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MOLLE (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2015 THESE N° 2015 LYO 1D 019

T H E S E

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le : 7 juillet 2015

par

Béatrice Molle

Née le 15 avril 1989, à Rilleux la Pape (69)

_____________

CHOISIR SON MODE D’EXERCICE FACE AUX MUTATIONS DE LA PROFESSION : S’INSTALLER SEUL OU EN GROUPE ?

______________

JURY

Professeur Dominique Seux Président

Docteur Béatrice Richard Assesseur

Docteur Bruno Comte Assesseur

Docteur Yassine Messaoudi Assesseur

MOLLE

(CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY

Vice-Président du Conseil d’Administration M. le Professeur H. BEN HADID

Vice-Président du Conseil Scientifique et M. le Professeur P-G. GILLET de la Commission de Recherche Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire M. le Professeur P. LALLE et de la Commission de la Formation et de la Vie Universitaire

Directeur Général des Services M. A. HELLEU

SECTEUR SANTE

Comité de Coordination des Etudes Médicales Président : M. le Professeur F-N. GILLY

Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE

Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Charles Mérieux

Faculté d'Odontologie Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS

Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directrice : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA

Institut des Sciences et Techniques de la Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Réadaptation Département de Formation et Centre de Directrice : Mme la Professeure A.M. SCHOTT Recherche en Biologie Humaine

SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES

Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. F. DE MARCHI, Maître de Conférences UFR des Sciences et Techniques des Directeur : M. Y. VANPOULLE, Professeur Agrégé Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Directeur : M. le Professeur C. VITON Ecole Polytechnique Universitaire Directeur : M. P. FOURNIER de l’Université Lyon 1 Institut de Science Financière et d’Assurances Directeur : M. N. LEBOISNE, Maître de Conférences Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education Directeur : M. le Professeur A. MOUGNIOTTE (ESPE) Observatoire de Lyon Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT


FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités Vice-Doyen : M. Stéphane VIENNOT, Maître de Conférences Vice-Doyen Etudiant : Mlle DARNE Juliette SOUS-SECTION 56-01: PEDODONTIE Professeur des Universités : M. Jean-Jacques MORRIER Maître de Conférences : M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Maîtres de Conférences : Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, Mme Claire PERNIER, SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités M. Denis BOURGEOIS Professeur des Universités Associé : M. Juan Carlos LLODRA CALVO Maître de Conférences M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : PARODONTOLOGIE Maîtres de Conférences : Mme Kerstin GRITSCH, M. Philippe RODIER, Maître de Conférences Associé : NIHTILA Annamari SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN,

M. Jean-Pierre FUSARI SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES Professeur des Universités : M. J. Christophe FARGES Maîtres de Conférences : Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD,

Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE Professeur des Universités : M. Pierre FARGE, M. Jean-Christophe MAURIN, Mme Dominique SEUX Maîtres de Conférences : Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT SOUS-SECTION 58-02 : PROTHESE Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET Maîtres de Conférences : M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Professeur des Universités : Mme Brigitte GROSGOGEAT, M. Olivier ROBIN Maîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET Maître de Conférences Associé : AYARI Hanène SECTION 87 : SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES ET CLINIQUES Mme Florence CARROUEL


A notre président du jury,

Madame le Professeur Dominique SEUX, Professeur des Universités à l’UFR d’Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’université de Lyon I Habilitée à diriger des recherches Responsable de la sous-section Odontologie Conservatrice – Endodontie Vice-Doyen à l’UFR d’Odontologie de Lyon

Nous vous remercions de nous avoir fait découvrir une autre manière de pratiquer l’odontologie conservatrice et de nouveaux outils de prévention (en particulier lors de nos consultations de prévention carieuse). Que cette thèse nous permette de vous exprimer notre gratitude.


A notre directeur de thèse,

Madame le Docteur Béatrice Richard,

Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon Praticien-‐Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’Université Bordeaux 2

Nous vous remercions grandement pour votre soutien, votre accompagnement et votre disponibilité au cours de cette thèse. Merci aussi d’avoir été présente au centre de soin, dès ma 4ème année il m’arrivait de passer du 4ème étage au 2ème pour venir vous voir sourire, Perrine et vous : un soutien précieux pendant des vac’ difficiles !


A notre juge,

Docteur Bruno Comte,

Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’Université Lyon I Responsable de la sous-section Prévention

Nous vous remercions de nous avoir fait rire et de nous avoir fait approcher dans la réalité professionnelle lors de nos cours magistraux. Merci de nous avoir accompagné tout au long de la préparation de cette thèse et de nous avoir accueilli dans votre magnifique cabinet pour nous permettre d’utiliser les photos lors de la soutenance. MOLLE

(CC BY-NC-ND 2.0)

A notre juge,

Docteur Yassine Messaoudi,

Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Ancien Interne en Odontologie Docteur en Chirurgie Dentaire Spécialiste qualifié en ODF

Nous n’avons jamais eu l’occasion de travailler avec vous avec vous mais avons apprécié votre sourire dans les couloirs du centre de soin. Merci de vous être impliqué autant dans la corrections de cette thèse.


1

SOMMAIRE :

INTRODUCTION …………………………………………………………………..

1. LA PROFESSION DE CHIRURGIEN DENTISTE …………………………

1.1. Modes d’exercices …………………………………………………………………

1.1.1. Exercice individuel ……………………………………………………………

1.1.2. Exercice en association ……………………………………………………….

1.1.3. Exercice salarié ……………………………………………………………….

1.1.4. Résumé et interprétation de ces données ……………………………………..

1.1.5. Bilan sur les différents modes d’exercices ………………………………….

1.2. La profession : caractéristiques, changements et perspectives …………………

1.2.1. La mutation …………………………………………………………………...

1.2.2. Une profession médicale à part ……………………………………………….

1.2.2.1. Une pratique différente des autres professions médicales et des

praticiens isolés………………………………………………………….

1.2.2.2. Une profession « oubliée » des programmes de santé publique……

1.2.2.3. Une mauvaise image de la dentisterie ………………………………

1.2.3. L’évolution des soins …………………………………………………………

1.2.3.1. Une amélioration de la santé bucco-dentaire ………………………

1.2.3.2. Une demande de soin qui évolue ………………………………….

1.2.4. Vers une complexification de la gestion d’un cabinet dentaire ………………

1.3. Réflexion sur le projet personnel et professionnel ………………………………

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2

2. TRAVAILLER SEUL OU TRAVAILLER DANS UN CABINET AVEC

PLUSIEURS PRATICIENS ? …………………………………………………

2.1. S’installer seul ……………………………………………………………………..

2.1.1. Travailler en solo sans assistante ……………………………………..

2.1.2. Travailler en solo avec une assistante / secrétaire ……………………

2.2. Travailler avec d’autres praticiens : les cabinets de groupe …………………...

2.3. Les autres types de pratiques ……………………………………………………..

2.3.1. La collaboration non salariée …………………………………………

2.3.2. Les cabinets pluridisciplinaires ………………………………………

3. TABLEAUX RECAPITULATIFS DES AVANTAGES ET INCONVENIENTS

DE CHAQUE PRATIQUE ………………………………….

- Tableau comparatif des avantages et inconvénients de l’exercice en solo …………………

- Tableau comparatif des avantages et inconvénients de l’exercice en solo sans assistante …

- Tableau comparatif des avantages et inconvénients de l’exercice en solo avec assistante … - Tableau comparatif des avantages et inconvénients de l’exercice à plusieurs praticiens …. - Tableau comparatif des avantages et inconvénients de l’exercice en cabinet

pluridisciplinaire…………………………………………………………………………………

CONCLUSION ……………………………………………………………………….

BIBLIOGRAPHIE ……………………………………………………………………

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3

INTRODUCTION

Exercer seul ou en groupe ?

S’associer avec un proche camarade de promotion ou un praticien plus expérimenté ?

Reprendre le cabinet d’un confrère ou faire sa propre création ?

Réfléchir à la localisation géographique, la pratique désirée, les investissements…

Toutes sortes de questions se présentent aux chirurgiens dentistes désireux de s’installer.

