EBM - DiagnosticEBM - Diagnostic

E videnc e-B as ed Medic ineE videnc e-B as ed Medic ine

S ee a patient As k a ques tionAs k a ques tion S eek the bes t S eek the bes t

evidenc eevidenc e

Appra is e that evidenc eAppra is e that evidenc eApply the evidenc eApply the evidenc eMonitor the c hange

Critical Appraisal - Worksheet for critical appraisal

- Software : CAT Maker Main area of clinical objectives:

1. Diagnosis 2. Prognosis 3. Therapy/Treatment 4. Risk/Harm

Others: Systematic Review and Meta-analysis Clinical Guidelines Clinical Decision Making etc.

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji diagnosis:diagnosis: Pemeriksaan klinisPemeriksaan klinis Pemeriksaan lab sederhanaPemeriksaan lab sederhana Pemeriksaan lain yg lbh canggihPemeriksaan lain yg lbh canggih

Uji diagnostik bisa dilakukan scr Uji diagnostik bisa dilakukan scr bertahap (serial): mis test tuberkulin dahulu baru bertahap (serial): mis test tuberkulin dahulu baru

foto thorakfoto thorak Paralel: bbrp pemeriksaan dilaksanakan sekaligus. Paralel: bbrp pemeriksaan dilaksanakan sekaligus.

Uji diagnostik yg ideal: uji yg memberi hasil Uji diagnostik yg ideal: uji yg memberi hasil positif pd semua subjek yg sakit dan positif pd semua subjek yg sakit dan memberikan hasil negatif pd semua subjek yg memberikan hasil negatif pd semua subjek yg tidak sakit.tidak sakit.

Tetapi ada kemungkinan diperoleh hasil uji Tetapi ada kemungkinan diperoleh hasil uji positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan hasil negatif pd subjek yg sakit (false negative).hasil negatif pd subjek yg sakit (false negative).

Tujuan:Tujuan: Utk menegakkan diagnosis penyakit atau Utk menegakkan diagnosis penyakit atau

menyingkirkan penyakit (sensitif : kemungkinan menyingkirkan penyakit (sensitif : kemungkinan negatif semu kecil; spesifik : kemungkinan positif negatif semu kecil; spesifik : kemungkinan positif semu kecil)semu kecil)

Utk keperluan screening (mencari subjek yg Utk keperluan screening (mencari subjek yg asimptomatik)asimptomatik)

Utk pengobatan pasienUtk pengobatan pasien memantau perjalanan memantau perjalanan penyakit, mengidentifikasi komplikasi, mengetahui penyakit, mengidentifikasi komplikasi, mengetahui kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yg tak mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yg tak didugadiduga

Utk studi epidemiologisUtk studi epidemiologis

Prinsip dasar uji diagnostik:Prinsip dasar uji diagnostik: Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg lebih Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg lebih

dibanding uji diagnostik yg sdh ada.dibanding uji diagnostik yg sdh ada. Lebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasifLebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasif Dpt mendiagnosa pd fase lebih diniDpt mendiagnosa pd fase lebih dini

Uji diagnostik bbtk tabel 2x2:Uji diagnostik bbtk tabel 2x2:

totalPS+NBPB+NSJlh

NB+NSNBNSTidak

PB+PSPSPBYa

Hasil uji JlhTidakYa

Penyakit

PB= positif benar ; PS = positif semu ; NS = negatif semu ; NB = negatif benar

Pd uji diagnostik kita menentukan bagaimana Pd uji diagnostik kita menentukan bagaimana suatu uji dpt memisahkan antara subjek yg sakit suatu uji dpt memisahkan antara subjek yg sakit dgn yg tdk sakit. dgn yg tdk sakit. Cth Cth Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma

malignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65 menunjukkan malignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65 menunjukkan hasil positif; sdgkan uji diagnostik yg sama thd 100 hasil positif; sdgkan uji diagnostik yg sama thd 100 pasien dgn pembesaran kelenjar non-limfoma, hanya pasien dgn pembesaran kelenjar non-limfoma, hanya 30 yg menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji 30 yg menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji hipotesis dgn Xhipotesis dgn X2,2, tdpt hubungan yg bermakna tdpt hubungan yg bermakna (p<0,001) antara hasil uji positif dgn tdptnya (p<0,001) antara hasil uji positif dgn tdptnya limfoma malignum.limfoma malignum.

