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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITÓRIA – EMESCAM
CLARA CABO LEMOS
LIVIA AVELLAR ROCHA OVIL
MARÍLIA DA SILVA BARBOZA
DÉFICIT DE EQUILÍBRIO EM PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
VITÓRIA
2018
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CLARA CABO LEMOS
LIVIA AVELLAR ROCHA OVIL
MARÍLIA DA SILVA BARBOZA
DÉFICIT DE EQUILÍBRIO EM PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de
graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências
da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM
como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientadora: Profª. Drª. Christiane Lourenço Mota
VITÓRIA
2018
2
CLARA CABO LEMOS
LIVIA AVELLAR ROCHA OVIL
MARÍLIA DA SILVA BARBOZA
DÉFICIT DE EQUILÍBRIO EM PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM como requisito
parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovada em: ___/___/______
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
Doutora. Christiane Lourenço Mota
Departamento de fisioterapia Escola Superior de Ciências da Santa
Casa de Misericórdia de Vitória- EMESCAM
ORIENTADORA.
________________________________________________________
Doutora. Mariângela Nielsen Braga Pereira
Departamento de fisioterapia Escola Superior de Ciências da Santa
Casa de Misericórdia de Vitória- EMESCAM
________________________________________________________
Mestre. Lucas Bino Mota
Departamento de Fisioterapia do Instituto de Ensino Superior e
Formação Avançada de Vitória- IES FAVI
3
Com amor, para aqueles que são o
nosso porto seguro...
4
5
AGRADECIMENTOS
Primeiramente а Deus que nos permitiu que tudo isso acontecesse, não somente nestes cinco anos
como acadêmicas, mas que em todos os momentos é o maior mestre que alguém pode ter!
Agradecimento ao corpo discente da Instituição por nos proporcionar cinco anos de
graduação de qualidade.
Agradeçemos а todos оs professores pоr nos proporcionar о conhecimento nãо apenas
racional, mаs а manifestação dо caráter е afetividade dа educação nо processo da nossa
formação profissional. Em especial a Mestre Gracielle Pampolim, que nos acompanhou nessa
caminhada da pesquisa, o nosso eterno agradecimento.
A nossa orientadora Christiane Lourenço Mota, pelo suporte nо pouco tempo quе lhe
coube, pelas suas correções е incentivos, quando achávamos que não íamos conseguir.
Obrigada aos nossos familiares, que nоs momentos de ausência dedicados ао estudo,
sеmprе fizeram entender quе о futuro é feito а partir dа constante dedicação nо presente!
Nossos autentico agradecimentos аоs amigos, companheiros dе faculdade que fizeram
parte dа nossa formação е que vão continuar presentes еm nossas vidas.
A todos quе direta оu indiretamente fizeram parte da nossa formação, o nosso muito
obrigada!
Graduandas: Clara Cabo Lemos, Livia Avellar Rocha Ovil e Marília da Silva Barboza.
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“Dou minha mão para Ti, fecho os
olhos e confio em Ti...
Guia-me Senhor!”
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RESUMO
O acidente vascular cerebral (AVC) é a terceira causa de morte, após as cardiopatias e o
câncer, e a causa mais comum de incapacidade e dependências nas atividades de vida diária
em adultos. Este trabalho teve por objetivo compreender os fatores de risco que influenciam
no déficit de equilíbrio, seu impacto nas atividades funcionais e a eficácia de um treino de
equilíbrio específico em pacientes após AVC, a realização desse estudo surgiu a partir da
afinidade das integrantes pela área neurofuncional e após a participação no projeto na Clínica
Escola da EMESCAM. Dessa forma, foi realizado um estudo analítico descritivo e estudo de
caso. Para a pesquisa bibliográfica, foram utilizados os bancos de dados utilizando-se de
publicações catalogadas no período de 2004 a 2017, publicadas em inglês e português, nas
bases de dados Scielo, PubMed e MedLine. No segundo momento na pesquisa de campo, os
participantes foram avaliados, e os que foram inclusos no estudo de caso foram avaliados
antes e depois do tratamento fisioterapêutico. Com isto, pode-se concluir que indivíduos
acometidos por AVC, independente da sua etiologia, podem ter sequelas relacionas à sua
função motora, sensitiva, mental, perceptiva e de linguagem, fazendo com que o indivíduo
permaneça em uma posição de assimetria postural, o que dificulta o paciente a manter sua
estabilidade e mobilidade na marcha dinâmica ou estática. Contudo treino de exercícios
convencionais, tem grandes resultados, sempre dependendo da intensidade, duração e
frequência e quanto mais precoce for iniciado maior serão os resultados.
Palavras-Chave: Acidente Vascular Cerebral, Equilíbrio Postural, Modalidade de
Fisioterapia, Risco de Queda, Participação Social.
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ABSTRACT
Stroke is the third cause of death, after cardiovascular disease and cancer. It also strongly
associated with disability, functional dependency in activities and participation restriction.
The objective of the present study to comprehend the factors associated with risk of falling,
the impact of balance impairment on participation and quality of life, and verify the effect of
an intensive intervention on balance after stroke. A descriptive analytic study and a case study
was conducted to answer the questions. Participants were included if they had had an stroke at
the hospital central of Vitória in the previous 3 months of evaluation, age 18 or older, and
both sexes; and excluded if had a score on minimental ≤ 26, vestibular impairment, and other
associated pathologies. All participants were assessed for impairment, activity, participation
and quality of life. For the case study were included those participants with balance
impairment and agree to participate in the study. Thirty seven participants were included in
the descriptive study and 2 in the case control study. Participants were predominantly women,
young elderly, with comorbidities, uneducated, with one isquemic and mild stroke, with
important cognitive deficit. In relation to activity and participation and quality of life
outcomes, participants showed high risk of falling, moderate balance impairment and low
quality of life. Finally, the intervention made small improvements in physical impairments but
considerable gains in emotional function, participation and quality of life. In conclusion, the
results suggest that balance is a strong predictor para risk of falling, and is strongly correlated
with participation. The intervention in the case study seems to be an effective, and of easy
administration, alternative to improve not only balance but reintegrate the individual in social
activities and improve quality of life.
Keywords: Stroke, Postural Balance, Physical Therapy Modalities, Risk of falls, Participation
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Organização somatotópica do cérebro.................................................... 18
Figura 2 Polígono de Willis.................................................................................... 19
Figura 3 Locais preferenciais de placas ateroscleróticais....................................... 20
Figura 4 Desfechos de funcionalidade de acordo com a velocidade da marcha.... 24
Figura 5
Correlação entre a variável independente equilibrio e as variáveis
independentes com associações significantes. Participação social (Life-
H), Independencia Funcional (Barthel), SF-36 Função Física, SF-36,
Limitação devido a função Física.............................................................
43
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Tabela 1. Protocolo de tratamento intensivo de equilíbrio..................... 38
Tabela 2 Perfil Socio-demográfico.............................................................................. 39
Tabela 3 Análise descritiva dos desfechos de atividade, participação social,
qualidade de vida, nível cognitivo, mobilidade e equilíbrio.........................
40
Tabela 4 Impacto da déficit mental, motora e controle postural no risco de queda
...........................................................................................................
42
Tabela 5 Correlação entre equilíbrio e as variáveis dependentes velocidade da
marcha, independência funcional, participação social e qualidade de
vida................................................................................................................
42
Tabela 6 Resultados das avaliações pré e pós intervenção dos pacientes 1 e 2.......... 44
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AHA American Heart Association
AVD Atividade de Vida Diária
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCh Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
AVCi Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
AIT
BERG
BESTest
Ataque Isquêmico Transitório
Berg Balance Scale
Balance Evaluation Systems Test
CIF
DCP
Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde
Desability Creation Process
EC Êmbolo Cerebral
EMESCAM Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
EUSI
HAS
European Stroke Initiative
Hipertensão Arterial Sistêmica
HIC
Hemorragia Intracerebral
HSA
LIFE-H
Hemorragia Subaracnóidea
Assessment of Life Habits
MAV
MCID
MEEM
MI
NIHSS
OMS
QVRS
SF-36
Malformação Arteriovenosa
Minimial Clinical Change
Mini Exame do Estado Mental
Membro Inferior
National Institute of Health Stroke Scale
Organização Mundial da Saúde
Qualidade de Vida Relacionado a Saúde
Medical Outcomes Study 36
SNC
SBDCV
Sistema Nervoso Central
Sociedade Barsileira de Doenças Cérebro Vasculares
12
TC6M
TCLE
TETRAX
VM
Teste de Caminhada de 6 minutos
Termo de Consentimento Livre Esclarecido
Tetra-ataxométrica
Velocidade da Marcha
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SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ........................................................................................ 14
2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL .......................................................................... 16
3 ARTIGO ORIGINAL ....................................................................................................... 28
Introdução ............................................................................................................................... 29
Métodos ................................................................................................................................... 31
Resultados ............................................................................................................................... 36
Conclusão ................................................................................................................................ 49
Referências .............................................................................................................................. 49
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 54
5 REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 55
APÊNDICES ........................................................................................................................... 59
ANEXOs .................................................................................................................................. 66
14
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O AVC é caracterizado pela rápida perda da função neurológica em decorrência de uma
isquemia (bloqueio) ou hemorragia (rompimento) de vasos sanguíneos cerebrais. Podendo
levar a perda do controle motor, a alterações sensoriais e/ou sensitivas, a prejuízos cognitivos
e de linguagem (SCALZO; SOUZA; OLIVEIRA, 2010).
As doenças cerebrovasculares constituem a terceira causa de morte no mundo, precedida
apenas pelas cardiopatias em geral e pelo câncer. Apesar da prevalência do Acidente Vascular
Cerebral (AVC) no Brasil ser alta, aproximadamente 4% da população no ano de 2015, a taxa
de mortalidade vem diminuindo significantemente (BRASIL,2016; INSTITUTO
BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA,2016).
O indivíduo hemiplégico/hemiparético pode adotar uma posição assimétrica postural, com
alterações na distribuição de peso sobre o lado afetado e incapacidade de manter o equilíbrio
dinâmico e estático (GOMES et al.,2016). O déficit de equilíbrio em paciente que sofreram
AVC promove a perda da função e as incapacidades aumentam consideravelmente o risco de
quedas (NYBERG; GUSTAFSON, 1995; GRISSO et al., 1991). O tratamento fisioterapêutico
estimula na prevenção de quedas, melhora da mobilidade e marcha (GRAVE; PERICO,
2015).
Para o desenvolvimento deste estudo, foi realizado primeiramente um levantamento
bibliográfico sobre AVC e equilíbrio, posteriormente uma pesquisa de campo com pacientes
que sofreram Acidente Vascular Cerebral após alta do Hospital Estadual Central de Vitória-
ES, e finalmente receberam intervenções fisioterapêutica no Clinica Escola de Fisioterapia
EMESCAM, descritos nos capítulos 2 e 3 dessa monografia.
O capítulo 2 é composto pelo referencial teórico intitulado “Acidente Vascular Cerebral”
onde serão abordados função do SNC normal, definição de AVC, as questões
epidemiológicas, etiologia, fatores de risco e sua prevenção, disfunções e suas consequências,
diagnóstico, os tipos de lesão e sua extensão, bem como as vias de tratamentos
fisioterapêutico.
O capítulo 3 traz o artigo científico elaborado pelas autoras, intitulado: “Fatores de risco,
impacto e recuperação do equilíbrio após Acidente Vascular Cerebral”, cujo objetivos da
pesquisa foi identificar a influências da déficit mental, motora e do reflexo postural no déficit
de equilíbrio, verificar o quanto o déficit de equilíbrio impacta nas atividades funcionais, e
avaliar o benefício de um treino intensivo no déficit de equilíbrio, na capacidade da marcha,
atividade e participação e qualidade de vida em pacientes após o Acidente Vascular Cerebral.
15
Por fim, no último capítulo, serão descritas as considerações finais deste estudo, seguido das
referências bibliográficas, apêndices e anexos pertinentes ao trabalho.
16
2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
2.1 DEFINIÇÕES, ETIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PREVENÇÕES
Para compreender o efeito que essas lesões cerebrais provocam no paciente, um conhecimento
da anatomia funcional do cérebro é essencial, uma vez que existe uma relação direta entre a
organização anatômica do cérebro e as funções sensoriais e motoras (KANDEL et al.,
2014).Todas as áreas motoras do córtex (córtex motor primário, área motora suplementar, e
córtex pré-motor) humano (fig. 1). Qualquer estimulação nas áreas motora irá repercutir
diretamente em uma ativação do neurônio motor. Da mesma forma que uma lesão em uma
área do córtex motor, vai levar a déficits motores específicos, de maior ou menor
complexidade, dependendo da área afetada (SHUMWAY-COOK; WOLLACOTT, 2007).
Contudo, os déficits funcionais são definidos não só pela área da lesão, mas também pela
presença de circulação colateral (STOKES, 2000; UMPHRED, 2011).
Figura 1. Organização somatotópica do cérebro
O sistema sanguíneo para o encéfalo vem de duas fontes: as artérias carótidas internas e
vertebrais. Elas se unem, formando a basilar no nível do tronco encefálico. Esse sistema
vertebrobasilar supre tanto a medula espinal quanto o tronco encefálico. O cérebro é suprido
tanto por esse sistema quando pelo sistema da carótida interna. Eles dois se unem na base do
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encéfalo para formar um círculo arterial, conhecido como polígono de Willis (figura 2), a
partir do qual emergem as principais artérias que irrigam o encéfalo (KREBS et al, 2013).
