convulsiones final

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

ESCUELA DE MEDICINA

CATEDRA DE FARMACOLOGIA

TEMA: CRISIS CONVULSIVASIntegrantes:

Ramírez Cristina

Remache Rocío

Tonato Mónica

Javier Vinueza

Vaca Paulina

Vizcaíno Andrea

Zambrano Elizabeth

2012

CRISIS CONVULSIVAS

Es una descarga sincrónica

excesiva de un grupo

neuronal que dependiendo

de su localización se

manifiesta con síntomas:

Motores.

Sensitivos.

Autonómicos.

Psíquicos.

Con o sin pérdida de la

conciencia.

MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.

LAS CONVULSIONES

SINTOMATICAS O

SECUNDARIAS:

Desencadenadas por un

estimulo transitorio que

afecta la actividad

cerebral.

CARÁCTER IDIOPÁTICO:

Sin relación temporal

con un estimulo

conocido, cuando estas

tienen un carácter

recurrente se utiliza el

termino

Epilepsia


oFiebre

oHipoglucemia

INCIDENCIA

Considerando todos los

grupos de edades, las

convulsiones febriles son

las mas frecuentes.

El 2 – 4 % de todos los

niños han tenido algún

episodio.


Características de las Crisis Febriles

CONVULSIONES SEGÚN LA EDAD

NEONATOS:

Encefalopatía hipoxico

– isquémica.

Infección Sistémica o

del SNC.

Alteraciones

Hidroelectroliticas.

Déficit de Piridoxina.

Errores Congénitos del

Metabolismo.

Hemorragia Cerebral.

Malformaciones del

SNC.

LACTANTES y NIÑOS:

Convulsión Febril.

Infección sistémica o

del SNC.

Alteraciones

hidroelectroliticas.

Intoxicaciones.

Epilepsia.


CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS

ACTITUD ANTE UNA CONVULSION

Identificar:

Verdadera

crisis

convulsiva

Donde se encontraba el niño en el

momento de la convulsión?

Que estaba haciendo?

Existió pérdida de la

conciencia, cuanto duro?


Cuadros

clínicos que

pueden ser

confundidos:

Sincope Vasovagal.

Sincope Febril.

Espasmos del Sollozo.

Crisis de Hiperventilación.

Vértigo Paroxístico Benigno.

Crisis Histéricas.

Trastornos del Sueño.

Migraña.

Tics.

Distonias.


ACTITUD ANTE UNA CONVULSION

A

N

A

M

N

E

S

I

S

Es la primera

convulsión o ya ha

tenido más crisis?

Tiene fiebre?

Ha podido existir algún

factor precipitante de la

crisis que no sea la

fiebre?

Convulsiones

Febriles


Valoración del estado

general

Los dos cuadros más gravesque deben ser diagnosticadoscon urgencia son:

Sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias)

Hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial,alteración del patrón respiratorio, vómitos)

Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.

Exploración general

En cuanto sea posible y la crisis hayacedido se realizará una exploraciónsistematizada por aparatos

Buscando signos de infección focal(otitis), deshidratación, lesiones en lapiel (manchas de “café con leche” en laneurofibromatosis)

En los lactantes se explorará el nivel de lafontanela y se medirá el perímetro cefálico

Debe ser minuciosa

Con especial atención a los signos de infección intracraneal

O de focalidad neurológica.

Es importante realizar repetidamente el examen neurológico:

Cuando la recuperación del sensorio es lenta

O existen déficits neurológicos residuales.

Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia.

Exploración neurológica

Su realización estará en funciónde la sospecha etiológica y delas manifestaciones clínicas.

Determinar: glucemia, urea, creatinina,

Ca, Mg, Na, K, Ph gases bicarbonato, ácido láctico y

amoniaco.

En deterioro neurológico progresivo congelar una muestra de suero para

hacer un estudio metabólico más complejo

Debe ir acompañado deuna muestra de orina y deLCR.

ESTUDIO METABÓLICO.

En neonatos y lactantes pequeños en los que se

sospeche una causa metabólica.

PUNCIÓN LUMBAR: Debe realizarse :

En todos los niños menores de 12 meses que tienen una convulsión asociada a fiebre

En todos los niños con sospecha de infección intracraneal (meningitis).

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC). Indicada en:

Niños con signos de hipertensión intracraneal

Focalidad neurológica

Crisis parciales

Focalidad en el EEG

Historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

La RM es más sensible para la detección de patología relacionada con las convulsiones.

