LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL CONTEXTO DE LA GLOBALIZACIÓN

Cambios en la combinación pública y privada

Daniel Titelman

COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

CEPAL

COMPARACIÓN DE LA CARGA FISCAL INTERNACIONAL*

Fuente: Países de la OECD, "Revenue Statistics of OECD Member Countries” (OECD), 2001. Países del sudeste asiático, “Government Finance Statistics” (FMI), 2000. Países de América Latina, elaboración propia sobre la base de cifras oficiales de cada país.

* Las cifras de la OECD tienen cobertura de Gobierno General, al igual que Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica y Ecuador. El resto de los países tiene cobertura de Gobierno Central.

En % de PIB, 1999 o 2000

3.4%

8.8%

3.1%

7.8%

7.0%

0.9%

15.4%

12.5%

9.4%

0%

10%

20%

30%

40%

OCDE (29) Sudeste asiático (6) América Latina (19)

Carga tributaria directa Carga tributaria indirecta Carga seguridad social

27.9%

14.8%12.2%

37.2%

15.7% 15.3%

Gasto público social en América latina (1999) y en los países de la OECD (1998)a

(En % del PIB, promedios simples)

3.0

4.1

5.1

1.4

6.0

5.6

13.1

3.8

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

Salud Educación Seguridad social Vivienda y otros

América Latina

OECDa

a Para estos indicadores, consideramos 23 países miembros de la OECD excluyendo a República checa, Corea, México, Polonia, República Slovaca y Turquía.

Fuente: CEPAL, base de datos sobre gasto social de la División de Desarrollo Social y OECD, "Social expenditure database 2001" y "Education at a glance 2001".

Nota: Para la OECD, la seguridad social incluye pensiones invalidez, accidentes de trabajo, enfermedades, ayuda a personas de edad y discapacitados, y desempleo. Asimismo, vivienda y otros incluye para la OECD prestaciones familiares, servicio a las familias, y polít icas de empleo.

GASTO PÚBLICO SOCIAL EN % DEL GASTO PÚBLICO TOTAL, 1998

(promedios simples)

47.8% 69.5%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

América Latina

O ECDa

Fuente: CEPAL, base de datos sobre gasto social de la División de Desarrollo Social y OECD, estimaciones propias sobre la base de "Social expenditure database 2001".

a Para estos indicadores, consideramos 23 países miembros de la OECD excluyendo a República Checa, Corea, México, Polonia, República Slovaca y Turquía. Como equivalente del gasto público total se tomó el gasto fiscal del gobierno general. El gasto social incluye educación en la OECD.

Necesidad de Reformas a los Sistemas de Seguridad Social.

• Mundo más volatil e incierto– Crisis económicas más frecuentes

Más protección ante choques externos: Mayores riesgos externos implican mayores riesgos sociales y mayores demandas sociales.

Restricciones presupuestarias de las economías

• Mecanismos de ajuste económico afectan los sistemas de protección social.

– Ajuste a los ciclos pone más presión al mercado de trabajo, en particular el desempleo.

Tendencias de las Reformas

• Una nueva mezcla pública-privada:– En los noventa se ha incorporado de manera activa

la participación del sector privado tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios.

– Se ha afectado las funciones de seguridad social tendiendo a priviligiar la función de aseguramiento sobre la de redistribución, dejando esta última en manos del estado.

Tendencias de las reformas

• Sistemas de seguros de salud o de capitalización individual se basan:– sistemas de contribuciones definidas en

contraposición a beneficios definidos. – Principio de equivalencia en las contribuciones

puede entrar en contradicción con principios de solidaridad y universalidad

– Permiten un mejor equilibrio actuarial y financiero.

Problemas de cobertura vinculados al mercado de trabajo.

• Tendencias al “descreme” de la población

• Se mantienen importantes responsabilidades fiscales

Experiencias

Desafíos de las reformas

• Avanzar hacia la Universalización: – Promover la cobertura de todas las personas independientemente de su

capacidad contributiva:Contributiva (seguro/ahorro),No contributiva (Garantías financieras).

• Incorporar mecanismos de solidaridad en el financiamieto manteniendo equilibrios financieros.– Avanzar hacia sistemas de contribuciones definidas velando por la

solidaridad

• Mejorar eficiencia en la gestión.– Agentes públicos y privados.