Ainsi, avant toute installation, chaque praticien devra analyser les différentes options qui s’offrent à

lui ; mais il s’agit surtout d’un choix personnel sur ses attentes, sa pratique, ses capacités, son

relationnel… Il faudra se poser les bonnes questions avant de se lancer dans son installation et de

choisir son mode d’exercice.

Ce travail pose plusieurs questions auxquelles on ne pourra répondre de façon tranchée par oui ou

par non, elle permettra plutôt de donner des pistes pour guider une réflexion personnelle, car il

s’agit là bien de ceci : un choix qui ne pourra être que praticien dépendant.

Nous commencerons ce travail par un bilan chiffré de la situation de la profession telle qu’elle est

aujourd’hui, de son évolution dans le temps et des perspectives d’avenir. Puis nous présenterons les

avantages et les inconvénients qu’offre chaque type d’installation. Enfin nous regrouperons nos

données en les synthétisant dans des tableaux comparatifs.


4

1. LA PROFESSION DE CHIRURGIEN DENTISTE

1.1. Modes d’exercices

La confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), dans son « rapport socio-économique

de la branche dentaire 2012 » (édition octobre 2014) (1), fait un bilan de la situation actuelle des

chirurgiens dentistes en France et classe les dentistes en fonction de leur mode d’exercice : les

praticiens exerçants seul (1.1.1.), ceux exerçant dans des cabinets de groupe : associés au sein d’un

cabinet (1.1.2.) et les praticiens salariés d’un cabinet ou d’une structure privée ou publique (1.1.3.).

1.1.1. Exercice individuel

En 2012, il concernait 19845 dentistes en France. Depuis 2009, le nombre de dentistes en exercice

individuel régresse légèrement (figure 1).

Figure 1 : tableau des effectifs de chirurgiens-dentistes exerçant seuls dans un cabinet (1)


5

1.1.2. Exercice en association

En 2012, il concernait 16953 dentistes en France. Depuis 2009, le nombre de dentistes exerçant en

association progresse légèrement (figure 2).

D’autres formes de société ne sont pas citées dans cette étude (membre de société en participation,

associés, Selas, Selea et associés divers), ce qui porte le nombre de praticiens exerçant à

plusieurs chirurgiens-dentistes à 16953 + 196 = 17149,

Ce nombre était de : 16831 en 2011

16683 en 2010

16587 en 2009

Figure 2 : tableau des effectifs de chirurgiens-dentistes exerçant en association à d’autres

dentistes (1)

En se concentrant sur les différents types de sociétés mis en place par les chirurgiens dentistes pour

exercer en groupe, on s’aperçoit que si le nombre de dentistes exerçant en SCM se maintient de

2011 à 2012 (+ 2), comme les autres associations elle décroît sur 4 ans sauf ou au bénéfice de la

SELARL qui voit ses effectifs croître tous les ans.

À ces 19 845 praticiens en exercice individuel, 17 149 praticiens en exercice sous forme de société,

il convient d’ajouter les différentes formes de salariats chez les soignants.


6

1.1.3. Exercice salarié

Depuis 2009, le nombre de dentistes salariés augmente régulièrement (figure 3).

Figure 3 : tableau des effectifs de chirurgiens dentistes salariés (1)

Nous citerons ici les enseignants et les chirurgiens-dentistes conseils (393 enseignants + 308

chirurgiens-dentistes conseils en 2012) mais ils ne seront pas pris en compte dans la suite de ce

travail puisque nous nous concentrons sur les praticiens soignants.

1.1.4. Résumé et interprétation de ces données

Si l’on additionne ces chiffres :

19 845 libéraux en exercice individuel

+17 149 libéraux en association

+3 569 exercices salariés

40 563 chirurgiens-dentistes soignants en 2012

Sur ces 40 563 chirurgiens-dentistes soignants en 2012, il y avait donc 36 994 praticiens libéraux et

3 569 salariés : soit 8,8% de salariés (contre 8,57% en 2011).

Aux incertitudes de dates de comptage près, il n’y a pas « explosion du salariat », seulement une

légère hausse.

Il faudrait en effet tenir compte des doubles exercices (libéral et salarié) comme chez les médecins,


7

mais les statistiques actuelles ne permettent pas d’aller plus loin. Toutefois, même cet aspect ne

jouerait pas beaucoup vu le faible développement des centres de soins dentaires publiques.

L’exercice libéral concerne donc l’énorme majorité des chirurgiens-dentistes (et 91,2% de libéraux

en 2012).

A partir des données du « rapport socio-économique de la branche dentaire 2012 » de la CNSD (1),

nous pouvons constater que:

En 2009 En 2012

praticiens étaient salariés 3210 3569

travaillaient en groupe 16 369 16 953

en individuel 20 421 19 845

En 3 ans on observe une augmentation de 3,5 % de l’exercice de groupe et une diminution de

2,8% de l’exercice en individuel.

Idéalement, ces statistiques devraient être comparées avec les chiffres d’il y a 20 à 30 ans mais ces

résultats nous donnent une tendance. Ils révèlent que l’évolution des dernières années s’oriente vers

une pratique en groupe.

1.1.5. Bilan sur les différents modes d’exercices

Même s’il reste minoritaire, on observe une légère progression du salariat. Ces salariés exercent à

l’hôpital, en centres de santé, dans des établissements de soins et prévention, dans les organismes

de sécurité sociale (centres dentaires CPAM) ou encore dans des cabinets de ville. Le salariat

concerne surtout les premières années de pratique : il est choisi particulièrement par les moins de

30 ans qui étaient 11% à avoir opté au moins temporairement pour ce mode d’exercice en 2006

(figure 4).


8

Figure 4 : exercice libéral vs exercice salarié selon l’âge (2)

L’exercice en cabinet libéral reste très largement majoritaire dans la profession (90,5%). Les

cabinets de groupe, avec un à deux associés, se répandent : en 2012, 45,9% des praticiens libéraux

exerçaient en cabinet de groupe ou en société (figure 5) (3). L’exercice regroupé permet le partage

de charges et d’expérience entre les associés (les collaborations étant plutôt le fait de jeunes

praticiens désireux d’acquérir de l’expérience avant de s’installer seul ou avec un associé).

Figure 5 : tableau récapitulatif des parts de salariat, exercice libéral, cabinet de groupe etc. en 2012

(4).

L’évolution des pratiques chez les dentistes de France. Sur la figure 6, on peut voir que la

profession tend vers un exercice de groupe au détriment de l’exercice individuel. A court terme


9

cette évolution peut sembler légère mais il faut se rendre compte qu’un chirurgien-dentiste, une fois

installé, ne change de cabinet ou de mode d’exercice qu’exceptionnellement dans sa carrière.

L’évolution se fait donc lentement et de manière assez progressive. (5)

Figure 6 : évolution du secteur d’activité des chirurgiens dentistes entre 2002 et 2009 (6)


10

1.2. La profession : caractéristiques, changements et perspectives

De manière générale, les conditions d’exercice dont bénéficient les praticiens aujourd’hui en

France demeurent satisfaisantes. Cependant, des mécontentements semblent émerger au sein de la

profession concernant l’évolution de ces conditions : nouvelles réglementations, nouvelles normes,

nouvelles lois…Ainsi, le projet de loi Santé (Avril 2015), proposé par le gouvernement actuel, a

fait l’objet de vives réactions, conduisant les praticiens à mener une grève (soutenue pour la

première fois par le Conseil de l’Ordre des chirurgiens dentistes). Alors comment évolue le métier

de chirurgien-dentiste et faut-il craindre une mutation de la profession ?

1.2.1. La mutation

Les vingt dernières années ont vu une transformation forte du métier : la nature des actes a

profondément évolué, les contraintes règlementaires se sont intensifiées. Pour des raisons liées aux

progrès techniques et des raisons démographiques (vieillissement et féminisation des jeunes

générations), on assiste à une évolution assez notable des modes d’exercice. Le cabinet individuel

laisserait progressivement la place à des pratiques plus collectives reposant sur une mutualisation

des moyens et parfois sur une spécialisation des pratiques.

