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Rev Clín Ortod Dental Press. 2011 abr-maio;10(2):105-9 105

* Professor Titular da FOB-USP e Professor de Pós-Graduação na FORP-USP.

** Mestre em Estomatologia e Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UNESP-Araçatuba.

Alberto CONSOLARO*

Alexandre Vieira FERNANDES**

CONTROVÉRSIAS

Lábio duplo: cirurgia antes ou depois do tratamento ortodôntico?

A estética representa a harmonia entre forma, tamanho, cor e consistência das estruturas. Não parece razoável que cuidemos dos dentes isoladamente. Na maioria dos casos clínicos publicados, a maravilhosa recuperação estética dos dentes se harmoniza com a forma, cor, volume, contornos e integridade estrutural dos lábios6,7. Infelizmente, em alguns casos clínicos publicados ou apresentados, a reabilitação es-tética e funcional dos dentes não se harmoniza com o lábio duplo, a queilite actínica, hiperqueratose e outras afecções nos lábios inferiores e superiores7. Em casos de cirurgias cor-retivas nos lábios, como em casos de lábio duplo superior, elas devem ser feitas antes ou após o tratamento ortodôntico ser finalizado?

Os lábios são revestidos internamente pela mucosa bu-cal, e externamente pela epiderme. Entre a pele e a mucosa bucal, o vermelhão do lábio tem revestimento epitelial típico, conhecido como semimucosa. Ela se apresenta discretamen-te queratinizada, homogênea e transparente, com aparência atraente e sedutora. Os tecidos labiais podem representar uma das formas de boa apresentação e impressão no mundo do relacionamento humano. Um exemplo está na quantidade de personalidades cuja identificação visual são os lábios: An-gelina Jolie, Kim Basinger, Gal Gosta, Karina Bacchi, Juliana Paes, Daniela Cicarelli, Julia Roberts e muitas outras6.

A separação entre a mucosa bucal e a semimucosa do vermelhão labial é determinada por uma tênue linha, quase imperceptível, também conhecida como junção seco-molha-da. A mucosa interna não é visível externamente durante o sorriso e a fala.

Entre a pele e semimucosa, há uma linha demarcatória bem definida, muitas vezes até elevada e festonada, delimi-tando claramente os limites externos da boca. Nos desenhos e pinturas, a forma da boca é determinada por essa linha muito explorada pelo mundo publicitário. A semimucosa

labial deve ser rósea avermelhada, sedosa, levemente ave-ludada e entrecortada por discretas linhas no sentido ante-roposterior. Nos lábios inferiores, os aspectos do vermelhão labial inferior podem ser modificados se o tecido conjuntivo subjacente sofrer alterações como o enrijecimento e altera-ções do colágeno induzidas pela exposição excessiva ao sol sem a devida proteção ou por traumatismos constantes7.

Nos lábios superiores, uma das principais alterações es-téticas está relacionada com o volume dos tecidos imediata-mente inferiores à mucosa labial interna, logo atrás da junção seco-molhada: o lábio duplo. O volume aumentado dos teci-dos promove uma dobradura na mucosa labial interna, de tal forma que ao sorrir, ou mesmo durante a fala, aparentemente se forma um segundo e rudimentar lábio superior.

O CONCEITO DE LÁBIO DUPLO

O lábio duplo superior representa uma dobra da mucosa labial interna que, ao sorrir, promove um aspecto redundante (Fig. 1). Isso ocorre por um aumento do número de glându-las salivares menores mucosas labiais ou de sua localização mais superficial (Fig. 2). O peso desse tecido aumentado ou superficialmente localizado não se mantém em função da de-licadeza e resiliência da mucosa labial interna, daí a sua do-bradura. O sorrir contrai os músculos labiais, especialmente o orbicular, e comprime os tecidos labiais contra os dentes anteriores superiores, não sendo por isso evidente quando a boca está fechada12. Não há dados sobre a frequência do lá-bio duplo, mas ainda assim é citado como incomum, apesar dos frequentes casos na clínica odontológica acometendo todas as etnias e ambos os sexos16, muito embora haja rela-tos de prevalência maior nos homens17,22. Muito raramente, o lábio duplo pode ser inferior8,20.

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Figura 1 Mulher, 20 anos de idade, com lábio duplo comprometendo a es-tética do sorriso. Destaca-se a dobradura da mucosa labial interna (setas) quando contrai-se o músculo orbicular durante o sorriso, pressionando o lábio contra os dentes anteriores superiores e estruturas alveolares.

OS ASPECTOS CLÍNICOS E NO QUE CONSISTE O LÁBIO DUPLO

A forma mais comum do lábio duplo superior são duas massas de tecido hiperplásico, uma em cada lado da linha média20, separadas pela inserção do frênulo labial12. Em muitos casos, porém, não há separação do lábio duplo na linha média (Fig. 1), assumindo o aspecto de semimucosa labial duplicada.

