contraste rad

5/21/2018 Contraste Rad

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Ardusso, Ledit R. F. MdicoEspecialista en Inmunologa y Alergia (CMRIIC).Profesor Adjunto de Alergia e Inmunologa, Facultad de CienciasMdicas, Universidad Nacional de Rosario (UNR).

Jefe del Servicio de Inmunologa y Alergia, Hospital Provincial delCentenario, Rosario.

Ballester, Sebastin. MdicoEspecialista en Diagnstico por Imgenes.Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Radiologa (SAR).Coordinador del Servicio de Radiologa, TC y RM de Diagnstico Mdico.Profesor Auxiliar de la Ctedra de Diagnstico por Imgenes, USAL.

Belloso, Waldo Horacio. Mdico (UBA)Especialista en Infectologa (UBA).

Profesor Titular de Farmacologa, Escuela de Medicina Hospital Italianode Buenos Aires (HIBA).Director del Departamento de Farmacologa y Toxicologa, HIBA.

Jefe de la Seccin Farmacologa Clnica, HIBA.

Crucelegui, Mara Soledad. MdicaEspecialista en Medicina Interna (AMA).Especialista en Nefrologa y Medio Interno (UBA, HIBA)Miembro Titular de la SAN.Miembro del Grupo de trabajo de IRA de la SAN.Servicio de Nefrologa, Mdica de Planta, HIBA.

De Gennaro, Mnica Silvia. MdicaEspecialista en Pediatra.

Especialista en Alergia e Inmunologa Clnica.Subdirectora Mdica de Fundacin CIDEA.Directora Asociada de la carrera de Especialistas en Alergia-UBA.

Greloni, Gustavo. MdicoEspecialista Universitario en Nefrologa y Medio Interno (UBA).

Jefe de Nefrologa Clnica, Servicio de Nefrologa de Adultos, HIBA.Profesor Asociado en Medicina Interna, Universidad Escuela deMedicina, HIBA.Docente adscrito, UBA.

Vicedirector Carrera de Mdico Especialista Universitario en Nefrologay Medio Interno, UBA.Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Insuficiencia RenalAguda de la SAN.Ex Director del Consejo de Glomerulopatas de la Asociacin deNefrologa de Buenos Aires

Halac, Marcelo E. MdicoEspecialista Universitario en Cardiologa Intervencionista.

Filiaciones Acadmicas: CACI, SAC, SICCBA, FAIC, FASIC.Mesa Directiva CACI, SICCBA, FASIC.Hospital Italiano de Buenos Aires.Institutos Mdicos ENERI.

Jares, Edgardo J. MdicoEspecialista en Alergia e Inmunologa.Alergia e Inmunologa, Hospital Nacional Alejandro Posadas.

Lucini, Mara Cecilia. MdicaEspecialista en Medicina Interna (UBA, HIBA).Especialista en Alergia e Inmunologa Clnica (UBA, AAAeIC,CIDEA).Ex Mdica de planta de la Seccin Alergia e Inmunologa Clnica, HIBA.

Unidad de Alergia e Inmunologa, Hospital Centro de Salud, San Miguelde Tucumn.Unidad de Alergia, Sanatorio Sarmiento, San Miguel de Tucumn.

1

Consenso

Utilizacin de Medios de Contraste RadiolgicosVascularesDiciembre 2008-2012

Lo publicado en este Consenso ser actualizado peridicamente, con fecha de actualizacin en base a la evidencia bibliogrfica

existente, por miembros participantes con aprobacin de los Presidentes de las entidades correspondientes.

Declaramos formalmente que las recomendaciones referentes por cada Sociedad Cientfica Nacional participante corresponden

a la opinin de cada institucin.

Este material cientfico debe ser interpretado segn las circunstancias especficas de cada paciente, y no se someter a criterios

rgidos sin una razonable aplicabilidad clnica.

Se toman en consideracin para la confeccin de este documento los consensos publicados hasta la fecha en Argentina y otros

pases, as como tambin la Gua de Recomendaciones para la Utilizacin de Medios de Contraste Radiolgicos del Hospital

Italiano de Buenos Aires.

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGA CLNICA 2012;43(3):82-113

Comit Ejecutivo


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Ocantos, Jorge Alberto. MdicoEspecialista en Diagnstico por Imgenes.Member of Radiologycal Society of North America (RSNA).Membre de Societ Francaise de Radiologie (SFR).

Miembro titular Sociedad Argentina de Radiologa (SAR).Miembro asociado Sociedad Argentina de Urologa (SAU).Profesor del Colegio Interamericano de Radiologa (CIR).Mdico de planta del Servicio de Diagnstico por Imgenes, HIBA.Docente adscripto de la Facultad de Medicina, UBA.

Perelsztein, Ariel G. MdicoEspecialista en Medicina Interna (UBA).Especialista en Infectologa (UBA, HIBA, SADI).Clnica Mdica, Seccin Farmacologa Clnica, HIBA.Clnica Mdica, Seccin Infectologa, HIBA.

Jefe trabajos Prcticos, IIda Ctedra de Farmacolga,Facultad de Medicina, UBA.

Rizzuti, Claudio. MdicoEspecialista en Diagnstico por Imgenes.Especialista Universitario en Direccin de Empresas de Salud.Miembro de la Sociedad Argentina de Radiologa.Coordinador del Captulo de Seguridad del Paciente de la SAR.Auxiliar Docente del Curso Superior para Especialistas en Diagnstico

por Imgenes, USAL.Imagen Test Centro de Diagnstico: Director Mdico.Director de la Residencia en Diagnstico por Imgenes de Imagen Test.

Schargorodsky, Jorge. Mdico Especialista en Nefrologa y Medio Interno.Miembro de la Sociedad Argentina Nefrologa.Miembro de Grupo trabajo Insuficiencia Renal Aguda.

Sanatorio Municipal Dr. Julio Mndez.

Serrano Roberto Gustavo, Mdico (UNC)Especialista Universitario en Clnica Mdica (UNLP).Especialista en Alergia e Inmunologa Clnica (UBA, AAAeIC, CIDEA).Coordinador de Centro de Emergencias, Policlnico Neuqun.

Coordinador Residencia Hospitalaria Universitaria en Clnica Mdica(UNLP,UNCo).Mdico de planta, Servicio de Clnica Mdica, Policlnico Neuqun.Torresani, Ernesto. Mdico (UNLP).Especialista en Cardiologa (SAC, Col.Med. Bs.As, Ministerio de Saludde La Nacin).Especialista Universitario en Hemodinamia y Angiografa General (UBA).Especialista Universitario en Cardiologa Intervencionista y TeraputicaEndovascular (Fac. Ciencias Biomdicas, Fund. Favaloro).Especialista en Angiologa General y Hemodinamia (CACI, Ministeriode Salud de La Nacin).Presidente Colegio Argentino de Cardioangilogos Intervencionistas (CACI).

Wisner, Jorge NelsonMdico Cirujano (UNC).Especialista en Cardiologa (SAC).Cardilogo Intervencionista (CACI).Doctor en Medicina Interna (UBA).Miembro Titular SAC.Miembro Titular CACI.Servicio de Hemodinamia. CEMIC Hospital Universitario Saavedra.