Figura 2. Circulo arterial do cérebro
Portanto, alterações vasculares no SNC podem causar consequências importantes no
indivíduo. O principal é o Acidente Vascular Cerebral (AVC), definindo como perda
repentina da função neurológica agudo de origem vascular com duração de pelo menos 24
horas. O acidente vascular pode ser tanto isquêmico (AVCi) ou hemorrágico (AVCh), sendo o
primeiro tipo causado por um bloqueio do fluxo sanguíneo para o encéfalo, e o segundo pela
ruptura de um vaso sanguíneo cerebral e derrame sanguíneo no interior ou ao redor de
encéfalo, sendo AVCi o mais frequente (O’SULLIVAN, 2010; UMPHRED, 2004; SCALZO
et al, 2010).
A fisiopatologia do acidente vascular cerebral é complexa e envolve inúmeros processos,
incluindo: perda de homeostase celular, acidose, elevação de níveis de cálcio intracelular,
excitotoxicidade, média de toxicidade por radical livre, geração de produtos do ácido
araquidônico, citotoxicidade, ativação do complemento interrupção, da barreira
hematoencefálica, a ativação de células gliais, e infiltração de leucócitos (BROUGHTON,
2009). A interrupção do fluxo sanguíneo por placas ateroscleróticas possui uma preferência
18
por determinados bifurcações, constrições, dilatação ou angulação das artérias. Os locais mais
comuns de ocorrência de lesões estão na origem da artéria carótida ou em sua transição para
artéria cerebral média, na bifurcação principal da artéria cerebral média e na junção das
artérias vertebrais com a artéria basilar (Figura 3) (ZOMORODI, 2013).
Figura 3. Locais preferenciais de placas ateroscleróticas
O êmbolo cerebral é consequência do desprendimento da placa ateroesclerótica e pode
provocar oclusão em artérias mais distais e isquemia tecidual. Outros tipos de êmbolos
observados são os sépticos, gordurosos ou de ar que prejudicam a circulação cerebral assim
levando a baixa perfusão sistêmica ou até AVCs isquêmicos. Outros fatores associados ao
AVC são as más-formações arteriovenosas (MAV) sendo caracterizada pela existência de
uma artéria e veias com ausência de um capilar intermediário (O’SULLIVAN,2010).
Um aneurisma pode ser definido como uma dilatação anormal localizada de um vaso
sanguíneo, o que acarreta um risco inerente de ruptura e consequente hemorragia. Nem
sempre as paredes dos vasos sanguíneos possuem a resistência suficiente para conseguir
resistir a tensões excessivas e, nesses casos, podem ocorrer deformações ou dilatações
anormais, localizadas numa das paredes do vaso sanguíneo dando origem a um aneurisma
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cuja ruptura é responsável por aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais
hemorrágicos (AVEH) (FERREIRA et al., 2017).O AVEH é uma das principais causas de
mortalidade em todo o mundo sendo responsável por 10-15% de todos os casos de AVC
(MOTA et al., 2016). É considerado mais debilitante e grave quando comparado ao AVCI
sendo que 34% dos casos resultam em óbito dentro de 30 dias. Casos de hemorragias
intracerebrais e hemorragias subaracnóides podem decorrer da ruptura de um aneurisma
intracraniano (ROBINSON et al., 2013).
Porém, o AVC certamente pode ser prevenido através do controle dos fatores de risco
potencialmente modificáveis. Os fatores de risco não modificáveis são: idade (≥ 55 anos),
sexo feminino, raça afro-descendente e histórico familiar (O’SULLIVAN,2010;
ZOMORODI,2013). Já os modificáveis incluem o tabagismo, obesidade, falta de exercícios,
dieta, consumo excessivo de álcool, assim como é recomendado dieta para o controle do
colesterol e dos lipídios, de extrema necessidade também controlar as doenças associadas,
especialmente os principais fatores de risco para que aconteça o AVC como a diabetes,
hipertensão e doença cardíaca. O risco de AVC aumenta de 4 a 6 vezes mais em pacientes
com pressão arterial acima de 160/95 mmHg (O’SULLIVAN, 2010; ZOMORODI,2013). Por
conseguinte, quanto mais fatores de risco e morbidades existirem, ou quanto maior o
desiquilíbrio entre eles, terá maior será proporção de morbimortalidades por AVC
(ZOMORODI,2013).
2.2 EPIDEMIOLOGIA DO AVC E PROBLEMAS NA SAÚDE PÚBLICA
Aproximadamente 56 milhões de mortes ocorrem anualmente em todo o mundo, com cerca de
um quarto dessas mortes atribuíveis a doenças vasculares, como a doença cardíaca isquêmica,
com 7,2 milhões de mortes por ano, e o acidentes vasculares cerebrais, com 5,5 milhões de
mortes por ano, representando as duas principais causas de mortalidade no mundo. O AVC
representa sozinho aproximadamente 9,7% de todas as mortes em todo o mundo (OZTURK,
2017).
Entre os anos de 2000 e 2010, a taxa relativa de AVC caiu 35,8% nos Estados Unidos. No
Brasil, apesar da prevalência do AVC ser alta, aproximadamente 4% da população no ano de
2015, a taxa de mortalidade também vem diminuindo significantemente. Em 7 anos (2008-
2015), a taxa de mortalidade por AVC no Brasil caiu de 17.99% para 11.32% (BRASIL,
2016; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA,2016), 108 casos
para 100 mil habitantes no Brasil (BRASIL, 2016) e no Espírito Santo, entre 2016-2017
foram 2712 novos casos, desses 590 em Vitória, gerando maiores gastos com internação
aproximadamente de 3.242.584,81, causando, portanto, grande impacto no sistema de saúde
20
pública no Brasil e no mundo, porém a prevenção e a reabilitação adequada representam um
grande desafio (DATASUS, 2016).
2.3 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E CINÉTICO-FUNCIONAL
O diagnóstico do AVC baseia-se na história clínica, porém, é indispensável à realização de
uma tomografia computadorizada de crânio para confirmar o diagnóstico e diferenciar entre
isquêmico e hemorrágico. Este exame deve ser realizado assim que o paciente chega ao
serviço de emergência (TEXEIRA, 2003).
Para melhor classificar e avaliar os indivíduos acometidos pelo AVC, utiliza-se da
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que engloba
aspectos da saúde humana e alguns componentes relevantes para a saúde. A CIF se organiza
em duas partes: (1) Funcionalidade e Incapacidade, composta pelo componente Corpo, que
aborda as funções dos sistemas orgânicos e das estruturas do corpo, e Atividades e
Participação, referente aos aspectos de Funcionalidade; e (2) Fatores Contextuais que são
compostos pelos Fatores Ambientais, com impacto sobre os componentes da funcionalidade e
da incapacidade, e pelos Fatores Pessoais, que não estão classificados na CIF devido à grande
variação social e cultural associada aos mesmos .
A sintomatologia clínica do AVC quando estruturada de acordo com o mapa conceitual da
CIF facilita o diagnóstico fisioterapêutico ou cinético-funcional. Uma ferramenta abrangente
para o AVC baseado na CIF, nos fornece uma base ideal para garantir que vários aspectos da
funcionalidade e das deficiências serão abordados. Algurén e colaboradores (2011) e Geyh e
colaboradores (2004), desenvolveram respectivamente os coresets breve e longo da CIF.
Enquanto os core sets abrangentes têm de 55 a 130 categorias, esse número varia de 9 a 39
nos core sets resumidos que inclui o menor número possível de categorias necessárias para
descrever de forma completa o espectro típico de problemas na funcionalidade de pacientes
com uma condição específica, mas mantendo a praticidade na aplicação (ALGURÉN et
al.2011; GEYH et al., 2004; RIBERTO, 2011).
Seu uso permite ao profissional de saúde avaliar aspectos não contemplados por qualquer
outro instrumento de avaliação funcional, como os fatores ambientais. Dessa forma, a CIF,
além de estabelecer uma linguagem comum, se comporta como um guia durante a avaliação
para contemplar todos os aspectos que impactam a funcionalidade do indivíduo, desde
aspectos estruturais, funcionais, pessoais, e ou ambiental (MONTEIRO et al.,2013; PINTO,
2015).
21
2.4 INCAPACIDADES NO INDIVÍDUO COM AVC
Como descrito previamente, o AVC provoca diversas deficiências no SNC. A mais
comumente observada é a hemiparesia ou fraqueza muscular em um hemicorpo. Seguido da
espasticidade, caracterizada por uma hiperexcitabilidade dos reflexos miotáticos e cutâneos
que fomentam o tônus muscular (hipertonia espástica). A espasticidade é velocidade
dependente, ou seja, é exacerbado durante o movimento passivo gerando uma contra-
resistência ao movimento. A espasticidade pode levar a limitações nas atividades da vida
diária, autocuidado e comprometer a locomoção com alterações significativas no padrão da
marcha. (WINSTEIN et al., 2016)
Essas duas deficiências por sua vez contribuem para o padrão flexor do membro superior com
as seguintes características: retração, adução e rotação interna do ombro, flexão de cotovelo,
pronação de antebraço, flexão de punho e dedos, e adução de polegar, assim como padrão
extensor de membros inferiores seguidos por: extensão e adução de quadril, extensão de
joelho, inversão de tornozelo e flexão plantar e de dedos. Também podem ser observados
outros padrões patológicos, sendo as musculaturas antigravitacionais as mais frequentes.
Além dessas deficiências, também podem ser observados sinergismos em massa, hipotrofia
muscular, deficiência no recrutamento muscular e na geração de força, lentificação dos
movimentos seletivos, perda da destreza, alteração na elasticidade muscular com possível
contratura, incapacidade de adotar uma posição simétrica postural e bom equilíbrio dinâmico
e estático (TEXEIRA, 2003).
Como a mobilidade e necessária para participar em sociedade, a limitação na marcha é
considerado como um dos preditores mais importantes de incapacidade, perda da
independência, restrição da participação e redução da qualidade de vida. A velocidade da
marcha (VM) pode explicar 32% da variância na participação social, e a melhora na marcha
está associada com melhora geral na capacidade funcional (HARVEY, 2015; COHEN 2018).
Devido a essa capacidade preditora da velocidade da marcha, e facilidade de aplicação,
velocidade da marcha deveria ser considerada o 6º sinal vital (KANO, 2017), e como todo
sinal vital, a VM apresenta pontos de corte que estão relacionados com diferentes níveis de
incapacidade funcional. Kano e colaboradores (2017) classificaram os indivíduos como
andadores normais (>0.83 m/s), andadores lentos (0.5-0.83 m/s), e andadores extremamente
lentos (<0.5 m/s). De fato, como observado na figura 4, para deambular na comunidade com
independência é necessário uma velocidade >0.8 m/s, e para atravessar a rua com segurança
1.4 m/s, já velocidades <0.5 m/s indicam andadores domiciliares, alto nível de dependência,
hospitalização e risco de queda.
22
Figura 4. Desfechos de funcionalidade de acordo com a velocidade da marcha.
m/s, metros por segundo; , aumento; LE, extremidade inferior; indep, independentes; ADL,
atividade de vida diária; AD, doença de Alzheimer’s; 2x, duas vezes; yo, anos de idade; d/c,
alta; * capaz de subir diversos degraus da escada; ** provável de necessitar longo períodos de
hospitalização, do que alta para casa ou casa de repouso. Fonte: MIDDLETON; FRITZ;
LUSARDI, 2015)
Um bom controle de tronco e equilíbrio eficaz desempenha papel fundamental na efetividade
das tarefas realizadas pelo membro superior e inferior. A capacidade da marcha, por exemplo,
está associada não só com a força muscular de membros superiores e inferiores do lado
clinicamente afetado, mas também com o controle de equilíbrio. A instabilidade postural,
distúrbios na troca de respostas reativas a perturbações que levam a redução de um bom
controle postural, alterações na função cognitiva como troca de respostas durante a tarefa
realizada foram relacionadas ao aumento do risco de queda. O equilíbrio depende das entradas
sensoriais do visual, vestibular e do sistema somatosensoriais. Esses elementos sensoriais são
integrados e utilizados para controlar as ações antecipadas e reativas do motor para distúrbios
posturais. O comprometimento do controle postural é comum após AVC porque o acidente
vascular cerebral pode afetar um ou mais sistema sensorial e redes motoras (WINSTEIN et
al., 2016). O indivíduo hemiplégico ou hemiparético portanto, pode adotar uma posição
23
assimétrica postural, com alterações na distribuição de peso sobre o lado afetado, tornando-o
incapaz de manter o equilíbrio dinâmico e estático ao realizar movimentos com o tronco e
membros (NEUROCI; VIEW; VIEW, 2016).
Além das deficiências do controle motor, os distúrbios mentais, a negligência viso espacial e a
instabilidade postural também contribuem para aumentar o déficit de equilíbrio e risco de
queda. Para melhor funcionamento do equilíbrio, o controle postural deve ser solicitado
quando o indivíduo precisar deslocar-se em diversas posturas, transferências e manter-se
estável, sem dar um passo ou uma queda (HORAK et al., 2005). Desta forma, limite de
estabilidade/verticalidade atua de forma simultânea junto com o controle reativo, visto que
quanto mais o indivíduo sofre perturbações durante suas atividades, mais será solicitado que
essas vias trabalhem juntas (SHIGAKI et al.,2013), de forma que consiga manter a
estabilidade desse indivíduo sem comprometer seu equilíbrio, gerando quedas. Além disso, as
disfunções do AVC exultam em baixa confiança no equilíbrio, reduzindo ainda mais o nível
de atividade funcionais (WINSTEIN et al.,2016; SONG; CHUN; KIM, 2014).
As deficiências físicas, cognitivas e psicológicas resultantes de acidente vascular cerebral
podem levar a um grande impacto na funcionalidade, limitando as atividades e restringindo a
participação social. De acordo com a CIF, atividade é "a execução de uma tarefa ou ação por
um indivíduo"; limitações de atividade, portanto, são consideradas as dificuldades que um
indivíduo tem na realização de tarefas como autocuidados, mobilidade e tarefas domésticas.