O lábio duplo representa uma anomalia redundante constituída por um aumento das glândulas salivares mu-cosas, muitas vezes citado como tecido hiperplásico ou hipertrófico4,9,12,16. As reações teciduais hiperplásicas e as hipertróficas existem como uma resposta a uma demanda funcional aumentada, o que não é o caso. O lábio du-plo representa um aumento do tecido glandular salivar mucoso por um distúrbio do desenvolvimento durante a organogênese.

Ainda há outras duas possibilidades etiopatogênicas para explicar o lábio duplo. O tecido glandular salivar mu-coso do lábio duplo pode não estar aumentado, mas loca-lizado superficialmente (Fig. 2), constituindo um defeito na migração, e não na quantidade, das células responsáveis pela sua origem. Por outro lado, o lábio duplo pode ser resultado de um aumento redundante dos tecidos labiais, sem que necessariamente o componente glandular esteja aumentado9,11,14,16.

O lábio duplo caracteriza-se como uma alteração congênita, ou seja, que está presente no nascimento1,12. Na criança, o lábio duplo se manifesta clinicamente com o surgimento dos dentes superiores anteriores, que apoiam os tecidos labiais no falar, sorrir e mastigar. A pressão dos tecidos labiais aumentados nos dentes an-teriores, ao sorrir, promove a dobradura com aspecto de duplicidade tecidual.

O MECANISMO EMBRIONÁRIO DE FORMAÇÃO DO LÁBIO DUPLO

O mecanismo do lábio duplo, na sua forma congênita, tem origem durante o segundo ou terceiro mês de gesta-ção, por persistência de um sulco entre a parte glabrosa e a parte vilosa do lábio. Durante o desenvolvimento, a mucosa labial superior tem duas zonas transversais: uma superior lisa, igual à pele, ou Pars Glabrosa, para dar origem à se-mimucosa labial; e outra mais interna, para dar origem à mucosa labial interna, ou Pars Villosa11,16,21. Uma linha de-marcatória entre essas duas partes dará origem à junção seco-molhada que separa sutilmente a semimucosa labial da mucosa labial interna. No entanto, um sulco exagerado pode se formar nessa linha e dividir o lábio superior ainda na vida embrionária, assumindo uma duplicidade aparente, pelo fato da parte vilosa ou mucosa interna ficar aumenta-da. A formação desse sulco, ou a falta de seu nivelamento durante a vida embrionária, pode explicar a localização su-perficial das glândulas salivares mucosas menores, mas não explica por que esse componente tecidual estaria aumenta-do. Estudos comparativos entre pessoas com ou sem lábio duplo não foram realizados para se comparar se realmente esses tecidos estão com volume ou número maior, ou se as glândulas estão apenas mais superficialmente localizadas.

O LÁBIO DUPLO ADQUIRIDO

Na história de alguns lábios duplos, o aparecimento aparentemente se deu na fase adulta. Alguns casos são considerados adquiridos, como resultado de traumatis-mos acidentais1,14,18 ou de traumatismos constantes, como morder e succionar constantemente os tecidos labiais por entre os dentes9,16. Nos casos associados ao traumatismo

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acidental ou parafuncional, o aumento volumétrico não é simétrico e a consistência dos tecidos labiais é mais firme, em decorrência do maior fibrosamento presente na submu-cosa. No entanto, morder os tecidos do lábio duplo durante a mastigação, a fala e mesmo como hábito parafuncional pode ser consequência da sua presença, e não a sua causa. Na maioria dos casos de lábios duplos, a principal queixa do paciente está relacionada com a estética, pois esse não atrapalha nem a fala, nem a mastigação ou deglutição.

O LÁBIO DUPLO COMO PARTE DA TRÍADE CONHECIDA COMO SÍNDROME DE ASCHER

O lábio duplo pode fazer parte de uma tríade conhecida como síndrome de Ascher2, composta ainda da blefarocálase (pele palpebral flácida e aumentada) e aumento não tóxico da tireoide4,5. Essa associação com a blefarocálase foi descri-ta em 1909 por Laffer2,4, mas foi o oftalmologista Ascher2, em Praga, que a descreveu como uma síndrome11, mas sem au-mento da tireoide, que parece não ser um sinal consistente

ou necessário para esse diagnóstico, presente entre 10 e 50% dos casos1.

Outros aumentos volumétricos do lábio superior devem fazer parte do diagnóstico diferencial13, como o edema an-gioneurótico e a queilite glandular. Há relatos de associação do lábio duplo com outros distúrbios do desenvolvimento, como a úvula bífida e a fissura palatina12, mas provavelmente são achados coincidentes.

No caso clínico apresentado como exemplo de lábio du-plo, não houve qualquer sinal da tríade além do lábio duplo, assim como nenhuma alteração sistêmica, bem como não foi detectado nenhum hábito parafuncional.

TRATAMENTO DO LÁBIO DUPLO

A mucosa labial revela-se normal ao microscópio e os espécimes removidos cirurgicamente revelam grande quan-tidade de glândulas salivares menores mucosas e nenhuma evidência de tecido conjuntivo fibroso aumentado ou de tecido muscular como parte da massa tecidual removida.

