dc healthy family washington, dc 20003 - trusted hp · ... sometimes we have to tell you about laws...

You can call us 24 hours a day, 7 days a week, or stop by our office Monday through Friday from 8:00am – 5:30pm. For directions on how to visit us, call (202) 821-1100.

Trusted Health Plan 1100 New Jersey Ave., SE Ste. 840 Washington, DC 20003 Member Services (202) 821-1100 Toll Free (855) 326-4831

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Trusted Member Services (202) 821-1100 www.trustedhp.com

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Important Phone Numbers (Tear this page out and put it near your phone)

For questions about Trusted call:

Member Services (202) 821-1100 OR (855) 326-4831 (toll free)

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TTY/TDD Member Services (202) 821- 1152 8:00am-5:30pm Monday-Friday

If you need care after your doctor’s office closes or have a question you need to ask a nurse call:

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TTY/TDD Nurse Helpline (202) 821- 1152 After Hours dial 711 for TTY Assistance calling (855) 326-4831

24 hours a day, 7 days a week

If you need mental health care or have a mental health question call:

Your PCP’s Office (fill in your PCP’s information here)

Nurse Helpline (855) 481-7041 (toll free)

24 hours a day, 7 days a week

DC Department of Mental Health Hotline

(888) 793-4357 24 hours a day, 7 days a week

If you need to see a doctor within 24 hours (“Urgent Care”) call:

Your PCP’s Office (fill in your PCP’s information here)

Nurse Helpline (855) 326-4831 (toll free) 24 hours a day, 7 days a week

If you need someone who speaks your language or if you are Hearing Impaired, call:

Member Services (202) 821-1100 OR (855) 326-4831 (toll free)

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TTY/TDD Member Services (202) 821- 1152 8:00am-5:30pm Monday-Friday

If you need a ride to an Appointment, call:

MTM (855) 824-5693 (toll free) 8:00am-6:00pm M-F 9:00am-3:00pm Sat. After Hours for Emergencies

For dental questions: DentaQuest (855) 418-1620 8:00am-5:30pm Monday-Friday

For vision questions: EyeQuest (855) 418-1620 8:00am-5:30pm Monday-Friday

FOR AN EMERGENCY, DIAL 911 OR GO TO YOUR NEAREST EMERGENCY ROOM

Your Main doctor: ________________________________________ Phone: __________________________

Child’s Main doctor: ________________________________________ Phone: __________________________

Other Child’s Main doctor: ___________________________________ Phone: __________________________


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Welcome to Trusted Health Plan Thank you for choosing Trusted Health Plan (Trusted) as your Medicaid Managed Care Organization (MCO). Our commitment is to provide you with access to quality health care with excellent customer service.

This Member Handbook contains important information about Trusted and how our plan works. We urge you to review it carefully. As a Trusted member you will obtain great benefits and services. If Trusted changes how it works or learns information about its medical providers that you need to know (such as which doctors are taking new patients and the doctors’ office hours), you will be informed about the change 30 days before it occurs.

New members will receive an invitation in your New Member packet to our New Members Orientation as well as a new member welcome call. The New Member Orientation is our way of providing you with a personal way for you to learn how to best use our health care system and to ask any questions you may have.


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How this Handbook Works Trusted is a managed care plan that is paid by the District of Columbia to help you get health care. In this Handbook we tell you about how Trusted works, how to find doctors, how to call us, and what things we pay for.

Telling you about these things can be hard to do – and hard for everyone to read. Words used in health care and words used by your doctor can sometimes be hard to understand, Sometimes we have to tell you about laws that you need to know about. These also can be hard to understand. To help you, we have underlined some words that might have a different meaning from the one you know. We have explained these words in the back of this book.

If you ever have any questions about things you read in this book or other questions about Trusted you can call Trusted Member Services at (202) 821-1100 or visit www.Trustedhp.com we will do our best to help you.

This Member Handbook gives you basic information about how Trusted works and its rules. Please call Trusted Member Services if you have any questions 24 hours a day, seven days a week.

How this Member Handbook Can Help You This Member Handbook tells you:

How to get health care

What Services we will pay for (we call this, what Services are “covered” by us)

What Services we can’t pay for

How to pick your Primary Care Provider (your PCP)

What to do if you get sick

What you should do if you have a Complaint (also called a “Grievance”) or want to change (“Appeal”) a decision by Trusted


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Table of Contents

Important Phone Numbers ........................................................................................................................... 2 Welcome to Trusted Health Plan .................................................................................................................. 3 How this Handbook Works ........................................................................................................................... 4 Your Rights and Responsibilities ................................................................................................................... 7 Your Member ID Card ................................................................................................................................... 9 Your Primary Care Provider (PCP)............................................................................................................... 10 Picking your PCP ......................................................................................................................................... 10 How to change your PCP ............................................................................................................................ 11 Routine Care, Urgent Care and Emergency Care ....................................................................................... 11 When you are Out of Town: ....................................................................................................................... 12 Trusted Providers and Providers who are not part of Trusted ................................................................... 13 Making an Appointment ............................................................................................................................. 14 Making an Appointment with your PCP ..................................................................................................... 14 Changing or canceling an Appointment ..................................................................................................... 14 Getting care when your PCP’s office is closed ............................................................................................ 14 How long it takes to see your doctor ......................................................................................................... 15 Support Services ......................................................................................................................................... 17 Interpretation & Translation Services/Services for the hearing and visually impaired ............................. 17 Interpretation Services ............................................................................................................................... 17 Translation Services .................................................................................................................................... 17 Services for the Hearing and Visually Impaired .......................................................................................... 17 Transportation Services .............................................................................................................................. 17 Specialty Care and Referral ........................................................................................................................ 18 How to get specialty care ........................................................................................................................... 18 Self-Referral Services .................................................................................................................................. 18 You DO NOT need a Referral to: ................................................................................................................. 18 Mental Health Services ............................................................................................................................... 19 Services for alcohol or other drug problems .............................................................................................. 19 Birth control and other Family Planning Services ...................................................................................... 19 Pharmacy Services and prescription drugs ................................................................................................. 20 Disease Management ................................................................................................................................. 21 Services to Keep Adults from Getting Sick ................................................................................................. 21 Recommendations for Checkups (“Screenings”) ........................................................................................ 21 Preventive counseling................................................................................................................................. 22 Adult Immunizations .................................................................................................................................. 22 Pregnancy ................................................................................................................................................... 22 Prenatal and Post-Partum Care .................................................................................................................. 22 Once you have had your baby, call: ............................................................................................................ 22 Your Child’s Health ..................................................................................................................................... 23 Health Check Program for Children (EPSDT) .............................................................................................. 23 Immigrant Children ..................................................................................................................................... 23 Care for your children’s teeth..................................................................................................................... 23 Children with Special Health Care Needs ................................................................................................... 24 The IDEA program ....................................................................................................................................... 24 Trusted covers the services listed below if your child is in the IDEA program: .......................................... 25


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Immunizations (shots) for children and teens ............................................................................................ 26 Your Health Benefits ................................................................................................................................... 27 Health Services covered by Trusted ........................................................................................................... 27 Services We Do Not Pay For ....................................................................................................................... 32 Other Important Information ..................................................................................................................... 33 What to do if you move .............................................................................................................................. 33 What to do if you have a baby.................................................................................................................... 33 What to do if you adopt a child .................................................................................................................. 33 What to do if someone in your family dies ................................................................................................ 33 How to change your Managed Care Organization ..................................................................................... 33 What to do if you get a bill for a covered service ....................................................................................... 34 Paying for Non-Covered Services ............................................................................................................... 34 Advance directives ...................................................................................................................................... 34 What to do if you have other insurance ..................................................................................................... 35 What to do if you are eligible for both Medicaid and Medicare ................................................................ 35 Physician (doctor) incentive plan disclosure .............................................................................................. 35 Complaints/Grievances, Appeals and Fair Hearings ................................................................................... 35 Complaints/Grievances .............................................................................................................................. 35 Appeals and Fair Hearings .......................................................................................................................... 36 Appeals ....................................................................................................................................................... 36 Expedited (Emergency) Complaints/Grievances and Appeals process ...................................................... 36 Your rights during the Complaints/Grievances, Appeals and Fair Hearings process ................................. 37 The District’s Ombudsman Program .......................................................................................................... 37 Notice of Privacy Practices ......................................................................................................................... 39 Why Are You Giving This Notice to Me? ..................................................................................................... 39 What is Trusted Health Plan Required to do Under HIPAA? ...................................................................... 39 What is Protected Health Information (PHI) .............................................................................................. 39 How Can You Use or Share my PHI? ........................................................................................................... 39 What are my Rights Under Federal Law with Respect to my PHI? ............................................................. 41 May I Complain about Your Privacy practices? .......................................................................................... 42 How will I know if my rights change? ......................................................................................................... 42 Medicare Part D Notice to Members ......................................................................................................... 43 For Members with both Medicare and Medicaid ...................................................................................... 43 What Some Words Mean ........................................................................................................................... 44


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Your Rights and Responsibilities

You have a right to: Be treated with respect and dignity

Know that when you talk with your doctors and other providers its private

Have an illness or treatment explained to you in a language you can understand

Participate in decisions about your care

Receive a full, clear and understandable explanation of treatment options and risks of each option so you

can make an informed decision

Refuse treatment or care

Be free of physical and chemical restraints

Be able to see your medical records and to request that they be fixed if they are wrong

Choose an eligible PCP from within Trusted’s network and to change your PCP

Make a Complaint (“Grievance”) about the care provided to you and receive an answer Request an Appeal or a Fair Hearing if you believe Trusted was wrong in denying, reducing or stopping a service or item

Receive Family Planning Services and supplies from the provider of your choice

Obtain medical care without unnecessary delay

Receive information on advance directives and choose not to have or continue any life-sustaining treatment

Receive a copy of this Trusted Member Handbook

Continue treatment you are currently receiving until you have a new treatment plan

Receive interpretation and translation Services free of charge if you need them

Refuse oral interpretation Services

Get an explanation of prior authorization procedures

Receive information about Trusted’s financial condition and any special ways we pay our doctors Obtain summaries of customer satisfaction surveys

Receive Trusted’s “Dispense As Written” policy for prescription drugs


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You are responsible for: Treating those providing your care with respect and dignity

Following the rules of the D.C. Medicaid Managed Care Program and Trusted

Following instructions you receive from your doctors and other providers

Going to Appointments you schedule or that Trusted schedules for you

Telling your doctor at least 24 hours before the Appointment if you have to cancel

Asking for more explanation if you do not understand your doctor’s instructions

Going to the Emergency Room only if you have a medical emergency

Telling your PCP about medical and personal problems that may affect your health

Reporting to Economic Security Administration (ESA) and Trusted if you or a family member have

other health insurance

Trying to understand your health problems and participate in developing treatment goals

Helping your doctor in getting medical records from providers who have treated you in the past

Telling Trusted if you were injured as the result of an accident or at work


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Your Member ID Card After you sign up for Trusted and you have picked a primary care provider (PCP), we will send you a Member ID Card in the mail. This card lets your doctors, hospitals, drug stores and others know that you are a Member of Trusted. Please make sure that the information on your Member Identification Card is correct. If there are any problems, or if you have lost your card, call Member Services (202) 821-1100 or (855) 326-4831 (toll free).

Your Member ID Card Looks Like This

Each Trusted Member has his or her own card. Your children will also have their own cards, you must keep your children’s cards so they don’t get lost. It is against the law to let anyone else use your Member ID Card or Medicaid card.

Please remember to carry your Member ID Card with you all the time. Always show your card before receiving any medical care or getting medicine at a pharmacy. Be sure to keep your Medicaid Card too.


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Your Primary Care Provider (PCP) When you join Trusted, one of our doctors will be your main doctor. This doctor is called your Primary Care Provider or PCP. Your PCP will help you and your family get the health care you need.

It is important to call your PCP first when you need care. If you had a doctor before you signed up with Trusted please call Member Services at (855) 326-4831. We can help you stay with that doctor if you want to.

Picking your PCP

1. Pick a PCP at the time you enroll in Trusted. This person will be your PCP while you are a member of Trusted.

If your current PCP is a member of Trusted’s network, you may stay with that doctor. If you don’t have a PCP, you can choose from a list of doctors in our Provider Directory or at

www.Trustedhp.com

Call Member Services at (202) 821-1100 if you need help in picking a doctor.

If you do not pick a PCP within the first 10 days of being in our plan, we will choose a doctor for you. If you do not like the PCP we pick for you, you may change your PCP. Call Member Services at (202) 821-1100 to change your PCP.

Trusted will send you a Member ID Card. Your card will have your PCP’s name and phone number on it.

2. Choose a PCP for each family member in our plan, including your children. Your PCP may be one of these kinds of doctors:

Family and General Practice Doctor - usually can see the whole family

Internal Medicine Doctor - usually sees only adults and children 14 years and older

Pediatrician - sees children from newborn up to adult

Obstetrician/Gynecologist (OB/GYN) - specializes in women’s health and Maternity care

If you or your child has Special Health Care Needs, a specialist may be your PCP but you need to call us as and let us know that you would like this. We will try to help you get a specialist to be your PCP, but the specialist would have to agree to it.

3. When you pick your PCP, please: Pick a doctor who is close to your home or work.

Try to pick a doctor who can send you to the hospital you want. Not all doctors can send patients to all hospitals. Our provider directory lists which hospitals a PCP can send you to. You can also call Member Services for help.

Sometimes the PCP you choose won’t be able to take new patients. We will let you know if you need to pick a different doctor.


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How to change your PCP You can change your PCP anytime. Just pick a new PCP from the Provider Directory. Call Member Services at (202) 821-1100 once you have picked a new PCP. If you need help picking a new PCP, Member Services can help you.

Routine Care, Urgent Care and Emergency Care There are three kinds of health care you may need: Routine Care, Urgent Care, or Emergency Care.

Routine Care is the regular care you get from your PCP. Routine Care is also care you get from other doctors that your PCP sends you to. Routine Care can be Check-Ups, physicals, health Screenings, and care for health problems like diabetes, hypertension, and asthma. If you need Routine Care, call your PCP’s office and ask to make an Appointment.

Urgent Care is medical care you need within 24 hours, but not right away. Some Urgent Care issues are:

A sprain or a strain Throwing Up Lice, scabies or ringworm An earache A cough or cold Refills for medicine Diarrhea A cut or scrape A sore throat Diaper rash Mild Headache

If you need Urgent Care, call your PCP’s office. If your PCP’s office is closed, leave a message with the person who answers the phone when the office is closed. Then call the Nurse Help Line at (855) 326-4831. A nurse will help you decide if you need to go to the doctor right away. The nurse will tell you how to get care. You do not have to go to the Emergency Room or use an ambulance for routine or Urgent Care.

Emergency Care is medical care you need right away for a serious, sudden (sometimes life-threatening) injury or illness.

Miscarriage/pregnancy with vaginal bleeding Bleeding that won’t stop A broken bone A bad burn You are in labor Drug overdose Shock (you may sweat, feel thirsty or dizzy or have pale skin) Seizures Poisoning


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Fainting/unconsciousness Gun or knife wounds Suddenly not able to see, move or speak

Care When You Are Out-of-Town

When you are Out of Town: When you need to see a doctor or get medicine when you are out-of-town, you should:

For Routine Care: You must call us and ask if we will pay for you to see a doctor or other provider when you are out of town because doctors who are not in the District of Columbia are not a part of Trusted. If Trusted does not say it is okay before you get the care, you will have to pay for the care yourself. If you need medicine from a doctor while you are out-of-town, please call our Member Services Department or Nurse Advice Line for help.

For Urgent Care: Call your PCP. If your PCP’s office is closed, call the Nurse Help Line (855) 326-4831. A nurse will help you decide if you need to go to the doctor right away. The nurse can tell you how to get care. You do not have to go to the Emergency Room or use an ambulance for routine or Urgent Care.

For Emergency Care: If you have an emergency, including a mental health or alcohol or other drug emergency, go to the nearest Emergency Room (ER) to get care right away. If you go to the emergency room, you should ask the ER staff to call your PCP. If you go to the emergency room, you should call Member Services as soon as you can.

If your child does not live at home and needs to see a doctor, please call Member Services at (202) 821-1100.

WHAT TO DO IF YOU HAVE AN EMERGENCY: 1. Call 9-1-1 or go to your nearest emergency room.

2. Show the Emergency Room (ER) your Trusted Member I.D. Card.

3. As soon as you can, call your PCP.


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Trusted Providers and Providers who are not part of Trusted Trusted will pay for the care you get when you go to one of our doctors or other health care providers. We call these doctors and other health care providers our “network” providers. All these “In-Network” doctors can be found in your Provider Directory. A doctor or provider who is not one of ours is called an “Out-of-Network” Provider.

If you go to an “Out-of-Network” doctor, hospital or lab, you may have to pay for the care you get. You will not have to pay if you have asked us first and we have told you, usually in writing, that it is okay. We call this “prior written authorization.”

Remember: You need to go to a provider in Trusted’s network.

Prior authorization (or prior approval) means approval for a health service that is not routinely covered by Trusted. You must get this approval before you receive the service. Call Member Services at (202) 821-1100 to ask about getting a prior authorization.

You may go to a Family Planning provider who is out-of–network even if you do not have prior authorization. See page 19 for more information on Family Planning Services.


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Making an Appointment

Making an Appointment with your PCP

1. Have your Member ID Card and a pencil and paper close by.

2. Call your PCP’s office. Look for your PCP’s phone number on the front of your Member ID Card. You can also find it in your Provider Directory or online at www.Trustedhp.com

3. Tell the person who answers that you are a Trusted Member. Tell them you want to make an Appointment with your PCP.

4. Tell the person why you need an Appointment. For example:

a. You or a family member is feeling sick

b. You hurt yourself or had an accident

c. You need a checkup or follow-up care

5. Write down the time and date of your Appointment.

6. Come to your Appointment on time, and bring your Member ID Card with you.

7. If you need help making an Appointment, please call Member Services at (202) 821-1100.

Changing or canceling an Appointment It is very important to come to your Appointment and to be on time.

If you need to change or cancel your Appointment, please call the doctor at least 24 hours before your Appointment.

For some Appointments, you may have to call more than 24 hours before to cancel. If you do not show up for your Appointment or if you are late, your doctor may decide you cannot be his or

her patient.

Getting care when your PCP’s office is closed If you need to speak to your PCP when the office is closed, call your PCP’s office and leave a message with the person who answers the phone when the office is closed. Be sure to give the person who answers your phone number. Someone will call you back as soon as possible. You can also call the Nurse Help Line 24 hours a day at: (855) 326-4831. If you think you have an emergency, call 911 or go to the Emergency Room.

If you are a new Member of Trusted, you should make

an Appointment for your first health Check-Up as soon as possible.


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How long it takes to see your doctor Your doctor’s office must give you an Appointment within a certain number of days after you call. The table below shows how long it will take to get an Appointment. Please call (202) 821-1100 if you cannot get an Appointment during these time periods.

