cym.vol1.nº11

CUCS ! Universidad de Guadalajara ! O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ! Vol. 1 ! Nº 11 ! 2010

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81 CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org

RREEVVIISSTTAA DDEE VVIIGGIILLAANNCCIIAA DDEE LLAA LLIITTEERRAATTUURRAA CCIIEENNTTÍÍFFIICCAA

TERAPIA ROTACIONAL EN PACIENTES INTUBADOS

Considerando el riesgo que impone estar intubado en una unidad de terapia intensiva (UTI) para el desarrollo de neumonía asociada a ventilador (NAV), una de las causas más comunes de muerte en estas unidades, se siguen buscando métodos útiles para evitarla, demostrándose algo de beneficio en estrategias como la elevación de cabecera a 30°-45° o la posición prona. Pues en un hospital austriaco se estudió el beneficio de la terapia rotacional lateral continua (TRLC) en pacientes estables sin neumonía.

Hechos

En 3 UTIs de ese hospital se aleatorizaron 150 pacientes con <48 h de intubación por indicación médica (no quirúrgica/traumática) y sin patología pulmonar a recibir TRLC (n=75) con camas especiales alcanzando una rotación de hasta 90° laterales de la parte superior del cuerpo, con un total de 18 h de tiempo efectivo de rotación, en ciclos de >7 min, o a los cuidados generales (n=75) con rotación manual cada 2-4 h por enfermería. Con vigilancia radiográfica diaria, y diagnosticándose la NAV por criterios clínicos y cultivo de lavado broncoalveolar según las guías de la American Thoracic Society. Hubo un subgrupo en el de TRLC a quienes se les aplicó percusión torácica 20 min antes de cada aspiración mediante un dispositivo integrado en la cama (n=35). La prevalencia de NAV a 28 días fue menor en el grupo de TRLC (11% vs 23%, p=0.048). También tuvieron menos días de intubación (11 vs 15 días) y de estancia hospitalaria (25 vs 39 días), de forma significativa (ambos p<0.05), aunque no hubo diferencia en mortalidad hospitalaria. La percusión automatizada no

hizo diferencia entre los subgrupos. En 39% de los pacientes en el grupo de TRLC se suspendió la terapia por intolerancia.

Comentario e interpretación

De primera intención los resultados parecen alentadores, sin embargo, algo que los autores no dan en el resumen del artóculo (abstract) es que la TRLC no mostró diferencia significativa en el modelo de regresión logística, que estima la probabilidad de que ocurra un evento (la NAV) en relación a una sola variable (la TRLC), suponiendo similitud entre las demás (género, daño pulmonar basal, etc). De esta manera, la TRLC no puede considerarse un factor que disminuya de forma independiente el riesgo de NAV. Por lo que por el momento tendremos que considerar a la TRLC únicamente como una medida aditiva opcional a la posición semi-fowler, de la cual si hay resultados más contundentes. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Staudinger T, et al. Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2010;38:486-490.

ALCOHOL-CLORHEXIDINA AL 2% VS IODOPOVIDONA EN ANTISEPSIA PREQUIRÚRGICA

La infección de herida quirúrgica (IHQ) ocurre en aproximadamente 60% de los pacientes sometidos a cirugía. Desde que se sabe que la piel es la principal fuente de patógenos causales de IHQ las medidas de

MMeeddiicciinnaa ddee RReehhaabbii ll iittaacciióónn Correr descalzo es mejor que calzado. DDeerrmmaattoollooggííaa El síndrome de Stevens-Johnson tiene como principales agentes causales a los anticomiciales y antibióticos, seguidos por infección por Mycoplasma pneumonie. Además, las bacteriemias secundarias a esta síndrome pueden excluirse por un cultivo de piel negativo. NNeeuurroollooggííaa La escala RRE-90 predice fielmente el rieesgo de recurrencia de infarto cerebral a 90 días. IInnffeeccttoollooggííaa El virus del Nilo permanece en vías urinarias mucho tiempo después de la infección primaria también en los humanos. PPssiiqquuiiaattrrííaa Las mujeres con síntomas físicos de ansiedad presenta un elevado riesgo de presentar cardiopatía isquémica. HHeemmaattoollooggííaa Las infecciones comunes, sobretodo de tracto respiratorio, aumentan el risgo de leucemia linfocítica crónica a largo plazo.