• Incrementar niveles de financiamiento dentro de las restricciones presupuestarias de las economías.

Cuál es el Mercado en el caso de Salud?

• Mercado para proveer salud?

• Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

Agentes en el Mercado los Servicios de Salud

• Posibles Compradores:IndividuosInstitucionales:

• Agencias de Seguros de Salud

• Gobierno

• Posibles Proveedores:MédicosRed de prestadores privadosRed de prestadores públicos

Características del Mercado de la Salud

• Incertidumbre implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros.

• Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente.

• Soveranía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información.

• Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) .

• Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad.

• Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos.

• Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

Fallas en el Mercado de Seguros

Fuente: Hsiao, W. (1996), D. Titelman y A. Uthoff (1996).

Fallas de Mercado Efectos Soluciones Resultados

Selección Adversa

Problemas con agregación de

riesgos en el limite no hay seguro

Educación, Subsidio

Contribución obligatoria

Cobertura Universal

No efectivo No efectivo

Eficiente

Eficiente

Riesgo Moral Sobre consumo de seguros, sobre uso

de servicios médicos

Regulación, Copago,

Deducible “Gatekeepers”

Moderadamente Eficiente

Selección de Riesgos

No hay seguro para discapacitados,, enfermedades

crónicas, pobres y tercera edad

Regulación, Riesgo comunitario, Prima ajustadas por riesgos individuales

Moderadamente Eficiente

Técnicamente Difícil

Monopolio o Cartel Exceso de beneficios,

Subproducción

Leyes Antimonopólicas

No efectivo debido a tendencias hacia la

concentración

“Free Rider in the Public Insurance Case” (Polizante)

Contribuciones al problema,

Financiamiento del déficits

Regulación, Supervisión

Moderadamente Eficiente

Fuentes de Financiamiento

• Impuestos generales (aportes fiscales)• Cotizaciones previsionales (impuestos específicos).• Compra de seguros privados (prepagas).• Pago de Bolsillo.• Formas de financiar no son neutras desde la

perspectiva de equidad.

RELACIÓN CONTABLE ENTRE LAS FUENTES DE INGRESO, GASTOS Y LOS PAGOS A FACTORES

Ing. Totales Gastos. Totales Pagos Totales

donde:

i = 1,....,n Individuos

j = 1,....,m Prestaciones

k = 1,....,k Factores

t = Pago Impuesto Salud

Yi = Ingreso Individuo i

Ci = Pago Bolsillo

qij = Cantidad Servicio j usado por Individuo i

Ri = Pago Seguro Privado por parte Individuo i

Qi = (q1j+q2j+.....+qnj) Total Servicio j usado por la Sociedad

Pj = Precio Servicio j (Ponderado)

Zik = Cantidad Insumo k ofrecido por Individuo i

Wk = Retorno Factor k

}Zik*Wk{ik = QJ*PJj = }Ri+)qij*C j(i + Yi*{t i

Razones para ReformarRazones para Reformar

• Situación actual deja mucho que desear:

Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades.

Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado.

Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad.

• Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.

Situación actual

• Magnitud del Problema:Población Total: 475 millones

25% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud

Esto equivale a 120 millones de personas

Gasto Público en Salud como % del PIB

3.0%

6.6% 6.3%7.0%

Canada

USA

OECD - Europa

América Latina y elCaribe

Gasto Público en Salud como % del Gasto Total

41.5%

76.2%

44.0%

71.0% Canada

USA

OECD - Europa

América Latian y elCaribe

GastoGasto Público en Salud Per CapitaPúblico en Salud Per Capita

(en US Dólares)(en US Dólares)

$102

$1,310

$1,628

$1,314

Canada

USA

OECD - Europa

América Latina y elCaribe

Participación de las Principales Fuentes en el Financiamiento de la Salud en Ocho Países de la

Región, 1995

País Gobierno

(%) Empresas

(%) Hogares

(%) Externas

(%) Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2 Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0 El Salvador 35,8 9,5 50,2 4,5 Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9 México 14,4 21,8 63,3 0,2 Nicaragua 42,0 12,0 23,0 23,0 Perú 34,0 28,0 37,0 1,0 Republica Dominicana

14,4 8,7 75,1 1,8

Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0

Fuente: Estudios de cuentas naciconales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salid/United States Agency for International Development/Partnerships for Health Reform. Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendecias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y César Vierira.