NIVELES SANGUÍNEOS DE ANTICONVULSIVANTES.

Se extraerán en los niñoscon tratamiento previo.

DETERMINACIÓN DE TÓXICOS EN SANGRE.

Se hará en caso desospecha de intoxicación.

ELECTROENCEFALOGRAMA(EEG).

No es una prueba deurgencias excepto en:

Convulsiones difíciles decontrolar

O en los casos en los que elsensorio no se recupera enun tiempo razonable.

Está indicado en:

Niños con una primeraconvulsión afebril

Crisis febriles atípicas

Niños epilépticos en losque el patrón o lafrecuencia de las crisishayan cambiado.

TRATAMIENTO

Primera Droga de Elección:

Fenobarbital

Independientemente del tipo de crisis

Es común a todas las convulsiones

EXCEPTO

Periodo

Neonatal


Secuencia de Actuación en el Tratamiento de las Crisis Convulsivas

Llegan en fase

poscritica

Mas prolongada es la crisis mas

difícil será se reversibilidad y

peor su pronostico.

ceden

espontáneamente

ESTATUS EPILEPTICO:

Crisis que se prolongan

durante mas de 30

minutos.

Urgencia Neurológica: intentar que ceda lo antes posible.


El éxito del TRATAMIENTO no dependerá de la elección del

medicamento antiepiléptico , sino en el hecho de seguir Protocolos de

Actuación Sistematizados.

Errores mas

frecuentes en

el tratamiento

son:

oNo oxigenar adecuadamente.

oAdministrar dosis insuficientes de

antiepilépticos.

oNo dar tiempo a que la medicación

alcance niveles terapéuticos.


Propiedades de los Medicamentos Anticonvulsivantes

CASO CLINICO

• Paciente masculino de 10 años de edad nacido y residente en Quito, religión católica grupo sanguíneo ORh +

• Motivo de Consulta:

Convulsiones

Enfermedad Actual:

Madre refiere que hace aprox. 30 minutosy sin causa aparente niño presentósacudidas de brazos, piernas (clónicas) yrigidez generalizadas (tónicas) de 5minutos de duración con pérdida de laconciencia aprox. 1 minuto por lo queacude a esta casa de salud.

Al momento de ser valorado presenta 2doepisodio de crisis convulsiva con unaduración de 5 minutos.

APP: No refiere

APF: No refiere

Exámen Físico:

P: 24.7 kg P:13.6

Talla: 1.35m P:42.1

T: 36º SO2: 98%

FC: 111x’ FR: 24 x’

Glasgow: 15/15

Niño inconsciente, afebril, hidratado.

Orofaringe: Mucosas orales húmedas.

Tórax Pulmones: MV conservados

Abdomen: suave depresible nodoloroso a la palpación, RHA +

Extremidades: Hombro izquierdodoloroso a la palpación superficial yprofunda.

Diagnostico: CRISIS

CONVULSIVAS

Indicaciones:

1. Ingreso a neurología

2. NPO

3.CSV

4. Control de glasgow y convulsiones

5. Cloruro de Na 1700 cc

k 24 mEq IV 24 h

6. Diazepam 7 mg IV PRN

EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

Biometría Hemática:

ERI 4.95 HB 11.9 HCT 36.21 VCM 73 PLA 398LEU 9.2NEU 67.3LIN 26.2MON 5.3EOS 0.5BAS 0.7

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

CRISIS CONVULSICA TONICO – CLONICA

GENERALIZADA

ANALISIS DEL CASO

CLINICO

DEFINICION DEL PROBLEMA

Paciente de 10 años de edad nacido y residente

en quito, que presenta convulsiones de tipo tónico -clónicas generalizada de 5 minutos de duración con pérdida de la conciencia aprox. 1 minuto que al momento de ser valorado presenta un 2do episodio de crisis convulsiva de igual duración.

LISTA DE PROBLEMAS

• Convulsiones tónico –clónica generalizada

• Perdida de conciencia

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

• Síndrome convulsivo

HIPOTESIS

El tratamiento con DIAZEPAM

, es la mejor opción en un paciente

con crisis convulsiva tónico-clónico

generalizada.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

1.- Controlar las convulsiones

2.- Prevenir el status epilépticus

3.- Evitar un daño estructural del cerebro y futuras convulsiones

TRATAMIENTO P

El manejo de las crisis convulsivas debe realizarse lo más tempranamente posible y de manera enérgica y siguiendo una secuencia establecida en cuanto al tipo de medicamentos y tiempo de administración

SEDENA, SEMAR. Diagnóstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en niños, 2009.