Febrero 2010: Quincena 1

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antisepsia preoperatorias se han optimizado disminuyendo el riesgo de infección postquirúrgica. La hipótesis de este estudio fue que el aseo con alcohol-clorhexidina es mejor, comparado con iodopovidona.

Hechos

Un total de 849 pacientes adultos sometidos a cirugía limpia-contaminada en 6 hospitales se asignaron aleatoriamente a dos grupos y se llevó a cabo aseo prequirúrgico con alcohol-clorhexidina (409 pacientes) o iodopovidona (440 pacientes). El primer resultado evaluado fue cualquier tipo de IHQ los primeros 30 días postquirúrgicos. Los resultados secundarios incluyeron diferentes tipos de infección. En el análisis de intención de tratar, el índice total de IHQ fue significativamente menor en el grupo alcohol-clorhexidina (9.5% vs 16.1%; p=0.004). La antisepsia con alcohol-clorhexidina brindó más protección que iodopovidona contra infecciones superficiales (4.2% vs 8.6%, p=0.008) y profundas (1% vs 3%, p=0.05), pero no contra infección de órganos internos (4.4% vs 4.5%). Resultados similares se observaron en el análisis por protocolo de los 813 pacientes que permanecieron en el estudio durante todo el periodo de seguimiento. Los eventos adversos fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyen que el aseo prequirúrgico de la piel con alcohol-clorhexidina es mejor que iodopovidona para prevenir IHQ.


Aunque la mayor información respecto a la profilaxis en cirugía está basada en el uso de antibióticos no se había considerado la importancia de la antisepsia prequirúrgica en el panorama de las infecciones postquirúrgicas. Este estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego no sólo incluyó una muestra adecuada de pacientes, consideraron además variables importantes como: tipo de cirugía, condición general de los pacientes, enfermedades asociadas, principales agentes infecciosos y susceptibilidad, suficiente para sustentar que contrario a lo que se piensa, el antiséptico más usado no es el más eficaz. El aspecto restante seria comparar el costo-beneficio al modificar esta sencilla práctica ya que un aparente aumento del costo con el cambio de antiséptico vendría contrarrestado por la disminución de estancia intrahospitalaria, empleo de antibióticos, reintervenciones y el resto de complicaciones que implica una IHQ. Revisor: Dra. Alexis Iliana Cervantes González Dr. Jorge Navarro Bonnet Darouiche RO, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010;362:18-26.

SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON:

LA EXPERIENCIA EN 8 AÑOS DE LA CLÍNICA MAYO Junto con la necrólisis epidérmica tóxica, el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es parte de un espectro de reacciones tegumentarias idiosincráticas más

comunmente secundarias a fármacos, que son caracterizadas por fiebre y lesiones mucocutáneas que conducen a la necrosis y denudación de la piel y mucosas. Este síndrome fue descrito de manera formal por primera vez en dos niños en 1922 por los pediatras norteamericanos Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson. En el presente artículo, médicos de la Clínica Mayo en Rochester MN nos comparten su experiencia de 8 años tratando a pacientes con SSJ.

Hechos

Se describen 27 pacientes con edad promedio de 28 años, 81% de ellos con afectación de 2 o más membranas (criterio definitorio de SSJ) y 70% con compromiso ocular. Notablemente, los medicamentos más implicados fueron anticomiciales y antibióticos en 71%. Al Mycoplasma pneumoniae se le implicó en 22% de los casos, pero ninguno de estos casos requirió el pase por la UTI ni presentaron implicación de órganos internos. Sólo 1 (4%) paciente murió por complicaciones atribuidas al SSJ y 11% presentaron complicaciones oculares crónicas. El tratamiento más empleado fue a base de corticoides. Las características histopatológicas fueron en realidad muy diversas, desde cambios vacuolares y bulas subepidérmicas hasta la necrosis epidérmica en la mitad de los casos. Las características microscópicas no definieron el pronóstico, pero los casos de SSJ asociados a Mycoplasma pneumoniae fueron menos graves que los casos asociados a fármacos.


