологическая траектория движения нижней челюсти и оптимальное положение нижней челюсти в окклюзии. Было изготовлено три прикусных валика с разными значениями по вертикали. Основ-ная цель регистрации прикуса заключалась в поиске такого положения нижней челю-сти, которое может обеспечить максималь-ную декомпрессию суставов с возможно-стью репозиции суставного диска, что могло бы привести к увеличению амплитуды движения нижней челюсти (рис. 14).

Скан 10L был проведен для сравнитель-ного анализа трех регистраций прикуса. При легком накусывании на валик № 2 височные мышцы имели наиболее опти-мальное значение ЭМГ. Этот валик был выбран для изготовления съемного ортоти-ка с целью дальнейшего лечения пациентки (рис. 15).

ДиагнозТравма, которую пациентка получила

около двух лет назад, привела к появлению каскада триггерных зон от правой SCM, результатом чего стал выраженный болевой синдром. Спазм латеральной крыловид-

ной мышцы вместе с дистальным сдви-гом суставной головки вызвал смещение суставного диска вперед без его репози-ции, что в итоге привело к ограничению открывания рта. Травма и дальнейшее прогрессирование заболевания привели к воспалению шиломандибулярной связки справа в области прикрепления к нижней челюсти. Кроме того, базируясь на данных, полученных в результате клинического осмотра, пальпации и электромиографии мышц, можно заключить, что пациентка страдает невралгией большого и малого окципитальных нервов и/или синдромом воспаления ременных мышц. Совокуп-ность перечисленных патологий привела к мышечно-скелетному дисбалансу, кото-рый стал причиной хронических головных болей и мышечного болевого синдрома.

Цели и задачи лечения1. Основные жалобы пациентки своди-

лись к наличию болевого синдрома и ограниченному открыванию рта, поэтому основной задачей лечения на первом этапе было устранение боли и других симптомов дисфункции ВНЧС и увеличение амплиту-ды движения головы, шеи и нижней челю-сти. Для осуществления этой задачи был назначен курс противовоспалительных инъекций в области триггерных зон правой и левой SCM, трапециевидной, латеральной крыловидной, жевательной и затылочной мышц справа.

2. Перед началом блокад была проведена дифференциальная диагностика с исполь-зованием инъекций 1%-ного лидокаина без адреналина в области шиломандибулярной связки.

3. С целью создания нейромышечного баланса и лечения хлыстовой травмы было рекомендовано изготовление нейромышеч-ного ортотика с использованием процедуры ТЕНС и ношение его в течение 90 дней.

(рис. 16) (рис. 17) (рис. 18а)

(рис. 18б) (рис. 18в)

35январь, 2014, 1 (121)

4. Поскольку эстетическая реабилитация пациентки не входила в задачи лечения, после окончания активной стадии терапии по устранению симптомов дисфункции ВНЧС было рекомендовано изготовление ортотика для постоянного ношения.

Лечение1. После подтверждения диагноза паци-

ентке был проведен курс инъекций 1%-ного лидокаина с дексометазоном 4 мг/мл (0,004) в область перечисленных выше мышц и связок (рис. 16). На следующий день после первых инъекций пациентка отмечала значительное улучшение состо-яния. Амплитуда движения головы и шеи

увеличилась вдвое. Повторные инъекции были проведены через день. После чего пациентка отмечала полное исчезновение болевых симптомов во всех областях головы и шеи, кроме угла нижней челюсти справа. В области шиломандибулярной связки боль значительно уменьшилась, но не исчезла полностью. Пальпация мышц показала отсутствие болезнен-ности. Третья инъекция была проведена только в области прикрепления шило-мандибулярной связки.

2. Для снятия болевого синдрома была использована техника охлаждения и растя-жения мышц с помощью этилхлоридного спрея (рис. 17).

3. Во время второго визита была исполь-зована биометрическая диагностика, электронейростимуляция и дистракция шейного отдела позвоночника при помощи мануального расслабления по методике Рокабадо (рис. 18).

После чего была проведена регистрация прикуса и изготовлен нейромышечный лечебно-диагностический ортотик (рис. 19).

На протяжении лечения в среднем один раз в месяц окклюзия при закрывании на ортотик несколько раз проверялась и корректировалась путем пришлифовки ортотика после ТЕНС-процедуры. При отсутствии значительных симптомов низкие значения ЭМГ височных мышц

(рис. 19а)

(рис. 20а)

(рис. 20в)

(рис. 19б)

(рис. 20б)

(рис. 20г)


36

явились индикатором успешного хода лечения.

4. Во время лечения с применением ортотика пациентка была направлена на консультацию к остеопату. В течение 10 визитов ей был проведен курс лечения.

5. В настоящее время пациентка посто-янно носит ортотик, снимая его только во время еды и проведения гигиены полости рта. Окклюзия стабильна, симптомы нали-чия патологии отсутствуют (рис. 20).

Биометрическое обследование подтверж-дает тот факт, что основные симптомы, связанные с появлением каскада триг-герных зон и дисфункцией ВНЧС, были устранены, восстановлены нейромышеч-ный баланс и амплитуда движения головы, шеи и нижней челюсти.Первоначальный скан 4/5 после постановки ортотика пока-зывал дистальное отклонение траектории, что было связано с наличием преждев-ременных контактов по первому классу. После устранения этих контактов путем пришлифовки ортотика траектория была восстановлена (рис. 21).

Результаты лечения и их обсуждение

Результаты лечения в первой фазе базируются на проведении инъекций в области триггерных зон и воспаленной шиломандибулярной связки, лечения у остеопата и постоянного использования пациенткой нейромышечного ортотика. По окончании первой фазы лечения паци-ентка отмечала отсутствие симптомов,

свободное открывание рта и отсутствие болевых ощущений при повороте головы. При пальпации мышц отмечалось значи-тельное улучшение, что было подтверж-дено объективными исследованиями с применением ЭМГ. Изготовленный орто-тик способствовал нормальной окклюзии. Анализ биометрического обследования, проведенного по прошествии 90 дней, объективно характеризует результаты лечения.

1. Скан 10, характеризующий состояние мышц в покое, показывает, что тонус SCM восстановлен. Незначительное повыше-ние тонуса при закрывании рта на орто-тик говорит о дальнейшем восстановле-нии тонуса височных мышц и стремлении нижней челюсти сместиться вперед, что приводит к появлению преждевременных контактов, требующих пришлифовки (рис. 22).

2. При максимальном сжатии челюстей 11 скан показывает значительное увели-чение вовлечения мышечных волокон в функцию при накусывании на ортотик, что говорит о восстановлении нормального состояния мышечной системы (рис. 23).

3. Жевательный цикл (скан 8) показывает отсутствие преждевременных контактов во время жевания и наличие хороших и стабильных центральных контактов (рис. 24).

4. 12 скан подтверждает симметричность и одновременность контактов при смыка-нии зубных рядов, что говорит о нормаль-ной окклюзии (рис. 25).

5. Амплитуда движения нижней челю-сти теперь характеризуется значительным увеличением амплитуды открывания рта (35,6 мм) и движения челюсти в трансвер-зальной плоскости.

ЗаключениеК тому моменту, когда пациентка впервые

обратилась к нам в клинику, она практиче-ски полностью потеряла надежду на выздо-ровление. За два года она побывала у многих специалистов, и никто не смог поставить ей правильный диагноз. Основная причина — доктора недостаточно знакомы с клиниче-скими проявлениями хлыстовой травмы и невнимательно собирают анамнез.

Другим важным выводом является то, что диагностика данного состояния должна базироваться на комплексном обследова-нии, включая электромиографию, компью-терную гнатографию и сонографию. ТЕНС является необходимым методом восстанов-ления мышечного баланса для определения оптимального положения нижней челюсти с целью изготовления лечебно-диагности-ческого ортотика. Противовоспалительные инъекции в области триггерных зон явля-ются эффективным методом лечения при хлыстовой травме.

Междисциплинарный подход к лечению дисфункции ВНЧС, возникшей в результате полученной хлыстовой травмы, является залогом успешного лечения.

Список литературы находится в редакции.

(рис. 21а)

(рис. 23)

(рис. 21б)

(рис. 24)

(рис. 22)

(рис. 25)

КлиничесКий случайГнатолоГия

Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти. При этом возникает корреляция деятельности большого числа мышц, имеющих разнообразные функции, которая обеспечивает полную синхронность движений сочленений обоих ВНЧС и регулируется постоянной сложной рефлекторной деятельностью. Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках ВНЧС. ВНЧС участвуют не только в механическом перемещении нижней челюсти. Это подвижные в трех направлениях рецепторные органы, связанные с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающие инфор-мацию в центральную нервную систему о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений (S. Kawamura, 1961; 1964; 1967; A. Storey, 1968). По данным S. Kawamura, в акте жевания имеется четыре рефлекторных механизма:

1. Импульс от мышечных волокон и надкостницы челюстей идет к чувствительно-му ядру тройничного нерва, затем к двигательному ядру и снова к мышце. Это «мандибулярный рефлекс»: постукивание по подбородку при слегка открытом рте вызывает смыкание зубных рядов, а при сомкнутых зубах — размыкание.

2. Импульс от свободных нервных окончаний суставного диска к чувствительному ядру.

3. Импульс от капсулы сустава — к жевательным мышцам. 4. Импульс от пародонтальных рецепторов — к жевательным мышцам.

Сенсорная информация от зубных рядов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, ВНЧС поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц.

Проприорецепторы пародонта имеют низкий порог чувствительности, в норме улавливают направление и степень прилагаемых нагрузок. Если последние превышают предел физио-логической выносливости пародонта, то от проприорецепторов в ЦНС идет сигнал, что ведет к изменению положения нижней челюсти. При этом снижаются чрезмерные нагрузки на пародонт за счет изменения положения нижней челюсти. Таким образом, регулируется степень нагрузки на ткани пародонта. Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжение в пародонте, возникающее при жевании, через ЦНС программируют функцию жевательных мышц и ВНЧС. Следовательно, имеется связь состояния ВНЧС, жевательных мышц, прикуса и функциональной окклюзии.

При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных бугорков верхних зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам небных бугорков верхних. Устанавливается контакт щечных бугорков премоляров и моляров. Однако встречаются клинические случаи, когда из-за чрезмерной выраженности щечных бугорков зубов верхней челюсти и язычных бугорков зубов нижней челюсти возникает блокирование трансверзальных движений нижней челюсти, которое, в свою очередь, может вызывать

Клинические проявления блокирования трансверзальных движений нижней челюсти

ункциональная артикуляция — это динамические контакты зубных рядов в центральной, боковой и передней окклюзии, возникающие в результате интеграции функций всех звеньев зубочелюстно-лицевой системы (жевательного аппарата). Ста-бильные вертикальные и трансверзальные положения нижней

челюсти обеспечивают создание окклюзионных контактов зубов боковой группы, которые препятствуют чрезмерному смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту ВНЧС».

фН. Н. Евменова к. м. н., ассистент кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Л. А. Ефремова к. м. н., ассистент кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Ю. Г. Телебоков к. м. н., ассистент кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А. И. Евдокимова

В. В. Чистохвалов к. м. н., ассистент кафедры протезирования зубных рядов МГМСУ им. А. И. Евдокимова

38

Источником рефлек-торных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках ВНЧС.

яНВАрь, 2014, 1 (121)

перестройку функции мышц, нарушения гемодинамики и трофики пародонта, деформа-цию суставных тканей, ухудшение кровоснабжения и иннервации ВНЧС, т. е. возникает «порочный круг» (K. Korber, 1971, 1975). С целью проследить патологическую симптоматику, возникающую вследствие блокирования движений нижней челюсти, приведем следующие клинические примеры.

Клинический случай № 1 Пациентка Н., 36 лет, обратилась в клинику с жалобами на затрудненное пережевывание

пищи из-за подвижности зубов боковой группы верхней и нижней челюстей. Из анамнеза удалось установить, что пациентке дважды был проведен открытый кюретаж пародонтальных карманов на обеих челюстях с внесением остеоинтегрирующих препаратов. Проведенные операции к улучшению состояния не привели. При осмотре выявлено: прикус ортогнати-ческий, зубы боковой группы имеют заостренные резко выраженные бугорки, глубокие и узкие фиссуры. Боковые движения нижней челюсти блокированы, зубы боковой группы подвижны в вестибуло-оральном направлении (I степень патологической подвижности по Д. А. Энтину). Дефекты зубных рядов, искусственные коронки, твердые зубные отложения в полости рта отсутствуют. На ортопантомограмме наблюдается расширение периодонтальной щели в области всех зубов боковой группы, признаков наличия пародонтита не выявлено, периапикальных изменений нет.

Для устранения блокирования движений нижней челюсти при помощи артикуляционной бумаги было проведено пришлифовывание небных поверхностей щечных бугорков зубов боковой группы верхней челюсти и вестибулярных поверхностей язычных бугорков зубов боковой группы нижней челюсти последовательно по парам зубов-антагонистов до визуально-го исчезновения подвижности зубов при боковых движениях нижней челюсти. Контрольный

осмотр через 10 дней после пришлифовывания выявил отсутствие патологической подвиж-ности зубов. От дальнейшего пришлифовывания по методу Шуллера пациентка отказалась.

Таким образом, блокирование боковых движений нижней челюсти, вызванное особен-ностями формы жевательных поверхностей зубов, привело к расширению периодонтальной щели и растяжению связок периодонта, что явилось причиной патологической подвижно-сти. После ликвидации причины патологической подвижности и достижения скользящей окклюзии периодонт зубов пришел в норму через 10 дней.

Клинический случай № 2Пациентка Л., 45 лет, обратилась в клинику с диагнозом «глоссалгия», с жалобой на резкую

боль в языке, возникающую через 4—5 минут после начала приема пищи. Первое время боли не имели интенсивного характера, и пациентка купировала их с помощью жевательной резинки, т. е. как только появлялась боль, она начинала жевать жевательную резинку, и боль прекращалась. И так несколько раз в процессе приема пищи.

В клинику обратилась в связи с усилением болевых ощущений. При осмотре выявлено: прикус ортогнатический. Дефекты зубных рядов, искусственные

коронки в полости рта отсутствуют. Однако боковые движения затруднены из-за чрезмерно-го перекрытия зубов нижней челюсти щечными бугорками зубов боковой группы верхней челюсти. Дальнейший опрос выявил наличие жалобы на «чувство усталости» в области дна полости рта, которое предшествовало появлению болей. Этот факт позволил выявить механизм возникновения имеющихся симптомов. Сенсорная информация от зубных рядов поступала в моторные ядра дна полости рта, регулирующие тонус мышц. Наиболее вероятно, что невозможность осуществления боковых движений нижней челюсти со временем привела к перевозбуждению моторных ядер и, как следствие, вызвала спазматическое сокращение мышц.

Окклюзионные кон-такты зубных рядов, напряжение в паро-донте, возникающее при жевании, через ЦНС программируют функцию жевательных мышц и ВНЧС.

Проприорецепторы пародонта имеют низкий порог чувстви-тельности, в норме улавливают направление и степень при-лагаемых нагрузок.

39

КлиничесКий случайГнатолоГия

Известно, что мышечный спазм, в свою очередь, приводит к уменьшению просвета сосудов, в данном случае питающих язычный нерв, что ведет к нарушению трофики и кислородному голоданию. Вертикальные движения нижней челюсти, характерные при жевании жевательной резинки, снимали мышечное напряжение, и кровообращение восстанавливалось. Таким образом, блокирование движений нижней челюсти привело к мышечной дисфункции, при этом патологическая симптоматика со стороны пародонта и ВНЧС отсутствовала. В данном случае также актуально пришлифовывание бугорков жевательных зубов.

Клинический случай № 3 Пациентка З., 42 лет, обратилась в клинику с жалобой на периодически возникающую

ноющую боль в области ВНЧС. Боль была приглушенной и появлялась во время приема пищи, причем зависела от консистенции пищи, т. е. чем жестче пища, тем быстрее появлялись болевые ощущения. При осмотре выявлено: прикус ортогнатический, дефекты зубных рядов отсутствуют, резцы верхней челюсти покрыты металлокерамическими коронками. Боковые движения нижней челюсти несколько затруднены из-за увеличенного перекрытия нижней челюсти верхними зубами боковой группы. Ограничения открывания рта не наблюдалось. На компьютерной томограмме височно-нижнечелюстных суставов признаков патологи-ческих изменений обнаружено не было. Через 7 дней после проведенного избирательного пришлифовывания зубов и устранения блокирования движений нижней челюсти пациентка отметила значительное улучшение состояния.

Таким образом, можно сделать вывод, что блокирование боковых движений нижней челюсти может характеризоваться наличием следующих симптомов:

1. Нарушение движений нижней челюсти. 2. Подвижность зубов. 3. Мышечный спазм, сопровождающийся болью. 4. Болевые ощущения в области ВНЧС.

При этом отмечено, что отсутствует закономерность поступательного развития патоло-гических симптомов, характерная для так называемого классического «порочного круга», а именно: вначале травма пародонта, затем мышечный спазм и болевые ощущения в ВНЧС.

В результате проведенных клинических наблюдений можно предположить, что в случае блокирования боковых движений нижней челюсти полный симптомокомплекс, типичный для развития классического «порочного круга», включающий появление симптоматики со стороны пародонта, мышц, ВНЧС, отсутствует. В описанных выше клинических случаях наблюдались симптомы патологии только одного звена из перечисленной цепочки. Однако все указанные предположения требуют дальнейшего изучения.

Если нагрузки превы-шают предел физиологической выносливо-сти пародонта, то от проприорецеп-торов в ЦНС идет сигнал, что ведет к изменению положения нижней челюсти.

Изза чрезмерной выраженности щечных бугорков зубов верхней челюсти и язычных бугорков зубов нижней возникает блокирование трансверзальных движений нижней челюсти.

40

1. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руковод-ство. — Н. Новгород: изд-во НГМА, 1996. — С. 6—13, 163—171.

2. Хватова В. А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии. — М.: Медицин-ская книга, 2007. — С. 180—212.

3. Петросов Ю. А., Колпокьянц О. Ю., Сеферян Н. Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар: изд-во «Советская Кубань», 1996. — 352 с.: илл.


42 КлиничесКий случайИмплантологИя

Данное понятие образовано от латин-ского слова «аugmentatio», что в переводе на русский язык означает «увеличение». В нашем клиническом случае речь пойдет об увеличении объема кости, необходимого для установки дентальных имплантатов. Целью работы является сравнение двух модификаций метода аугментации альве-олярного гребня пластинами из костного аутоблока.

Материалы и методыДентальная имплантация — это внедре-

ние стоматологом-хирургом или челюст-но-лицевым хирургом (ЧЛХ) искусствен-ного корня (дентального имплантата) в челюстную кость с целью его последу-ющего использования в качестве опоры для ортопедической конструкции. Однако далеко не всегда представляется возмож-ным выполнить имплантацию из-за недостаточности объема костной ткани. По свидетельству как отечественной [1], так и зарубежной литературы [2], дентальный имплантат после установ-ки со всех сторон должен быть окружен костной тканью толщиной не менее 2 мм. Таким образом, можно прийти к выводу, что минимальная ширина кости в зоне постановки имплантата должна быть не

менее 7 мм. Однако зачастую ширина зон находится в пределах 3—6 мм, что уже не соответствует условиям, указанным выше.

На данный момент существуют различ-ные методы аугментации альвеолярного отростка:

1. Заполнение — направленная тканевая регенерация (НТР) и синус-лифтинг.

2. Вкладывание — сплит (расщепление). 3. Блоки — трансплантация костного

аутоблока из донорской зоны в зону реци-пиенции (также используются костные алло-, ксеноблоки).

4. Дистракция — использование дистракционных аппаратов.

