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1Vol. 57, N.o 1. Enero-Febrero 2014

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DirectorDr. Enrique Graue Wiechers

EditorDr. Rafael Álvarez Cordero [email protected]

Consejo editorialDr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López, Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr. Fe-lipe Vadillo Ortega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez, Dr. Horacio Vidrio López, Dr. José Octavio Ruiz Speare, Dr. Leonardo Viniegra Velázquez, Dr. Salvador Uribe Car-bajal, Dr. Fernando López Casillas.

Asistente del editorL.A. María del Rocío Sibaja Pastrana [email protected]

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, Vol. 57, No. 1, enero-febrero 2014 por la Facultad de Me-dicina de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, cir-cuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal Web: www.revistafacmed.com. Editor responsable: Rafael Álvarez Cordero. Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004-031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otor-gados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón, México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 03 de enero de 2014 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos contenidos en este número sin consentimiento del editor.

Imagia Comunicación: servicios integrales para revistas; diseño, edición, impresión, portal Web, distribución físi-ca y electrónica, actualización de BD.Tel: (33) 3615-2233; correo electrónico:[email protected]

Producción editorial: Imagia ComunicaciónDiseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza. Portal Web: Margarita Hernández, Fidel Romero. Cuidado de edición: Pedro María León. Traducciones: Dr. José Luis Pérez.

Fotografía de portada: Imagia.

Versión electrónica en: www.revistafacmed.com

Vol. 57 N.º 1. Enero-Febrero 2014ISSN 0026-1742

EditorialEl empleo del tiempo ........................................................................................ 3The use of timeRafael Álvarez Cordero

artículos dE rEvisión Review articlesOtitis media aguda crónica, una enfermedad frecuente y evitable ........................................................................................... 5Chronic acute otitis media, a frequent and avoidable diseaseLuz Arcelia Campos Navarro, Mario Barrón Soto, Germán Fajardo Dolci

Maltrato infantil: características clínicas usuales .................................. 15 Child Maltreatment: Usual clinical characteristicsArturo Loredo Abdalá, Abigail Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno

El cáncer de ovario, el asalto del homicida invisible ........................... 24Ovarian cancer, the assault by an invisible murderer Rubí Gaona Estudillo

casos clínicosClinical casesAspergilosis traqueobronquial invasiva en un paciente con púrpura trombocitopénica trombótica tratada con Anti-CD20 ..................................................................31Invasive tracheobronchial aspergillosis in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and immunosuppressed due to the use of steroids and anti-CD20Jaime Madinaveitia Turcott, Alfredo Aisa Álvarez, Rafael Hurtado Monroy, Pablo Vargas Viveros, Juan Carlos Vázquez García, Juan Esponda Prado, Silvia Carrillo Ramírez, Cecilia Gallegos Garza

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2

caso clínico-radiológicoClinical-radiological case Haga su propio diagnóstico ........................................................................ 39Make your own diagnosis Patricia Serrano Herrera

caso clínico-patológicoClinical-pathological case Cistadenoma papilar linfomatoso ............................................................. 40Papillary cystoadenoma lymphomatosum María Irene Rivera Salgado, Paulina Islas Campos

rEsponsabilidad profEsional caso conaMEd Professional responsibility CONAMED caseTrauma penetrante abdominal .................................................................. 42Abdominal penetrating traumaMaría del Carmen Dubón Peniche, María Eugenia Romero Vilchis

bolEtín dE la acadEMia nacional dE MEdicina dE MéxicoBulletin of the National Academy of MedicineEvidencia del uso clínico terapéutico de la radiofrecuencia en dolor crónico ................................................... 50Evidence of the clinical therapeutical use of radiofrequency in chronic pain

artE y MEdicina Medicine and ArtHonrar, honra .................................................................................................... 58To honor is an honorRafael Álvarez Cordero

El gusto de leer y de hacer leer ................................................................... 61The pleasure of reading and make readingRevista FACMED

Vol. 57, N.o 1. Enero-Febrero 2014 3

Editorial

El empleo del tiempoThe use of time

Hace tres años, el doctor Enrique Graüe, director de nuestra Facultad, me invitó a hacerme cargo de la Revista de la Facultad de Medicina, publicación que

durante más de 50 años ha dado testimonio de la actividad científica y académica de maestros e investigadores de todas las disciplinas. De inmediato acepté, porque consideré que es una forma de retribuir a mi Facultad y a mi Universidad todo lo que he recibido de ella, ya que hace 50 años comencé aquí el camino de la Medicina guiado por inolvidables maestros que dedicaron su vida a la enseñanza.