Total

200

PS+NB

100

PB+NS

100

Jlh

NB+NSNB

70

NS

35

Negatif

PB+PSPS

30

PB

65

Positif

Hasil uji

JlhNon limfoma

Limfoma

Penyakit

A+B+C+DB+DA+CJlh

C+DDCNegatif

A+BBAPositif

UJI JlhNegatifPositif

BAKU EMAS

S ENS ITIVITAS dan S PES IFIS ITAS

TABEL 2X2 HASIL UJI DIAGNOSTIK YAITU HASIL YG DIPEROLEH DGN UJI YG DITELITI DAN DGN HASIL PD PEMERIKSAAN DGN

BAKU EMAS.

S ens itivitas = A : (A+C )S ens itivitas = A : (A+C )S pes ifis itas = D : (B+D)S pes ifis itas = D : (B+D)Nilai prediks i pos itif Nilai prediks i pos itif (Positive Predictive Value(Positive Predictive Value ) = A : (A+B) = A : (A+B)Nilai prediks i negatif Nilai prediks i negatif (Negative Predictive Value)(Negative Predictive Value) = D : (C+D) = D : (C+D)

PRE-TES T PROBABILITY PRE-TES T PROBABILITY = PREVALENCE= PREVALENCE = = (A+C(A+C ) / (A+B+C+D)) / (A+B+C+D)

LR = LIKELIHOOD RATIOLR = LIKELIHOOD RATIO LR+ = S ENS ITIVITY/(1-S PES IFIC ITY)LR+ = S ENS ITIVITY/(1-S PES IFIC ITY) LR- = (1- S ENS ITIVITY)/S PES IFIC ITYLR- = (1- S ENS ITIVITY)/S PES IFIC ITY

PRE TES T ODDS = PREVALENCE : ( 1- PRE TES T ODDS = PREVALENCE : ( 1- PREVALENCE )PREVALENCE )

POS T TES T ODDS = PRE TES T ODDS X LRPOS T TES T ODDS = PRE TES T ODDS X LR POS T TES T PROBABILITY = POS T TES T ODDS : POS T TES T PROBABILITY = POS T TES T ODDS :

(1 + POS T TES T ODDS )(1 + POS T TES T ODDS )

Sensitivitas: Sensitivitas: memperlihatkan kemampuan alat diagnostik utk memperlihatkan kemampuan alat diagnostik utk

mendeteksi penyakit.mendeteksi penyakit. Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif

bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit.bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit.

SpesifisitasSpesifisitas Menunjukkan kemampuan alat diagnostik utk Menunjukkan kemampuan alat diagnostik utk

menentukan bahwa subjek tidak sakitmenentukan bahwa subjek tidak sakit Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif

bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat.bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat.

Positive Predictive Value: Positive Predictive Value: Probabilitas seseorang menderita penyakit apabila uji Probabilitas seseorang menderita penyakit apabila uji

diagnostiknya positif.diagnostiknya positif. = A : (A+B)= A : (A+B)

Negative Predictive Value:Negative Predictive Value: Probabilitas seseorang tidak menderita penyakit Probabilitas seseorang tidak menderita penyakit

apabila uji diagnostiknya negatif.apabila uji diagnostiknya negatif. = D : (C+D)= D : (C+D)

Likelihood ratio: Probabilitas dari hasil test pad orang yang menderita

penyakit dibandingkan dengan probabilitas dari hasil test pada orang yang tidak menderita penyakit.

Likelihood ratio ini menunjukkan berapa kali kemungkinan suatu hasil test dijumpai pada orang yang menderita penyakit diabndingkan dengan orang normal.

POSITIVE LIKELIHOOD RATIO (LR+) Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil positif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.

= { a/(a+c)} / {b/(b+d)} = SENSITIVITY / (1- SPECIFICITY)

NEGATIVE LIKELIHOOD RATIO (LR-) Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil negatif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.

= { c/(a+c)} / {d/(b+d)} = (1- SENSITIVITY ) / SPECIFICITY

Kemampuan suatu tes t yang valid, bila dapat Kemampuan suatu tes t yang valid, bila dapat merubah pendapat kita dari apa yang kita merubah pendapat kita dari apa yang kita pikirkan sebelum tes t (pretes t probability) ke apa pikirkan sebelum tes t (pretes t probability) ke apa yang kita pikirkan setelah tes t (pos tes t yang kita pikirkan setelah tes t (pos tes t probability)probability)

Tes t diagnos tic akan lebih berguna bila tes t tsb Tes t diagnos tic akan lebih berguna bila tes t tsb menghas ilkan perubahan yang besar (big menghas ilkan perubahan yang besar (big changes ) dari pretes t probability ke pos tes t changes ) dari pretes t probability ke pos tes t probability.probability.