Aunque en este pequeño reporte los hallazgos declarados no son muy diferentes de los estudios previos, nos ofrece una perspectiva más reciente sobre lo que sabemos del SSJ, en especial, la importancia de la infección por Mycoplasma pneumoniae como agente causal del síndrome; una alternativa etiológica que muchas veces ignoramos. Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete Wetter DA, et al. Clinical, etiologic, and histopathologic features of Stevens-Johnson syndrome during an 8-year period at Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2010;85:131-138.

BACTERIEMIA EN EL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y

NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA: EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y EL VALOR DEL

CULTIVO DE PIEL La sepsis es la complicación más temida en el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET), debido por supuesto, a la denudación de piel/mucosas y la pérdida de inmunidad física de barrera que otorgan los tegumentos. Investigadores de la Universidad de Paris, Francia, nos comparten su experiencia sobre 179 pacientes con SSJ y NET vistos en 11 años. Hechos


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Este reporte incluyó a 54 (30%) pacientes con SSJ, 66 (37%) con NET y a 59 (33%) con sobreposición clínica de SSJ/NET. Se encontraron 48 (27%) episodios de bacteriemia. La mortalidad fue de 13%. Se identificaron 70 distintos patógenos en los hemocultivos, principalmente Staphylococcus aureus (33%) Pseudomonas sp. (21%) y enterobacterias (24%). En un análisis multivariado, los factores asociados a positividad de hemocultivos fueron la edad >40 años, leucocitosis >10,000 mm3 y porcentaje de piel denudada/separada !30%. También se encontró que la ausencia de un cultivo de piel positivo a S. aureus o pseudomonas excluye excelentemente la bacteriemia (es decir, un hemocultivo positivo) por estos organismos, pero no para el caso de enterobacterias.


Esta es la cohorte más grande de pacientes con el espectro SSJ/NET que se haya descrito jamás con respecto a las infecciones que siguen a esta entidad. Los hallazgos no parecen sorprendentes si consideramos otros estudios y la "lógica médica"; sin embargo, nos apunta hacia un recurso diagnóstico a menudo olvidado: el cultivo de piel. Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

de Prost N, et al Bacteremia in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: epidemiology, risk factors, and predictive value of skin cultures. Medicine (Baltimore). 2010; 89:28-36.

¿CUÁNDO INTUBAR A UN PACIENTE EN PARO CARDIORRESPIRATORIO?

Cuando los médicos a nivel hospitalario se encuentran ante un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR), automáticamente piensan en intubar, a pesar de que las recomendaciones más recientes son poner énfasis en otros aspectos como la administración de aminas vasoactivas y sobre todo, las compresiones torácicas ininterrumpidas de calidad. Por lo que investigadores estadounidenses analizaron de forma retrospectiva la relación entre el tiempo a la vía aérea invasiva (TVAI) y la mortalidad. Hechos Con datos del American Heart Association's National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR), el registro de PCRs intrahospitalarios más grande del mundo, donde se incluyen pacientes de Estados Unidos, Canadá y Alemiania, los investigadores incluyeron a pacientes mayores de 18 años (n=25,006) en quienes se haya colocado dispositivo de vía aérea invasivo (intubación, mascarilla laríngea, traqueostomía, cricotiroidotomía) antes de presentar retorno a circulación espontánea (RCE). El TVAI se definió como el tiempo desde el inicio del reconocimiento del PCR hasta el final de la colocación del dispositivo, y se dicotomizó como temprano (<5 min) y tardío (>5 min). El TVAI medio fue de 6 min, siendo temprano en 44% y tardío en 56%. La sobrevida hasta el egreso hospitalario fue sólo

de 15%, 34% sobrevivió a 24 h, y hubo RCE en 50%. Se identificó con análisis multivariado y regresión logística que no hubo diferencia significativa entre el TVAI temprano y tardío para el RCE (OR: 0.96, p=0.11), aunque sí para la sobrevida a 24 h a favor del TVAI temprano (OR: 0.94, p=0.28). En un sub-análisis de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, no se encontró relación significativa.