Fallecido el 02-ene-12

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Consenso: Utilizacin de Medios de Contraste Radiolgicos Vasculares


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Indice del Consenso

I. Generalidades de los medios de contraste 51. Resea histrica de los medios de contraste2. Farmacologa de los medios de contraste3. Reacciones adversas. Generalidades4. Bibliografa

II. Reacciones adversas a medios de contraste yodados 8

IIa. Reacciones por hipersensibilidad 81. Epidemiologa2. Clnica3. Factores de riesgo4. Diagnstico5. Prevencin farmacolgica6. Tratamiento de reacciones adversas7. Utilizacin de gadolinio8. Bibliografa

IIb. Nefropata inducida por Material de Contraste (NIC) 14

1. Definicin2. Fisiopatologa e incidencia3. Factores de riesgo4. Estimacin de la funcin renal5. Prevencin6. Gadolinio7. Conclusiones8. Bibliografa

IIc. Otras reacciones adversas 161. Reaccin vagal2. Hipotensin con taquicardia

3. Nuseas y vmitos

III. Complicaciones f

rente a la administracin de contra

ste 171. Extravasacin de MCI2. Embolismo gaseoso3. Bibliografa

IV. Consideraciones especia

les frente a los procedimientos invasivos endovasculares 191. Evaluacin previa2. Condicin de ingreso3. Prevencin de las complicaciones4. Conclusin5. Bibliografa

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V. Situaciones especiales 221. Embarazo y lactancia2. Feocromocitoma conocido o sospechado

3. Pacientes en dilisis4. Miastenia gravis y mieloma mltiple5. Interacciones con drogas y determinaciones de laboratorio6. Alteraciones de la funcin tiroidea7. Diabticos no insulinodependientes tratados con metformina

VI. Reacciones adver

sas secundarias a la utilizacin de g

adolinio 241. Incidencia de reacciones adversas2. Factores de riesgo3. Manifestaciones clnicas4. Situaciones especiales5. Preparacin del paciente con riesgo aumentado

6. Manejo de reacciones adversas

VII. Categ

orizacin de r

iesg

o de las reacciones adversas al medio de contra

ste radiolgico,recomendaciones y premedicacin 27

VIII. Conclusiones 29

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I. Generalidades de los mediosde contraste

1. Resea histrica de los medios de contrasteCada ao, se realizan en el mundo ms de 60 millones deestudios radiolgicos con medios de contraste.1

El 8 de noviembre de 1895, el fsico alemn WilhemConrad Roentgen (1845-1923) descubre los rayos X. Su

primera aplicacin eviden te fue demostrar densidadesseas, luego estas imgenes se comenzaron a utilizar parainterpretar diversas patologas.La historia de los MCR se remonta al ao 1896, un aodespus del descubrimiento de los rayos X, cuandoHascheck y Lindenthal los inyectaron en una mano ampu-tada, y observaron los vasos sanguneos.

A partir de ese hallazgo se comenzaron a usar otros mediosde contraste en varios rganos del cuerpo. En 1903 Wittekrealiz la primera cistografa con aire. Voelcker y vonLichtemberg, en 1906, utilizaron plata coloidal para obser-

var urteres por va retrgrada. En 1910 se comienza a uti-lizar el sulfato de bario en estudios gastroenterolgicossegn la experiencia de H. Gunther. Poco tiempo despus,Paul Krause realiz un reporte sobre seguridad.Hacia 1918, Cameron utilizaba el yoduro de sodio paraaplicacin retrgrada directa por va uretral con el fin deutilizarlo como teraputica en pacientes sifilticos.En 1923, Osborne y colaboradores haciendo radiologa decontrol a estos pacientes tratados por sfilis, notaron comose haba contrastado la orina. Vieron la vejiga radiopaca,

pero el uso del yodo continu siendo exclusivamente tera-putico, porque el yodo no puede ser administrado a gran-des dosis en forma simple inorgnica de yoduro de sodio

por su alta toxicidad.En 1919, Heuser haba descrito el primer uso de MCRendovenoso en humanos, y ocho aos despus, Moniz yLima, realizan la primera angiografa carotdea, con un

producto altamente mutagnico.En 1929 se produce un gran avance en los medios de con-

traste intravasculares: se introducen los yodados piridni-cos, que dan origen a los monmeros inicos, proeza reali-zada por Moses Swick.Por eso Leopold Lichtwitz desarroll el Selectan Neutral(Selectan porque pintaba selectivamente la va urinaria enlas placas radiolgicas abdominales), una estructura basadaen un anillo de piridina al cual se le adicion un tomo de

yodo y, para hacerlo ms soluble, se incorpor un grupometilo al nitrgeno y un oxgeno de doble ligadura a unode sus carbonos.An as, este Selectan Neutral era poco hidrosoluble, por locual alguien tuvo la idea de desarrollar una sustancia sobre

esta base qumica pero que se disolviera mejor en agua ypara esto decidi incorporar a la frmula un grupo carbo-xilo con carga negativa, que deba ser neutralizado con

alguna sustancia con carga positiva, y la ms a mano y fcil-mente manejable fue el sodio.El descubrimiento de Moses Swick revolucion a la urogra-

fa y a la angiografa.Estos son los contrastes yodados de 1 Generacin, cuyaestructura es un triyodurobenzoico, con un grupo carboxi-lo con carga negativa, que requiere por eso un ion positivoque puede ser de sodio o meglumina y que adems poseedos cadenas llamadas radical 1 y radical 2.Son muy hidrosolubles pero su osmolaridad es cuatro ocinco veces la del plasma sanguneo humano.En 1968, Torsten Almen desarrolla el primer medio decontraste no inico.El gran trabajo del Dr Almen fue encontrar a los responsa-bles, es decir, que el carboxilo en los contrastes anteriores

era el responsable de la neurotoxicidad y que los iones devi-nientes de haber colocado el carboxilo en la frmula eranresponsables de la osmotoxicidad as como la ausencia degrupos hidroxilos (OH) generaba la quimiotoxicidad.As nacieron los contrastes yodados de segunda genera-cin, que son bsicamente un triyodurobenzoico al que sele extrajeron todos los iones y se le colocaron tres largascadenas laterales llamadas R1, R2 y R3, con grupos OH

perifricos.Sin embrago, estos medios de contraste no inicos, que tie-nen la mitad de la osmolaridad de los medios de contrasteinicos, siguen siendo an hiperosmolares con respecto al

plasma.Partiendo de la base de un monmero no inico, fue des-arrollada una sustancia que es un dmero isoosmolar con el

plasma, no inico.Y llegamos a la tercera generacin de contrastes que son noinicos, no hiperosmolares.Los medios de contraste pueden provocar efectos adversos.Si bien con el advenimiento de los nuevos medios de con-traste su nmero en la actualidad ha disminuido considera-blemente, su presencia constituye una realidad digna deatencin. Estos son, en su gran mayora, leves.

2. Farmacologa de los medios de contraste

Los medios de contraste radiolgicos vasculares son salesde yodo que poseen distinta osmolaridad y derivan delcido benzoico. Estos agentes se diferencian entre s segnla relacin de su osmolaridad respecto a la del plasma.Se denominan de alta osmolaridad, esto es, siempre mayorque la del plasma (290 mOsm/kg H2O), incluso hastaalrededor de 2.400 mOsm/l, y de baja osmolaridad.Existen MCI con valores de osmolaridad tan bajos como30 mOsm/l. En general los primeros rondan entre 1.200 y2.400 mOsm/l y los segundos desde 30 a 900 mOsm/l.

Concentracin N de partculasOsmolaridad =

Peso molecular

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Adems, estos compuestos se diferencian segn su fuerzainica y viscosidad. Una regla general a tener en cuenta

para diferenciar a estos compuestos es la proporcionalidad

inversa a temperatura ambiente que existe entre viscosidady osmolaridad.Segn su tendencia inica, estos frmacos se dividen eninicos y no inicos. Esta cualidad representa la capacidadde disociarse en iones cuando de disuelven en agua (radicalcarboxilo) o no disolverse (radical hidroxilo).

Teniendo en cuenta la frmula anterior de osmolaridad, lainvestigacin referida a medios de contraste se condujo adisminuir el nmero de partculas de la solucin o bien a

aumentar el peso molecular. Esto dio origen a los diferen-tes grupos de contraste.Segn su estructura molecular tambin se los puede clasifi-car en monomricos (con un ncleo benzoico) y en dim-ricos (con dos ncleos), ya sean inicos o no inicos.

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Esquema

De esta manera, se pueden distinguir 4 grupos2

Monmeros inicos (MI). Esta primera generacin deMCI son sales cargadas negativamente (aniones) conun anillo de benceno triyodado apareado con un catinque bien puede ser sodio o meglumina. Son los MCIcon ms osmolaridad conocida, siempre superiores a1.400 mOsm/kg H2O.

Dmeros inicos (DI). El ioxaglato es un ejemplo de DI.Es un MCI de baja osmolaridad (600 mosm/kg H2O).