Для каждого из вышеперечисленных методов существуют определенные пока-зания. Кроме того, играет роль мораль-ная подготовка пациента, его физическое состояние и финансовые возможности. В случае если ширина альвеолярного гребня челюстной кости 3 мм и более (при условии сохранения параметров высоты), мы отдаем предпочтение методике расщепления в комплексе с направленной тканевой реге-нерацией и одномоментной имплантацией. Основным условием для проведения подоб-ной операции является наличие губчатого вещества между кортикальными пластин-ками.

Для того чтобы выбрать способ аугмен-тации при ширине альвеолярного гребня менее 3 мм (при сохранении параметров высоты), мы провели тщательный анализ существующих методик.

В результате предпочтение было отда-но методике использования пластин из костных блоков. Именно эту методику представил в своих трудах немецкий ученый Фауд Кури [3]. Доктором Кури были представлены случаи с использованием ауто- и ксенотрансплантатов. Операции, проведенные нами по методу Ф. Кури, были выполнены с небольшой модификацией. Пациентке Н. была выполнена диагно-стическая конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), на которой было обнаружено, что ширина альвеолярного отростка в области отсутствующего зуба 2.1 составляет 2,6—2,7 мм; уровень кост-ной ткани относительно соседних зубов оказался ниже на 1 мм; высота до дна поло-сти носа составила 16 мм (рис. 1 а, б, в). Было принято решение о проведении аугментации путем трансплантации аутокости.

Ход операцииОперация проводилась под местной

инфильтрационной анестезией с анесте-зиологическим сопровождением. Врачом-анестезиологом на протяжении всей опера-ции проводилась медикаментозная седация посредством дозированного внутривенного введения пропофола (Propofol). В первую очередь была выполнена подготовка реци-пиентной зоны путем осуществления трапециевидного разреза в области зуба 1.1. Причем выполненный разрез не затра-гивал циркулярных связок зубов 1.2 и 2.1 и был обращен основанием к переходной

сновная задача, которая стоит перед каждым врачом-стомато-логом — возвращение пациенту красивой улыбки и вместе с тем восстановление функции зубочелюстного аппарата. В настоящее время существуют несколько способов выполнения указанных задач, и одним из основных является имплантация. Установка

имплантата в некоторых случаях требует дополнительной хирургической под-готовки зоны имплантации. Метод хирургической подготовки, который описан в этой статье, называется «аугментация».

о

Особенности аугментации альвеолярного гребня пластинами из костного аутоблока

К. С. Гандылянд. м. н., доцент, завкафедрой хирур-гической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета

А. С. Политовврач челюстно-лицевой хирург, кафедра хирургической стоматоло-гии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета

Д. В. Павлевановврач-стоматолог хирург-имплан-толог, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета

43январь, 2014, 1 (121)

складке (рис. 2 а, б). Далее было выполне-но скелетирование альвеолярного отростка (замер ширины альвеолярного отростка у маргинального края показал величину 2 мм; расширения отростка к основанию не наблюдалось) (рис. 2 в, г). Значения всех параметров полностью отражали резуль-таты, полученные на этапе планирования с помощью КЛКТ. После определения параметров требуемого костного транс-плантата и в целях дальнейшего планиро-вания работ в соответствии с описываемой методикой было проведено исследование области косой линии нижней челюсти по следующей схеме. Под инфильтрационной анестезией был выполнен разрез слизистой оболочки по косой линии с продолжением на ветвь нижней челюсти, осуществлено отслоение слизисто-надкостничного лоску-та и скелетирована косая линия (рис. 3а). Затем при помощи циркулярных пил и фрезы Линденмана было проведено выпи-ливание костного блока. Завершение работ по выделению блока было осуществлено костным долотом (рис. 3б). На последу-ющем этапе при помощи циркулярной

пилы большего диаметра было выполнено расщепление полученного костного блока на две пластины (рис. 3в), одна из кото-рых была зафиксирована титановыми винтами на определенном расстоянии от реципиентной зоны (6 мм) (рис. 3г). Второй фрагмент, оставшийся от полу-ченного блока, был подвергнут обработке в костной мельнице. Далее образованную в процессе переработки костную стружку мы использовали для заполнения обра-зовавшейся полости (рис. 3д). Далее мы перекрыли все участки биорезорбируемой мембраной, тем самым отклонившись от метода Ф. Кури. Фиксацию мембраны осуществили при помощи титановых пинов (рис. 3е). На последующем этапе операции была выполнена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута путем расслоения. Рана была ушита наглухо в виде «целующихся» лоскутов (рис. 3ж).

Причина отступления от метода доктора Ф. Кури

В своей методике доктор Ф. Кури при проведении подобных операций исходит

из того, что толщина фиксируемой кост-ной пластины, ограничивающей дефект, должна составлять не более 1 мм, чтобы не препятствовать ангиогенезу в зоне аугментации.

В нашем случае имело место отслоение слизистого лоскута от надкостницы, в итоге аугментат оказался перекрытым преимущественно слизистой оболочкой и появилась угроза прорастания эпителия в зону аугментации. Поэтому, нарушив планируемый ангиогенез от лоскута, мы установили мембрану для создания барье-ра в окклюзионной зоне аугментата.

По истечении 4 месяцев после аугмента-ции на контрольной КЛКТ было выявле-но, что ширина альвеолярного отростка в области 2.1 находится в пределах 6—8 мм (рис. 4. а, б).

Было принято решение об установ-ке дентального имплантата размерами 3,3х10 мм (рис. 5 а — и).

Затем, по истечении 3 месяцев (рис. 6 а — д), в целях создания неподвижной десны вокруг имплантата была выпол-нена установка формирователя десны

Рис. 1а. Срез КЛКТ, при планировании.

Рис. 2а. Этап подготовки реципиент-ной зоны.

Рис. 1б. Срез КЛКТ, при планировании.

Рис. 2б. Этап подготовки реципиент-ной зоны.

Рис. 1в. Срез КЛКТ, при планировании.

Рис. 2в. Этап подготовки реципиент-ной зоны.


Рис. 2г. Этап подготовки реципиентной зоны.

Рис. 3е. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 3в. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 4б. Срез КЛКТ через 4 месяца после аугментации.

Рис. 3а. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 3ж. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 3г. Получение, подготовка и ис-пользование аутоматериала.

Рис. 5а. Установка дентального им-плантата в зону аугментации: вид в полости рта через 4 месяца.

Рис. 3б. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

Рис. 4а. Срез КЛКТ через 4 месяца после аугментации.

Рис.3д. Получение, подготовка и использование аутоматериала.

45январь, 2014, 1 (121)

Рис. 5б. Установка дентального имплантата в зону аугментации: удаление титановых винтов.

Рис. 5з. Установка дентального имплантата в зону аугментации: установка имплантата.

Рис. 6б. Через 3 месяца после имплан-тации: углубление преддверия полости рта методом апикального смещения.

Рис. 5д. Установка дентального имплантата в зону аугментации: пины параллельности.

Рис. 5в. Установка дентального имплантата в зону аугментации: полученный аугментат.

Рис. 5и. Установка дентального имплантата в зону аугментации: наложение швов.

Рис. 6в. Через 3 месяца после имплантации: установка формировате-ля десны.

Рис. 5е. Установка дентального имплантата в зону аугментации: пины параллельности.

Рис. 6г. Через 3 месяца после имплан-тации: вид на 7-е сутки (фибринозный налет в зоне вторичного натяжения).

Рис. 5г. Установка дентального имплантата в зону аугментации: создание ложа для имплантата.

Рис. 6а. Через 3 месяца после имплан-тации: вид в полости рта с временной конструкцией.

Рис. 5ж. Установка дентального имплантата в зону аугментации: установка имплантата.


на узкой платформе с одномоментной пластикой мягких тканей преддверия полости рта.

Особенности протезирования

Здесь следовало бы отметить другую модификацию, протокол которой несколь-ко отличается от ранее описанного. Паци-

ент К., зубы 1.1 и 1.2 удалены в результате осложнений кариеса. Диагностическая КЛКТ показала, что высота альвеолярного отростка в области зубов 1.1. и 1.2 сохранена. Расстояние до дна полости носа составило в среднем около 15 мм, ширина альвеоляр-ного отростка 2,78—3,16 мм (рис.7 а — в). Величины указанных параметров возраста-ют по направлению к основанию отростка.

Как было представлено выше, подобные значения параметров идеально соответ-ствуют условиям для использования мето-дики Кури в одной плоскости. Если бы данная зона не была эстетически значима, мы бы использовали методику расще-пления, однако в представленном случае наиболее важным является позициони-рование имплантатов, что в дальнейшем

Рис. 6д. Через 3 месяца после имплантации: временная реставрация на имплантате.

Рис. 7в. Срез КЛКТ на этапе диагно-стики.

Рис. 8в. Протокол операции: позицио-нирование одной из пластин аутобло-ка по горизонтали.

Рис. 7а. Срез КЛКТ на этапе диагно-стики.

Рис. 8а. Протокол операции: подготов-ка реципиентной зоны.

Рис. 8г. Протокол операции: запол-нение диастаза костной стружкой, полученной при переработке остав-шейся части от аутоблока в костной мельнице.

Рис. 7б. Срез КЛКТ на этапе диагно-стики.

Рис. 8б. Протокол операции: извлечен-ный из области косой линии аутоблок.

Рис. 8д. Протокол операции: по верх-ней границе зоны аугментации уложен ксенографт.

47январь, 2014, 1 (121)

положительно отразится на протезиро-вании.

Начальные этапы проведения операции были идентичны описанным ранее:

• подготовка реципиентной зоны;• извлечение костного блока из донор-

ской зоны с использованием специальных инструментов (пилы, боры, долото);

• фиксация полученной при распилива-нии блока костной пластины в реципиент-ной зоне на расстоянии 8 мм от наружной кортикальной пластинки, параллельно альвеолярному отростку.

Фрагмент, оставшийся от костного блока, мы так же, как и в первом случае, подвергали обработке в костной мельни-це. Таким образом, в отличие от методики доктора Фауда Кури, нами было произ-ведено заполнение полученной в ходе операции костной стружкой промежутка между донорской костной пластиной и реципиентной зоной. Затем в целях увеличения объема аугментата была

выполнена укладка ксенографта (грану-лы BioOss М) в зону над фиксированной пластиной (рис. 8 а — е).

В отличие от первой методики, пласти-на была расположена по горизонтали. Затем было выполнено перекрытие всего участка биорезорбируемой коллагеновой мембраной. Остальные этапы операции: мобилизация вестибулярного лоскута, пассивная укладка лоскута и наложение швов.

На втором этапе лечения, так же как и в первом случае, была проведена дентальная имплантация (рис. 9 а — д). Ширина альвеолярного отростка в обла-сти зубов 1.1. и 1.2. составила 9 мм. Были установлены 2 имплантата размерами 3,3х11,5 мм. Следует отметить, что в связи с использованием ксеноматериала имплантация была осуществлена через 6 месяцев после проведения операции аугментации. Последующие этапы лече-ния пациента были аналогичны перво-

му случаю: установка формирователей десны, создание прикрепленной десны, протезирование.

ВыводыНа основании анализа результатов

проведенных клинических исследова-ний можно сделать следующие выводы:

1. Методика Ф. Кури и ее модификации работают и дают хорошие результаты.

2. В целях снижения стоимости подоб-ных операций возможно использование аутоматериала в виде костной стружки.

3. При работе по методике Кури в целях снижения травматизации в зоне боль-шого дефекта возможно использование ксеноматериала.

4. При использовании ксеноматериала общие сроки лечения пациента удлиня-ются.


Рис. 8е. Протокол операции: пассивная укладка лоскутов, наложение швов.

Рис. 9в. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: пины парал-лельности в области созданного ложа для имплантатов в позициях 1.1, 1.2.

Рис. 9а. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: зона ранее проведенного оперативного лечения.

Рис. 9г. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: пины парал-лельности в области созданного ложа для имплантатов в позициях 1.1, 1.2.

Рис. 9б. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: скелетирование зоны аугментата.

Рис. 9д. Дентальная имплантация через 6 мес. после аугментации: вид установленных имплантатов в позиции 1.1, 1.2.

КлиничесКий случай ИмплантологИя

48

Применение модифицированной техники расщепления с использованием имплантатов конической формы решает эту проблему. Суть этой методики заключается в формирова-нии 2 разрезов — один горизонтальный разрез посередине гребня на глубину погружения имплантата и один вертикальный разрез по краю. Костные разрезы выполняют с помощью пьезохирургического аппарата, используя самую тонкую пилу-насадку. Это позволяет максимально сохранить костную ткань. Затем с помощью сверл формируется ложе под имплантат.

При использовании имплантатов AnyRidge (MegaGen) достаточно сформировать ложе диаметром 2 мм, и можно вводить имплантат диаметром 4 мм. Коническая форма тела имплантата позволяет ему самостоятельно расщеплять гребень без применения допол-нительных инструментов. Однако при установке имплантата в очень плотную кость необходимо предварительно использовать экспандеры (например, BonExkit). Наличие одного вертикального разреза позволяет снять напряжение в кости, возникающее при введении имплантата, а отсутствие второго вертикального разреза способствует удер-жанию вестибулярной пластинки и препятствует ее перелому. Особый дизайн резьбы имплантата KnifeThread® позволяет дополнительно удерживать вестибулярную пластинку за счет глубокого проникновения витков резьбы в костную ткань.

Ниже будут приведены клинические примеры, которые служат наглядной иллюстрацией к описываемой методике.

Пациент М. обратился с жалобами на отсутствие переднего зуба. При осмотре выявлено отсутствие зуба 22 и наличие дефекта вестибулярной поверхности гребня в виде недоста-точной толщины костной ткани в области отсутствующего зуба 22. На КТ толщина гребня определялась в пределах 4 мм. Было принято решение восстановить горизонтальный объем кости при помощи модифицированной методики расщепления.

После проведения инфильтрационной анестезии был выполнен разрез с сохранением целостности сосочков соседних зубов, слизисто-надкостничный лоскут был откинут.

С помощью пьезохирургического аппарата Thor (MegaGen) был произведен горизон-тальный разрез посередине гребня на всю глубину погружения имплантата (12 мм) и вертикальный разрез на глубину 1 мм и протяженностью 5 мм. При этом использовалась насадка толщиной 0.36 мм, что позволило максимально сохранить ткани. Вертикальный разрез должен производиться таким образом, чтобы между ним и горизонтальным разрезом образовался тупой угол. Сначала копьевидным сверлом, а затем сверлом диаметром 2.0 мм формируем ложе под имплантат.

Так как костная ткань в данном случае относится к III типу, имплантат вводится без предварительного расщепления гребня экспандерами. Благодаря своей конусной форме и тому, что кончик имплантата имеет диаметр всего 2 мм, имплантат сам расщепляет гребень по мере его погружения. Для того чтобы минимизировать вероятность перелома вестибулярной пластинки кости, необходимо прижимать имплантат к небной стенке при

роцедура расщепления альвеолярного гребня в области одного зуба всегда была трудновыполнимой задачей с технической точки зрения. Малая протяженность дефекта и близкое расположение соседних зубов не позволяют выполнить послабляющие разрезы кости, достаточные для снятия напряжения, возникающего в аль-

веолярном гребне при введении имплантата, что часто приводит к перелому вестибулярной пластинки кости. Ключевым фактором также является макро-структура имплантата — цилиндрическая или комбинированная цилиндро-коническая форма не позволяет ввести имплантат без создания чрезмерного напряжения на апексе.

пМетодика расщепления гребня в области одного зуба

Процедура расщепле-ния альвеолярного гребня в области одного зуба всегда была трудновыполни-мой задачей с техниче-ской точки зрения.

Пак Джи Сунимплантолог, главный врач клиники Mir (Тэгу, Южная Корея)

К. Н. Хабиевимплантолог, клиника «ДенталГуру» (Москва)

На

прав

ах р

екла

мы

.

Авторский курс Эдварда Макларена (США) в Москве.

49январь, 2014, 1 (121)

Рис. 1. КТ альвеолярного гребня в области зуба 22 до операции.

Рис. 7. Внедрение имплантата AnyRidge без предварительной подготовки экспандерами.

Рис. 4. Горизонтальный разрез кости на глубину имплантации.

Рис. 10. Щели заполнены остеопласти-ческим материалом MegaOssBovine.

Рис. 2. Дефект альвеолярного гребня в области зуба 22.

Рис. 8. Расщепление гребня при введе-нии имплантата.

Рис. 5. Вертикальный разрез кости на глубину 1 мм.

Рис. 11. Коллагеновая мембрана.

Рис. 3. Недостаточная ширина альвео-лярного гребня в области зуба 22 хорошо визуализируется.

Рис. 9. После расщепления. Вид сбоку.

Рис. 6. Формирование ложа под имплантат сверлом 2 мм.

Рис. 12. Наложены швы.

КлиничесКий случай ИмплантологИя

50

Рис. 13. Результат через 3 месяца.

Рис. 16. Рентгеновский снимок сразу после установки имплантата.

Рис. 14. Дефект полностью устранен.

Рис. 17. Рентгеновский снимок через 1 год после фиксации коронки.

Рис. 15. После фиксации коронки.

его введении. Рекомендуется погружать имплантат не менее чем на 1 мм глубже уровня вестибулярной стенки кости, но не глубже чем на 3 мм от клинической шейки соседних зубов. Так как вестибулярная пластинка кости удерживается за счет 2 костных стенок, вероятность ее перелома минимальна. Образовавшиеся при расщеплении щели были закрыты с помощью размельченного остеопластического материала и изолированы сверху коллагеновой мембраной, наложены швы.

Через 3 месяца наблюдается полное восстановление дефекта. Уровень кости стабилен. Была произведена установка формирователя десны. Через 10 дней были сняты слепки и изготовлена металлокерамическая коронка. Через год после фиксации коронки был произведен контрольный снимок, который подтверждает стабильность костной ткани вокруг имплантата.

ВыводПрименение модифицированной методики расщепления в сочетании с установкой

имплантатов конусной формы AnyRidge позволяет добиться оптимального стабильного функционального и эстетического результата в короткие сроки.

Применение модифи-цированной методики расщепления в сочета-нии с установкой имплантатов конусной формы AnyRidge по-зволяет добиться ста-бильного результата в короткие сроки. Н

а пр

авах

рек

лам

ы.

клинический случай детская стоматология

52

К оперативным методам лечения врожденной расщелины верхней губы относятся первичная хейлопластика и реконструктивная хейлопластика, которая проводится для улучшения результатов первой операции. Существуют различные варианты первичной хейлопластики, сроки проведения тоже различны. Однако, согласно современным пред-ставлениям, первичная операция хейлопластики должна выполняться в возрасте от 3 до 8 месяцев в зависимости от тяжести расщелины и состояния ребенка.

Корригирующие операции в области верхней губы и преддверия полости рта дают хоро-шие результаты в случае проведения начиная с 4—6-летнего возраста ребенка. Операции по устранению деформации губы и носа по эстетическим показаниям проводят в возрас-те 12—14 лет, а иногда и позже, когда заканчивается интенсивный рост костей лицевого скелета и формирование челюстно-лицевой области. Иногда для достижения хорошего косметического результата требуется выполнить несколько реконструктивных опера-ций. Методик реконструктивной хейлопластики предложено множество, выбор тактики операции зависит от особенностей конкретного пациента.

