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Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun :
La question des ressources humaines
Dr. Christian Laurent
Number of people receiving ARV therapy in low- and middle-income countries, 2002—
2006
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
1 800
2 000
Peo
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tho
usa
nd
s)
North Africa and the Middle East
Europe and Central Asia
East, South and South-East Asia
Latin America and the Caribbean
Sub-Saharan Africa
Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries,
December 2006
28%[24 – 34%]
7 100 000[6.0 – 8.4 million]
2 015 000 [1.8 – 2.2 million]
Total
6%77 0005 000North Africa and the Middle East
15%230 000 35 000Europe and Central Asia
19%1 500 000280 000East, South and South-East Asia
72%490 000 355 000Latin America and the Caribbean
28%4 800 0001 340 000Sub-Saharan Africa
Coverage Estimated need
Number of people receiving
ARV therapy
Geographical Region
Approche de référence actuelle
• Suivi biologique +++– Charge virale– CD4– Bilan de tolérance
• Médecins
Contraintes persistantes
• Indisponibilité et coût– Charge virale VIH-1– CD4– Amylase, créatinine, cholestérol,
triglycérides
• Manque de médecins– 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun– Surtout en milieu rural
• 1 médecin / 30 000 habitants
Approche alternative proposée (OMS)
• Tous les niveaux de la pyramide sanitaire – Hôpitaux nationaux, régionaux, de district– Centres de santé
• Critères simplifiés– Charge virale VIH-1 et CD4 non
indispensables– Bilan de tolérance limité– Critères cliniques ++
• Personnel– Médecins– Infirmiers– Agents de santé communautaires
Controverse
• Stratégie dangereuse ?– Patients traités– Collectivité (résistances)
• Préférable ?– Approche de référence seulement
5
11+1
4
4
7
543+3
5
5
Programme camerounais
Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province
Unités de Prise en Charge (UPEC) dans hôpitaux de district
UPEC ET CTA TUTEURS
Charles Kouanfack
Province du Centre
Projet ESTHERappui à
l’intervention
Projet ANRS
recherche
Programme national
camerounais
Equipement
Formation / Supervision
Essai STRATALL ANRS 12110
Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral en Afrique :
Evaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux de district
ruraux selon une approche de santé publique
Objectifs
• Objectif principal– Comparer le gain en CD4 chez des patients
recevant un traitement antirétroviral selon l’approche de santé publique et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district
• Objectifs secondaires– Comparer entre les 2 approches
• L’efficacité virologique et clinique• La tolérance clinique et biologique• L’observance• L’émergence de résistances virales• L’impact sur la vie quotidienne des patients• L’acceptabilité pour les patients et les soignants• Les performances coût-efficacité
Schéma d’étude
• Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité
• 9 hôpitaux de district ruraux (province du Centre au Cameroun)
• Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres
• 2 x 215 patients• Durée du suivi : 24 mois• Traitement antirétroviral disponible
dans le programme national
Critères d’inclusion
• Age >= 18 ans• Infection à VIH-1 groupe M • Répondant aux critères de mise sous
ARV dans les hôpitaux de district– Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux
de lymphocytes totaux– Stade II (OMS) et taux de lymphocytes
totaux ≤ 1200/mm3
Evaluation de l’efficacité
• Approche de référence
– Charge virale
– CD4
– Critères cliniques•Stade III ou IV
• Approche de santé publique
– Critères cliniques•Stade III ou IV
Examens biologiques
PI J14 M6 M12 M18 M24
CD4 X X X X X
CV X X X X X
NFS/Plaq X ZDV X X X X
ASAT/ALAT X NVP X X X X
Amylase X RéfddI/d4T
RéfddI/d4T
RéfddI/d4T
RéfddI/d4T
Créatinine X Réf Réf Réf X
Glycémie X X X
Cholestérol X Réf X
Triglycérides
X Réf X
Consultations cliniques
• Approche de référence
– Médecins• PI, J0, J15, M1, M3,
M6, M9, M12, M15, M18, M24
• Approche de santé publique
– Médecins • PI, J0, M1, M6, M12,
M18, M24
– Infirmiers DE• J15, M3, M9, M15,
M21
Consultations par les infirmiers
• Sous la responsabilité des médecins
• Référence du patient au médecin– Signes évocateurs d’une intolérance ou
d’une nouvelle infection opportuniste
Personnels impliqués
• Dans chaque hôpital de district– 2 médecins– 4 infirmiers
•2 infirmiers impliqués dans les consultations cliniques
•2 infirmiers impliqués dans la dispensation des ARV
– 2 techniciens de laboratoire– 2 agents de relais communautaires
Difficultés liées aux ressources humaines
• Manque de formation et d’expérience du personnel médical et paramédical– Infection par le VIH– Prise en charge– ARV– Recherche
• Mobilité du personnel des hôpitaux de district– Mutations internes et externes– Médecins +++, infirmiers, techniciens de
laboratoire, agents de relais communautaires
• Absences du personnel des hôpitaux de district– Médecins +++
• Formations, séminaires, autres activités médicales…