Já Participação é definida como "envolvimento em uma situação de vida", ou seja, o e
representa a perspectiva de funcionalidade da sociedade (contribuindo para vida em família e
sociedade). De acordo com OMS, esses papéis incluem, mas não estão limitados á
relacionamentos, educação, trabalho e emprego, vida econômica, comunidade, vida cívica e
social, recreação e lazer, religião e espiritualidade, direitos humanos e vida política e
cidadania (MAYO, 2015).
O retorno da participação ocorre quando o indivíduo retorna ao seu ambiente de vida após a
condição de saúde, retornando suas atividades e papéis sociais, convivência com o ambiente e
sociedade (DESROSIER et al, 2006; SINGAM, 2015).
A Participação social é considerada um referencial para todos os profissionais de saúde, sendo
agora considerado um componente crítico, e indicador de resultado bem-sucedido da
reabilitação (ANDRENELLI et al, 2015). Estudos anteriores realizados em indivíduos com
AVC observaram significantes limitações nas atividades de vida diária e restrições na
participação social. Esta redução na participação é consequente da dificuldade de interação
entre o indivíduo, fatores pessoais e ambientais. Sabe-se que não apenas as atividades diárias
24
são essenciais para a sobrevivência (por exemplo, alimentação, cuidados, mobilidade), mas
também os papéis sociais que são necessários para o bem-estar (por exemplo, relacionamentos
interpessoais, lazer) (DESROSIER et al, 2006).
Assim como a participação social, outro desfecho clínico importante após o AVC é a
qualidade de vida. Qualidade de vida relacionado a saúde (QVRS) é a percepção subjetiva de
impacto na saúde que um indivíduo tem como consequência da sua condição de saúde e
incapacidade. Ela é composta por domínios físicos, mentais e sociais. Pacientes com AVC
apresentam um pior impacto nos domínios de saúde física, saúde mental e saúde geral quando
comparado a outros doentes crônicos (CHEN, 2015; KATONA et al, 2015).
Portanto, o objetivo principal da reabilitação após acidente vascular cerebral é promover a
independência funcional, aumentar a participação social reintegrando o indivíduo na
sociedade, e assim melhorar a qualidade de vida. Porém, mais da metade dos indivíduos
morando em casa após 6 meses de AVC relataram que a vida deles faltam algum aspecto
social e de recreação. Limitação da mobilidade, depressão, apatia, deficiência cognitiva,
fadiga, falta de conexão social, e ausência de alta-eficácia para engajar em atividades
contribuem para restringir a participação social (MAYO et al, 2015)
Já os desfechos clínicos como idade, sexo, tipo de acidente vascular cerebral, lado do acidente
vascular cerebral, duração após início, severidade do acidente vascular cerebral, o estado
funcional, função motora da extremidade superior, função motora de extremidade inferior,
função de equilíbrio, função de cognição e depressão foram identificados como potenciais
preditores de qualidade de vida em pacientes com acidente vascular cerebral (CHEN et al,
2015).
Outros estudos também apontam o equilíbrio como um forte preditor de recuperação
funcional, capacidade de marcha e risco para quedas. Portanto, uma deficiência no equilíbrio
pode levar a limitações significantes nas atividades de vida diária, como locomover-se em
casa, na comunidade, e viver de forma independente. (WINSTEIN et al.,2016; SONG;
CHUN; KIM, 2014).
Deste modo a melhora na função do equilíbrio tem grande relevância no processo de
reabilitação após AVC. É importante enfatizar no treino de equilíbrio e de controle de tronco,
já que a ausência de uma estabilização proximal irá influenciar diretamente nos membros e
diminuir os riscos de queda (NEUROCI; VIEW; VIEW, 2016). O treino do equilíbrio reativo
e a recuperação da atividade seletiva do tronco tem se mostrado eficaz para a prevenção de
quedas, melhora da mobilidade e marcha. Existem vários métodos para o treinamento do
equilíbrio, como treinamento de equilíbrio convencional baseado cinesioterapia, programas de
25
treinamento posturografia tetra-ataxiométrica (Tetrax) e Realidade Virtual (SONG; CHUN;
KIM, 2014).
2.5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO AVC
A fisioterapia é de suma importância na vida dos pacientes após AVC, pois promove a
melhora da função e independência funcional (ALGURÉN, 2010). É recomendada a prática
funcional específica para tarefa, essa prática é difícil e desafiadora, pois deve ser intensa, com
alta frequência e duração para gerar o aprendizado motor. A reabilitação após AVC é
importante para otimizar a plasticidade cerebral e acelerar a recuperação do paciente,
atingindo melhores resultados, além de prevenir complicações secundárias e diminuir o custo
da hospitalização. Além do tratamento precoce, com grande intensidade, frequência e
duração, a reabilitação inclui abordagem como mobilização, prevenção de contraturas por
exercícios e mudanças posturais, orientação em atividades diárias, exercícios corporais e
treino de equilíbrio, orientação para a realidade na comunidade e informações para familiares
e cuidadores (MATEUS et al.,2017).
Quanto mais cedo iniciado a prática maior a chance de recuperação funcional. O treino na
esteira com ou sem suporte de peso corporal, treinamento em circuito, exercícios de
mobilidade são exemplos eficazes de prática específica na tarefa (WINSTEIN et al., 2016).
De acordo com o Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery (Carolee
J.Winstein, 2016) o treino de circuito é uma forma de tratamento com exercícios focado na
prática repetitiva de tarefas funcional. E é um método seguro e eficaz para melhorar a
mobilidade após o AVC, assim como atividades relacionadas à marcha, incluindo tarefas
como a mobilidade ao ficar de pé, sentado, subir e descer escada, girar, transferências altas e
baixas (do chão para a cadeira, dacadeira de rodas para cama ou cama para
cadeira)(ENGLISH; HILLIER, 2011; WEVERS et al., 2009; DICKSTEIN, 2008).
A utilização de exercícios em forma de circuito também influencia positivamente no controle
de tronco e no equilíbrio estático e dinâmico. Para que os objetivos sejam alcançados o
terapeuta deve propiciar um feedback verbal em todo o circuito, corrigindo as compensações
posturais. Um circuito para ganho de equilíbrio pode consistir em deambular em superfície
instável, permanecer em apoio unipodal ao realizar atividade com bola, desviar de obstáculos
realizando zigue-zague e subir e descer degraus e uma rampa (GRAVE; PERICO, 2015).
2.5.1 Treino de equilíbrio
Diversas intervenções para melhorar o equilíbrio vêm sendo proposto na literatura, incluindo
treinos de descarga de peso em superfície instável, treino de controle de equilíbrio e treino de
marcha, exercícios aeróbicos, exercícios terapêuticos, facilitação neuromuscular
26
proprioceptiva, e realidade virtual (ONKONKWO et al, 2018; KENDALL et al, 2015; KIM et
al, 2015; LEE; LEE; SONG, 2018; VAN DUIJNHOVEN. et al, 2016).
Porém, apesar dos resultados serem positivos na maioria dos estudos, a variabilidade das
intervenções e dos desfechos clínicos e instrumentos de medida impossibilitam de tirar fortes
conclusões a respeito da eficácia desses métodos para reabilitação do equilíbrio após AVC.
Acredita-se que nenhuma intervenção isolada é eficaz recuperação da função do equilíbrio,
mas sim a combinação de treino de marcha, exercícios progressivos e estratégias do controle
motor (ONKONKWO et al, 2018). Apesar de a terapia convencional para treino de equilíbrio
ser considerada menos motivante pelos pacientes, ela pode ser mais segura e custo-efetiva, e
ser adotada em qualquer setor de reabilação. Evidências indicam que 1 hora de sessão, de 3 a
5 dias por semana, tem resultados eficazes no equilíbrio em qualquer fase apos o AVC.
Exercícios convencionais incluem alongamento passivo e exercício ativo, bem como treino de
equilíbrio e funcional (como mobilidade da cama, transferência de sentar-para-levantar) e
treinamento de marcha. Porém, a efetividade parece estar relacionada às estratégias do
aprendizado motor como intensidade, duração e feedback de cada terapia
(CHINSONGKRAM et al., 2016).
Wevers e colaboradores (2009) conduziu uma revisão sistemática demonstrou que treino de
circuito, com uso de obstáculos, diferentes texturas durante o trajeto, solo firme e instável,
tarefas relacionadas à marcha, incluindo mudanças de velocidade, são eficazes para melhorar
capacidade de mobilidade após um acidente vascular cerebral. Identificou que o tempo de
início da reabilitação tem forte influência na melhora do equilíbrio e capacidade da marcha.
Porém, Estudos futuros devem avaliar a mudança no desempenho de equilíbrio em vários
momentos pontos durante o processo de recuperação após acidente vascular cerebral
(CHINSONGKRAM, 2016). Além de incluir medidas que possam detectar a melhora durante
e após a reabilitação. Por exemplo, muitos estudos não avaliaram a função das extremidades
inferiores (somatosensibilidade, espasticidade) que influenciam diretamente no equilíbrio e na
capacidade de andar (LOUIE,2018).
Além disso, mais pesquisas são necessárias para superar o desafio da heterogeneidade e
melhorar a conformidade. Recomenda-se que estudos futuros adotem medidas de resultado
padronizadas válidas e confiáveis, descritas em relação aos domínios da CIF, e calculando
“minimial clinical change” (MCID), e ou relatando significância clínicas para facilitar o
agrupamento de dados e a geração subsequente de diretrizes de melhores práticas em relação
à reabilitação do equilíbrio sentado (BANK, 2016; ASKIM, 2017).
27
Dessa forma, para melhor compreender os fatores de risco que influenciam no déficit de
equilíbrio, seu impacto nas atividades funcionais e a eficácia de um treino de equilíbrio
específico e intenso em pacientes após AVC, foi realizado o presente estudo intitulado
“Déficit de equilíbrio em pacientes após acidente vascular cerebral” que foi fruto do projeto
de PIVIC realizado por uma das pesquisadoras e que será apresentado na integra no próximo
capítulo dessa dissertação.
28
3 ARTIGO ORIGINAL
FATORES DE RISCO, IMPACTO E RECUPERAÇÃO DO EQUILÍBRIO APÓS
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
RISK FACTORS, IMPACT AND RECOVERY OF BALANCE AFTER STROKE
CLARA CABO LEMOS, Graduanda em Fisioterapia na Escola Superior de Ciências da
Santa Casa de Misericórdia- EMESCAM, ES, Brasil.
LIVIA AVELLAR ROCHA OVIL Graduanda em Fisioterapia na Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia- EMESCAM, ES, Brasil.
MARÍLIA DA SILVA BARBOZA Graduanda em Fisioterapia na Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia- EMESCAM, ES, Brasil.
CHRISTIANE LOURENÇO MOTA Fisioterapeuta; Professora Doutora do curso de
Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia- EMESCAM, ES,
Brasil.
Estudo desenvolvido na Clínica Escola de Fisioterapia, localizada na Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia (EMESCAM).
Endereço para correspondência: Marília da S. Barboza, Jardim da Penha, Vitória, Espírito
Santo.
Email: Marí[email protected], (28) 99984-3238
Resumo
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi identificar a influências do déficit mental, motora
e do reflexo postural no déficit de equilíbrio; verificar o quanto o déficit de equilíbrio impacta
nas atividades funcionais; e avaliar o benefício de um treino intensivo no déficit de equilíbrio,
na capacidade da marcha, atividade e participação e qualidade de vida em pacientes após o
Acidente Vascular Cerebral
Métodos: Trata-se de um estudo observacional descritivo analítico e estudo de caso
intervencional
Resultados: Verificou-se que cerca de 56.8% dos indivíduos avaliados eram do sexo
feminino, sendo que todos participantes apresentaram pelo menos uma comorbidade, sendo a
29
diabetes a mais prevalente (60%). Na escala mini-mental, alcançou-se uma média de 22.68 (±
3.7) indicando um déficit cognitivo moderado, isso associa-se ao fato de que 35.1% não
completaram o primeiro grau. Os participantes eram independentes funcionais nas avd’s
avaliadas pela escala de Barthel, score 85 (± 3,10), Na escala de Berg, apresentaram alto risco
de queda com score de 38.7 (± 19.24). Na escala de Bestest o pior domínio avaliado foi
equilíbrio reativo representando 55.5%. Para a participação social o LIFE-H apresentou-se
abaixo do ideal (4.87/ 9), em SF-36, representou maior impacto na qualidade de vida foi a
mudança de saúde e na função física, ambos com apenas 25%. A deficiência cognitiva, força
de membro superior, deficiência sensorial superficial, coordenação motora membro inferior e
limite de estabilidade/verticalidade influenciaram 76% na variância do risco de queda.
Conclusão: Os indivíduos acometidos por AVC, independente da sua etiologia, podem ter
sequelas relacionas à sua função motora, sensitiva, mental, perceptiva e de linguagem.
Disfunções dos sistemas somatossensorial, visual e vestibular tem como consequência o
déficit de equilíbrio, consequentemente, o indivíduo passa a ter dificuldade na realização das
tarefas funcionais. Para identificar e traçar tratamento adequado, a avaliação clínica continua
a sendo uma ferramenta essencial no tratamento de reabilitação e para prever a recuperação
funcional. Portanto, recomenda-se a terapia de exercícios para melhorar as capacidades de
equilíbrio, desde que o treinamento inclua exercícios visando equilíbrio, deslocamento de
peso e / ou marcha.
Palavras chave: Acidente Vascular Cerebral, AVC, Acidente Vascular Encefálico, Equilíbrio
Postural, Equilíbrio, Fisioterapia, Reabilitação, Exercícios Terapêuticos.
Abstract
Keywords: Stroke, Balance, Physiotherapy, PhysicalTherapy, Rehabilitation, Cerebral
Vascular Accident, Postural Balance,
INTRODUÇÃO
No Brasil, apesar da prevalência do AVC ser alta, aproximadamente 4% da população no ano
de 2015, a taxa de mortalidade também vem diminuindo significantemente e levando ao
aumento das incapacidades. Cerca de 83% dos indivíduos irão apresentar fraqueza muscular,
30
alterações de sensibilidade e comprometimento da propriocepção que estão diretamente
associados a deficiências posturais e no equilíbrio estático e/ou dinâmico1,2 .