El pasado mes de noviembre, la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana CANIEM, otorgó a nuestra revista, por tercer año consecutivo, el Premio al Arte Editorial en la categoría de Medicina y Salud, que se disputa entre más de 75 publicaciones de ese rubro del país. Realmente este reconocimiento es motivo de regocijo, y cuando después de recibir el premio nos reunimos quienes elaboramos y publicamos la Revista, tanto en papel como para internet, reflexionamos sobre lo que significa esta distinción para cada quien.

El premio obtenido es resultado de un trabajo de equipo que se conformó desde el primer momento con creatividad, imaginación, técnica, experiencia y una pasión por la excelencia compartida por todos; ha sido fundamental la selección de los mejores trabajos, avalados por árbitros expertos, la puntual entrega de la doctora Carmen Dubón Peniche, el doctor José Luis Ramírez Arias y el doctor Fernando López Casillas de las secciones de “Caso Conamed”, “Caso clínico radiológico”, y “Desde las trincheras de las ciencias básicas”, y la excelencia editorial del grupo Imagia, presidido por el licenciado Pedro María León, con la colaboración es-pléndida de Nayeli Zaragoza, y los expertos cibernéticos Fidel Romero y Mónica Hernández, todos en constante comunicación con la Lic. Rocío Sibaja. En múltiples reuniones hemos tenido discusiones amigables sobre las mejores opciones para lograr una revista con un excelente contenido, nuevas secciones y un diseño y una edición modernos y atractivos, así como una versión en línea de la mayor calidad. El resultado fue muy satisfactorio y al primer reconocimiento de la CANIEM en el 2011 siguió el segundo en el 2012 y ahora el tercero, y nos preguntamos, ¿es esta la mayor satisfacción que nos ha dado la Revista FACMED?

Y la respuesta es un rotundo No, porque la mayor satisfacción ha sido observar el impacto que ha tenido la Revista entre los alumnos y los doctores, que ahora


esperan cada número y su tiraje se agota en 24 horas en la biblioteca de la Facultad, y la respuesta a la versión en línea, con cientos de miles de entradas provenientes de más de 30 países. Esa es una verdadera recompensa por el trabajo realizado, y me doy cuenta de que hemos empleado bien el tiempo al realizar algo que nos causa un gran placer: editar bimestralmente la Revista de la Facultad de Medicina FACMED.

Esto me hace recordar a don Vicente Guarner Dalias, uno de los colegas con los que tuve una amistad de más de 40 años, de quien admiré su precisión qui-rúrgica, la rectitud en todos los actos de su vida, su ingenioso uso del lenguaje y su magnífica pluma.

Don Vicente Guarner fue un caballero español naturalizado mexicano que estudió en la UNAM y se dedicó a la cirugía con gran éxito nacional e interna-cional, pero que además era un gran melómano, bon vivant y fecundo escritor; sus libros Nelaton, memorias y olvidos, Murmullos en el ático, El cazador de sombras, y El profesor de anatomía merecen ser leídos por estudiantes y médicos por igual, ya que su prosa es magnífica y su contenido histórico y filosófico es grande.

En uno de sus mejores libros, El empleo del tiempo (Fondo de Cultura Econó-mica, 2005) hace una serie de reflexiones que me llevaron a escribir este editorial, porque como él, pienso que el mayor placer que puede tener un ser humano es hacer lo que le gusta, dedicarse por entero a esa ocupación, y emplear el tiempo disfrutando plenamente cada minuto; al respecto, Vicente Guarner escribe: “En la vida somos lo que somos no por aquello que los demás puedan considerar bien o mal sino por lo que cada uno ha hecho de su tiempo, es decir, lo que cada cual hace de su vida y en aquello en que la emplea”.

