copa y combitubo

7/14/2019 Copa y Combitubo

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REV MED POST UNAH Vol. 8 N". 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA

OROFARINGEA CON BALÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A

ANESTESIA GENERAL EN LOS HOSPITALES ESCUELA DE

TEGUCIGALPA Y SAN FRANCISCO DE JUTICALPA

TRACHEO- ESOPHAGEAL COMBI NED TUBE AND THE

OROPHARYNGEAL CÁNULA WI TH BALLOON I N THE AI RWAY

MANAGEMENT AMONG PATI ENTS WHO ÜNDERWENT GENERAL ANESTHESI A AT THE HOSPI TALS ESCUELA I N TEGUCI GALPA

AND SAN FRANCI SCO I N J UTI CALPA

Lisbeth Banegas-Galeas*, Xenia Pineda-Mendoza**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la uti-lidad del tubo combinado esófago-traqueal y laCánula Orofaríngea con balón en el manejo dela vía aérea en pacientes sometidos a anestesia

para procedimientos cortos. MATERIAL YMÉTODOS. Estudio prospectivo, aleatorizado,tipo ensayo clínico, en 100 pacientes, conedades entre 15-75 años, ambos sexos,distribuidos en 2 grupos: cánula orofaríngeacon balón (Grupo A) y tubo combinadoesofagotraqueal (Grupo B). Se midieron: pre-sión arterial, frecuencia cardíaca, saturación deoxígeno y presión de bióxido de carbono alfinal de la espiración. Realizadas antes, inme-diatamente y cinco minutos después de su colo-cación. RESULTADOS. El tubo combinado esofago-traqueal se colocó 30.3seg más rápido que lacánula orofaríngea con balón que fue en 33.5seg. Los cambios hemodinámicos fueron signi-ficativos para ambos grupos, inmediatamente

después de su inserción. Las complicacionesinmediatas y tardías fueron iguales para ambosgrupos. CONCLUSIÓN. La cánula orofaríngea con

balón y el tubo combinado esofagotraqueal son

dispositivos alternativos, efectivos, de rápidainserción para mantener la vía aérea permea-

ble, en procedimientos de corta duración, sien-do mas seguro el tubo combinado esofagotra-queal. En ambos grupos las modificacioneshemodinámicos, no alteraron la estabilidadcardiovascular.

PALABRAS CLAVE: Anestesia general, in-tubación alternativa, tubos endotraqueal, esofá-gico u orofaríngeo.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine theutility of the tracheo-esophageal combined tubeand the oropharyngeal canula with balloon for airway management en patients undergoing

anesthesia for short surgical procedures

* Residente de IVaño Postgrado de Anestesiología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.** Departamento de Anestesia. Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.



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MATERIAL AND METHODS. Prospective,

aleatory and clinical study with 100 patients between 15 and 75 years old, both sexes and distributed into two groups: the oropharyngealcanula with balloon (Group A) and the tra-cheo-esophageal combined tube (Group B).

Arterial pressure, cardiac frequency, oxygensaturation and carbonic dioxide pressure at theend of expiration were measured befare, imme-diately and five minutes after placing the de-vice. RESULTS. The tracheo-esophageal combined

tube was placed in 30.3 seconds, faster than theoropharyngeal canula with balloon that was in33.5 seconds. The hemodynamics changes weresignificant immediately after the insertion. Theimmediate and later complications were simi-lar for both groups. CONCLUSIÓN. The oropharyngeal canulawith balloon and the tracheo-esophageal com-bined tube are alternative, effeetive and rapid insertion devices to keep the airway permeablein short duration procedures, being safer to use

the tracheo-esophageal combined tube. In bothgroups, the hemodynamic changes did not dis-turb the cardiovascular stability.

KEY WORDS: General anesthesia, alternativeintubation, endotracheal tubes, esophageal or oropharyngeal.

I NTRODUCCIÓN.

El anestesiólogo clínico desempeña un pa- pel muy importante dentro del equipo qui-rúrgico, involucrándose en forma activa enel manejo perioperatorio del paciente. De-ntro de sus principales responsabilidadesestá la de mantener una vía aérea permea-

ble para que se lleve a cabo el adecuadointercambio de oxígeno alvéolocapilar (1).