Além das deficiências citadas, o indivíduo pode apresentar instabilidade postural, distúrbios
na troca de respostas reativas a perturbações que levam a redução de um bom controle
postural, alterações na função cognitiva como troca de respostas durante a tarefa realizada
foram relacionadas ao aumento do risco de queda. O equilíbrio depende das entradas
sensoriais do visual, vestibular e do sistema somatosensoriais. Esses elementos sensoriais são
integrados e utilizados para controlar as ações antecipadas e reativas do motor para distúrbios
posturais. O comprometimento do controle postural é comum após AVC porque o acidente
vascular cerebral pode afetar um ou mais sistema sensorial e redes motoras3. O indivíduo
hemiplégico ou hemiparético, portanto, pode adotar uma posição assimétrica postural, com
alterações na distribuição de peso sobre o lado afetado, tornando-o incapaz de manter o
equilíbrio dinâmico e estático ao realizar movimentos com o tronco e membros 4 .
O equilíbrio é apontado como o principal preditor de mobilidade após o AVC que por sua vez
é um forte preditor de incapacidade, perda da independência, restrição da participação e
redução da qualidade de vida5,6. A velocidade da marcha explica 32% da variância na
participação social5 , e melhora na marcha está associada com melhora geral na capacidade
funcional6.
Portanto, deficiências no equilíbrio influenciam direta e indiretamente no nível funcional após
AVC, dificultando a realização das atividades de vida diária que requerem diferentes e
complexas mudanças no tônus e na atividade muscular como vestir-se, transferir-se,
alimentar-se e andar. E consequentemente irá influenciar no retorno às atividades sociais na
comunidade, de lazer e recreação 7 .
Nesse contexto, a melhora do equilíbrio tem grande relevância no processo de reabilitação
após AVC. É importante enfatizar no treino de equilíbrio e de controle de tronco, já que a
ausência de uma estabilização proximal irá influenciar diretamente nos membros e diminuir
os riscos de queda4 . O treino do equilíbrio reativo e a recuperação da atividade seletiva do
tronco tem se mostrado eficaz para a prevenção de quedas, melhora da mobilidade e marcha.
Existem vários métodos para o treinamento do equilíbrio, como treinamento de equilíbrio
convencional baseado cinesioterapia, programas de treinamento posturografia tetra-
ataxiométrica (Tetrax) e Realidade Virtual 8 .
Porém, as evidência indicam que, independente da intervenção escolhida, o importante é
incorporar estratégias do controle motor como intensidade, variabilidade, duração e feedback
da tarefa. Além de uma combinação de treino de marcha e exercícios progressivos para
31
aumentar a efetividade do ganho do controle de equilíbrio após-AVC. Isso sugere que
intervenções convencionais, desenvolvidas especificamente para treino de equilíbrio, podem
ser tão eficazes quanto intervenções mais elaboradas, porém, são mais custo-eficientes e
podem ser adotadas em qualquer realidade e ambiente de reabilitação, aumentando a
aplicabilidade na prática clínica 9 .
A utilização de exercícios em forma de circuito com oferta de feedback verbal em todo o
circuito, e corrigindo as compensações posturais, tem-se mostrado eficaz no tratamento dos
pacientes após AVC. O circuito pode consistir em deambular em superfície instável,
permanecer em apoio unipodal ao realizar atividade com bola, desviar de obstáculos
realizando zigue-zague e subir e descer degraus e uma rampa10.
Portanto, levando-se em consideração o desequilíbrio e outras comorbidades que
comprometem a funcionalidade e a independência do paciente após o AVC, o objetivo do
presente estudo foi identificar a influência do déficit mental, motora e do controle postural no
déficit de equilíbrio; verificar o quanto o déficit de equilíbrio impacta nas atividades
funcionais e participação social; e avaliar o benefício de um treino intensivo no déficit de
equilíbrio, na capacidade da marcha, atividade e participação e qualidade de vida em
pacientes após o Acidente Vascular Cerebral.
MÉTODOS
Desenho do Estudo
Estudo observacional descritivo analítico e estudo de caso intervencional:
Participantes
Para o estudo descritivo analítico foram incluídos participantes com diagnóstico de AVC,
acima de 18 anos, de ambos os sexos, que obtiveram alta do Hospital Estadual Central
localizado no município de Vitória, com o mínimo de 3 meses após o AVC e que aceitaram
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Dos participantes incluídos para o estudo analítico, foram selecionados para o estudo
intervencional de caso aqueles com no mínimo de 3 meses após o AVC apresentarem score
menor ou igual a 45 na escala de Berg .E foram excluídos aqueles que apresentaram um
escore na escala do mini mental menor ou igual a 26, alterações vestibulares, deficiências
ortopédicas e/ou estarem participando em algum programa de reabilitação e que tenham
patologias associadas como: Carcinomas malignos, Trombose venosa profunda, Doença de
Parkinson, Doença de Alzheimer e Traumatismo Raquimedular.
32
Procedimentos
Os participantes foram recrutados do Hospital Central de Vitória-ES por análise de
prontuários. Posteriormente, os pacientes foram contatados e convidados a participarem da
atual pesquisa, informando-os sobre a importância da mesma para a ciência e sobre os
benefícios que ocasionará sobre a vida dos mesmos.
Depois de aceite e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), foram
agendadas as avaliações. A coleta de dados, avaliações e a intervenções foram realizadas na
clínica escola de fisioterapia da Escola de Ciências da Santa Casa da Misericórdia
(EMESCAM).
Uma ficha de avaliação do nível sócio demográfico e características do AVC foi elaborada
pelas pesquisadoras e utilizada para extrair os dados dos prontuários. Foram coletados dados
referentes ao nome, sexo, idade, data de nascimento, telefone, endereço, escolaridade, tempo
de AVC, tipo de AVC (isquêmico ou hemorrágico), dominância manual (destro, sinistro ou
ambidestro), deambulação (sim, não, com auxilio e sem auxilio), data da lesão e o lado da
lesão.
A análise descritiva foi realizada no software SPSS versão 17.0 (IBM SPSS Statistics, IBM
Corporation, Armonk, New York) usando média e desvio padrão para as variáveis contínuas
com distribuição normal como idade, nível cognitivo, gravidade do AVC, independência
funcional, equilíbrio, velocidade da marcha e participação social. A variável qualidade de vida
apresentou distribuição assimétrica para quase todos os domínio, portanto, foi realizada
mediana, mínima, e máxima. Para as demais variáveis nominais foram realizadas frequência e
porcentagem.
Após a coleta de dados, os participantes que foram submetidos a intervenção passaram pela
avaliação, tendo como as variáveis o risco de queda e nível cognitivo onde foram avaliados
para a seleção da amostra.
O nível cognitivo foi avaliado através da escala de Mini mental, validada e traduzida no
Brasil por Bertolucci e outros (1994). Apresenta 7 domínios cujo o objetivo é verificar a
orientação temporal, orientação espacial, memória, cálculo, linguagem e capacidade visual.
Os scores variam de 0 a 30 pontos, sendo 0 equivale a um grau de comprometimento
cognitivo máximo e 30 equivale a capacidade cognitiva máxima. Aos que apresentarem um
escore na escala menor ou igual a 26 foram considerados com deficiência de memória 11 .
O risco de queda foi avaliado pela escala de Berg, criada em 1993 por Katherine Berg e
validada e traduzida para a língua portuguesa no Brasil por Miyamoto e colaboradores (2004).
Consiste em 14 itens avaliando o equilíbrio funcional comum ao cotidiano, preditor de quedas
33
e mobilidade. Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4
pontos, com uma pontuação máxima de 56 pontos. Quanto menor a pontuação atingida pelo
indivíduo, maior será o seu risco de queda. Portanto, a pontuação abaixo de 45 é um preditivo
de quedas em participantes após acidente vascular encefálico.
O desfecho principal equilíbrio foi avaliado utilizando a Balance Evaluation Systems Test.
Este instrumento foi validado no Brasil por Bambirra, Magalhães e Paula (2015). Tem como
objetivo ajudar na identificação dos subsistemas do controle postural que podem ser
responsáveis pela alteração do equilíbrio funcional. O BESTest consiste de 36 tarefas
agrupados em seis seções: restrições biomecânicas, limites de estabilidade/verticalidade,
ajustes posturais antecipatórios, respostas posturais reativas, orientação sensorial e
estabilidade na marcha com e sem uma tarefa cognitiva. Cada item é pontuado em uma escala
ordinal de quatro pontos: de zero (pior desempenho) a três (melhor desempenho). O score
total varia de 0 à 144 pontos, quanto maior o score melhor o equilíbrio 12,13.
Os desfechos secundários são qualidade de vida, marcha e nível de motivação. A qualidade de
vida foi avaliada através da SF-36. A qualidade de vida foi avaliada pela SF-36 que considera
a percepção do indivíduo quanto ao seu próprio estado de saúde e contempla os aspectos mais
representativos da saúde. Foi traduzido e validado para a língua portuguesa do Brasil por
Ciconellietal (1999). É composto por 36 itens, subdivididos em 8 componentes: capacidade
funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos socioeconômicos,
emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final que pode variar de 0 a 100 pontos, no
qual 0 corresponde a baixa qualidade de vida e 100 a alta qualidade de vida 14.
Life-H Escala de atividade e participação social. No Brasil foi desenvolvido por um grupo de
pesquisadores canadenses a partir do modelo Disability Creation Process (DCP),
desenvolvido por Fougeyrollas et al (1993). O questionário LIFE-H, contém 77 questões
divididas em duas sub escalas: "Atividades diárias" (37 questões) e "Papéis sociais" (40
questões). A avaliação do desempenho em cada hábito de vida das duas subescalas resulta da
identificação: 1o) nível de realização e 2o) tipo de assistência requerida. Esses dois aspectos
são combinados em uma escala de 10 níveis, que permite pontuar o desempenho de 0 (não
realizado) a 9 (realizado sem dificuldade e sem assistência) sendo que zero indica total
restrição na participação e 9 nenhuma restrição. A avaliação da satisfação, não computada no
escore, reflete quanto o indivíduo está satisfeito com o seu desempenho15.
Para a avaliação da marcha foi realizado o Teste de caminhada de 6 minutos. O TC6M foi
adaptado do teste de corrida de 12 minutos, descrito originalmente por Cooper em 1968, para
avaliar pessoas saudáveis. Neste teste utiliza-se um corredor de 30 metros de comprimento,
34
demarcados de 3 em 3 metros sem obstáculos onde o momento de fazer uma curva deve ser
marcado com um cone. Todavia, o avaliado é quem determina a velocidade de caminhada,
sendo que o caminho é demonstrado ao paciente pelo examinador previamente O objetivo
deste teste é caminhar em ritmo próprio sozinho o mais longe possível durante os seis
minutos. Portanto, este teste é submáximo, a não ser que o avaliado não consiga caminhar por
seis minuto 11.
Após as avaliações os participantes que atenderam aos critérios de inclusão foram convidados
a participar no estudo de caso intervencional que foi realizado 2 vezes na semana, por 12
semanas, durante 60 minutos. Posteriormente ao tratamento os participantes foram
reavaliados apenas quanto ao déficit de equilíbrio, capacidade da marcha, atividade e
participação e qualidade de vida.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da EMESCAM e foram
respeitadas todas as diretrizes da resolução 466/12.
Protocolo de treino de equilíbrio
O protocolo de treino de equilíbrio foi desenvolvido baseado em revisões sistemáticas e meta-
análise que demonstraram efeitos positivos sobre o efeito de exercícios fisioterapêuticos no
equilíbrio16,17,18.O protocolo consiste de um período de aquecimento, exercícios de
fortalecimento, exercícios de equilíbrio e alongamentos (TABELA 1).
35
Tabela 1. Protocolo de treino de equilíbrio
Aquecimento 10 minutos bicicleta ergométrica
Fortalecimento
(3 séries de 10
repetições)
Sentar e levantar da cadeira com apoio dos membros superiores.
Progressão do exercício: Levantar e sentar sem o apoio dos
membros superiores;
Progressão do exercício: Levantar e sentar com as mãos
segurando a bola à frente da sua base de apoio.
Exercício de ponte.
Exercício utilizando a bola suíça para ativação dos músculos
oblíquos.
Flexão de membro superior na parede.
Pushup na cadeira.
Em decúbito lateral realizar abdução e adução dos membros
inferiores com caneleiras na panturrilha.
Ficar de pé em uma perna só.
Abdominal reto superior no chão.
Abdominal com alcance de objeto.
Equilíbrio
(3 séries de 10
repetições
Subir e descer no step de frente;
Subir e descer no step de costas;
Subir e descer do step de lado.
Alcance de objeto progredindo com o aumento da distância entre
o paciente e o objeto.
Circuito: Andar no chão plano; Andar sobre um colchão; Andar
desviado dos cones em oito; Andar realizando dupla tarefa;
Andar ultrapassando pequenos obstáculos; Andar Tandem.
Exercício de planteflexão com apoio (Panturrilha).
Exercício de plantiflexão sem apoio;
Subir e descer escadas.
Alongamento
(2 séries de 30
segundos)
Rotadores de tronco; isquiotibiais; tríceps sural.
36
RESULTADOS
A tabela 2 apresenta os resultados descritivos obtidos dos 37 participantes incluídos no
estudo. Como pode ser observado a idade média da população foi de 62.41 anos (± 13.26),
56.8% dos participantes são do sexo feminino, 40.5% raça parda, 35.1% não completaram o
primeiro grau.