Podemos reflexionar, ahora que comienza un nuevo año, si estamos emplean-do el tiempo en lo que queremos, si nuestro proyecto de vida lleva el camino que deseamos, y si cada día de estudio y de trabajo nos produce satisfacción; si es así, podemos comenzar el año con una sonrisa en los labios.

Rafael Álvarez CorderoPor mi raza hablará el espíritu

Editor


Artículos de revisión

Otitis media aguda y crónica, una enfermedad frecuente

y evitable

Luz Arcelia Campos Navarroa, Mario Barrón Sotob, Germán Fajardo Dolcic

aUnidad Medica de Alta Especialidad. Hospital General. Centro Médico Nacional La Raza. México, DF. bÁrea de Otorrinolaringología. Hospital Ángeles Metropolitano. México, DF.cJefe de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. México, DF.Correo electrónico: [email protected] Recibido: 26/09/2013. Aceptado: 18/11/2013.

Resumen Las infecciones de oído son frecuentes en la edad pediátrica,

son resultado de la afectación de las vías respiratorias supe-

riores, y una de las principales causas de atención médica. La

otalgia, otorrea e hipoacusia son los signos y síntomas pre-

dominantes cuya atención no sólo reducirá la morbilidad,

además evita complicaciones y secuelas.

La hipoacusia es la causal más importante de sordos en

nuestro país. Su conocimiento, atención y prevención evita-

rán complicaciones que pongan en riesgo no sólo la función

auditiva, sino la vida, situación que puede ser evitada en su

totalidad. El tratamiento oportuno de la hipoacusia ofrece

una reducción de la morbimortalidad y una mejor calidad

de vida.

Palabras clave: Otitis media, otalgia, infección de vías respira-

torias, hipoacusia.

chronic acute otitis media, a frequent and avoidable diseaseAbstractEar infections are frequent in children, as a consequence of

disease in the upper airway; and also are one of the main

causes for medical care. Otalgia, otorrhea and hypoacusis are

the predominant signs and symptoms, whose treatment not

only will decrease morbidity, but also avoid complications

and sequelae such as hearing impairment, the most import-

ant cause for deafness in our country. Knowledge, care and

prevention will prevent complication that threaten not only

function but also life itself; situation that may be complete-

ly helped. Timely treatment reduces morbid-mortality and

improves quality of life.

Key words: Ootitis media, Otalgia, disease in the upper airway,

hypoacusis.

ClAsiFiCACióN DE lA Otitis mEDiADe acuerdo al tiempo de evolución, la otitis media se subdivide en:

• Aguda. Cuando el proceso dura menos de 3 se-manas.

• Subaguda. Cuando la infección perdura de 3 semanas a 3 meses.

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• Crónica. Cuando la enfermedad se prolonga por más de 3 meses1.

De acuerdo al tipo de afección, se clasifica en:

• Miringitis. Cuando se trata de la inflamación de la capa externa de la membrana timpánica (MT).

• Otitis media aguda supurada. Cuando es una infección aguda del oído con exudado y de corta duración.

• Otitis media secretoria (otitis media serosa, oti-tis media con derrame o efusión, otitis media mucosa). Cuando hay presencia de líquido en el oído medio, con MT íntegra y sin datos agudos evidentes.

• Otitis media crónica supurada (otitis media cró-nica). Ante presencia de otorrea crónica o MT perforada2.

Otitis mEDiA AGUDALa otitis media aguda (OMA) es la enfermedad infecciosa más frecuente en el niño y uno de los principales motivos de consulta pediátrica, con afec-tación médica y reducción de la calidad de vida, económica y social del paciente y su familia.

Es una infección supurada viral o bacteriana aguda de la cavidad del oído medio, de presenta-ción súbita y corta duración, donde concurren otal-gia, otorrea, fiebre, irritabilidad, anorexia, vómito y otros síntomas. La membrana timpánica puede presentarse protruyente, opaca o hiperémica3.