Type of visit Your condition How long it takes to see your doctor

Urgent Visit

You are hurt or sick and need care within 24 hours to avoid getting worse, but you don’t need to see a doctor right away

Some examples of when you need urgent care are: a sprain or strain, diarrhea, throwing up, a cut or scrape, an earache, a sore throat, a cough or cold, diaper rash, refills for medicine, mild headache, lice, scabies, or ringworm.

Within 24 hours

Routine Visit You have a minor illness or injury or you need a regular checkup, but you don’t need an urgent Appointment. Within 30 days

Follow-up Visit You need to see your doctor after a treatment you just had to make sure you are healing well.

Within 1-2 weeks depending on the kind of treatment

Adult Wellness Visits

You are having your first Appointment with a new doctor

You are due for a regular adult checkup

You are due for a prostate exam, a pelvic exam, a PAP smear or a breast exam

Within 30 days or sooner if necessary

Non-urgent Appointments with specialists (by Referral)

Your PCP referred you to see a specialist for a non-urgent condition Within 30 days


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Child EPSDT checkups -not urgent

Your child is due for an EPSDT checkup

Initial checkup: within 60 days

Additional checkups: within 30 days of due dates for children under age two; within 60 days of due dates for children age two and older

Immigrant Children

well-child checkups – not urgent

Your child is due for a well-child checkup

Initial checkup: within 60 days

Additional checkups: within 30 days of due dates for children under age two; within 60 days of due dates for children age two and older

IDEA (Early Intervention) assessments

Tests (“assessments”) for children up to age 3 at risk of developmental delay or disability

Within 30 days


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Support Services Interpretation & Translation Services/Services for the hearing and visually impaired

Interpretation Services Trusted will provide oral interpretation Services if you need them, including at the hospital.

Please call Member Services at (202) 821-1100 to get Interpretation Services. Please call us before your doctor’s Appointment if you need interpretation Services.

Interpreter Services are usually provided over the telephone. If you need an interpreter to be with you at your doctor’s Appointment, you must let us know 2 days or 48 hours before the Appointment.

Translation Services If you get information from Trusted and need it translated into another language, please call Member Services at (202) 821-1100.

Services for the Hearing and Visually Impaired If you have trouble hearing, call Member Services at (202) 821- 1152

If you have trouble seeing, call Member Services at (202) 821-1100 or (855) 326-4831 (toll free). We can give you information on an audio tape, in Braille or in large print.

Transportation Services Trusted will provide transportation to doctor’s appointments for you if you need it.

Call MTM Transportation at (855) 326-4831 to tell them what time and what day you need to be picked up.

You must call at least two (2) business days (not including Saturday and Sunday) before your Appointment to get transportation. If you need transportation to EPSDT visits or urgent visits, you can call the day before the Appointment to ask for transportation.

The types of transportation are bus, Metro, tickets to pay for a taxi, wheel chair vans, and ambulances. The type of transportation you get depends on your medical needs.

Interpretation and translation Services and Services for the hearing and visually impaired are FREE.


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Give MTM Transportation your Member ID, phone number and address where you can be picked up. Also tell them the name, address, and phone number of the medical/dental facility or doctor’s office you are going to.

Specialty Care and Referral How to get specialty care Specialty care is when care is given by a specialist doctor who has extra training and cares for a specific condition or part of the body. For example, a Cardiologist cares for the heart and a Podiatrist cares for the feet.

Your PCP will help you know when you need to see a specialist and give you a referral. A referral is a written note given to you by your PCP to see a different doctor. You must get a referral to see a doctor other than your PCP except for well-women visits, family planning, and some mental health services.

If you want to see a specialist, but Trusted said it wouldn’t pay for the visit, you can:

Make an Appointment with another doctor in the Trusted network and get a second opinion Appeal our decision (see page 36 on Appeals) Ask for a Fair Hearing (see page 36 on Fair Hearings)

Self-Referral Services There are certain services you can get without getting prior permission from your PCP. These are called self-referral services and are listed below.

You DO NOT need a Referral to: See your PCP Get care when you have an emergency Receive services from your OB/GYN doctor in your network for routine or preventive services (females only)

Receive Family Planning Services Receive services for sexually transmitted diseases (STDs) Receive Immunizations (shots) Visit a vision provider in the network Take your child to a dental provider in the network Receive emergency mental health or services for problems with alcohol or other drugs Receive up to 10 mental health sessions (A treatment plan is required after 10 visits.)


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Mental Health Services

Mental health care is for both adults and children. This care helps when you feel depressed or anxious.

If you need help, or someone from your family needs help, call

The crisis hotline at Beacon Behavioral Health (855)-481-7041

The D.C. Department of Mental Health Hotline at 1-888-793-4357, 24 hours a day, 7 days a week

You can get up to 10 mental health Appointments without a Referral.

Services for alcohol or other drug problems Problems with alcohol or other drugs are dangerous to your health and can be dangerous to the health of people around you. It is important to go to the doctor if you need help with these problems. Trusted will help you arrange for detoxification services and provide care coordination to help you get other services. To get services for these problems, you can:

Call Member Services at (202) 821-1100 or (855) 326-4831 (toll free), 24 hours a day, 7 days a week.

Call APRA directly at (202) 727-8857.

Birth control and other Family Planning Services

You can get birth control and other Family Planning Services from any provider you pick. You do not need a referral to get these services. If you choose a Family Planning Services doctor other than your PCP, tell your PCP. It will help your PCP take better care of you. Talk to your PCP or call Trusted Member Services at (202) 821-1100.for more information on birth control or other Family Planning Services.

All birth control and other Family Planning Services are confidential.

Family Planning Services include:

Pregnancy Testing Counseling for the Woman and the Couple Routine and Emergency Contraception Counseling and Immunizations Screening for all Sexually Transmitted Diseases Treatment for all Sexually Transmitted Diseases Sterilization Procedures (Requires you to sign a form 30 days before the procedure) HIV/AIDS Testing and Counseling

You do NOT need a Referral to receive birth control or other Family Planning Services.


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Family Planning Services do not include:

Routine infertility studies or procedures Hysterectomy for sterilization Reversal of voluntary sterilization HIV/AIDs Treatment Abortion Services

HIV/AIDS testing, counseling and treatment

You can get HIV/AIDS testing and counseling:

When you have Family Planning Services From your PCP From an HIV testing and counseling center For information on where you can get for HIV testing and counseling, call Member Services (202)

821-1100. If you need HIV treatment, your PCP will help you get the care you need.

Pharmacy Services and prescription drugs Pharmacies are where you pick up your medicine (drugs). If your doctor gives you a prescription, you must go to a pharmacy in Trusted’s network. Trusted’s network includes most pharmacies in the District.

You can find the full list of pharmacies in the Trusted network online at www.Trustedhp.com

If you are out of town and you have an emergency or need Urgent Care and need a prescription filled, just contact our Member Services Department or Nurse Help Line (855) 326-4831 (toll free).

To get a prescription filled: Pick a pharmacy that is part of the Trusted network and is close to your work or home. When you have a prescription, go to the pharmacy and give the pharmacist your prescription and

your Trusted Member ID Card. If you need help, please call Member Services

Things to remember:

You should not be asked to pay for your medicines. Call Trusted Member Services if the pharmacy or drug store asks you to pay.

Sometimes, your doctor may need to get permission from Trusted for a drug. While your doctor is waiting for the permission, you have a right to get the medication:

For up to 72 hours OR For one full round of the medicine if you take it less than once a day


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Disease Management If you have a chronic illness or special health care need such as asthma, high blood pressure or mental illness, we may put you in our Disease Management Program. This means you will have a Care Manager. A Care Manager is someone who works for Trusted and who will help you get the services and information you need to manage your illness and be healthier.

Services to Keep Adults from Getting Sick Trusted wants you to take care of your health. We also want you to sign up for health and wellness services we offer to you. Health and wellness services include screenings, counseling and immunizations.

Recommendations for Checkups (“Screenings”) Please make an appointment and go see your PCP at least one time every year for a checkup. The list below tells you the type of things to talk with your PCP about during your checkup.

Adult SScreening RRecommendations

Blood pressure and cholesterol (lipid ddisorder) Screening

Sexually transmitted diseases

HIV/AIDS SScreening && testing

Diabetes SScreening

Tobacco Use

Alcohol and OOther Drug Use

Depression

Colorectal Cancer (50 years and older)

Obesity

Hepatitis C

Screeningss for Women Only

Breast cancer SScreening (mammogram)

Cervical Cancer

Osteoporosis

(post-menopausal women)

HPV SScreening

Chlamydia

Screeningss for Men Only

Prostate cancer SScreening

Abdominal Aortic Aneurysm

Please make an appointment to see your PCP at least once a year for a checkup.


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Preventive counseling Preventive counseling is available to help you stay healthy. You can get preventive counseling on:

Diet and exercise Alcohol and drug use Smoking cessation HIV/AIDS prevention Obesity

Adult Immunizations If you are an adult, you may need some immunizations (shots). Please talk to your PCP about which ones you may need.

Pregnancy If you are pregnant or think you are pregnant, it is very important that you go to your OB/GYN doctor right away. You do not need to see your PCP before making this appointment.

If you are pregnant, please call:

Your ESA Caseworker at 202-727-5355 Member Services at 202- 821-1100 or (855) 326-4831 (toll free). Your PCP

There are certain things that you need to get checked if you are pregnant. These will help make sure that you have a healthy pregnancy, delivery, and baby. This is called prenatal care. You get prenatal care before your baby is born.

Remember, if you are pregnant or think you are pregnant do not drink alcohol, use drugs or smoke.

Prenatal and Post-Partum Care When you register with Trusted’s OB hotline, you get these services:

Pregnancy Case Manager Assistance obtaining WIC Prenatal Information & Classes

Once you have had your baby, call: Member Services Your Trusted OB Case Manager and Your IMA Caseworker


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Your Child’s Health Health Check Program for Children (EPSDT) Trusted wants to help your children grow up healthy. If your child is in the D.C. Healthy Families (Medicaid) program, your child will be in the Health Check Program, also called Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT). This program starts right after your child is born and lasts until your child turns 21. The Health Check Program gives your child a number of important checkups.

There is a Health Check (EPSDT) information sheet in this handbook. You can also ask your doctor, call Member Services, or visit our website www.Trustedhp.com for a copy of the Health Check (EPSDT) Periodicity Schedule. The schedule tells you when your child needs to go to the doctor.

In addition to Health Check/EPSDT services, your child can also get the benefits described in the “Member Health Benefits” section below.

Immigrant Children

If your child is in the Immigrant Children’s Program, your child will get well-child care. This program starts right after your child is born and lasts until your child turns 21.

In addition to well-child care, your child can also get the benefits described in the “Member Health Benefits” section below.

Care for your children’s teeth All dental health checkups and treatments are free for Trusted Members under age 21.

Dentists can prevent cavities and teach you and your child how to care for their teeth.

From birth up to age 3, your child’s PCP may provide dental care during regular check-ups. The PCP may decide to send the child to a dentist.

Beginning at age 3, all children should see a dentist in the Trusted network for a checkup every year. Look in Trusted’s Provider Directory or online at www.Trustedhp.com to pick a dentist near you. Please call the dentist’s office for an appointment.

You do not have to pay anything for these Services for your child – they are free. If you have any questions or need help with transportation or scheduling an appointment, please call Member Services.


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Children with Special Health Care Needs When children have -- or are at risk of having -- physical, developmental, behavioral, or emotional conditions that are permanent or that last a long time, they can have Special Health Care Needs. These children may need health care and other services that are more than or different from what other children need.

Trusted will check to see if your child has Special Health Care Needs. Please be sure your child has been checked for this. If your child has not been checked to see if they have special healthcare needs, call Member Services at (202) 821-1100.

If your child has Special Health Care Needs, your child has the right to have a PCP who is a specialist

Be sure your child with a special health care need has a Treatment Plan. Call Trusted Member Services to ask for a treatment plan for your child.

The IDEA program IDEA stands for the Individuals with Disabilities Education Act. IDEA is a federal law. The IDEA program provides special services for your child with developmental delays, disabilities or special needs. Children up to age 3 get early intervention services from Trusted. Children age 3 and older get special educational services from the D.C. public school system.

For more information please contact Member Services at (855) 326-4831


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Growth Chart: Here are some of the things that you should be looking for as your child grows. Every child develops at his or her own pace. Your child may reach these milestones slightly before or after other children of the same age. Use this as a guide. If you have any concerns, talk to your child’s doctor.

By the end of 7 months, many children are able to: Turn head when name is called Smile back at another person Respond to sounds with sounds Enjoy social play (such as peek-a-boo)

By the end of 2 years (24 months), many children are able to:

Use 2- to -4 word phrases Follow simple instructions Become more interested in other children Point to an object or picture when named.

By the end of 1 year (12 months), many children are able to:

Use simple gestures (waving “bye-bye”) Make sounds such as “ma” and “da” Imitate actions in their play (clap when you clap) Respond when told “no”

By the end of 3 years (36 months), many children are able to:

Show affection for playmates Use 4- to- 5 word sentences Imitate adults and playmates (run when other

children run) Play make-believe with dolls, animals, and

people (“feed” a teddy bear) By the end of 1 ½ years (18 months), many children are able to:

Do simple pretend play (“talk” on a toy phone) Point to interesting objects Look at object when you point at it and tell them

to look Use several single words unprompted

By the end of the 4 years (48 months)many children are able to :

Use 5- to 6- word sentences Follow 3-step commands (“Get dressed, comb

your hair and wash your face”) Cooperate with other children

If you think your child is not growing the way he or she should, have your child tested (“IDEA evaluation”). To get an IDEA evaluation, call your PCP. If your child needs IDEA Services, your PCP will refer your child to the D.C. Government’s Early Intervention Program. Trusted has case managers who can tell you more about IDEA and the other services your child can get.

Trusted covers the services listed below if your child is in the IDEA program: For children up to age 3, Trusted covers all health care services even if the service is in your

child’s treatment plan. For children aged 3 and older, Trusted:

Pays for all health care services and services in your child’s treatment plan that your child needs when not in school—even on evenings, weekends and holidays.

Coordinates services that are not provided through the school’s treatment plan.

For more information on the services your child can get through the IDEA program, contact your child’s school.


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Immunizations (shots) for children and teens Immunizations (shots) are important to keep your child healthy! When your child is very young, your child will need shots every few months. The shots start at birth. These shots protect them from diseases. Your PCP and Trusted will schedule appointments for your child’s shots. Shots are free. The shot schedule for children is:

AGE IMMUNIZATION

Birth HepB #1

2 months HepB#2, DTaP#1, RV#1, Hib#1, PCV#@1, IPV#1

4 months DTaP#2, RV#2, Hib#2, PCV#2, IPV#2

6 months HepB#3, Hib#3, DTaP#3, RV#3, PCV#3, IPV#3

12 months HiB#4, MMR#1, Varicella#1, PCV#4, HepA#2

15 months Varicella #2

18 months Hep A#2

4 years-6 years DTaP, MMR, IPV

13 years or older Varicella

11 years-12 years HPV (girls only), MCV4

13 years – 18 years Tdap, HPV

18 years or younger MCV4

Every Year Beginning at 6 months, Seasonal Influenza (“flu”) vaccine as recommended each year


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Your Health Benefits Health Services covered by Trusted The list below shows the health care services and benefits for all Trusted Members. For some benefits, you have to be a certain age or have a certain need for the service. Trusted will not charge you for any of the health care services in this list if you go to a network provider or hospital.

If you have a question about whether Trusted covers certain health care, call Trusted Member Services at (202) 821-1100.

BENEFIT WHAT YOU GET

WHO CAN GET THIS BENEFIT

Primary Care Services Preventive, acute, and chronic health care Services generally provided by your PCP All Members

Specialist Services

Health care Services provided by specially trained doctors or advanced practice nurses.

Referrals are usually required Does not include cosmetic Services and

surgeries except for surgery required to correct a condition resulting from surgery or disease, created by an accidental injury or a congenital deformity, or is a condition that impairs the normal function of your body

All Members

Laboratory & X-ray Services Lab tests and X-rays All Members

Hospital Services Outpatient Services (preventive, diagnostic,

therapeutic, rehabilitative, or palliative Services) Inpatient Services (hospital stay)

Any Member with a Referral from their PCP or who has an emergency

Pharmacy Services (prescription drugs)

Prescription drugs included on the Trusted drug formulary. You can find the drug formulary at www.Trustedhp.com or by calling Member Services.

Only includes medications from network pharmacies

Includes the following non-prescription (over-the-counter) medicines: - Fever and Pain relievers like Tylenol or Advil - Sinus and Allergy Medicines like Benadryl - Cough and Cold Medicines - Hydrocortisone 1% for Rashes

All Members other than dually

eligible(Medicaid/Medicare) Members whose prescriptions are covered under Medicare

Part D


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Emergency Services

A Screening exam of your health condition and stabilization if you have an Emergency Medical Condition, regardless if the Provider is in or out of the Trusted network.

Treatment for emergency conditions

All Members

Family Planning

Pregnancy Testing: Counseling for the woman Routine and Emergency Contraception Voluntary sterilizations for Members over 21

years of age (requires signature of an approved sterilization form by the Member 30 days prior to the procedure)

Screening, Counseling and Immunizations (including for HPV)

Screening and preventive treatment for all sexually transmitted diseases

Does not include sterilization procedures for Members under age 21

All Members as appropriate

Podiatry Special care for foot problems Regular foot care when medically needed.

All Members

Rehabilitation Services Rehabilitation Services, including physical, speech and occupational therapy All Members

Prosthetic devices Replacement, corrective, or supportive devices prescribed by a licensed provider All Members

Vision Care

Eye exams at least once every year and as needed; and eye glasses (corrective lenses) as needed

Members under age 21

One pair of eyeglasses every two years except when the Member has lost his or her eyeglasses or when the prescription has changed by more than 0.5 diopter

Members age 21 and older


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Home Health Services

In-home health care Services, including: Nursing and home health aide care Home health aide Services provided by a home

health agency Physical therapy, occupational therapy, speech

pathology and audiology Services

All Members

Personal care Services

Services provided to a Member by an individual qualified to provide such Services who is not a member of the individual’s family, usually in the home, and authorized by a physician as a part of the Member’s treatment plan.