En raison des choix jusqu’ici retenus par la collectivité pour la prise en charge des soins dentaires,

le modèle économique de rentabilité du cabinet pourrait reposer de plus en plus sur l’activité

facturée avec dépassement. (2)

D’après Jacotot D. (7), la notion même de profession libérale est en pleine mutation et évolue vers

des professions « commerciales… fortement encadrées », il annonce la « mort » de l’exercice

libéral du chirurgien dentiste. La fin de l’exercice libéral serait en relation avec le poids de plus en

plus fort des Caisses de Sécurité Sociale dans la relation patient/soignant. La Sécurité Sociale a

d’un côté permis un meilleur accès aux soins aux assurés sociaux, mais a fini par les transformer en

consommateurs avides de soins. En parallèle, le praticien s’est vu contraint de se transformer en

chef d’entreprise et d’inclure dans sa pratique des notions de marketing telles que la rentabilité, la

productivité… Le rôle des Caisses a alors dû s’adapter à ces changements. Hier, la Sécurité Sociale

remboursait ses assurés, aujourd’hui elle a aussi un rôle de régulation qui est de plus en plus pesant

sur l’exercice du praticien.


11

On assiste ainsi à la mise en place d’un marché de soins imprégné de la logique marchande avec

l’idée suivante : gagner de l’argent avec la santé. On entend parfois les expressions telles que la

"rentabilité au fauteuil", la "gestion du temps d’exercice", la "productivité", etc. Ce vocabulaire est

bien connu... des entreprises, des sociétés commerciales. S’il devient compliqué de gérer son

cabinet tant les obligations du professionnel de santé s’intensifient, doit-on rechercher le remède

dans les techniques chères aux entreprises ? La disparition du "désintéressement" pourrait

contribuer à la disparition de la notion de profession libérale.

Le chirurgien dentiste doit s’adapter aux changements de mentalités et à la nouvelle manière de

consommer des patients. C’est ainsi que naissent des sociétés d’offre de formation et de conseil tels

que Efficience, Groupe Edmond Binhas, IDO santé... Les nouvelles exigences du métier rendent

nécessaire la maitrise des outils de l’entreprise moderne qui n’est généralement que survolée lors

de la formation initiale (8).

Par exemple Efficience propose aux chirurgiens dentistes une formation de « gestion du cabinet »,

« un accompagnement personnalisé permanent dans le management » du cabinet afin de

« préserver une démarche de qualité en maintenant une bonne rentabilité » (9).

Ou encore IDO santé (10) : « formation et coaching auprès des professionnels de santé libéraux »

« Management, Communication, Organisation, Développement, Transmission »

Mais l’état réagit face à l’ambiguïté que tout cela révèle. Les caisses surveillent, contrôlent et

sanctionnent. Par exemple, elles sanctionnent les irrégularités relatives aux honoraires comme le

dépassement de tarifs conventionnels, le manquement à l’obligation de tact et mesure et la

dissimulation d’honoraires (notamment par fausse déclaration sur la feuille de soins). L’état tente

d’encadrer les pratiques des chirurgiens-dentistes par différentes lois qui peuvent parfois brouiller

les pistes et éloignent un peu plus les praticiens d’un exercice libéral.

Par exemple, le Code de la consommation tente de soumettre les honoraires au même régime

juridique que les prix et notamment à "l’information du consommateur sur les prix". Ainsi l’arrêté

du 11 juin 1996 imposa aux médecins libéraux d’afficher de "manière lisible et visible, dans la salle

d’attente, les indications suivantes : 1) leur situation vis-à-vis des organismes d’assurance

maladie... 2) les honoraires ou fourchettes d’honoraire des prestations. C’est avec cette même

optique qu’aujourd’hui le dentiste devra indiquer le prix de la prothèse dentaire qu’il fait faire à son


12

prothésiste, ce que certains dénoncent ; « nous ne sommes pas des revendeurs de prothèse », c’est

le slogan de la CNSD face à ce projet de loi (11).

1.2.2. Une profession médicale à part

1.2.2.1. Une pratique différente des autres professions médicales et des

praticiens isolés

En France, le chirurgien-dentiste a une pratique assez différente des autres professions médicales et

les praticiens sont plus isolés. Comme nous l’avons souligné plus tôt, les dentistes exercent en très

grande partie en libéral dans des cabinets privés. Rares sont ceux qui travaillent à l’hôpital, c’est ce

qui différencie leur exercice de celui des autres professions médicales. Les chirurgiens-dentistes

ont, de fait, une approche très individuelle des soins. Le dentiste exerce de manière libérale et reste

très isolé dans sa pratique.

Les chirurgiens-dentistes sont des professionnels de santé, dotés du titre de Docteur, au service du

patient au même titre que les médecins, cependant il est difficile de situer la profession de

chirurgien-dentiste au sein des professions médicales.

D’ailleurs la profession de chirurgien-dentiste est parfois répertoriée à tort parmi les professions

paramédicales, ainsi on peut lire dans « le droit de la santé publique » par J. Moreau et D.

Truchet (12) : « structures des ordres des professions paramédicales : les ordres des chirurgiens

dentistes, des sages femmes… ».

Comme pour les médecins, la relation avec le patient et la notion de confiance sont au cœur du

métier. La première année de médecine est d’ailleurs commune entre les étudiants en médecine et

les futurs étudiants en dentaire, de même lors de leur remise de diplôme les étudiants en

odontologie prononcent le serment d’Hippocrate.

Cependant, on observe assez peu de relation entre les dentistes et les autres professionnels de

santé : dans sa vie professionnelle un dentiste n’a que quelques contacts avec certains spécialistes

ou professions para-médicales (ORL, stomatologue, orthophoniste...). Et en dehors de la

cardiologie, il y a peu de spécialités médicales qui portent de l’attention à l’état de la bouche.

Mais ce constat pourrait bien changer dans les années à venir avec le développement des cabinets

médicaux, l’émergence de l’occlusodontie dans les pratiques de posturologie (chez les

kinésithérapeutes ou les ostéopathes, professions en plein essor).


13

1.2.2.2. Une profession « oubliée » des programmes de santé publique

De toute évidence, la profession a été mise de côté des programmes de santé publique : les

pathologies dentaires sont fréquemment rencontrées dans la population (carie, maladie

parodontale…), mais elles sont le plus souvent sans gravité. Cela suffit peut-être à expliquer

pourquoi les politiques de santé publique n’accordent que peu d’importance à la santé bucco-

dentaire ! En effet la profession est très faiblement représentée au sein des instances en charge de la

santé publique, la nomination de chirurgiens-dentistes experts au sein de la Haute Autorité de Santé

et du Ministère de la santé ne date que d’il y a quelques années seulement ! Il n’y a pas de dentiste

du travail, de dentiste scolaire…

Ce n’est qu’en novembre 2005 que pour la première fois un plan national de prévention bucco-

dentaire a été́ annoncé par le ministre chargé de la santé (13). Bien que la loi hospitalière de Juillet

1991 ait intégré l’Odontologie dans les activités des établissements publiques de santé, les services

sont encore très rares (21 services en France) et fonctionnent souvent de manière autonomes car

mal intégrés dans leurs hôpitaux. De même sur 22 SROS (schéma Régionaux d’Organisation des

Soins), seuls 3 (Lorraine, Bourgogne, Réunion) comportent un volet Odontologie.

La santé bucco-dentaire ne fait donc qu’entrer dans les préoccupations des services de santé

publique et malgré leurs récentes actions on voit que l’intégration de l’Odontologie n’est pas

encore acquise.

D’ailleurs, le système de remboursement des soins dentaires est bien spécifique :

Les soins de base (soins conservateurs et chirurgie) sont remboursés par la Sécurité Sociale à 70%,

les 30% restant étant pris en charge par une complémentaire santé si le patient en dispose. Les actes

prothétiques, eux ont une base de remboursement par la sécurité sociale qui ne représente qu’une

très petite part de leur valeur réelle pour le patient, ce sont des actes à honoraires libres.

Ainsi, de manière globale, le taux de couverture des dépenses dentaires par l’assurance maladie

n’est que de 30%, la couverture par les organismes complémentaires est de 35% et il reste 35% à la

charge des ménages. Une grande part de l’activité des chirurgiens-dentistes échappe ainsi au champ

conventionnel. D’un point de vue tarifaire les chirurgiens-dentistes sont dans la situation de

médecins en secteur II (qui ne représentent qu’un quart des médecins libéraux) (2).