Dado que el objetivo del anestesiólogo du-rante la ventilación es ocupar completamen-te con oxígeno todos los compartimientos

alveolares, arteriales, tisulares y venosos,

asegura la vía aérea por medio de la intuba-ción endotraqueal o algún otro método al-ternativo (1-3).

La cánula orofaríngea con balón (COPA) yel tubo combinado esofagotraqueal (COM-BITUBO) son una alternativa efectiva a losmétodos tradicionales de intuba-ción/ventilación. Ha sido utilizado con éxitoen los casos de intubación difícil y en la

reanimación cardiorrespiratoria, como unamaniobra rápida antes de tener una vía aé-rea permeable definitiva (2-6), razón por lacual su uso está incluido en los algoritmosde la vía aérea difícil de la Sociedad Ameri-cana de Anestesiología, del Consejo Euro-

peo de Resucitación y de la American HeartAssociation (3-9). En nuestro medio no seha contado hasta el momento con estos dosinstrumentos para manejo de la vía aérea en

pacientes sometidos a anestesia general en procedimientos anestésico quirúrgicos decorta duración, por lo que surgió la inquie-tud de hacer uso de estos recursos previoentrenamiento en los maniquís C PARLE-

NE adultos y otros MFD, by NASCO,FORT, ATKENSON WL., como dos alter-nativas de fácil uso, mínimamente invasi-vas, efectivas, seguras y accesibles (3-7).

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio prospectivo, tipo en-sayo clínico, aleatorizado, en una muestrade 100 pacientes, con edades comprendidasentre los 15-75 años , de ambos sexos, ASAI, II, III, (Clasificación del estado físico dela American Society of Anesthesiologists),distribuidos aleatoriamente en dos gruposde 50 pacientes cada uno, según el disposi-

tivo usado para permeabilizar la vía aérea:COPA (Grupo A) y COMBITUBO (Grupo



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B); en pacientes hospitalizados electivosy/o de urgencia, programados para proce-

dimientos quirúrgicos de corta duración queno requerían intubación. De los 100 pacien-tes 71 eran del Hospital Escuela y 29 delHospital San Francisco. En todos los casosla inserción del dispositivo fue realizada por la investigadora. Se excluyeron los pacien-tes con antecedentes de enfermedades fa-ríngeas o esofágicas, aquellos para cirugíaintrabdominal, torácica, cabeza y cuello,Se valoró la vía aérea con predictores ana-

tómicos: Clasificación de Mallampati, aper-tura bucal y distancia esternomentoniana. Eldispositivo COPA es una cánula orofarín-gea de P.V.C. provista de un balón, con unaválvula unida a un tubo piloto de pequeñodiámetro, que asegura la hermeticidad de lavía aérea y a través de la cual se insufla unvolumen predeterminado de aire; en su ex-tremidad proximal tiene un adaptador es-tándar de 15mm que se conecta directamenteen el circuito ventilatorio, con un refuerzoantimordisco integrado de color verde parala cánula #8, amarillo para la #9, rojo parala #10 y blanca para la #11 (3-4,6). Elcriterio que se siguió para seleccionar elnúmero de COPA consistió en medir la dis-tancia en centímetros del mentón al trago,de manera que coincidiera con la longitudde la cánula o un número mayor del T.E.Tque le correspondería. La técnica de colo-cación es igual a la que se usa para colocar la cánula orofaríngea normal (1-2).

El COMBITUBO es un dispositivo paraintubación que combina las funciones de unobturador esofágico y un tubo endotraqueal;es un tubo de plástico de doble luz y fun-ciona cuando queda ubicado en el esófago oen la tráquea, logrando ventilar los pulmo-nes en cualquiera de los casos.