El Contexto

• Equilibrios macroeconómicosVolumen de recursosFuentes de recursos: cotizaciones, impuestos

generales, gasto bolsillo.

• Redefinición del rol del estado.

• Modernización en la gestión pública.

• Estructura del mercado de trabajo.

• Condiciones de Pobreza.

Dentro del Empleo no Agrícola el Empleo en el Sector Informal esta

CreciendoAmérica Latina: Estructura del Empleo No Agrícola, 1990-1996

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1990 1996Años

Po

rcen

taje

de

la P

EA

Series5

Series4

Series3

Series2

Series1

Empresas Privadas Grandes

Sector Público

Empresas Privadas Pequeñas

Servicio Doméstico

Trabajadores Independientes

Sector Informal

Sector Formal

La Población Económicamente Activa continuara creciendo pero a Tasas

DecrecientesAmérica Latina: Dinámica de la PEA

144.283

165.891

189.336

214.253

238.889

265.573

290.496

313.732

334.606

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Años

Mil

lon

es d

e p

erso

nas

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Ta

sa

de

Cre

cim

ien

to

Series2

Series1

Inequidad según Regiones en los Noventas (Coeficiente Gini)

Fuente: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997), basado en Deininger and Squire (1997).

60

555045

40

35

30

25

207.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5

10.0

Africa

América Latina (weighed)

Europa

USA, Can., Aus.Asia

del Este

América Latina (simple)

Afríca del Sur

Log del ingreso per capita

60

555045

40

35

30

25

207.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5

10.0

Africa

América Latina (weighed)

Europa

USA, Can., Aus.Asia

del Este

América Latina (simple)

Afríca del Sur

Log del ingreso per capita

América Latina: Evolución del Salario Real 1980-96

(Index 1987=100)

Fuente: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” (based on national data).

160

140

120

100

80

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

Promedio simple Promedio Ponderado

160

140

120

100

80

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

Promedio simple Promedio PonderadoPromedio simple Promedio Ponderado

Objetivos de una Reforma al Sector Salud

• Aspectos de Equidad:Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones

y la calidad de los servicios.Solidaridad y Subsidios Cruzados.

• Aspectos de Eficiencia:Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y

utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos

mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.

Elementos de los procesos de reforma

• Separación de las funciones de financiamiento y

provisión

• Modificación de la mezcla pública-privada: cambios en la

estructura de proveedores y aseguradores.

• Introducción de mayores grados de competencia ya sea

en el financiamiento, en la provisión o en ambos.

• Definición de paquetes de beneficios

• Cambios en los sistemas de pagos y contratación

Racionalidad de la Separación de Funciones

• Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones.

• Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios.

• Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios .

Segmentación del Sector Salud

Actuales Tendencias Objetivo

Funciones Sectores Funciones Sectores

Asegurados No asegurados Asegurados No asegurados

Pobres

Clasemedia

y alta

Pobres

Clasemedia

yalta

Regulación

Financiamiento

Provisión

Regulación

Financiamiento

Provisión

Seguridad Social

SectorPúblico

SectorPrivado

Seguridad Social

SectorPúblico

SectorPrivado

Fuente: Londoño y Frenk.

ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD

ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR

prima reembolso prima pago al proveedor

prima

ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR

MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELO INFORMAL/SUBSISTENCIA (C)

CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA

– UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD

Tomado de W. van de VEN.

Solidaridad en un Contexto de Seguros de Riesgo

Transformar Contribuciones basadas en ingresos en Pagos ajustados por Riesgo

C = Consumidores / AS = Agencia Aseguradora

Fondo

AS C

C

C

AS

AS

Contribuciones basadas en ingresos

Pagos ajustados

por Riesgo

Tomado de W. van de VEN

Organización del Sector Salud Chileno

Fuentesfinanciamiento

(Mecanismo)

Seguros(% afiliación)

Provisión

FONASA ISAPRE Mutuales

Fisco EmpresasAsalariados

(FFAA)