Comentarios e interpretación

El poder de causalidad de los estudios transversales como este, no es alto, ya que persisten los sesgos posibles de reporte o de memoria, así como otras variables confusoras que no se pueden ajustar al análisis multivariado (por no haberse registrado ex profeso). Como ejemplo, aquí no se reporta qué dispositivo se utilizó o el tiempo requerido para la colocación, lo que implica ausencia de compresiones (es más rápido colocar una mascarilla laríngea que un tubo endotraqueal). Ante la dificultad de diseñar estudios prospectivos controlados en este aspecto, no está por demás hacer hincapié en el término relativamente reciente “only hands”, que exige menos pausas en las compresiones torácicas. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Wong ML, et al. Time to invasive airway placement and resuscitation outcomes after inhospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation. 2009 Dec. [Epub ahead of print]

INFECCIÓN PERSISTENTE POR EL VIRUS DEL NILO Desde que se reportó el primer caso de infección por virus del Nilo en 1999 en EUA, más de 25,000 infecciones se han reportado y menos de 1% de estos desarrollaron enfermedad neuroinvasiva aguda. Se ha demostrado en modelos animales que el virus permanece hasta por 8 meses en la orina, lo que ha llevado a pensar a ciertos investigadores que ocurre lo mismo en los humanos, sin embargo hasta hace poco sólo se ha demostrado en infección aguda por virus de Nilo en orina, mediante técnicas de RT-PCR (por sus siglas en inglés transcripción reversa de la reacción en cadena de la polimerasa). Por lo que un grupo de investigadores realizaron este reporte, para demostrar si ocurre lo mismo en los seres humanos.

Hechos

Se tomaron muestras de orina de 25 pacientes con infección por virus del Nilo en fase convaleciente, realizando pruebas de RT-PCR en busca de las mismas

"Casi todos los médicos tienen sus enfermedades favoritas" Henry Fielding

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secuencias del virus ya diagnosticado (cepa NY99), resultando positivos sólo 5 pacientes, y 4 de ellos habían tenido encefalitis viral reportando síntomas crónicos como debilidad, ataxia, fatiga y pérdida de la memoria, eran hombres y tenían hipertensión arterial, uno de ellos desarrolló falla renal después de la enfermedad. Se intentó aislar el virus de la orina en medios de cultivo sin tener éxito, además reportan que el RNA se degrada muy rápido en este líquido corporal.


En este reporte se demuestra por primera vez que el virus del Nilo permanece en riñones de forma crónica en humanos, como se ha demostrado en modelos animales; sin embargo es muy limitado el número de pacientes con el que se obtiene este resultado. Además no sabemos si verdaderamente tiene alguna repercusión clínica, ya que sólo un paciente presentó falla renal, sin embargo éste ya se conocía con hipertensión arterial. Lo importante de este reporte es que abre la puerta para investigar sobre los potenciales efectos de la infección del virus del Nilo en humanos, y habrá qué realizar estudios prospectivos con mayor número de pacientes, así como estudiar las verdaderas repercusiones renales con biopsias y estudios histopatológicos. Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Murray K, et al. Persistent infection with West Nile virus years after initial infection. J Infect Dis. 2010;201:2-4.

EFECTOS DEL RALOXIFENO SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL EN MUJERES POST-MENOPÁUSICAS

El Raloxifeno es un agonista estrogénico con efectos sobre los lípidos y el hueso, además tiene efectos antagonistas de estrógenos sobre la mama y el útero. El incremento en la presión arterial (PA) después de la menopausia está bien documentado. El Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) juega un papel importante en la regulación y la fisiopatología de la PA. El Raloxifeno tiene efectos benéficos sobre el sistema cardiovascular, actúa directamente en los receptores de estrógenos en los vasos sanguíneos, estimula la producción de oxido sintetasa endotelial y oxido nítrico, dilata las arterias coronarias, permite la entrada de calcio a las células, incrementa el flujo sanguíneo uterino y en coronarias, disminuye los niveles de colesterol LDL. El objetivo de este estudio es investigar los efectos del Raloxifeno sobre el SRAA y la PA en mujeres post-menopáusicas con osteoporosis.