All Members Is not available to Members

in a hospital or nursing home

Nursing Home Care Full-time skilled nursing care in a nursing home up to 30 consecutive days

All Members

Hospice Care Support Services for people who are dying All Members

Transportation Services

Transportation to and from medical Appointments All Members


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Adult Wellness Services

Immunizations Routine Screening for Sexually Transmitted

Diseases HIV/AIDS Screening, testing and counseling Breast cancer Screening (women only) Cervical cancer Screening (women only) Osteoporosis Screening (post-menopausal

women) HPV Screening (women only) Prostate cancer Screening (men only) Abdominal aortic aneurysm Screening (men

only) Screening for obesity Diabetes Screening Screening for high blood pressure and

cholesterol (lipid disorders) Screening for depression Colorectal cancer Screening (Members 50 years

and older) Smoking cessation counseling Diet and exercise counseling Mental Health counseling Alcohol and drug Screening

Members over age 21 as appropriate

Child Wellness Services

Whatever is needed to take care of sick children and to keep healthy children well, including Screening and assessments such as: Health and development history and Screenings Physical and mental health development and

Screenings Comprehensive health exam Immunizations Lab tests including of blood lead levels Health education Dental Screening Services Vision Screening Services Hearing Screening Services Alcohol and drug Screening and counseling Mental health Services

Does not include any health Services furnished to a child in a school setting



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Dental Benefits

General dentistry (including regular and emergency treatment) and orthodontic care for special problems

Check-Ups twice a year with a dentist are covered for children ages 3 through 20.

A child’s PCP can perform dental Screenings for a child up to age 3

Does not include routine orthodontic care

Members under age 21 (Members 21 years and older can get dental services from Medicaid. Call MCO Dental

Help Line at 1-866-758-6807)

Hearing Benefits Diagnosis and Treatment of conditions related to hearing, including hearing aids and hearing aid batteries

All Members

Mental Health Services

Services provided by mental health providers, including:

Diagnostic and assessment services Physician and mid-level visits, including:

o Individual counseling o Group counseling o Family counseling o FQHC Services

Medication/Somatic treatment Crisis Services Inpatient Hospitalization and Emergency

Department Services Day Services Intensive Day Treatment Case management Services Services for individuals 65 years and older in an

institution for mental disease Treatment for any mental condition that could

complicate pregnancy Patient Psychiatric Residential Treatment

Facility Services (PTRF) for Members under 22 years of age for thirty (30) consecutive days

Mental health Services for children that are included in an IEP or IFSP during holidays, school vacations, or sick days when the child is not in school

Care coordination for Members receiving the following Services from DMH:

Community–based interventions Multi-systemic therapy (MST) Assertive Community Treatment (ACT) Community Support

All Members


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Alcohol & Drug Abuse Treatment

Inpatient detoxification Other alcohol/drug abuse services are provided

by the Addiction, Prevention and Recovery Administration (APRA)

Help with getting care from APRA

All Members

Inpatient and outpatient substance abuse treatment

Other alcohol/drug abuse Services are provided by the Addiction, Prevention and Recovery Administration (APRA)

Help with getting care from APRA


Durable Medical Equipment (DME) & Disposable Medical Supplies (DMS)

Durable Medical Equipment (DME) Disposable medical supplies (DMS)

All Members

Services We Do Not Pay For Exclusions are benefits and/or services that are not paid for by Trusted or DC Medicaid. They include the following:

Cosmetic surgery Experimental or investigational services, surgeries, treatments, and medications Services that are part of a clinical trial protocol Abortion, or the voluntary termination of a pregnancy, not required under Federal law Infertility treatment Sterilizations for persons under the age of 21 Services that are not medically necessary


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Other Important Information What to do if you move

Call the District of Columbia (DC) Economic Security Administration (ESA) Change Center at 202-727-5355.

Call Trusted Member Services at (202) 821-1100.

What to do if you have a baby Call DC Economic Security Administration (ESA) Change Center at 202-727-5355. Call Trusted Member Services at (202) 821-1100 or (855) 326-4831 (toll free)

What to do if you adopt a child Call DC Economic Security Administration (ESA) Change Center at 202-727-5355.

What to do if someone in your family dies Call DC Economic Security Administration (ESA) Change Center at 202-727-5355. Call Trusted Member Services at (202) 821-1100.

How to change your Managed Care Organization You can change you MCO once a year, or at any time if you have a good reason.

You can change your MCO once a year during the 90 days before your anniversary date—the month and date you first joined Trusted.

D.C. Healthy Families will send you a letter two months before your anniversary date. The letter tells you how to change MCOs.

Call ESA at 202-727-5355 Member AND Member Services at (202) 821-1100 if:

You move

You have a baby

Someone in your family dies

Call ESA only at 202-727-5355 if:

You adopt a child


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You will not be allowed to get health care from Trusted anymore if you:

Lose your Medicaid eligibility Establish Social Security Income (SSI) eligibility

A child will be removed from Trusted if the child:

Becomes a ward of the District The D.C. government may remove you from Trusted if you:

Let someone else use your Member ID Card; The District finds you committed Medicaid fraud; or You do not follow your Member responsibilities.

What to do if you get a bill for a covered service If you get a bill for a covered service that is in the list above, call Member Services at (202) 821-1100.

Paying for Non-Covered Services If you decide you want a service that we do not pay for and you do not have written permission from

Trusted you will have to pay for the service yourself.

If you decide to get a service that we do not pay for, you must sign a statement that you agree to pay for the service yourself.

Remember to always show your Member ID Card and tell doctors that you are a Member of Trusted before you get services.

Advance directives

Changing Your MCO If You Have a Good Reason

You have the right to change your MCO at any time after the first 90 days if you have a good reason. Examples of good reasons are poor quality of care and you can’t see the providers you need. Call DC

Healthy Families at 202-639-4030 if you would like more information on how to change MCOs.

An advance directive is a legal document you sign that lets others know your health care choices. It is used when you are not able to speak for yourself. Sometimes this is called a “living will” or a “durable power of attorney.”


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An advance directive can let you pick a person to make choices about your medical care for you. An advance directive also lets you say what kind of medical treatment you want to receive if you become too ill to tell others what your wishes are.

It is important to talk about an advance directive with your family, your PCP, or others who might help you with these things.

If you want to fill out and sign an advance directive, ask your PCP for help during your next appointment, or call Member Services at (202) 821-1100 and they will help you.

What to do if you have other insurance If you are a Member of Trusted and eligible for Medicaid, you must tell us right away if you have any other health insurance. Please call Member Services at (202) 821-1100 and tell us right away.

What to do if you are eligible for both Medicaid and Medicare If you have Medicare and Medicaid, please tell Trusted so you can pick Medicare providers. If you have Medicare, you will have to sign up for Medicare Part D for your prescription drugs. Medicaid will pay your co-pays. See page 44 of this handbook for more information.

Physician (doctor) incentive plan disclosure You have the right to find out if Trusted has special financial arrangements with Trusted’s doctors.

Please call Trusted Member Services at (202) 821-1100 for this information.

Complaints/Grievances, Appeals and Fair Hearings Trusted and the D.C. government both have ways that you can complain about the care you get or the Services Trusted provides to you. You may choose how you would like to complain as described below.

Complaints/Grievances If you are unhappy with something that happened to you, you can file a Complaint/Grievance.

Examples of why you might file a Complaint/Grievance include:

You feel you were not treated with respect

You are not satisfied with the health care you got

It took too long to get an Appointment

To file a Complaint/Grievance, you should call Member Services at (202) 821-1100 or (855) 326-4831 (toll free).

Your doctor can also file a Complaint/Grievance for you.

You should file a Complaint/Grievance as soon as possible and no later than 90 days after the thing you are unhappy about. Trusted will usually give you a decision within 30 days but may ask for extra time (but not more than 44 days total) to give a decision.


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Appeals and Fair Hearings If you believe your benefits were unfairly denied, reduced, delayed or stopped, you have a right to file an Appeal with Trusted and request a “Fair Hearing” with the D.C.’s Office of Administrative Hearings.

To file an Appeal with Trusted call Member Services at (202) 821-1100.

To file a request for a Fair Hearing, call or write the District government at:

District of Columbia Office of Administrative Hearings Clerk of the Court 441 4th Street, NW N450 Washington, DC 20001 Telephone Number: 202-442-9094

Deadlines You must file an Appeal or request a Fair Hearing within 90 days of getting Trusted’s

notice of action. If you want to continue receiving the benefit during your Fair Hearing or Appeal, you

must request the Fair Hearing or Appeal within the later of the following: Within 15 days from Trusted postmark of the Notice of Action or The intended effective date of Trusted’s proposed action (or, in other words, when

the benefit is to stop).

Your provider may file an Appeal or request for a Fair Hearing on your behalf. Appeals

If you call and give your Appeal over the phone, Trusted will summarize your Appeal in a letter and send you the letter for you to sign. Be sure to read the letter carefully. You must sign the letter and return it to the Trusted in order to have an Appeal.

Your Appeal will be decided by Trusted within 14 calendar days from the date your Appeal was

received.

If Trusted needs more time to get information and the District decides this would be best for you, or if you or your Advocate requests more time, Trusted may increase this time period for the decision by 14 calendar days. Trusted must give you written notice of the extension.

You will receive written notice of Trusted’s decision about your Appeal in the mail.

If you are not happy with Trusted’s decision about your Appeal you may request a Fair Hearing.

Expedited (Emergency) Complaints/Grievances and Appeals process If your Appeal is determined to be an emergency, Trusted will give you a decision within 3 calendar days. An Appeal is considered an emergency if it would be harmful or painful to you if you had to wait for the standard time frame of the Appeal procedure.


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All Appeals filed by Members with HIV/AIDS, mental illness or any other condition that requires attention right away, will be resolved and communicated back to the Member within 24 hours of filing the Appeal.

Your rights during the Complaints/Grievances, Appeals and Fair Hearings process

You have the right to a Fair Hearing. You may request a Fair Hearing from the Office of Administrative Hearings at any time before, during or after you have filed an Appeal with Trusted, but no more than ninety (90) days from the date Notice of Action is mailed.

You have a right to keep receiving the benefit we denied while your Appeal or Fair Hearing is being reviewed. To keep your benefit during a Fair Hearing, you must request the Fair Hearing within a certain number of days - This could be as short as 10 days.

You have the right to have someone from Trusted help you through the Grievance and Appeals process.

You have a right to represent yourself or be represented by your family caregiver, lawyer, or other representative.

You have a right to have accommodations made for any special health care need you have.

You have a right to adequate TTY/TTD capabilities, and Services for the visually impaired.

You have a right to adequate translation Services and an interpreter.

You have a right to see all documents related to the Complaint/Grievance, Appeal or Fair Hearing.

If you have any questions about the Complaints/Grievances and Appeals/Fair Hearings process, please call Member Services at (202) 821-1100.

The District’s Ombudsman Program

The Ombudsman Program is a District of Columbia government program that provides assistance and advice to you in receiving health care from your MCO. The Ombudsman can:

Explain the health care you have a right to receive;

Respond to your questions and concerns about your health care;

Help you understand your rights and responsibilities as an Enrollee in an MCO;

Provide assistance in getting you the health care you are supposed to have;

Answer questions and concerns you may have about the quality of your health care;

Help you resolve problems with your doctor or other health care provider; and

Provide assistance in resolving complaints and problems with Trusted; and


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Assist with the appeal process.

To reach the Ombudsman Program, call 202-724-7491 or 1-877-685-6391 (Toll Free). The Ombudsman Program does not make decisions in grievances/complaints, appeals or fair hearings. The Office of Health Care Ombudsman & Bill of Rights is located at:

899 North Capitol Street, N.E. – 6th Floor

Washington, D.C. 20002

(202) 724-7491 (OFFICE) (202) 535-1216 (FAX) 1 (877) 685-6391 (TOLL FREE)

[email protected] (E-MAIL)

www.healthcareombudsman.dc.gov (WEBSITE)


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Notice of Privacy Practices This Notice describes how medical information about you may be used and disclosed, and how you can get this information. Please read it carefully.

Why Are You Giving This Notice to Me? Trusted Health Plan knows that information about you and your health is personal, and we are required by the federal Health Insurance Portability and Accessibility act (HIPAA) to tell you what your responsibilities are and what rights you have under the law.

What is Trusted Health Plan Required to do Under HIPAA? Make sure that your protected health information is kept private; Give you this notice to tell you about our legal duties and privacy practices with respect to your PHI;

and Follow the terms of this notice.

What is Protected Health Information (PHI) Protected Health Information (PHI) is defined as any oral, written or electronic information that:

Identifies you or can be used to identify you. Either comes from you or has been created or received by a health care provider, a health plan, or a

healthcare clearinghouse. Has to do with your physical and/or mental health or condition, providing health care to you, or

paying for providing health care to you. In this notice, “protected health information” will be written as PHI.

How Can You Use or Share my PHI? There are laws that allow or require us to use or disclose your PHI for many reasons. This Notice tells you how we may use and disclose your PHI. While not every use or disclosure is listed, the ways we may use to share your PHI falls within one of the descriptions below.

For Treatment:

We may use and share your PHI for treatment. For example, we may use or share your PHI to enroll you in a disease management program, or to share it with your case manager.

For Payment to Caregivers:

We may use and share your PHI in order to pay for health care you receive. For example, a bill that we may receive from your doctor may have information on it that identifies you, the nature of your illness, the treatment or tests given to you and the supplies that might have been used.


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For Health Care Operations:

We may use and share your PHI to run our business. We protect your PHI by limiting access to it within our Plan. Only our employees directly involved in our business activities that require access to your PHI are authorized to see or discuss your PHI. For example, we may use your PHI to review and improve the quality of healthcare services you receive. In addition, Trusted shares your PHI with our business partners; however, they are under the same obligations to protect your PHI as Trusted is.

For Another Covered Entity’s Needs:

We may share your PHI with another covered entity, such as a doctor or health plan, for their treatment or payment use. For example, we may share your PHI with a health plan to help them pay for your care. We may also share your PHI with them so that they can do certain business tasks if you have or have had a relationship with them.

To remind you of appointments and health-related benefits or services:

We may use your PHI to send you appointment reminders. We may use PHI to tell you about other health care treatment, services, or benefits.

To comply with the law:

We will share your PHI when we are required by law to do so. We will share PHI when we are required to in a court or other legal proceeding. For example, we will disclose PHI if a law says that we must report PHI about people who have been abused.

To report public health activities:

We will share PHI with government officials in charge of collecting certain PHI. For example, we may share PHI about births, deaths, and some diseases.

For health oversight activities:

We may share PHI if a government agency conducting activities approved or required by law, such as audits, investigations, licensure or disciplinary actions. Oversight agencies include government agencies that look after the health care system, benefit programs, including Medicaid, SCHIP, or Healthy Kids, and government regulation programs.

For purposes of disposition of your remains:

We may share your PHI with coroners, medical examiners, and funeral directors. If permitted by law, we may also share PHI with organizations that help find organs, eyes, and tissue to be donated or transplanted.

To avoid harm:

In order to avoid a serious threat to the health or safety of a person or the public, we may provide PHI to law enforcement or others who may be able to stop or lessen the harm.


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For certain government functions:

We may share PHI for national security reasons. For example, we may share PHI to protect the President of the United States.

For Workers’ Compensation:

We may share PHI to obey workers’ compensation laws.

Lawsuits and disputes:

If you are involved in a lawsuit or a dispute, we may share PHI about you in response to a court or administrative order or other lawful process.

For research:

We may share your PHI with researchers when an institutional review board or privacy board as followed the HIPAA information requirements.

Other Uses and Sharing of Your Health Information:

We will ask for your written permission, called as an authorization, before we make any use or disclosure of your PHI not described in this notice. If you give us your written permission, you may still decide later that you no longer want us to use or disclose your PHI in that way. If you change your mind, you must tell us in writing. We will then stop using your PHI in that way.

Will You Give my PHI to my Family, Friends, or Others?

We may share PHI about you with a friend or family member who is involved with your care or who helps pay for your care when you are present. For example, if one of our case managers visits you in the hospital and our mother is with you, we may discuss your PHI with you in front of her. We will not discuss your PHI with others if you tell us not to. There may be times when you are not present or are unable to make healthcare decisions. If this should happen, we may share your PHI if we think it is best for you. For example, we may share PHI with someone who is with you when you are unconscious so that you can receive care.

What are my Rights Under Federal Law with Respect to my PHI? The law gives you the following rights regarding your PHI. To receive these rights, please call Member Services.

1. You can see or get copies of some of your PHI – Sometimes your right to see or get copies of your PHI may be limited. You must ask us in writing. We may charge a fee for copying and mailing the PHI.

2. You may ask us to limit our uses and disclosures for purposes of treatment, payment or healthcare operations. – We are not required to agree to the request. You may also ask us to limit


42

disclosures to someone who is involved in our care or payment for your care, like a family member or friend.

3. You may ask us to send your PHI to another address if it is necessary to protect you from danger. You may ask us to communicate with you in a certain way if it is necessary to protect you from danger. – For example, you may ask us to send PHI to you at work instead of at home. You may ask us to send your PHI by e-mail rather than regular mail. You must tell us in writing what you want. You must tell us that you could be in danger if we do not agree to your request.

4. You can get a list of certain disclosures we have made of your PHI. – The list will only include disclosures made after April 14, 2003. The list will not include certain types of disclosures. We will give you one list free during any 12 month period. You will need to pay for any additional lists during that time.

5. You may ask us to correct your PHI if you think there is a mistake. You must ask us in writing and tell us why you want us to correct the information.

6. You may get a paper copy of this notice at any time. To obtain a paper copy of this notice, please call Member Services.

May I Complain about Your Privacy practices? Yes! YOU WILL NOT BE PUNISHED FOR FILING A COMPLAINT. If you think we violated your privacy rights you may file a complaint. You must send your written complaint to:

Trusted Health Plan 1100 New Jersey Ave., SE Ste. 840 Washington, DC 20003 You may send a written complaint to the Secretary of the Department of Health and Human Services (DHHS) at:

Office for Civil Rights 200 Independence Avenue, SW Washington, DC 20201 You may also call DHHS at (877) 696-6775.

How will I know if my rights change? We may change this notice and our privacy policies at any time. Then the new notice will apply to all of your PHI. We will make the new notice available to you at all times. The new notice will contain the new effective date. If you have any questions about this notice, please contact Member Services at (202) 821-1100.


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Medicare Part D Notice to Members For Members with both Medicare and Medicaid If you get Medicare and Medicaid at the same time, beginning on January 1, 2006, you will get your medicines from the Medicare Part D program. Trusted will only cover your medicines for

Certain over -the -counter drugs Barbiturates Benzodiazepines

If you have any questions about your medicines please call Trusted’s Member Services. If you have questions about Medicare Part D you can also call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) or visit the www.Medicare.gov website.