Hospitales Hospitales SNSS

Consultorios

Clínicas- consultas médicas

Clínicas ATEP

7% 0,9%

3-4% 65% 25%

Aporte

MINISTERIO DE SALUDRegulación

Sector Público Sector Privado

Chile en A.L. Indicadores (base 1998)

Indicador Argentina Chile Cuba México Perú

Atención Profesional del Parto

95 99.9 100 84 56

Habitantes por médico

402 947 189 571 876

Habitantes por cama hospital

217 323 167 833 779

Gasto nacional en Salud como porcentaje del PNB

9.8 8.0 9.0 4.8 5.5

Subregistro de mortalidad (%)

4.4 0 0 7.2 47.0

Fuente: OPS, 1998

Gasto Nacional en salud % del PNB. Chile, varios países

Fuente: OPS, 1998

02468

101214

Por

cent

ajes

Arg

entin

a

Bol

ivia

Bra

sil

Can

adá

Chi

le

Cos

ta R

ica

Cub

a

Ecu

ador

EE

UU

Méx

ico

Per

ú

Chile: Distribución de la Población según edad, sexo e ingreso

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema

Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres

00-20 85.4 5.5 9.1 69.9 16.6 13.5 54.4 28.0 17.6 36.6 42.7 20.7 19.1 66.1

21-50 81.8 6.1 12.1 67.6 16.4 16.1 54.4 26.6 19.1 37.9 40.4 21.7 21.8 60.1

51-64 87.3 2.9 9.8 81.8 6.0 12.3 72.4 12.1 15.5 59.6 20.3 20.1 37.1 39.8

65 y más 89.5 0.8 9.7 91.1 1.1 7.8 89.4 1.6 9.0 79.4 5.9 14.8 55.5 21.8

Total 84.2 5.4 10.4 71.2 14.6 14.2 59.5 23.3 17.3 44.3 35.2 20.5 26.5 55.2

Precios según sexo y edad

Evolución de la prima de los cotizantes sin cargas según sexo

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

AÑOS

U.F

.

HombresMujeres

Edad promedio de los hombres sin cargas

Edad promedio de las mujeres sin cargas

Equidad en el FinanciamientoIngresos del Sistema 99 (Mill $)

500,011

112,520

11,487

13,474

Cotización 7% Cotizacional Adicional Voluntaria

Cotización Adicional 2 % legal Aporte Adicional

327,639

276,100

68,472

64,791

Aporte Fical Cotizaciones (7%)Aporte Usuario (Copago M.L.E.) Ingresos de Operación

ISAPRE FONASA

El sistema Isapre recauda cerca del doble de las cotizaciones disponibles.De los ingresos totales el sistema Isapre cuenta con el 46%, para financiar al 23% de la población.

El Sector Público de Salud “Reaseguro” de la población chilena Población usuaria del sistema es mayor que la beneficiaria (63%)

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%

50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

Con. P. Morb. Espec. Hosp. I.Q. Urgencia

Beneficiarios SNSS Usuarios del SNSS (público + privado)

Fuente: MINSAL (Dinred) 1998

Ineficiencias e inequidad del sistema mixto

• Las Isapre efectúan descreme de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso.

• Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud.

• Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales (12.000 planes y 800 más vendidos)

• El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público.

• El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado.

• Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.

Provisión de Servicios

• Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda.

• Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos.

• Permitir competencia entre proveedores públicos y privados.

• Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios.

• Introducción de Médicos de Familia.

PaísAtención

Preventiva(%)

AtenciónCurativa

(%)

Administración(%)

Otrosrubros

(%)Bolivia 2,8 61,8 10,4 25,0Ecuador 2,3 83,4 5,5 8,8El Salvador 7,8 71,4 8,2 12,6Guatemala 4,0 77,6 10,5 7,9México 9,0 80,0 3,0 8,0Nicaragua 17,5 75,6 6,3 0,6Perú 5,6 64,6 6,8 23,0

RepúblicaDominicana

7,4 67,0 15,5 10,1

Promedio 7,0 72,6 8,3 12,1

Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud/UnitedStates Agency for internacional Development/Partnerships for Health Reform.Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto,Pamela Henderson y César Vieira.

Distribución del Gasto en Salud por tipo de servicio en Ocho Países de la Región, 1995