¿Cuál es la microbiota causal?Los gérmenes causales más frecuentes son: Strepto-coccus pneumoniae (serotipos 19, 23, 6, 14, 3 y 18), Haemophilus influenzae y Moraxella ccatarrhalis, y de forma menos frecuente el Streptococcus A y el Staphylococcus aureus; además de agentes virales: vi-rus sincitial respiratorio, parainfluenza e influenza4. Puede existir diversidad de patógenos de acuerdo a la región geográfica, por lo que es necesario conocer la microbiología imperante5,6.

La prevalencia de Haemophilus influenzae como causal de OMA predomina sobre el Streptococcus pneumoniae ante la implementación del uso de la vacuna conjugada heptavalente antineumocóccica (PCV7)3,7.

¿Cuál es la epidemiología que prevalece?Se estima que más del 80% de los niños presentará un episodio de otitis media aguda antes de los 3 años de edad y que el 40% desarrollará 6 o más recurrencias hacia los 7 años8. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 65-330 millones de individuos desarrollarán otitis supura-tiva y 60% de ellos sufrirá de un déficit auditivo. También estima que ocurrirán 51,000 muertes/año de menores de 5 años por complicaciones de la otitis media aguda, principalmente debidas a infección intracraneal9.

Los episodios de OMA se incrementan ante fac-tores de riesgo como cambios bruscos de tempe-ratura, y se ha presentado en mayor medida en el género masculino, en niños de bajo peso al nacer, que asisten a guarderías infantiles, con alteraciones

La otitis media aguda (OMA) es una infección supurada viral o bacteriana aguda de la cavidad del oído medio, de presentación súbita y corta duración, donde concurren otalgia, otorrea, fiebre, irritabilidad, anorexia, vómito y otros síntomas. La membrana timpánica puede presentarse protruyente, opaca o hiperémica.

Los gérmenes causales más frecuentes de OMA son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y de forma menos frecuente el Streptococcus A, Staphylococcus aureus; además de agentes virales: virus sincitial respiratorio, parainfluenza e influenza. Puede existir diversidad de patógenos de acuerdo a la región geográfica, por lo que es necesario conocer la microbiología imperante.

Otitis media aguda y crónica


L.A. Campos Navarro, M. Barrón Soto, G. Fajardo Dolci

craneofaciales, alergias o mala alimentación, y ante la exposición al tabaquismo o la polución.

¿Cómo identificar una otitis media aguda?Los síntomas cardinales de la OMA son otalgia y otorrea, la primera como dato más relevante, ade-más de fiebre, irritabilidad y náuseas, asociados a rinitis, o anorexia. En los niños lactantes pueden manifestar la otalgia evidenciada por el llanto cons-tante y porque se jalan la oreja o se rehúsan a de-glutir.

La recomendación para un diagnóstico es de-mostrar: a) síntomas agudos y recientes, b) signos de inflamación de la membrana timpánica y c) efusión en el oído medio. Estos hallazgos otoscópicos pue-den ser: eritema de la membrana timpánica, reduc-ción de la movilidad y secreción en el oído medio8.

Los hallazgos otoscópicos que sustentan mayor certeza del diagnóstico son: abombamiento de la membrana timpánica y su enrojecimiento (figu-ras 1a y 1b)3, además, se identifica acortamiento o ausencia del reflejo luminoso, hipomovilidad, la efusión genera dolor que puede ceder considerable-mente ante la timpanocentesis. Estos signos y sín-

tomas dependerán de la evolución clínica (tabla 1). En casos graves, se puede identificar ruptura de

la membrana timpánica puntiforme con salida de secreción serohemática. Suele cursar con hipoacusia conductiva.

¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas primarias?La primera línea de tratamiento está enfocado en la reducción y control de los síntomas agudos: otalgia

tabla 1. Identificación de una otitis media aguda. Signos y síntomasEtapa clínica Hallazgos clínicos

1. Etapa de tubotimpanitis

Presentan datos inespecíficos con plenitud aural, irritabilidadA la otoscopia se observa discreta hiperemia sobre mango del martillo, acortamiento del reflejo luminoso y reducción de la movilidad a la otoscopia neumática Puede iniciar con exudado o derrame seroso

2. Etapa hiperémica

Se caracteriza por otalgia, malestar general, fiebre de 39º C o más, con plenitud aural más pronunciadaLa otoscopia muestra una MT congestionada, y opaca, hipomóvil y dolorosa a la exploración neumática

