cover

Dramatic pain relief and resolution of bone inflammation following pamidronate in 9 pediatric patients with persistent Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis (CRMO)Fransiskus Aditya (0915048)

Pembimbingdr. Christianus, Sp.APaivi MH Miettunen, Xingchang Wei, Deepak Kaura,Walid Abou Reslan, Alberto Nettel Aguirre and James D Kellner

Date of Published: 12 January 2009Pediatric Rheumatology 2009 2009 Miettunen et al; licensee BioMed Central Ltd.

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNGJANUARI 2014

JOURNAL READINGSekilas tentang CRMOChronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) merupakan non-bacterial osteomyelitis (severe)Lokasi pada metafisis tulang panjang (sering)Untuk mendiagnosis secara klinis sulit, karena gejala dan lokasi sangat bervariasi

Gejala KinikTerjadi episode berulang dari bone pain + oedemTerjadinya berulang dan dapat sembuh sendiriPada interval antara serangan pasien tampak sehat (kadang demam)Gambaran radiologi dan MRI Seperti osteomyelitis Dengan MRI dengan kontras: osteolitik dikelilingi sklerotik area dan edema jaringan sekitar

Pemeriksaan LaboratoriumKultur bakteri ( - )

PengobatanRespon terhadap pengobatan antibiotik ( - )Diobati dengan NSAID dan analgesik simptomatikKriteria diagnosis 2 lesi (multifocal)Terjadi >16 bulan dengan adanya fase sembuhRespon terhadap antibiotik ( - ) > 1 bulanJournalDramatic pain relief and resolution of bone inflammation following pamidronate in 9 pediatric patients with persistent Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis (CRMO)Paivi MH Miettunen, Xingchang Wei, Deepak Kaura,Walid Abou Reslan, Alberto Nettel Aguirre and James D Kellner

Date of Published: 12 January 2009Pediatric Rheumatology 2009 2009 Miettunen et al; licensee BioMed Central Ltd.Latar belakangChronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) radang tulang yang biasanya menyerang anak-anak, ditandai dengan:Bone painOedem jaringan lunakOsteolysisMerupakan bagian dari non-infeksius osteomyelitis

SAPHO syndrome (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis)Memiliki gejala yang sama dan sulit dibedakan karena pada anak biasanya jarang ada penyakit kulitLatar belakangSebagian besar pasien dengan CRMO tidak kambuh lagi setelah pubertas. Berdasarkan penelitian 25% pasien tidak sembuh dan mengalami deformitas tulang permanen dan gagal mencapai tujuan terapi.Pada sebagian pasien pengobatan pain control tidak efektif, contohnya analgesik, NSAID, sulfasalazine, methortrexate, corticosteroids and infliximab.

diperlukan pengobatan baruLatar belakangGambaran rontgen lesi osteolitik dengan reaksi periosteal

MRI lesi inflamasi di tulang dan jaringan lunak

Gambaran MRI membaik perbaikan CRMOLatar belakangBifosfonat

menghambat penyerapan tulang (bone resorption) , mengurangi rasa sakit, dan mengurangi inflamasi

pengobatan CRMO yang baik

Pada tahun 2003 beberapa pasien penyakit tulang perbaikan dengan menggunakan pamidronate sebagai pain relief penulis tertarik untuk menggunakan pada pasien CRMOLatar belakangUrinary N-telopeptide/urine creatinine (uNTX/uCr) marker dari penyerapan tulang, dilakukan pada pasien dengan terapi anti-bone resorption

Biasanya digunakan untuk monitoring pasien dengan penyakit tulang yang diberi pengobatan bifosfonat.Tidak pernah digunakan u/ kasus inflamasi tulang pediatri

JADI Menggunakan pamidronate (bifosfonat) 9 pasien pediatrik dengan diagnosis CRMO yang akan dinilai adalah: pain MRI uNTX/uCr responseMetode Penelitian PatientsPenelitian dari tahun 2003-2008 pada RS kelas 3 terdiagnosis CRMO 17 anak.

Kriteria inklusi:Lesi 2 (dengan foto polos)Durasi 6 bulan Biopsi secara histologis terdapat reaksi radang akut / kronik Berumur < 18 tahun saat didiagnosis

8 anak berespon baik dengan menggunakan NSAID dan tidak dimasukan kedalam penelitian dengan pamidronate.

NSAID Sulfasalazine and/or prednisone pamidronate (16 setuju)

9 pasien tetap mengalami sakit yang hebat walaupun pengobatan lain sudah dilakukan menggunakan pamidronateMetode PenelitianTreatmentPamidronate diberikan secara i.v. 1mg/kgBB/hari (maximal 60mg/hari)Kecuali pemberian pertama yaitu setengah dosis.

Sebagian pasien menerima pengobatan 3 hari setap bulanSebagian pasien menerima 3 hari pengobatan setiap 3 bulan dengan dosis kumulatif tidak lebih dari 11.5 mg/kgBB/ tahun. (karena rumah jauh)Bila pada pemeriksaan MRI didapatkan CRMO sedang aktif, dosis diberikan / diulang sekali lagi pada hari pengobatan.