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What Some Words Mean Advance Directive A written, legal paper that you sign that lets others know what health care

you want, or do not want, if you are very sick or hurt and cannot speak for yourself

Advocate A person who helps you get the health care and other Services you need

Appeal An appeal is a special kind of complaint you make if you disagree with a decision Trusted makes to deny a request for health care services or payment for services you already received. You may also make this kind of complaint if you disagree with a decision to stop services that you are receiving

Appointment A certain time and day you and your doctor set aside to meet about your health care needs

Care Manager Someone who works for Trusted and will help those people in the Disease Management Program get the care and information they need to stay healthy

Check-Up See Screening

Complaint See Grievance

Contraception Birth control

Covered Services Health care Services that Trusted will pay for

Detoxification Getting rid of harmful substances from the body such as drugs and alcohol

Development The way in which your child grows

Disease Management Program A program to help people with chronic illnesses or Special Health Care Needs such as asthma, high blood pressure or mental illness get the care and Services they need

Durable Medical Equipment Special medical equipment that your doctor may ask or tell you to use in your home


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Emergency Care Care you need right away for a serious, sudden, sometimes life-threatening condition

EPSDT Early, Periodic Screening, Diagnosis and Treatment Program (also called Health Check Program) that gives health care to members under 21 years old

Fair Hearing If you file a Grievance/Complaint you can ask for a hearing with D.C.'s Office of Administrative Hearings

Family Planning Services such as pregnancy tests, birth control, testing and treatment for sexually transmitted diseases, and HIV/AIDs testing and counseling

Family and General Practice Doctor

A doctor that can treat the whole family

Grievance If you are unhappy with the care you get or the health care services Trusted gives you, you can call Member Services to file a Grievance/Complaint

Handbook This book that gives you information about Trusted and our services

Health Check Program See EPSDT

Hearing Impaired If you cannot hear well, or if you are deaf

IDEA Individuals with Disabilities Education Act; a federal law that gives services to children with developmental delays and special health care needs

Immunization Shot, vaccine

Internal Medicine Doctor Doctor for adults and children over 14 years old

Interpretation/Translation Services

Help from Trusted when you need to talk to someone who speaks your language, or you need help talking with your doctor or hospital

Managed Care Organization (MCO)

A company that is paid by the District of Columbia to give you health care and health services

Managed Care Plan A plan that gives you a list of Providers that you can see

Maternity The time when a woman is pregnant


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Member The person who gets health care from Trusted

Member Identification Card The card that lets your doctors, hospitals, drug stores, and others know that you are a member of Trusted

Mental Health How a person thinks, feels and acts in different situations

Network Providers Doctors, nurses, dentists, and other people who take care of your health who are a part of Trusted

Non-Covered Services Health care that Trusted does not pay for

OB/GYN Obstetrician/Gynecologist; a doctor who is trained to take care of a woman’s health, including when she is pregnant

Out-of-Network Providers Doctors, nurses, dentists, and other people who take care of your health who are not a part of Trusted

Pediatrician A children's doctor

Pharmacy The store where you pick up your medicine

Physician Incentive Plan Tells you if your doctor has any special arrangements with Trusted

Post Partum Care Health care for a woman after she has her baby

Prenatal Care Care that is given to a pregnant woman the whole time she is pregnant

Prescription Medicine that your doctor orders for you; you must take the it to the pharmacy/drugstore to pick up the medicine

Preventive Counseling When you want to talk to someone about ways to help you stay healthy or keep you from getting sick or hurt

Primary Care Provider (PCP) The doctor that takes care of you most of the time

Prior Authorization Written permission from Trusted to get health care or treatment that is not usually paid for by Trusted

Provider Directory A list of all providers who are part of the Trusted

Providers Doctors, nurses, dentists, and other people who take care of your health

Referral When your main doctor gives you a written note that sends you to see a different doctor


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Routine Care The regular care you get from your primary care provider or a doctor that your primary care provider sends you to. Routine Care can be a Check-Up, physical, health screen, and regular care for health problems like diabetes, asthma and hypertension

Screening A test that your doctor or other health care provider may do to see if you are healthy. This could be a hearing test, vision test, or a test to see if your child is developing normally

Self-Referral Services Certain services you can get without getting a written note or Referral from your main doctor

Services The care you get from your doctor or other health care Provider

Special Health Care Needs Children and adults who need health care and other services that are more than or different from what other children and adults need

Specialist A doctor who is trained to give a special kind of care like an ear, nose and throat doctor or a foot doctor

Specialty Care Health care provided by doctors or nurses trained to give a specific kind of health care

Sterilization Procedures A surgery you can have if you do not want children in the future

Transportation Services Help from Trusted to get to your appointment, which can include bus or metro tickets, tickets to pay for a taxi, wheel chair vans, or ambulances. The type of transportation you get depends on your medical needs

Treatment The care you get from your doctor

Urgent Care Care you need within 24 hours, but not right away

Visually Impaired If you cannot see well or you are blind


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Nos puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visitar nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m. Para obtener instrucciones sobre cómo visitarnos, llame al (202) 821-1100.

Trusted Health Plan 1100 New Jersey Ave., SE Ste. 840 Washington, DC 20003 Servicio para Afiliados (202) 821-1100 Llamada gratuita: (855) 326-4831

DC

Healthy Fam

ily

Servicios para Afiliados de Trusted (202) 821-1100 www.trustedhp.com

2

Números Telefónicos Importantes (Arranque esta página y manténgala cerca de su teléfono)

Si tiene preguntas sobre Trusted, llame a:

Servicios para Afiliados (202) 821-1100 O (855) 326-4831

De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m.

Servicios TTY/TDD para Afiliados (202) 821- 1152 De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m.

Si necesita atención fuera del horario de atención del consultorio de su médico o si tiene alguna pregunta para hacerle a una enfermera, llame a:

Línea de Asistencia Telefónica de Enfermería

(855) 326-4831 las 24 horas del día, los 7 días a la semana

Línea de Asistencia Telefónica de Enfermería con Servicio TTY/TDD


Si necesita atención de salud mental o tiene una pregunta sobre la salud mental, llame a:

El Consultorio de su PCP (Complete la información de su PCP aquí)


855-481-7041 las 24 horas del día, los 7 días a la semana

Línea Directa de Asistencia Telefónica del Departamento de Salud Mental de DC

1-(888) 793-4357 las 24 horas del día, los 7 días a la semana

Si necesita visitar un médico dentro de un período de 24 horas (“Atención de Urgencia”) llame a:

El Consultorio de Su PCP (Complete la información de su PCP aquí)



Si necesita alguien que hable su idioma o si tiene Problemas Auditivos, llame al:

Servicios para Afiliados (202) 821-1100 O (855) 326-4831

De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m.

Servicios TTY/TDD para Afiliados (202) 821- 1152 De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m.

Si usted necesita transporte para asistir a una Cita, llame a:

MTM 1-855-824-5693 (gratuitamente)

8:00am-6:00pm M-F 9:00am - 3:00pm (Sáb. Horario Extraordinario para Emergencias

Si tiene preguntas sobre Odontología:

DentaQuest (855)-418-1620 De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m.

Si tiene preguntas sobre Oftalmología:

EyeQuest (855)-418-1620 De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m.

EN CASO DE EMERGENCIA, LLAME AL 911 O ACUDA A LA SALA DE EMERGENCIAS MÁS CERCANA Su médico Principal:________________________________________ Teléfono: ______________________

Médico Principal de su niño:_________________________________ Teléfono: _______________________

Médico Principal del otro niño: _____________________________ Teléfono: ______________________


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Bienvenido a Trusted Health Plan Gracias por elegir a Trusted Health Plan, Inc., (Trusted), como su Organización de Asistencia Médica Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) de Medicaid. Nuestro compromiso es proporcionarle una atención sanitaria de calidad y brindarle un excelente servicio de atención al cliente.

Este Manual del Afiliado contiene información importante sobre Trusted y sobre cómo funciona nuestro plan. Le solicitamos revisarlo cuidadosamente. Como afiliado de Trusted obtendrá grandes beneficios y servicios. Si Trusted modifica la forma en la que funciona o si se recibe información sobre sus proveedores de servicios médicos que usted necesita saber, (como por ejemplo, quiénes son los médicos que estén aceptando nuevos pacientes y el horario de atención de los consultorios médicos), se le informará sobre el cambio 30 días antes de que suceda.

Los nuevos afiliados recibirán una invitación para asistir a nuestra Orientación para Nuevos Afiliados, en su paquete para Nuevos Afiliados, así como también, una llamada de bienvenida. La Orientación para Nuevos Afiliados es una forma de proporcionarle personalmente la información sobre cómo puede aprovechar al máximo el sistema de atención sanitaria y de responderle las preguntas que pueda tener.


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Cómo Funciona este Manual Trusted es un plan de servicio médico administrado pagado por el Distrito de Columbia para ayudarle a obtener atención sanitaria. En este Manual le informamos cómo funciona Trusted, cómo buscar los médicos, cómo llamarnos y cuáles gastos médicos son los que se cubren.

Informarle sobre estos temas puede ser algo difícil de hacer; y difícil de leer para cualquier persona. Las palabras que se utilizan en la atención sanitaria y aquellas que son utilizadas por su médico a veces pueden ser difíciles de comprender. A veces debemos informarle sobre las leyes que necesita conocer. Estas también pueden ser difíciles de entender. Para brindarle ayuda, hemos subrayado algunas palabras que pueden tener un significado diferente del que usted conoce. Hemos explicado el significado de estas palabras en el dorso de este libro.

Si alguna vez tiene preguntas sobre los temas que lee en este libro o si tiene otras preguntas sobre Trusted, puede comunicarse con el Servicio para Afiliados de Trusted llamando al (202) 821-1100 o visitando nuestro sitio www.Trustedhp.com, y haremos todo lo posible para ayudarle.

Este Manual del Afiliado le brinda información básica sobre cómo funciona Trusted y sus reglas. Por favor llame al Servicio para Afiliados de Trusted si tiene preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Cómo este Manual de Afiliados puede ayudarle Este Manual de Afiliados le dice:

Cómo obtener atención médica

Qué Servicios pagaremos (a esto le llamamos, qué Servicios están "cubiertos" por nosotros)

Qué Servicios no podemos pagar

Cómo elegir a su Proveedor de atención primaria (su PCP)

Qué hacer si usted se enferma

Lo que usted debe hacer si usted tiene una Queja (también llamado un “Reclamo”) o desea cambiar (“Apelar”) una decisión por Trusted


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Índice

Números Telefónicos Importantes ................................................................................................................................... 2 Bienvenido a Trusted Health Plan .................................................................................................................................... 3 Cómo Funciona este Manual ............................................................................................................................................ 4 Sus Derechos y Responsabilidades ................................................................................................................................... 7 Su Tarjeta de ID de Afiliado .............................................................................................................................................. 9 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) ...................................................................................................................... 10 Elección de su PCP .......................................................................................................................................................... 10

Cómo cambiar su PCP ..................................................................................................................................................... 11

Atención de Rutina, Atención de Urgencia y Atención de Emergencia ......................................................................... 11 QUÉ HACER SI TIENE UNA EMERGENCIA: ....................................................................................................................... 12

Cuando se encuentre fuera de la ciudad: ....................................................................................................................... 12 Proveedores de Trusted y Proveedores que no forman parte de Trusted .................................................................... 14 Concertar una Cita .......................................................................................................................................................... 15 Concierte una Cita con su PCP ........................................................................................................................................ 15

Para cambiar o cancelar una Cita ................................................................................................................................... 15

Para recibir atención médica cuando el consultorio de su PCP está cerrado. ................................................................. 15

Cuánto tiempo lleva ver a su médico ............................................................................................................................. 16

Servicios de Apoyo .......................................................................................................................................................... 18 Servicios de Interpretación y Traducción/Servicios para personas con problemas auditivos y de visión ..................... 18

Servicios de Interpretación ............................................................................................................................................. 18

Servicios de Traducción .................................................................................................................................................. 18

Servicios para personas con Problemas Auditivos y de Visión ....................................................................................... 18

Servicios de Transporte .................................................................................................................................................. 18

Atención Especializada y Derivaciones ........................................................................................................................... 19 Cómo obtener atención médica especializada ............................................................................................................... 19

Servicios de Auto-Derivación ........................................................................................................................................ 19

NO necesita una Derivación para: .................................................................................................................................. 19

Servicios de Salud Mental ............................................................................................................................................... 20

Servicios para problemas con el alcohol u otras drogas ................................................................................................ 20


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Control de la natalidad y otros Servicios de Planificación Familiar ................................................................................ 20

Servicios de farmacia y medicamentos recetados ......................................................................................................... 21

Administración de Enfermedades .................................................................................................................................. 22

Servicios de Prevención de Enfermedades para Adultos ............................................................................................... 22 Recomendaciones para los Exámenes de Control (“Exámenes de Detección”) ............................................................ 22

Asesoría preventiva ........................................................................................................................................................ 23

Inmunizaciones para Adultos ......................................................................................................................................... 23

Embarazo ........................................................................................................................................................................ 23 Atención Prenatal y de Posparto .................................................................................................................................... 24

Una vez haya tenido su bebé, llame a: ............................................................................................................................ 24

La Salud de su Niño ......................................................................................................................................................... 24 Programa de Control de Salud para Niños (EPSDT) ........................................................................................................ 24


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Sus Derechos y Responsabilidades

Usted tiene derecho a: Ser tratado con respeto y dignidad

Mantener la privacidad de sus conversaciones con sus médicos y con otros proveedores

Recibir una explicación sobre una enfermedad o tratamiento en un idioma que pueda comprender

Participar en las decisiones sobre su atención médica

Recibir una explicación detallada, clara y comprensible sobre las opciones de tratamiento y los riesgos de cada opción para que pueda tomar una decisión fundamentada

Rehusar el tratamiento o atención médica

Permanecer libre de restricciones físicas y químicas

Poder ver su historial clínico y solicitar que se corrija si está incorrecto

Elegir un PCP que cumpla con los requisitos dentro de la red de Trusted y cambiar su PCP

Presentar un Reclamo (“Denuncia”) sobre la atención médica que se le proporcionó y recibir una respuesta al respecto

Solicitar una Apelación o una Audiencia Imparcial si cree que Trusted se equivocó al negar, reducir o suspender un servicio o elemento

Recibir Servicios de Planificación Familiar y suministros del proveedor de su elección

Obtener atención médica sin retraso innecesario

Recibir información sobre directivas anticipadas y elegir no recibir o continuar cualquier tratamiento que prolongue su vida

Recibir una copia de este Manual del Afiliado de Trusted

Continuar el tratamiento que está recibiendo en la actualidad hasta que reciba un nuevo plan de tratamiento

Recibir los Servicio de interpretación y traducción sin cargo si lo necesita

Rechazar los Servicios de interpretación

Obtener una explicación sobre los procedimientos de autorización previa

Recibir información sobre la situación financiera de Trusted y sobre cualquier método especial que utilicemos para pagarle a nuestros médicos

Obtener resúmenes de encuestas de satisfacción del cliente

Recibir la política de Trusted “Preparar según lo escrito” para los medicamentos de prescripción


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Usted tiene la responsabilidad de: Tratar a los que le presten atención médica con respeto y dignidad

Respetar las reglas de DC Programa de Servicios Médicos Administrados de Medicaid y Trusted

Seguir las instrucciones que reciba de sus médicos y demás proveedores

Asistir a las Citas que programó o que Trusted programó para usted

Avisar a su médico al menos con 24 horas de anticipación si necesita cancelar su Cita

Solicitar una mayor explicación si no comprende las instrucciones de su médico

Ir a la Sala de Emergencias sólo si tiene una emergencia médica Comunicar a su PCP sobre los problemas médicos y personales que pueden afectar a su salud

Informar a la Administración de Mantenimiento de Ingresos (ESA, en inglés) y a Trusted si usted o un miembro de su familia tiene

otro seguro de salud

Tratar de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos de su tratamiento

Ayudar a su médico a obtener su historial clínico de los proveedores que le han prestado sus servicios en el pasado

Informar a Trusted si se lesionó como consecuencia de un accidente o en su trabajo


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Su Tarjeta de ID de Afiliado Después que se haya inscrito en Trusted y haya elegido un proveedor de atención primaria (PCP), le enviaremos una Tarjeta de ID de Afiliado por correo. Esta tarjeta hará saber a sus médicos, hospitales, farmacias y demás proveedores que usted es un Afiliado de Trusted. Por favor, asegúrese de que la información que aparece en su Tarjeta de Identificación de Afiliado esté correcta. Si hay algún problema, o si ha perdido su tarjeta, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 o al (855) 326-4831 (llamada gratuita).

Su Tarjeta de ID de Afiliado Luce Así

Cada Afiliado de Trusted tiene su propia tarjeta. Sus niños también deberán tener sus propias tarjetas, usted deberá guardar las tarjetas de sus hijos para que no se pierdan. Es contra la ley permitir que alguna otra persona utilice su Tarjeta de ID de Afiliado o su Tarjeta de Medicaid.

Recuerde llevar consigo su Tarjeta de ID de Afiliado todo el tiempo. Siempre muestre su tarjeta antes de recibir cualquier atención médica u obtener medicamentos en una farmacia. También asegúrese de guardar su Tarjeta de Medicaid.


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Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Cuando se suscribe a Trusted, uno de nuestros médicos será su médico principal. A este médico se lo llamará su Proveedor de Atención Primaria o PCP. Su PCP le ayudará a usted y a su familia a recibir la atención médica adecuada.

Es importante que llame primero a su PCP cuando necesite atención médica. Si ha recibido atención de otro médico antes de afiliarse a Trusted, por favor llame al Servicio para Afiliados al (855) 326-4831. Nosotros podemos ayudarle para que permanezca bajo la atención de ese médico si usted así lo desea.

Elección de su PCP

1. Escoja un PCP en el momento en que se afilie a Trusted. Esta persona será su PCP mientras permanezca afiliado a Trusted.

Si su PCP actual está afiliado a la red de Trusted, puede continuar con ese médico.

Si no tiene un PCP, puede elegir de una lista de médicos en nuestra Guía de Proveedores o en www.Trustedhp.com.

Llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 si necesita ayuda para elegir un médico.

Si no escoge un PCP dentro de los 10 primeros días luego de haberse afiliado a nuestro plan, nosotros seleccionaremos un médico para usted. Si no está de acuerdo con el PCP que hemos seleccionado para usted, puede cambiar su PCP. Llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 para cambiar su PCP.

Trusted le enviará una Tarjeta de ID de Afiliado. Su tarjeta tendrá su nombre y el número de teléfono de su PCP.

2. Escoja un PCP para cada miembro de su familia que esté afiliado a nuestro plan, incluso para sus hijos. SuPCP puede ser un médico de las siguientes especialidades:

Medicina de Familia y General; generalmente se puede atender a la familia entera. Medicina Interna; generalmente se atienden sólo adultos y niños de 14 años o más.

Pediatría; se atienden niños desde recién nacidos hasta la edad adulta.

Obstetría/Ginecología (OB/GIN); se especializa en la salud de la mujer y en la atención de la Maternidad

Si usted o su niño necesitan recibir Atención Médica Especializada, un especialista puede ser su PCP pero tiene que llamarnos y hacernos saber que usted desea que así sea. Haremos lo posible para ayudarle a conseguir que un especialista sea su PCP, pero el especialista tendría que estar de acuerdo.

3. Cuando escoja su PCP, por favor: Escoja un médico que esté cerca de su hogar o trabajo.

Trate de escoger un médico que pueda remitirlo al hospital en el cual usted desea ser atendido. No todos los médicos pueden enviar pacientes a todos los hospitales. Nuestra guía de proveedores indica a qué hospitales puede enviarlo su PCP. También puede llamar al Servicio


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para Afiliados para recibir asistencia.