Протрузия межчелюстной кости, значительный дефицит тканей на срединном фрагменте верхней губы, уменьшение в размерах ее кожной части определяют сложности выполнения и объясняют ухудшение результатов первичной хейлопластики в связи с расхождением краев раны в послеоперационном периоде. Первичная хейлопластика по Е. В. Гоцко обеспе-чивает создание необходимой высоты верхней губы, глубины преддверия и правильной формы красной каймы за счет выкраивания и перемещения прямоугольных лоскутов с боковых фрагментов [1]. В нашей работе описан вариант реконструктивной двусторонней хейлопластики, необходимость которой связана с уменьшением высоты и расхождением фрагментов красной каймы верхней губы. Метод представляет собой модификацию двусто-ронней хейлопластики по Е. В. Гоцко, позволяющую улучшить эстетические результаты за счет перемещения лоскутов с боковых фрагментов губы. В отличие от описанного ранее метода, разработанная нами модификация предполагает формирование треугольных лоскутов с одновременным иссечением рубцовой ткани.

Описание клинического наблюденияПациентка М., 1998 г. р., была госпитализирована в стоматологическое отделение

УЗ «Витебская областная клиническая больница» (Витебск, Республика Беларусь) с жалобами на эстетический дефект в области верхней губы, нарушение функций жевания и речеобразования. В возрасте 1 года оперирована по поводу врожденной двусторонней расщелины верхней губы, в возрасте 4 лет пациентке проведена уранопластика.

Объективно: верхняя губа имеет неправильную форму, щель между верхней и нижней губами в центральном отделе составляет 8 мм. Рубцы после первичного хирургического лечения врожденной расщелины верхней губы и неба умеренно выражены. Кожная часть верхней губы укорочена, имеется расхождение фрагментов красной каймы губы (рис. 1).

На основании жалоб, анамнеза, данных клинического обследования был поставлен диагноз: врожденная двусторонняя расщелина верхней губы и неба, состояние после первичной хейлоуранопластики.

асщелины верхней губы и неба (ВРГН) в структуре врожденных аномалий по частоте занимают второе место и относятся к наи-более тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим и функциональным нарушениям. Их устранение занимает длительный промежуток времени и сво-

дится к нескольким операциям в течение жизни и длительной реабилитации у ряда специалистов.

РРеконструктивная хейлопластика при врожденной двусторонней расщелине верхней губы

С. А. Кабановак. м. н., доцент, декан стоматологического фа-культета УО «Витебский государственный меди-цинский университет»

А. А. Кабанова к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии УО «Витебский государ-ственный медицинский университет»

Н. Ю. Масюкстудентка 5-го курса стоматологического фа-культета УО «Витебский государственный меди-цинский университет»

53январь, 2014, 1 (121)

Для лечения было решено использовать модификацию двусторонней хейлопластики по Е. В. Гоцко. Согласие родителей пациента получено.

Этапы операции. Выполнено общее обезболивание — эндотрахеальный наркоз с приме-нением стандартных методик. Подготовлено операционное поле. Нанесены линейные ориентиры: центральная линия, линии формируемых колонок фильтрума, симметрично с двух сторон от колюмеллы. Нанесены точечные ориентиры на верхнюю губу.

В области лука Купидона с двух сторон отмечены наиболее выступающие точки, соот-ветственно будущим колонам фильтрума и наиболее низко расположенные точки, которые будут совмещены в единую центральную точку. Выкроены треугольные кожные лоскуты двумя дугообразными разрезами, окаймляющими вертикальные рубцы верхней губы справа и слева. При этом дугообразные разрезы в области дна носовых ходов сходятся, а книзу расстояние между ними увеличивается. Ширина основания треугольных лоскутов равна желаемому удлинению кожной части верхней губы. Затем рассечена красная кайма по центральной линии, с последующим выделением круговой мышцы рта и сшиванием ее в анатомическом положении. Треугольные кожные лоскуты повернуты на 90° к центру, верхушки лоскутов отсечены, фиксированы друг к другу и надлежащему центральному кожному фрагменту. Сопоставлены фрагменты красной каймы верхней губы с учетом нанесенных ориентиров, произведено послойно ушивание кожи и слизистой верхней губы. Произведена обработка раны антисептиками. Наложена асептическая повязка (рис. 2).

Послеоперационных осложнений не наблюдалось (рис. 3). Швы сняты через 10 суток, во время осмотра на 10-е сутки выявлено хорошее состояние кожных лоскутов, воспали-тельные явления отсутствуют, функции верхней губы не нарушены (рис. 4).

Таким образом, для реконструктивной хейлопластики при врожденной двусторонней расще-лине верхней губы можно рекомендовать использование модифицированного нами метода первичной хейлопластики по Е. В. Гоцко, позволяющего за счет выкраивания треугольных лоскутов, обращенных вершиной к основанию крыла носа, и иссечения послеоперационных рубцов увеличить высоту верхней губы, провести эффективную миопластику и восстановить красную кайму верхней губы. Данная операция достаточно проста в исполнении и позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов.

Cписок литературы находится в редакции.

Рис. 1. Вид пациентки до опе-рации.

Рис. 2. Вид пациентки сразу после операции.

Рис. 3. Вид пациентки на третьи сутки после операции.

Рис. 4. Вид пациентки после снятия швов.

Согласно современ-ным представлениям, первичная операция хейлопластики должна выполняться в возрас-те от 3 до 8 месяцев в зависимости от тяжести рас-щелины и состояния ребенка..

КлиничесКий случайХирургическая стоматология

54

Прежде чем рассмотреть вероятность одонтогенного происхождения данных симптомов, пациентка обращалась к различным специалистам. Назначаемые этими специалистами повторные циклы антибиотикотерапии оказались неэффективны. В последующем эхогра-фическое исследование выявило присутствие небольшого сиалолита в левой околоушной слюнной железе и был поставлен диагноз «сиалолитиаз». В течение одного месяца пациентке были проведены 3 цикла дистанционной ударно-волновой литотрипсии в левой околоушной области. После проведенных процедур симптоматика сохранилась. Спустя несколько недель отек мягких тканей боковой поверхности шеи трансформировался в острый гнойный лимфа-денит соответствующей локализации. В этот момент пациентка была направлена в лечебное учреждение, в котором работают авторы.

На ортопантомограмме выявлено наличие полуретенированного третьего моляра (зуб мудрости, зуб 38) (рис. 2). Дистально от зуба 38 определяется наличие очага разряжения костной ткани размером 10 мм, образовавшегося вследствие увеличения фолликула зуба 38. Магнитно-резонансная томография (MRI) выявила наличие подкожного абсцесса левой околоушной области, а также наличие лимфаденопатии с левой стороны (рис. 3).

Было принято решение об удалении левого нижнего третьего моляра и проведении цистэк-томии. Гистопатологический анализ участка оболочки удаленной кисты выявил наличие плотного воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего в основном из лимфоцитов и плазматических клеток (рис. 4). За 30 минут до хирургического вмешательства пациентке внутривенно был введен препарат меропенем в количестве 2 граммов. После проведенной операции симптомы полностью исчезли, пациентка была выписана из клиники. Ей был назна-чен амоксициллин / клавулановая кислота в дозах 875 мг / 125 мг перорально, через каждые 12 часов в течение 7 дней. Во время последнего визита к врачу, спустя 6 месяцев после операции, признаков рубцового изменения кожи у пациентки обнаружено не было.

Дифференциальная диагностикаПеречень клинических состояний, при которых наблюдается одностороннее увеличение

околоушной области, включает сиалолитиаз, туберкулез, актиномикоз околоушной слюнной железы, лимфаденит, кисту околоушной слюнной железы, кисту сальной железы и неоплазию.

СиалолитиазСлюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) — это заболевание, которое по частоте поражения

больших слюнных желез стоит на втором месте после эпидемического паротита и является причиной 30 % всех сиалоаденопатий. Наибольшая заболеваемость выявлена среди мужчин в возрасте от 30 до 60 лет [1]. Сиалолитиаз чаще поражает подчелюстную слюнную железу (83—94 %), реже — околоушную слюнную железу (4—10 %) и подъязычную слюнную железу (1—7 %) [2].

нашу клинику обратилась женщина, 26 лет. При сборе анамнеза удалось выяснить, что на протяжении 6 месяцев у нее присутствуют периодические боли в области левой щеки, постоянный отек мяг-ких тканей левой околоушной области и боковой поверхности шеи с левой стороны (рис. 1). При первичном осмотре пациентки темпе-

ратура тела нормальная, показатели жизненно важных функций стабильные, частота сердцебиения 70 ударов в минуту, частота дыхания 16 раз в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Лабораторные исследования выявили незначительное увеличение количества лейкоцитов.

в

Отек мягких тканей околоушной области и боковой поверхности шеи, вызванный наличием фолликулярной кисты нижней челюсти

Rosario Rullo, MD, адъюнкт-профессор стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра стоматологии, Второй универ-ситет Неаполя (Италия)

Francesco Addabbo, DDS, клинический ординатор стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра стоматологии, Второй универ-ситет Неаполя (Италия)

Vincenzo Maria Festa, DDS, клинический ординатор стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра стоматологии, Второй универ-ситет Неаполя (Италия)

Перевод А. А. Дельвига

Авторы не имеют деклариро-ванных финансовых интересов.Эта статья прошла экспертную оценку.

Публикуется с разрешения Канадской стоматологической ассоциации. Первоначально опубликовано как J Can Dent Assoc 2013;79:d13. Доступно на http://www.jcda.ca/article/d13

55январь, 2014, 1 (121)

Существует несколько гипотез, посвященных этиологии образования камней в слюнных железах: гипотеза о роли анатомо-морфологических факторов (стеноз слюнного протока, дивертикул протока слюнной железы и др.), о влиянии состава слюны (сильное перенасыщение, дефицит ингибиторов кристаллизации и др.) и о значении воспалительных, химических или нейрогенных факторов. Камни состоят из смеси фосфатов кальция и в процессе кристалли-зации притягивают и накапливают органический матрикс.

Удаление камней хирургическим способом является эффективным методом лечения, однако в некоторых случаях способствует развитию значительных осложнений в послеоперационном периоде. На данный момент существуют консервативные методы лечения, такие как дистан-ционная литотрипсия, контактная литотрипсия и перкутанная (чрескожная) литотрипсия [3].

Туберкулез околоушной слюнной железы Туберкулез — инфекционный гранулематоз с хроническим течением, характеризуется

разнообразием клинических проявлений и локализации. Несмотря на то что для данного заболевания типичным признаком является поражение легких, внелегочные формы болезни встречаются часто и составляют 20 % из всех случаев заболевания туберкулезом в активной форме [4]. Инфицирование слюнных желез происходит редко. Поражение околоушной слюнной железы и близлежащих лимфатических узлов может возникнуть при наличии очага туберку-лезной инфекции в ротовой полости либо при наличии отдаленного очага в легком [5]. В этом случае заболевание сопровождается острым воспалением и диффузным отеком слюнной железы. В некоторых случаях происходит образование околоушного свища или абсцесса [6].

Актиномикоз околоушной слюнной железы Первичный очаг актиномикоза представляет собой гранулему и характеризуется хрони-

ческим нагноением. Обычно причиной являются Actinomyces israelii — грамположительные анаэробные условно патогенные бактерии ротовой полости. Актиномикоз поражает здоровых людей, при наличии местных условий способствующих росту возбудителя. Зачастую заболе-вание поражает мягкие ткани, слюнные железы, кости и кожный покров в области лица и шеи. Первичный актиномикоз околоушной слюнной железы является очень редким заболеванием, внешние проявления которого могут иметь сходство с признаками наличия новообразования [7].

Рис. 1. Клинический вид абсцесса околоушной области. Гной-ный лимфаденит латеральных шейных лимфатических узлов, появившийся после проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии по поводу лечения предполагаемого сиалолитиаза.

Рис. 2. Ортопантомография выявила аномалию прорезывания зуба 38 и наличие фолликулярной кисты.

Туберкулез — инфекци-онный гранулематоз с хроническим течени-ем, характеризуется разнообразием клини-ческих проявлений и локализации.


56

Клиническим признаком шейно-лицевого актиномикоза является наличие гнойного обра-зования и типичных желто-зеленых гнойных выделений с содержанием мелких желтых гранул, имеющих диагностическое значение. Начальные симптомы включают болевые ощущения, повы-шение температуры, покраснение кожи, отек мягких тканей. Нагноение может отсутствовать [8].

Другие состояния, вызывающие одностороннее увеличение околоушной области

Одностороннее увеличение околоушной области может являться следствием наличия пальпируемого образования или диффузного отека. Локализация образования на поверхно-сти слюнной железы может свидетельствовать о наличии лимфаденита, кисты околоушной слюнной железы, кисты сальной железы или опухоли экстрапаротидного расположения. Образование, расположенное в толще слюнной железы, может являться доброкачественной или злокачественной опухолью либо сиалоаденопатией.

Клинические симптомы злокачественных опухолей включают быстрый рост, паралич лицевого нерва, уплотнение ткани и наличие болевых ощущений. Чаще всего такие новооб-разования возникают у пожилых людей [9].

Диффузный отек околоушной области, не связанный с патологическим процессом в околоуш-ной слюнной железе, может являться признаком гипертрофии жевательной мышцы, поражения височно-нижнечелюстного сустава или остеомиелита восходящей ветви нижней челюсти.

Обоснование диагнозаВ случае одностороннего увеличения околоушной области при проведении дифференциаль-

ной диагностики необходимо учитывать анамнез текущего заболевания и месторасположение пальпируемого образования или диффузного отека. Сиалоденит может протекать при отсут-ствии какого-либо образования в слюнной железе. В этом случае наличие диффузного отека сопровождается резкими болями в области слюнной железы, которые исчезают через 15—20 ми нут. Болезненная припухлость может возникнуть после проведения лучевой терапии или явиться следствием вирусного воспаления слюнной железы, к примеру эпидемического паро-тита. В этих случаях обычная ортопантомограмма может быть использована для комплексной оценки патологии зубных рядов и окружающих костных структур, височно-нижнечелюстных

Первичный очаг акти-номикоза представ-ляет собой гранулему и характеризуется хроническим нагноени-ем. Обычно причиной являются Actinomyces israelii.

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография выявила форми-рование подкожного абсцесса в левой околоушно-жеватель-ной области.

Рис. 4. При гистологическом анализе участка оболочки уда-ленной кисты выявлено наличие плотного воспалительного клеточного инфильтрата, состоящего в основном из лимфо-цитов и плазматических клеток (окраска гематоксилином и эозином).

57январь, 2014, 1 (121)

Образование, располо-женное в толще слюн-ной железы, может являться доброкаче-ственной или злока-чественной опухолью либо сиалоадено-патией.

суставов, гайморовых пазух и полости носа. Для того чтобы определить объем воспаленных тканей и количество скопившегося гноя, в случае если распространение инфекции затраги-вает жевательные мышцы или фасции, используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

У пациентки была обнаружена редкая фолликулярная киста. Наличие кисты сопровожда-лось воспалительным процессом, имеющим тенденцию к дальнейшему распространению на окружающие ткани. Нарушение процесса прорезывания обычно несет в себе риск повреждения зубного фолликула и образования фолликулярной кисты.

Авторы предположили распространение инфекции по восходящему пути, от фолликулярной кисты и далее, между внутренней поверхностью левой ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Инфекция распространялась по этому пути и достигла вырезки нижней челюсти, сформировав подкожный абсцесс в левой околоушной области. Вирулентность микро-организмов и действие жевательной силы могут объяснить распространение абсцесса вопреки гравитационным силам. Более того, проведенная ранее дистанционная ударно-волновая лито-трипсия могла способствовать распространению инфекции и усилению процесса нагноения.

Удаление третьего моляра является рутинным хирургическим вмешательством, поэтому хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург должны быть осведомлены о возможных осложнениях. Одонтогенные инфекции могут распространяться через различные клетча-точные пространства челюстно-лицевой области, сформированные мышцами и фасциями, вызывая серьезные осложнения, такие как абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса, воспалительные процессы в височной области, медиастинит и тяжелые воспалительные процессы в глубоком латеральном пространстве шеи [10]. К счастью, в рассматриваемом нами случае воспалительный процесс не распространился на окологлоточное пространство, что могло бы привести к нарушению проходимости дыхательных путей и развитию опасного для жизни состояния.

В представленной статье описан редкий случай воспаления подкожной клетчатки и гнойной лимфоаденопатии, развившихся вследствие наличия фолликулярной кисты нижней челюсти, сопровождаемой образованием подкожного абсцесса околоушной области. Угроза развития тяжелых осложнений, таких как сепсис или вовлечение в патологический процесс окологло-точного клетчаточного пространства, в сочетании с быстрым распространением инфекции является показанием для экстренного проведения мероприятий, необходимых для постановки правильного диагноза и начала лечения.

1. Grases F, Santiago C, Simonet BM, Costa-Bauzá A. Sialolithiasis: mechanism of calculi formation and etiologic factors. Clin Chim Acta. 2003; 334(1—2): 131—6.

2. Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis. A survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990; 19(3): 135—8.

3. Capaccio P, Torretta S, Ottavian F, Sambataro G, Pignataro L. Modern management of obstructive salivary diseases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007; 27(4): 161—72.

4. Lee IK, Liu JW. Tuberculous parotitis: case report and literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114(7): 547—51.

5. Hamdan AL, Hadi U, Shabb N. Tuberculous parotitis: a forgotten entity. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 126(5): 581—2.

6. Sethi A, Sareen D, Sabherwal A, Malhotra V. Primary parotid tuberculosis: varied clinical presentations. Oral Dis. 2006; 12(2): 213—5.

7. Ermis I, Topalan M, Aydin A, Erer M. Actinomycosis of the frontal and parotid regions. Ann Plast Surg. 2001; 46(1): 55—8.

8. Mullins JE Jr, Ogle O, Cottrell DA. Painless mass in the parotid region. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58(3): 316—9.

9. Musani MA, Sohail Z, Zafar S, Malik S. Morphological pattern of parotid gland tumours. J Coll Physicians Surg Pak. 2008; 18(5): 274—7.

10. Kinzer S, Pfeiffer J, Becker S, Ridder GJ. Severe deep neck space infections and mediastinitis of odontogenic origin: clinical relevance and implications for diagnosis and treatment. Acta Otolaryngol. 2009; 129(1): 62—70.



58

Методом выбора и золотым стандартом для большинства описанных выше манипуляций до сих пор являлось использова-ние аутогенного соединительнотканного трансплантата, взятого из области твердого неба. В последнее время конкуренцию аутотрансплантатам составляют материалы промышленного производства, которые в будущем, вероятно, станут новым золотым стандартом регенерации мягких и костных тканей. При планировании лечения пациенты не всегда дают согласие на проведение хирургического вмешательства, необходимого для получения аутотрансплантата.

Однако дефицит мягких тканей может негативно отразиться на отдаленных результатах лечения. Поэтому потребность в промышленно изготовленном материале, заменяющем ауто-генный трансплантат, достаточно высока. Подобный материал имеет следующие преимущества:

• Отсутствие второго операционного поля, создаваемого для получения аутогенного трансплантата, снижает риск возник-новения осложнений, таких как появление послеоперационной боли или нарушение процесса заживления раны.

• Доступен в неограниченном количестве.• По сравнению с аутогенным трансплантатом обладает

лучшими цветовыми характеристиками и хорошо интегрируется в окружающие мягкие ткани.

Примером подобного материала является коллагеновая мембрана «МукоМатрикс Х» (MucoMatrixX, Fa. Dentegris, Duisburg). Эта матрица имеет ксеногенное происхождение, изготовлена из свиного материала (коллаген I и III типа, схожий по структуре с человеческим) и выполняет функцию трехмерной направляющей в процессе регенерации клеток соединительной

еречень показаний к хирургическому лече-нию заболеваний пародонта на сегодняшний день достаточно широк. Такие манипуляции, как закрытие рецессии десны и дефектов пародонта с применением методик направ-

ленной тканевой и костной регенерации, аугментация мягких тканей с целью увеличения толщины вестибу-лярной поверхности десны, увеличение ширины зоны кератинизированной десны и лечение периимплантита, требуют разработки новой концепции, особенно в виду растущих требований к эстетике.