Monmeros no inicos (MNI). Estos son compuestostriyodados con varios compuestos hidroxilo (hidrofli-cos). Se los conoce como agentes de segunda genera-

cin y tienen baja osmolaridad (500 a 850 mOsm/kgH2O). Dentro de este grupo estn el iohexol, iopami-dol, ioxilan, ioversol.

Dmeros no inicos (DNI). Tienen dos anillos debenceno, cada uno de ellos triyodado. Es isoosmolal. Eliodixanol es el ejemplo. Probablemente tenga menosefectos adversos que el resto.

El contraste que logran estos medios depende, entre otrascosas, de la cantidad de iones yodo que poseen. La densi-dad del yodo es cinco veces superior que la del agua corpo-ral y la de los tejidos blandos que, a su vez, se parecen entres. La concentracin mnima de yodo necesaria para con-trastar radiolgicamente es 3 yodos en un monmero o 6en un dmero.

Los MCI tienen efectos adversos que describiremos en elapartado siguiente.

A modo de resumen:

Clasificacin combinada - Ficha tcnica

GeneracinCargaselctricas

tomosde yodo

Molculas(partculascon valor)

Cadenaslaterales

largas congrupos OH

OSMOLARIDAD

ComparativaCuantitativa

(mOsm)Terminologa

1 G Monmeros Inicos 3 2 2 4 o 5 veces la del plasma 1.200/1.500 Muy hiperosmolar

2 G DmerosMonmeros

InicoNo inicos

63

21

13

2 veces la del plasma2 a 3 veces la del plasma

600600/900

Menos hiperosmolar

3 G Dmeros No inicos 6 1 5 La del plasma 300 No hiperosmolar


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Podemos clasificar a los medios de contraste radiolgicosvasculares con que contamos en la actualidad de la siguien-te manera (Tabla 1):

Los medios de contraste en base a gadolinio fueron apro-bados para su administracin parenteral a partir 1988.Se diferencian segn su viscosidad, osmolaridad y estabili-dad. Estos compuestos son muy bien tolerados en la inmen-sa mayora de los pacientes a los que se los administra.Un aspecto farmacolgico interesante de los compuestos

basados en gadolinio (CBG), usados por lo general pararesonancia magntica nuclear (RMN), es que son quelan-tes de metales para no circular libres. De hacerlo, serantxicos. Los CBG pueden ser lineales (gadodiamida, gado-

pentetato dimeglumina) o cclicos (gadoteridol, gadotera-to meglumina), siendo los ltimos ms estables.En su gran mayora son excretados fundamentalmente porlos riones en forma inalterada.

A diferencia de los medios de contraste yodados (MCI), laosmolaridad de los compuestos de gadolinio no juega unrol importante en el desarrollo de reacciones adversas debi-

do a que con las dosis utilizadas habitualmente la cargaosmolar que se administra al paciente es muy baja. Sinembargo, en dosis isosmolares la nefrotoxicidad es anmayor que con los MCI.

3. Reacciones adversas. Generalidades.

Los efectos adversos de los MCI son ms frecuentes y deperfil diferente que los de los CBG, por lo que sern trata-dos por separado.

Efectos adversos de los medios de contraste iodadoTienen distintos mecanismos y severidad variable.

En la prctica las reacciones por MCI suelen dividirse en:

a. Txicas: en relacin con volumen administrado y conla osmolaridad del MCI Reaccin vasovagal. Inestabilidad hemodinmica. Acidosis lctica. Insuficiencia renal. Activacin del sistema de complemento del sistemade la coagulacin, sistema de kininas y fibrinoltico. Agregacin celular (plaquetas y hemates). Liberacin de histamina y otros mediadores inflama-torios. Inhibicin de la acetilcolinesterasa. Injuria renal aguda mediada por MCI.

b.Reacciones por hipersensibilidad: Inmediatas (agudas): dentro de los 60 minutos Tardas (alejadas): cuando ocurren luego de la prime-ra hora hasta los 30 das. No suelen comprometer la

vida del paciente.

Los efectos de CBG se dividen segn su temporalidad enreacciones agudas o tardas (segn ocurran en la primera

hora posterior a la inyeccin endovenosa o luego).

4. Bibliografa1. Andrew E, Berg KJ. Nephrotoxic effects of X-ray contrast media. J

Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:325-32.2. Fund Clin Pharmacol 2005/Clin Exp Allergy 2006.

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Tabla 1.

A. Para radiologa (yodados):

1. Alta osmolaridadcido diatrizoicoIoxitalamato

2. Baja osmolaridadIohexolIopamidolIopromidaIoversolIoxagalato (inico)IomeprolIobitridol

3. Isoosmolares

IodixanolIotrolan

B. Para resonancia magntica:

1. Medio de contraste paramagnticoscido gadopentticocido gadotricoGadiodiamidaGadoteridolMangafodipircido gadobnicoGadobutrolcido gadoxticoGadofosveset

2. Superparamagnticos

Nanopartculas de xido de hierro3. Otros

Microesferas de fosfolpidosuoruro de azufre


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II. Reacciones adversas a medios decontraste yodados

IIa. Reacciones por hipersensibilidadHasta el da de la fecha la ocurrencia de este tipo de reac-ciones es idiosincrtico. Esto se debe en parte a que la pato-genia o mecanismo de accin involucrado es complejo y nototalmente conocido, relacionado entre otros factores conla liberacin de histamina de los mastocitos y basfilos; asi-mismo se considera que los MCR pueden activar sistemascomo el de complemento, fibrinoltico, de coagulacin, dequininas, bradiquininas, entre otros, capaces de producirreacciones anafilcticas no alrgicas (por cuanto no se ha

podido demostrar la participacin de una inmunoglobuli-na especfica). Se desconoce, en definitiva, el mecanismo

de accin involucrado.1,2

Las reacciones anafilcticas ocurren en algunas personas trasla administracin de MCR por liberacin de mediadoresqumicos de diferentes clulas del organismo que pueden

provocar manifestaciones de tipo alrgicas como urticaria,angioedema, rinitis, broncoespasmo, hipotensin, shock.

1. EpidemiologaExiste una gran variabilidad sobre la incidencia de reaccio-nes adversas en las publicaciones disponibles.Generalmente no se consideran las reacciones leves queson ms habituales, las cuales en muchas ocasiones sonreferidas como reacciones no deseadas esperadas.La frecuencia de las reacciones adversas ha ido disminuyen-do con el advenimiento de los nuevos medios de contraste.Las sustancias de contraste utilizadas antes del ao 1985 erande una mayor osmolaridad, muy superior a la del plasma.A partir de entonces aparecen en el mercado productos demenor osmolaridad (< 800 mOsm/l) e isoosmolares (300mOsm/l). La mayor parte de estos nuevos compuestos sonno inicos.Se estima que las reacciones de hipersensibilidad leves se

presentan entre 3,8 al 12,7% de los pacientes en los que se

utilizan contrastes inicos de alta osmolaridad y el 0,7 al3,1% cuando se utilizan medios no inicos de baja osmola-ridad, mientras que el riesgo de una reaccin anafilcticasevera ha sido estimada entre el 0,1 al 0,4% con los prime-ros y 0,02 al 0,04% con los ltimos.3,7

2. ClnicaEl espectro de las reacciones es realmente amplio en cuan-to a la severidad y van desde enrojecimiento facial hastareacciones potencialmente mortales. Pueden comprome-ter diversos rganos y sistemas. A modo de resumen esque-mtico, obsrvese la Tabla 2.

Clasificacin de las reacciones por hipersensibilidad amedios de contrasteSi bien existen diferentes clasificaciones,8,9 a los fines de estarecomendacin consideramos que la ms tiles:

Reacciones inmediatas:Son aquellas que ocurren durante la administracin delcontraste o en la primera hora luego de la inyeccin delmismo.