14

Un rapport de la CNSD (Confédération Nationale des Chirurgiens Dentistes) révèle ces

quelques statistiques (14) :

a) La consommation de soins dentaires représente 5,72 % de la consommation de soins et biens

médicaux, mais seulement 2,38 % des dépenses de l'Assurance maladie obligatoire.

b) 15,7% de l’activité des omnipraticiens en France sont représentés par des actes non

remboursables, bien que reconnus par la classification commune des actes médicaux (CCAM).

c) Les prothèses ont représenté 58% des honoraires totaux en 2012 pour seulement 12,6% de

l’activité des chirurgiens dentistes.

Ces données montrent que :

a) la sécurité sociale rembourse proportionnellement moins les soins dentaires que les autres soins

médicaux.

b) la sécurité sociale se décharge petit à petit des remboursements des soins dentaires en

« négligeant » toute une partie de l’activité des dentistes.

c) les dentistes réalisent une grosse part de leur chiffre d’affaire sur les actes soumis à honoraires

libres comme la prothèse, en opposition aux actes dont les tarifs sont fixés par la sécurité sociale

(ce qui révèle une inadéquation entre la valeur de ces actes et leur rémunération).


15

La figure 7 montre une diminution progressive du reste à charge des ménages et une augmentation

de la part « complémentaire » ; mais qui finance cette part ? N’est-ce pas le patient qui paye sa

mutuelle ?

Figure 7 : évolution du financement des actes dentaires entre 1995 et 2012 (14)

1.2.2.3. Une mauvaise image de la dentisterie

Les professionnels voient leur métier de chirurgien-dentiste comme un métier technique faisant

appel à leurs capacités manuelles, leurs connaissances et leur réflexion pour proposer un traitement

à leurs patients. Mais du côté des patients les clichés perdurent : aller chez le dentiste serait

synonyme de douleur. Pourtant une étude de l’UFSBD en 1997 et une autre en 2002, réalisées

auprès des patients, montrent qu’en grande majorité les soins ne sont plus douloureux (2). Un autre

point ressort de ces études : les soins reçus chez le dentiste sont des « actes invasifs et de coût

élevé » ; en effet les honoraires des dentistes sont souvent perçus comme abusifs par les patients.

Un autre élément vient peser dans la mauvaise opinion qu’ont les gens du dentiste : l’image que

renvoie la Presse ! On y trouve régulièrement des articles évoquant la dentisterie en des termes très

péjoratifs, « les dentistes sont vénaux, les soins hors de prix, les matériaux toxiques… »


16

Voici quelques exemples de titres d’articles ou d’émissions qui montrent ce que peut retrouver le

grand public dans la presse récente :

- Alerte au mercure. Emission télévisée du dimanche 31 janvier 2015 à 20h30 sur France 5 (15)

- Les soins dentaires sont devenus inabordables. Article du Monde du 9 mars 2012 (16)

- Les dérives inacceptables des tarifs des soins dentaires. Article du Monde du 25 novembre

2013 (17)

- Les dentistes font grève pour obtenir des hausses de tarifs. Article du Figaro du 24 janvier

2014 (18)

- Les dérives tarifaires des soins dentaires. Article du Figaro économie du 25 janvier 2013 (19)

- La dentiste dépouillait ses clients. Article du Parisien du 10 décembre 2003 (20)

1.2.3. L’évolution des soins

1.2.3.1. Une amélioration de la santé bucco-dentaire

L’hygiène bucco-dentaire en France s’est considérablement améliorée en 20 ans. Plusieurs

phénomènes expliquent cette amélioration : l’accès aux soins pour tous, les campagnes de

prévention, l’information, le développement des pâtes et des sels fluorés (depuis le début des

années 80)… En témoigne la consommation de brosses-à-dents : elle est passée de 1 brosse pour 9

personnes en 1967 ans à 1,54 brosse par personne en 2007 (2). Un autre témoin de cette

amélioration de la santé bucco-dentaire est l’indice carieux CAO (il représente le nombre de dent(s)

cariée(s), absente(s), ou obturée(s) pour une personne). A l’âge de 12 ans, l’indice CAO était de

4,20 en 1987, de 1,94 en 1998 et de 1,23 en 2006 (21).


17

1.2.3.2. Une demande de soin qui évolue

La société change, les mentalités évoluent, les patients suivent ce mouvement. Si on caricature le

schéma : autrefois le patient consultait lorsqu’il souffrait, le praticien soulageait la douleur.

Aujourd’hui le motif de consultation n’est plus uniquement la douleur, on consulte pour des raisons

esthétiques : avoir les dents plus blanches, plus propres, plus alignées… pour des raisons « bio » on

veut gérer les matériaux que l’on porte : on ne veut plus de mercure ou de métal en bouche, pour

des raisons sociales, fonctionnelles…

Le dentiste doit répondre à toutes ces demandes dans un cadre éthique et savoir mettre une limite

entre le soin « utile » ou fonctionnel et le soin purement esthétique ! Il existe un « symptôme bar à

sourire » (8) apparu dans la société du paraître et qui s’est développé en parallèle de la chirurgie

esthétique, de la consommation de produits cosmétiques… Les bars à sourire révèlent l’évolution

de la demande et le manque de réponse à cette mutation par les cabinets dentaires.

Le patient lorsqu’il consulte pour un autre motif que sa santé devient un consommateur. On peut se

demander si le dentiste ne perd pas alors son rôle de professionnel de santé pour devenir

commerçant ? Il faut donc adapter la réponse aux nouvelles exigences, qui représentent une réalité

indéniable, en restant dans le cadre déontologique imposé à toute profession de santé.

1.2.4. Vers une complexification de la gestion d’un cabinet dentaire

Aujourd’hui, on parle souvent du cabinet dentaire comme d’une entreprise de santé. C’est pourquoi

certains conseillent aux dentistes d’adopter un comportement de chef d’entreprise de santé pour

pouvoir répondre avec efficacité aux nouveaux impératifs de la profession. Les dentistes peuvent

ainsi se former aux bases de la gestion d’entreprise afin d’apprendre à prendre les bonnes décisions

aux bons moments. C’est d’ailleurs ce que proposent les entreprises de gestion dont nous parlions

précédemment.

D’autre part, la profession est confrontée à un autre phénomène qui ira en s’amplifiant dans les

années à venir : toujours plus de papiers à remplir, de normes de qualité à respecter, de contraintes


18

administratives, etc. De manière générale, les contraintes s’accumulent et la branche dentaire n’y

échappe pas. Ces formalités s’ajoutent aux rapports avec les services fiscaux, les organismes

sociaux, à la comptabilité, à la rédaction des devis, aux normes de sécurité et d’asepsie des cabinets

de plus en plus contraignantes, aux divers formulaires à remplir pour le personnel et aux contraintes

sociales. Alors face à la quantité grandissante de contraintes, une des solutions est de déléguer !

D’après le groupe Edmond Binhas « les praticiens qui voudront développer, demain, leur cabinet

sont ceux qui ont compris qu’un travail sans assistante, aboutit, à plus ou moins long terme, à un

déclin inéluctable. Ce sont ceux qui ont compris que sans un travail d’équipe, la profession devient

un esclavage » (22). Il faut certes relativiser ces termes mais l’idée est qu’un dentiste qui ne ferait

pas appel à une aide (secrétaire, assistante…) serait soumis à de fortes contraintes et à une dose de

stress qui pourraient être réduites en recrutant du personnel, en le motivant et en le manageant

d’une main de chef d’entreprise. Pour reprendre les mots de cet article : « l’homme-orchestre

qu’était le chirurgien dentiste doit devenir un chef d’orchestre ».


19

1.3. Réflexion sur le projet personnel et professionnel

Les enquêtes menées en France auprès des chirurgiens-dentistes et notamment l’étude de Rigal et

Micheau réalisée pour l’Observatoire National de la Démographie des Professionnels de Santé en

2007 montrent que de manière globale, les praticiens sont satisfaits d’exercer un métier utile, en

mode libéral, comportant une importante dimension relationnelle avec les patients (2).