п

Коллагеновая матрица в качестве альтернативы аутогенному соединительнотканному трансплантату

Харальд П. Хюскенсврач-стоматолог, частная практика (Германия, Удем)

Рис. 1. Одномоментная имплантация.

Рис. 2. Аугментация.

Рис. 3. Закрытие мембраной «МукоМатрикс Х». На

прав

ах р

екла

мы

.

59январь, 2014, 1 (121)

ткани и кровеносных сосудов. Согласно данным производителя, васкуляризация «МукоМатрикс Х» в процессе заживления раны происходит естественным путем и в кратчайшие сроки. Мембра-на интегрируется в подлежащие ткани и в течение периода от одного до нескольких месяцев трансформируется в собственную соединительную ткань пациента.

В данной статье на примере двух клинических случаев из моей практики представлены два способа применения. В первом случае коллагеновая мембрана «МукоМатрикс Х» была исполь-зована вместо стандартной коллагеновой мембраны, во втором случае заменила аутогенный трансплантат.

Клинический случай № 1: одномоментная имплантация и аугментация с применением мембраны «МукоМатрикс Х»

Данный пример демонстрирует возможность использования материала «МукоМатрикс Х» в ежедневной практике стомато-лога-имплантолога. Целью манипуляции является обеспечение покоя в области аугментации и профилактика воспалительных явлений вследствие расхождения краев раны и обнажения мембраны. Для этого рану ушивают герметично, без натяжения. Однако в случае проведения дополнительной мобилизации лоскута, например при надсечении надкостницы, врач сталки-вается с проблемой выраженного ухудшения кровоснабжения. В представленном клиническом примере швам, наложенным без натяжения, противодействуют волокна уздечки и соедини-тельнотканные вестибулярные тяжи.

При использовании вместо традиционной мембраны более толстого и прочного материала «МукоМатрикс Х» мобилизацию слизистого лоскута и герметичное ушивание раны можно не проводить. После щадящего удаления зуба 26 (рис. 1) одномо-ментная имплантация является методом выбора. Инконгруэнт-ность поверхностей имплантата и альвеолы компенсируется за счет применения костнозамещающего материала «Компакт Боун Б» (CompactBone B, Fa. Dentegris, Duisburg) (рис. 2). Перед использованием мембрану необходимо на 10—15 минут поместить в раствор хлорида натрия, после чего она становится мягкой и удобной для использования. В подобном состоянии мембрана легко адаптируется и укладывается под края раны, которые фиксируются направляющими швами (рис. 3). Во время контрольного осмотра спустя 3 месяца наблюдается процесс заживления раневой поверхности первичным натяжением и наличие выраженного контура десны (рис. 4). Были созданы идеальные условия для последующего раскрытия имплантата (рис. 5) и окончательного протезирования с помощью цельно-керамической коронки (контрольный осмотр назначен через год) (рис. 6).

Клинический случай № 2: вестибулопласти-ка с применением «МукоМатрикс Х»

На сегодняшний день в связи с развитием имплантологии вестибулопластика выполняется редко. В данном клиническом случае ее необходимо провести в целях увеличения ширины зоны кератинизированной десны и устранения тянущей нагруз-ки. Исходная клиническая ситуация: наличие в полости рта мостовидного протеза, не отвечающего функциональным и эстетическим требованиям, наличие показаний к удалению зуба 34, дефицит зоны прикрепленной десны, выраженная рецессия

Рис. 4. Контрольный осмотр спустя 3 мес.

Рис. 5. Раскрытие имплантата.

Рис. 6. Искусственная коронка (1 год после операции).


60

десны в области зуба 43 и атрофия межзубных сосочков (рис. 7). Вестибулопластика была выполнена в целях увеличения зоны кератинизированной десны.

Для предотвращения создания дополнительной нагрузки на организм пациента вместо раскрытия второго операционного поля для забора аутогенного трансплантата была использо-вана мембрана «МукоМатрикс Х». После выполнения разреза и откидывания расщепленного лоскута мембрана уложена поверх надкостницы. Верхний край мембраны, обращенный к коронкам зубов, фиксирован под слизистой оболочкой, медиаль-ный и дистальный края фиксированы к мягким тканям десны (без прокола надкостницы). На рис. 8 показана мембрана «Муко-Матрикс Х», пропитанная кровью. Пациенту были назначены ротовые ванночки с раствором хлоргексидина биглюконата 3—4 раза в день. Контрольный осмотр проведен на следующий день после операции.

Через 3 месяца наблюдается наличие процесса заживления раневой поверхности без осложнений и признаки успешной интеграции матрицы в соединительную ткань (рис. 9). Спустя полгода было выполнено протезирование с помощью мостовид-ной ортопедической конструкции 35—44 (рис. 10). Выявлено увеличение зоны прикрепленной десны, наличие четкой грани-цы ее перехода в подвижную слизистую, наличие выраженных десневых сосочков.

ВыводыВ большинстве случаев коллагеновая матрица «МукоМатрикс Х»

может заменять аутогенный соединительнотканный транс-плантат. Кроме того, данный материал дает хорошие результаты в случае использовании его при устранении рецессии десны. Опыт использования коллагеновой матрицы «МукоМатрикс Х» продемонстрировал, невосприимчивость данной мембраны по отношению к повреждающим факторам, ее способность к быстрой и обильной васкуляризации. Значительным преиму-ществом использования «МукоМатрикс Х» является более быстрое получение согласия пациента на вмешательство, мотивированное отсутствием необходимости формирования донорского участка.

Рис. 8. Закрытие мембраной «МукоМатрикс Х».Рис. 7. Исходная ситуация.

Рис. 9. Контрольный осмотр спустя 3 мес.

Рис. 10. Мостовидный протез (6 мес. после операции). На

прав

ах р

екла

мы

.

КлиничесКий случайОртОдОнтия

62

То есть можно сказать, что 1 из 13 пациентов, которые обратились на прием к врачу-орто-донту, имеет мезиальный прикус.

При наличии скелетной формы мезиального прикуса у не растущих пациентов в процессе лечения обязательно требуется участие челюстно-лицевого хирурга, так как сопоставить без осложнений базисы челюстей разного размера с помощью зубов не представляется возможным (рис. 1). Особенно это актуально, если череп растет по вертикальному типу (долихоцефал, гипердивергент). У не растущих пациентов со скелетной формой аномалии окклюзии по 3-му классу с тенденцией к классу 1, а также у пациентов с аномалией окклюзии по 1-му классу с тенденцией к классу 3 или при вынужденном положении н/ч лечение может быть проведено консервативным методом. Для повышения результативности проводимой терапии, помимо устранения зубного компонента в сагиттальной плоскости, необходимо также использовать вертикальную и суставную составляющию компенсации, а также контролировать окклюзи-онную плоскость. При наличии у пациента нейтрального или горизонтального типа роста черепа (брахицефал, гиподивергент) можно воспользоваться вертикальной компенсацией в виде поднятия высоты прикуса. В этом случае подбородок смещается не только вниз, но и назад, в результате чего создаются лучшие условия для сопоставления зубов по классу 1, улучшается профиль и выражение лица.

Клинический случайПациент Л. В., подросток, 17 лет, обратился в нашу клинику с целью коррекции прикуса.

Главная жалоба: периодические подвывихи н/ч при пережевывании твердой пищи, сопро-вождающиеся болевыми ощущениями. Пациенту была проведена санация полости рта и полная ортодонтическая диагностика (фото зубов, лица, диагностические модели, реги-страция прикуса, ОПТГ, ТРГ с расшифровкой данных). Одним из очевидных симптомов было выраженное обратное резцовое перекрытие в положении центральной окклюзии (далее ЦО). Однако в состоянии центрального соотношения (далее ЦС) пациент мог без проблем сопоставить резцы в положении «стык-в-стык», что давало благоприятный прогноз при использовании консервативного метода лечения (рис. 2). После обработки полученных данных было выявлено следующее.

Диагноз• Тип роста черепа нейтральный, с тенденцией к горизонтальному.• Тип роста н/ч горизонтальный. • Соотношение челюстей — скелетный класс 3.• Положение в/ч нейтральное.• Протрузия н/ч (вынужденное протрузивное положение в ЦО).Соотношение зубов справа:• моляров по классу 1,• клыков по классу 3 (3 мм).

аспространенность патологии прикуса среди детей и подростков растет с каждым годом. На сегодняшний день процент детей европеоидной расы с дистальным прикусом больше, чем с ор-тогнатическим (Burstone, Charles J., Michael M. Marcoutte, Problem Solving in orthodontist). Но если коррекция прикуса у пациентов

с дистальной окклюзией стала рутинной практикой для врача-ортодонта, то лечение пациентов по поводу мезиального прикуса иногда вызывает слож-ности. К счастью, данный вид патологии прикуса встречается редко и показатель распространенности среди людей европеоидной расы составляет не более 7 %.

РМезиальный прикус, горизонтальный тип роста. Клинический случай

А. С. Дмитренко врач-ортодонт клиники «Порцелян ЛТД» (Киев, Украина)

63январь, 2014, 1 (121)

Рис. 1а. Мезиальный прикус, завершенный рост.

Рис. 2а. Диагностика, внутриротовые фото, до лечения. Рис. 2б. Лицо фас, до лечения.

Рис. 2в. Лицо в профиль, до лечения.

Рис. 2д. ОПТГ до лечения.

Рис. 2г. Лицо вполоборота, до лечения.

Рис. 2е. ТРГ до лечения.

Рис. 1б. Мезиальный прикус, завершенный рост.


64

Соотношение зубов слева:• моляров по классу 1,• клыков по классу 3 (3 мм).• Сужение в/ч в области премоляров и моляров 4—5 мм, обратное перекрытие боковой

группы зубов слева.• Скученность во фронтальном отделе в/ч средней степени.• Перекрытие резцов по вертикали 4—5 мм.• Обратное резцовое перекрытие по сагиттали 3—4 мм.• Дефицит высоты прикуса, недостаточная поддержка сустава по вертикали.• Растяжение суставной сумки, привычные подвывихи, безболезненные.• Профиль вогнутый, по классу 3, высота нижней трети лица снижена.На этапе согласования плана лечения пациенту был предложено 2 варианта: метод ортогнати-

ческой хирургии (укорочение длины тела н/ч до сопоставления с базисом в/ч) и консервативный метод (зубоальвеолярная компенсация и сопоставление зубов в центральном соотношении, так как при центральной окклюзии имеется вынужденное положение н/ч). От плана лечения с применением метода ортогнатической хирургии пациент отказался. Дальнейшее планирование лечения проводилось с учетом использования консервативного метода.

Цели лечения• Расширение в/ч в области моляров и премоляров.• Поднятие высоты прикуса.• Закрытие промежутков на н/ч.• Протрузия резцов в/ч.• Контроль соотношения зубов по классу 1 в области клыков и моляров.

Sato analysis Norm Value trend

FH-MP 25.9 12.3 3-

PP-MP 24.6 14.0 2-

OP-MP 13.2 11.0

OP-MP/PP-MP 54 % 78.4 2+

AB-MP 71.3 57.2 3+

A’-P’ 50.0 mm 52.6

A’-6’ 23.0 mm 24.8

A’-6’/A’-P’ 50.0 % 47.2

U1-AB (degree) 31.7 13.5 4-

U1-AB (mm) 9.5 mm 0.5 5-

L1-AB (degree) 25.4 27.6

L1-AB (mm) 6.2 mm 5.2

Intermolar molar angle 174.0 7.2 45+

FH-PP 1.3 -1.7 3-

Kim analysis Norm Value trend

ODI 72 55.5 3+

APDI 81 108.6 6+

Combination factor 153 164.2 1+

Таблица 1. Расшифровка по S.Sato до лечения.

При наличии скелетной формы мезиального прикуса у не растущих пациентов в процессе лечения обязательно требуется участие челюстно-лицевого хирурга.

65январь, 2014, 1 (121)

Рис. 3. Стабилизация расширения в/ч, левелинг н/ч.

Рис. 5. Сведение премоляров, Box эластики.

Рис. 4. Мультипетлевая система на н/ч, прямая дуга на в/ч, короткий эластик по классу 3.

Рис. 4. Мультипетлевая система на н/ч, прямая дуга на в/ч.

Рис. 6а. Окончание активной фазы лечения брекет-системой через 9 мес.


66

План лечения• Ортодонтический аппарат Hyrax на накладках (7-е свободны) в/ч.• Кольца на верхние и нижние 7-е зубы + межчелюстные эластики (4,6 мм, 150 граммов).• Стабилизация высоты прикуса на 7-х зубах.• Брекет-система н/ч, в/ч (MBT 0,022), кольца на первые моляры н/ч, в/ч.• Установка многопетлевой дуги н/ч (MEAW, S.Sato), короткие межчелюстные эластики

по классу 3, экструзия премоляров н/ч, стабилизация новой высоты прикуса.• Создание положительного Overjet.• Коробочные (box) эластики в боковой группе зубов.• Детализация.• Снятие брекет-системы, чистка, полировка поверхностей зубов.• Термокапа, ретейнер в/ч, н/ч на 1 год.

Обсуждение Так как клиническая ситуация характеризовалась наличием вынужденного положения н/ч

в состоянии центральной окклюзии (далее ЦО), важно было определить центральное соотно-шение (далее ЦС). Это было необходимо для изготовления накладок аппарата Hyrax именно в ЦС, для того чтобы последовательная экструзия зубов шла в центричном положении н/ч. Вторые моляры на в/ч свободны от накладок. В возрасте 17 лет сложно рассчитывать на разрыв небного шва для корпусного стабильного расширения в/ч, так как к этому времени происходит почти полное сращение верхнечелюстных костей. Однако именно этого мы попробовали добиться консервативным методом. После фиксации аппарата Hyrax была проведена активация 2 раза на 1/4 оборота и даны рекомендации родителям по дальнейшей активации (2 активации по 1/4 на следующий день и по 1 активации на 1/4 оборота в последующие дни в течение 14 дней).

На сегодняшний день процент детей европеоидной расы с дистальным прикусом больше, чем с ортогна-тическим.

Рис. 6б. Лицо фас, после лечения. Рис. 6в. Лицо в профиль, после лечения.

Рис. 7а. Контроль через 6 мес. после окончания лечения, фас.Рис. 6г. Лицо вполоборота, после лечения.

67январь, 2014, 1 (121)

Рис. 7г. Контроль через 6 мес. после окончания лечения, впо-лоборота.

Рис. 7в. Контроль через 6 мес. после окончания лечения, профиль.

Рис. 7б. Контроль через 6 мес. после окончания лечения, окклюзия.

К сожалению, добиться разрыва небного шва не удалось, и расширение имело скорее зубоаль-веолярный характер, чем скелетный. Но нужная величина в 5 мм была достигнута за 18 дней.

После расширения необходимо было начинать поднятие высоты прикуса. Для этого были зафиксированы кольца на верхние и нижние вторые моляры и даны рекомендации по ноше-нию эластиков 4,6 мм, 130 граммов по типу Up-and-Down. После стабилизации новой высоты прикуса можно было переходить на брекет-систему. На 2-м месяце лечения была поставлена система на всю н/ч (рис. 3), а на 4-м месяце (после стабилизации расширения в/ч) — система на в/ч. Также были установлены стеклоиономерные накладки на верхние 6-е зубы для поддержки высоты прикуса вместе с 7-ми зубами.

Рис. 7д. Контроль через 6 мес. после лечения, ОПТГ. Рис. 7е. Контроль через 6 мес. после лечения, ТРГ.


68

На этом этапе имелся контакт на 7-х зубах, 6-х зубах (на накладках) и на зубах фронтальной группы. Далее необходимо было вызвать экструзию премоляров н/ч. Для этого была подготов-лена мультипетлевая дуга на н/ч MEAW из сплава BlueElgiloy 16#22. Активация по типу StepUp на 2-й петле и StepDown на 4-й петле. На в/ч установлена дуга SS 0,018. Даны эластики 4,6 мм, 150 граммов, короткие, по классу 3 (рис. 4). После создания положительного перекрытия на резцах эластики даны в виде Box, на премоляры, 6,4 мм, 146 граммов (рис. 5).

После были убраны накладки с 6-х зубов и с помощью Up-and-Down-эластиков 6-е зубы были дотянуты. Детализация зубов для создания фиссурно-бугорковых контактов, проверка движений нижней челюсти вперед и в стороны, интерференций не выявлено.

Спустя 9 месяцев брекеты были сняты, проведена чистка и полировка поверхностей зубов (рис. 6). Для дальнейшей стабилизации были использованы съемные термокапы и ретейнеры, которые пациенту рекомендовалось носить первые 2 недели постоянно (кроме приема пищи). Затем только на ночь в течение одного года.

Контроль был проведен через 6 месяцев после снятия брекет-системы (рис. 7).

ВыводыНаличие выраженной аномалии и деформации прикуса у пациента в некоторых случаях может

дезориентировать врача-ортодонта при проведении первичного осмотра, однако тщательный анализ и диагностика исходных данных наряду с оценкой влияния благоприятных и неблаго-приятных факторов могут способствовать составлению предварительного плана лечения. Разумеется, ортодонт в паре с челюстно-лицевым хирургом могут добиться гораздо лучшего результата, чем поодиночке. Однако в том случае, если по каким-либо причинам такое сотруд-ничество невозможно, использование знаний и сил врача-ортодонта может дать достаточно высокий эстетический, функциональный и стабильный результат.

Sato analysis Norm Value trend

FH-MP 25.9 15.5 2-

PP-MP 24.6 16.9 1-

OP-MP 13.2 15.2

OP-MP/PP-MP 54 % 89.9 3+

AB-MP 71.3 72.4

A’-P’ 50.0 mm 52.6

A’-6’ 23.0 mm 24.3

A’-6’/A’-P’ 50.0 % 46.2

31.7 32.6

U1-AB (mm) 9.5 mm 4.5 3-

L1-AB (degree) 25.4 6.9 4-

L1-AB (mm) 6.2 mm 1.5 3-

Intermolar molar angle 174.0 9.4 44+

FH-PP 1.3 -1.3 2-

Kim analysis Norm Value trend

ODI 72 71.0

APDI 81 90.5 2+

Combination factor 153 161.6

Таблица 2. Расшифровка по S.Sato после лечения.

Если коррекция прикуса у пациентов с дистальной окклю-зией стала рутинной практикой для врача-ортодонта, то лечение пациентов по поводу мезиального прикуса иногда вызы-вает сложности.

70 КлиничесКий случайОртОдОнтия

В результате проведенного анализа удалось выделить две группы методов ортодонти-ческого и аппаратно-хирургического лечения данной патологии. Первая характеризуется тем, что создаются условия для самостоятельного прорезывания ретенированных зубов. К этим методикам относятся применение съемной раздражающей пластинки, хирургическое обнажение коронки ретенированного зуба и другие способы. Их целью является устранение препятствий для прорезывания, а также способы функционального раздражения пародонта и костной ткани, окружающей непрорезавшийся зуб. Однако эти способы не всегда достаточ-но эффективны при глубоком либо неправильном расположении ретенированных зубов и в случаях нехватки места в зубном ряду.

Вторая группа объединяет методы вытяжения ретенированных зубов посредством различных аппаратов и приспособлений: металлического колпачка, пуговчатого крампона или брекета, закрепленного на коронке непрорезавшегося зуба, лигатуры, заведенной через отверстие в коронке или охватывающей шейку зуба, и опоры для резиновой тяги либо проволоки из никелидтитана. Клиническая картина таких аномалий у взрослых по сравнению с детьми отличается большим количеством ярко выраженных симптомов. Это связано с уменьшением толщины мягких тканей, что делает лицевые признаки аномалии более явными. Клиническая сложность, наличие сопутствующей патологии у пациентов, имеющих ретенированные зубы, предопределяют участие в реабилитации нескольких специалистов: ортодонта, челюстно-лице-вого хирурга, ортопеда, пародонтолога. При этом вопрос о тактике лечения решается индиви-дуально на междисциплинарной консультации с привлечением вышеназванных специалистов.