A veces sucede que el PCP que usted escoge no puede aceptar nuevos pacientes. Le avisaremos si necesita escoger un médico diferente.

Cómo cambiar su PCP Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Simplemente escoja un nuevo PCP de la Guía de Proveedores. Llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 una vez que haya escogido un nuevo PCP. Si necesita ayuda para escoger un nuevo PCP, el Servicio para Afiliados puede ayudarle.

Atención de Rutina, Atención de Urgencia y Atención de Emergencia Hay tres clases de atención médica que puede necesitar: Atención de Rutina, Atención de Urgencia o Atención de Emergencia.

La Atención de Rutina es la atención normal que recibe de su PCP. La Atención de Rutina es la que recibe de otros médicos a los cuales su PCP lo deriva. La Atención de Rutina puede consistir en Exámenes de Control, Exámenes Físicos, Exámenes de Salud, Exámenes de Detección, y atención para problemas de salud como diabetes, hipertensión y asma. Si necesita Atención de Rutina, llame al consultorio de su PCP y concierte una Cita.

La Atención de Urgencia es la atención médica que necesita recibir dentro de un plazo de 24 horas, pero no de inmediato. Algunos casos de Atención de Urgencia son:

Esguince o torcedura Vómitos Piojos, escabiosis o tiña Dolor de oídos Tos o resfrío Reabastecimiento de recetas médicas Diarrea Corte o lastimadura Dolor de garganta Dermatitis de pañal Migraña leve

Si necesita Atención de Urgencia, llame al consultorio de su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un mensaje con la persona que responda el teléfono cuándo está cerrado. Luego, llame a la Línea de Asistencia Telefónica de Enfermería al (855) 326-4831. En enfermería le ayudarán a decidir si necesita ver al médico de inmediato. En enfermería le informarán cómo puede recibir atención. No tiene que ir a la Sala de Emergencias o usar una ambulancia para recibir Atención de Rutina o de Urgencia.


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La Atención de Emergencia es la atención médica que necesita recibir de inmediato en caso de sufrir una lesión o enfermedad grave o súbita (a veces pueden ser casos donde corre riesgo su vida).

Aborto espontáneo/embarazo con hemorragia vaginal Hemorragia que no para Quebradura de un hueso Quemadura grave Trabajo de parto Sobredosis de drogas Descarga eléctrica (puede sudar, sentirse sediento o mareado o tener la piel pálida) Convulsiones Intoxicación Desmayo/inconsciencia Heridas de arma de fuego o de arma blanca Pérdida de la visión, de movilidad o del habla repentinamente

Atención Cuando se Encuentre Fuera de la Ciudad

Cuando se encuentre fuera de la ciudad: Cuando necesite visitar un médico u obtener medicamentos y se encuentre fuera de la ciudad, usted debe:

Para Atención de Rutina: Debe llamarnos y preguntar si pagaremos su visita a un médico o a otro proveedor cuando se encuentre fuera de la ciudad porque los médicos que no están dentro del Distrito de Columbia no forman parte de Trusted. Si Trusted no brinda su consentimiento antes de que sea atendido, usted será responsable de pagar por la atención que recibió. Si necesita tomar un medicamento prescripto por un médico mientras está fuera de la ciudad, por favor llame a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado o a la Línea de Asistencia Telefónica de Enfermería para obtener ayuda.

Para recibir Atención de Urgencia: Llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, llame a la Línea de Asistencia Telefónica de Enfermería al (855) 326-4831. En enfermería le ayudarán a decidir si necesita ver al médico de inmediato. En enfermería le pueden informar cómo puede recibir atención. No tiene que ir a la Sala de Emergencias o usar una ambulancia para recibir Atención de Rutina o de Urgencia.

Para recibir Atención de Emergencia: Si tiene una emergencia, incluidas las emergencias de salud mental o alcohol u otra emergencia relacionada con el consumo de drogas, acuda a la Sala de Emergencias más

QUÉ HACER SI TIENE UNA EMERGENCIA: 1. Llame al 9-1-1 o acuda a la sala de emergencias más cercana.

2. En la Sala de Emergencias (ER, por sus siglas en inglés), muestre al personal su Tarjeta de ID de Afiliado de Trusted.

3. Tan pronto como pueda, llame a su PCP.


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cercana (ER) para recibir atención de inmediato. Si acude a la sala de emergencias, debe pedirle al personal que llame a su PCP. Si acude a la sala de emergencias, debe llamar al Servicio para Afiliados tan pronto como pueda.

Si su hijo no vive en su casa y necesita ver a un médico, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100.


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Proveedores de Trusted y Proveedores que no forman parte de Trusted Trusted pagará por la atención que reciba cuando vaya a uno de nuestros médicos o a otros proveedores de atención médica. Nosotros llamamos a estos médicos y a otros proveedores de salud como nuestros proveedores de la “red”. Puede encontrar a todos estos médicos “Dentro de la Red” en su Guía de Proveedores. Si un médico o proveedor que no forman parte de nuestra red, lo llamamos Proveedor “Fuera de la Red”.

Si va a un médico, hospital o laboratorio “Fuera de la Red”, quizás tenga que pagar por la atención que reciba. No tendrá que pagar si nos ha preguntado primero y le hemos informado, generalmente por escrito, que autorizamos esa Cita. Esto se conoce como “autorización previa por escrito.”

Recuerde: Necesita ir a un proveedor dentro de la red de Trusted.

Autorización previa (o aprobación previa) significa que se autoriza el uso de servicio médico que no cuenta con la cobertura rutinaria de Trusted. Debe obtener esta autorización antes de recibir el servicio. Llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 para preguntar sobre cómo puede obtener la autorización previa.

Puede asistir a un proveedor de Planificación Familiar que esté fuera de la red aunque no tenga autorización previa. Ver la página 19 para más información sobre Servicios de Planificación Familiar.


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Concertar una Cita Concierte una Cita con su PCP

1. Tenga a mano su Tarjeta de ID de Afiliado y un lápiz y papel.

2. Llame al consultorio de su PCP. Busque el número de teléfono de su PCP en la parte frontal de su Tarjeta de ID de Afiliado. También puede encontrarlo en su Guía de Proveedores o en línea en www.Trustedhp.com

3. Comuníquele a la persona que conteste su llamado que está Afiliado a Trusted. Informe que desea concertar una Cita con su PCP.

4. Comuníquele a la persona la razón por la cual necesita una Cita. Por ejemplo:

a. Usted o un miembro de su familia se siente mal.

b. Se lastimó o sufrió un accidente.

c. Necesita un chequeo o atención de control.

5. Anote la hora y la fecha de su Cita.

6. Acuda a su Cita puntualmente, y lleve su Tarjeta de ID de Afiliado.

7. Si necesita ayuda para concertar una Cita, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100.

Para cambiar o cancelar una Cita Es muy importante acudir a su Cita y ser puntual.

Si tiene que cambiar o cancelar su Cita, por favor llame al médico al menos con 24 horas de anticipación a su Cita.

Para algunas Citas, quizás tenga que llamar con más de 24 horas de anticipación para cancelarla.

Si no acude a su Cita o si llega tarde, su médico puede decidir que no lo aceptará como paciente.

Para recibir atención médica cuando el consultorio de su PCP está cerrado. Si necesita hablar con su PCP cuando el consultorio está cerrado, llame al consultorio de su PCP y deje un mensaje con la persona a cargo de contestar el teléfono cuando está cerrado. Asegúrese de darle su número de teléfono a la persona que conteste. Alguien le llamará a la mayor brevedad posible. También puede llamar a la Línea de Asistencia Telefónica de Enfermería las 24 horas al día al: (855) 326-4831. Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o acuda a la Sala de Emergencias.

Si es un nuevo Afiliado de Trusted, debe concertar

una Cita para su primer Examen de control general tan pronto como le sea posible.


16

Cuánto tiempo lleva ver a su médico El consultorio de su médico debe concertarle una Cita dentro de un cierto número de días después de su llamada. El cuadro siguiente muestra cuánto tiempo tomará conseguir una Cita. Por favor llame al (202) 821-1100 si no puede concertar una Cita durante estos períodos.

Tipo de visita Su condición Cuánto tiempo lleva ver a su

médico

Visita de Urgencia

Usted está lastimado o enfermo y necesita atención médica en un plazo de 24 horas para evitar empeorarse, pero no necesita ver a un médico inmediatamente.

Algunos ejemplos de cuando usted puede necesitar atención urgente son: esguince o torcedura, diarrea, vómitos, corte o lastimadura, dolor de oídos, dolor de garganta, tos o resfrío, dermatitis de pañal, reabastecimiento de medicamentos, migraña leve, piojos, escabiosis, o tiña.

Dentro de 24 horas

Visita de Rutina Tiene una enfermedad o lesión menor o necesita un control de rutina, pero no necesita una Cita de urgencia.

Dentro de 30 días

Visita de Seguimiento Necesita ver a su médico después de un tratamiento que acaba de hacer para asegurarse de que se está sanando bien.

De 1 a 2 semanas dependiendo de la clase de tratamiento

Visitas de Medicina Preventiva para Adultos

Está en su primera Cita con un nuevo médico.

Necesita un examen de control normal para adultos.

Necesita un examen de próstata, un tacto vaginal, un examen de Papanicolaou o un examen de mamas.

Dentro de 30 días o antes si es necesario.

Citas que no son de urgencia con especialistas (por Derivación)

Su PCP lo derivó a un especialista por una condición que no es de urgencia

Dentro de 30 días


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Exámenes de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico del niño (EPSDT, por sus siglas en inglés); que no son de urgencia.

Su hijo debe realizarse un examen EPSDT.

Evaluación inicial: dentro de 60 días

Exámenes adicionales: dentro de 30 días de las fechas programadas para niños menores de 2 años; dentro de 60 días de las fechas programadas para niños de 2 años de edad o más.

Niños Inmigrantes

Exámenes para niño saludable; que no son de urgencia.

A su niño le toca un examen para niño saludable

Evaluación Inicial: dentro de 60 días

Exámenes adicionales: dentro de 30 días de las fechas programadas para niños menores de 2 años; dentro de 60 días de las fechas programadas para niños de 2 años de edad o más.

Evaluaciones IDEA (Intervención Temprana, por sus siglas en inglés)

Los exámenes (“evaluaciones”) para niños hasta la edad de 3 años en riesgo de retraso del desarrollo o discapacidad

Dentro de 30 días


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Servicios de Apoyo Servicios de Interpretación y Traducción/Servicios para personas con problemas auditivos y de visión

Servicios de Interpretación Trusted le proporcionará Servicios de interpretación si los necesita, incluso en el hospital.

Por favor llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 para obtener Servicios de interpretación. Nos debe llamar antes de su Cita médica si necesita Servicios de Interpretación.

Los Servicios de Intérpretes se prestan generalmente por teléfono. Si necesita que un intérprete lo acompañe durante su Cita con su médico, debe comunicarnos 2 días o 48 horas antes de la Cita.

Servicios de Traducción Si obtiene información de Trusted y necesita que sea traducida a otro idioma, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100.

Servicios para personas con Problemas Auditivos y de Visión Si tiene problemas auditivos, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1152

Si tiene problemas de visión, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 o al (855) 326-4831 (llamada gratuita). Podemos suministrarle información en una cinta grabada, en Braille o en letra imprenta de tamaño grande.

Servicios de Transporte Trusted le proporcionará transporte para que acuda a sus citas con su médico si lo necesita.

Llame a MTM Transportation al (855) 326-4831 para decirles a qué hora y qué día necesita que pasen por usted.

Debe llamar al menos dos (2) días hábiles (excepto sábado y domingo) antes de su Cita para reservar el transporte. Si necesita transporte para las visitas de EPSDT o de urgencia, puede llamar el día previo a la Cita para solicitar transporte.

Los Servicios de interpretación y de traducción y los Servicios para personas con problemas auditivos y de visión son GRATUITOS.


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Las clases de transporte son: autobús o metro, boletos para pagar un taxi, camionetas para sillas de ruedas, o ambulancias. El tipo de transporte que se le provea dependerá de sus necesidades médicas.

Proporcione a MTM Transportation su Identificación de Afiliado, su número de teléfono y la dirección donde se le puede recoger. También proporcione el nombre, la dirección y el número de teléfono del establecimiento médico o del consultorio médico/dental al cual debe ir.

Atención Especializada y Derivaciones Cómo obtener atención médica especializada La atención médica especializada es la administrada por un médico especialista que tiene capacitación adicional y atiende una condición o parte específica del cuerpo. Por ejemplo, un Cardiólogo atiende las patologías cardíacas y un Podólogo atiende las de los pies.

Su PCP le ayudará a saber cuando necesite ver a un especialista y le proporcionará una derivación. Una derivación es una nota escrita que su PCP le entregará para que vea a otro médico. Debe conseguir una derivación de su PCP para ver a otro médico excepto para las visitas de mujeres sanas, planificación familiar y algunos servicios de salud mental.

Si quiere ver a un especialista, pero Trusted le informó que no cubrirá el costo de la consulta, usted puede:

Concertar una Cita con otro médico de la red de Trusted y obtener una segunda opinión. Apelar a nuestra decisión (ver la página 36 sobre Apelaciones). Pedir una Audiencia Imparcial(ver la página 36 sobre Audiencias Imparciales).

Servicios de Auto-Derivación Hay ciertos servicios que puede obtener sin necesidad de conseguir una autorización previa de su PCP. Estos se denominan servicios de auto-derivación y aparecen en la lista a continuación.

NO necesita una Derivación para: Ver a su PCP Conseguir atención médica cuando tiene una emergencia. Recibir servicios de su médico de OB/GIN en su red para servicios de rutina o preventivos (exclusivo

para mujeres). Recibir Servicios de Planificación Familiar. Recibir servicios para enfermedades de transmisión sexual (ETS). Recibir Inmunizaciones (inyecciones) Visitar un proveedor de atención oftalmológica de la red Llevar a su hijo a un proveedor de atención odontológica de la red. Recibir atención de salud mental de emergencia o servicios para problemas con el alcohol u otras

drogas Recibir hasta 10 sesiones de salud mental (Se requiere un plan de tratamiento luego de 10 visitas.)


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Servicios de Salud Mental

La atención de la salud mental es tanto para adultos como para niños. Esta atención brinda ayuda cuando se siente deprimido o ansioso.

Si usted o alguien de su familia necesita ayuda, llame a

la línea directa para situaciones de crisis de Beacon Behavioral Health al (855)-481-7041

la Línea Directa de Asistencia de Urgencia para Salud Mental del Departamento de DC al 1-888-793-4357, las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Puede obtener hasta 10 Citas de salud mental sin una Derivación.

Servicios para problemas con el alcohol u otras drogas Los problemas con el alcohol u otras drogas son peligrosos para su salud y pueden ser peligrosos para la salud de las personas a su alrededor. Es importante ir al médico si necesita ayuda con estos problemas. Trusted le ayudará a conseguir servicios de desintoxicación y a coordinar la atención médica para ayudarle a conseguir otros servicios. Para obtener servicios de atención para estos problemas, usted puede:

Llamar al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 o al (855) 326-4831 (llamada gratuita), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Llame a APRA directamente al (202) 727-8857.

Control de la natalidad y otros Servicios de Planificación Familiar

Puede recibir servicios de control de natalidad y otros Servicios de Planificación Familiar de cualquier proveedor que usted elija. No necesita una derivación para obtener estos servicios. Si escoge un médico de Servicios de Planificación Familiar que no es su PCP, avise a su PCP. Su PCP le ayudará a obtener una mejor atención. Hable con su PCP o con el Servicio para Afiliados de Trusted llamando al (202) 821-1100 para recibir más información sobre el control de la natalidad u otros Servicios de Planificación Familiar.

Todos los servicios de control de natalidad y otros Servicios de Planificación Familiar son confidenciales.

Los Servicios de Planificación Familiar incluyen:

Análisis de Embarazo

NO necesita una Derivación para recibir Servicios de control de natalidad u otros Servicios de Planificación Familiar.


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Asesoría para la Mujer y para la Pareja Anticoncepción de Rutina y de Emergencia Asesoría e Inmunizaciones Exámenes de Detección para todas las Enfermedades de Transmisión Sexual Tratamiento para todas las Enfermedades de Transmisión Sexual Procedimientos de Esterilización (es Requisito que firme un formulario 30 días antes del

procedimiento) Análisis y Asesoría para VIH/SIDA

Los Servicios de Planificación Familiar no incluyen:

Estudios de rutina de infertilidad o procedimientos Histerectomía para la esterilización Inversión de la esterilización voluntaria Tratamiento de VIH/SIDA Servicios de Aborto

Análisis, asesoría y tratamiento de VIH/SIDA

Puede obtener análisis y asesoría de VIH/SIDA:

Cuando tiene Servicios de Planificación Familiar De su PCP De un centro de asesoría y análisis de detección de VIH Para información acerca de donde puede obtener servicios de consejería y análisis de detección de

VIH, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100. Si necesita tratamiento de VIH, su PCP le ayudará a conseguir la atención médica necesaria.

Servicios de farmacia y medicamentos recetados Las farmacias son los establecimientos donde puede recoger sus medicamentos (fármacos). Si su médico le entrega una receta, debe acudir a una farmacia dentro de la red de Trusted. La red de Trusted abarca la mayoría de las farmacias del Distrito.

Puede encontrar la lista completa de farmacias de la red de Trusted en Internet visitando www.Trustedhp.com

Si está de viaje y tiene una emergencia o necesita Atención de Urgencia y necesita reabastecer una prescripción, sólo debe comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados o a la Línea de Asistencia de Enfermería al (855) 326-4831 (llamada gratuita).

Para obtener un reabastecimiento de su receta: Elija una farmacia que sea parte de la red de Trusted y que esté cerca de su trabajo o de su hogar. Cuando obtenga una receta médica, vaya a la farmacia y entréguele al farmacéutico su receta y su

Tarjeta de ID de Afiliado de Trusted.


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Si necesita ayuda, por favor llame al Servicio para Afiliados

Cosas para recordar:

No se le debe pedir que pague por sus medicamentos. Llame al Servicio para Afiliados de Trusted si la farmacia o tienda de medicamentos le pide que pague.

A veces, su médico puede necesitar conseguir la autorización de Trusted para recetar un medicamento. Mientras su médico está esperando recibir la autorización, usted tiene derecho a obtener el medicamento:

Por un período de hasta 72 horas O Para una ronda completa de administración del medicamento si lo debe tomar al menos una vez

por día

Administración de Enfermedades Si tiene una enfermedad crónica o necesita atención médica especializada como por ejemplo para tratar asma, hipertensión o enfermedades mentales, podemos agregarlo a nuestro Programa de Administración de Enfermedades. Esto significa que tendrá un Administrador de Atención Médica. Un Administrador de Atención Médica es alguien que trabaja para Trusted y que le ayudará a obtener los servicios y la información necesaria para tratar su enfermedad y estar más saludable.