El lumen "faríngeo'1 tiene un extremo distalciego con 8 orificios en su pared lateral que

queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen llamado lumen "tra-queosofagico" tiene un extremo distalabierto y posee un conector de color blancoen su extremo proximal. El conector azules además más largo que el conector blan-co para facilitar su reconocimiento y porquees el que se usa más frecuentemente. El

balón proximal o faríngeo sella la cavidad

orofaríngea y el balón distal o traqueosofá-gico sella la tráquea o el esófago segúndonde se ubique una vez insertado. Estádisponible en dos tamaños 37 French (F) y41 French. El criterio para saber cual mode-lo utilizar es la estatura, de modo que se hasugerido 37 F en pacientes entre 1.22 y 1.85metros (m) y 41 F en pacientes de > 1.85m. La inserción se hizo con un laringosco-

pio, una vez insertado, se infla primero el balón faríngeo con 40-85ml en el 37 F ycon 40 a lOOml en el 41 F; a continuaciónse infla el balón traqueoesofágico con 5 a12ml en el 37 F y con 5 a 15ml en el 41 F.Al inflar el balón faríngeo, normalmente lalengua protruye discretamente hacia delante

porque el balón la empuja desde su base. Siesto no ocurre y es posible observar el ba-lón inflado desde el exterior, el COMBI-TUBO no está en una posición correcta ydebe ser reinsertado.

La ventilación se realiza generalmente através del conector azul vía lumen faríngeo,debido a que el extremo distal se sitúa másfrecuente en el esófago (> 96%). En estecaso la glotis se ubica entre los dos balonesy justo frente a las perforaciones laterales.Si el extremo distal queda en la tráquea laventilación se realiza a través del lumentraqueosofágico y funciona como un T.E.T



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convencional (2-4,6-7). Se usó un equipo de

Anestesia EXCELL 110 en circuito semi-cerrado, con absorbedor de cal sodada. Semonitorizó cada paciente utilizando un ana-lizador de gases anestésicos OHMEDARGM 5220, monitor de presión arterial noinvasivo DATASCOPE DYNAMAP, elec-trocardioscopio y oxímetro de pulso; mi-diéndose la presión arterial sistólica (PAS),la presión arterial diastólica (PAD), la fre-cuencia cardiaca (FC), la saturación perifé-

rica de oxígeno (SpO2) y la presión del bi-óxido de carbono al final de la espiración(Et CO2) antes de la inserción, inmediata-mente después y a los cinco minutos de co-locado el dispositivo; La anestesia en todoslos pacientes se indujo con 1.5-2.5 mg deMidazolam, 50-150 ug de Fentanyl , 2.5mg/Kg. de Propofol hasta lograr pérdida dela conciencia. El mantenimiento se hizo con4 L de oxígeno al 100% o Enflurane más

oxígeno hasta lograr una sedación grado IVde Ramsay. Se observaron las complica-ciones (2-4,6). Todos los datos se informancomo cifra promedio, los datos entre grupoA y B se compararon usando la prueba de "t " Student para igualdad de medias, y prue-

ba de muestras independientes (SPSS). Seconsideró que las diferencias fueron esta-dísticamente significativas cuando se hallóuna "p< 0.005".

RESULTADOS.

Se estudiaron 100 pacientes, en el 50% secolocó COPA (Grupo A) y en el otro 50%colocó COMBITUBO (Grupo B); según elservicio de origen correspondían el 58% aGinecología, 27% a Ortopedia y 15% a Ci-rugía General. El 69% de los pacientes es-tudiados fueron del sexo femenino y de es-

tos al 70% se le colocó COPA y al 68%COMBITUBO. El 31% del total fue mascu-

lino y a estos se les colocó COPA 30% Y

COMBITUBO al 32%. La media de edadfue de 34.2 años del total de los pacientes;Grupo A con una media de 36.6 años yGrupo B de 31.9 años. El promedio de latalla para el Grupo A fue de 1.62 metros y

para Grupo B de 1.65 metros. El 98 % delGrupo A y el 96% del Grupo B tuvieronuna distancia estemomentoniana mayor de12.5cm. Solo un paciente del Grupo A ydos pacientes del grupo B tuvieron una

distancia menor de 12.5cm. En el Grupo A:25 pacientes tenían Mallampati I, 18 pa-cientes II y 7 pacientes III. En el Grupo B:21 pacientes tenían Mallampati I, 21 pa-cientes II y 8 pacientes III. La apertura bu-cal fue mayor de tres centímetros en el 98%y menor de 3 cms sólo en un paciente decada grupo.