В результате такого сотрудничества был разработан ортодонтический аппарат для лечения ретенированных зубов в случаях нехватки места в зубном ряду. Аппарат представлен на рис. 1. И состоит из медиального (3) и дистального (4) фрагментов, соединенных индивидуально изго-товленным ортодонтическим винтом. На его поверхности выполнены грибовидные отростки (2) для закрепления резиновой тяги. Данный аппарат был применен с целью создания места для ретенированного зуба и выведения его в зубной ряд. Клинический случай проведенного лечения пациентки О., 23 лет. Пациентка О. обратилась с жалобами на косметический дефект, отсутствие зуба 23, наличие безболезненной припухлости на альвеолярном отростке слева. Из анамнеза заболевания. 2 года назад, после консультации врача-стоматолога, удалила временный зуб на верхней челюсти слева. Врач-стоматолог предупредил, что в челюстной кости имеется посто-янный зуб, прорезывание которого должно произойти после удаления временного. В период после удаления зуба по переходной складке образовалась плотная безболезненная припухлость. Из анамнеза жизни: росла и развивалась соответственно возрасту и полу, в нормальных жилищ-но-бытовых условиях. Наследственность отягощена, отмечает затрудненное прорезывание зубов по материнской линии. При объективном обследовании выявлено: общее состояние хорошее, лицо симметрично, кожные покровы без изменений, лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренной влажности, без признаков патологии. Прикус ортогнатический, диастема до 2,5 мм, 23 зуб отсутствует в зубном ряду, расстояние между контактными пунктами 22 и 24 зубов на 3,5 миллиметра меньше наибольшей ширины коронковой части 13 зуба. При пальпации переходной складки

Аппарат для выведения ретенированных зубов в случае нехватки места в зубном ряду

роблема ретенированных зубов до настоящего времени остается актуальной. Несмотря на прогрессивные методы диагностики и лечения, применяемые в стоматологии, лечение данной патоло-гии представляет определенные трудности, особенно в случаях глубокого залегания ретенированных зубов в челюстных костях,

а также их поперечного расположения или тортоположения. В статье представлен ортодонтический аппарат для выведения ретенированных зубов и клинический пример его применения.

пС. А. Моисеенко к. м. н., МБУЗ «Городская больница № 2» (Красноярск), заведующий стоматологиче-ской поликлиникой

В. А. Юрьев ассистент кафедры-клиники ортопедической стомато-логии, Красноярский госу-дарственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, институт стоматологии — научно-образовательный центр инновационной стоматологии

Д. В. Киприн к. м. н., доцент кафедры-клиники ортопедической стоматологии, Красноярский государственный медицин-ский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, институт стоматологии — научно-образовательный центр инновационной стоматологии

Е. А. Казаков интерн, Красноярский госу-дарственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

А. С. Моисеенко интерн, Красноярский госу-дарственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

71январь, 2014, 1 (121)

и альвеолярного отростка верхней челюсти слева, в проекции корня 23 зуба, определяется выпуклость рельефа челюстной кости в виде плотного безболезненного образования (рис. 2). На внутриротовой рентгенограмме 23 зуб находится в челюстной кости, сформирован. Просле-живается незначительное разряжение костной ткани в области сформированной коронки 23 зуба и его тортоположение в челюстной кости за счет отсутствия места в зубном ряду.

Диагноз: ретенированный 23 зуб.Предварительный план лечения: • Изготовить устройство для лечения ретенированного зуба в случаях, когда нет места

в зубном ряду (рис. 1).• Операция компактостеотомии в области альвеолярного отростка верхней челюсти

в проекции 23 зуба с фиксацией на ретенированный зуб брекета.

• Активная фаза лечения, наложение устройства, активация винта с одномоментной фиксацией резиновой тяги на брекет, закрепленный к коронке 23 ретенированного зуба и грибовидные отростки устройства.

После проведенной операции компактостеотомии и закрепления брекета на коронку 23 ретенированного зуба пациентке О. было наложено индивидуально изготовленное устройство с винтом и резиновыми тягами для выведения ретенированного 23 зуба. Активацию винта и смену резиновой тяги проводили после сбора анамнеза. Объективным считалось отсутствие таких жалоб пациентки, как давление на зубы со стороны устройства и резиновой тяги, только после этого проводилась его активация. В результате проведенного лечения через 3 месяца наблюдаем отсутствие диастемы, 23 зуб находится в зубном ряду, имеется достаточно места для его дальнейшего самостоятельного расположения в зубном ряду. Пациентка О. удовлетворена результатом и прекратила дальнейшее лечение.


Рис. 2. Ретенированный 23 зуб. Припасованный на модели аппарат для выведения ретенированных зубов в случаях не-хватки места в зубном ряду.

Рис. 1. Аппарат для выведения ретенированных зубов в случаях нехватки места в зубном ряду.

1

3

4

2

Аппарат состоит из фрагментов, соединенных ортодонти-ческим винтом. На поверхности выполнены грибовидные от-ростки для закрепления резиновой тяги.

Клиническая слож-ность, наличие сопут-ствующей патологии у пациентов, имеющих ретенированные зубы, предопределяют уча-стие в реабилитации нескольких специали-стов.

НаучНо-практические статьиРентгенология

72

КЛКТ осуществляет лучевую визуализацию сверхкомплектных зубов без искажений, одновременно предоставляет полипроекционные изображения их положения, размеров, формы, взаимоотношений с соседними зубами (фолликулами зачатков постоянных зубов) и близлежащими анатомическими структурами (резцовый канал) с послойным скринингом патологических изменений любой локализации. Многоплоскостная наглядная визуализация и пространственное отображение изучаемых структур зубочелюстной системы удобны для диагностики, составления плана лечения, разъяснений данных лучевой картины с позиции индивидуального подхода к решению проблемы с учетом клинической ситуации. Это помо-гает интерпретировать семиотику более целенаправленно и специфично по отношению к проявлениям различных заболеваний зубов и челюстей. Достоинства конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике сверхкомплектных зубов: отсутствие суммации изображений объектов сканирования, трехмерное сканирование, многопроекционность, возможность изучения деталей исследуемой области в произвольной плоскости, на любом уровне, отсутствие проекционного искажения, удобство воспроизведения и хранения данных, более высокая разрешающая способность матрицы, менее интенсивная (по сравнению с КТ и МСКТ) лучевая нагрузка на пациента. Погрешность измерений объемных данных, произведен-ных с помощью систем КЛКТ, в соотношении с золотыми стандартами физических обмеров нативных костей черепа составляет менее 1 %. Практическая ценность КЛКТ в диагностике сверхкомплектных зубов существенно возрастает с использованием программ обработки изображений, что позволяет получить наглядную детальную визуализацию зон интереса, осуществить процесс диагностики и интерпретации данных исследования с высокой степенью информативности и достоверности.

Детальная диагностика сверхкомплектных зубов:

1. одновременное изображение в аксиальной, корональной и сагиттальной плоско-стях (трехмерное пространство);

2. построение объемных моделей зубочелюстной системы и поверхностей мягких тканей ЧЛО;

3. произвольный формат величины зоны интереса, выбор строго определенных участков и слоев изображения, удаление посторонних или неинформативных объ-ектов изображения при планировании хирургических вмешательств;

4. оценка количества и положения, морфологических и анатомо-функциональных особенностей зубов, их зачатков и аномалий развития;

5. изучение состояния твердых тканей зубов, величины и распространенности их из-менений, морфологии корней (число, расположение, величина, особенности);

6. выявление сопутствующих патологических процессов (резорбция, переломы, перфорация, свищевые ходы).

озможность тщательной оценки структур челюстно-лицевой области с помощью КЛКТ является актуальным направлением в современной стоматологии и важным аспектом совершенствования диагностики сверхкомплектных зубов у пациентов любого возраста, в частности у детей. Технологические и конструкционные достоинства аппаратуры

и программного обеспечения позволяют проанализировать тонкую морфофунк-циональную перестройку костных элементов зубочелюстной системы в целом.

в

Применение КЛКТ для диагностики и планирования лечения патологии у детей при наличии сверхкомплектных зубов

Д. П. Юмашевврач-стоматолог детский, хирург высшей категории клиники «ДенталФэнтези»

А. А. Локтионовврач-рентгенолог, консультант клиники «ДенталФэнтези»

На

прав

ах р

екла

мы

.

73январь, 2014, 1 (121)

Кроме этого, имеется возможность:

1. произвести оценку морфологических особенностей зубов и челюстей на этапе вы-бора оперативного доступа и планирование объема вмешательств,

2. осуществить точные геометрические измерения без потери данных,3. учесть величину костной ткани альвеолярных отделов челюстей в области

наличия сверхкомплектных зубов для выявления особенностей расположения анатомических образований и пространственного соотношения с ними планируе-мых вмешательств,

4. проконтролировать результаты хирургического лечения в динамике.

Таким образом, КЛКТ предоставляет большой спектр диагностической информации для проведения обследования, планирования и контроля результатов лечения сверхкомплектных зубов.

Примеры 3D (мультипланарных) реконструкций сверхкомплектных зубов различной локализации.

НаучНо-практические статьиОртОпедическая стОматОлОгия

В то же время самая низкая частота возникновения таких новообразований отмечена среди населения Западной Европы (0,1—1,0 на 100 000 населения) [86]. В нашей стране наиболее часто эта патология встречается среди коренного населения Якутии, где показатель частоты возникновений новообразований полости носа и околоносовых пазух составляют 63,3 % в структуре заболеваемости злокачественными опухолями верхних дыхательных путей [18]. В целом по Российской Федерации этот показатель колеблется в пределах 13—23 % [45], причем есть данные, свидетельствующие о наличии тенденции к увеличению [34].

Этапное ортопедическое лечение больных с верхнечелюстными пострезекционными дефектами прочно вошло в онкологическую практику и направлено на максимальное восстановление функций зубочелюстного аппарата и внешнего вида больного [8, 13, 25, 76, 83]. В предоперационном периоде изготавливают защитную небную пластинку с окклюзионной поверхностью без зубного ряда из целлулоида по А. И. Бетельману (1965) [6], из быстротвер-деющей акриловой пластмассы по З. Н. Урбанской с соавт. (1960) [44], Я. М. Збаржу (1963) [11] или Е. С. Ирошниковой (1971) [14]. Либо изготавливают двуслойную конструкцию по Г. И. Семенченко (1972), как при уранопластике, которая перекрывает образующийся дефект, неплотно прилегает к изъяну, удерживает повязку, а также защищает раневую поверхность от механических воздействий и инфицирования со стороны полости рта [38]. С этой целью также могут применяться старые съемные протезы пациентов [40]. Методом выбора непо-средственного ортопедического лечения данной категории больных является протезирование в 3 этапа по И. М. Оксману (1957) [22] или использование его аналогов [46, 60, 66, 74, 80 и др.], заключающееся в изготовлении из акриловой пластмассы фиксирующей и резекционной частей протеза до операции, фиксации протеза в ротовой полости на операционном столе после ее выполнения и последующем создании обтурирующей части, соответствующей форме послеоперационного изъяна. Преимуществом таких способов, как указывают авторы, является возможность модифицирования обтуратора путем коррекций и перебазировок. Вместе с тем отсутствие точности соответствия резекционной части протеза конфигурации изъяна ведет к неудовлетворительной изоляции раневой поверхности от механических воздействий и ротового содержимого, а выполнение протеза в виде отдельных частей в разные временные периоды с шовным соединением между собой снижает прочность конструкции и не обеспечивает точного соответствия протеза протезному ложу, вызывая травматическую перегрузку пародонта опорных зубов и их последующую патологическую подвижность. Попытки улучшения процесса реабилитации путем создания в резекционной части дренирующего канала для стока жидкости, попадающей под протез, в полость рта [10] не получили клинического подтверждения ввиду прогрессирования воспаления и атрофии опорных тканей протезного ложа.

Способ замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы

аиболее часто субтотальные и тотальные верхнечелюстные дефекты возникают после комбинированного лечения злокачественных опу-холей полости носа и околоносовых пазух. По данным российских исследователей, новообразования данной локализации составляют от 0,2 до 2 % от всех злокачественных новообразований [13, 23, 24,

34, 36]. Самая высокая заболеваемость опухолями полости носа и околоносовых пазух зарегистрирована среди мужского населения Японии, а также у жителей Китая и стран Юго-Восточной Азии (2,5—2,6 на 100 000 населения).

НВ. Г. Галонскийд. м. н., заведующий кафе-дрой-клиникой ортопедиче-ской стоматологии КрасГМУ, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

А. А. Радкевичд. м. н., профессор кафе-дры-клиники стоматологии ИПО КрасГМУ, руководитель отдела стоматологии НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск)

В. Э. Гюнтерд. т. н., профессор, заслу-женный деятель науки РФ, директор НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического инсти-тута при Томском государ-ственном университете

Часть 1-я

74

Продолжение в следующем выпуске.

январь, 2014, 1 (121)

Технологии последующего ортопедического лечения больных с верхнечелюстными дефектами представлены спектром различных медико-технических решений в конструи-ровании протезов-обтураторов. Основополагающими и классическими являются методики изготовления чашеобразного обтуратора по И. М. Оксману (1957) путем вырезания из непо-средственного протеза, который накладывается сразу после резекции челюсти, искусственных зубов с кламмерной частью и последующего получения оттиска краев дефекта с заменой силиконовой оттискной массы на акриловую пластмассу [22]; конструирования пустотелого обтуратора по Я. М. Збаржу (1963) с формированием на модели углубления в соответствии с формой изъяна и последующим закрытием его пластмассовой пластинкой в виде крышки [11]; создания пустотелой конструкции обтуратора по Э. Я. Варесу (1986) путем изготовления литьевым прессованием колпачка из акриловой пластмассы, соответствующего форме дефекта, с последующей его фиксацией к базису протеза [7].

В литературе опубликованы различные модификации данных технологий, позволяющие решить отдельные задачи и в некоторой степени улучшить результаты реабилитации больных. Проведенный F. Keyf (2001) анализ существующих методик протезирования показал, что одной из кардинальных проблем явля ется наличие консольного эффекта ортопедической конструкции. Данный эффект усугубляется с увеличением сагиттального и трансверзаль-ного размеров обтурирующей части протеза, а также ее вертикального смещения во время функционирования. Особенно это проявляется в тех клинических случаях, которые харак-теризуются изъянами большего объема. Эти факторы в совокупности существенно снижают эффективность лечения [62]. На замещающий протез действуют: сила тяжести, обусловленная массой конструкции, сила тяги, увеличивающая опрокидывающий момент силы тяжести вследствие приема клейкой пищи, и сила жевательной нагрузки, смещающая обтурирующую часть протеза в вертикальном, сагиттальном и транстверсальном направлениях [25, 68], что

вызывает травматическое напряжение в пародонте опорных зубов, их последующую патоло-гическую подвижность и преждевременную утрату [64]. В целях уменьшения патологического действия вышеописанных факторов различные авторы предлагали применять зубодесневые пластмассовые кламмеры Кемени (по типу шины Вебера) [41], гнутые проволочные клам-меры [63], многозвеньевые шинирующие кламмеры типа Бонвиля из кобальто-хромового сплава [17]. Кроме того, в зависимости от топографии конкретного дефекта предлагалось усовершенствовать расположение опорно-удерживающей кламмерной системы [55, 65], проектирование цельнолитых каркасов протезов [73] и окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов [19, 57], а также использовать чашеобразный обтуратор с замковым креплением на стороне дефекта к каркасно-дуговой опоре, фиксируемой к дентальным имплантатам по краям изъяна [42, 70, 75].

Ряд авторов одним из путей решения данной проблемы считал применение эластичных конструкционных материалов. В этих целях для изготовления обтурирующей части протеза использовали мягкие акриловые пластмассы [21, 37, 67] и силиконы [47, 54, 80, 84]. Однако результаты применения мягких пластмасс [40] и силиконов [78] неудовлетворительны вслед-ствие недостаточно крепкого соединения с жесткой частью базиса, низкой прочности на разрыв, сложности полирования, относительно быстрого старения, деформации и потери эластических свойств в ближайшем периоде, а также повышенного роста на их поверхности патогенной микрофлоры [81]. Н. А. Молчанов (2007) предлагал применять динамический базис ортопедической конструкции путем использования проволочных элементов из никелида титана, армирующих эластичный полимерный материал, который соединяет фиксирующую и обтурирующую части базиса протеза, а также двустороннюю кламмерную фиксирующую часть в области опорных зубов, исключающую контакт базиса с последними. Преимуществом такого способа, как указывал автор, является то, что в области небной границы верхнечелюстной

Самая высокая забо-леваемость опухолями полости носа и околоносовых пазух зарегистрирована сре-ди мужского населения Японии, а также у жи-телей Китая и стран Юго-Восточной Азии.

Анализ существующих методик протезирования показал, что одной из кардинальных проблем явля ется наличие консольного эффекта ортопедической конструкции.

75


резекции и опорных зубов создается двойная программируемая динамическая зона, способная долговременно перераспределять жевательное давление и демпфировать воспринимаемую нагрузку [20]. Результаты применения данной технологии в восстановлении утраченных функций жевания, глотания и речи неудовлетворительны. Причи ной тому служит выполнение протеза в виде отдельных частей с последующим соединением между собой, что ведет к несоответствию протеза опорным тканям и, как следствие, отсутствию полного устранения ороантрального и/или ороназального сообщения, а применение акриловой пластмассы в качестве основного материала, контактирующего с тканями протезного ложа, способствует воспалению и атрофии последних. Из приведенных фактов следует, что современные клинические подходы и способы конструирования зубочелюстно-лицевых протезов не позволяют полноценно перераспре-делить жевательное давление, концентрируя локальные напряжения в отдельных участках протезного ложа. Вместе с тем, несмотря на разнообразие клинико-морфологических вариантов зубочелюстно-лицевых дефектов, их сложную зависимость от причинно-следственных пато-генетических механизмов и различные подходы специалистов к лечению данной категории больных, в последнее пятидесятилетие четко определилась тенденция отечественных [3, 12, 15, 17, 29, 39 и др.] и зарубежных [48, 49, 58, 79, 85 и др.] ортопедов применять пустотелые съемные конструкции. Данное обстоя тельство обусловлено стремлением уменьшить массу замещающей части протеза, как основного фактора функционального дисбаланса. Для создания пустотелого обтуратора Х. А. Каламкаров с соавт. (1976) предлагали способ его изготовления, заключаю-щийся в том, что после покрытия дна дефекта на модели одним слоем базисного воска изъян заливали гипсом до уровня неба с расположением в нем проволочных фиксаторов, последу-ющим моделированием отсутствующих небного свода и альвеолярных отростков, паковкой восковой репродукции протеза в кювету, вывариванием воска и заменой его на акриловую пластмассу, последующим извлечением гипса из полости обтуратора через просверленное отверстие и закрытием последнего самотвердеющей пластмассой [16]. J. Hayashietal, (1989) разработал «технику воздушного шара» с применением термопластического винилового сопо-лимера ацетата этилена (ERKOFLEX) и получением пустотелого эластичного обтуратора [52]. С. И. Абакаров c соавт. (2002) в клинических случаях с резецированием передней и верхней стенок верхнечелюстного синуса применял конструкцию полого обтуратора в виде полусферы из эластичного материала, снабженного клапаном с двусторонней проводимостью для устране-ния трения келоидных рубцов мягких тканей и улучшения фиксации со стороны дефекта [27], В. М. Чучков с соавт. (2006) использовал альгинатный вкладыш при паковке протеза в кювету, что позволяло получить тонкостенный пустотелый обтуратор [25]. Отдельные сообщения посвящены успешному моделированию резонаторных свойств придаточных полостей носа на данных типах конструкций, улучшающих качество речи [80].