Rigal et Micheau ont également interviewé des étudiants au sujet de leurs premières années

d’exercice et de leur stratégie d’installation. Il en ressort les éléments suivants :

- Les étudiants sont satisfaits de leur formation scientifique mais manquent de préparation à la

gestion d’un cabinet. Ils envisagent dans leurs premières années d’exercice de faire d’abord des

remplacements et des collaborations puis de développer leurs projets qui dépendront aussi des

opportunités. Si la préférence va à l’exercice en libéral, le salariat est envisageable.

- Une tendance très forte pour le cabinet de groupe : les jeunes souhaitent moins travailler seuls que

leurs aînés.

- Le lieu d’installation : les étudiants sont peu nombreux à avoir une idée précise du territoire où ils

veulent s’installer mais ils ont des critères rédhibitoires du type « pas en ville », « pas à la

campagne » et globalement ils ne désirent ne pas s’éloigner du lieu de formation université.

Concernant plus spécifiquement les étudiants en chirurgie-dentaire de Lyon, Ventura (23) a mené

une enquête réalisée auprès d’étudiants de 6ème année. Il apparaît qu’une très grande majorité des

répondants souhaitent exercer en tant que libéral (95%), avoir une activité d’omnipraticien (79%),

en zone périurbaine (60% contre 11% en zone urbaine et 20% en rural).

Choisir comment s’installer c’est répondre à une multitude de questions : Où ? Quand ? Seul ?

Associé ? Avec qui ? Créer ? Racheter ? Il faut choisir sa pratique évidement mais aussi faire des

choix personnels puisque la vie professionnelle aura forcement des répercutions sur la vie

personnelle.

Ainsi chacun devra faire son choix en fonction de ses envies, de son caractère, de sa famille, de ses

orientations professionnelles…

Quelle différence existe-t-il entre un praticien qui s’épanouit toujours dans son travail après 20 ans

(ou plus) de vie professionnelle et celui qui compte les jours le séparant de la retraite ? Il s’agit

peut-être dès le départ, de faire le bon choix de sa vie professionnelle. Souvent, l’installation se fait

un peu par hasard à l’occasion d’une collaboration, d’un remplacement ou encore d’un départ à la


20

retraite. Une analyse objective préalable, ou un comparatif chiffré n’est pas forcément réalisé. On

risque alors d’aboutir rapidement à une frustration provenant du décalage entre l’exercice que l’on

aimerait avoir et la réalité quotidienne. C’est pour cela que la première (et la plus importante) des

lois à respecter pour réussir sa vie professionnelle est de clarifier le type de vie que l’on veut vivre.

Selon Binhas, 5 lois aident à réussir son installation (24) :

LOI 1 : « Choisissez votre vie ! » :

Il ne faut pas subir ses choix mais se fixer des objectifs et se donner les moyens de les accomplir. Il

faut anticiper ! Appliqué à l’installation cela consiste à analyser avec soin tous les paramètres

susceptibles d’assurer le succès de son cabinet plutôt que de s’installer intuitivement.

De manière plus générale, lors du choix de son installation, on décide bien plus que de sa vie

professionnelle on décide aussi de nombreux aspects de sa vie personnelle :

- Le lieu d’installation déterminera en grande partie le lieu de résidence. Il faut donc choisir son

mode de vie : urbain, rural… En effet un dentiste choisissant de s’installer dans un désert médical,

prendra peu de risque quant à la quantité de patients qu’il traitera mais devra aussi faire le choix

d’une vie à la campagne. C’est d’ailleurs ce qui freine beaucoup de jeunes qui ont commencé leur

vie d’adulte en ville du fait de leurs études - les facultés d’odontologie de France se trouvant toutes

dans des « grandes » villes- et qui n’ont pas toujours envie de quitter cette vie pour vivre à la

campagne.

- Le choix de la structure déterminera aussi les investissements financiers que devra faire le

dentiste. Choisir un cabinet avec un bloc opératoire, plusieurs assistantes, un système de

stérilisation à la pointe de la technologie, un système de radiographie 3D…. c’est avoir des frais

importants, le dentiste devra donc assurer un certain chiffre d’affaire pour assumer ces dépenses et

pour ce faire il ne devra pas compter les heures passées au cabinet (au moins au début…). Il faut

donc réfléchir à la vie que l’on veut mener parallèlement à son activité professionnelle et ne pas

voir « trop grand » afin de ne pas avoir le sentiment de « passer à côté » des choses importantes de

la vie, mais choisir une structure qui permette de s’épanouir au cabinet afin de ne pas être « blasé »

par son métier. Il s’agira donc d’un choix personnel puisque chacun n’a pas les mêmes ambitions

de vie que ce soit dans son métier ou dans sa vie personnelle.

LOI 2 : « Choisissez le bon cabinet »

Quel type de cabinet et quel type d’exercice ? Omnipratique ? Orienté vers la parodontologie,


21

l’implantologie, l’endodontie ? Totalement spécialisé ? En groupe, en solo ? En libéral ou au sein

d’une mutuelle ? Les choix possibles sont nombreux. Le cabinet doit réellement correspondre au

dentiste. Il semble difficile a posteriori de modifier les habitudes prises au départ.

Créer, s’associer ou racheter un cabinet ?

- Les praticiens qui souhaitent créer doivent investir plus de temps et de réflexion que les autres. Ils

doivent établir une solide stratégie et un plan prévisionnel détaillé pour la première année. En effet,

celle-ci est une période critique concernant la trésorerie. Il est également important de connaître

précisément ses besoins personnels.

- L’association semble être l’option qui présente le moins de risques financiers. Toutefois, les

risques de désaccords existent, il faut donc être prêt à faire des concessions. Idéalement, elle est

précédée d’une période de collaboration d’une durée de 12 à 18 mois.

- Enfin, le rachat de cabinet est aujourd’hui une option intéressante en raison de la démographie

professionnelle, les cabinets à vendre sont plus nombreux que les acheteurs. Cependant, les

patientèles de ce type de cabinet sont généralement vieillissantes et très attachées à leur praticien.

Dans ce cas, il est prudent de prévoir une perte d’approximativement 30 % de patients.

Pour note les 3 lois suivantes, qui sont :

LOI 3 : Choisissez bien vos partenaires

LOI 4 : Choisissez avec soin votre personnel

et LOI 5 : Développez un potentiel de patients motivés


22

2. TRAVAILLER SEUL OU TRAVAILLER DANS UN CABINET

AVEC PLUSIEURS PRATICIENS ?

2.1. S’installer seul

Quand c’est un choix fait par le praticien et s’il est bien organisé, ce mode d’exercice peut apporter

beaucoup de satisfactions professionnelles et personnelles.

Un praticien décidant d’exercer seul sera dentiste mais aussi, gestionnaire, manager, producteur,

responsable administratif, financier, promoteur…

Un praticien peut exercer seul dans son cabinet mais s’entourer de personnes compétentes dans

d’autres domaines : un comptable, un conseiller de gestion…… Ainsi pour cette pratique en

« solo » on distinguera : le praticien travaillant seul sans personnel et le praticien s’entourant

d’une assistante, et ou d’une secrétaire.

On peut dresser la liste des avantages et des inconvénients qu’ont en commun les praticiens

exerçant en solo (25):

- Avantages :

• La liberté totale de choix de son cabinet : lieu, équipement, matériel, pratique, ambiance,

gestion, patientèle… le tout en fonction de son ambition, ses moyens d’installation…

• L’indépendance dans sa pratique : personne à qui rendre des comptes (si ce n’est à ses

patients et à soi-même)

• Pour certains caractères : pas de problèmes de mésentente avec un autre praticien

• Le patient sait qu’il sera pris en charge par « son » dentiste et pas par l’un des dentistes de

la structure

- Inconvénients :

• Un exercice solitaire signifie pratiquer sans aucun regard extérieur, pas d’échange possible

ou de partage avec un confrère… Parfois un regard différent peut apporter des clés lors

d’un problème de plan de traitement par exemple, ou peut tout simplement conforter ses

choix en cas de doutes… L’échange de point de vue, d’expérience, comme dans toute


23

profession permet d’évoluer et les occasions d’échanger avec des confrères sont plutôt

rares pour les praticiens exerçant seuls.