Intake kalsium pasien per hari 800-1000 mgIntake vit D per hari 400 IU

2 minggu sebelum pengobatan pramidonate NSAID di stop. Bila kambuh tetap diberikan.Metode PenelitianClinical measuresSkala nyeri diukur pada setiap follow up / pemberian pamidronate skala dari 10-cm visual analog scale dari severe pain hingga no pain

Extra-osseous manifestationsMelihat manifestasi gejala ditempat lain contohnya dermatologis (acne, palmoplantar pustulosis and psoriasis), synovitis, and inflammatory bowel disease.Metode Penelitian Laboratory measurementsBone resorption kalsium masuk darah marker (uNTX/uCr)

Sampel darah pagi hari, diukur pada:Saat treatment pertamaPada hari ke 3 dari pengobatan pertamaSetiap pengobatan / saat kambuhSaat waktu follow up terakhir pada pasien yang tidak kambuh

Serum alkaline phosphatase (a marker for bone formation)Erythrocyte sedimentation rate (ESR) Complete Blood Count (CBC)

Kadar kalsium darah diukur 1 jam setelah pemberian pamidronate untuk mengawasi efek samping hipokalsemiaMetode PenelitianHistology

Semua pasien di biopsi untuk menegakan diagnosis CRMO dan menyingkirkan keganasan atau OM yg disebabkan infeksi

MRIDibandingkan hasil MRI sebelum terapi dan diukur lagi post-treatmentHasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitianOther dataEfek pengobatan terhadap nyeri:Penurunan rasa nyeri dari skala 10/10 0-3/10 setelah pengobatan pertamaKembalinya fungsi dari area yang terkenaKembali ke sekolah / daycare setelah 1 minggu setelah pengobatan awal

5 pasien mengalami keluhan nyeri lagi dalam 12-18 bulan setelah pengobatan pertama (relapse) di lakukan MRI, 4 pasien dinyatakan relaps, 4 pasien berespon baik, 1 pasien fraktur kompresi vertebralHasil penelitianExtra-osseous manifestationsTidak ada gejala psoriasis, palmoplantar pustulosis, synovitis, atau inflammatory bowel disease selama masa follow up, 1 pasien mengalami acne saat berumur 17 tahun dan sudah tidak dalam masa pengobatan.

Magnetic resonance imagingLesi inflamasi pada pasien membaik dengan rata-rata waktu 6 bulanPada pasien yang dilakukan pengobatan ulang karena kambuh lesi inflamasi membaik dalam 2 bulanHasil penelitianLaboratory measurementsuNTX/uCrRata-rata dari pengukuran sebelum terapi 738.83 (CI 464.25, 1013.42) nmol/mmol/creatinine

Rata-rata dari pengukuran setelah terapi pertama 440.99 (CI 246.33, 635.65) nmol/mmol/creatinine

Rata-rata penurunan dari sebelum terapi hingga post terapi 522.17 (CI 299.77, 744.56) nmol/mmol/creatinine

Rata-rata perubahan pada pasien dengan kambuh / bulan 9.41(1.3819.85) nmol/mmol/creatinine

Rata-rata perubahan pada pasien dengan tidak kambuh / bulan - 29.88 (-96.832.01) nmol/mmol/creatinineHasil penelitianHistopathologySemua pasien didapatkan inflamasi sebelum pengobatan, 1 pasien tampak adanya peningkatan osteoclast

Linear growthPertambahan tinggi pasien > 5 cm /tahun untuk semua pasien

Secondary effects of pamidronate4 pasien demam dan myalgia pada pemberian dosis awal.osteonecrosis ( - )PembahasanPada penelitian didapatkan 9 pasien 4 pasien relaps pada 12 18 bulan setelah terapi IPamidronate dipilih karena pada orang dewasa dengan osteitis responnya baik.Selama penelitian dilakukan muncul literatur yang meneliti efek bifosfonat terhadap pain relief inflamasi mandibula pada anak, chronic infection lainnya dan beberapa anak yang CRMO.PembahasanPada penelitian dalam 48 jam setelah pemberian pamidronate pain relief berhasil, namu etiologi masih belum ditemukan

Menurut Ghilardi Osteoclast yang overreaktif suasana asam resorpsi tulang dan destruksi.

Dengan pemberian bifosfonat menghambat osteoclast suasana jadi tidak asam.Bifosfonat juga ada efek lain yaitu supresi pro inflamasi sitokin TNF-, IL1, IL-6PembahasanHasil MRI perbaikan

Hasil uNTX/uCr perbaikan / turun

Yang belum didapat dosis minimal yang efektifKesimpulanYang penting dari CRMO adalah manajemen nyeri dan mencegah resiko deformitas tulang permanen

Dengan menggunakan pamidronate mengontrol gejala dan meningkatkan quality of life.

Walaupun pada penelitian didapatkan perbaikan, hasil tersebut tidak dapat dikontrol penuh dan sifatnya hanya observasi

Belum bisa dipastikan bahwa pamidronate dalap menurunkan resiko deformitas.

Diperlukan kontrol random dalam jumlah yang lebih banyak

TERIMA KASIH