García S. , Rubio M. , et al. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños. Emergencias 2005.

No cede En 10 min

García S. , Rubio M. , et al. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños. Emergencias 2005.

Fármacos empleados en el tratamiento

de las crisis convulsivas

DIAZEPAMP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE

Bzd larga duración

IV,IO y R

ABS: GI, CP: 1h. Biod: 100% UP: 98%. M: Hígado Buenadistribución, acumulación en tejido adiposo

V1/2: 10-20 min.

EXC: Renal

Las Bzd se unen a su receptor en la subunidad gama 2 y potencializa la acción inhibitoria que ejerce el neurotransmisor GABA.

Incrementan la frecuencia de apertura del canal clórico.

IV, IO: 0,2-0,5mg/kg

RECTAL: 0,5 mg/kgMax: 10 mg/dosis

Se puede repetir cada 10 min hasta 1 mg/kg

c. 8-12 h en mantenimiento

Perfusión: 0,05-0,2 mg/kg/h

• Depresión respiratoria• Hipotensión• Sedación(10-30 min.)• Hipersecreción• Emplear siempre soluciones líquidas para las crisis agudas• Supositorios mejor en la fase de mantenimiento

$0.06 / 1.17

MIDAZOLAMP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE

IV, IO, IM, RIM: 15minIV: 3 a 5minBio: 90%V1/2: 1,8 a6,4hVD: 1,3 a 3,1L/kg. UP: 97%. M: p450EXC: renalAtraviesa la placenta y leche humana

Las Bzd se unen a su receptor en la subunidad gama 2 y potencializa la accióninhibitoria que ejerce el neurotransmisor GABA.

Incrementan la frecuencia de apertura del canal clórico.

IV, IO: 0,15-0,20 mg/kg/dosis Se puede repetir 2 veces

IM: 0,1-0,3mg/kg

Rectal:0,15-0,3 mg/kg/dosis

Perfusión:0,05-0,5 mg/kg/h

Incrementar a 1mcg/min cada 15 min si no cede

Hipotensión.Depresión respiratoria Menosefectos hemodinámicosque tiopental o FB

$1.92 /9.23

FENITOINAP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE

DifenilhidantoínaIV, IOBio: 95%CP: 12hUP: 90% a 93%M: hígado, P450V 1/2: 6 a 12hEXC: Bilis y vía renal.

Buenadistribución acumula en el encéfalo, hígado, músculo y tejido adiposo,

Bloquea lospotenciales de acción provocados por ladespolarización sostenida de las neuronas.

Produce alteración de la conductancia de Na, K, Ca, y deNA, acetilcolina y ácido gama-aminobutírico.

15-20 mg/kg

se puede repetir otradosis de 5-10 mg/kg

35mg/kg ó 1g

Mantenimiento4 a 8 mg/kg/día

10-20 min.1mg/Kg/min

MÁX. 50 mg/min

• Arritmia• Hipotensión(Monitorizar ECG y TA)• Dermatitis• Erupciones cutáneas• Nistagmus• Ataxia• Coordinación disminuida• Confusión mental

0.08/ $3.54

FENOBARBITALP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE

BarbitúricoIV, IO

UP: 40% a 60%VD: 0,5 L/kg Buenadistribución V1/2: 100hadultos, variable en los niños, y prolongada en neonatosAcción en 12-24hM:Microsomas hepáticosEXC: 25% sin cambios víarenal

Se fija al receptor GABA – BZD prolongando la apertura de los canales de Cl, lo que aumenta la inhibición sináptica.

Bloqueo de la respuesta excitatoria en receptores para el glutamato.

15-20 mg/kg se puede repetir otra dosis de 10 mg/kg

MAX:40mg/kg ó 1g

De elección inicial en neonatosNX=10-20 mcg/dl

10-20 min.2 mg/Kg/min

Máx. < 100 mg/min.