200100100Jlh

1057035Negatif

953065PositifHasil uji

JlhNon limfoma

Limfoma

Penyakit

S ens itivitas = A : (A+C ) = 65 : 100 = 65%S ens itivitas = A : (A+C ) = 65 : 100 = 65%

S pes ifis itas = D : (B+D) = 70 : 100 = 70%S pes ifis itas = D : (B+D) = 70 : 100 = 70%

Uji diagnostik terbaik adalah uji diagnostik yg mempunyai sensitivitas dan spesifisitas

yg tertinggi

Cth 1:

483216Jlh

31283Negatif

17413PositifMammografi

JlhNon CaCa

Histopatologi

Cth 2:

S ENS ITIVITY: A/(A+C )

S PES IFIC ITY:D/(B+D)

LR+:S ENS /

(1-S PEC)

LR-:(1-S ENS )

/S PEC

PRE-TES T PROBABILITY

= PREVALENCE :(A+C ) / (A+B+C+D)

(13/16)X100%

= 81,25%

(28/32)X100%

=87,5%

(13/16)/(1-28/32)

=6,5

1-(13/16)/(28/32)

=0,21

16/48

= 33,3%

PRE TES T ODDS =PREVALENCE:

(1-PREVALENCE )

POS T TES T ODDS =PRE TES T ODDS X

LR+

POS T-TES T PROBABILITY=POS T TES T ODDS :

(1+POS T TES T ODDS )

(16/48) : (1-16/48)

= 0,5

0,5 X 6,5

= 3,25

3,25 : (1+3,25) = 0.764 = 76,4%

Pretes t probability Pos t tes t probability

33.3% 76.4%

Diagnostic tests that produce big changes from pretest to post-test probabilities are important and likely to be

useful to us in our practice

Worksheet for

Diagnosis

DIAGNOSIS WORKSHEET

Citation:

Are the results of this diagnostic study valid?

Was the test (or cluster of tests) validated in a second, independent group of patients?

Was the reference standard applied regardless of the diagnostic test result?

Was the diagnostic test evaluated in an appropriate spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?

Was there an independent, blind comparison with a reference (“gold”) standard of diagnosis?

Are the valid results of this diagnostic study important?SAMPLE CALCULATIONS

2579a+b+c+d

1770b+d

809a+c

Totals

1578c+d

1500d

78c

Negative (≥ 65 mmol/L)

1001a+b

270b

731a

Positive(< 65 mmol/L)

Diagnostic test result

(serum ferritin)

AbsentPresent

TotalsTarget disorder(iron deficiency anemia)

Sensitivity = a/(a+c) = 731/809 = 90%Specificity = d/(b+d) = 1500/1770 = 85%Likelihood ratio for a positive test result = LR+ = sens/(1-spec) = 90%/15% = 6Likelihood ratio for a negative test result = LR - = (1-sens)/spec = 10%/85% = 0.12Positive Predictive Value = a/(a+b) = 731/1001 = 73%Negative Predictive Value = d/(c+d) = 1500/1578 = 95%Pre-test probability (prevalence) = (a+c)/(a+b+c+d) = 809/2579 = 32%Pre-test odds = prevalence/(1-prevalence) = 31%/69% = 0.45Post-test odds = pre-test odds × LRPost-test probability = post-test odds/(post-test odds +1)

Can you apply this valid, important evidence about a diagnostic test in caring for your patient?

Would the consequences of the test help your patient?

Will the resulting post-test probabilities affect your management and help your patient?•Could it move you across a test-treatment threshold?•Would your patient be a willing partner in carrying it out?

Can you generate a clinically sensible estimate of your patient’s pre-test probability (from personal experience, prevalence statistics, practice databases, or primary studies)?•Are the study patients similar to your own?•Is it unlikely that the disease possibilities or probabilities have changed since the evidence was gathered?

Is the diagnostic test available, affordable, accurate, and precise in your setting?

Additional notes:

Software: CAT Maker……Software: CAT Maker……

Thank you…..Thank you…..