Tabela 2- Perfil Sociodemográfico
Variáveis N (%) N= 37
Idade (média ± DP) 62.41 (±13.26)
Sexo
Feminino 21(56.8%)
Masculino 16 (43.2%)
Raça N (%)
Pardo 15 (40.5%)
Branco 11 (29.7%)
Negro 10 (27.0%)
Amarelo 1 (3.3%)
Escolaridade
Analfabeto 7 (23.3%)
1º grau incompleto 13 (35.1%)
2º grau incompleto 4 (10.8%)
1º grau completo
2º grau completo
4 (10.8%)
9 (24.3%)
Comorbidades
Diabetes 18 (48.6%)
Hipertensão 11 (29.7%)
Obesidade 1 (2.7%)
Não informado 7 (18.9%)
Tipo de AVC
Isquêmico 34 (91.9%)
Hemorrágico 3 (8.1%)
Número de AVC
1 episódio 28 (75.7%)
2 episódios 6 (16.2%)
≥3 episódios 3 (8.1%)
NIHSS (0-14) média± DP 2.9 ± 3.7
MINIMENTAL (0-30) 21.0 ± 7.4
Todos apresentam pelo menos uma comorbidade como hipertensão, diabetes e obesidade,
sendo a diabetes a mais prevalente (48.6%). O tipo de AVC mais prevalente foi o isquêmico
(91.90%), sendo que 75% da amostra teve um único episódio de AVC, e apresentou déficit
leve (score de 2.9/9) de acordo com a escala que avalia a severidade e magnitude do déficit
37
neurológico, NIHSS. Na escala mini-mental que varia de 0 a 30 pontos, nossa amostra
alcançou uma média de 21.0 (± 7.4).
Os resultados descritivos dos desfechos de independência funcional, mobilidade, equilíbrio,
participação social, e qualidade de vida, estão descritos na tabela 3. É importante observar que
os participantes eram independentes funcionais nas atividades de vida diária avaliada pela
escala de Barthel, score 85 (± 3,10). Porém, apresentaram um alto risco de quedas com um
score de 38.7 (± 19.24) na escala de BERG. Quando avaliado esse déficit de equilíbrio mais
detalhadamente, através da escala de BESTest (0-100%), foi observado deficiência leve
apenas no domínio orientação sensorial (80%), os demais domínios apresentaram déficit
moderado (restrição biomecânica, limite verticalidade, transições/antecipatória, estabilidade
da marcha) variando de 61 à 66%. O pior domínio foi equilíbrio reativo com 55.5%.
Observamos também um grande impacto na participação social, como demonstrado no escore
da LIFE-H abaixo do ideal (5.2/ 9), e mais marcante nos domínios mobilidade (4.7), educação
(0), emprego (0) e recreação (1.2). Na qualidade de vida, observamos impactos tanto no
componente físico, quanto mental, com apenas 25% na função física e total limitação devido à
função física. O mesmo pode ser observado na limitação devido a função emocional (0%) e
mudança de saúde (0%).
A velocidade da marcha foi avaliada através do TC6M, observou-se que a média dos
resultados obtidos dos 37 participantes foi de 0.47± 0.17, destes nenhum apresentou VM
<0.83m/s, sendo então classificados como andadores lentos (37.8%) ou extremanente lentos
(62.2%).
38
Tabela 3. Análise descritiva dos desfechos de atividade, participação social e qualidade de
vida, nível cognitivo, mobilidade e equilíbrio
Variáveis Média ± DP
BARTHEL (0-100) 85 ± 3.1
BERG (0-56) 38.7 ± 19.24
VELOCIDADE DA MARCHA (m/s) 0.47 ± 0.17
Andadores normais n (%) 0
Andadores lentos n (%) 14 (37.8%)
Andadores extremamente lentos n (%) 23 (62.2%)
Mediana (min-máx)
BARTHEL (0-100) 85 (3,100)
BESTEST (0-100%)
Restrições biomecânicas n (%) 66.6 % (0-100)
Limite Verticalidade n (%) 61.9 % (0-100)
Transições/ Antecipatórias n (%) 61.1 % (0-100)
Reativo n (%) 55.5 % (0-100)
Orientação Sensorial n (%) 80.0 % (0-100)
Estabilidade na marcha n (%) 61.9 % (0-100)
TOTAL 64.2 % (0-100)
LIFE-H (0-9) 5.2 (0.25-8.96)
Nutrição 6.87 (0.25-9)
Condicionamento físico 5.00 (0-9)
Cuidados pessoais 6.75 (0-9)
Comunicação 7.87 (0
Moradia 5.82 (0-9)
Mobilidade 4.70 (0-9)
Responsabilidades 6.75 (0-9)
Relacionamentos interpessoais 7.71 (0-9)
Vida em comunidade 5.62 (0-9)
Educação 0 (0-9)
Emprego 0 (0-9)
Recreação 1.21 (0-9)
SF-36 (0-100)
Componente Físico
Função física 25 (0-100)
Limitação devido à função física 0 (0-100)
Dor 66.5 (0-100)
Estado Geral de Saúde 50 (0-75)
Componente Mental
Energia e fadiga 50 (10-100)
Bem estar emocional 64 (4-100)
Função social 63 (0-100)
Limitação devido à função emocional 0 (0-100)
Mudança de saúde 25 (0-100)
Como descrito na tabela 4, mesmo sendo independentes nas atividades da vida diária, os
participantes apresentaram importante déficit de equilíbrio e alto risco de queda. Dessa forma
para verificar a influência da déficit mental, motora e controle postural no risco de queda, foi
realizado uma análise logística binária. Dos 4 modelos analisados, o que apresentou o melhor
“fit” foi o 1º (Omnibus X²=24.37,df 5, p<0.0001; Hosmer and Lameshow X²=4.99, df 8
39
p=0.76; r=²0,76). A deficiência cognitiva, força de membro superior, deficiência sensorial
superficial, coordenação motora membro inferior e limite de estabilidade/verticalidade
influenciaram 76% na variância do risco de queda, sendo limite de instabilidade e
verticalidade o único que apresentou como significante protetor de risco de quedas em
pacientes após AVC. Quanto maior o limite de estabilidade/verticalidade, menor será o risco
de queda ( OR 0.86; 95% IC 0.76-0.98) (Tabela 4).
Tabela 4. Identificar o impacto da déficit mental, motora e controle postural no risco de
queda
Risco de Queda
Variáveis independentes OR IC 95% Valor-p
Deficiência cognitiva (minimental) 1.06 0.88-1.27 0.52
Deficiência sensório/motora
Força Membro Inferior (migazzini) 1.88 0.06-59.44 0.71
Deficiência sensorial superficial 4.88 0.23-102.95 0.30
Coordenação motora MI 3.08 0.13-71.84 0.48
Controle Postural
Limite de estabilidade/verticalidade (BESTest) 0.86 0.76-0.98 0.026*
Os resultados da análise de correlação, para verificar o impacto do déficit de equilíbrio,
mensurado pela BesTest. Na velocidade da marcha (TC6M), independência funcional
(Barthel), participação social (Life-H) e qualidade de vida (Sf-36) demonstrou uma forte e
positiva associação entre equilíbrio e participação social (r=0.70, p<00.01), e uma moderada
correlação positiva entre equilíbrio e independência funcional, e qualidade de vida (SF36) nos
domínios função física, dor, limitação devido a função física e mental, e bem-estar social. Em
geral, quanto melhor o equilíbrio melhor a função física, bem estar emocional e
independência funcional. Quanto melhor o equilíbrio menos dor e limitações por função física
e emocional. Não houve correlação significativa entre velocidade da marcha e equilíbrio.
(Tabela 5; Figura 4)
40
Tabela 5 – Correlação entre equilíbrio e as varáveis dependentes velocidade da marcha,
independência funcional, participação social e qualidade de vida.
VARIÁVEIS DEPENDENTES EQUILÍBRIO (Bestest)
r Valor-p
VELOCIDADE DA MARCHA (TC6M) -0.14 0.4
INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (Barthel) 0.32 0.041
PARTICIPAÇÃO SOCIAL (Life-H) 0.72 0.000
QUALIDADE DE VIDA
Componente Físico
(SF-36)
Função física 0.30 0.035
Limitação devido a função física 0.29 0.04
Dor 0.32 0.026
Estado de Saúde geral 0.071 0.67
QUALIDADE DE VIDA
Componente Mental
(SF-36)
Limitação devido à função emocional 0.31 0.031
Energia e fadiga 0.14 0.68
Bem estar emocional 0.26 0.06
Função social 0.08 0.37
Mudança Saúde Geral -0.046 0.39
Teste de spearman
Figura 5. Correlação entre a variável independente equilíbrio (BesTest total) e as variáveis independentes com
associações significantes: Participação Social (Life-H), Independência Funcional (Barthel), SF-36 Função
Física, SF36 Limitação devido a função física.
41
Apesar de não ser um objetivo inicial do estudo, verificamos nessa amostra se os desfechos
clínicos evidenciados na literatura influenciaram na participação social. O resultado da
regressão logística aponta que equilíbrio, velocidade da marcha, força de membro inferior,
domínios físicos e emocionais da qualidade de vida explicam 52% da participação social.
Porém, na presente amostra, apenas equilíbrio influenciou significantemente na participação
social. A medida que aumenta um ponto na escala de BesTest, o score de participação social
na Life-H aumenta 0.048 (p=0.31). E, mais especificamente, o único domínio da BesTest que
influência significantemente na participação social é o domínio de verticalidade e estabilidade
(α= 1.12, β=0.052, p=0.031).
Dos 37 participantes incluídos no presente estudo, poucos se encaixaram nos critérios de
inclusão do estudo intervencional de treino de equilíbrio e apenas 2 aceitaram participar.
Dessa forma, foi realizado um estudo de caso com esses dois participantes.
A Tabela 6 descreve os resultados dos participantes 1 (P1) e 2 (P2). Como pode ser
observado, P1 apresentou inicialmente um importante déficit de equilíbrio e um alto risco de
queda, com score inicial na escala de Berg de 4 pontos, e 0% em todos os domínios da
BESTest. Após as 12 semanas de intervenção, houve um aumento de 9 pontos na escala de
BERG. As evidências clínicas sugerem que um aumento de 5 pontos na escala de BERG é
considerado uma mudança clínica mínima significante, ou seja, é uma mudança que pode ser
observada clinicamente e não apenas estatisticamente.
No BESTest que avalia diferentes domínios do equilíbrio, observamos uma melhora mais
expressiva no domínio “limites de estabilidade”, que passou de 0 para 14 pontos e em
“orientação sensorial” de 0 para 7 pontos. Os domínios “restrição biomecânica, “transições” e
“respostas posturais reativas” também apresentaram melhoras, porém menos expressivas. Na
“estabilidade da marcha” ele não pontuou pois era dependente de cadeira de rodas, sendo o
fator mais impactante para o participante.
Na participação social, avaliado pela Life-H, apesar de pouca diferença no score total (1,71
para 1,76), pode-se observar melhoras nos domínios comunicação, responsabilidades,
mobilidade, vida em comunidade e recreação. Por outro lado, apresentou piora nos domínios
nutrição, condicionamento físico, cuidados pessoais e moradia; e não alterou os domínios
educação e emprego, o que justifica o score baixo quando realizado a mediana dos domínios.
A intervenção parecer ter causado um impacto positivo na qualidade de vida, tanto no
componente físico quando emocional. Apesar da função física permanecer no zero, a
limitação devido a função física melhorou 25% e a dor 47%. O impacto mais expressivo foi
42
no componente mental, com melhora em todos os domínios com exceções a limitações
devidos função emocional.
Tabela 6. Resultados das avaliações pré e pós intervenção dos participantes 1 e 2
TESTES VARIÁVEIS Participante
1
Participante
2
PRÉ PÓS PRÉ PÓS
Velocidade da Marcha 0 0 0.83 1.33
BERG 4 13 45 48
BESTEST Restrições biomecânicas 0 3 53,33 73,33
Limites de estabilidade 0 14 67 76,19
Transições - Ajustes
posturais antecipatórios
0 2 61,61 94,44
Respostas posturais
reativas
0 3 61,61 61,11
Orientação Sensorial 0 7 80 100
Estabilidade na marcha 0 0 19,04 100
LIFE-H Nutrição 3,25 1,5 2,25 9
Condicionamento físico 3,75 1,5 6,25 9
Cuidados pessoais 3 2,12 5,75 7,87
Comunicação 1,44 2,62 3,75 9
Moradia 1,6 0,87 5,62 9
Mobilidade 1,2 1,4 4 8
Responsabilidades 0,37 2,25 5,75 9
Relacionamentos
interpessoais
4 5,14 5,57 9
Vida em comunidade 1,87 2,87 6,75 9
Educação 0 0 0 0
Emprego 0 0 0 1,75
Recreação 0 0,85 0 9
Total 1,71 1,76 5,38 7,46
SF-36 Componente Físico
Função Física 0 0 40 90
Limitação devido à
função física
0 25 0 0
Dor 53 100 0 80
Saúde geral 50 65 25 60
Componente Mental
Energia e Fadiga 50 100 15 85
Bem estar emocional 52 92 16 92
Função social 63 75 13 75
Limitações devido à
função emocional
0 0 0 67
Mudança de saúde 50 100 0 75
43
Já P2, apresentou um déficit de equilíbrio mais leve inicial, com um score inicial de 45 pontos
na escala de BERG, e não observar mudanças tão expressivas após a intervenção, apenas 3
pontos, permanecendo na faixa de risco de queda <49. Porém, na BESTest, apresentou
melhora em todos os domínios, mas o mais expressivo foi “estabilidade da marcha”, passando
de 19% para 100%. O mesmo foi observado nos desfechos de participação social e qualidade
de vida. Na life-H apresentou melhora de 2 pontos no score total, e em todos os domínios,
sendo mais expressivo nos domínios nutrição (25%), comunicação (41,66%), mobilidade
(50%), e recreação (100%). E na qualidade de vida ele apresentou melhora tanto nos
componentes físicos, quanto nos componentes emocionais, mas assim como o P1 o impacto
foi mais positivo no componente emocional, como um ganho de 75% na mudança de saúde e
ganhos de 62 a 76% nos demais domínios do componente mental. No componente físico, a
diminuição da dor e função física foram as mais predominantes, mas assim como P1, não foi
observado melhora na limitação devido a função física.