Hechos

Se estudiaron a 41 mujeres post-menopáusicas con osteoporosis u osteopenia y se dividieron en 4 grupos: hipertensas (n=11) y normotensas (n=8) que recibieron Raloxifeno 60 mg/día por 6 meses, además, hipertensas (n=1) y normotensas (n=10) como grupos control. Se tomaronn niveles séricos de colesterol, triacilglicéridos, colesterol de LDL, FSH, y estradiol basales y a los 6 meses. Se midió la densidad mineral ósea basal para

diagnosticar osteoporosis y osteopenia. En todas las mujeres hipertensas, la PA se controló antes del inicio del estudio, utilizando diferentes grupos de antihipertensivos, que se indicaron individualmente a cada paciente. En todos los grupos, la PA se mantuvo sin cambios significativos. Los niveles de FSH, estradiol y PA fueron similares en los 4 grupos. No se encontraron cambios significativos en la renina, en la actividad de ECA, angiotensina I, angiotensina II o niveles de aldosterona en ningún grupo.


El estudio tiene algunas limitaciones, como son un grupo pequeño de pacientes, la dosis del Raloxifeno, que fue baja y el tiempo de tratamiento muy corto, las pacientes tomaban antihipertensivos y estatinas, pudiendo sesgar el estudio. No se reporta la densidad mineral ósea al concluir el estudio, desconocemos el efecto óseo del fármaco. Así, podemos concluir que el Raloxifeno no tiene cambios significativos sobre el SRAA ni la PA en mujeres post-menopáusicas con osteoporosis, hipertensas o normotensas.

Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera Sumino H, et al. Effects of raloxifene on the renin–angiotensin–aldosterone system and blood pressure in hypertensive and normotensive osteoporotic postmenopausal women. Geriatr Gerontol Int. 2010;10:70–77.

LAS MUJERES QUE TIENDEN A PADECER SÍNTOMAS FÍSICOS

POR ANSIEDAD TIENEN MAYOR RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Los trastornos de ansiedad pueden acompañarse de síntomas psicológicos (por ej. preocupación intensa sobre problemas de la vida diaria) y físicos (como palpitaciones, diaforesis, temblores, boca seca, disnea, opresión en el pecho, nauseas, bochornos, calosfríos, contracturas musculares, dificultad para tragar, etc). Aunque ya otros estudios observacionales habían mostrado asociaciones entre la cardiopatía isquémica (CI) y la ansiedad u otras características de esta (como la preocupación excesiva y las fobias), este es el primer estudio prospectivo poblacional que investiga de forma clara ambos perfiles sintomatológicos de la ansiedad (síntomas físicos y/o psicológicos) en relación al riesgo de padecer CI.

Hechos

Se seleccionaron de forma aleatoria a 24,128 participantes sanos (9,830 hombres y 12,298 mujeres) en edad laboral que habían sido evaluados en 1998 sobre síntomas psicológicos y físicos de la ansiedad. Después de 7 años de seguimiento, en los que se documentó una serie de variables incluyendo eventos de CI (entre leves y graves un total de 209 entre los años 1998 y 2005). Los investigadores encontraron en las mujeres una fuerte asociación entre el padecer síntomas somáticos por ansiedad (sobre todo palpitaciones/diaforesis en reposo, bochornos y contracturas) y un riesgo de padecer CI (p<0.05).