• Un inconvénient directement chiffrable : pas de possibilité d’amortir à plusieurs les

équipements qui peuvent être lourds en solo (dispositif de radiographie panoramique,

matériel de stérilisation…).

• Contrepartie de la liberté, il faut prendre seul et assumer seul toutes ses décisions

(management, investissement, évolution du cabinet…).

• La qualité de service offert au patient est plus difficile (permanences, urgences…) quand

on est en solo.

• L’insécurité : être seul dans une structure induit un manque de sécurité dans certaines

situations (confrontation avec un patient agressif par exemple) en particulier pour une

femme.

2.1.1. Travailler en solo sans assistante

Cet exercice peut paraître inenvisageable pour certains praticiens exerçant dans de plus grosses

structures et s’étant habitués au confort qu’engendrait le fait de déléguer ! Cependant ce mode

d’exercice permet de gérer son temps, son rythme de travail, ses revenus…

- Avantages:

• Le premier est représenté par l’absence de charges fixes et donc la totale liberté d’exercice.

C’est un choix que font par exemple certains jeunes dentistes qui pourront ainsi exercer au

rythme qui leur convient (et ainsi libérer du temps pour l’éducation de leurs enfants, ou la

poursuite de leur formation…).

• Le chiffre d’affaire minimum à réaliser sera moindre, en effet s’il n’y a pas de salaire fixe à

verser à une assistante, la pression de réaliser du chiffre sera moins importante et le

praticien pourra se verser un salaire même les « petits » mois.

• Pas de personnel à manager, pas d’assistante en permanence à ses cotés. Ceci dépendra de

la personnalité de chacun, mais gérer du personnel et « diriger » des salariés peut être

quelque chose de stressant pour certains.

• Pas de personnel = pas de gestion de fiche de paie.

• Pas de personnel = pas de recrutement ni de licenciement.

• Les changements d’organisation du cabinet sont faciles à réaliser car ils ne dépendent que

du praticien.


24

- Inconvénients :

• Exercice solitaire, sans personne avec qui partager. Le praticien ne pourra compter que sur

lui même quelles que soient les circonstances et portera sur ses épaules toute la charge du

cabinet. Il pourra lui manquer un échange avec un confrère qui peut à la fois enrichir et

soulager le praticien dans ses décisions, dans ses traitements…

• Le praticien devra tout assumer ; stérilisation, téléphone, accueil des patients, gestion des

rendez-vous, relationnel avec la patientèle, encaissement, préparation de la salle de soin,

préparation des instruments, gestion des stocks, relation avec le prothésiste, secrétariat,

entretien des locaux…D’autant qu’aujourd’hui cette partie du travail se complexifie :

normes de stérilisation changeantes, nouvelles contraintes administratives (nouvelles

modalités de rédaction des devis (2), récemment passage à la CCAM…).

• Le praticien ne pourra pas déléguer et passera plus de temps au reste des taches au dépend

de la pratique en bouche. Selon les études menées par le Groupe Edmond Binhas (26), les

statistiques prouvent qu’un praticien travaillant seul passe 50% de son temps hors du

fauteuil. Ce pourcentage avoisine les 30% maximum lorsqu’il est secondé par une

assistante à laquelle incombent les tâches non cliniques.

• Le chiffre d’affaire est donc limité et le développement du cabinet aussi !

• Certains actes de chirurgie complexe ou d’implantologie sont aujourd’hui difficilement

réalisables sans assistante au fauteuil.

Cette pratique en solitaire peut être envisagée les premières années de l’exercice ou en fin de

carrière pour tous les avantages financiers qu’elle offre.

- Elle permet de diminuer son activité en fin de carrière et de ne travailler plus que quelques jours

par semaine et de continuer à se verser un salaire sans avoir trop de frais fixes.

- Un jeune praticien qui veut travailler dans une autre structure en parallèle (faculté, collaboration

dans un autre cabinet, centre de santé, mutuelle…) ou qui veut continuer sa formation pourra

choisir cette pratique pour ne pas avoir trop de frais et ne travailler que quelques jours dans son

cabinet.

- Un chirurgien-dentiste créant un cabinet pourra pratiquer ainsi la première année le temps de se

créer une patientèle et attendre que l’exercice se développe avant de recruter.


25

En effet, ce mode d’exercice ne paraît envisageable que provisoirement puisque si le volume de

patientèle est suffisant, le salaire d’une assistante est largement assuré par le surcroit de production

que réalisent les praticiens du fait de la présence de celle-ci (26).

Que le chirurgien-dentiste décide de travailler seul plutôt qu'avec un salarié relève de la liberté du

professionnel libéral. Ce qui est un point de faiblesse de la profession, c'est que ce choix est,

semble-t-il, le plus souvent un choix par défaut. En effet, il semble que les chirurgiens-dentistes qui

font ce choix le font avant tout parce qu'ils ne savent pas travailler autrement et non parce qu'ayant

expérimenté avec succès ces deux types d'organisation, ils ont décidé au regard de leurs aspirations

professionnelles, de travailler en solo (8).

2.1.2. Travailler en solo avec assistante(s) / secrétaire(s)

Un employé, secrétaire ou assistante permettra au praticien de déléguer certaines tâches « non

thérapeutiques » (stérilisation, téléphone, rendez-vous, administratif…) et de se concentrer sur le

travail en bouche. Ainsi le praticien sera plus productif et beaucoup moins fatigué en fin de

journée.

Exercer seul permet de n’embaucher qu’une seule personne ce qui évitera les rivalités entre les

assistantes des différents praticiens (qui arrivent vite et qui peuvent être à l’origine d’une mauvaise

ambiance dans le cabinet). Cette personne sera une présence au quotidien pour le praticien qui

pourra échanger et partager avec celle-ci ; cependant il ne s’agit pas d’un échange entre confrères,

le praticien ne pourra pas comparer sa technique et la faire évoluer, ni se conforter dans un

traitement en le soumettant à un confrère…

De plus, le chirurgien-dentiste se retrouve alors dans une fonction d’employeur et de responsable

hiérarchique, il devra : diriger, recruter, manager, encourager, valoriser, réprimander, voire

licencier… Ce à quoi les jeunes diplômés ne sont pas formés et qui peut être à l’origine d’un stress.

Pour conclure, une étude de l’OMPL (Observatoire des Métiers des Professions Libérales)

regroupe les sentiments des dentistes pratiquant avec ou sans assistante :

Les chirurgiens-dentistes qui travaillent avec une assistante n'envisagent pas de s'en passer. Ils

jugent cet emploi favorable à : la rentabilité du cabinet, la qualité de la pratique, la qualité de vie

professionnelle.

Les chirurgiens-dentistes qui n'ont pas d’assistante redoutent : le coût salarial, la gestion du

personnel en général, la gestion des absences (par exemple dans le cas d'une reconduction -tardive-

d'arrêt maladie qui rend difficile de suppléer le salarié absent) (8).


26

L’emploi dans les cabinets dentaires est une problématique importante : un tiers des chirurgiens

dentistes n'a pas de salarié (figure 8). D’ailleurs la France est un des pays d’Europe à avoir le moins

de personnel salarié par praticien soignant (1) (à noter que certains pays d’Europe embauchent plus

aussi parce qu’il existe du personnel formé pour effectuer plus de taches : les hygiénistes par

exemple ont droit de travailler en bouche et de pratiquer les détartrages par exemple).

Figure 8 : Nombre de cabinets dentaires avec et sans salarié(s) en 2012 (8)

Ceci peut s’expliquer en partie par le fait que le futur chirurgien-dentiste n'est pas formé à la

gestion d'un cabinet et de ses employés.

Il peut en résulter une difficulté à faire le choix d’employer du personnel ou des comportements

inappropriés vis à vis des salariés. La formation et le parcours du chirurgien-dentiste contribuent à

conforter une identité professionnelle que l'on pourrait stigmatiser par « je sais et je fais tout seul »

qui trahit une difficulté à travailler en équipe et à la mobiliser efficacement (8).


27

2.2. Travailler avec d’autres praticiens : les cabinets de groupe

L’exercice en association est en croissance régulière depuis quelques années. Par cabinet de groupe

nous entendons ici cabinet dentaire regroupant plusieurs dentistes, à différencier de la notion de

cabinet pluridisciplinaire dans lequel plusieurs professions se côtoient.