DISCUSSÃO
Os resultados da presente pesquisa sugerem os participantes não apresentaram muitas
deficiências à nível de estrutura e função e nem são dependente funcionais, porém,
apresentaram importante deficiência no equilíbrio, limitações na qualidade de vida,
predominantemente na função física e limitações devido à função física e emocional.,
repercutindo em restrição importante na participação social. Além disso, os resultados
sugerem que um treino de equilíbrio intensivo pode ser eficaz não só na deficiência do
equilíbrio, como também na melhora da participação social e na qualidade de vida.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV) 19, o acidente
vascular cerebral pode surgir em qualquer faixa etária, inclusive entre crianças e recém-
nascidos, porém a chance de ocorrer cresce à medida que avança a idade. E o sexo masculino
é o mais acometido pelo AVC, porém na nossa amostra houve uma distribuição homogênea
entre os sexos, com uma maior porcentagem para o sexo feminino.
Dentre os fatores de risco não modificáveis, a raça tem uma forte influência negativa.
Segundo Roger e colaboradores 20, negros têm duas vezes mais chances de AVC do que
brancos.; e hispânicos têm 1, 5 vezes mais chances de AVC do que não-hispânicos. No
presente estudo a raça parda foi prevalente, seguido da branca e depois negra. Isso se deve
provavelmente pelo fato de a raça parda ser uma mistura da raça branca com o negro, essa
mistura genêtica aumenta o risco para AVC quando comparada a branca isolada. De fato,
pardos e negros representam 67,5% da amostra total21 .
44
Segundo a Diretriz da American Heart Association (AHA)22 , de todos os fatores de risco
modificáveis para AVC, a HAS destaca-se como a mais comum, afetando aproximadamente 30%
da população mundial, seguido da diabetes mellitus, e da obesidade. Observamos que 81% dos
participantes apresentaram pelo menos uma dessas comorbidades, sendo a diabetes a mais
prevalente (48.6%), seguido da HAS (36.7%). Essas comorbidades estão cada vez mais presentes
na sociedade, devido ao estilo de vida, alimentação, e outros fatores que deveriam ser facilmente
controlados e evitados. A falta de prevenção e controle gera um grande impacto epidemiológico e
financeiro para saúde pública23 .
O nível de escolaridade é um dos principais preditores da função cognitiva, tendo portanto uma
influência direta no escore total do MEEM. Para indivíduos com baixa ou média escolaridade, a
pontuação de corte para deficiência cognitiva é de 18 a 25 pontos; já para aqueles com alto nível
de escolaridade, 26 a 30 pontos. No presente estudo a maioria dos participantes não completaram
nem o primeiro grau de escolaridade e obtiveram uma média de 21 (± 7.4) pontos na MEEM, o
que demonstra um importante comprometimento na função cognitiva10.
O baixo nível de escolaridade associado à deficiência cognitiva dificulta ainda mais a capacidade
de compreender, analisar e aplicar informações escritas ou faladas acerca da saúde, que por sua
vez irão dificultar a promoção e manutenção da saúde, e as mudanças nos hábitos de vida
necessários. Portanto, essa amostra provavelmente tem maior chance de desenvolver novas
condições de saúde ou até um segundo AVC23.
O nível de independência funcional depende de condições motoras e cognitivas satisfatórias e tem
relação direta também com os desafios do próprio ambiente 24 A maioria dos estudos
investigando independência nas atividades de vida diária (AVDs) adota o índice de Barthel como
instrumento de medida. No presente estudo quase a totalidade dos participantes apresentaram boa
independência funcional, de acordo com o índice de Barthel (85 ±3.1), mesmo com deficiência
motoras e cognitivas importantes. Harvey e colaboradores 25 observou que idade, NIHSS e índice
de barthel no início são fortes preditores de independência das AVDs a longo prazo. Isso pode
explicar a independência funcional dos nossos participantes, uma vez que apresentaram baixo
score na NIHSS (indicando AVC leve) e podem ser considerados idosos jovens. Porém, não
temos informações da Barthel na fase incial hospitalar.
Outros fatores evidenciados na literatura como preditores da independência funcional são
incontinência urinária, bom equilíbrio sentado, ausência de afasia, e ausência da de diabetes
melittus (pacientes mais velhos e diabéticos vem sendo associados com AVC mais graves e de
pior prognóstico), e velocidade da marcha 25. Porém, na presente amostra, os pacientes
apresentaram diabetes mellitus e importante deficiência da marcha.
45
O equilíbrio é apontado como o principal preditor de mobilidade após o AVC que por sua vez é
um forte preditor de incapacidade, perda da independência, restrição da participação e redução da
qualidade de vida5,6. Uma predição com exatidão permite melhorar o potencial do cuidado clínico,
pois facilita o planejamento do programa de reabilitação, selecionado a intervenção que irá mais
beneficiar o paciente e evitando aqueles que não tem indicação 25
A escala de BERG é um instrumento valido e confiável para avaliar o equilíbrio em diversas
populações, porém ela também é mundialmente utilizada como classificatória de risco de queda,
na qual um score menor que 45 indica alto risco de queda26. Segundo Carvalho e colaboradores27,
a queda de 1 ponto em um intervalo de 54-56 pontos representa um aumento de 3 a 4% no risco de
queda. Já em um intervalo de 46-54 representa um aumento de 6 a 8% e abaixo de 36 pontos o
risco é de quase 100%.
No presente estudo a média na BERG foi de 38.7 (± 19.24), sugerindo um alto risco de queda
entre os participantes. Os resultados da regressão logística indicam que a deficiência cognitiva,
força de membro inferior, deficiência sensorial superficial, limite de instabilidade e verticalidade,
e coordenação motora de MI tem forte influência no risco de queda (76% na variância), porém,
limite de instabilidade e verticalidade foi o único que demonstrou se um significante protetor de
risco de quedas em pacientes pós AVC. Ou seja, quanto melhor o limite de instabilidade e
verticalidade, menor o risco de queda.
Horak e colaboradores28 definiram limites de estabilidade e verticalidade como a distância
máxima que o centro de massa corporal de um indivíduo pode ser deslocado, durante posturas e
transferências funcionais, sem alterar a base de suporte, dar um passo ou cair, utilizando apenas
respostas reflexas musculares. Sabemos a resposta reflexa e o tônus postural na maioria dos casos
apresentam deficiências após AVC, o que explicaria a incapacidade de ativar a musculatura
necessária para retornar o equilíbrio sem precisar alterar a base de suporte 29.
Da mesma forma que Mansfield e colaboradores30 sugerem que o controle do equilíbrio reativo
prejudicado prediz risco aumentado de quedas após a alta hospitalar para a comunidade. No
BESTest, o controle reativo foi o domínio com menor valor, apenas 55%, apesar de não ter sindo
apontado como um forte preditor de risco de queda. Esses resultados vão de encontro com os
achados na literatura de que a escala de BESTest tem capacidade discriminativa melhor do que o
Berg, identificando com mais precisão os domínios e possíveis causas do déficit de equilíbrio
após AVC31. Outros estudos apontam que o BESTest é de alta confiabilidade, e tem menor
probabilidade de efeito teto do que o Berg em pacientes após o AVC, demonstrando que a BERG
não é um bom instrumento clínico para identificar deficiências de equilíbrio mais especificos31 .
46
Portanto essas escalas deveriam ser usadas de forma complementar, uma identificando a
presença de risco de queda e a outra a possível causa ou origem do déficit de equilíbrio e risco de
queda, o que permitirá planejar uma intervenção mais objetiva e efetiva.
Apesar da função mental, quando ajustado pelas demais variáveis independentes, não ter sido um
significante preditor de risco de queda, ao analisar isoladamente a função cognitiva, pode-se
observar que quanto melhor a função cognitiva menor o risco de queda (OR 1.15, p=0.026).
Logue e colaboradores32 definem que a função executiva é como um grupo de habilidades
cognitivas de ordem superior que permitem aos indivíduos orientar-se para o futuro, suas funções
incluem controle de impulsos, inibição de respostas, atenção, memória de trabalho, flexibilidade
cognitiva, planejamento, julgamento e tomada de decisão. Severino e colaboradores33 propõem
que indivíduos com deficiência nessa função executiva apresentam maior dificuldade para lidar
com distrações ou respostas competitivas ao caminhar, mover-se em cadeira de rodas ou nas
transferências o que pode resultar em quedas. De fato, os pacientes apresentaram importante
déficit cognitivo e de equilíbrio.
Além de identificar quais os principais fatores associado ao risco de queda e risco de queda, o
terceiro objetivo foi verificar o quanto o déficit de equilíbrio impacta nas atividades funcionais,
participação social e qualidade de vida.
O equilíbrio, avaliado pela escala de BESTest, foi um significante preditor da participação social
e saúde mental, indicando que quanto melhor o equilíbrio melhor será a participação social. Em
conformidade, Schimid e colaboradores34 relataram que equilíbrio e auto eficácia em relação ao
equilíbrio, ou seja, a habilidade do sujeito avaliar seu próprio risco de quedas, são melhores
preditores de participação social que velocidade da marcha e capacidade da marcha. Chen et al35
observou que a pontuação na escala de Berg foi o maior preditor de mobilidade e participação
social após o AVC. Desrosiers e colaboradores32 identificaram que os efeitos depressivos, idade
avançada, déficit de equilíbrio, déficit de coordenação, deficiência de membros inferiores além do
alto número de comorbidades, foram os principais preditores para um menor nível de participação
social após AVC. Porém, em um novo estudo em 2006, os mesmos autores encontram que apenas
idade, comorbidade, coordenação de membro inferior e coordenação e habilidades de membro
superior são fortes preditores para participação social após o AVC. Similarmente, Singam e
colaboradores36 encontraram que idade avançada no momento do AVC, ataque mais severo e
recorrentes, depressão, baixa função cognitiva e dependência funcional influenciaram
significativamente na redução da participação.
Ja com relação a qualidade de vida, Cohen e colaboradores5 observaram que, em pessoas após
acidente vascular cerebral, medidas de desempenho da força total do membro inferior parético e
47
mobilidade, mas não o equilíbrio, foram preditores significativos para a qualidade de vida e
reintegração comunitária. Por outro lado, Schmid et al34 diz que para pacientes com AVC,
equilíbrio estável e mobilidade, fazem parte do status funcional, levando a uma melhor qualidade
de vida relacionada à saúde. Em nosso estudo foi identificado que o equilibrio é um forte preditor
na qualidade de vida e participação.
Porém sabemos que diversos outros fatores contribuem fortemente para a participação social e
qualidade de vida após AVC. Chen e colaboradores35, em uma revisão sistemática identificou que
idade, sexo, tipo de acidente vascular cerebral, lado do acidente vascular cerebral, duração após
início, severidade do acidente vascular cerebral, o estado funcional, função motora da
extremidade superior, função de equilíbrio, função motora de extremidade inferior, função de
cognição e depressão foram identificados como potenciais preditores de qualidade de vida dos
resultados em pacientes com acidente vascular cerebral. Mackenzie e colaboradores37 sugeriram
que os preditores de potencias relacionados com saúde e qualidade de vida em doentes com AVC
admitidos em hospitais de reabilitação durante 0,5 a 3 meses após o AVC, foram os capacidade
funcional, dimensões física e psicológica da qualidade de vida.
No presente estudo, equilíbrio, velocidade da marcha, força de membro inferior e os domínios
físicos e emocionais da qualidade de vida explicam 52% da variância da participação social, mas
novamente apenas equilíbrio foi um forte preditor. Confirmando mais uma vez a forte influência
da deficiência do equilíbrio nos desfechos funcionais após AVC.
A velocidade da marcha e a distância percorrida discriminam aqueles indivíduos com limitada
capacidade de se locomover na comunidade dos indivíduos com mobilidade efetiva e pode ser
usada como fator prognóstico de risco de quedas. Para se ter uma marcha normal e/ou adequada,
faz-se necessário um bom equilíbrio, além de confiança e resistência quanto á capacidade de
deambular em longas distâncias, e em terrenos instáveis.
Por exemplo, a velocidade da marcha necessária para cruzar uma avenida varia entre 0.9 a 1.4
m/s, e para um indivíduo conseguir se locomover ele precisa conseguir deambular por no mínimo
600 metros sem precisar parar para sentar38. Para o nosso estudo, foi utilizado o teste de
caminhada de 6 minutos (TC6) para mensurar a velocidade da marcha e distância percorrida.
Observamos que a maioria dos pacientes interromperam a atividade para descansar e outros não
conseguiram realizar completamente, resultando em uma velocidade da marcha lenta (0.47 ± 0.17
m/s).
De acordo com o estudo de Middleton, Fritz, e Lusardi27 esses participantes seriam capazes
apenas de deambular dentro de casa, apresentam alto nível de dependência funcional, e alto risco
de queda, hospitalização e morte. Apesar da maioria dos pacientes serem independentes, eles
48
apresentaram importante deficiência no equilíbrio, alto risco de queda, e limitações devido a
função física e na participação social. Confirmando o importante papel da mobilidade na
funcionalidade e qualidade de vida.
Finalmente, os resultados do estudo de caso mostraram o quanto uma intervenção intensiva e
específica para o equilíbrio pode ser eficaz para melhorar não apenas o equilíbrio como outras
funções, atividades e participação após o AVC. Mesmo que a P1 não apresentou uma melhora no
equilíbrio, pois era dependente de cadeira de rodas, foi o fator mais impactante para o
participante. Embora tenha continuado com déficit de equilíbrio e risco de queda importante, e
não apresentou melhoras significativas na escala de Life-H, os relatos da paciente confirmam que
a intervenção colaborou para o retorno da participação social, pois ela voltou a ir à igreja que era
seu principal objetivo funcional.