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La ansiedad y los síntomas físicos asociados frecuentemente son manifestaciones ya sea de un trastorno de ansiedad generalizada (ataques de pánico sin motivo aparente) o de un trastorno mixto ansioso-depresivo (trastorno depresivo mayor con ansiedad intensa), ambos con muy buen pronóstico cuando reciben un tratamiento adecuado. Por ello y a partir de la evidencia mostrada en este estudio, es importante evaluar y tratar adecuadamente estos síntomas o desórdenes nerviosos sobre todo en mujeres propensas a CI. Revisor: Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Anda Nabi H, et al. Psychological and somatic symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: the health and social support prospective cohort study. Biol Psychiatry. 2010. [Epub ahead of print]

CORRER DESCALZO ES MEJOR QUE CORRER CALZADO: PATRONES DE CHOQUE Y COLISIÓN DE FUERZAS

El calzado moderno (CM) para correr fue diseñado en 1970. Antes de esto la historia registra que se utilizaba un calzado mínimo en comparación, y aún más atrás en el tiempo se corría descalzo o con sandalias. Existen 3 formas de colisión mientras se corre: a) antepíe, b) pie plano, y c) talón. El tacón generoso del CM favorece que el impacto con el suelo se de con el talón, lo que se traduce en una importante frecuencia de lesiones que se observan en personas que corren rutinariamente (fracturas por estrés en tibia, fascitis plantar, etc.). Por lo que médicos de la Universidad de Harvard se preguntaron cómo sería la biomecánica en los corredores antes de la invención del CM.

Hechos

Se formaron tres grupos (n=46): (1) sujetos adultos de EUA que corrieran al menos 20 km a la semana, (2) atletas Kenianos que crecieron corriendo descalzos o con calzado mínimo, y (3) corredores de EUA que crecieron utilizando calzado pero que ahora corren descalzos. Se les realizó a todos un análisis cinemático infrarrojo tridimensional del patrón de apoyo y descarga de fuerzas, el cuál reveló que los corredores descalzos apoyan en un principio con el antepié o bien lo hacen con el pie plano, en contraste aquellos habituados al CM, quienes realizan un apoyo inicial con el talón, pues la suela engrosada a nivel del talón así lo determina. A velocidades similares, las magnitudes del pico de fuerza vertical durante el periodo de impacto, son tres veces menores en los descalzos que en quienes utilizan CM. Aún más, se vio que el talón transforma energía traslacional en energía rotacional (que tanto fastidia a la rodilla). El primer apoyo también afecta directamente el ajuste vertical de la pierna (caída del centro de la masa corporal en relación a la vertical durante el impacto) dicho ajuste es mayor en quienes apoyan con el antepíe.


Desde la perspectiva de la evolución este trabajo tiene sentido. Indica que la selección natural operó para reducir el riesgo de lesión, así sin calzado o con uno mínimo. En la actualidad la mayoría de los corredores utilizan calzado de tacón alto, que limita la propiocepción, apoyando exclusivamente con el talón, hasta 600 veces/km. Por último gran parte del CM utiliza soporte de arco, lo que reduce su fuerza provocando pronación excesiva y por lo tanto mayor demanda en la fascia plantar, pudiendo causar fascitis. Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro Lieberman DE, et al. Foot strike patterns and collision forces in habitually barefoot versus shod runners. Nature. 2010;463:531-535.

ESCALA PRONÓSTICA DE RECURRENCIA TEMPRANA DESPUÉS DE INFARTO CEREBRAL:

ESCALA RRE-90

El riesgo de recurrencia luego de infarto cerebral (IC) es mayor durante los primeros 90 días. De hecho, una de dos recurrencias observadas al año de seguimiento ocurre en este período, principalmente en el contexto de cardioembolismo y enfermedad carotídea sintomática. A pesar de algunos modelos predictivos de recurrencia en IC, no existen escalas pronósticas que hayan llamado la atención hasta la presente propuesta denominada “RRE-90” (Recurrence Risk Estimator-90) generada en el Massachusets General Hospital (EUA).