Servicios de Prevención de Enfermedades para Adultos Trusted quiere que cuide su salud. También queremos que se inscriba en los servicios de salud y bienestar que ofrecemos. Los servicios de salud y bienestar incluyen exámenes de detección, asesoría e inmunizaciones.

Recomendaciones para los Exámenes de Control (“Exámenes de Detección”) Por favor concierte una cita y vea a su PCP por lo menos una vez por año para que le realice un examen de control general. La lista a continuación le indica el tipo de temas que debe conversar con su PCP durante su examen general.

Recomendaciones para los Exámenes de Detección para Adultos

Control de la presión arterial y análisis de colesterol (trastorno lípido)

Enfermedades de transmisión sexual

Concierte una cita para ver a su PCP al menos una vez por año para que le realice un examen de control.


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Asesoría preventiva La asesoría preventiva está disponible para ayudarle a mantenerse saludable. Puede recibir asesoría preventiva sobre:

Régimen alimentario y ejercicio Consumo de Alcohol y drogas Abandono del hábito de fumar Prevención de VIH/SIDA Obesidad

Inmunizaciones para Adultos Si es adulto, puede necesitar algunas inmunizaciones (inyecciones). Converse con su PCP acerca de las inmunizaciones que puede necesitar.

Embarazo Si está embarazada o piensa que puede estar embarazada, es muy importante que acuda a su médico de OB/GIN de inmediato. Usted no tiene que ver a su PCP antes de concertar esta cita.

Si está embarazada, llame a:

El trabajador social de su caso de ESA al 202-727-5355 Llame al Servicio para Afiliados al 202- 821-1100 o al (855) 326-4831 (llamada gratuita). Su PCP

Hay ciertas cosas que necesita que le examinen si está embarazada. Esto le ayudará a asegurarse de tener un

Examen de Detección y análisis de VIH/SIDA

Análisis de Detección de Diabetes

Consumo de tabaco

Consumo de Alcohol y Otras Drogas

Depresión

Cáncer colorrectal (para personas de 50 años o mayores)

Obesidad

Hepatitis C

Exámenes exclusivos paraMujeres

Examen de Detección de Cáncer de mama (mamografía)

Cáncer Cervicouterino

Osteoporosis

(mujeres posmenopáusicas)

Examen de Detección de HPV

Clamidia

Exámenes Exclusivos paraVarones

Examen de Detección de Cáncer de próstata

Aneurisma Aórtico Abdominal

Servicio para Afiliados de Trusted (202) 821-1100 www.trustedhp.com

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embarazo, un parto y un bebé saludables. Esto se denomina atención prenatal. Usted recibe atención prenatal antes de que nazca su bebé.

Recuerde, si está embarazada o piensa que puede estar embarazada no debe consumir alcohol, drogas o tabaco.

Atención Prenatal y de Posparto Cuando se registre con la Línea telefónica directa de asistencia de OB de Trusted, recibirá estos servicios:

Administrador de Caso de su Embarazo Asistencia para obtener WIC Información y Clases Prenatales

Una vez haya tenido su bebé, llame a: Servicios para Afiliados Su Administrador de Caso de OB de Trusted y El Trabajador Social de IMA asignado a su caso

La Salud de su Niño Programa de Control de Salud para Niños (EPSDT) Trusted quiere colaborar para que sus hijos crezcan saludables. Si su niño está en DC En el programa Familias Saludables (Medicaid), su niño participará en el Programa Health Check (Control de Salud), también llamado Programa de Examen de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés). Este programa comienza inmediatamente después del nacimiento de su niño y dura hasta que cumple 21 años. El Programa Health Check le proporciona varios controles importantes a su hijo.

Encontrará una hoja de información sobre el (EPSDT) de Health Check en este manual. Usted también puede pedirle a su médico, llamar al Servicio para Afiliados, o visitar nuestro sitio web en www.Trustedhp.com para obtener una copia del Calendario de Periodicidad de Controles (EPSDT) de Health Check. El calendario le indica cuando su niño tiene que ir al médico.

Además de la atención del programa Health Check/servicios EPSDT, su niño también puede recibir los beneficios descritos en la sección “Beneficios de Salud para Afiliados” en la sección que aparece debajo.

Niños Inmigrantes

Si su niño forma parte del Programa para Niños Inmigrantes recibirá atención médica bajo el programa niño saludable. Este programa comienza inmediatamente después del nacimiento de su hijo y dura hasta que cumple 21 años.

Además de la atención del programa niño saludable, su niño también puede recibir los beneficios descritos en la sección “Beneficios de Salud para Afiliados” que aparece debajo.


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Atención odontológica para sus niños Todos los controles de salud odontológica y los tratamientos son gratuitos para los Afiliados de Trusted menores de 21 años.

Los odontólogos pueden prevenir las caries y enseñarle a usted y a su niño cómo cuidar sus dientes.

Desde su nacimiento hasta la edad de 3 años, el PCP de su niño puede brindarle atención odontológica durante los controles médicos normales. El PCP puede decidir la derivación de su niño a un odontólogo.

Desde la edad de 3 años en adelante, todos los niños deben ver a un odontólogo de la red de Trusted para realizar un control anual. Busque en la Guía de Proveedores o en Internet en www.Trustedhp.com para escoger un odontólogo cerca de su casa. Llame al consultorio del odontólogo para concertar una cita.

No tiene que pagar ningún monto por estos Servicios para su niño; son gratuitos. Si tiene preguntas o necesita ayuda con el transporte o para concertar una cita, llame al Servicio para Afiliados.


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Niños con Necesidades de Atención Médica Especializada Cuando los niños sufren; o corren el riesgo de sufrir; enfermedades físicas, del desarrollo, del comportamiento o emocionales, las cuales son permanentes o que duran mucho tiempo, pueden tener Necesidades de Atención Médica Especializada. Estos niños quizás necesiten una mayor atención médica y otros servicios diferentes de los que reciben otros niños.

Trusted verificará si su niño tiene Necesidades Especiales de Atención Médica. Por favor asegúrese de que su niño haya sido examinado por esta condición. Si su niño no ha sido examinado para verificar si necesita atención médica especializada, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100.

Si su niño tiene Necesidades de Atención Médica Especializada, tiene derecho a tener un PCP que sea especialista.

Asegúrese de que su niño con necesidades de atención médica especializada obtenga un Plan de Tratamiento. Llame al Servicio para Afiliados para solicitar un plan de tratamiento para su hijo.

El programa IDEA IDEA significa Ley de Educación para Personas con Discapacidades (por sus siglas en inglés). IDEA es una ley federal. El programa IDEA presta servicios especiales a los niños que sufren retrasos en su desarrollo, discapacidades o que tienen necesidades especiales. Los niños de hasta 3 años reciben servicios de intervención anticipada de Trusted. Los niños de 3 años o más reciben servicios especiales educativos del sistema de Escuelas Públicas de DC.

Para obtener más información llame al Servicio para Afiliados al (855) 326-4831


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Tabla de Crecimiento: Estas son algunas de las cosas que debe observar mientras que su hijo va creciendo. Cada niño se desarrolla a su propio ritmo. Su hijo puede llegar a estas metas un poco antes o después que otros niños de su misma edad. Use esta información como una guía. Si tiene dudas, hable con el médico de su hijo.

Al llegar hacia el final de los 7 meses de edad, muchos niños son capaces de:

Girar la cabeza cuando oyen su nombre Sonreír en respuesta a otra persona Responder a los sonidos con sonidos Disfrutar un juego social (como por ejemplo:

esconder un objeto)

Al llegar hacia el final de los 2 años de edad (24 meses), muchos niños son capaces de:

Usar frases que contengan de 2 a 4 palabras Seguir instrucciones simples Interesarse más en los otros niños Señalar un objeto o imagen cuando se los

nombra. Al llegar hacia el final del año de edad (12 meses), muchos niños son capaces de:

Usar gestos simples (saludar con la mano para decir “adiós”)

Emitir sonidos como “ma” y “pa” Imitar acciones dentro de su juego (aplaudir

cuando usted aplaude) Responder cuando se le dice “no”


Demostrar afecto por sus compañeros de juego Usar frases que contengan de 4 a 5 palabras Imitar a los adultos y a sus compañeros de juego

(correr cuando otros niños corren) Jugar con roles imaginarios con muñecos,

animales, y personas (“alimentar” un oso de peluche)

Al llegar hacia el final del año y medio de edad (18 meses), muchos niños son capaces de:

Cumplir roles imaginarios simples (“hablar” por un teléfono de juguete)

Señalar objetos interesantes Mirar un objeto cuando usted lo señala y le dice

que lo mire Utilizar varias palabras sueltas espontáneamente


Usar frases que contengan de 5 a 6 palabras Seguir instrucciones de 3 pasos ("Vístete,

péinate y lávate la cara") Colaborar con otros niños

Si piensa que su hijo no se está desarrollando de la manera en que debiera, solicite que lo examinen, (“evaluación IDEA”). Para conseguir una evaluación IDEA, llame a su PCP. Si su niño necesita Servicios de IDEA, su PCP referirá a su niño al Programa de Intervención Anticipada del Gobierno de DC. Trusted tiene administradores de casos que le pueden informar más sobre IDEA y sobre los demás servicios que su niño puede recibir.

Trusted cubre los servicios enumerados a continuación si su niño participa en el programa IDEA:

Para niños de hasta 3 años, Trusted cubre todos los servicios de atención médica aunque el servicio no esté incluido en el plan de tratamiento de su niño.

Para los niños de 3 años o más, Trusted: Paga por todos los servicios de atención médica y por los servicios del plan de

tratamiento que su niño necesita cuando no está asistiendo a la escuela; aún durante las noches, los fines de semana y los días feriados.


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Coordina los servicios que no se proporcionan a través del plan de tratamiento de la escuela.

Para obtener más información sobre los servicios que su niño puede recibir a través del programa IDEA, comuníquese con la escuela de su niño.

Inmunizaciones (inyecciones) para niños y adolescentes ¡Las inmunizaciones (inyecciones) son importantes para mantener a su niño saludable! Cuando su niño sea muy pequeño necesitará inyecciones cada pocos meses. Las inyecciones comienzan al nacer. Estas inyecciones los protegen contra las enfermedades. Su PCP y Trusted concertarán las citas para las inyecciones de su niño. Las inyecciones son gratuitas. El programa de inyecciones para niños es el siguiente:

EDAD INMUNIZACIÓN

Nacimiento HepB #1

2 meses HepB #2, DTaP #1, RV #1, Hib #1, PCV #1, IPV #1

4 meses DTaP #2, RV #2, Hib #2, PCV #2, IPV #2

6 meses HepB #3, Hib #3, DTaP #3, RV #3, PCV #3, IPV #3

12 meses HiB#4, MMR#1, Varicela#1, PCV#4, HepA#2

15 meses Varicela #2

18 meses Hep A #2

4 años-6 años DTaP, MMR, IPV

13 años o más Varicela

11 años-12 años HPV (exclusivo para niñas), MCV4

13 años - 18 años Tdap, HPV

18 años o menores MCV4


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Todos los Años Comenzando a los 6 meses, la Vacuna Estacional contra la Influenza ("gripe") según lo recomendado cada año

Sus Beneficios de Salud Servicios de Salud cubiertos por Trusted En la siguiente lista encontrará los servicios de atención médica y los beneficios para todos los Afiliados de Trusted. Para algunos beneficios, debe tener cierta edad o debe tener alguna necesidad para recibir el servicio. Trusted no le cobrará por ninguno de los servicios de atención de salud que aparecen en esta lista si acude a un hospital o proveedor de la red.

Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de Trusted de alguna atención médica en particular, llame al Servicio para Afiliados de Trusted al (202) 821-1100.

BENEFICIO LO QUE USTED RECIBE

QUIÉN PUEDE OBTENER ESTE BENEFICIO

Servicios de Atención Primaria

Servicios de atención médica preventiva, aguda y crónica generalmente proporcionados por su PCP

Todos los Afiliados

Servicios de Especialistas

Servicios de Atención Médica prestados por médicos especialmente capacitados o por enfermeras de práctica avanzada.

Generalmente se requieren Derivaciones No se incluyen Servicios de cirugías plásticas y

cosméticas excepto las intervenciones quirúrgicas necesarias para corregir una condición resultante de una operación quirúrgica o enfermedad, o causadas por una lesión accidental o una deformidad congénita, o si es una condición que limita la función normal de su cuerpo.

Todos los Afiliados

Laboratorio y Servicios de Radiografías

Análisis de Laboratorio y de Radiografías Todos los Afiliados

Servicios Hospitalarios

Servicios Ambulatorios (prevención, diagnóstico, terapéutico, de rehabilitación, o Servicios paliativos)

Servicios de Internación Hospitalaria (estadía en el hospital)

Cualquier Afiliado con una derivación de su PCP o que tenga una emergencia


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Servicios de Farmacia (medicamentos recetados)

Medicamentos recetados incluidos en el formulario farmacológico de Trusted. Puede encontrar el formulario farmacológico en www.Trustedhp.com o llamando al Servicio para Afiliados.

Sólo están incluidos los medicamentos disponibles en las farmacias de la red.

Los siguientes medicamentos sin necesidad de prescripción (de venta libre) están incluidos: - Analgésicos para la fiebre y el dolor como Tylenol o Advil - Medicamentos para sinusitis y alergias como Benadryl - Medicamentos para la tos y el resfrío - 1% de hidrocortisona para erupciones cutáneas

Normalmente todos los Afiliados son admisibles para

recibir una cobertura doble (Medicaid/Medicare) Los

Afiliados cuyas prescripciones están cubiertas bajo la Parte D de Medicare

Servicios de Emergencia

Un Examen de detección de su condición médica y estabilización si tiene una Condición Médica de Emergencia, independientemente de si el Proveedor está dentro o fuera de la red de Trusted.

Tratamiento para condiciones de emergencia

Todos los Afiliados

Planificación Familiar

Análisis de Embarazo: Asesoría para la mujer Anticoncepción de Rutina y de Emergencia Esterilizaciones voluntarias para Afiliados

mayores de 21 años (requiere la firma de un formulario de esterilización aprobado por el afiliado 30 días antes del procedimiento quirúrgico)

Examen de detección, asesoría e inmunizaciones (incluso para el HPV)

Examen de detección y tratamiento preventivo para todas las enfermedades de transmisión sexual

No incluye procedimientos de esterilización para Afiliados menores de 21 años

Todos los Afiliados según corresponda

Podología

Atención especializada para problemas de los pies

Atención regular de los pies cuando sea médicamente necesario.

Todos los Afiliados

http://www.thrivehp.com/


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Servicios de Rehabilitación

Servicios de Rehabilitación, incluso de terapia física, del habla y ocupacional Todos los Afiliados

Dispositivos Protésicos Dispositivos de reemplazo, de corrección, o de apoyo recetados por un proveedor autorizado Todos los Afiliados

Atención Oftalmológica

Exámenes oculares por lo menos una vez por año y según sea necesario; y anteojos (lentes correctivos) según sea necesario

Afiliados menores de 21 años

Un par de anteojos cada dos años excepto cuando el afiliado haya perdido sus anteojos o cuando la prescripción haya cambiado por más de 0,5 dioptrías

Afiliados de 21 años y mayores

Servicios Médicos Domiciliarios

Servicios de atención médica domiciliaria, incluyendo: Enfermería y atención domiciliaria de auxiliares

de salud Servicios domiciliarios de auxiliares de salud

prestados por una agencia de atención de salud domiciliaria

Servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, patología del habla y Servicios de audiología

Todos los Afiliados

Servicios de Cuidado Personal

Servicios prestados a un Afiliado por una persona calificada para prestar tales servicios que no es un miembro de la familia del individuo, generalmente en el hogar y autorizados por un médico como parte del plan de tratamiento del Afiliado.

Todos los Afiliados No está disponible para los

Afiliados en un hospital o en una clínica de reposo

Atención Domiciliaria de Enfermería

Atención de enfermería especializada de tiempo completo en una clínica de reposo por un período de hasta 30 días consecutivos

Todos los Afiliados

Atención en Hospicio Servicios de Asistencia para enfermos en etapa terminal Todos los Afiliados

Servicios de Transporte Transporte hasta y desde las Citas médicas Todos los Afiliados


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Servicios de Medicina Preventiva para Adultos

Inmunizaciones Exámenes de detección de rutina para

Enfermedades de Transmisión Sexual Exámenes de detección de VIH/SIDA Examen de detección de cáncer de mama

(exclusivo para mujeres) Examen de detección de cáncer cervicouterino

(exclusivo para mujeres) Examen de detección de osteoporosis (mujeres

posmenopáusicas) Examen de detección de HPV (exclusivo para

mujeres) Examen de detección del cáncer de la próstata

(exclusivo para varones) Examen de detección de aneurisma aórtico

abdominal (exclusivo para varones) Examen de detección de obesidad Examen de detección de diabetes Examen de detección de hipertensión y

colesterol (trastornos del lípido) Examen de detección de depresión Examen de detección de cáncer colorrectal

(Afiliados de 50 años de edad y mayores) Asesoría para abandonar el hábito de fumar Asesoría de régimen alimentario y ejercicios Asesoría de salud mental Examen de detección de alcohol y drogas

Afiliados mayores de 21 años según corresponda


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Servicios de Bienestar del Niño

Lo que sea necesario para atender a los niños enfermos y para mantener saludables a los niños que están bien, incluyendo exámenes de detección de enfermedades y evaluaciones como: Historia clínica y de desarrollo y Exámenes de

detección de enfermedades Exámenes de desarrollo físico y de salud mental

y de detección de enfermedades Examen médico general Inmunizaciones Análisis de laboratorio incluido el de niveles de

plomo en la sangre Educación sanitaria Servicios de Exámenes Odontológicos Servicios de Exámenes Oftalmológicos Servicios de Exámenes de Capacidad Auditiva Exámenes de Detección de alcohol y drogas y

asesoría Servicios de Salud Mental No incluye ningún Servicio médico proporcionado a un niño en un entorno escolar


Beneficios Odontológicos

Odontología general (incluyendo el tratamiento regular y de emergencia) y la atención de ortodoncia para los problemas especiales

Los Exámenes de Control están cubiertos dos veces por año con un odontólogo para los niños de 3 a 20 años.

El PCP del niño puede realizarle los Exámenes odontológicos hasta los 3 años de edad

No se incluye atención de ortodoncia de rutina

Afiliados menores de 21 años (Afiliados de 21 años y mayores pueden recibir

servicios odontológicos de Medicaid. Llame a la Línea de Asistencia Odontológica

de MCO al 1-866-758-6807.)