Leves: habitualmente cutneas o mucocutneas comourticaria, edema periorbitario y/o angioedema. Se esti-ma de 3,8% a 12,7% con MCI de alta osmolaridadinicos y 0,7% a 3,1% con MCI de baja osmolaridadno inicos.3,7

Moderadas: corresponden a leve reaccin sistmica concompromiso respiratorio, cardiovascular y/o gastroin-testinal. Pueden incluir disnea, estridor larngeo, sibi-lancias, nuseas, vmitos, mareos, taquicardia, opresintorcica o sensacin de opresin larngea y dolor abdo-minal. Estas se producen en aproximadamente un 1% a2% con MCI de alta osmolaridad y 0,2% a 0,4% con

MCI de baja osmolaridad no inicos.3-7

Severas: comprenden signos y sntomas como hipoxia,hipotensin, compromiso neurolgico, cianosis, con-fusin, colapso, prdida de conciencia. La bibliografaindica un 0,1% a 0,4% con MCI de alta osmolaridad y0,02% a 0,04% con los MCI de baja osmolaridad noinicos. 3,7

Mortales: observadas con una frecuencia de 1/10.000 a1/75.000 pacientes. Incluyen shock refractario, parocardaco y/o respiratorio y muerte sbita.

El 96% de las reacciones severas y mortales ocurren

en los primeros 20 minutos siguientes a la inyeccinde contraste

8


Tabla 2. Manifestaciones clnicas de las reacciones de hipersensibili-dad a los MCI.

rgano Sntomas clnicos

Piel

Eritema, prurito, urticaria, angioedema yvarios tipos de exantemas como la erup-cin morbiliforme (eritematopapular),

jas pordrogas, vasculitis cutneas.

Va areaEstornudos, tos, broncoespasmo, disnea,edema larngeo.

Sistema cardiovascular ebre, escalofros, vaso-

dilatacin, taquicardia, bradicardia, hipo-tensin, shock, paro cardaco.

Aparato gastrointestinal* Nuseas, clicos abdominales, vmitos,diarrea.

*Pueden tambin ser reacciones adversas del contraste (no por hiper-sensibilidad).


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Reacciones tardasSe considera dentro de este grupo a aquellas reaccionesocurridas luego de la primera hora del procedimiento.

Han sido reportadas en un 0,5 al 2% de los receptores demedios de contraste.10

Las reacciones son habitualmente leves o moderadas eincluyen exantemas eritematopapulares o bienurticaria/angioedema.La mayora ocurre entre las 3 horas y los 2 das posterioresa la administracin de la sustancia de contraste y suelenresolverse entre 1 y 7 das aproximadamente.Algunos autores proponen factores de riesgo tales como:reacciones adversas previas al medio de contraste, historia

personal de alergia, ascendencia japonesa y tratamientoconcomitante con IL-2.10

Si bien la patogenia de estas reacciones no est completa-mente aclarada, se ha propuesto un mecanismo inmunol-gico mediado por clulas T con la generacin de clonesespecficos de clulas T reactivas a los MCI.11,13

3. Factores de riesgoMediante un adecuado interrogatorio de los antecedentesdeber realizarse la identificacin de aquellas personas quetienen mayor probabilidad de ocurrencia de una reaccinadversa cuando son sometidas a un estudio con MCI.Los antecedentes que deben ser recabados en el interroga-torio son:

Historia previa de reaccin adversa al medio de con-traste. Los pacientes que han presentado reaccionesadversas moderadas o severas con la administracin deMCI tienen alto riesgo de presentar nuevamente reac-ciones frente a la reexposicin.14 Estos pacientes pre-sentan hasta seis veces ms posibilidades de presentarestas reacciones que la poblacin general,3 Este antece-dente fue el ms importante para predecir las reaccio-nes adversas en un estudio de ms de 60.000 pacientesevaluados con angiografa.15 La administracin a estos

pacientes del mismo o similar medio de contraste dealta osmolaridad les volver a provocar reacciones en el21 al 60% de los casos.3,16,18 Si a estos pacientes que reac-cionaron a un medio de alta osmolaridad se les admi-nistra uno de baja osmolaridad, el riesgo de reaccinsevera disminuye 10 veces.18 Se deber tener en cuenta,adems del tipo de contraste suministrado, la magnitudde la reaccin previa que present el paciente.

Asma o hiperreactividad bronquial. En el estudio deTakayama se infiere que estos pacientes presentan unriesgo de reaccin adversa hasta cinco veces mayor quela poblacin general,3 aunque un estudio posterior

encontr que los pacientes asmticos tratados no pre-sentaban diferencia significativa en el nmero de even-tos adversos con el grupo control.15 Los pacientes con

asma deben ser considerados de riesgo hasta que se dis-ponga de una mejor evidencia en contrario.

Drogas. Algunos autores proponen que existe ms ries-

go cuando el paciente ha padecido reaccin alrgicacon algn frmaco, ya sea analgsicos no esteroideos,opioides, antibiticos u otros. Esto podra ocurrir tam-bin si se encuentra en tratamiento con antihipertensi-

vos del grupo de inhibidores de angiotensina o betablo-queantes por la refractariedad que presentaran al trata-miento con adrenalina.

Historia de atopa. Est discutida su importancia. Enel estudio de Takayama3 la prevalencia de reaccionesadversas totales a medios de alta osmolaridad en los

pacientes con antecedentes de alergia fue de 23,4% enel grupo tratado con MCR inico, lo que significa unas

3,5 veces ms elevada que la prevalencia en el grupo tra-tado con MCR no inico (6,9%); mientras que enaquellos pacientes sin antecedentes de atopa las reac-ciones adversas totales fueron de 11,7% con MCRinico y de 2,8% en aquellos tratados con MCR noinico. En pacientes con asma la prevalencia de reac-ciones adversas severas fue de 1,88% en pacientes trata-dos con MCR inico y de 0,23% en aquellos con MCRno inico.

Gnero. Tambin se discute su trascendencia. Algunostrabajos refieren un riesgo algo superior en el sexofemenino15, 19 mientras otros no encuentran diferen-cia3. Mikkonen ha reportado aumento de reaccionestardas en las mujeres.20

Edad. Segn el estudio de Takayama, los pacientesentre 20-29 aos de edad presentan mayor riesgo dereacciones adversas leves mientras que los adultosmayores presentan menos reacciones, pero estas tien-den a ser ms severas quizs debido a la ocurrencia con-comitante de otras patologas.3

Dosis. Los resultados de los estudios son contradicto-rios en relacin a dosis e incidencia de reacciones dehipersensibilidad.3,16 La administracin rpida en bolo

intravascular de contrastes de baja osmolaridad dismi-nuira la incidencia de nuseas, sin tener efecto sobre laincidencia de reacciones de hipersensibilidad.21

Va de administracin. La va intravenosa pareceraduplicar el riesgo de reaccin adversa, tanto para com-

puestos de alta osmolaridad como para iohexol,22 aun-que la mayora de los trabajos no estudian este aspecto.Los resultados de la va de administracin en funcinde la probabilidad de injuria renal son contradictorios.

Tratamiento concomitante con IL-2. Los pacientesque reciben esta droga muestran una incidencia mayorde reacciones inmediatas y tardas.23,25

No son factores de riesgo comprobados la alergia a molus-cos, crustceos, pescado ni a iodopovidona.

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4. DiagnsticoEn las reacciones inmunolgicas por hipersensibilidad, oanafilcticas, los mecanismos involucrados son humorales

(por ej.: IgE) o mediados por clulas (por ej.: linfocitos T).Tanto uno como otro pueden ser detectados in vivo o in

vitro por mtodos adecuados.Los mtodos ms utilizados para detectar IgE especficason las pruebas cutneas por mtodo de prick test (puntu-ra) e intradermorreacciones, mientras que para detectarhipersensibilidad celular (relacionada especialmente conreacciones cutneas retardadas) se usan pruebas de parcheo intradermorreacciones de lectura tarda.Tradicionalmente las reacciones a MCI han sido clasifica-das como no alrgicas26 y las pruebas cutneas han sidoconsideradas como mtodos inapropiados para el estudio

de los sujetos que haban experimentado estas reacciones.27Sin embargo, en los ltimos aos, varios investigadores hanreportado pruebas cutneas positivas en pacientes quehaban experimentado reacciones de hipersensibilidadinmediata y/o tarda a MCI, lo que indica que podranestar involucrados ambos mecanismos inmunolgicos.13,28,33