Сложная пространственная архитектоника изъянов, необходимость замещения ортопе-дической конструкцией различных тканей, наличие в области протезного ложа толстого слоя рубцово-измененной слизистой оболочки обусловливают неудовлетворительную фиксацию зубочелюстно-лицевых протезов и, как следствие, низкие функциональные результаты ортопедического лечения. Выбор способа крепления диктуется количеством сохранившихся зубов и состоянием их пародонта [57]. С целью повышения эффективности фиксации и стабилизации верхнечелюстных протезов-обтураторов Б. К. Костур с соавт. (1985) рекомендовали применять литые шинирующие опорно-удерживающие конструкции [17]; S. M. Parel (1983) с успехом применил обтурирующие протезы, изготовленные по типу зубо-десневой шины с опорно-удерживающими элементами, вваренными в базис протеза [72]. Существует и противоположная точка зрения о большей целесообразности использования гнутых проволочных кламмеров, обладающих большими пружинящими свойствами [19, 63]. Многие исследователи считали возможным применение балочной системы с замковыми и телескопическими креплениями [59], в том числе с опорой на дентальные имплантаты [9, 35, 50, 56, 61, 82 и др.]. Проведенный анализ исхода лечения 93 пациентов с зубочелюст-но-лицевыми дефектами после онкологических операций, которым было установлено в общей сложности 435 дентальных имплантатов, показал удовлетворительные результаты протезирования через 3,5 года в 92 % случаев, 8,5 лет — 84 %, 13 лет — 69 % [69].

Наибольшие сложности в обеспечении надежной фиксации протезов возникают при значительных дефектах твердого неба и полном отсутствии зубов. В историческом аспекте для обеспечения должной фиксации зубочелюстного протеза в таких случаях использовали пружины Фошара, внеротовые усы и опорную головную шапочку, подвешивание протеза к костям лицевого скелета [22]. K. W. Coffey (1984) предложил конструкцию протеза-обтуратора

Технологии ортопедиче-ского лечения больных с верхнечелюстными дефектами пред-ставлены различными медико-техническими решениями в конструировании про-тезов-обтураторов.

76

январь, 2014, 1 (121)

с латексным надувным шаром, снабженным клапанной системой и соединенным с твердым базисом протеза, обеспечивающим большее использование зон поднутрений дефекта для анатомической ретенции [51]. В. В. Тарасов (1960) для фиксации протеза на беззубой верх-ней челюсти с дефектом альвеолярного отростка и твердого неба и В. И. Гаушкин с соавт. (1990) для замещения обеих отсутствующих верхних челюстей разработали аналогичные конструкции пустотелого обтуратора с фиксирующим пелотом, входящим в один из носовых ходов [1, 43], Е. А. Ванштейн с соавт. (1990) улучшил фиксацию протезов данного типа при помощи зацепных ретенционных элементов, взаимодействующих со спицами Киршнера, проведенными через скуловые кости [2], А. П. Перевезенцев (2005) оптимизировал форму альвеолярного отростка протеза и постановку искусственных зубов [28].

Существует положительный опыт использования разборных зубочелюстных протезов при обширных верхнечелюстных дефектах, сочетающихся с изъянами мягких тканей. Х. К. Ахмедов (1989) при ограничении открывания рта вследствие рубцовой или воспалитель-но-рубцовой контрактуры жевательных мышц и/или элементов височно-нижнечелюстных суставов на фоне лучевой терапии предложил конструкцию разборного протеза с обтуратором, вводимым через наружный дефект щеки, съемного протеза и эктопротеза, фиксируемых к обтуратору посредством ферритовых магнитов [5]. H. Sasakietal. (1984) считали, что целе-сообразнее использовать самарий-кобальтовые магниты, магнитное поле которых в 8 раз превышает ферромагниты [77], в том числе фиксированные к дентальным имплантатам [54].

Таким образом, проблема замещающего протезирования субтотальных и тотальных верх-нечелюстных пострезекционных дефектов в настоящее время остается не до конца решенной. Результаты применения всех вышеописанных технологий не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов, так как предлагаемые ортопедические конструкции, клинико-лаборатор-ные этапы их изготовления, используемые протезные материалы далеки от совершенства.

Основным их недостатком следует считать шовное соединение обтуратора с базисом протеза, ведущее к снижению прочностных свойств, неточному соответствию протеза протезному ложу, отсутствию герметичности разобщения носовой и ротовой полостей. Это нарушает фонацию, сохраняя открытую гнусавость, способствует возникновению возвратно-посту-пательных движений конструкции при жевательной нагрузке, а также является причиной возникновения травматического напряжения в периодонте опорных зубов, их перегрузки и последующей патологической подвижности. Кроме того, недостатком является изготовление базиса протеза и обтуратора из акриловых пластмасс либо других известных материалов, в том числе эластичных, толщиной 2,5 мм и более, что из-за значительного веса конструкции причиняет неудобства пациенту и увеличивает срок адаптации. Применение самотвер-деющей пластмассы, обладающей значительной пористостью, способствует накоплению на ее поверхности остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, которые изменяют биохимический и микроэлементный состав слюны, нарушают клеточные обменные процессы. Как следствие, значительно снижаются гигиенические характеристики протеза. Изготовление базиса и обтуратора из материала, обладающего низкой теплопровод- ностью и недостаточной прочностью ввиду хрупкости, нарушает восприятие температурных раздражителей, создает «парниковый эффект» под базисом ортопедической конструкции и уменьшает срок эксплуатации протеза, а отсутствие биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма у базисных пластмасс способствует неравномерному распределению жевательного давления на протезное ложе и вызывает его атрофию. М. Oki (2004) одним из путей в решении данных проблем видел применение сплавов металлов для изготовления базисной и обтурирующей частей зубочелюстного протеза [71].


Существует положительный опыт использования разборных зубочелюстных протезов при обширных верхнечелюстных дефектах, сочетающихся с изъянами мягких тканей.

С целью повышения эф-фективности фиксации и стабилизации верхне-челюстных протезов-обтураторов Б. К. Костур с соавт. (1985) рекомендовал при-менять литые шинирую-щие опорно-удерживаю-щие конструкции.

77


78

Данные протезы состоят из обтуратора, расположенного и удерживаемого в правильном положении между носо- и ротоглоткой, связанного с небной пластинкой посредством промежу-точного устройства, называемого проводником. Авторы статьи предложили новую клиническую классификацию, учитывающую различные конформации неба, встречающиеся в повседневной практике. В настоящее время врожденные расщелины твердого и мягкого неба находятся под медицинским контролем с первых дней жизни. Комплексное лечение, с одной стороны, следует четкому терапевтическому календарю, с другой, является мультидисциплинарным, включая хирургию, ортофонию, ортодонтию, но также и челюстно-лицевое протезирование с изготовлением, в частности, перинатальных небных пластинок [1, 2].

Однако встречаются случаи, когда стоматолог сталкивается со взрослыми пациентами — носителями остаточных расщелин твердого и мягкого неба, среди которых выделяют неопе-рированные и неудачно оперированные. Конечно, это происходит все реже, учитывая прогресс реконструктивной хирургии. Подобная ситуация является особо инвалидизирующей, так как заведомо затрагивает анатомические, функциональные и психологические аспекты пациента.

Терминология1. Расщелина вторичного небаРасщелина вторичного неба — это врожденная аномалия развития анатомических структур

твердого и мягкого неба из-за отсутствия слияния небных отростков верхней челюсти во время эмбриогенеза.

Отличные друг от друга (по месту и времени появления при эмбриогенезе лица) расщелины неба часто сочетаются с расщелинами губ и другими врожденными аномалиями, такими как синдром ЕЕС (более известный как «клешня омара»), где одновременно присутствуют экто-дермальная дисплазия, эктродактилия и расщелины в области лица [3, 4].

В зоне вторичного неба более специфично выделяют следующие клинические формы несра-щений мягкого неба изолированно или твердого и мягкого неба вместе:

• полная расщелина мягкого неба,• частичная расщелина мягкого неба,• расщепление язычка мягкого неба,• отсутствие язычка мягкого неба,• расщелина мягкого и твердого неба,• расщелина твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти и верхней

губы (сочетанное несращение первичного и вторичного неба) [5].2. Остаточные расщелиныОстаточные расщелины — это отсутствие физиологического слияния тканевых структур,

присутствующее во взрослом состоянии. Когда в процесс вовлечено лишь мягкое небо, среди них в основном выделяют 3 категории:

пециалисты по челюстно-лицевому протезированию занимаются нехирургической реконструкцией тканевых структур лица, к ко-торым относится большинство врожденной патологии. Протезы твердого и мягкого неба у взрослых являются практикой, которая имеет тенденцию к уменьшению, учитывая постоянный прогресс

хирургических техник. Однако их применение показано для тех пациентов с расщелинами неба, которые никогда не были прооперированы или хирургия не дала желаемого результата.

С

Технологии протезирования последствий расщелин твердого и мягкого неба: предложение актуализированной клинической классификации

Ф. Дестрюоассистент клинической кафедры челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университе-та Тулузы (Франция), к. м. н. по дентальной хирургии и антропологии

К. Риньон-Брэтдоцент кафедры челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирур-гии Университета Париж V (Франция)

И. Тимофеева-Жоссинэстудентка 5-го курса факуль-тета дентальной хирургии Третьего государственного университета Тулузы (Франция)

Р. Эсклассанк. м. н., доцент клинической кафедры челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университе-та Тулузы (Франция)

Ж. Дишанврач-стоматолог, в прошлом куратор курса последиплом-ного образования по челюст-но-лицевому протезированию и протезам лица (Париж, Франция)

Ф. Помар д. м. н., профессор, завка-федрой челюстно-лицевого протезирования факультета дентальной хирургии Третьего государственного университе-та Тулузы (Франция)

79январь, 2014, 1 (121)

• расщелины верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба с предшествующей частичной хирургической коррекцией (включающей в ряде случаев лишь простую эстетическую хейлопластику или глобальную реконструкцию первичного неба);

• неоперированные расщелины мягкого неба изолированно или твердого и мягкого неба вместе, чаще всего по причинам, не зависящим от аномалии, таким как противопоказания к хирургии и/или обезболиванию или отсутствие доступа в лечебное учреждение;

• остаточные расщелины, среди которых осознанно выделяют хирургические неудачи без возможности коррекции и недостаточность хирургического вмешательства.

Клиническое обследованиеКлинический осмотр.При обследовании мягкого неба сразу выделяется особый тип его корформации.Несращения неба очень полиморфны. В частности, можно выделить:• неоперированные несращения мягкого неба;• вторичные расхождения после стафилорафий;• остаточные перфорации;• укорочение мягкого неба в результате ушивания (рис. 1);• склерозированное мягкое небо (паралич или инертность);• случаи фарингопластики.Функциональное обследование.В случае расщепления мягкого неба происходит атрофия мышц, натягивающих его, и небно-

глоточных. Мышцы — подниматели неба разделены по срединной линии; их сокращение приподнимает и раздвигает оба фрагмента в зоне расщепления. Небно-глоточные мышцы, однако, сохраняют активную роль и имеют тенденцию к гипертрофии, маскируя фунциональ-ный дефицит других мышц этой области. Верхний констриктор глотки гипертрофируется, скрывая сужение просвета глотки и формируя валик Пассавана (рис. 2).

В случае укороченного мягкого неба его задняя граница отступает более чем на 1 см от задней стенки глотки. При этом передне-задний размер ротоглотки увеличен, и задний край мягкого неба не может контактировать с ее стенками. Верхний констриктор глотки также часто гипертрофируется, как и в случае расщепления.

Наконец, при инертном мягком небе мышечные и апоневротические элементы дезорганизова-ны. Само небо неспособно к сокращениям. Его инертность может быть вызвана повреждением нервных пучков во время хирургических вмешательств.

Во время клинического обследования можно наблюдать:1) Нарушения глотания. При физиологическом акте глотания надгортанник опускается,

слуховые (евстахиевы) трубы открываются, мягкое небо энергично сокращается и смещается

Рис. 1. Ушитое мягкое небо, укорочен-ное, но способное к сокращениям (фото Ж. Дишана).

Рис. 2. «Валик Пассавана». Компенса-торная гипертрофия верхнего констрик-тора глотки (фото Ф. Дестрюо).

Рис. 3. Гипсовая модель (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

В настоящее время врожденные расщели-ны твердого и мягкого неба находятся под медицинским контролем с первых дней жизни.


80

языком к задней стенке глотки. Следовательно, для обеспечения окклюзии достаточно лишь адекватной длины мягкого неба. Вот почему среди пациентов с расщелинами мягкого и твердого неба около 10 % могут иметь нормальное глотание, но при этом они неспособны к закрытию гортани во время разговора. Это объясняется тем, что сила мышечного сокращения намного больше при акте глотания, чем при произношении звуков.

Для большинства пациентов нет эффективного закрытия между полостью рта и ротоглоткой, при этом расщепленное и укороченное мягкое небо никак не препятствует попаданию пищи и жидкостей в носоглотку и полость носа [6].

2) Нарушения произношения звуков. У данной группы пациентов они практически всегда встречаются, хотя и не являются специфическими: носовой оттенок речи, орализация носовых звуков, гортанные звуки или хриплое дыхание.

Классификации, ставшие устаревшими.Ансамбль расщелин неба более или менее полно описан во многих классификациях. Виктор

Во в своей классификации 1931 года, в частности, выделяет простые расщепления неба, огра-ниченные лишь мягкотканными структурами; расщепления вторичного неба частичные или полные, не заходящие за передний небный канал [8].

В классификации Кернахана и Старка, основанной на эмбриогенезе анатомических струк-тур лица и шеи, выделяется несколько типов расщелин неба: полные и неполные в области вторичного неба и сочетанные первичного и вторичного неба [9].

Среди обеих классификаций ни одна не несет истинного клинического интереса и не предлагает терапевтического подхода, адаптированного к каждому конкретному случаю. Более интересной с точки зрения клиники является классификация Шаншоля, так как в ней выделены уровни сложности и возможный хирургический прогноз [10].

Но существует ли классификация остаточных расщелин твердого и мягкого неба, имеющая ценность для внутриротовой протетической реабилитации пациентов в челюстно-лицевой области?

Классификация Бенуа дает несколько ответов, так как ориентирована на протетическое решение. В ней выделяются 3 класса и 4 подкласса (табл. № 1) и учитывается способность к сокращению (или нет) мышечных структур мягкого неба, которые принимают участие в фунционировании протеза [11].

Актуализированная классификация с точки зрения анализа протетического подхода

Опираясь на ключевые позиции классификации Бенуа, авторы предлагают к рассмотрению новую классификацию, которая направляет специалиста к выбору различных элементов, составляющих протез твердого и мягкого неба, исходя из углубленного клинического обсле-

Рис. 4. Анализ модели и концепция опо-ры будущего протеза (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

Рис. 5. Реализация металлической опоры для литого частичного съемного протеза (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

Рис. 6. Протез неба в полости рта и обтуратор Сюерсена (фото Ф. Помара).

Расщелина вторичного неба — врожденная аномалия развития анатомических структур твердого и мягкого неба изза отсутствия слияния небных отростков верхней челюсти во время эмбриогенеза.

81январь, 2014, 1 (121)

дования [12]. Данное обследование не отличается от классического обследования полости рта во время консультации, включая мысленное моделирование протетической конструкции. Точная методология обследования позволяет объединить максимум нужной информации для построения плана эффективного и адаптированного лечения с учетом изготовления протеза твердого и мягкого неба.

Протезы твердого и мягкого неба включают 3 элемента: небную пластинку, промежуточную деталь, или «проводник», и обтуратор [13], чьей целью является улучшение небно-глоточных функций, а следовательно, произношения звуков и глотания.

Небная пластинка играет много ролей и пункт за пунктом отвечает подклассам из классифи-кации Бенуа (естественно, кроме подкласса В):

• Подкласс А (расщелина твердого неба в комплексе с недоразвитием мягкого неба): пластинка должна герметично закрывать расщелину. Можно к ней добавить твердый обтуратор (единый с пластинкой).

• Подкласс Б (нарушение положения резцов): в рамках комбинированной конструкции несъем-ный протез в сочетании с частичным съемным протезом позволяет в ряде случаев исправить зубные дисплазии, укрепляет опорные зубы и может скрыть неправильно расположенные резцы.

• Подкласс В (частичное отсутствие зубов): пластинка должна заместить отсутствующие зубы, сохраняя имеющиеся (благодаря распределению окклюзальных нагрузок на весь зубной ряд). В этом случае чаще всего изготавливают литой частичный съемный протез (рис. 3—5). В зависимости от ситуации такой протез может сочетаться с несъемным протезом. Тогда говорят о смешанных, или комбинированных протезах. Несъемные протезы могут помочь интеграции небной пластинки, создавая контуры, зоны соединений или выступы преддверия, предвари-тельно определенные в параллелометре, чтобы четко позиционировать положение кламмеров съемного протеза.

• Подкласс Г (полное отсутствие зубов): небная пластинка изготавливается из пластмассы, и концепция протезирования следует общепринятым правилам для полного съемного протеза.

Промежуточная часть и обтуратор (табл. № 2).Роль обтуратора — обеспечение герметичности просвета глотки для улучшения рото-лицевых

функций (фонация, глотание). Следуя классификации Бенуа и учитывая существующие в клини-ке обтураторы, авторы предлагают их систематизацию в соответствии с классами расщелин:

• Класс 1 (расщепление мягкого неба с сохранением его тонуса): используют обтуратор Сюер-сена (рис. 6). Он состоит из клапана, помещенного в просвет глотки. Промежуточная его часть имеет форму петли. В вертикальном плане последняя должна находиться на уровне валика Пассавана; трансверзально она должна быть на расстоянии 3 мм от слизистой мягкого неба (при сокращенном сфинктере глотки). Классически петлю изготавливают из нержавеющей стали 18/10 мм (круглое сечение).

Рис. 7. Изготовление небного обтурато-ра Шильтского (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

Рис. 8. Протез твердого и мягкого неба (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

Рис. 9. Примерка в полости рта протети-ческой конструкции (подкласс А) (фото К. Риньона-Брэта).

Отличные друг от друга (по месту и времени появления при эмбриогенезе лица) расщелины неба часто сочетаются с расще-линами губ и другими врожденными аномали-ями, такими как синдром ЕЕС.


82

• Класс 2 (ушитое короткое мягкое небо, способное к сокращению): классикой будет исполь-зование обтуратора Шильтского (рис. 7—9). В этом случае обтуратор располагается между задне-верхней поверхностью мягкого неба (то есть позади мягкого неба) и задней стенкой глот-ки. Промежуточная часть (желательно полукольцевидного сечения) спускается по срединной линии вдоль передне-нижней поверхности мягкого неба (в покое), от которого она отступает на 0,5 мм. Затем она огибает нижний его край и идет к носоглотке. Ее край должен быть на середине расстояния между мягким небом и задней стенкой глотки.

Важно отметить, что данные обтураторы для двух первых классов обеспечивают динами-ческую герметичность сфинктера глотки. Снятие слепка в динамике для 1-го и 2-го классов является сложным, требующим точности и опыта этапом.

Таблица № 1. Классификация Бенуа

Классы

I Расщепленное мягкое небо с сохранением тонуса

II Ушитое слишком короткое мягкое небо, способное к сокращению

IIIИнертное мягкое небо (склерозированное или парализованное)

или его отсутствие

ПодКлассы

а Расщелина неба

Б Нарушение положения резцов

В Частичное отсутствие зубов

Г Полное отсутствие зубов

Рис. 10. Динамический слепок и моде-лирование обтурационной части (для изготовления обтуратора Шильтского) при помощи фонетических упражнений и глотания (фото Ж. Дишана).