Hechos

Se analizaron 1,458 pacientes consecutivos con IC usando como co-variables las características clínicas e imagenológicas al ingreso. Sesenta IC recurrentes ocurrieron durante los 90 días siguientes al evento calificador y 30 en los primeros 14 días con un riesgo ajustado de 6% y 3%, respectivamente. Mediante un análisis de regresión univariado y multivariado de Cox se generaron 2 modelos predictivos: uno clínico y otro clínico-imagenológico. Los predictores de recurrencia temprana en el modelo clínico y su puntaje asignado (basado en el peso de la predicción) fueron: ataque isquémico transitorio o IC previo (1 punto), etiología del IC [grandes vasos (2 puntos), cardioembolismo (2 puntos), otras causas (3 puntos) e indeterminado (1 punto)]. Para el modelo clínico-radiológico fueron: Infartos múltiples de distinta edad, infartos múltiples simultáneos, infartos múltiples agudos e infartos corticales aislados, con 1 punto cada uno. La RRE-90 posee buena discriminación (área bajo la curva ROC = 0.70-0.80), la cual se mantuvo al aplicarlo a otra cohorte “anidada” de 433 pacientes (área bajo la curva ROC = 0.70-0.76). Un puntaje de !3 en ambos modelos predice un alto riesgo de recurrencia temprana de IC.


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Una debilidad de la escala es que requiere del esclarecimiento del mecanismo del IC en el corto plazo y de estudios de imagen como la resonancia magnética para la adjudicación del puntaje. Minimiza el impacto en el riesgo de recurrencia de variables modificables (diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad y tratamiento médico); sin embargo, los autores destacan que en un seguimiento a largo plazo estas variables podrían ser más relevantes, como lo son hasta antes de que ocurra el primer evento. La utilidad de esta escala necesita de validación externa. Revisor: Dr. Jorge Navarro Bonnet Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Ay H, et al., A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke. Neurology. 2010;7:128-135.

ALGORITMO PARA EL CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA

Existen guías precisas para iniciar la dosificación de la warfarina, así como el ajuste de la misma en casos de sobre-anticoagulación con o sin hemorragia. Sin embargo, para el mantenimiento no hay un algoritmo sencillo para realizar los ajustes de dosis cuando hay INR sub ó supraterapéutico, los cambios se basan en la experiencia clínica aún en centros especializados y el tiempo para estabilizar al paciente puede ser largo. Hechos

En una clínica de anticoagulación de Ontario se realizó un estudio no aleatorizado, en el que se comparó el efecto de un algoritmo de dos pasos para realizar cambios en la dosis de warfarina, con indicaciones claras de las acciones, basados en el INR desde <1.5 hasta !9.0 ó con hemorragia sin importar el valor de INR. Se incluyeron 873 pacientes (“ajuste convencional”: AC) y a 1,088 se les aplicó un algoritmo (grupo de prueba: GP) además de medir el tiempo para llegar al rango terapéutico (TRT). Estadísticamente significativos, hubo menos INR subterapéuticos en el GP y la proporción de supraterapéuticos fue igual. El TRT mejoró de 67.2 a 73.2% para INR blanco de 2 a 3; y 49.8 a 63.8% para INR de 2.5 a 3.5; aunque la necesidad de tomar un nuevo INR solo cambió de 26 (en AC) a 24.2 días (en GP).


Este es el primer estudio en proponer un algoritmo muy sencillo – basado en la evidencia -, para los ajustes en la dosis de warfarina ya que actualmente se realizan con la experiencia clínica, la cual en centros no especializados, puede reflejarse en más consultas y mayor costo por la necesidad de toma de INR; no se observó una gran diferencia en cuanto a los días de toma de INR pero el estudio se llevó a cabo en una clínica de gran escala para anticoagulación y el TRT sí mejoró. Revisor: Dra. Claudia Medina González

Kim YK et al. Effect of a simple two-step warfarin dosing algorithm on anticoagulant control as measured by time in therapeutic range: a pilot study. J Thromb Haemost. 2010;8: 101-106.

ABORDAJE IMAGENOLÓGICO DE LAS CONVULSIONES AFEBRILES INFANTILES

Las convulsiones afebriles en la edad pediátrica son la manifestación clínica más representativa de enfermedad neurológica. Existe poca información acerca de la utilidad de la neuroimagen en el abordaje de lactantes que debutan con este tipo de crisis convulsivas. Las guías de la Academia Americana de Neurología recomiendan obtener neuroimagen sólo en aquellos niños que presenten déficit neurológico focal post-ictal. Las recomendaciones para obtener estos estudios de gabinete se ven limitados por la falta de evidencia de estudios prospectivos bien controlados. Es por ello que se analizó información obtenida mediante una base de datos en el Children’s Medical National Center (Washington, DC; EUA) en niños de entre 1 y 24 meses de edad que presentaban una primera convulsión sin fiebre y se les realizó un abordaje diagnóstico.