Desde hace muchos aos se utilizan tanto el prick test comolas intrademorreacciones de lectura inmediata para el estu-dio de reacciones adversas a MCI.34,35 La mayora de las

veces han sido estudios retrospectivos en pacientes quehaban padecido una reaccin adversa a MCI. En un estu-dio prospectivo de 96 pacientes que haban experimentadoreacciones de hipersensibilidad a MCI, 4 presentaron prue-bas cutneas y prueba de activacin de basfilos positivas.Los pacientes haban padecido reacciones adversas mode-radas a severas.36

Otro estudio prospectivo multicntrico ha sido publicadorecientemente. En 220 pacientes con reacciones anafilcti-cas previas, los autores de este trabajo encontraron pruebascutneas positivas en el 50% de los pacientes con antece-dentes de reacciones inmediatas y el 47% de los que presen-taron reacciones tardas a MCI. No hallaron relacin conla severidad de la reaccin previa, pero s con el tiempo

transcurrido desde dicha reaccin hasta la prueba. El per-odo de mayor rendimiento del estudio es entre 2 y 6 meses,fuera de ese rango la posibilidad es menor. Casi todos los

pacientes que reaccionaron lo hicieron con la intradermo-rreaccin con concentracin 1/10. La especificidad de la

prueba cutnea hallada en este trabajo fue 96%.37 An noest claro cul es la capacidad predictiva positiva y negativade las pruebas cutneas, en especial esta ltima.Por lo tanto, actualmente podran ser usadas solo en

pacientes que han presentado reacciones previas a MCIcon la finalidad de seleccionar un compuesto que pueda sertolerado por el paciente.

Son necesarios ms estudios prospectivos para aclarar supapel en el diagnstico.Las pruebas de parche e intradermorreacciones, as como

las pruebas in vitro de activacin linfocitaria, suelen utili-zarse para el diagnstico de las reacciones cutneas tardasa contrastes aunque su valor predictivo es incierto.12, 38, 40

Los test cutneos negativos no descartan la posibilidad queel paciente pueda presentar una reaccin adversa de cual-quier magnitud al recibir MCI.

Se concluye que an faltan ms estudios que avalen lautilidad del prick test y las intradermoreacciones para

hipersensibilidad inmediata, tanto como mtododiagnstico como parmetro para predecir una nueva

reaccin. A la fecha, no es una recomendacin la utilidadde estos test por parte de los integrantes de este consenso.

5. Prevencin farmacolgica

En diversas revisiones sistemticas publicadas hasta lafecha, 41,42 las recomendaciones a seguir frente a la adminis-tracin de medios de contraste se basan ms en guas y con-sensos que en medicina basada en la evidencia.43

Esto es consecuencia de la escasa cantidad de estudios con-trolados y/o randomizados y de la heterogeneidad en los cri-terios de inclusin de pacientes para los ensayos publicados,lo que hace imposible la elaboracin de un metaanlisis.Por otro lado, los grandes trabajos prospectivos no suelenincluir pacientes con riesgo elevado, ni intervenciones conlos nuevos contrastes isoosmolares, o con ioxaglato, sustan-cia utilizada por cardilogos intervencionistas.Si bien se utiliza frecuentemente la combinacin de antihis-tamnicos (H1) asociados a corticoides, slo un estudio loavala. El ensayo incluy a 120 pacientes a los que se les admi-nistr MCR no inico utilizando como premedicacin:

Prednisona 50 mg 13, 7 y 1 hora antes junto con Difenhidramina 50 mg 1 hora antes.44

Los autores reportaron slo reacciones leves aunque noexisti un grupo control.En situaciones de emergencia suele utilizarse:

Hidrocortisona 100-250 mg va endovenosa (EV) unahora antes del MC y cada 4 horas hasta completar elestudio, junto con

Difenhidramina 50 mg antes del MCI.

Esto deriva de un trabajo en 9 pacientes en los que no sepresentaron reacciones con dicho esquema.45

Tramer y cols.,42 en una revisin sistemtica de los estudiosde prevencin farmacolgica de las reacciones serias porMCI, incluyeron 9 estudios con 10.011 pacientes adultos.Encontraron pocas reacciones que amenazaran la vida. En

dos de los nueve estudios, el 0,4% de los pacientes que recibie-ron metilprednisolona 2 dosis de 32 mg (6 a 24 hs y 2 horasantes del estudio) presentaron edema larngeo, comparado

10



11/30

con 1,4% de los controles. En otros 2 estudios, el 0,2% de lospacientes que recibieron las mismas dosis de corticoides pre-sentaron larigoespasmo, broncoespasmo y shock, mientras

que dicho valor en el grupo sin premedicacin fue 0,9%.Lasser y cols. compararon dos protocolos de premedica-cin con metilprednisolona vs. placebo en 6.763 pacientes.Observaron que:

Dos dosis separadas de metilprednisolona 32 mg,administrados 6 a 24 horas y 2 horas antes del procedi-miento, provocaron una significativa reduccin dereacciones adversas.

No se produjo lo mismo con una nica dosis del corti-coide, 32 mg 2 horas antes, el cual tuvo un rdito simi-lar al placebo.46

Este mismo autor, aos ms tarde realiz otro estudio uti-lizando igual protocolo en una cantidad menor de pacien-tes y con contraste no inico. Se evidenci una disminu-cin de las reacciones leves. Sin embargo no hubo cambiossignificativos en las reacciones moderadas-severas.47

Es importante aclarar que los pacientes pueden repetir lareaccin a pesar de la prevencin farmacolgica. 48,49

Las reacciones adversas son impredecibles y puedenproducirse an con la premedicacin.

6. Tratamiento de reacciones adversas por hipersensibilidadEs absolutamente necesario que todo estudio y/o procedi-miento que requiera material de contraste sea realizado enun sitio que cuente con la infraestructura y el personalcapacitado para tratar un shock anafilctico.Al menos deber contar con elementos bsicos, como ox-geno, un sistema de intubacin y botiqun de emergencia.Es necesario mantener siempre una va endovenosa hastaque finalice el procedimiento.Se debe contar con personal mdico capacitado para intu-bar a aquel paciente que presente obstruccin de la va

area y as lo requiera. Tambin personal de enfermeracapacitado para tratar este tipo de urgencias.La administracin precoz de adrenalina por va intramus-cular o intravenosa sigue siendo la medicacin de primeralnea en el tratamiento de la anafilaxia por cualquier causa.La preparacin de la adrenalina para un shock anafilcticoconsiste en diluir una ampolla de 1 mg en 100 cc y comenzarcon 30-100 ml/hora, de acuerdo con la severidad del cuadro.En un paciente con betabloqueantes, que presente una ana-filaxia refractaria al tratamiento convencional con adrena-lina, puede utilizarse glucagn una ampolla EV de 1-5 mg(dosis inicial) seguido de una infusin 5-15 g/ min titula-

da segn la tensin arterial. En estos pacientes adems,puede ser necesaria la utilizacin de anticolinrgicos comola atropina.

En la Tabla 3 se listan las drogas a utilizar en una reaccinanafilctica y en el Grfico 1, el algoritmo para el trata-miento de reacciones anafilcticas.

7. ConclusinEs importante la categorizacin de riesgo del paciente; para ello,se debe conocer los factores de riesgo mencionados. Se puedereducir el riesgo de presentar una reaccin por hipersensibilidadutilizando contrastes de baja osmolaridad y premedicacin.Igualmente se recomienda tener los materiales y personal nece-sario para el tratamiento de una eventual reaccin sistmica.La reaccin no es predecible, an faltan ms estudios que

avalen la utilidad del prick test y las intradermorreaccionespara hipersensibilidad inmediata, tanto como mtodo diag-nstico como parmetro para predecir una nueva reaccin.

11


Tabla 3. lctico.

Adrenalina:

Incorporar fluidos

primeraeleccin en el tratamiento

En adultos la dosis a utilizar es de0,3 a 0,5 ml IM (ampolla 1/1000).

En nios

En el shock anafilctico,

dosis a utilizar es de 0,01mg/kg/dosis hasta un mximo de

se debeintentar hasta 3 dosis de adrena-lina IM. Si contina con hipoten-sin refractaria al tratamiento ini-cial, se debe colocar adrenalina vaendovenosa (EV). Preparacin: di-luir una ampolla 1 mg en 100 cc ycomenzar con 30-100 ml/hora, de

acuerdo con la severidad del cua-dro.

siolgica1.000 ml presurizados en 1-3 mi-nutos, repitiendo si es necesario.Se pueden utilizar coloides tantocomo cristaloides.