En los pacientes del Grupo A se colocó la

COPA #8 a 2 pacientes, insuflando el ba-lón con 25ml. La #9 a 7 pacientes, insuflan-do el balón con 30ml. La #10 a 17 pacien-tes , insuflando el balón con 35ml y la #11a 23 pacientes, insuflando el balón con40ml. Solo hubo un caso que se insufló con50ml, para sellar la vía aérea. En el 80%este dispositivo se colocó entre 20-40 se-gundos y en el 20% restante se colocó enmás de 40 segundos. Los pacientes del Gru-

po B en un 70% tuvieron una talla de 1.30- 1.74 m, y a ellos se les colocó el COM-BITUBO #37 F, a excepción de un pacienteal que se le colocó #41 F. El 30% tuvo unatalla mayor de 1.74 m y se les colocó #41 F,con excepción de un paciente al que al quese le colocó el #37 F. Este dispositivo secolocó en el 10% entre los 10-20 segundos,en el 52% entre 20-30 segundos y en el38% 30-50 segundos. La COPA se colocó

de 10-20 segundos en el 6%, de 20-30 se-gundos en el 18% y de 30-50 en el 26%, El



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OROFARINGEA...EN ANESTESIA GENERAL

COMBITUBO en promedio se colocó enuna media de 30.3 segundos más rápido quela COPA que se insertó en una media de33.5 segundos, o sea una diferencia de 3.2segundos, la cual es estadísticamente signi-ficativa (p =0.038) (Gráfico 1).

En cuanto a los cambios en la FrecuenciaRelativa (F.C.) en el Grupo A, inmediata-mente después de colocar la COPA seobservó una disminución de 3.9 latidos; enel Grupo B al colocar el COMBITUBOhubo un aumento de 2 latidos, con una dife-rencia estadística de (p=0.018) , lo que essignificativo. A los 5 minutos los cambios nofueron significativos (p=0.22) con unadisminución de la media para la COPA de10.6 latidos y para el COMBITUBO de7.3 latidos (Gráfico 2). La PAS experimentóun descenso de 35mm Hg.; inmediatamentedespués de colocar la COPA y de 86mm Hg.

para el COMBITUBO, con una diferenciaestadísticamente significativa para ambos(p=0.000). A los 5 minutos los

cambios en la PAS no fueron significativo(p=0.98) con ambos dispositivos (Gráfico3).

La Presión Arterial Diastólica experimentóun descenso de 4.2mm Hg. para la COPA yen el COMBITUBO hubo un ascenso de1.3mm Hg. con una diferencia estadística-mente significativa (p=0.047) inmediata-mente después de colocado cada dispositi-

vo. A los 5 minutos los cambios no fueronsignificativos (p=0.92) (Gráfico 4). Loscambios que ocurrieron en la SpO2 paraambos dispositivos no tuvieron significadoestadístico, inmediatamente a la colocacióndel dispositivo (p=0.63) y a los 5min.(p=0.26) (Gráfico 5). Los cambios que ocu-rrieron en el Et CO2 inmediatamente des-

pués de la colocación de cualquiera de ambos dispositivos no fueron significativos(p=0.97); a los 5 minutos, con la COPAdisminuyó en 1.4mm Hg. y para el COM-BITUBO subió en 0.4mmHg. (p=0.097).



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Las complicaciones inmediatas fueron:lesión de labio en 2 casos con COPA (4%)y 2 con COMBITUBO (4%) y lesión delengua en 6 pacientes (12%) con COMBÍ-TUBO. Las tardías fueron: tos en 2 pacien-tes (4%) con COPA y 6 (12%) con COM-BITUBO, abundantes secreciones en 6(12%) con COPA y 6 (12%) con COMBI-TUBO y náuseas en 2 pacientes (4%) conCOPA

DISCUSIÓN.