Beneficios para Problemas Auditivos

Diagnóstico y Tratamiento de afecciones relacionadas con la audición, incluidos los audífonos y las baterías del audífono

Todos los Afiliados


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Servicios de Salud Mental

Los servicios prestados por proveedores de servicios de salud mental, incluyen: Servicios de diagnóstico y evaluación Visitas de médicos y de nivel medio,

incluyendo: o Asesoría individual o Asesoría grupal o Asesoría familiar o Servicios de FQHC

Tratamiento Somático/de Medicación Servicios de Crisis Hospitalización y Servicios del Departamento

de Emergencia Servicios Diurnos Tratamiento Intensivo Diurno Servicios de administración de casos Servicios para personas de 65 años y mayores

en una institución para enfermos mentales Tratamiento para cualquier condición mental

que pueda complicar el embarazo Servicios de Establecimiento de Tratamiento

Psiquiátrico Residencial de Pacientes (PTRF, por sus siglas en inglés) para Afiliados menores de 22 años durante treinta (30) días consecutivos

Servicios de salud mental para niños que formen parte de en un Plan de Educación Individual (IEP, por sus siglas en inglés) o Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP, por sus siglas en inglés) durante días feriados, vacaciones escolares o los días en que el niño no asiste a la escuela por enfermedad

Coordinación de atención médica para Afiliados que reciben los siguientes servicios del Departamento de Salud Mental o DMH (por sus siglas en inglés): Intervenciones comunitarias Terapia multi-sistémica (MST, por sus

siglas en inglés) Tratamiento comunitario enérgico (ACT,

por su siglas en inglés) Asistencia Comunitaria

Todos los Afiliados


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Tratamiento Contra el Abuso de Alcohol y Drogas

Desintoxicación de pacientes hospitalizados La Administración para Prevención y

Recuperación de Drogadicción (APRA, por sus siglas en inglés) presta otros servicios para combatir el abuso de alcohol y drogas

Ayuda para recibir atención de APRA

Todos los Afiliados

Tratamiento por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados y ambulatorios

La Administración para Prevención y Recuperación de Drogadicción (APRA) presta otros servicios para combatir el abuso de alcohol y drogas

Ayuda para recibir atención de APRA


Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) y Suministros Médicos Desechables (DMS, por sus siglas en inglés)

Equipo Médico Duradero (DME) Suministros Médicos Desechables (DMS)

Todos los Afiliados

Servicios que No Pagamos Las exclusiones son beneficios o servicios que Trusted o Medicaid de DC no pagan. Estos son los siguientes:

Cirugía cosmética Servicios experimentales o de investigación, intervenciones quirúrgicas, tratamientos y

medicamentos Servicios que forman parte de un protocolo de ensayo clínico Aborto, o la finalización voluntaria de un embarazo que no es requerida por la ley Federal Tratamiento para la infertilidad Esterilizaciones para personas menores de 21 años Servicios que no son médicamente necesarios


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Otra Información Importante Qué hacer si usted se muda

Llame al Centro de Cambios del Departamento de Seguridad Económica (ESA, por sus siglas en inglés) del Distrito de Columbia (DC) al (202) 727-5355.

Llame al Servicio para Afiliados de Trusted, al (202) 821-1100.

Qué hacer si tiene un bebé Llame al Centro de Cambios del Departamento de Seguridad Económica (ESA) de DC al (202) 727-

5355. Llame al Servicio para Afiliados al 202- 821-1100 o (855) 326-4831 (llamada gratuita).

Qué hacer si adopta un niño Llame al Centro de Cambios del Departamento de Seguridad Económica de DC (ESA) al (202)

727-5355.

Qué hacer si muere algún familiar Llame al Centro de Cambios del Departamento de Seguridad Económica (ESA) de DC al (202) 727-

5355. Llame al Servicio para Afiliados de Trusted, al (202) 821-1100.

Cómo cambiar su Organización de Atención Médica Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) Puede cambiar su MCO una vez por año, o en cualquier momento si tiene un buen motivo.

Puede cambiar su MCO una vez por año durante los 90 días previos a la fecha de su aniversario; el mes y la fecha en que se inscribió en Trusted por primera vez.

El programa Healthy Families (Familias Saludables) de DC le enviará una carta dos meses antes de su fecha

Llame a ESA al 202-727-5355 Y al Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 si:

Se muda

Tiene un bebé

Fallece alguien en su familia

Llame sólo a ESA al 202-727-5355 si:

Adopta a un niño


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de aniversario. La carta le informa cómo cambiar su MCO.

No se le permitirá continuar recibiendo atención médica de Trusted si usted:

Pierde su elegibilidad de Medicaid Establece su elegibilidad en los Ingresos de Seguridad Social (SSI, por sus siglas en inglés)

Un niño será excluido de Trusted si:

Está bajo custodia del Distrito El gobierno de DC lo puede excluir de Trusted si usted:

Permite que otra persona use su Tarjeta de ID de Afiliado; El Distrito descubre que usted efectuó fraude de Medicaid; O no cumple con sus responsabilidades de Afiliado.

Qué hacer si recibe una factura por un servicio cubierto Si recibe una factura por un servicio cubierto que se encuentra en la lista descripta, llame al Servicio para Afiliados al (202) 821- 1100.

Pago por servicios no cubiertos Si decide que quiere obtener un servicio que no pagamos y no tiene una autorización escrita de

Trusted, el pago del servicio correrá por su cuenta.

Si decide obtener un servicio que no pagamos, debe firmar una declaración indicando que está de acuerdo en pagar por el servicio.

Recuerde siempre exhibir su Tarjeta de ID de Afiliado y comunicar a los médicos que es Afiliado de Trusted antesde obtener los servicios.

Directivas anticipadas

Cambie su MCO si tiene una Buena Razón

Tiene derecho a cambiar su MCO en cualquier momento después que pasen los primeros 90 días si tiene una buena razón. Algunos ejemplos de buenas razones son si recibe una calidad deficiente de atención y si no puede ver a los proveedores que necesita. Llame a Healthy Families de DC al 202-639-4030 si

desea recibir más información sobre cómo cambiar su MCO.

Una directiva anticipada es un documento legal que usted firma informando a los demás sobre sus elecciones de atención médica. Se usa cuando usted no puede hablar por sí mismo. A veces se la llama “testamento en vida” o “poder legal duradero.”


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Una directiva anticipada puede permitirle elegir a una persona para que tome decisiones en su nombre sobre su atención médica. Una directiva anticipada también le deja decidir qué clase de tratamiento médico desea recibir si está muy enfermo para comunicarles a los demás cuáles son sus deseos.

Es importante hablar sobre una directiva anticipada con su familia, su PCP u otros que le puedan ayudar con estos temas.

Si desea completar y firmar una directiva anticipada, pídale ayuda a su PCP durante su próxima cita o llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 y le brindarán ayuda.

Qué hacer si tiene otro seguro Si es Afiliado de Trusted y reúne los requisitos para Medicaid, nos debe comunicar de inmediato si tiene otro seguro de salud. Por favor llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 y comuníquenos esa información de inmediato.

Qué debe hacer si reúne los requisitos tanto para Medicaid como para Medicare Si tiene Medicare y Medicaid, por favor avísele a Trusted para que pueda elegir los proveedores de Medicare. Si tiene Medicare, tendrá que inscribirse en la Parte D de Medicare para sus medicamentos recetados. Medicare pagará por sus copagos. Ver la página 44 de este manual para obtener más información.

Divulgación del plan de incentivos para médicos (doctores) Tiene el derecho a saber si Trusted tiene acuerdos especiales de pagos con sus médicos.

Por favor llame al Servicio para Afiliados de Trusted al (202) 821-1100 para obtener esta información.

Reclamos/Denuncias, Apelaciones y Audiencias Imparciales Tanto Trusted como el gobierno de DC le proporcionan maneras que puede usar para presentar reclamos sobre la atención que recibe o los Servicios que Trusted le proporciona. Puede elegir cómo quiere presentar su reclamo como se describe más adelante.

Reclamos/Denuncias Si no está satisfecho con algo que le sucedió, puede presentar un Reclamo/Denuncia. Algunos

ejemplos de por los cuales puede presentar un Reclamo /Denuncia son:

Siente que no fue tratado con respeto

No está satisfecho con la atención médica que recibió

Le tomó demasiado tiempo conseguir una Cita


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Para presentar un Reclamo/Denuncia, debe llamar al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100 o al (855) 326-4831 (llamada gratuita).

Su médico también puede presentar un Reclamo/Denuncia para usted.

Debe presentar un Reclamo /Denuncia cuanto antes y a más tardar 90 días luego del acontecimiento que provocó su insatisfacción. Trusted generalmente le informará sobre su decisión dentro de los 30 días de presentado el reclamo, pero puede solicitarle tiempo adicional (no más de un total de 44 días) para tomar una decisión. Apelaciones y Audiencias Imparciales Si cree que sus beneficios le fueron injustamente negados, reducidos, retrasados o detenidos, tiene derecho a presentar una Apelación a Trusted y solicitar una “Audiencia Imparcial” a la Oficina de Audiencias Administrativas de DC.

Para presentar una Apelación ante Trusted llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100. Para presentar una solicitud para una Audiencia Imparcial, llame o escriba al gobierno del Distrito a:

Oficina de Audiencias Administrativas del Distrito de Columbia Secretario del Juzgado 441 4th Street, NW N450 Washington, DC 20001 Número de teléfono: 202-442-9094

Fechas límite Debe presentar una Apelación o solicitar una Audiencia Imparcial dentro de los 90 días

de recibir el aviso de acción de Trusted. Si quiere continuar recibiendo el beneficio durante su Audiencia Imparcial o

Apelación , debe solicitar la Audiencia Imparcial o Apelación dentro de los siguientes períodos: Dentro de los 15 días de la fecha postal del Aviso de Acción de Trusted o La fecha de vigencia de la acción propuesta por Trusted (o, en otras palabras, cuando

el beneficio se interrumpa).

Su proveedor puede presentar una Apelación o solicitud para una Audiencia Imparcial en su nombre. Apelaciones

Si llama y presenta su Apelación por teléfono, Trusted resumirá su Apelación en una carta y le enviará la carta para que la firme. Asegúrese de leer la carta cuidadosamente. Debe firmar la carta y enviarla nuevamente a Trusted para tener una Apelación.

Su Apelación será decidida por Trusted dentro de 14 días a partir de la fecha de recepción de su

Apelación.

Si Trusted necesita más tiempo para obtener la información y el Distrito decide que esto le conviene a usted, o si usted o su Representante solicitan más tiempo, Trusted puede aumentar este período de


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tiempo de la decisión por 14 días. Trusted debe entregarle un aviso por escrito de la extensión de tiempo.

Usted recibirá un aviso escrito por correo sobre la decisión de Trusted acerca de su Apelación.

Si no está satisfecho con la decisión de Trusted acerca de su Apelación puede solicitar una

Audiencia Imparcial.

Proceso Acelerado (de Emergencia) de Reclamos/Denuncias y Apelaciones Si se determina que su Apelación es una emergencia, Trusted le proporcionará una decisión en un plazo de 3 días. Una Apelación es considerada una emergencia si resultase perjudicial o doloroso para usted si tuviese que esperar el plazo ordinario del procedimiento de Apelación.

Todas las Apelaciones presentadas por Afiliados con VIH/SIDA, enfermedad mental u otra condición que requiera atención inmediata, se resolverán y se le comunicarán al Afiliado en un plazo de 24 horas luego de haber presentado la Apelación.

Sus derechos durante el proceso de Reclamos/Denuncias, Apelaciones y Audiencias Imparciales

Tiene derecho a una Audiencia Imparcial. Puede solicitar una Audiencia Imparcial de la Oficina de Audiencias Administrativas en cualquier momento antes, durante o después de haber presentado una Apelación ante Trusted, pero no más de noventa (90) días a partir de la fecha del envío por correo del Aviso de Acción.

Tiene derecho a seguir recibiendo el beneficio que nosotros le negamos mientras dure su Apelación o Audiencia Imparcial está en proceso. Para mantener su beneficio durante una Audiencia Imparcial, debe solicitar la Audiencia Imparcial dentro de un cierto número de días; Esto podría ser tan pronto como dentro de los 10 días.

Tiene el derecho a contar con alguien de Trusted para que le ayude durante el proceso de Denuncias y Apelaciones.

Tiene derecho a representarse o ser representado por su proveedor de asistencia familiar, abogado u otro representante.

Tiene derecho a contar con las facilidades para cubrir cualquier necesidad de atención médica especializada que tenga.

Tiene derecho a contar con los instrumentos adecuados para TTY/TTD y a recibir los servicios para personas con problemas de visión.

Tiene derecho a contar con los Servicios de traducción y de interpretación adecuados.

Tiene derecho a revisar todos los documentos relacionados con el Reclamo/Denuncia, Apelación o


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Audiencia Imparcial.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de Reclamos/ Denuncias y Apelaciones/ Audiencias Imparciales, por favor llame al Servicio para Afiliados al (202) 821-1100.

Programa de Defensoría del Pueblo del Distrito

El Programa Defensoría del Pueblo es un programa del Distrito de Columbia que le brinda asistencia y asesoría para recibir cuidados de salud de su MCO. El Defensor del Pueblo puede:

Explicar los cuidados de salud que tiene derecho a recibir;

Responder sus preguntas y preocupaciones sobre el cuidado de su salud;

Ayudar a que comprenda sus derechos y responsabilidades como Afiliado a un MCO;

Proporcionar asistencia para que obtenga el cuidado de la salud que supuestamente debe recibir;

Responder preguntas y preocupaciones que pudiera tener sobre la calidad del cuidado de su salud;

Ayudar a resolver problemas con su médico u otros proveedores del cuidado de la salud; y

Brindar asistencia para resolver reclamos y problemas con Trusted; y

Proporcionar asistencia con el proceso de apelación.

Para ponerse en contacto con el Programa de Defensoría del Pueblo llame al (202) 724-7491 o al 1-877-685-6391 (llamada gratuita). El Programa de Defensoría del Pueblo no toma decisiones sobre denuncias/reclamos, apelaciones o audiencias imparciales. La Oficina de Salud de la Defensoría del Pueblo y la Declaración de Derechos se encuentra en:

899 North Capitol Street, N.E. – 6th Floor

Washington, D.C. 20002

(202) 724-7491 (OFICINA) (202) 535-1216 (FAX) 1 (877) 685-6391 (LLAMADA GRATUITA)

[email protected] (Correo Electrónico)

www.healthcareombudsman.dc.gov (Sitio web)

mailto:[email protected]

http://www.healthcareombudsman.dc.gov/


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Notificación de Prácticas de Privacidad Este Aviso describe cómo su información médica puede ser usada y revelada, y cómo puede obtener esta información. Por favor lea cuidadosamente.

¿Por Qué Me Están Dando Este Aviso? Trusted Health Plan sabe que la información sobre usted y su salud es personal, y la ley federal de Accesibilidad y Portabilidad de Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) requiere que nosotros le informemos cuáles son sus responsabilidades y cuáles son los derechos que se le otorgan por medio de esta ley.

¿Qué se le Requiere a Trusted Health Plan en Conformidad con la HIPAA? Asegurar que la información protegida relativa a su salud se mantenga privada; Proporcionar este aviso para informarle sobre nuestras responsabilidades legales y prácticas de

privacidad con respecto a la información protegida de su salud (PHI, por sus siglas en inglés); Y Cumplir con los términos de este aviso.

Qué es la Información Protegida de Salud (PHI) La Información Protegida de Salud (PHI) se define como cualquier información oral, escrita o electrónica que:

Lo identifique o se pueda usar para identificarlo. Ya sea que usted la proporcione o haya sido creada o recibida por un proveedor de atención médica,

un plan de salud o un centro de distribución de información sobre atención sanitaria. Está relacionada con su salud y/o condición física o mental, la atención médica que recibió, o el

pago de la atención médica que recibió. En este aviso, a la "información protegida de salud" la llamaremos PHI.

¿Cómo Pueden Usar o Compartir mi PHI? Existen leyes que permiten o nos exigen que usemos o revelemos su PHI por muchas razones. Este Aviso le informa cómo podemos usar y revelar su PHI. Si bien en la lista no figura cada uso o divulgación posible, las maneras en las cuales podemos usar su PHI para compartirla se encuentran clasificadas dentro de alguna de las descripciones que aparecen a continuación.

Para Tratamiento:

Podemos usar y compartir su PHI para un tratamiento. Por ejemplo, podemos usar o compartir su PHI para inscribirlo en un programa de administración de enfermedades, o para compartirla con el administrador de su caso.

Para Pagar a los Prestadores de Servicios:


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Podemos usar y compartir su PHI para pagar por la atención de salud que recibe. Por ejemplo, podemos recibir una factura de su médico que contenga información que lo identifique a usted, a la naturaleza de su enfermedad, o al tratamiento o exámenes que se le hayan administrado y los suministros que se pueden haber utilizado.

Para las Operaciones de Atención Médica:

Podemos usar y compartir su PHI para administrar nuestro negocio. Protegemos su PHI limitando el acceso a la misma dentro de nuestro Plan. Sólo nuestros empleados directamente involucrados en nuestras actividades empresariales, que requieran acceso a su PHI, están autorizados para ver o examinar su PHI. Por ejemplo, podemos usar su PHI para revisar y mejorar la calidad de los servicios de atención médica que recibe. Además, Trusted comparte su PHI con nuestros socios empresariales; sin embargo, ellos tienen la misma obligación de proteger su PHI al igual que Trusted.

Por Necesidad de Otra Entidad que tenga Cobertura:

Podemos compartir su PHI con otra entidad cubierta, por ejemplo, con un médico o plan de salud, para usarlo en su tratamiento o pago. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con un plan de salud para ayudarles a pagar por su atención. También podemos compartir su PHI para que puedan realizar ciertas tareas comerciales si tiene o ha tenido algún vínculo con ellos.

Para recordarle las citas médicas y los beneficios o servicios relacionados con su salud:

Podemos usar su PHI para enviarle recordatorios de sus citas médicas. Podemos usar su PHI para avisarle sobre otro tratamiento de atención médica, servicios o beneficios.

Para cumplir con la ley:

Compartiremos su PHI cuando la ley así nos lo exija. Compartiremos su PHI cuando así se nos exija en un tribunal o en otro procedimiento legal. Por ejemplo, revelaremos su PHI si una ley dice que debemos informar la PHI de las personas que han sido sufrido abusos.

Para informar sobre las actividades de salud pública:

Compartiremos su PHI con funcionarios gubernamentales a cargo de la recolección de ciertas PHI. Por ejemplo, podemos compartir PHI sobre nacimientos, defunciones y algunas enfermedades.

Para actividades de supervisión de salud:

Podemos compartir su PHI si una dependencia gubernamental está realizando actividades aprobadas o requeridas por la ley, tales como auditorías, investigaciones, otorgamiento de licencias o medidas disciplinarias. Los organismos de supervisión incluyen dependencias gubernamentales a cargo del sistema de atención de salud, programas de beneficios, incluidos Medicaid, SCHIP, o Healthy Kids (Niños Saludables), y programas de reglamentación gubernamental.