Oxgeno

Mscara reservorio cuando la satu-

racin de O2es 90%, o tubo en-

dotraqueal si no funciona el trata-miento inicial.

Salbutamol En caso de broncoespasmo, se ad-ministrar nebulizado 5 mg o en ae-rosol con aerocmara con vlvula, 4

cada 10 minutos hasta la mejo-ra. Luego espaciar hasta llegar a 2

cada 4-6 hs.

Difenhidramina En adultos la dosis recomendadaes de 25-50 mg, VO, IM, EV. Muytil cuando el paciente presenta ur-ticaria y/o angioedema.

La dosis en nios se calcula 1 mg/kg cada 6 horas EV, IM o VO.

Corticoides La droga y la dosis a administrares: hidrocortisona 100-500 mg

por vez (utilidad discutida*), de-jando luego reglado el tratamientocada 6 horas.

*Los corticoides debido a su lento comienzo de accin no han demostrado

0,5 mg.


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12


Presentacin inicial:

Considerar una presentacin atpica. Considerar otros diagnsticos.

NO

Evaluar statusinicial, va area,circulacin, etc.

Amenaza la vida?

Considerar adrenalina Antihistamnicos Corticoides

NO

S

S

S

NO

Monitorear el paciente porposible reaccin bifsica.

Buena respuesta clnica?

Consultar con especialistaen alergia e inmunologa.

A pesar del correctomanejo, el paciente puedeno responder a la medica-cin, producindose lamuerte subsiguiente.

Evaluacin y tratamientoadicional

Repetir adrenalina Considerar antihistam-

nicos y corticoides Glucagn Bloqueantes H2

ranitidina)

Considerar estudios delaboratorio, incluyendotriptasa

Adrenalina Considerar: iniciar RCP O2 Fludos EV Vasopresores Broncodilatadores (salbutamol) Intubacin o traqueostoma

co 1.


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13



14/30

IIb.Nefropata inducida por material de contraste

1. Definicin

La expresin nefropata inducida por contraste (NIC) se utili-za para referirse a la prdida brusca de la funcin renal en estre-cha relacin con el uso de medios de contraste endovenosos.Esta insuficiencia renal aguda se define por un aumento dela creatinina srica dentro de las 72 horas posteriores a laadministracin del MCI. Este incremento de la creatinina

plasmtica puede ser absoluto (0,5 mg/dl) o relativo(25%) sobre el valor basal.Habitualmente en la NIC el pico de creatininemia se produ-ce entre el 3 y 4 da posteriores al uso del MC, retornandoa sus valores normales entre los 7 y 14 das. Suele presentar-se de forma asintomtica, no oligrica (raramente como falla

renal aguda oligrica) y con disfuncin renal transitoria(ocasionalmente con requerimiento de dilisis en aquellos

pacientes con mayor deterioro previo de la funcin renal).

2. Fisiopatologa e incidenciaEn su patogenia se han postulado dos mecanismos princi-

pales: toxicidad directa del MCI sobre las clulas tubularesy efectos hemodinmicos con disminucin de la perfusinrenal. Su incidencia es menor al 1% en la poblacin con

valores normales de creatinina srica. Sin embargo, unmayor nmero de pacientes desarrolla NIC despus de la

primera angioplastia1, siendo particularmente complejo siel paciente es portador de insuficiencia renal asociada o noa diabetes. Esta diferencia se justifica adems por la edadavanzada de los pacientes sometidos a estas prcticas, y laasociacin de un alto porcentaje de ellos, portadores deenfermedad renal crnica (ERC), que representa el factorde riesgo ms importante para desarrollar NIC.El desarrollar NIC y la necesidad de sustitucin de la funcinrenal, se traduce en un mayor nmero de das de hospitaliza-cin, mayores costos e ndices de mortalidad ms elevados.1,2

3. Factores de riesgo

La mayora de estos pacientes tienen alguno de los siguien-tes factores de riesgo identificables.3,4

Insuficiencia renal preexistente: creatinina sricamayor 1,5 mg/dl (particularmente cuando se asociacon nefropata diabtica).

Deshidratacin, hipovolemia, insuficiencia cardaca conges-tiva, cirrosis heptica descompensada: disminuyen la perfu-sin renal y aumentan la isquemia inducida por el MCI.

El uso simultneo de drogas nefrotxicas (particular-mente AINE y aminoglucsidos) potencia el efectonefrotxico del MCI.

La frecuencia de NIC podra ser ms elevada en estu-dios efectuados por va intrarterial (IA) que por vaendovenosa (EV). Independientemente de la va de

administracin, debe considerarse que un importantenmero de los pacientes estudiados por va intraarterialsuele tener un deterioro previo de la tasa de filtrado

glomerular y de su estado clnico general, mayor que elde aquellos estudiados por va EV, y que el volumen uti-lizado en aquellos estudios suele ser ms elevado.5

Los MCI de alta osmolaridad resultaron ser ms nefro-txicos que los de baja osmolaridad o ms an que losisoosmolares.

En caso de repetir estudios (p. ej., realizacin de proce-dimientos diagnsticos y teraputicos con breve inter-

valo entre ambos) se deben espaciar tanto como seaposible buscando realizar el segundo procedimientocon el ms bajo valor de creatinina srica.

El mieloma mltiple, aunque considerado clsicamen-

te un factor de riesgo de NIC, raramente se asocia si seevita la deshidratacin y el paciente tiene una tasa defiltrado glomerular normal.6

El grado de insuficiencia renal preexistente es el principaldeterminante en la severidad de la NIC.

La diabetes mellitus per se, sin dao renal asociado, noconstituye factor de riesgo.7

Estimacin de la funcin renalEl filtrado glomerular (FG) es considerado el ndice ade-cuado para evaluar la funcin renal. En la prctica clnicasuele utilizarse para ello el clearance de creatinina (ClCr).Una frmula que permite estimar el ClCr sin la necesidadde recolectar la orina de 24 horas es la de Cockroft Gault.Ms recientemente, en la ERC avanzada (ClCr< 30ml/min), para calcular ms exactamente el filtrado glome-rular estimado (FGe) a partir de valores de creatinina plas-mtica, se ha diseado una ecuacin conocida comoMDRD. Ambas se encuentran disponibles en la pgina webde la Sociedad Argentina de Nefrologa. (www.san.org.ar)

FG > 60 ml/min: funcin renal preservada.Estos pacientes presentan riesgo bajo para NIC y norequieren profilaxis (slo debern evitarse otros nefro-txicos, deshidratacin o circunstancias que favorezcanel desarrollo de insuficiencia renal aguda).

Aquellos pacientes con FG (o FGe) < 60 ml/min deberanser considerados para recibir profilaxis para NIC

14


ESTADIO

1 Dao renal con FG 90 ml/min/1.73 m2

2 Dao renal con FG 60- 89 ml/min/1.73 m2



5 Dao renal con FG


15/30

FG de 30-60 ml/min: disfuncin renal moderada yriesgo moderado para NIC.

FG < 30 ml/min: disfuncin renal severa yde riesgo

elevadopara NIC. FG < 15ml/min: estos pacientes padecen disfuncin

renal extrema siendo por lo tanto los de mayor riesgopara desarrollar NIC y las indicaciones especficasresultan de consideracin del nefrlogo. Aquellos

pacientes que reciben alguna forma de terapia de reem-plazo renal (hemodilisis o dilisis peritoneal) no for-man parte de la consideracin de este consenso.

4. PrevencinLas estrategias recomendadas se basan en el anlisis de la lite-ratura hasta la fecha de conformacin de este consenso, repre-

senta por ello la opinin en este tiempo y puede requerirmodificaciones futuras. Reduccin del factor de riesgo En

pacientes con riesgo de desarrollar NIC, las medicacionesnefrotxicas no esenciales (p. ej., AINE, antihipertensivosblooqueadores del sistema renina-angiotensina) deben ser dis-continuadas antes del procedimiento (al menos 48 hs antes).En el caso de pacientes que hayan recibido otras drogasnefrotxicas como antibiticos aminoglucsidos, anfoteri-cina B, vancomicina y algunos tratamientos quimioterpi-cos como cisplatino y carboplatino debera reevaluarsenuevamente la funcin renal antes de recibir un MCI.