Figura 2 A) A incisão revela o exuberante tecido glandular salivar mu-coso imediatamente abaixo da mucosa bucal. B) A peça cirúrgica revela as glândulas salivares menores mucosas como formações lobulares múl-tiplas. C) Após 45 dias, nota-se a marca da incisão na parte interna da mucosa labial.

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No caso clínico apresentado como exemplo de lábio duplo, assim se apresentaram os cortes microscópicos dos espéci-mes examinados. Os constituintes acinares e tubulares das glândulas salivares que faziam parte do lábio duplo eram normais e livres de infiltração leucocitária inflamatória, atro-fias acinares, fibrosamento intersticial ou obliteração ductal. Não há relatos de neoplasias benignas ou malignas originá-rias das glândulas salivares do lábio duplo. As neoplasias be-nignas e malignas das glândulas salivares, quando ocorrem nos lábios superiores, geralmente promovem aumentos vo-lumétricos unilaterais e assimétricos, assim como não promo-vem dobraduras na mucosa labial.

O lábio duplo requer cirurgia para correção3,15,19, quase sempre estética, porém, eventualmente em alguns casos, atrapalha a mastigação ou leva a hábitos parafuncionais. Vá-rias técnicas cirúrgicas são descritas e, no caso relatado, foi feita uma excisão elíptica transversa (Fig. 2). A cirurgia não envolve os músculos subjacentes10,12.

Ao incisar a mucosa labial em local distante, mas para-lelamente à junção seco-molhada, o cirurgião tem acesso a esse abundante tecido glandular na forma de pequenas

nodulações múltiplas, que correspondem às inúmeras glân-dulas salivares menores, predominantemente mucosas (Fig. 2A, B). O sinal da incisão, após o reparo tecidual, ficará in-ternamente protegido (Fig. 2C) e, mesmo durante o sorriso, por mais exuberante que seja, não se revelará. O resultado clínico da cirurgia corretiva devolve a estética e alegria de sorrir ao paciente (Fig. 3).

QUESTIONAMENTOS E PERSPECTIVAS SOBRE O LÁBIO DUPLO

Apesar de ser comum, não se conhece a prevalência do lábio duplo em uma determinada população, assim como nenhuma análise sobre o perfil das pessoas acome-tidas, nem sobre o momento do aparecimento clínico do processo, forma e velocidade de crescimento e como o quadro evolui com a idade do paciente. As informações existentes decorrem de observações em relatos isolados de casos clínicos ou pequenas casuísticas, sem que haja uma revisão conjunta dos pacientes acometidos e descri-tos na literatura.

Figura 3 A) Lábio duplo no momento do diagnóstico. B) Aspecto labial imediatamente após a cirurgia corretiva. C) Após 45 dias pós-operatórios. D) Após 3 meses da realização da cirurgia.

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C D

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REFERÊNCIAS

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Alberto ConsolaroE-mail: [email protected]

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Outra observação importante na literatura está na au-sência de evidências definitivas sobre as causas do lábio duplo: seria um distúrbio do desenvolvimento herdado dos pais como alteração transmitida com padrão autos-sômico dominante, conforme sugeriu Ali1, em 2007? Teria um caráter familiar ou étnico? Ou se constituiria num erro focal de distribuição mais superficial das glândulas saliva-res menores durante as migrações celulares embrionárias, sem mutações genéticas adquiridas ou herdadas? Have-ria, nos vários casos clínicos, fatores causais frequentes, como traumatismos locais tal como mordidas constantes, história de traumatismo severo anterior, associação com bruxismo e outros? Qual a real importância desses fatores epigenéticos?

Uma das características marcantes da prática ortodôntica está na documentação padronizada dos casos clínicos antes, durante e depois de terminado o tratamento ortodôntico. O relato de casuísticas ortodônticas — indicando qual a preva-lência do lábio duplo, as características dos pacientes e qual a evolução do processo ao longo do tempo e/ou quais foram as abordagens terapêuticas efetuadas — irá contribuir muito com o conhecimento do problema por parte dos clínicos e patologistas bucais, inclusive sobre suas causas.

PACIENTES ORTODÔNTICOS: QUANDO CORRIGIR CIRURGICAMENTE O LÁBIO DUPLO?

Quando se deve corrigir cirurgicamente o lábio duplo: antes ou depois do tratamento ortodôntico? Ao descrever um caso clínico de lábio duplo em um paciente ortodônti-co, Daniels9, em 2010, recomendou que a cirurgia deve ser feita depois do tratamento ortodôntico finalizado, pois, no planejamento e no reparo dos tecidos moles, haverá uma adequação à arcada dentária definitiva. Se a cirurgia labial fosse feita antes do tratamento ortodôntico finalizado, po-deria ser necessária uma segunda cirurgia para adequar a forma e a relação dos tecidos moles labiais com a nova for-ma da arcada e posições dentárias. Esse protocolo pode ser adotado em todos os pacientes?

Ainda, o paciente com lábio duplo deve ser orientado de que alterações palpebrais e tireoidianas podem vir a ocorrer ao longo do tempo, ainda que isso ocorra raramente.

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