En este estudio la mayoría de los pacientescorrespondieron al sexo femenino, ya que el69% correspondía a procedimientos gineco-lógicos, en su mayoría legrados uterinos.Las edades para ambos grupos fueron simi-lares, la mayoría de las pacientes estabanubicadas en la primera mitad de la cuarta

década de la vida, coíncidente con la edadfértil de la mujer. La talla en ambos grupos



Rev Med Post UNAH Vol. 8 N08. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 ... TUBO COMBINADO ESÓFAGO-TRAQUEAL Y CÁNULA OROFARINGEA...EN ANESTESIA GENERAL

fue también similar, con una diferencia de3cms. El 70% de la población del Grupo B

tenía una talla entre 1.30-1.74m y se lescolocó el #37 F y a un paciente de estos sele colocó uno #41 F. A los que tenían unatalla mayor de 1.74m se les colocó el #41 F,también con la excepción de un paciente aquién se le colocó un #37 F. diferente a lorecomendado en la literatura (3-5). ElCOMBITUBO #37 F fue el más usado, dadala talla promedio de los pacientes. En elgrupo A, la talla no era criterio de selección

del número del dispositivo a usar. En los pacientes del Grupo A el número de la CO-PA colocada coincidió con lo encontrado

por otros autores, lo mismo que el volumende aire con que se insuflaba el balón, exceptoen un caso que requirió más volumen delesperado (9,10,12). Las mediciones de los

predictores de vía aérea difícil: distanciaesternomentoniana y apertura oral en loscasos que estos fueron menores a lo normal,no representaron ninguna dificultad para lacolocación de ambos dispositivos, comotampoco en aquellos con Mallampati III.

El estudio demuestra la rapidez de inserciónde la COPA y el COMBITUBO, en el 62%de los casos el tiempo de colocación delCOMBITUBO fue menor de 30 segundos.En el 48% de los casos de los pacientesmanejados con COPA también fue menor de 30 segundos. Ambos resultados son si-milares a los encontrados en otros estudios,que los describen como dispositivos de co-locación rápida, de aprendizaje breve por lafacilidad de la técnica de inserción (3,4,6,10).De ambos dispositivos el COMBITUBO essuperior a la COPA, por estar el primero encontinuidad anatómica con la laringe, loque brindó mayor seguridad al paciente y alinvestigador. Comparando los cambios dela F.C. para ambos grupos, inmediatamente

después de colocado el dispositivo hubo unligero aumento al insertar el COMBITUBO,

y aparentemente este aumento fue menor alos 5min. que con la COPA, sin embargoesos valores siempre estuvieron en el rangonormal, no hubo taquicardia con ninguno deellos. La PAS diminuyó significativamente,inmediatamente después de la colocaciónde ambos dispositivos, sin embargo a los 5minutos no había diferencias. La PAD conla COPA disminuyó y con e] COMBÍTU-BO aumentó, pero en ambos casos eran

muy pocos mm de Hg., lo cual no tuvo nin-guna repercusión hemodinámica; a los 5min. no había diferencia entre ambos gru-

pos. Los parámetros ventilatorios no sufrie-ron ningún cambio en los dos grupos: conSpO2 mayor de 90% en el total de los pa-cientes Las complicaciones reportadas enestudios previos causadas por técnica in-apropiada de inserción o inflado de los ba-lones con volúmenes mayores que los re-comendados (3,4,6) son muy bajos, siendo lalesión de labio, lengua, muchas secreciones,tos y náuseas, similares a las encontradas eneste estudio.

CONCLUSIÓN.

Se concluye que la COPA y el COMBITU-BO son dispositivos útiles para tener rápiday fácilmente una vía aérea permeable en

procedimientos anestésico quirúrgicos decorta duración. Durante su inserción, aun-que se producen cambios estadísticamentesignificativos en los parámetros hemodiná-micos en el momento de la inserción, noalteraron la estabilidad cardiovascular delos pacientes. Su amplio campo de aplica-ción y facilidad de manejo los hacen dis-

positivos útiles y seguros (4,10). Se reco-mienda que ambos estén siempre presentes



en el carro de manejo de la vía aérea en tolo servicio de anestesiología.

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