Outra observação clínica importante dessa participante, é que no início ela demostrou motivação
e entusiasmo perante a fisioterapia, mas com o decorrer do tratamento iniciou um quadro
depressivo. Isso pode explicar o declínio nos scores dos domínios de “Nutrição” e
“condicionamento físico”. Por outro lado, após as 12 sessões, ficou claro que a intervenção não
melhorou tanto o componente físico, mas teve um efeito importante no emocional, como
observado nos scores da SF36 (Tabela 5).
Diferentemente do P1, o participante 2, apresentou menor deficiências funcionais, limitações na
atividade antes de iniciar a terapia, contudo apresentou muita dificuldade para executar os
exercícios nas sessões iniciais, que foi diminuindo ao longo das sessões. Novamente a escala de
BERG não foi capaz de detectar uma mudança funcional após a intervenção, mas se observarmos
o score antes e depois na BESTest, ele apresentou consideráveis melhoras em todos os domínios,
com destaque para estabilidade na marcha que passou de 19 para 100%. O mesmo foi observado
para participação social, com melhoras evidentes em todos os domínios, com destaque para
mobilidade que melhorou 50% e recreação que melhorou 100%; assim como na a qualidade de
vida com uma melhora de 75% na mudança de saúde, redução de 80% da dor, e melhora
importante na função física.
Essa melhora pode ser atribuída à otimização das estratégias de controle de equilíbrio observados
nos domínios da BESTest como restrições biomecânicas, limite de estabilidade, transições e
ajustes antecipatórios e orientação sensorial (Tabela 5) devido ao fortalecimento das estratégias
de tornozelo e quadril no lado não-parético, melhoria do controle de tronco, otimização de
estratégias do passo e um ajuste mais geral das respostas motoras à entrada sensorial alterada e à
dinâmica do corpo. Todos esses fatores são essenciais para a manutenção e recuperação do
equilíbrio. O fato de não ter sido observado melhoras no domínio reativo pode ser justificado
49
pelos tipos de estímulos e exercício do protocolo aplicado, que não exigia muitas reações fora da
base de apoio.
Segundo o participante e familiares, ele melhorou muito, voltou a dirigir sozinho, voltou a ter seu
lazer que era tocar instrumentos de sopro. Nossos resultados portanto, estão de acordo com a
literatura nas quais revisões sistemáticas e meta-análises demonstram que o equilíbrio é um
determinante importante de recuperação funcional e capacidade de locomoção e um importante
fator de risco para quedas após acidente vascular cerebral39. Da mesma forma que Van
Duijnhoven e colaboradores39,que observaram que a terapia com pode induzir ganhos na
capacidade de equilíbrio, além de melhorias significativas em medidas de desfecho no nível de
atividades e participação da CIF.
Uma vez que um dos principais objetivos da reabilitação é a recuperação funcional ou a
adaptação da deficiência, à fim de promover a integração social e comunitária, maximizar o bem-
estar e a qualidade de vida desses pacientes40 .
CONCLUSÃO
Conclui-se indivíduos acometidos por AVC, independente da sua etiologia, podem ter sequelas
relacionadas à sua função motora, sensitiva, mental, perceptiva e de linguagem. No presente
estudo, as deficiências de equilíbrio e limitações da mobilidade foram os desfechos com maior
impacto, que por sua vez mais influenciaram no risco de queda, participação social e qualidade de
vida. O limite de estabilidade/verticalidade parece ter um papel muito importante no risco de
queda.
Assim, melhor identificar e planejar um tratamento adequado para cada paciente, a avaliação
clínica continua a ser uma ferramenta essencial para alcançar a recuperação funcional. Além
disso, uma intervenção terapêutica intensiva, convencional, focada em aquecimento,
fortalecimento e treino de equilíbrio parece ser suficiente para melhorar não apenas as
deficiências a nível da função como o equilíbrio, como também à nível de atividade e
participação, como mobilidade, recreação e lazer, e qualidade de vida.
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54
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a realização deste estudo, observamos que o AVC pode ser causado por diversos
fatores, podendo ser modificável de acordo com o estilo de vida e os não modificáveis que são
como a idade e raça, que por sua vez quanto mais fatores o indivíduo obtiver e maior for o
desequilíbrio entre eles, mais abrangentes serão as consequências da patologia podendo assim
elevar o número de morbimortalidades.
Tendo em vista que os indivíduos que sobrevivem o AVC normalmente apresentam alterações
motoras e/ou sensitivas em dimidio ou bilaterais, acarretando assim a perda de força e de
coordenação, distúrbios viso espaciais, comprometendo a cognição, equilíbrio, percepção e a
linguagem, esses quadros proporcionam alteração da marcha, insucesso na execução de
atividades funcionais e diminuição da realização das atividades de vida diárias (AVD’s), com
consequente redução do convívio social, induzindo numa redução do suporte de peso
corporal, assim correndo riscos para frequentes quedas devido sua instabilidade dinâmica
durante a deambulação.
Após a análise da literatura podemos perceber que distúrbio de equilíbrio amplia o risco para
quedas, podendo ter diversas causas sendo elas a perda e/ou redução da força muscular, da
coordenação, restrição do movimento articular, alterações no tônus musculares e sensoriais,
vale ressaltar que o indivíduo que apresenta tônus aumentado não significa que apresenta uma
força suficiente, por este e outros motivos sempre é de grande importância saber avaliar e
diagnosticar precocemente para melhores resultados de tratamento.
Logo a atuação do fisioterapeuta é considerada eficaz e imprescindível. Para isso, os
conhecimentos inerentes das disfunções são de extrema importância para a identificação dos
impactos sob o paciente de AVC, agindo com eficácia nos âmbitos de equilíbrio e
deambulação.
Todavia as limitações deste estudo, destacamos a dificuldade durante a realização da pesquisa
de campo, no acesso de coleta de dados, na falta de adesão dos pacientes quanto ao tratamento
devido as dificuldades financeiras para transporte.
55
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59
APÊNDICES
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado (a) para participar de uma pesquisa, como voluntário.
Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer
parte do estudo, assine ao final deste documento (no verso), que está em duas vias.
Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você
não será prejudicado (a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar a
pesquisadora principal Christiane Lourenço no seguinte pelo telefone (27)
993099773 e email [email protected]. Você poderá também entrar
em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da EMESCAM, que avaliou este
trabalho no seguinte telefone: (27) 3334-3586; ou ainda por e-mail:
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do projeto de pesquisa: BENEFÍCIOS DA REALIDADE VIRTUAL
ASSOCIADO AO TREINO DE EQUILÍBRIO EM PACIENTES APÓS ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO
Pesquisador Orientador: Profª Dra. Christiane Lourenço Mota.
Alunas participantes: Bruna Ribeiro Santos, Daniela Ceciliotti Cantarela e Marilia da
Silva Barboza.
Objetivo da pesquisa: Determinar os benefícios do treinamento virtual associado à
um tratamento intensivo comparado a um tratamento intensivo isolado em relação ao
equilíbrio de pacientes após o acidente vascular encefálico.
Procedimentos da pesquisa: Será aplicado a ficha com o objetivo de coletar os seus
dados sociodemográficos. Em seguida aplicaremos algumas escalas para avaliar a
gravidade do AVC, sua função cognitiva, motora, equilíbrio e sua capacidade
funcional. Após a aplicação dos testes e escalas você será aleatoriamente distribuído
para um dos dois grupos de tratamento A e B. Ambos os grupos realizará um
tratamento fisioterapêutico intensivo de 40 minutos constituído de exercícios de
aquecimento, fortalecimento, de equilíbrio e alongamento dos músculos do
tronco. Para os participantes do grupo A, será adicionado ao tratamento intensivo, 20
60
minutos de treino de equilíbrio através de um jogo de vídeo game, realidade virtual,
denominado TIRION no qual você deverá desviar de bolas arremessadas por canhão
projetado na tela e receberá informações do número de acertos. Todas as atividades
serão realizadas com o máximo de segurança respeitando as suas limitações e
visando seu bem estar.
Riscos e desconfortos: Com o decorrer do tratamento fisioterapêutico intensivo o
paciente pode apresentar cansaço moderado, fadiga muscular leve devido aos
exercícios de fortalecimento. No tratamento com a realidade virtual o paciente pode
apresentar dor leve devido às repetitivas inclinações de tronco. Podendo haver o
risco de quedas durante a sessão devido ao desiquilíbrio inicial do paciente
Benefícios: Melhora do equilíbrio após o AVC; Melhora da segurança e velocidade
da marcha; Melhora da participação social; Aumento da independência; Diminuição
do risco de quedas; Melhora a motivação no decorrer da reabilitação; Melhora do
controle postural.
Custo / Reembolso para o paciente: sem custos ou reembolso.
Confidencialidade da pesquisa: garantimos sigilo que assegure a privacidade do
participante quanto aos dados confidenciais, divulgando somente os dados
diretamente relacionados aos objetivos da pesquisa.
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO:
Eu, ____________________________________, RG nº:_______________ / CPF
nº:___________________, abaixo assinado, autorizo a participação no estudo
referido. Fui devidamente informado e esclarecido pelos pesquisadores sobre a
pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e
benefícios decorrentes da participação. Foi-me garantido que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer prejuízo.
Vitória, ____ de ______________ de_____
61
Nome do paciente: _____________________________________________
Assinatura do paciente: __________________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar:
TESTEMUNHAS (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: _______________________________ Assinatura: ______________
Nome:________________________________ Assinatura: ______________
Assinatura do pesquisador colaborador:
_________________________________________
Profª Dra. Christiane Lourenço Mota
62
APÊNDICE B- Carta de Anuência
Vitória, __/__/2017
Ao comitê de Ética e Pesquisa da EMESCAM
CARTA DE ANUÊNCIA
Eu, Ermenilde Da Silva Pinto, Técnico Responsável pela Centro Integrado de Saúde
Funcional da EMESCAM, autorizo a realização da coleta de dados para o projeto de
pesquisa “Benefícios da Realidade Virtual associado ao Treino convencional no
equilíbrio de pacientes após Acidente Vascular Cerebral”.
O Pesquisador responsável será a Prof. Dra. Christiane Lourenço Mota.
Comunico que a autorização para o início da pesquisa será validada após a
apresentação da carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
EMESCAM, a esta instituição.
Assunto do trabalho:
(x) Estudo de série de casos
( ) Análise de prontuários
__________________________________
63
Profª. Ermenilde Da Silva Pinto
Técnico Responsável pela Clínica Escola de Fisioterapia da Emescam
APÊNDICE C- Carta de Anuência
64
65
APÊNDICE D – Ficha de Avaliação do Perfil dos Pacientes (pré-tratamento)
Código do paciente: _________________________________________
Data de Nascimento: ___/____/_____
Idade: _____
Sexo: F ( ); M ( )
Telefone:________________
Endereço:_____________________________
Escolaridade:______________
Dominância manual: ( ) destro; ( ) sinistro; ( ) ambidestro
Data do AVE:__/__/__
Episódios de AVE:_____
AVE isquêmico ou hemorrágico:__________________________
Hemiplegia: ( ) direita; ( ) esquerda
VARIÁVEIS PRÉ-TRATAMENTO PÓS-TRATAMENTO
Deambulação (sim,não, com auxilio,sem auxilio)
Queda (sim-quantas,não)
Mini mental
Bestest
TC6
IMI
SF-36
66
ANEXOS
Anexo A- Mini Exame Mental
67
68
ANEXO B – Escala de Equilíbrio de Berg
1) Posição sentada para posição em pé
Instrução: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãospara se apoiar.
(4) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
(3) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos
(2) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
(1) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
(0) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se.
2) Permanecer em pé sem apoio
Instrução: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem seapoiar.
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos o item Nº 3.Continue com o item N°4.
(4) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
(3) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
(2) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
(1) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
(0) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
3) Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com ospés apoiados no chão ou num banquinho.
Instrução: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas comos braços cruzados por 2 minutos.
(4) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos
(3) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
(2) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
(1) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
(0) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
69
4) Posição em pé para posição sentada
Instrução: Por favor, sente-se.
(4) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
(3) controla a descida utilizando as mãos
(2) utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
(1) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
(0) necessita de ajuda para sentar-se
5) Transferências
Instrução: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou umade frente para a outra para uma transferência em pivô. Peçaao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio debraço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa.
(4) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
(3) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
(2) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão
(1) necessita de uma pessoa para ajudar
(0) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança
6) Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados
Instrução: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10segundos.
(4) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança
(3) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
(2) capaz de permanecer em pé por 3 segundos
(1) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé
(0) necessita de ajuda para não cair
70
7) Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos
Instrução: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
(4) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com segurança
(3) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com supervisão
(2) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos
(1) necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos
(0) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos
8) Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo
em pé.
Instrução: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tentealcançara frente o mais longe possível.
(4) pode avançar a frente >25 cm com segurança
(3) pode avançar a frente >12,5 cm com segurança
(2) pode avançar a frente >5 cm com segurança
(1) pode avançar a frente, mas necessita de supervisão
(0) perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
10) Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e
esquerdo enquanto permanece em pé.
Instrução: Vire-se para olhar diretamente atrás de você porcima do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Façao mesmo por cima do ombro direito.
(4) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
(3) olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição
71
do peso
(2) vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
(1) necessita de supervisão para virar
(0) necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
11) Girar 360 graus.
Instrução: Gire-se completamente ao redor de si mesmo.
Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo emsentido contrário.
(4) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
(3) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos
(2) capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
(1) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
(0) necessita de ajuda enquanto gira
12) Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio.
Instrução: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
(4) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos em 20 segundos
(3) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em >20 segundos
(2) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
(1) capaz de completar >2 movimentos com o mínimo de ajuda
(0) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
13) Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente
Instrução: Coloque um pé diretamente à frente do outro namesma linha, se você achar
72
que não irá conseguir,coloqueo pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente parao lado.