3. Etapa exudativa

Otalgia intensa que le impide el sueño o lo despiertaPuede acompañarse de náuseas, vómito y anorexia, así como mialgias, artralgias y en ocasiones diarreaLa fiebre es mayor a 39° C La MT pierde las referencias anatómicas e hipoacusia en frecuencias altas y bajas

4. Etapa supurativa

Presenta fiebre mayor a 40° C, otalgia intensa y pulsátilLa MT se observa abombada, hiperémica, tensa, inmóvil y en ocasiones con zonas amarillentas que denotan líquido y necrosisLa hipoacusia es importanteSe puede presentar perforación de la MT y otorragia, y el cuadro disminuye dramáticamente

MT: membrana timpánica.

La hipoacusia es la causal más importante de sordera en nuestro país. Su conocimiento, atención y prevención evitarán complicaciones que pongan en riesgo no sólo la función auditiva, sino la vida, situación que puede ser evitada en su totalidad. El tratamiento oportuno ofrece una reducción de la morbimortalidad y una mejor calidad de vida.

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y fiebre. El tratamiento recomendado es la admi-nistración sistémica de analgésicos (paracetamol o ibuprofeno) a dosis ponderal. El uso de antibióticos tópicos no ha demostrado su utilidad, no obstante los anestésicos tópicos deben ser usados sistemáti-camente en mayores de 3 años sólo ante membra-na timpánica íntegra, ya que permitirá reducir las molestias significativas.

El uso de antibióticos ha sido controversial, y se ha reportado desde resolución espontánea hasta la indicación inmediata en todos los casos. Estudios sistemáticos reportan que en casos graves deben prescribirse antibióticos con el fin de reducir la afec-tación, limitar dolor y efectos adversos, así como reducir presión, en particular en menores de 2 años, ante afección bilateral, perforación de la membrana espontánea o no presenta respuesta dentro de las 48 a 72 h5,6,8,10.

Ante uso de antibióticos, la droga óptima debe ser la de primera línea basada en bacterias patóge-nas causales y susceptibilidad. De forma empírica, orientarlo contra: Streptococcus pneumoniae (S. p.), Haemophilus influenzae (NTHi), Moraxella catarr-halis (M. c.) y Streptococcus pyogenes (S. pys.) como la microbiota mas común, sin olvidar resistencias bacterianas.

Los antibióticos de primera línea en OMA no complicada son amoxicilina (50 mg/kg/día, 2-3 dosis), cefaclor (40-50 mg/kg/día, 2 dosis); ante bac-terias productoras de betalactamasas, amoxicillina

Se estima que más del 80% de los niños presentará un episodio de otitis media aguda antes de los 3 años de edad y que el 40% desarrollará 6 o más recurrencias hacia los 7 años. La Organización Mundial de la Salud calcula que 65-330 millones de individuos desarrollarán otitis supurativa y 60% de ellos sufrirá de un déficit auditivo, además de que ocurrirán 51,000 muertes/año de menores de 5 años por complicaciones de la otitis media aguda, debidas principalmente a infección intracraneal.

Los hallazgos otoscópicos que sustentan mayor certeza del diagnóstico son: abombamiento de la membrana timpánica y su enrojecimiento, acortamiento o ausencia del reflejo luminoso, hipomovilidad, la efusión genera dolor que puede ceder considerablemente ante la timpanocentesis. Estos signos y síntomas dependerán de la evolución clínica. En casos graves, se puede identificar ruptura de la membrana timpánica puntiforme con salida de secreción serohemática. Suele cursar con hipoacusia conductiva.


Figura 1. a) Observe el aspecto normal de la membrana timpánica, con cono luminoso (imagen izq), en contraste con lo observado del lado derecho, con membrana timpánica abombada, hiperémica con pérdida total de la anato-mía. b) Membrana timpánica con ámpulas sobre su superficie en OMA Viral.

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+ ácido clavulánico (80-90 mg/kg/día, 2-3 dosis) debido a su costo-efectividad, o bien, por el incre-mento de organismos amoxicilinorresistentes. Otras alternativas: trimetropin con sulfametoxasol (8mg/kg-40mg/kg), cefixime, cefpodoxime proxetil (8 mg/kg/día, 2 dosis), o cefuroxime axetil (30 mg/kg/día, 2 dosis).