Hechos

Se obtuvo información de 317 lactantes, obteniéndose TAC, RMN y EEG interictal en la mayoría. Aproximadamente la mitad presentó una semiología ictal parcial; para las generalizadas, las tónico-clónicas fueron las más comunes, aunque en sólo una minoría existió evidencia de generalización en el EEG. Asimismo, 71% presentó crisis recurrentes y 74% presentó eventos con duración menor de 5 minutos. Sólo un 8.5% presentó estatus epiléptico. Respecto a la neuroimagen, una tercera parte de las TACs y de las RMNs obtenidas fueron anormales; en ambas modalidades, aproximadamente la mitad presentaron hallazgos incidentales (sin significado patológico). La anomalía significativa más frecuente en ambas modalidades fueron disgenesias cerebrales (en 16%, como displasia cortical, lisencefalia, esquizencefalia, etc.). Casi 10% de las TACs anormales requirió manejo urgente. Finalmente, en los pacientes con RMN anormal se presentaba anormalidad en el EEG interictal de manera más frecuente.


Este estudio enriquece la evidencia existente sobre el diagnóstico de lactantes que debutan con crisis afebriles, demostrando que una importante posibilidad a considerar son las disgenesias cerebrales. Además, este estudio evidencia la alta tasa de recurrencia de crisis en esta etapa pediátrica, por lo que propone una vigilancia intrahospitalaria. Sus limitaciones fueron una muestra pequeña, que no hubo un verdadero seguimiento prospectivo y no se obtuvo video-EEG ictal para la adecuada clasificación de las crisis y los síndromes epilépticos. Finalmente, recomienda considerar la RMN como la herramienta primaria para evaluar a este grupo de lactantes.


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Revisor: Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez Hsieh DT, et al. New-onset afebrile seizures in infants, role of neuroimaging. Neurology. 2010;74:150-156.

LAS INFECCIONES COMUNES AUMENTAN EL RIESGO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA

Existen varios reportes de que la leucemia linfocítica crónica (LLC) puede derivarse de células B antigénicamente activadas, ya que se ha observado esta asociación de disfunción inmune con otro tipo de neoplasias hematopoyéticas. Las células que son frecuentemente activadas (como en infecciones respiratorias comunes) pueden sufrir un cambio genético que las convierta en malignas.

Hechos

Por medio del análisis de una base de datos, se realizó un estudio de casos y controles de 10,171 pacientes con LLC de 67 a 99 años (con 122,531 controles por edad, raza y género). Se excluyeron todas las infecciones antes de los 5 años del diagnóstico, para evitar que se atribuyeran a una LLC no diagnosticada. El riesgo de LLC fue significativamente alto posterior al diagnóstico de sinusitis, bronquitis, neumonía, influenza, celulitis y herpes zoster. A mayor severidad y frecuencia de neumonía, celulitis y herpes zoster; el riesgo de LLC se incrementó en forma notoria con OR de 1.17 (es decir, un 17% de exceso de riesgo; p<0.001).


Este es un estudio bien conducido con una buena muestra, pero basado en archivos clínicos de pacientes que solicitaran atención médica por infecciones. Hay otros estudios de su tipo en que se ha encontrado asociación con infecciones comunes recurrentes y neoplasias hematológicas. Es necesario otro tipo de estudio para demostrar la causalidad, ya que se desconoce si los pacientes tenían otro trastorno inmune (como la linfocitosis B monoclonal) que ocasionó la infección y que pudo culminar en una LLC a largo plazo. Revisor: Dra. Claudia Medina González

Anderson LA, et al. Common community acquired infections and subsequent risk of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol. 2009;147:444-449.

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