Un praticien peut créer ou intégrer un cabinet en tant qu’associé dès sa sortie de la faculté,

cependant les associations font le plus souvent suite :

- à une collaboration entre un jeune praticien et un autre plus expérimenté ;

- à un exercice en cabinet individuel suivi d’un regroupement de cabinets individuels dans le cadre

d’une association ;

- à une intégration dans une association existante.

- Avantages :

• Facilité de management du cabinet : réflexion à deux (ou plus) pour les décisions

concernant le cabinet, management du personnel simplifié (on n’a plus qu’un seul patron

ce qui facilite les relations hiérarchiques), responsabilités conjointes.

• Investissements partagés (local, matériel commun, ameublement…) :l’acquisition de

certains équipements sera facilité (panoramique, stérilisation…). De plus un regroupement

de praticiens aura une plus grande puissance d’achat vis-à-vis des fournisseurs.

• Partage de frais fixes : secrétaire commune, femme de ménage, informaticien… les

praticiens pourront avoir en parallèle une assistante chacun.

• Collaboration technique : les associés peuvent s’aider mutuellement, par exemple dans la

réflexion sur des plans de traitement complexes. De plus travailler à plusieurs permet de

s’encourager, chacun contribuant à la réussite de l’association.

• Complémentarité dans les soins aux patients : chaque praticien pourra se spécialiser dans

son domaine de prédilection (en continuant l’omnipratique ou en se consacrant

exclusivement à sa « spécialité »), ce qui permettra une prise en charge globale du patient

au sein du cabinet. Par exemple, un des praticiens de la structure peut poser les implants

pour le (ou les) autre(s) ne pratiquant pas l’implantologie.

• Qualité du service au patient : à plusieurs, il est plus facile d’assurer des permanences dans

le cabinet (vacances, congés, formations…). En cas d’urgence, les praticiens peuvent se

dépanner les uns les autres, de même pour les assistantes.


28

- Inconvénients :

• Les décisions seront prises à plusieurs (locaux, décor, style de cabinet, investissement,

équipement commun, orientation des pratiques, recrutement, …). Tous ces choix communs

seront autant de renoncements individuels !

• Le management des équipes est plus compliqué : plus de personnel entraine plus de petits

conflits humains, il faudra donc se coordonner avec ses associés pour un management

constructif de son équipe.

• Les praticiens exerçant en cabinet de groupe devront assumer une part des erreurs de leurs

associés et de leurs conséquences. L’image du cabinet est commune, bien que chaque

praticien exerce individuellement avec sa méthode et sa conscience professionnelle, les

praticiens devront donc autant que possible avoir une vision commune de la dentisterie et

un style de pratique similaire.

• Ambition, rythme d’évolution, choix personnels et professionnels se modifiant avec le

temps, c’est une adaptation réciproque permanente que les praticiens devront gérer ! Il

faudra être plus conciliant et savoir faire les bonnes concessions.

• Il n’est pas rare que des couples travaillent ensemble au sein de ce genre de structure

(couple dentiste/dentiste ou dentiste/assistante). Si cette situation peut ne pas poser de

problèmes, elle peut aussi être à l’origine de discordes ou de conflits pour les autres

membres de l’équipe soignante.

Les praticiens se lançant dans un cabinet de groupe devront partager leurs envies, leurs projets, leur

vision de l’avenir et avoir certaines qualités afin d’éviter des séparations plus ou moins brutales :

communication, écoute et compréhension réciproque.

Il s’agira ensuite de choisir le mieux possible son mode d’exercice et son contrat (SCM, SEL…) en

se faisant conseiller et guider lors de créations.


29

2.3. Les autres types de pratiques

2.3.1. La collaboration non salariée

Dans ce mode d’exercice, le praticien travaille dans un cabinet dont il n’est pas titulaire ; il a sa

propre patientèle mais n’est propriétaire ni du cabinet ni du matériel, il est donc indépendant de la

structure dans laquelle il travaille mais devra rétrocéder un pourcentage de son chiffre d’affaire au

cabinet.

Pour distinguer le statut de collaborateur libéral de celui de salarié, la loi Dutreuil (août 2005)

précise que la collaboration (activité libérale) se fait en toute indépendance, sans lien de

subordination, avec la faculté de compléter sa formation professionnelle et, surtout de se constituer

une patientèle personnelle (27).

La collaboration est un mode d’exercice dans lequel le collaborateur a le statut social et fiscal du

professionnel libéral, il paye des impôts, des charges et des cotisations afférentes à son exercice.

Ce mode d’exercice est très fréquemment emprunté par les jeunes chirurgiens-dentistes : il leur

permet de travailler dans différentes structures afin de trouver le type de pratique qui leur

correspond et de compléter leur formation auprès de praticiens expérimentés avant de s’installer ; il

permet également de tester une entente avant une association.

Cet exercice est généralement provisoire mais il permettra au chirurgien-dentiste de travailler dans

une structure sans s’y engager !

2.3.2. Les cabinets pluridisciplinaires

On peut créer un cabinet dentaire au sein d’un cabinet médical avec d’autres professionnels de

santé (médecins généralistes, pédiatres, kinésithérapeutes, ostéopathes, cardiologues,

radiologues….). Au sein de ce type de structure, le chirurgien-dentiste peut travailler seul ou

associé à un autre praticien, les comparaisons de ces deux sortes d’installations sont alors les

mêmes que vu précédemment. Un cabinet au sein d’une maison médicale apporte cependant

quelques avantages et inconvénients supplémentaires :


30

- Avantages :

• Une patientèle amenée au cabinet via la maison médicale (un patient venant consulter chez

le médecin généraliste de la structure pourra choisir son dentiste à côté par « facilité »).

• Un travail en collaboration avec les autres spécialistes : on pourra travailler sur la posture

avec un kinésithérapeute ou un ostéopathe, sur des problèmes de phonation ou de

rééducation en ODF avec un orthophoniste… De plus, les autres professionnels pourront

envoyer des patients au cabinet ce qui augmentera la patientèle du praticien.

• Une entraide entre les différentes spécialités (le médecin pourra éclairer le dentiste sur le

traitement prescrit à un de ses patients par exemple). Dentisterie et cardiologie sont des

spécialités qui ont besoin l’une de l’autre ; le cardiologue enverra son patient chez le

dentiste pour éliminer les foyers infectieux avant une intervention par exemple et le

dentiste travaillera en lien avec le cardiologue pour les patients « à risques ».

Il existe de nombreuses structures et presque autant de fonctionnements différents : certaines

structures ne partagent que l’emplacement (et les charges de copropriété), d’autres ont tout en

commun (accueil, personnel, salle d’attente…). Les inconvénients de ces structures dépendent donc

de la proportion d’entités mises en commun ou non. Il peut être compliqué de mettre un cabinet

dentaire en commun avec d’autres professionnels puisque comme nous l’avons vu plus tôt

l’exercice du chirurgien-dentiste est particulier et différent des autres professions médicales

libérales. Les dentiste a en effet besoin de beaucoup de surface (stérilisation, radio, bloc

opératoire…) par rapport à un médecin généraliste et a des charges nettement supérieures (matériel,

prothésiste, assistante, bloc, stérilisation…) ce qui rend une mise en commun (même des locaux)

difficile à gérer de manière équitable. Or pour que ce genre de structure fonctionne il faut d’abord

une bonne entente entre les différents professionnels !


31

3. TABLEAUX RECAPITULATIFS DES AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE CHAQUE TYPE DE PRATIQUE

Dans cette partie les différents points évoqués auparavant sont résumés sous forme de tableaux afin

de lister de manière claire les avantages et les contraintes que représentent les différents choix

d’installations.