Se recomienda que la duración de la terapia con antibiótico sea de 7 a 10 días, sin embargo, estudios de terapias cortas (5 días) han demostrado utilidad en mayores de 2 años. El tratamiento con antibió-tico no previene recurrencias o persistencia de la enfermedad. Se deberán adicionar analgésicos y antipiréticos.3,5,10

Otros tratamientos que hasta el momento no es-tán recomendados por no demostrar su eficacia son: descongestionantes, esteroides o antihistamínicos.

Como tratamiento complementario se recomien-da la remoción de secreciones, NO ingresar de agua en caso de perforación de la membrana timpánica e hidratación8.

¿Existe tratamiento quirúrgico en la OmA?El tratamiento quirúrgico de la otitis media sólo está indicado para el drenaje del oído en cuadros graves con el fin de reducir la presión y la otalgia, o ante pacientes que no responden al tratamiento,

se indica una timpanocentesis, que además se reco-mienda ante la presencia de complicaciones como parálisis facial (figura 2).

Otros procedimientos quirúrgicos como la mas-toidectomía simple se recomiendan ante compli-caciones como mastoiditis, absceso subperióstico, entre otros.

¿Cuáles son las complicaciones esperadas ante una OmA?La mastoiditis aguda se presenta ante afectación importante de las celdillas mastoideas donde existe acumulación de secreción con aumento de la pre-sión, necrosis de las finas trabéculas con la consi-guiente coalescencia de pus y formación de absce-sos. Después puede extenderse a zonas contiguas y manifestarse con otras complicaciones extra e intra-craneales. A la exploración del oído identificamos edema y protrusión del pabellón auricular hacia adelante, con hiperemia en región retroauricular, abombamiento o zona de celulitis y/o absceso en mastoides1 (figuras 3a, 3b y 3c).

Otras complicaciones pueden ser: parálisis facial, absceso subperióstico, las afecciones intracraneales son inusuales pero con alto potencial de morbimor-talidad, entre ellas se encuentran: meningitis, absce-so cerebral, epidural, trombosis del seno lateral, etc.

La otitis media crónica (OMC), es un proceso inflamatorio crónico del mucoperiostio de comienzo incidioso, curso lento y con evolución mayor a 3 meses, que afecta a las estructuras de la cavidad del oído medio, celdas mastoideas y trompa de Eustaquio. Puede preceder de procesos supurativos agudos, y afectar a la membrana timpánica con perforación o cicatrices (neotimpano o timpanoesclerosis) e incluso con lesiones osteolíticas, suele cursar con hipoacusia conductiva.


Figura 2. Parálisis facial en niño con otitis media crónica.

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¿Puedo prevenir la OmA?Sí, cuidando y atendiendo las infecciones de vías respiratorias superiores agudas, control de factores de riesgo, incrementando la hidratación ante infec-ciones, Realizar técnicas de alimentación adecuadas y llevando a cabo la vacunación.

Otitis mEDiA CRóNiCALa otitis media crónica (OMC), es un proceso in-flamatorio crónico del mucoperiostio de comienzo incidioso, curso lento y con evolución mayor a 3 meses, que afecta a las estructuras de la cavidad del

oído medio, celdas mastoideas y trompa de Eusta-quio. Puede preceder de procesos supurativos agudos, y afectar a la membrana timpánica con perfora-ción o cicatrices (neotimpano o timpanoesclerosis) e incluso con lesiones osteolíticas, suele cursar con hipoacusia conductiva6,10.

De acuerdo a los hallazgos clínicos, se clasifica en: OMC colesteatomatosa o no. La OMC colestea-tomatosa puede ser a su vez: a) congénita, que es de menor frecuencia, se diagnostica cuando hay persis-tencia de tejido escamoso en la cavidad timpánica en el desarrollo embrionario, o b) adquirida, cuando


Figura 3. a) Paciente con mastoiditis coalescente, b) que en TC de oído se identifica afectación bilateral con osteí-tis en ambas mastoides. c) En cirugía se identifica lisis y ampliación del antro con mucosa sangrante (abajo der).