(4) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos
(3) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado, independentemente, e perma-
necer por 30 segundos
(2) capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos
(1) necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
(0) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé
14) Permanecer em pé sobre uma perna
Instrução: Fique em pé sobre uma perna o máximo que vocêpuder sem se segurar.
Escore Total _______/56
(4) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por >10 segundos
(3) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
(2) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por ≥ 3 segundos
(1) tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em pé independentemente
(0) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
73
74
ANEXO C - Escala BesTest
75
76
77
78
ANEXO D- Qualidade de vida SF-36
79
80
81
ANEXO E- Escala de participação social LIFE-H
82
83
84
85
86
ANEXO F- Teste de Caminhada de 6 minutos
TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS:
Nome:___________________________
Idade:_________________Data de nascimento:_______
Availador_______________Data:__________
Distância percorrida:_____________
Distância predita:_______________
Homens
DC6m = (7,57 x altura,cm) – (5,02 x idade,anos) – 1,76 x peso,Kg – 309m
Limite inferior de normalidade = -153m
Mulheres
DC6m = (2,11 x altura,cm) – (2,29 x peso,Kg) – (5,78 x idade,anos) + 667m
Limite inferior de normalidade = - 139m
87
ANEXO G- Comprovação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
88
89
90
91
92
ANEXO H- Capado periódico
93
ANEXO I- INSTRUÇÃO PARA OS AUTORES
5.1
5.2 INSTRUÇÕES AOS AUTORES
SALUS – Journalof Health Sciences / Revista de Ciências da Saúde
EMESCAM – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
CNPJ 28.141.190/0004-29
Av. Nossa Senhora da Penha, 2190, Santa Luiza, Vitória, ES, CEP 29045 402
E-mail: [email protected]
As regras gerais para as publicações estão resumidas nos “Requisitos Uniformes” para
Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas: “WritingandEditing for
BiomedicalPublication” (www.icmje.org/recommendations). São oferecidas sugestões
especiais para revisões bibliográficas sistemáticas e meta-análises, estudos retrospectivos e
observacionais em epidemiologia, ensaios clínicos, acurácia diagnóstica e pesquisas
prospectivas, relato de casos e estudo de casos. Solicitamos aos autores que consultem as
informações abaixo antes de submeter um manuscrito para a SALUS.
5.3 INFORMAÇÕES AOS AUTORES
A Salus – Journalof Health Sciences, publicada quadrimestralmente, é a revista científica da
EMESCAM – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória.
A SALUS tem por objetivo publicar pesquisas relevantes na área de ciências da saúde e
políticas públicas de saúde, contribuindo para o desenvolvimento social de forma globalizada.
Fomenta o estudo, aperfeiçoamento e atualização dos profissionais da especialidade, por meio
de discussão, distribuição e promoção da informação baseada em evidências.
Os trabalhos enviados para publicação na SALUS devem versar sobre temas relacionados às
ciências da saúde e políticas de saúde.
A revista publica as seguintes categorias de artigos: artigo original, editorial, artigo de
revisão/atualização, relato de caso, comunicação breve e nota prévia, carta ao editor, trabalho
experimental, correlação clínica-cirúrgica e multimídia.
A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Artigos
com objetivos meramente propagandísticos ou comerciais não serão aceitos.
94
Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus manuscritos.
A revista será publicada na íntegra no site da revista (www.salusjournal.org).
5.4 POLÍTICA EDITORIAL
5.4.1 Norma
A SALUS adota as Normas de Vancouver – UniformRequirements for
ManuscriptsSubmittedtoBiomedicalJournals, organizadas pelo InternationalCommitteeof
Medical JournalEditors, disponíveis em: www.icmje.org/recommendations
5.4.2 Política de Submissão e Publicação
Só serão considerados para revisão os manuscritos cujos dados não estejam sendo avaliados
por outros periódicos e/ou que não tenham sido previamente publicados.
Os manuscritos aprovados só poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, com o
consentimento expresso do editor da SALUS.
5.4.3 Submissão Eletrônica
Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site
(www.salusjournal.org/login). Quando entrar nesse link, o sistema irá pedir seu nome de
usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário, clique no botão “Quero me
cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo
para lembrar sua senha, que gerará um e-mail contendo sua senha.
O sistema de submissão é autoexplicativo e inclui 8 passos:
1º Passo: classificação do artigo
2º Passo: inclusão de título e palavras-chave
3º Passo: cadastro de autores
4º Passo: inclusão de Resumo e Abstract
5º Passo: inclusão do manuscrito propriamente dito com referências
6º Passo: envio de imagens
95
7º Passo: geração das declarações de transferência de direitos autorais (copyright), conflito
de interesses e cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição.
8º Passo: envio do artigo/ finalização da submissão
Os textos devem ser editados em Word e as figuras e tabelas devem estar em arquivos
separados.
Mantenha seu cadastro atualizado, pois a comunicação com os autores é exclusivamente por
e-mail.
Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu trabalho a qualquer momento no site pelo
sistema de gerenciamento de publicações, por meio do código de fluxo gerado
automaticamente pelo sistema, ou ainda pelo título de seu trabalho. Caso o artigo esteja “fora
de padrão”, o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo.
5.4.4 Avaliação pelos Pares (peerreview)
Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros
do Conselho Editorial e/ou Revisores Convidados. Os revisores respondem a um questionário
no qual fazem a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que
devem compor um trabalho científico, atribuindo uma nota para cada um dos itens do
questionário. Ao final são realizados comentários gerais sobre o trabalho e sugestão se o
mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente.
De posse desses dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os
avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem
sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e, em seguida, aos
revisores, para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Os autores têm o prazo de
10 dias para proceder às modificações solicitadas pelos revisores e ressubmeter o artigo. Na
resposta aos comentários/sugestões dos revisores, os autores deverão destacar no texto as
alterações realizadas. A não observância desse prazo implicará a retirada do artigo do
processo de revisão.
Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada
ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.
96
5.4.5 Idioma
Os artigos devem ser redigidos em português ou inglês, empregando linguagem científica,
clara e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Para os trabalhos que
não possuírem versão em inglês ou espanhol, a revista providenciará a tradução.
A SALUS publica os artigos em português, inglês e os resumos em português, inglês e
espanhol.
5.4.6 Pesquisa com Seres Humanos e Animais
Investigação em seres humanos deve ser submetida ao Comitê de Ética da instituição,
cumprindo a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008 (World Medical
Association, disponível em: www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf), e a
Resolução CNS 466/12 – Conselho Nacional de Saúde, disponível
em http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
Trabalhos experimentais envolvendo animais devem ser submetidos ao Comitê de Ética no
Uso de Animais, respeitando a Lei Federal nº 11.794/2008, Decreto nº 6.899/2009 e
Resolução CONCEA nº 12/2013 – Diretriz Brasileira de Prática para o Cuidado e Utilização
de Animais para fins Científicos e Didáticos (DBCA), disponível
em: http://concea.mct.gov.br.
Os estudos randomizados devem seguir as diretrizes CONSORT (disponível
em: www.consort-statement.org/consort-statement).
A SALUS apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de
Saúde (OMS) e do InternationalCommitteeof Medical JournalEditors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação
sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação,
os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (www.icmje.org). O número de
identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
A declaração de aprovação do estudo no Comitê de Ética em Pesquisa deverá ser
encaminhada no momento da submissão do manuscrito. Artigos que não necessitam de
aprovação do CEP deverão ser justificados.
97
5.4.7 Transferência de Direitos Autorais e Declaração de Conflito de Interesses
Os autores dos manuscritos deverão encaminhar, no momento da submissão, a declaração de
transferência de direitos autorais (copyright) assinada por todos os autores.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da SALUS e não podem
ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.
Da mesma forma, para efetivação da submissão do manuscrito deverá ser encaminhada uma
declaração de conflito de interesses, assinada por todos os autores.
Ambos os documentos, declaração de transferência de direitos autorais e declaração de
conflitos de interesse, são padronizados e gerados pelo sistema no momento da submissão do
manuscrito.
5.4.8 Critérios de Autoria & Contribuição Individual para a Pesquisa
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações
do InternationalCommitteeof Medical JournalEditors. Assim, apenas aquelas pessoas que
contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como
autores.
Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter
responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:
1. Ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os
resultados a que ele chegou, ou ambos;
2. Ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no processo de
revisão;
3. Ter aprovado a versão final.
Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente técnica
ou de apoio geral podem ser citadas na seção Agradecimentos.
No momento da submissão, deve ser explicitado o tipo de contribuição de cada autor na
execução do estudo e preparação do manuscrito, nas seguintes áreas:
1. Desenho do estudo;
2. Coleta, análise e interpretação dos dados;
3. Redação do manuscrito.
98
5.4.9 Abreviações e Terminologia
O uso de abreviaturas deve ser mínimo. Quando expressões extensas precisam ser repetidas,
recomenda-se que suas iniciais em maiúsculas as substituam após a primeira menção. Esta
deve ser seguida das iniciais entre parênteses.
Todas as abreviações em tabelas e figuras devem ser definidas nas respectivas legendas.
Deve ser evitado o emprego de abreviaturas no Resumo e Abstract.
Apenas o nome genérico do medicamento utilizado deve ser citado no trabalho, sendo
desaconselhado o emprego de nomes comerciais.
SALUS adota a Terminologia Anatômica Oficial Universal, aprovada pela Federação
Internacional de Associações de Anatomistas (FIAA).
5.5 PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO
5.5.1 Seções do Manuscrito
Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e informativo.
Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e vinculação institucional de
cada um deles.
Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Métodos,
Resultados e Conclusão. O Resumo em inglês deve seguir a mesma estrutura do Resumo em
português. Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as
recomendações da tabela (Limites por tipo de artigo). Nos artigos tipo Relatos de Casos, o
resumo não deve ser estruturados (informativo ou livre). As Correlações clínico-cirúrgicas e
seções Multimídia dispensam resumo.
Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco descritores
(palavras-chave). Os descritores podem ser consultados no endereço
eletrônico http://decs.bvs.br/, que contém termos em português e inglês
ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links
disponíveis no sistema de submissão da revista.
Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser divididos
nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão e
99
Agradecimentos (opcional). Os Relatos de Caso devem ser estruturados nas seções:
Introdução, Relato do Caso e Discussão; e as Correlações clínico-cirúrgicas em Dados
Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção
Multimídia deve apresentar as seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da
Técnica Empregada. Os Artigos de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em
seções a critério do autor.
As Cartas ao Editor, em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na
SALUS, mas também podem versar sobre outros temas de interesse geral. Recomenda-se
tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que não devem exceder a cinco,
podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e possível, uma resposta dos autores do
artigo em discussão será publicada junto com a carta.
Referências
As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de acordo
com o estilo Vancouver, elaborado pelo InternationalCommitteeof Medical
JournalEditors (ICMJE, disponível em: http://www.icmje.org).
As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos,
sobrescrito, obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é de
responsabilidade do autor. Se forem citadas mais de duas referências em sequência, apenas a
primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: 6-9). Em
caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula
(Exemplo: 6,7,9).
Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações com mais de 6
autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina “et al.”.
Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o ListofJournalsIndexed for
MEDLINE (disponível em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).
100
5.6 Modelos de Referências
Artigo de Revista
Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AFS, Souza LCB, Sousa AGMR. Fatores
de risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes
submetidos à cirurgia de aorta. RevBrasCirCardiovasc. 2013;28(1):10-21.
OrganizaçãocomoAutor
Diabetes PreventionProgramResearchGroup. Hypertension, insulin, and proinsulin in
participants with impaired glucose tolerance.Hypertension. 2002;40(5):679-86.
Semindicação de autoria
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184.
Artigopublicadoeletronicamente antes da versão impressa (“ahead of print”)
Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al. Predicting
right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era. Ann
ThoracSurg. 2013 Jun 21. [Epubaheadofprint]
Artigo de periódico na Internet
Machado MN, Nakazone MA, Murad-Junior JA, Maia LN. Surgical treatment for infective
endocarditis and hospital mortality in a Brazilian single-center.Rev Bras Cir Cardiovasc
[online]. 2013[cited 2013 Jun 25];28(1):29-35. Available
from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
76382013000100006&lng=en&nrm=iso
Capítulo de Livro
Chai PJ. Intraoperative myocardial protection. In: Mavroudis C, Backer C, eds. Pediatric
cardiac surgery. 4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p.214-24.
Livro
Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York: McGraw-Hill;2012. p.1472.
Tese
Dalva M. Estudo do remodelamento ventricular e dos anéis valvares na cardiomiopatia
dilatada: avaliação anátomo-patológica [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São
Paulo, 2011. 101p.
101
Legislação
Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012. Dispõe sobre
diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética.
1996;4(2 Supl):15-25.
Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal. Resoluções n. 12 e 13, de 20 de
setembro de 2013. Dispõem sobre a diretrizes brasileiras para o cuidado e a utilização de
animais para fins científicos e didáticos (DBCA) e prática de eutanásia.
Outros exemplos de referências podem ser consultados no site:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
5.7 Tabelas e Figuras
As Tabelas e Figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem de aparecimento no texto,
conter um título e estar em arquivos separados. As tabelas não devem conter dados
redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco.
As abreviaturas utilizadas nas tabelas devem ser mencionadas em ordem alfabética, no
rodapé, com as respectivas formas por extenso. Da mesma forma, as abreviaturas empregadas
nas figuras devem ser explicitadas nas legendas.
As figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de
impressão das páginas coloridas.
Só serão aceitas imagens nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução mínima de acordo com
o tipo de imagem, tanto para imagens em preto e branco como para imagens em cores,
conforme a Tabela abaixo.
A SALUS solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois caso as
imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para impressão, entraremos em
contato para que nos envie estes originais.
Limites por Tipo de Artigo
Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição,
devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem
eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de
figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos
102
Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres
(contando-se os espaços) para as demais categorias.
103