• Depresión si asociado a diazepam • Sedación(varios días)

$0.51

Fármaco PFÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

Diazepam +++ +++ +++ +++

Midazolam +++ ++ ++ +

Fenitoína +++ ++ +++ ++

Fenobarbital +++ + ++ +++

FÁRMACO P

Diazepam 0,3 mg/kg IV en 2-4 min

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICADIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD PÚBLICA

SERVICIO DE EMERGENCIA

…………… …………. ………………………N° Nombre del paciente

Fecha……………………………………

Rp.

-Diazepam10mg/2ml

ampollas # 1 (UNA)

INDICACIONES

1. Diazepam: Aplicar 7mg IV STAT

MANEJO FARMACOLÓGICO DE LAS CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS AGUDAS,

INCLUYENDO EL ESTATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS

• TIPO DE ESTUDIO: Actualización 2010 de una revisiónCochrane. Año de publicación original 2002. Se analizaroncuatro estudios, con un total de 383 participantes, deentre un mes y 16 años de edad.

•OBJETIVO: Evaluar la evidencia comparando la eficacia yseguridad de midazolam, diazepam, lorazepam, en eltratamiento de las crisis convulsivas.

RESULTADOS

EN CONVULSIONES TÓNICO CLÓNICAS AGUDAS:

• Lorazepam IV es tan efectivo como diazepam IV, pero tiene menos reacciones adversas.

•Lorazepam rectal puede ser más efectivo que diazepam rectal.

•Midazolam oral controló una mayor cantidad de crisis (29%) en comparación con diazepam rectal.

EN CONVULSIONES FEBRILES PROLONGADAS:

•Midazolam intranasal es tan efectivo como diazepamintravenoso.

CONCLUSIONESPRÁCTICAS

• Lorazepam intravenoso es tan seguro y eficaz comodiazepam intravenoso para el tratamiento de convulsionestónico-clónicas agudas, así como para el estatus epilépticoen niños.

• Midazolam oral es el fármaco de elección cuando elacceso intravenoso no está disponible.

• Lorazepam intranasal es eficaz en el tratamiento de crisisagudas de etiología infecciosa.

FENITOÍNA VERSUS VALPROATO EN MONOTERAPIA PARA CRISIS PARCIALES Y

CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS

• TIPO DE ESTUDIO: Revisión de 15 estudios aleatorios,controlados, ciego y doble ciego incluyendo un total de669 adultos y niños tratados con fenitoína o valproatocomo monoterapia.

•OBJETIVO: Revisar los efectos de la fenitoína comparadacon el valproato como monoterapia en pacientes con crisisparciales o generalizadas de toda índole.


• Debido a las características de los pacientes, los resultados de lapresente revisión solo se pueden aplicar a crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas.

• No se encontró suficiente evidencia que respalde o desapruebe eluso actual de valproato en crisis generalizadas y fenitoína en crisisparciales.

• Debido a la gran dificultad que plantea la clasificación de las crisisconvulsivas, se requieren estudios diseñados en función de fármacosespecíficos para crisis convulsivas específicas.

MIDAZOLAM VERSUS DIAZEPAM PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILÉPTICO EN

NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES

• TIPO DE ESTUDIO: Meta-análisis de 6 estudioscontrolados, aleatorios o cuasi experimentales, con 774participantes, cinco de los estudios incluyeron solamenteniños, mientras que solo uno incluyó adultos, sin embargo,ninguno mayor de 22 años..

•OBJETIVO: Determinar si el midazolam no intravenoso, estan efectivo como el diazepam por cualquier vía, endetener el estatus epiléptico tanto en niños, como enadultos.

RESULTADOS

• Midazolam por cualquier vía fue superior a diazepam por cualquier vía, en detener la crisis convulsiva.

•Midazolam no IV es tan efectivo como diazepam IV en el control de las crisis.

•Midazolam fue administrado más rápidamente que diazepam(diferencia promedio 2.46 minutos) y tuvo el mismo tiempo entre administración y cese de la crisis.

EFECTOS ADVERSOS:

• Las complicaciones respiratorias que requirieron intervención fueron similares, sin importar la vía de administración.


• Los datos publicados apoyan la eficacia y seguridad de las vías nointravenosas de administración de midazolam, comparadas condiazepam administrado por cualquier vía para tratar a los pacientescon crisis convulsivas.

• Midazolam posee características que pueden hacerlo la elecciónóptima para el paciente que convulsiona.

• Los pacientes adultos prácticamente no estuvieron representadosen estos estudios, por lo que se necesita investigación adicional paraeste grupo.

GRACIAS

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