Рис. 11. Атипичный протез твердого и мягкого неба в случае фарингопластики (фото Ж. Дишана).

В случае расщепления мягкого неба проис-ходит атрофия мышц, натягивающих его, и небноглоточных.

83январь, 2014, 1 (121)

Для изготовления обтураторов Сюерсена или Шильтского нужно снять функциональный слепок в 2 этапа с металлической опорой из стальной проволоки. Особое внимание уделяется положению обтурационной части. Например, для класса 2 слишком высокое положение имеет риск закрытия евстахиевых труб, а слишком низкое может мешать сокращениям мягкого неба.

Для реализации слепка можно воспользоваться термопластичной массой (типа массы Керра), которая будет моделироваться мышцами неба. Весь ансамбль: пластинка / проводник / слепоч-ная масса — помещается в полость рта; затем пациента просят осуществить ряд упражнений, моделируя таким образом массу Керра (первый этап функционального небно-глоточного слепка). В хронологическом порядке просят произнести следующие фонемы: [Ta] [Пa] [Ka] [Сa]. Потом следует упражнение «глотание» (усилие, развиваемое мышцами во время глотания, намного выше, чем при произношении звуков) и сгибание/разгибание шейного отдела позвоночника для регистрации выступа первого шейного позвонка (С1, Атлас) на задней стенке глотки.

Эти упражнения заново повторяют во время второй фазы динамического слепка. Функци-ональная отметка мягкого неба улучшается во вторую фазу путем использования слепочной массы на базе окиси цинка, в которую добавляют немного талька для уменьшения гидрофиль-ности (вторая фаза снятия функционального слепка) (рис. 10).

В первые дни ношения аппарата пациент находится под тщательным наблюдением, и иногда требуется перебазировка из медленно затвердевающего акрилата для улучшения герметизма.

При истинном классе 3 по Бенуа (инертное или отсутствующее мягкое небо) классически показан обтуратор Фрошеля и Шалита — статический обтуратор, не применяющийся сегодня из-за проблемы габаритов. Закрытие им хоан вызывало закрытую ринолалию (изменение голоса в связи с отсутствием носовой проходимости), необходимо было перфорировать вертикальную часть обтуратора для обеспечения адекватной вентиляции носа.

В настоящее время классикой стало разделять анатомическое отсутствие мягкого неба (как врожденную аномалию или результат хирургической коррекции расщелин) и инертное, неспособное к сокращению мягкое небо, так как терапевтический подход в каждом случае различный. В классификации Бенуа эти две ситауции объединены в один класс. Таким образом, авторы предлагают выделить:

• Класс 3 (отсутствие мягкого неба): обтуратор Фрошеля и Шалита заменяется на небную пластинку по типу Сюерсена, чье изготовление сравнимо с таковой для класса 1 (отличие лишь в снятии фукционального слепка, так как мягкое небо отсутствует).

Таблица № 2. Новая терапевтическая классификация: критерии выбора промежуточной части «проводника» и обтуратора

Класс 1Расщепленноенебо с сохранениемтонуса

Металлическийпроводник (круглое сечение)

обтураторсюерсена

Класс 2Ушитое укороченноемягкое небо, способное к сокращениям

срединный изогнутыйпроводник (полукруглое сечение)

обтураторШильтского

Класс 3 отсутствие мягкого небаМеталлическийпроводник (круглое сечение)

обтуратор ― аналог обтуратора сюерсена

Класс 4Инертное мягкое небо (склерозированноеили парализованное)

Металлический проводникс небольшой компрессией

обтуратор Мазаэри

Класс 5атипичное мягкое небо(после фарингопластики)

двойной проводник(круглое сечение)

обтуратор дишана

Среди пациентов с расщелинами мягкого и твердого неба около 10 % могут иметь нормальное глотание, но при этом они неспособны к закры-тию гортани во время разговора.


84

• Класс 4 (инертное, склерозированное или парализованное мягкое небо): в данном случае прибегают к использованию обтуратора Мазаэри — устройства в форме «галеты», фиксированной на стальном стержне, который смещает мягкое небо кверху и кзади [14]. Это не обтурационный протез в полном смысле этого слова, а протетическая конструкция для статичного поднятия мягкого неба.

• Класс 5 (атипичное мягкое небо, состояние после фарингопластики): мы считаем нужным выделить последний, не описанный Бенуа, класс, куда можно отнести под термином «атипич-ный» те ситуации, когда после неудач фарингопластики остается небно-глоточная недостаточ-ность. В данном случае можно изготовить «атипичный» обтуратор (рис. 11), который несет двойной проводник, и двойной обтуратор, расположенный по обоим краям сшитого с задней стенкой глотки мягкого неба.

ЗаключениеВрожденные аномалии лица требуют тесного сотрудничества различных медицинских

специальностей; симбиоз хирургии и протезирования практически постоянный в случае расщелин твердого и мягкого неба. Однако в случае остаточных несращений специалист по челюстно-лицевому протезированию один сталкивается с трудностями, присущими подобным клиническим ситуациям. Протезирование твердого и мягкого неба участвует в функциональной реабилитации, значительно улучшая произношение звуков и глотание.

Нужно всегда иметь в виду, что каждый случай индивидуален, и специалист должен адап-тироваться к заданной клинической ситуации, подбирая самое эффективное и самое простое протетическое решение.

Несмотря на разработку новой классификации и выделение концептуальных принципов протезирования твердого и мягкого неба, установить неизменные правила сложно, настолько разнообразны клинические ситуации.

1. Noirrit-Esclassan E, Pomar Ph, Esclassan R, Terrié B, Galinier P, Woisard V. Plaques palatines chez le nourrisson porteur de fente labiomaxillaire. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2005; 22–066–B–55.

2. Pomar Ph, Noirrit E, Toulouse E, Manas F. A propos des plaques palatines obturatrices chez les enfants porteurs de divisions labio-maxillaires. Act Odontostomatol 1999: 427–439.

3. Destruhaut F, Fusaro S, Vigarios E, Toulouse E, Pomar Ph. Syndromes polymalformatifs et réhabilitation maxillofaciale. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2009; 28–450–R–10.

4. Destruhaut F, Fusaro S, Vigarios E, Pomar Ph, Toulouse E. Prothèse maxillo-faciale et syndrome EEC, Strat Prothet 2008; 8: 143–150.

5. Destruhaut F, Vigarios E, Toulouse E, Pomar Ph. Réhabilitation des fentes non opérées ou séquellaires. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 2011; 28–560–P–10.

6. Dichamp J, Leydier MC, Leydier J, Guilbert F, Roisin LC. Prothèse vélopalatine. Paris: Elsevier. Encycl Med Chir 1993; 22–066–B–50.

7. Pinto JHO, Dalben G, Pegoraro-Krook MI. Speech Intelligibility of patients with cleft lip and palate after placement of speech prosthesis. Cleft Pal Cran J 2007; 44: 635–641.

8. Veau V. & Borel-Maisonny S. Division palatine. Paris: Masson, 1931.9. Kernahan D, Stark R. A new classification for cleft lip and palate. Plast Reconst Surg 1958; 22: 435–441.10. Magalon G, Chancholle AR. Chirurgie plastique de l’enfant, pathologie congénitale. Paris: Maloine,

1987: 31–132.11. Benoist M. Appareillage des fentes faciales. In: Réhabilitation et prothèse maxillo-faciales.

Paris: Prélat, 1978: 137–199. 12. Harkins CS. Role of the prosthodontist in the rehabilitation of cleft palate patients. J Am Dent

Assoc 1951; 43: 29–33.13. Desjardins RP. Obturator prosthesis design for acquired maxillary defects. J Prosthet Dent 1978;

39: 424–435.14. Mazaheri M. Indications and contraindications for prosthetic speech appliances in cleft palate.

Plast Reconst Surg 1962; 30: 663–669.15. Hickey AJ, Salter M. Prosthodontic and psychological factors in treating patients with congenital

and craniofacial defects. J Prosthet Dent 2006; 95: 392–396.


Врожденные аномалии лица требуют тесного сотрудничества раз-личных медицинских специальностей; сим-биоз хирургии и проте-зирования практически постоянный в случае расщелин твердого и мягкого неба.

85январь, 2014, 1 (121)

Прежде чем начать лечение, врач должен был поставить пациента в известность о пред-полагаемом исходе лечения посредством одной из фраз: «это болезнь, которую я могу вылечить», «это болезнь, которую я, может быть, смогу вылечить» и «это болезнь, которую я не смогу вылечить».

Методы лечения каждого заболевания должны были строго соответствовать стандартам. Применять альтернативные способы и лекарства разрешалось только в случае, если спустя три дня использования общепринятых методов улучшения в состоянии здоровья пациента не наступало. Если врач во всем следовал предписанным правилам лечения, он был застрахован от обвинений при любом исходе болезни, если же он отступал от установленных схем, смерть пациента могла обернуться для него жестоким наказанием, вплоть до смертной казни.

Что касается вознаграждения за успешное лечение, то врач мог брать плату за услуги непо-средственно себе в очень редких случаях. Обычно гонорар за работу платили храму, который содержал врача. Храм же и рекомендовал обратившемуся больному того или иного специалиста из коллегии жрецов, в которой состояли все врачи.

Но нельзя сказать, что четкая специализация и установленная система правил позволяли врачам Древнего Египта качественнее осуществлять медицинские манипуляции. Найден-ные современными археологами артефакты вызывают множество разногласий о характере стоматологии в те времена.

Болезни зубов у древних египтян были одной из самых распространенных проблем. Виной всему становились внешние факторы: потеря или повреждение зубов в ходе боевых действий были весьма частым явлением среди воинов и фараонов. Кроме того, для всех категорий насе-ления была характерна достаточно грубая диета, включавшая в себя вегетарианские блюда из овощей, выращенных в песчаной почве, и ежедневное употребление хлеба, зерна для которого измельчались при помощи каменных жерновов. Все это обусловливало регулярное попадание в пищу каменной пыли и осколков и приводило к повышенной истираемости жевательных поверхностей зубов, а затем и к вскрытию пульпы и воспалительным процессам в ней. При этом гигиене полости рта в Древнем Египте внимания не уделялось. Даже несмотря на то что в медицинских папирусах содержится рецепт зубного порошка, «чтобы зубы уподобились жемчугу», среди исторических артефактов археологи ни разу не встретили подобия зубной щетки либо других чистящих приспособлений. В подтверждение отсутствия профилактиче-ских мер на зубах многих найденных черепов было обнаружено достаточно отложений зубного камня и признаки пародонтальных процессов.

В древнем папирусе, датируемом XVI в. до н. э. и переведенном ученым Эдвином Смитом, содержатся упоминания о способах лечения переломов челюстей и скуловых костей, вывихов нижней челюсти, рассечения губ и т. д. Описывается множество стоматологических заболе-ваний, таких как гингивиты, пульпиты, эрозии и воспаления слизистой оболочки полости рта, а также рецепты избавления от них. Например, для лечения зуба, «который беспокоит ближайшую плоть», дана рекомендация: «Изотри в пасту и прикладывай к зубу одну часть тмина, одну часть фимиама и одну часть лука». Однако самым популярным способом лечения стоматологических недугов в Древнем Египте было удаление зуба. Археологические раскопки

рачевание является одной из самых важных и древнейших про-фессий. Общая практическая медицина появилась в Египте около 4600 лет назад, позднее разделившись на различные специали-зации. Древнегреческий историк Геродот писал, что каждый врач являлся в Египте целителем только одного направления: болезней

глаз, зубов, внутренних органов, а также «скрытых» болезней. В процессе ис-следования гробницы одного из царских писцов и по совместительству первого древнеегипетского стоматолога Хеси-Ре (XXVII в. до н. э.) была обнаружена надпись: «Величайший из врачей — который лечит зубы». Но такие почести соседствовали с суровыми правилами ведения врачебной практики.

в«Величайший из врачей — который лечит зубы»

Е. Бобкова

Главной причиной кариеса были признаны зубные черви, пожира-ющие зуб: эта легенда, появившаяся в Месопо-тамии, на долгие века укрепилась также в странах Азии и Европы.

ИсторИя стоматологИИ86

свидетельствуют о том, что манипуляции профилактического характера не практиковались: египтолог М. А. Раффер писал, что на египетских кладбищах часто находят нелеченые зубы, пораженные кариесом, выпавшие из челюстных костей. Несмотря на то что консервативное лечение помогало облегчить страдания больных, такая терапия не могла способствовать ликвидации воспалительных явлений и, как следствие, не спасала больного от потери зубов. Стоит отметить, что в папирусе, расшифрованном Георгом Эберсом и относящемся к 1550 г. до н. э., ни слова не говорится о терапевтических вмешательствах для лечения зубов, хотя он считается наиболее полным источником информации о медицине, дошедшим до нас из тех времен. Однако многочисленные находки времен Древнего царства свидетельствуют о том, что у египтян были инструменты для сверления. Одна из таких находок — череп мужчины с кариесом первого нижнего моляра, в альвеолярном отростке нижней челюсти которого, рядом с больным зубом, имеются два цилиндрических отверстия правильной формы глубиной по пять и диаметром по два миллиметра. Их происхождение нельзя объяснить боевыми ранами или анатомическими особенностями. По мнению ученых, данные отверстия являются результатом сверления челюстных костей для уменьшения давления гнойного экссудата, образовавшегося в периапикальной области зуба.

Немало споров среди специалистов вызывает еще одна находка. В 1914 году немецким археологом Германом Юнкером было найдено единственное свидетельство использования золота в древнеегипетской стоматологии — при обследовании одной из мумий, захоронение которой датируется 2500 г. до н. э., он обнаружил скрепленные золотой проволокой два моляра. Некоторые ученые пришли к выводу, что шинирование сделано при жизни пациента в целях уменьшения подвижности зуба путем соединения его с более устойчивым соседним. Другие ученые полагают, что утраченный зуб был зафиксирован при помощи проволоки, чтобы сохра-нить целостность тела при бальзамировании и путешествии мертвого по загробному миру, в связи с тем, что пребывание души в загробном мире являлось одним из важнейших этапов «жизни» для древних египтян.

На территории соседних с Древним Египтом государств — Финикии, Ассирии и Месо-потамии — тоже было выявлено немало свидетельств развития зубоврачевания. Среди них аналогичные египетским зубы, шинированные золотой проволокой. А в 1862 году английскими археологами был обнаружен протез нижней челюсти, где проволокой были связаны шесть зубов, четыре из которых были своими, а два последних сделаны из слоновой кости. Помимо этого важнейшими найденными артефактами стали каменные таблички VII в. до н. э., содержащие тексты с описанием происхождения, течения и способов лечения различных болезней. Данные тексты указывают на религиозные корни древней медицины: предсказания о ходе болезни и способах лечения делались на внутренностях жертвенного барана. Считалось, что большинство болезней возникает из-за демонов, поселяющихся в теле больного. Их предлагалось изгонять при помощи лекарств на основе червей и насекомых. Главной причиной кариеса были призна-ны зубные черви, пожирающие зуб: эта легенда, появившаяся в Месопотамии, на долгие века укрепилась также в странах Азии и Европы.

В отличие от своих египетских коллег стоматологи Древней Ассирии давали согражданам рекомендации по профилактическим мерам ухода за зубами, советуя ежедневно очищать зубы пальцем, обернутым тканью. А вавилонским врачам предписывалось тщательно осматривать полости рта, носа и губы при обследовании больного. В вышеупомянутых табличках упоми-налось о диагностике болезней по состоянию зубов. Они гласили: «Если человек скрежещет зубами, болезнь продлится долго, если же человек скрежещет ими и лицо его холодно, исход болезни в руке богини Иштар». Зубы иногда считали и причиной остальных недугов: так, в переписке древнего правителя Эшшархаддона ответом на жалобу царя «на сильный жар у сына» был совет его врача удалить больному некоторые зубы, дабы прекратить недуг.

Во времена вавилонского царства были развиты методы простейшей хирургии, исполь-зовалось обезболивание посредством наркотических веществ. В случае успешного исхода лечения врач щедро вознаграждался, но если все оканчивалось неудачно, он сталкивался с серьезными проблемами. В своде законов царя Хаммурапи (XVIII в. до н. э.) имеются следующие статьи: «Если кто-либо повреждает чужой глаз, он будет лишен своего собственного глаза», «Если кто-либо серьезно повреждает чужой зуб, он будет лишен своего собственного зуба», «Если кто-либо незначительно повреждает чужой зуб, он заплатит треть мины серебра». Можно сказать, что в данных законах отражен известный всем принцип «око за око, зуб за зуб».

Cписок литературы находится в редакции.

Рис. 1. Папирус с изображением медицинских инструментов.

Рис. 2. Фрагмент медицинского папируса Эберса.

Рис. 3. Стела с кодексом Хам-мурапи.

Рис. 4. Фрагмент стелы с текстом законов Хаммурапи.

87

• Ортопедическаястоматология

• Терапевтическаястоматология

• Эндодонтия

• Имплантология

• Детскаястоматология

• Зуботехническаялаборатория

Образование

42 семинара,мастер-класса,конференции,практическихкурсаидругихобразователь-ныхмероприятиясобра-новэтойрубрике

По вопросам размещения информации об учебных мероприятиях в ближайших номерах журнала обращайтесь по телефону

8-800-333-68-25

[email protected]

Наиболее значимые события в области стоматологического образования, назначенные на ближайший период,по следующим направлениям:

ОртОпедическая стОматОлОгияОбразОвание88

На

прав

ах р

екла

мы

.

5 февраля 2014



10—11 февраля 2014

10—13 февраля 2014


13—14 февраля 2014

Украина, киев, ул. Бердичевская, 1, «стамил»

россия, москва, Большой староданиловский переулок, 5

Украина, киев, ул. межигорская, 25, «Фенестра»


россия, санкт-петербург, проспект металли-стов, 58, спбиНстОм

россия, санкт-петербург, литейный проспект, 5/19, Radisson Sonya Hotel


Семинар: адгезивные мостовидные протезы

Семинар: современные схемы работы в ортопедической стоматологии

Семинар: съемное протезирование

Семинар: Ортопедическая стоматология: металлокерамика, безметалловая керамика, виниры, вкладки

Семинар: Безметалловые конструкции зубных протезов при нарушении эстетики, дефектах твердых тканей зубов и зуб-ных рядов (вкладки, виниры, коронки, мостовидные протезы)

Семинар: керамические виниры и накладки. современный взгляд. препарирование, припасовка и фиксация цельно-керамических реставраций. Основные ошибки и способы их исправления

Курс: Базовый курс ортопедической стоматологии

т. В. литвин, практикующий врач-стоматолог, профессиональный консультант компании «Ультрадент» (Киев)

массирони доменико, врач стоматолог-ортопед, имплантолог

Э. В. третевич, врач высшей категории, преподаватель центра «Фенестра»


с. и. козицына, а. В. арсентьева

т. В. прилуцкая, врач стоматолог-терапевт, ортопед


Стоимость: 500 грн, есть скидки (ок. 1900 руб.)

Стоимость: 12 000 руб.

Стоимость: 950 грн (ок. 3800 руб.)

Стоимость: 2950 грн (ок. 11 700 руб.)