Administracin de lquidoSe acepta que la administracin de volumen en forma desolucin salina isotnica antes de un estudio con MCI es lamedida ms importante para disminuir el riesgo de NIC.Para la prevencin de la NIC la recomendacin estndar sera:

Solucin salina (NaCl 0,9%) en infusin endovenosa arazn de 1 ml/kg/h durante 12 horas antes del proce-dimiento y continuar por 12 horas despus de l.8

Existe discrepancia acerca de que regmenes de hidratacin

oral o con solucin salina medio isotnica (NaCl 0,45%ms 5 % de glucosa) resulten igualmente efectivos a la uti-lizacin de solucin salina en forma convencional.9,10

Alternativa de utilizar bicarbonato de sodioUn metaanlisis reciente demuestra la potencial utilidad dela profilaxis de la NIC con soluciones con bicarbonato,aunque no hay un consenso definitivo al respecto y se tien-de a desalentar su empleo.12,13

Volumen y frecuencia de la administracin de los mediosde contraste

La utilizacin de grandes volmenes de contraste y la proximi-dad entre estudios se asocia con una mayor posibilidad de des-arrollar NIC. Aunque existen numerosos trabajos que

demuestran la ventaja de usar MCI no inicos vs. inicos enpoblaciones susceptibles de desarrollar NIC, la evidencia no esabsoluta14. Tampoco, entre los no inicos en relacin a una

pretendida superioridad de los isoosmolares (Osm:300mosm) sobre los de baja osmolaridad (Osm: 300- 900mosm).15-16 Sabido es que las inyecciones repetidas de contras-te (en una poca de multiplicidad de pruebas diagnsticas),

particularmente si se hacen dentro de las 72 hs pueden aumen-tar la incidencia de NIC. Las menores tasas de NIC se dancuando se realizaron estudios con menos de 100-140ml. 14B, C, D

N-acetilcistenaEste frmaco ha sido frecuentemente utilizado en los lti-mos aos a partir de la publicacin de trabajos que sugirie-ron su utilidad en la prevencin de la NIC.17 Sin embar-

go, algunas publicaciones recientes no han logrado eviden-ciar ventajas en su utilizacin.18,19

5. Comentario NIC y gadolinioEl gadolinio, empleado generalmente en procedimientosde imgenes por resonancia magntica, ha sido sugerido enla dcada anterior como una alternativa a la sustancia decontraste, especialmente en pacientes con insuficienciarenal previa. Aunque los trabajos iniciales no demostraronque se asociara con nefrotoxicidad en pacientes con insufi-ciencia renal prexistente,20 nuevos estudios con volmenesmayores de gadolinio han demostrado que estos pacientes

presentan tambin un riesgo incrementado de NIC.21

Las desventajas que presenta esta sustancia son la falta dedisponibilidad en algunos centros y su alto costo. Msrecientemente algunos reportes han alertado sobre la toxi-cidad sistmica del gadolinio en pacientes con insuficienciarenal.22 Por ello se ha desaconsejado su uso en pacientes conFG < 60 ml/min (estadios de ERC 3 y 4 fundamentalmen-te) al haberse demostrado fehacientemente su relacin conel desarrollo de fibrosis sistmica nefrognica.23

6. Conclusiones

La NIC sigue siendo una de las complicaciones msserias de los agentes de contraste yodado. Debe por ello evaluarse el riesgo de presentar una NIC

y desarrollar las medidas tendientes a evitarlo. El factor de riesgo ms importante para NIC es la pre-

sencia de disfuncin renal preexistente. Los profesionales que los utilicen deben estar al corriente

de los factores de riesgo para la enfermedad renal y NIC. La creatinina srica no es un indicador confiable de la fun-

cin renal en muchos pacientes si no se la relaciona con laedad, peso y talla, raza, etc. Por ello estimar el FG a travsde las frmulas mencionadas permite asignar niveles del

riesgo y estrategias para la prevencin de la NIC. El gadolinio no debe ser considerado como alternativa de

los contrastes yodados en pacientes con disfuncin renal.

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IIc. Otras reacciones adversas

1. Reaccin vagalUna de las caractersticas de esta reaccin es la presencia deun cuadro dominado por hipotensin y bradicardia. Enestas circunstancias se recomienda:

1. Elevar miembros inferiores.2. Oxgeno con mascara.

3. Lquido IV: Infusin rpida de solucin salina oRinger lactato.4. Atropina (evaluar comorbilidades):

Adultos: 0.5 mg IV, repetir si es necesario luego de 35min, hasta 3 mg total.

Nios: 0.02 mg/kg IV (mximo: 0.5 mg por dosis) repe-tir si es necesario luego de 35 min hasta 2 mg total.

2. Hipotensin con taquicardiaEn estas circunstancias se recomienda:

1. Elevar miembros inferiores2. Oxgeno con mscara (610 l/min)3. Lquido IV: infusin rpida de solucin salina o Ringer

lactato.

Si uno sospecha que estos sntomas son parte de una anafila-xia, no se debe retrasar la administracin de adrenalina IM.

3. Nuseas y vmitosSe trata de una reaccin frecuente frente a la administra-cin de contraste. En estas circunstancias se recomienda:

1. Suspender la inyeccin e iniciar tratamiento de soporte.2. Metoclopramida 10 mg VE.3. Considerar proteccin de va area.

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III. Complicaciones de laadministracin del contraste

1. Extravasacin de MCI en la administracinintravenosa

Frecuencia y presentacinLa prevalencia de un cuadro debido a extravasacin delcontraste es sumamente baja (0,25 a 1% de todos los

pacientes a quienes se realiza TC con contraste). Sinembargo, el nmero de casos reportados se ha incrementa-do en los ltimos aos como consecuencia del incrementodel uso de bombas inyectoras. La inmensa mayora resuel-

ven sin secuelas a largo plazo.1-3

Los efectos locales son variables, en un rango que va desde

un mnimo eritema o edema leve sin trastornos significati-vos hasta la necrosis extensa y grave del tejido de la zonaafectada o sndrome compartimental. El dao tisular se

produce por accin txica directa y compresiva del MCIprincipalmente sobre la piel y tejido celular subcutneocon produccin de edema e inflamacin.

Puede requerir ciruga4y depende de los siguientes factores: Osmolaridad: mayor dao cuanto mayor sea la osmola-

ridad del MCI. Citotoxicidad: es mayor en contrastes inicos. Volumen: rara vez hay lesiones graves con menos de 10 cc. Compresin mecnica: cuando el volumen extravasa-

do es grande.

En general son eventos menores pasibles de tratamientoconservador que resuelven dentro de las 24 hs.

El primer sntoma es el dolor local durante la inyeccin,sin embargo los MCI no inicos suelen causar poco dolory la extravasacin puede no ser advertida por el paciente

inicialmente.

Factores de riesgo Inyeccin en miembros inferiores y venas distales(manos y pies).

Edades extremas de la vida. MCI de alta osmolaridad. Fragilidad vascular, compromiso del drenaje linftico o

venoso. Obesidad, Diabetes, enfermedades del tejido conectivo. Enfermedades crnicas debilitantes, quimioterapia y

radioterapia. El uso de agujas metlicas (tipo butterfly) presenta

mayor riesgo que las de tefln (tipo Abbocath).

Precauciones para reducir el riesgo de extravasacin de MCIProcurar obtener un acceso antecubital y evitar el dorso dela mano, pie o tobillo, utilizando preferentemente catteres

teflonados.Para flujos superiores a 3 ml/seg se recomienda un catter de20G o de mayor calibre. Si el acceso es perifrico (p. ej., mano,mueca) se recomienda no superar un flujo de 1,5 ml/seg.Realizar una prueba de la va con solucin salina.Utilizar, cuando sea posible, MCI de baja osmolaridad noinico. Esta opcin siempre debe ser la elegida en pacientes

peditricos.No utilizar vas sobre venas que hubieran sido punzadas

varias veces.No usar vas previas ni de quimioinfusin.