Ces tableaux présenteront successivement :

- Les avantages et inconvénients de l’exercice en solo (page 32)

- Les avantages et inconvénients de l’exercice en solo sans assistante (page 33)

- Les avantages et inconvénients de l’exercice en solo avec assistante (page 34)

- Les avantages et inconvénients de l’exercice à plusieurs praticiens (page 35)

- Les avantages et inconvénients de l’exercice en cabinet pluridisciplinaire (page 36)


32

SOLO (points communs aux dentistes exerçant avec ou sans assistante mais sans confrère)

AVANTAGES : -‐ liberté totale (lieu, équipement, matériel, pratique, ambiance,

planning...) -‐ indépendance

-‐ aménagement du cabinet à son goût personnel -‐ pas de risque de mésentente

INCONVENIENTS :

-‐ devoir assumer ses erreur seul -‐ pratique très individuelle et solitaire

-‐ pas de partage de frais -‐ décisions à prendre seul (management, investissement, évolution

professionelle...) -‐ pas d'échanges professionnels

-‐ difXiculté d'assurer des permanences pour les patients -‐ risque Xinancier à assurer seul

POUR QUI ? -‐ personnalité solitaire n'ayant pas peur d'assumer seul décisions et choix -‐ personne ayant des difXicultés à trouver un confrère avec qui s'entendre

dans le cadre d'une pratique commune -‐ personne sûre d'elle avec sufXisamment d'expérience pour pouvoir faire

face à chaque situation


33

SOLO SANS ASSISTANTE

AVANTAGES : -‐ pas de charges salariales Xixes

-‐ pas de "gros" chiffre d'affaire minimum à assurer -‐ pas de personnel à manager

-‐ pas de personnel à gérer (contraintes liées à l'embauche, au salariat, aux congés, aux arrêts, au licenciement...)

-‐ liberté dans la gestion du planning, du rythme de travail, et par conséquent du revenu

-‐ changements faciles (organisation, planning, fonctionnement, gestes...)

INCONVENIENTS : -‐ limitation de son chiffre d'affaire (conséquence de la moindre

rentabilité) -‐ obligation de tout gérer (stérilisation, téléphone, RDV, relationnel, patients, préparation...) : perte de temps, d'énergie et diminution du

temps de travail au fauteuil -‐ difXiculté de certains actes sans aide opératoire

-‐ évolution limitée de son exercice

POUR QUI ? -‐ dentiste installé depuis longtemps travaillant ainsi depuis toujours

et ne souhaitant pas modiXier ses habitudes -‐ personne effrayée par la gestion de personnel

-‐ dentiste se lançant dans une création : en attendant de se créer une patientèle sufXisante et d'avoir un chiffre d'affaire plus confortable

pour embaucher -‐ dans un cabinet avec une très petite activité


34

SOLO AVEC ASSISTANTE

AVANTAGES : -‐ permet de se concentrer sur son métier de chirurgien-‐dentiste :

travail en bouche, relation avec le patient -‐ délégation à l'assistante des tâches non thérapeutiques:

stérilisation, téléphone... -‐ travail en équipe

-‐ choix personnel de l'assistante -‐ pas de rivalité entre assistantes de plusieurs praticiens

INCONVENIENTS : -‐ devoir manager du personnel

-‐ charges Xixes à assurer -‐ contraintes liées au salariat

POUR QUI ? -‐ évolution d'un cabinet auparavant sans employé

-‐ dentiste assez indépendant et autonome mais désireux d'avoir une pratique plus poussée et de se débarasser des

tâches "non dentaire" -‐ dentiste ayant peur de gérer une structure avec d'autres dentistes et ne souhaitant pas faire de concessions sur

certains aspects de sa vie personnelle


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ASSOCIÉS (2 OU +) AVEC PERSONNEL

AVANTAGES : -‐ partage de dépenses (local, employés, certaines équipements

comme la stérilisation, panoramique...) -‐ conseils réciproques

-‐ dépannage en cas d'urgence -‐ encouragement mutuel

-‐ négociation d'achats à plusieurs -‐ possibilité de diversiXier les spécialités des associés pour

proposer un service complet de qualité au patient -‐ facilité d'assurer une présence permanente dans le cabinet

(vacances, formations...)

INCONVENIENTS : -‐ engagements réciproques à tenir

-‐ concessions sur certains points et choix à faire à plusieurs (organisation, ambiance, pratique... en fonction de ses associés)

-‐ risque de mésentente et de conXlits -‐ au delà de 2, risque de "ligue" majorité vs minorité

POUR QUI ? -‐ nouvelle génération (envie des jeunes de travailler en groupe)

-‐ praticien désirant se spécialiser (faire de l'endodontie au sein d'un cabinet d'omnipratique par exemple) et cherchant une

complémentarité professionelle -‐ dentiste prêt à faire quelques concessions au sein d'une équipe où

règne une bonne entente


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CABINET PLURIDISCIPLINAIRE

AVANTAGES : -‐ investissements partagés

-‐ Xlux de patients complémentaires (en fonction des spécialistes présents réXléchir aux complémentarités)

-‐ entraide et conseils inter-‐professionels -‐ plus de puissance de négociation face aux partenaires extérieurs

(banques, assureurs, fournisseurs...) -‐ énergie de groupe

INCONVENIENTS : -‐ gestion plus complexe de l'association

-‐ éventuels frais supplémentaires de conseillers, aides, comptables... -‐ plus de personnes donc autant de possibilités de mésentente et de

désaccords -‐ engagements réciproques à tenir

-‐ lourdeur du groupe -‐ équipe importante à gérer, décisions plus longues à prendre et à mettre

en place

POUR QUI? -‐praticien cherchant une complémentarité inter-‐professsionels (par

exemple : passionné d'occlusodontie désirant travailler avec des médecins du sport, ostéo/kinés...)

-‐ praticien rassuré par la présence de médecins dans sa structure -‐ dentistes désireux d'avoir une patientèle "assurée" par la structure

(rassurant lors d'une création par exemple)


37

CONCLUSION

Il nous parait impossible de poser une seule conclusion à ce travail. En effet chaque personne

désireuse de s’installer comme chirurgien-dentiste aura sa propre conclusion puisqu’il ne peut

s’agir là que d’un choix personnel.

Toutefois, l’analyse des conditions d’exercice de la profession montre que son évolution tend vers

une mise en commun des frais (de plus en plus nombreux) dans des cabinets de groupes plutôt que

vers une pratique en solo.

D’autre part, la pratique en solo dans un cabinet sans employé, pratique courante chez nos ainés,

parait aujourd’hui dépassée et inappropriée pour la nouvelle génération, de plus en plus confrontée

à des complications logistiques (règles d’aseptie, formalités administratives…) .

On notera également un important développement des maisons médicales, regroupant plusieurs

spécialités, notamment en zone rurale, permettant ainsi de répondre à un nouveau type de

consommation de soin.


38

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N° 2015 LYO 1D 019

MOLLE (Béatrice) – Choisir son mode d’exercice face aux mutations de la profession :

s’installer seul ou en groupe ? (Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2015.1D 019)

N° 2015 LYO 1D 019

La profession de chirurgien dentiste est en pleine mutation. En effet, la société évoluant, il en va de même pour les demandes des patients, la consommation de soins, l’image du dentiste… En parallèle la pratique change : les techniques évoluent rapidement ainsi que les moyens dont disposent les praticiens (nouveaux matériaux, nouvelles technologies…). De plus, on observe une augmentation des contraintes administratives qui détourne le dentiste du travail dit « au fauteuil » (normes de stérilisations, télétransmission, traçabilité, lourdeurs informatiques…).

Ce travail propose de réfléchir sur les avantages et les inconvénients des différents modes d’exercice (seul, en cabinet de groupe, en maison médicale…) afin de choisir sa pratique.

Après un bilan chiffré de la situation de la profession, de son évolution dans le temps et des perspectives d’avenir, les avantages et les inconvénients de chaque mode d’installation seront évalués et synthétisés dans des tableaux comparatifs, permettant ainsi au jeune praticien de se poser les bonnes questions avant de se lancer dans son installation et de choisir son mode d’exercice.

Rubrique de classement :

Exercice professionel

Mots clés :

- Installation professionnelle - Cabinet dentaire de groupe - Cabinet dentaire individuel - Assistante dentaire

Mots clés en anglais :

- professional move - group dental surgery - individual dental surgery - dental assistant

Jury :

Président : Assesseurs :

Madame le Professeur Dominique Seux Madame le Docteur Béatrice Richard Monsieur le Docteur Bruno Comte Monsieur le Docteur Yassine Messaoudi

Adresse de l’auteur :

Béatrice Molle 236 rue Garibaldi 69003 LYON


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