Стоимость: уточняется


Организатор: «стамил» 38 (044) 573-97-30, [email protected]

Организатор: «медикал консалтинг групп» 8 (495) 232-01-21, [email protected]

Организатор: «Фенестра» 38 (044) 417-42-61


Организатор: спбиНстОм 8 (812) 324-00-54, [email protected]

Организатор: «амрита» 8 (812) 719-88-63, [email protected]


ОртОпедическая стОматОлОгия






Ортопедическая стоматология

89


10—14 марта 2014

18 марта 2014

россия, москва, 65—66 км мкад, тВк «крокус Экспо», павильон № 3, гостиница «аквариум»



Семинар: инфекционные заболевания слизистой оболочки рта

Семинар: работа с реставрационными материалами и обо-рудованием с включением аспектов профилактики и ане-стезиологии

Мастер-класс: Прямое восстановление жевательной группы зубов

е. а. Волков, т. и. Позднякова

с. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. крижалко

О. П. Бублай, врач высшей категории, главный преподаватель центра «Фенестра»

Стоимость: 3500 руб., есть скидки


Стоимость: 1500 грн (ок. 6000 руб.)

Организатор: «дентал семинар» 8 (499) 238-17-33, 8 (925) 476-90-36, [email protected]



терапевтическая стОматОлОгия



Терапевтическаястоматология

8—9 февраля 2014

россия, москва, ул. Покровка, 43, учебный центр «стомПорт»

Семинар: Прямые и непрямые реставрации в одном курсе!

а. О. мартынов, врач-стоматолог общей практики


Организатор: «стомПорт» 8 (915) 204-01-38, [email protected]

24 января 2014

27—31 января 2014


россия, санкт-Петербург, проспект металли-стов, 58, сПбиНстОм



Семинар: реставрация зубов с учетом особенностей окклюзии

Семинар: работа с реставрационными материалами и обо-рудованием с включением аспектов профилактики и ане-стезиологии

Семинар: Применение коффердама в терапевтической стоматологии

м. В. Берхман, к. м. н., ассистент кафедры терапевтической сто-матологии СПбИНСТОМ

с. В. Белоус, Н. В. Биденко, О. П. Бублай, О. В. крижалко

Н. м. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

Стоимость: 8000 руб.



Организатор: сПбиНстОм 8 (812) 324-00-54, [email protected]






тераПеВтическая стОматОлОгия

ЭНдОдОНтияОбразОвание90

На

прав

ах р

екла

мы

.





россия, санкт-Петербург, московский проспект, 97а, отель «московские ворота»

россия, Новороссийск, ул. корницкого, 83, «Эхо»

Семинар: Повторное лечение корневых каналов

Семинар: Эффективная эргономичная эндодонтия. часть 1. инструментальная обработка магистральных каналов

Практический курс: Практическая эндодонтия

Н. м. Батюков, к. м. н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СПбИНСТОМ

т. а. Шпак, преподаватель авторских курсов по эндодонтии, прак-тикующий врач-стоматолог высшей категории, врач-консультант VDW GmbH (Германия)

а. а. адамчик, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стома-тологии, врач высшей категории





Организатор: «Олимп» 8 (921) 652-73-38

Организатор: «Эхо» 8 (8617) 71-14-71, [email protected]

ЭндОдОнтия



Эндодонтия28 января 2014


Семинар: Пломбирование корневых каналов с использованием разогретой гуттаперчи

а. и. черкасова, ассистент кафедры терапевтической стомато-логии СПбИНСТОМ



20—22 января 2014



россия, москва, ул. Остоженка, 6, TBI Company



Семинар: свежий взгляд на старые проблемы в эндо-донтии

Лекционно-практический курс: Обтурация корневых каналов

Семинар: Обработка корневых каналов инструментами ProTaper, K3 и Mtwo

лектор уточняется

с. В. Хлебас, врач-стоматолог высшей категории, преподаватель НМАПО им. П. Л. Шупика

В. В. козицына, ассистент кафедры терапевтической стомато-логии СПбИНСТОМ


Стоимость: 500 грн, есть скидки (ок. 2000 руб.)


Организатор: TBI Company 8 (495) 695-17-96, [email protected]






91

25—26 января 2014

27—31 января 2014

28—29 января 2014




россия, краснодар, ул. красных Партизан, 181, Galich Hall

россия, москва, ул. Волочаевская, 2, корпус 1, Немецкий стоматологический центр

россия, москва, ул. долгоруковская, 33, стр. 6, учебный центр «квинтамед»

россия, ростов-на-дону, ул. Филимоновская, 92, центр «ливингстон»


россия, ставрополь, ул. ленина, 287/3, ООО «скм УмЦ»

Конференция: II Южно-российская международная имплан-тологическая конференция

Семинар: Cеминар по имплантологии на основе системы имплантации Alpha Bio Tec. («альфа Био», израиль). Хирур-гическая часть

Практический курс: костная пластика при реабилитации с помощью дентальных имплантатов

Семинар: инновационные решения в имплантологии. менед-жмент мягких и твердых тканей

Семинар: современные концепции замещения костных де-фектов и создания адекватного объема костной ткани с применением материалов Easy-Graft® и Easy-Graft Crystal® в реабилитации стоматологических больных

Семинар и мастер-класс: дентальная имплантология. Проте-зирование на имплантатах, базовый курс. для ортопедов и зубных техников

и. Фридман, хирург-имплантолог, главный врач Немецкого стома-тологического центра (Москва)

О. Ю. гришкин, д. В. серебров

В. а. Вайлерт, профессор, врач клиники челюстно-лицевой и пла-стической хирургии Мальтийской больницы им. Св. Йоганнеса (Германия, Дуйсбург)

а. а. смолякова, а. В. Бабуров, р. а. Хатит, рамон гомез меда

а. Штеренберг, B. Sc. Ph. D, University of Toronto (Canada), лектор-консультант по вопросам стоматологии в Восточной Европе

д. а. соболев, стоматолог-ортопед

Стоимость: 18 000 руб., есть скидки



Стоимость: бесплатно



Организатор: «росс-дент трейд», Нацио-нальная академия имплантологии и эстети-ческой стоматологии, 8 (861) 219-53-86

Организатор: «медикал консалтинг групп» 8 (495) 232-01-21, [email protected]

Организатор: ООО «квинтамед» 8 (499) 978-23-11, 8 (926) 535-59-67, [email protected]

Организаторы: ООО «дентегрис-р», ООО «Вкдент», 8 (989) 711-60-00, 8 (863) 299-00-19, [email protected]


Организатор: ООО «скм УмЦ»8 (8652) 35-86-68, 35-58-85,[email protected]

имплантОлОгия






Имплантология30—31 января 2014

россия, санкт-Петербург, проспект луначар-ского, 49, «стомус»

Семинар: имплантация от а до я

д. м. Шатаров, а. В. смирнов, а. О. Флом


Организатор: «стомус» 8 (812) 438-16-75, [email protected]

имПлаНтОлОгия

На

прав

ах р

екла

мы

.

92детская стОматОлОгияОбразОвание



25—26 января 2014




11—12 февраля 2014

россия, москва, ул. долгоруковская, 33, KvintaMed

россия, москва, ул. Вучетича, 9а, 3-й этаж, кафедра детской стоматологии

россия, москва, ул. сельскохозяйственная, 17, гостиница «турист»

россия, москва, ул. Вучетича, 9а, 3 этаж, кафе-дра детской стоматологии

москва, россия, ул. крылатская, дом 17, строе-ние 3, бизнес-парк «крылатские холмы»


россия, москва, ул. Вучетича, 9а, 3-й этаж, кафедра детской стоматологии

Семинар: реставрация дефектов твердых тканей зубов у детей

Мастер-класс: травма зубов у детей

Семинар: современные концепции в эндодонтическом лечении первичных и молодых постоянных зубов с ма-стер-классом по коффердаму

Семинар: Заболевания слизистой оболочки полости рта у детей

Мастер-класс: реставрация дефектов временных зубов у детей стандартными коронками

Практический курс: минимально инвазивные технологии в детской стоматологии

Мастер-класс: Эндодонтия в детской терапевтической сто-матологии

е. а. скатова, к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

г. а. Осипов, к. м. н., доцент МГМСУ

м. л. Бельфер, детский стоматолог с. Ю. страхова, к. м. н., профессор МГМСУ

а. г. седойкин, л. Н. дроботько е. а. скатова, к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

л. П. кисельникова, О. с. ковылина








Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@, KvintaMed.ru


Организатор: «стомсеминар»8 (985) 995-89-78, [email protected]





детская стОматОлОгия детская стОматОлОгия

детская стОматОлОгия




Детскаястоматология

93ЗУБОтеХНическая лаБОратОрия

21—22 января 2014

25—26 января 2014

30—31 января 2014

10—11 февраля 2014

11—12 февраля 2014

22—26 февраля 2014

каждые чет-верг и пятницу



россия, москва, ул. лобачика, 11, «симко трейдинг»

россия, москва, ул. лобачика, 11, «симко трейдинг»

россия, москва, ул. долгоруковская, 33, KvintaMed

россия, москва, ул. краснобогатырская, 2, стр. 2, офис 28

австрия, завод по производству системы керамик Profi

Практический курс: достижение высокоэстетических резуль-татов при работе на каркасах из диоксида циркония путем нанесения керамической массы IPS e.maxCeram

Практический курс: достижение высокоэстетических ре-зультатов при работе методом прессования керамической массы IPS e.maxPress путем полного анатомического мо-делирования

Семинар: Основы протезирования на имплантатах

Семинар: рациональное керамическое моделирование фрон-тальной группы зубов. часть III. Базовый курс

Семинар: керамическая масса IPS InLine One — эффективный способ снижения затрат, связанных с изготовлением метал-локерамической конструкции

Мастер-класс: методика изготовления базиса зубного про-теза из материала «денталур»

Курс: Практический курс по работе с массой Profi Line и Profi Zirkon

П. р. кочинев, зубной техник-практик

П. р. кочинев, зубной техник-практик

рольф м. ротхаммер, зубной техник

Йохан Петерс, MDT, доцент Дунайского университета Кремса (Австрия, Бонн)

П. р. кочинев, зубной техник — практик

а. П. денисова, техник высшей категории, зубной техник лабора-тории «Креатив»

Петер гренце, мастер-техник







Стоимость: ок. 38 000 руб.



Организатор: «симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, [email protected]

Организатор: «симко трейдинг» 8 (495) 737-80-04, [email protected]

Организатор: KvintaMed 8 (499) 978-23-11, ucentr@, KvintaMed.ru

Организатор: ООО «НПО «денталур» 8 (495) 989-98-41, [email protected]

Организатор: «анис-дент» 8 (915) 101-38-41, [email protected]

ЗубОтехническая лабОратОрия ЗубОтехническая лабОратОрия



Зуботехническаялаборатория

94 События

DM: Почему вы выбрали профессию зубного техника? Ваши родители рабо-тали в этой сфере?

Руди Беккерс: Мои родители не имели отношения к стоматологии. Но у отца был друг — зубной техник. В тот момент, когда мне необходимо было определиться с выбором профессии, он рассказал о своей работе и предложил: «Может, попробу-ешь?» Я «попробовал», и мне понравилось настолько, что занимаюсь этим уже 40 лет. Несмотря на то что каждая моя работа изготовлена технически правильно и отве-чает требованиями эстетики, я никогда не бываю на сто процентов удовлетворен результатом и тем более не считаю себя гениальным техником.

DM: Помните первый съемный протез, сделанный вами?

Р. Б.: О, конечно! Тогда он казался мне великолепным. Я гордился этим протезом! Сейчас, конечно, понимаю, насколько плохо он был выполнен. Я не знал о существовании какой-либо специальной теории, которая регламентирует изготовление съемных протезов, постановку зубов и т. д. Меня никто не учил это делать, надо было пости-гать все самостоятельно. После несколь-ких лет практики я узнал о теории Гербера. В процессе посещения лекций и практиче-ских курсов, посвященных этой теории, я постепенно понимал, какие ошибки были допущены мной при изготовлении съем-ных протезов. Более половины всех зубных техников в мире в своей работе не пользу-

ются какими-либо специальными теориями съемномного протезирования. И, на мой взгляд, это весьма печально.

DM: Как в странах Европы проходит процесс обучения профессии «Зубной техник»?

Р. Б.: Необходимо окончить специализи-рованный колледж. Однако это не сделает из вас хорошего техника. Вам предстоит самостоятельно посетить большое коли-чество курсов, чтобы овладеть навыками и знаниями, необходимыми для изготов-ления действительно качественных работ. Бесспорно, в Европе есть несколько силь-ных зуботехнических школ, но ни одна из них не выпускает специалистов высокой квалификации.

DM: Какое будущее ждет съемное протезирование в свете того, что дентальная имплантация с каждым годом только набирает обороты?

Р. Б.: Я не люблю имплантаты. К сожале-нию, дентальная имплантация не всегда проводится по показаниям, и в таких случа-ях результаты бывают весьма плачевными. Некоторые стоматологи в первую очередь оценивают материальное состояние паци-ента, смотрят, как он одет, на каком автомо-биле приехал. Для таких врачей импланта-ция — своего рода джекпот.

Исходя из того, что далеко не все специ-алисты рассуждают подобным образом, я думаю, съемное протезирование будет востребованно всегда.

DM: Как вы оцениваете уровень российских зубных техников?

Р. Б.: Первый мой визит в Москву состо-ялся около 20 лет назад. Я проводил мастер-класс. И, скажу вам честно, работы, выпол-ненные техниками тогда, были настолько плохими, что даже если бы я делал все с закрытыми глазами, у меня получилось бы лучше. С тех пор регулярно приезжаю в Россию, провожу теоретические и прак-тические курсы. Знаете, что я вижу сейчас? Профессионалов. С каждым годом на своих мастер-классах, я встречаю все больше и больше талантливых техников. Отдельно хотелось бы сказать по поводу присутствия врачей-стоматологов на мастер-классах. Это действительно здорово, потому что часть ошибок в процессе протезирования совершается из-за отсутствия налаженного взаимодействия врача и техника. Кроме того, меня приятно удивило количество человек, которое посетило обучающий курс, несмо-тря на выходные дни. В большинстве стран Запада ситуация такова, что если специалист будет выбирать, на что потратить выход-ные дни, на обучение или на игру в гольф, он непременно выберет гольф. Я считаю, у российской стоматологии большое будущее.

DM: Какой совет вы могли бы дать специалистам, практикующим в обла-сти стоматологии?

Р. Б.: Никогда не бывает достаточно хоро-шо. Всегда, при любых условиях, необходи-мо стремиться делать свою работу более качественно, повышать свой професси-ональный уровень. Не стоит останавли-ваться на достигнутом и позволять себе расслабляться, ни к чему хорошему это не приведет. Если считаете, что никог-да не допускали ошибок в своей работе, вы ничему не научились. Несколько лет назад считалось, что работы, выполненные немецкими техниками, — верх мастерства и мало кто может сравниться с ними. Сейчас ситуация изменилась. Я видел много каче-ственных работ, выполненных зубными техниками из России, Восточной Европы, стран Азии. Они делают великолепные керамические конструкции. Это говорит о том, что талантливые специалисты есть везде, просто необходимо этот талант развивать.

7 по 12 декабря 2013 года в Краснодаре прошел обучающий курс по изготовлению съемных протезов, организованный компа-нией Candulor (Швейцария). Программа обучения включала лекци-онную часть, посвященную теории профессора Гербера и концеп-ции CSP (Candulor System Prothetik) . Позже состоялся мастер-класс

для стоматологов-ортопедов и зубных техников, во время которого техники могли применить полученные знания на практике, изготовив полные съемные протезы из материалов, предоставленных компанией Candulor. Обучение проводил Руди Беккерс, мастер-техник компании Candulor. Господин Беккерс, бельгиец по про-исхождению, в юности хотел стать поваром. Но детской мечте не суждено было сбыться, вместо этого он стал зубным техником, добился успехов в профессии и уже много лет проводит мастер-классы для специалистов из разных стран мира. Компания Candulor впервые организовала обучающий курс на территории России. Мы не могли пропустить это событие и встретились с Руди Беккерсом.

СМастер-класс Руди Беккерса

На

прав

ах р

екла

мы

.

95январь, 2014, 1 (121)

96 подписка

На

прав

ах р

екла

мы

.

печатный журнал Электронный журнал интерактивная версия для iPhone, iPad, Android

Стоимость подписки на 6 месяцев (6 номеров)

3000 руб. 2400 руб.(скидка 20 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Стоимость подписки на 12 месяцев (12 номеров)

5000 руб. (скидка 15 %)

4000 руб. (скидка 30 %)

Бесплатно до 1 июля 2014 года!

Когда я получу издание? Через 10—14 дней с момента выхода.

В день выхода. В день выхода.

Куда и как будет доставлен журнал?

На указанный вами почтовый адрес, почтальоном «Почты России».

На указанную вами электронную почту будет поступать уведомле-ние о выходе нового номера со ссылкой на журнал.

Вы получите уведомление на своем устройстве (iPhone, iPad, Android) в день выхода номера и сможете загрузить его.

Бонус Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к электронному архиву издания с 2008 года.

Бесплатный доступ к интерактивному архиву издания с начала 2013 года (для iPhone-версии — с сентября 2013 года).

Как оформить? На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dentalmagazine.ru в разделе «Подписка»

На сайте dent-mag.ru, зайдя на него с iPhone, iPad или планшета на базе Android.

Оформить подписку на журнал Dental Magazine можно одним из следующих способов:

Оформление подписки на физическое лицо

Осуществить оплату подписки на печатную или электронную вер-сию издания вы сможете на нашем сайте любым удобным для вас способом:

• банковскимикартами(Visa, Mastercard),

• электроннымиденьгами (Webmoney, Яндекс.Деньги, Moneymail, RBK Money, EasyPay, Единый кошелек, LiqPay, WebCreds, Z-payment),

• сосчетамобильныхтелефонов (Мегафон, МТС, Билайн),

• черезинтернет-банкиведущихбанковРФ,

• черезтерминалыпоприемуплатежей

и многими другими способами.

Оформление подписки на юридическое лицо

Вы получите от нас счет по электронной почте, а оригиналы докумен-тов (счет, накладную) — по почте вместе с первым номером журнала.

Eсли вы студент или преподаватель, вы можете оформить подписку на печатный или электронный журнал со скидкой 50 %.

Dental Magazine представлен на всех стоматологических выставках, проводимых в России.

Вы можете обратиться к нашим специалистам, при-сутствующим на стенде, и оформить подписку непосред-ственно на выставке.

Навсевопросы,связанныесподпи-ской,вамкруглосуточнобудутрадыответитьнашиспециалисты:

8-800-333-68-25 (звонок из России бесплатный),

+7 (499) 705-66-55,

[email protected]

Профессиональноестоматологическоеиздание 1

Эстетическая стоматология

Выполнение эстетиче-ской реставрации при наличии у пациента по-вышенной стираемости

стр. 12

ISSN 2309-1568

Хирургическая стоматология

Клинический случай фолликулярной кисты нижней челюсти

стр. 54

deNtalmagazINe.ru

(121)

январь2014

менеджмент в стоматологии

Развитие компетенций медицинских регистра-торов в результате их обучения

стр. 26

ортодонтия

Особенности лечения пациентов при нали-чии скелетной формы мезиальной окклюзии и горизонтальном типе роста. Клиниче-ский случай

стр. 62

детская стоматология

Модифицированный метод реконструктив-ной хейлопластики при двусторонней расщелине губы

стр. 52

скачайте интерактивные версии журнала для Ipad, IphoNe и aNdroId наDENT-MAG.RU

ортоПедическая стоматология

Актуализированная классификация рас-щелин твердого и мягкого неба

стр. 78

гнатология

Появление симпто-матики со стороны пародонта, мышц, ВНЧС вследствие блокирования боковых движений нижней челюсти

стр. 38

Хирургическая подготовка зоны имплантации стр. 42

(121)

янва

рь 2

014

Про

фес

сио

нал

ьно

е ст

ом

ато

ло

гиче

ско

е и

здан

ие

1

dental magazine, январь 2014, 01 (121)

Documents

craniofacial dentistry

journal of oral

journal of periodontology

saxena li

deepak saxena

college of dentistry

department of orthodontics

xin li