Para los fines de disposición de sus restos mortales:


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Podemos compartir su PHI con funcionarios forenses, médicos forenses y directores de funeral. Si lo permite la ley, también podemos compartir su PHI con las organizaciones que ayudan a encontrar órganos, ojos y tejido para donaciones o trasplantes.

Para evitar daños:

Para evitar una grave amenaza para la salud o la seguridad de una persona o del público, podemos proporcionar su PHI a las agencias policiales u otros que puedan detener o reducir el daño.

Para ciertas funciones del gobierno:

Podemos compartir su PHI por razones de seguridad nacional. Por ejemplo, podemos compartir su PHI para proteger al Presidente de Estados Unidos.

Para Indemnización del Trabajador:

Podemos compartir su PHI para obedecer a las leyes de indemnización del trabajador.

Demandas judiciales y disputas:

Si está involucrado en una demanda judicial o en una disputa, podemos compartir su PHI en respuesta a la orden de un tribunal u orden administrativa, o a otro proceso legal.

Para investigación:

Podemos compartir su PHI con los investigadores cuando una Junta de Revisión Institucional o una junta de privacidad han seguido los requisitos de información de la HIPAA.

Otros Usos e Intercambio de Su Información de Salud:

Le solicitaremos su autorización escrita, conocida como autorización, antes de hacer cualquier uso o revelación de su PHI que no se describa en este aviso. Si nos da su autorización escrita, posteriormente puede decidir que ya no desea que nosotros usemos o revelemos su PHI de esa manera. Si cambia de opinión, nos debe avisar por escrito. En ese momento nosotros dejaremos de usar su PHI de esa manera.

¿Le Entregarán mi PHI a mi Familia, Amigos u Otros?

Podemos compartir su PHI con un amigo o miembro de su familia que esté involucrado en su atención o que le ayude a pagar por su atención cuando usted esté presente. Por ejemplo, si uno de nuestros administradores de caso lo visita en el hospital y su madre está con usted, podemos hablar de su PHI con usted delante de ella. No hablaremos sobre su PHI en presencia de otras personas si así nos lo indica. Puede suceder a veces que usted no esté presente o no pueda tomar decisiones con respecto a la atención de su salud. Si esto sucediera, podemos compartir su PHI si pensamos que es lo mejor para usted. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con alguien que está con usted cuando está inconsciente para que usted pueda recibir atención.


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¿Cuáles son mis Derechos Según la Ley Federal con Respecto a mi PHI? La ley le otorga los siguientes derechos con respecto a su PHI. Para recibir información sobre éstos derechos, por favor llame al Servicio para Afiliados.

1. Puede ver u obtener copias de su PHI; A veces su derecho a ver u obtener copias de su PHI puede ser limitado. Debe solicitarlo por escrito. Podemos cobrarle un honorario por copiar y enviarle la PHI.

2. Puede pedirnos que limitemos nuestros usos y revelaciones para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. – No estamos obligados a aceptar la solicitud. También nos puede pedir que limitemos las revelaciones a alguien que participa en su atención o paga por su atención, como por ejemplo un familiar o amigo.

3. Puede pedirnos que enviemos su PHI a otra dirección si es necesario para protegerlo de algún peligro. Puede pedirnos que nos comuniquemos con usted de cierta manera si es necesario para protegerlo de algún peligro. – Por ejemplo, puede pedirnos que le enviemos su PHI a su dirección laboral en vez de enviarla a su dirección residencial. Puede pedirnos que enviemos su PHI por correo electrónico en lugar de enviarla por correo ordinario. Debe comunicarnos por escrito lo que desee. Debe decirnos si puede estar en peligro si no aceptamos su solicitud.

4. Puede conseguir una lista de ciertas revelaciones que hemos hecho sobre su PHI. – La lista sólo incluirá las revelaciones hechas después del 14 de abril de 2003. La lista no incluirá ciertos tipos de revelaciones. Le proporcionaremos gratuitamente una lista durante cualquier período de 12 meses. Tendrá que pagar por cualquier lista adicional que solicite durante ese período.

5. Puede pedirnos que corrijamos su PHI si piensa que hay algún error. Debe pedirnos por escrito y decirnos por qué desea que corrijamos la información.

6. Puede conseguir una copia de papel de este aviso en cualquier momento. Para obtener una copia de papel de este aviso, llame al Servicio para Afiliados.

¿Puedo Quejarme sobre sus Prácticas de Privacidad? ¡Sí! NO SE LE CASTIGARÁ POR PRESENTAR UN RECLAMO. Si piensa que nosotros violamos sus derechos de privacidad puede presentar un reclamo. Debe enviar su reclamo por escrito a:

Trusted Health Plan 1100 New Jersey Ave., SE Ste. 840 Washington, DC 20003 Puede enviar un reclamo por escrito al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Sociales (DHHS, por sus siglas en inglés) a:

Oficina de Derechos Civiles 200 Independence Avenue, SW


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Washington, DC 20201 También puede llamar al DHHS al (877) 696-6775.

¿Cómo sabré si cambian mis derechos? Podemos cambiar este aviso y nuestras políticas de privacidad en cualquier momento. Entonces el nuevo aviso se aplicará a toda su PHI. Le haremos llegar el nuevo aviso en todos los casos. El nuevo aviso contendrá la nueva fecha de vigencia. Si tiene preguntas sobre este aviso, contacte al Servicio para Afiliados al 202-821-1100-7511.


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Aviso para Afiliados a la Parte D de Medicare Para los Afiliados a Medicare y a Medicaid Si recibe Medicare y Medicaid al mismo tiempo, comenzando el 1 de enero de 2006 recibirá sus medicamentos del programa de la Parte D de Medicare. Trusted sólo cubrirá sus medicamentos para

Ciertos medicamentos de venta libre Barbitúricos Benzodiazepinas

Si tiene preguntas acerca de sus medicamentos llame al Servicio para Afiliados de Trusted. Si tiene preguntas acerca de la Parte D de Medicare también puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visitar el www.Medicare.gov sitio web.

http://www.medicare.gov/


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Qué Significan Algunas Palabras Directiva Anticipada Un documento escrito, legal que usted firma haciendo saber a otros qué

atención médica desea o qué atención no desea recibir, si está muy enfermo o herido y no puede hablar por si mismo.

Representante Una persona que le ayuda a obtener la atención médica y otros servicios que usted necesita

Apelación Una apelación es una clase especial de reclamo que usted presenta si está en desacuerdo con una decisión tomada por Trusted al negarle una solicitud de servicios de atención médica o con respecto al pago de servicios que ya recibió. También puede hacer esta clase de reclamo si está en desacuerdo con una decisión para interrumpir los servicios que está recibiendo

Cita Una hora y día determinado que usted y su doctor se reúnen para hablar sobre sus necesidades de atención médica

Administrador de Atención Médica

Alguien que trabaja para Trusted y que le ayudará a aquellas personas que forman parte del Programa de Administración de Enfermedades a recibir la atención y la información necesaria para mantenerse saludables.

Examen de control Ver Examen de Detección

Reclamo Ver Denuncia

Anticoncepción Control de la natalidad

Servicios Cubiertos Servicios de Atención Médica que Trusted pagará

Desintoxicación Eliminar las sustancias nocivas del cuerpo como las drogas y el alcohol

Desarrollo La manera en que crece su niño

Programa de Administración de Enfermedades

Un programa para ayudar a las personas con enfermedades crónicas o Necesidades Especiales de Atención Médica que sufren de condiciones como asma, hipertensión o enfermedades mentales para que reciban la atención y los servicios que necesitan


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Equipo Médico Duradero Equipo médico especial que su médico le puede pedir u ordenar que use en su hogar

Atención de Emergencia Atención que necesita de inmediato para tratar una condición grave, súbita, y en la que a veces puede correr riesgo su vida.

EPSDT Programa de Examen de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico Anticipado, (también llamado Health Check, Programa de Exámenes de Control de la Salud en español) que presta atención médica a los afiliados menores de 21 años

Audiencia Imparcial Si presenta una Denuncia/Reclamo , puede pedir una audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas de DC

Planificación Familiar Servicios como análisis de embarazo, control de natalidad, análisis y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual, y asesoría y análisis de VIH/SIDA

Medicina de Familia y General Un médico que puede tratar a la familia entera

Denuncia Si está insatisfecho con la atención que recibe o con los servicios de atención médica que Trusted le provee, puede llamar al Servicio para Afiliados para presentar una Denuncia/Reclamo

Manual Este libro que le proporciona información sobre Trusted y nuestros servicios

Programa de Control de Salud Ver EPSDT

Personas con Problemas Auditivos Si no puede oír bien, o si es sordo

IDEA Ley de Educación de Individuos con Discapacidades; es una ley federal que presta servicios a niños con retrasos en su desarrollo y necesidades de atención médica especializada.

Inmunización Inyección, vacuna

Médico de Medicina Interna Médico para adultos y niños mayores de 14 años de edad

Servicios de Interpretación/Traducción

Ayuda de Trusted si necesita hablar con alguien que hable su idioma, o si necesita ayuda para hablar con su médico u hospital


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Organización de Atención Médica Administrada (MCO, por sus siglas en inglés)

Una empresa que recibe el pago del Distrito de Columbia para proveerle atención médica y servicios de salud

Plan de Atención Administrada Un plan que le proporciona una lista de Proveedores con los cuales usted se puede atender

Maternidad El tiempo en que una mujer está embarazada

Afiliado La persona que recibe atención médica de Trusted

Tarjeta de Identificación de Afiliado

La tarjeta que le informa a sus médicos, hospitales, farmacias y demás proveedores a otros que usted está afiliado a Trusted

Salud Mental Cómo piensa, siente y actúa una persona en diferentes situaciones

Proveedores de la Red Médicos, enfermeras, odontólogos y otras personas que cuidan de su salud y que forman parte de Trusted

Servicios Sin Cobertura Atención médica por la que Trusted no paga

OB/GIN Obstetra/Ginecólogo; médico que está capacitado para atender la salud de la mujer, incluso cuando está embarazada

Proveedores Fuera de la Red Médicos, enfermeras, odontólogos y otras personas que cuidan de su salud y que no forman parte de Trusted

Pediatra Médico que atiende a los niños

Farmacia La tienda donde usted recoge sus medicamentos

Plan de Incentivos para Médicos Le informa si su médico tiene algún acuerdo especial con Trusted

Atención de Posparto Atención de la salud de la mujer después de que nace su bebé

Atención Prenatal Atención que se le brinda a una embarazada durante todo el embarazo

Prescripción Medicamento que su médico le receta; debe llevarla a la farmacia/tienda para recoger el medicamento

Asesoría Preventiva Cuando quiere conversar con alguien sobre las maneras en que le pueden ayudar para mantenerse saludable o prevenir que se enferme o lastime

Proveedor de Atención Primaria (PCP)

El médico que lo atiende casi siempre


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Autorización Previa Autorización escrita de Trusted para obtener atención médica o tratamiento que usualmente no está cubierto por Trusted

Guía de Proveedores Una lista de todos los proveedores que forman parte de Trusted

Proveedores Médicos, enfermeras, odontólogos y otras personas que atienden su salud

Derivación Cuando su médico principal le entrega una nota escrita que lo deriva a ver a otro médico

Atención de Rutina La atención normal que usted recibe de su proveedor de atención primaria o de un médico al que su proveedor de atención primaria lo derivó. Atención de Rutina puede ser un Examen de Control, un examen físico, un examen preventivo y atención normal de los problemas de salud como diabetes, asma e hipertensión

Exámenes de Detección Un examen que su médico u otro proveedor de atención médica puede realizarle para averiguar si está saludable. Esto podría ser un examen de audición, de visión o una evaluación para averiguar si su niño está desarrollándose normalmente

Servicios de Auto-Derivación Ciertos servicios que puede recibir sin obtener una nota escrita o Derivación de su médico principal

Servicios La atención que recibe de su médico u otro Proveedor de atención médica

Necesidades de Atención Médica Especializada

Niños y adultos que necesitan atención médica y otros servicios que sean superiores o diferentes de los que necesitan otros niños y adultos

Especialista Un médico que está capacitado para brindar una clase especial de atención como un otorrinolaringólogo o un podólogo

Atención Especializada Atención médica proporcionada por médicos o enfermeras capacitados para brindar una clase específica de atención médica

Procedimientos de Esterilización Una cirugía a la que se puede someter si no desea tener hijos en el futuro

Servicios de Transporte Ayuda de Trusted para que acuda a su cita, la cual puede incluir boletos de autobús o del metro, boletos para pagar un taxi, camionetas para sillas de ruedas, o ambulancias. El tipo de transporte que obtenga dependerá de sus necesidades médicas

Tratamiento La atención médica que recibe de su médico


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Atención de Urgencia Atención que necesita en un plazo de 24 horas, pero no de inmediato

Personas con Problemas Visuales Si no puede ver bien o si es ciego

Immunizations (shots) for children and teens Immunizations (shots) are important to keep your child healthy! When your child is very young, your child will need shots every few months. The shots start at birth. These shots protect them from diseases. Your PCP and Thrive will schedule appointments for your child’s shots. Shots are free. The shot schedule for children is:

AGE IMMUNIZATION

Birth HepB #1

2 months HepB#2, DTaP#1, RV#1, Hib#1,

PCV#@1, IPV#1

4 months DTaP#2, RV#2, Hib#2, PCV#2, IPV#2

6 months HepB#3, Hib#3, DTaP#3, RV#3,

PCV#3, IPV#3

12 months HiB#4, MMR#1, Varicella#1, PCV#4,

HepA#2

15 months Varicella #2

18 months Hep A#2

4 years-6 years DTaP, MMR, IPV

13 years or older Varicella

11 years-12 years HPV (girls only), MCV4

13 years – 18 years Tdap, HPV

18 years or younger MCV4

Every Year Beginning at 6 months, Seasonal

Influenza (“flu”) vaccine as

recommended each year

Inmunizaciones (inyecciones) para niños y

adolescentes ¡Las inmunizaciones (inyecciones) son importantes para mantener a su niño saludable! Cuando su niño sea muy pequeño necesitará inyecciones cada pocos meses. Las inyecciones comienzan al nacer. Estas inyecciones los protegen contra las enfermedades. Su PCP y Thrive concertarán las citas para las inyecciones de su niño. Las inyecciones son gratuitas. El programa de inyecciones para los niños es el siguiente:

EDAD INMUNIZACIÓN

Nacimiento HepB #1

2 meses HepB #2, DTaP #1, RV #1, Hib #1, PCV

#1, IPV #1

4 meses DTaP #2, RV #2, Hib #2, PCV #2, IPV

#2

6 meses HepB #3, Hib #3, DTaP #3, RV #3, PCV

#3, IPV #3

12 meses HiB#4, MMR#1, Varicela#1, PCV#4,

HepA#2


18 meses Hep A #2




13 años - 18 años Tdap, HPV


Todos los años Comenzando a los 6 meses, la Vacuna

Estacional contra la Influenza ("gripe")

según lo recomendado cada año

Checkups for Newborns to Age 21

Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment Services (EPSDT)

What You Should Know

Recommended Schedule of Immunizations (Shots)

Infancy Early Childhood

Late Childhood/ Teen/Young Adult

1 Month 15 Months Annually (each year) from ages 5 years through 20 years

2 Months 18 Months

4 Months 24 Months

6 Months 30 months

9 Months 3 Years

12 Months 4 Years

Your plan includes important free shots to help prevent many serious diseases. This schedule shows the earliest ages for shots. Your doctor's schedule may be a little different, and that's okay. Always bring your Medicaid and Trusted cards to each doctor visit. If you need to help with appointments, call Member Services at (855) 326-4831

Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment Services (EPSDT) is a comprehensive and preventive child health program for individuals under the age of 21. In DC, we call this “HealthCheck.” EPSDT/ HealthCheck includes periodic screening, vision, dental and hearing services. These check-ups can help find health problems before they get worse, and help prevent future health problems. You can get check-ups from your doctor by making an appointment. It’s important that your child should have a complete physical examination at the ages listed to the right.

Age Immunization

Birth HepB #1

2 Months HepB#2, DTaP#1, RV#1, Hib#1, PCV#@1, IPV#1

4 Months DTaP#2, RV#2, Hib#2, PCV#2, IPV#2

6 Months HepB#3, Hib#3, DTaP#3, RV#3, PCV#3, IPV#3

12 Months HiB#4, MMR#1, Varicella#1, PCV#4, HepA#2

15 Months Varicella #2

18 Months Hep A#2

4 Years-6 Years DTaP, MMR, IPV

13 Years or older Varicella

11 Years-12 Years HPV (girls only), MCV4

13 Years-18 Years Tdap, HPV

18 Years or younger MCV4

Every Year Beginning at 6 months, Seasonal Influenza (“flu”) vaccine as recommended each year

Exámenes de Control para niños desde recién nacidos a l21 años de edad

Servicio de Examen de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés)

Qué Debe Saber

Programa Recomendado de Inmunizaciones (Inyecciones)

Infancia Niños Pequeños

Niñez Avanzada/Adolescencia/Adultos jóvenes

1 mes 15 meses Anualmente (cada año) desde los 5 a los 20 años de edad

2 meses 18 meses

4 meses 24 meses

6 meses 30 meses

9 meses 3 años

12 meses 4 años

Su plan incluye inyecciones importantes gratuitas para prevenir muchas enfermedades graves. Este programa muestra las edades mínimas para las inyecciones. El programa de su médico puede ser un poco diferente, lo cual está bien. Lleve consigo sus tarjetas de Medicaid y de Trusted cada vez que visite al médico. Si necesita ayuda con sus citas, llame al Servicio para Afiliados al (855) 326-4831

El Servicio de Examen de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés) es un programa comprensivo y preventivo para cuidar la salud de los niños menores de 21 años. En DC, lo llamamos “HealthCheck” (Control de Salud). El EPSDT/ HealthCheck incluye servicios de exámenes periódicos de control, visuales, odontológicos y auditivos. Estos exámenes de control pueden colaborar en la detección de los problemas de salud antes de que empeoren, y pueden evitar problemas de salud en el futuro. Su médico puede realizar estos exámenes de control si concierta una cita. Es importante que su hijo obtenga un examen físico completo en las edades indicadas en el lado derecho de la lista.

Edad Inmunización

Nacimiento HepB #1

2 meses HepB #2, DTaP #1, RV #1, Hib #1, PCV #1, IPV #1

4 meses DTaP #2, RV #2, Hib #2, PCV #2, IPV #2

6 meses HepB #3, Hib #3, DTaP #3, RV #3, PCV #3, IPV #3

12 meses HiB#4, MMR#1, Varicela#1, PCV#4, HepA#2


18 meses Hep A #2




13 años-18 años Tdap, HPV


Todos los años Comenzando a los 6 meses, Vacuna Estacional contra la Influenza ("gripe") según lo recomendado cada año

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