Manejo de extravasacin de MCISe recomienda que el mdico responsable del procedi-miento se encargue de:Examinar al paciente y documentar mediante fotografa,radiografa y/o ecografa la extensin y volumen de tejidoafectado.Aplicar las siguientes medidas:

Elevacin del miembro afectado, por encima del planoauricular, para facilitar drenaje.

No masajear: aunque esta es la recomendacin msfrecuente, en grandes extravasaciones (mayores a 100ml) sobre todo si estn asociadas a hematomas, puederesultar til masajear con la finalidad de fragmentar elhematoma y facilitar su reabsorcin posterior.

Colocar hielo: nunca en forma directa. Se sugierenperodos de 30 minutos 3 veces por da durante 3 daso hasta la desaparicin de los sntomas. En pequeasextravasaciones (menores de 5 ml) puede ser til colo-car paos tibios con la finalidad de favorecer el drenajecapilar y linftico.

Controlar al paciente en el servicio de imgenes a las 2y 4 horas de producida la extravasacin

Explicar al paciente que durante los das siguientes alhecho, en la zona afectada podrn registrarse cambiosde coloracin de la piel (tornndose violcea) y la posi-ble formacin de hematoma local.

Advertir al paciente sobre signos o sntomas de alarmaante los cuales deber recurrir a un centro de atencinmdica inmediata:

Persistencia de los sntomas Aumento del dimetro del brazo Alteracin de la sensibilidad Aumento del dolor

Enrojecimiento, aparicin de flictenas, etc.

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Control tardo: avisar al paciente que un mdico de lainstitucin podr ponerse en contacto va telefnicaentre las 24-48 hs subsiguientes.

Registro: se recomienda el registro por escrito hasta laresolucin del caso en el libro especialmente destinado

para esta funcin (planilla de seguimiento):

Volumen y tipo de contraste administrado antes deinterrumpir la inyeccin. Mdico responsable superior a quien fue notificado. Datos personales y telfono de contacto del paciente

Interconsulta con ciruga plstica dentro de las 48 hs4

Se sugiere una interconsulta cuando el volumen extravasa-do sea mayor a 30 ml de contraste inico o 100ml de los no

inicos o bien en casos muy puntuales como:

Alteracin en la sensibilidad o retardo del llenado capilar. Aumento del dolor durante el periodo de 2-4 horas de

observacin cercana. Si el cuadro no remite ni evoluciona favorablemente.

2. Embolia gaseosa

La embolia area en cantidades significativas es extremada-mente rara, siendo ms frecuente cuando se utiliza bomba

para la inyeccin. Debe tenerse especial atencin en respetarlas instrucciones de preparacin procurando que la jeringa yla tubuladura se encuentren libres de burbujas de aire.An frente a la sospecha de embolia gaseosa deber admi-nistrarse oxgeno al 100% y colocar al paciente en decbi-to lateral izquierdo como primera medida salvo que seanecesario iniciar maniobras de resucitacin.

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IV. Consideraciones especiales frentea los procedimientos invasivosendovasculares

Una buena medida para evitar complicaciones en cualquierprocedimiento intervencionista es conocer al paciente entodo su contexto.Con la finalidad de proteger al paciente se sugiere respetarlos pasos descriptos a continuacin:

1. Evaluacin previa

Dado que se trata de un procedimiento invasivo, queimplica la presencia de un determinado riesgo de complica-ciones 1 2, aunque estas sean poco frecuentes, es recomen-dable que el mdico responsable de la prctica lleve a cabo

una serie de pasos:

1. Revisar la historia clnica y examinar al paciente.Evaluar el riesgo-beneficio del procedimiento a reali-zar, confirmar su indicacin, verificar el nombre del

paciente y el tipo de estudio solicitado.2. Examinar todos los estudios previos (p. ej., ECG, radio-

grafas, ultrasonidos, tomografas computarizadas, reso-nancias magnticas, estudios de perfusin, etc).

3. Evaluar los exmenes de laboratorio. Los exmenes delaboratorio bsico, si el tiempo lo permite, incluyen:

a. Hemogramab. Coagulograma completoc. Hepatogramad. Funcin renal, urea, creatinina y clearance renal.

La rutina de solicitar parmetros de coagulacin para uncateterismo solo deber ser solicitada a aquellos pacientesque estn medicados con anticoagulantes y/o en aquellosque presenten enfermedades con alteracin de los factoresde coagulacin (discrasias sanguneas, hepatopatas, etc.).Se confirm que los principales factores de riesgo para

hemorragia post puncin arterial son la hipertensin y latcnica inapropiada. En los pacientes con un perfil de coa-gulacin alterado, deben investigarse su etiologa e instau-rar las medidas correctivas pertinentes, antes de sometersea un cateterismo diagnstico.Un apartado especial son aquellos pacientes que se encuen-tran expuestos a sufrir una nefropata por contraste.4. En el caso de un cateterismo coronario es prioritario la

caracterizacin de la cardiopata: evaluar la probabili-dad de enfermedad coronaria, enfermedad valvular,miocardiopata, cardiopata congnita, embolia pul-monar, etc.

5. Comorbilidades: todo lo anterior permitir una mejorevaluacin, de las enfermedades coexistentes del

paciente como la presencia de diabetes, insuficiencia

renal crnica, enfermedad vascular perifrica, as comotambin el antecedente de reacciones previas al mate-rial de contraste.3-8

Con estos elementos se puede planificar el mejor protoco-lo del cateterismo a seguir y seleccionar el acceso vascularde acuerdo a las caractersticas de la enfermedad, la infor-macin aportada por los mtodos no invasivos y las comor-bilidades del paciente, as como tambin tomar medidas

preventivas para evitar complicaciones ulteriores.

2. Condicin de ingreso

Paciente ambulatorio Paciente internado

Debido a consideraciones relativas a la reduccin de costos,teniendo en cuenta la seguridad y efectividad con que estas

prcticas se realizan, un nmero importante de casos se lle-van a cabo en condiciones ambulatorias con una breve esta-da hospitalaria.

Los criterios para la indicacin y realizacin de este tipode procedimientos han sido publicados en numerosos

trabajos de la literatura.9 -14

Es de hacer notar que a pesar de efectuar una seleccin cuida-dosa de pacientes para su realizacin ambulatoria, alrededorde un 10% de los casos requerirn igualmente internacin.10

3. Prevencin de las complicaciones

La condicin clnica del paciente determina el momentode la realizacin de la prctica; en los casos de prcticasambulatorias o de pacientes internados con cuadros esta-bles el mismo es absolutamente programado.En pacientes inestables, crticamente enfermos, con isque-mia en curso como es el caso de un infarto agudo de mio-cardio, requieren la instrumentacin de la prctica en forma

rpida (idealmente dentro de los 90 minutos de su ingresohospitalario), lo que reduce marcadamente los tiempos y lasposibilidades de evaluacin previa. Por tal motivo, en estetipo de pacientes se deben extremar las medidas preventivas

para evitar complicaciones ulteriores (uso de contraste noinico, medicacin previa si existen antecedentes alrgicos,

vigilar el estado de hidratacin etc.).15

4. Conclusin

1. En estudios e intervenciones endovasculares se da lacircunstancia de que por definicin son pacientes dealto riesgo en su gran mayora. Frecuentemente se rea-

lizan procedimientos con carcter urgente o emergentepara resolver problemas con riesgo de vida para elpaciente 38 - 40.

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2. Se deber tener en cuenta la condicin del paciente y laposibilidad de que se desarrolle una descompensacinhemodinmica ante la administracin del contraste. Se

debe prestar particular atencin, para decidir la utiliza-cin de contraste no inico, a la presencia de:

Insuficiencia cardaca. Deterioro severo de la funcin ventricular. Hipertensin pulmonar. Sndrome coronario agudo. Insuficiencia renal.

3. Incorporar la prevencin farmacolgica en los casos, enque adems presente factores de riesgo aumentados parael desarrollo de una reaccin por hipersensibilidad.

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