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la aparición es por invaginación de la membrana timpánica o por perforaciones (adquirido primario), o a su introducción en procedimientos quirúrgicos, cuyo interés estriba en la terapéutica y pronóstico1,3.

¿Cuál es su incidencia?No se conoce con exactitud la incidencia de esta en-tidad en la población general, se estima que el 0,5% de las personas mayores de 15 años padece alguna de sus formas supuradas, y en torno al 4% algún tipo de perforación timpánica. La distribución entre sexos y edades (en la etapa adulta) es aparentemen-te homogénea3. Algunas ocasiones se identifica en evaluaciones clínicas como un hallazgo.

¿son diferentes los factores causales en la OmC?Existen diversos factores que contribuyen a la per-sistencia o no resolución de los procesos agudos que perpetúan la afección otológica como:

• Factores anatómicos. Malformaciones craneofa-ciales (p. ej., hendidura velopalatina, alteraciones mandibulares, síndrome de Down); neoplasias nasofaríngeas; traumatismos; en edad pediátri-ca, ante falta de desarrollo, donde el niño cursa con una trompa corta u horizontal.

• Factores infecciosos e inmunológicos. Alergias, sín-drome de discinesia ciliar, fibrosis quística, in-fecciones de repetición, entre otras.

¿ A qué se debe la persistencia o presentación de la entidad clínica?La etiopatogenia de la OMC se debe a alteraciones funcionales del sistema de transporte mucociliar y aéreo del oído medio, así como disfunción de la trompa de Eustaquio, que es la piedra angular en la fisiología del oído, que altera el flujo bidi-reccional de aire (hacia dentro de la cavidad del oído medio), microorganismos y restos epiteliales y mucosos, lo que obstruye a modo de resultado, y altera el mecanismo de apertura y cierre de la trompa de Eustaquio, hay presión negativa per-sistente y generación de trasudado con alto con-tenido de proteínas que generan una inflamación secundaria crónica1,3,5,6.

microbiología En estudios microbiológicos suele encontrarse el desarrollo de Pseudomona aureoginosa, S. Aureus, Proteus M, o algunos microorganismos anaeróbi-cos. La presencia de hongos se considera desarrollo oportunista.

¿Cuál es la diferencia entre OmA y OmC?La sintomatología cardinal de la OMC, en contraste con cuadros agudos, es hipoacusia y otorrea.

La hipoacusia suele ser de tipo conductivo, ori-ginada por alteraciones en la transmisión del sonido hacia el oído interno, ya sea por la sola perforación o lesión del mecanismo conductor (cadena osicular). Ante afectación del oído interno debemos sospechar antecedente de laberintitis o toxicidad producto del tratamiento suministrado.

La otorrea puede ser de tipo mucoide, muco-purulento o purulento, y suele estar presente en cuadros agudos.

Ante presencia de otros síntomas como vértigo agudo, cefalea, otalgia, otorragia, parálisis facial entre otros, debemos actuar rápidamente ya que podría presentarse alguna complicación.

A la exploración física debe evaluarse no sólo las condiciones otológicas sino rinosinusales y faríngeas del paciente, dado que en estas áreas repercuten afectaciones o exacerban la entidad clínica.

La primera línea de tratamiento de la OMA está enfocado en la reducción y control de los síntomas agudos: otalgia y fiebre. El tratamiento recomendado es la administración sistémica de analgésicos (paracetamol o ibuprofeno) a dosis ponderal. El uso de antibióticos tópicos no ha demostrado su utilidad, no obstante los anestésicos tópicos deben ser usados sistemáticamente en mayores de 3 años sólo ante membrana timpánica íntegra, ya que permitirá reducir las molestias significativas.



A la otoscopía debemos identificar el estado de la piel del conducto auditivo externo que puede reflejar la presencia de otorrea crónica, la integridad y condiciones de la membrana timpánica, condicio-nes de la mucosa del oído medio (polipoidea, con secreciones, costras, colesteatoma) y de la cadena de huesecillos.

Se debe realizar la prueba auditiva subjetiva con diapasones (preferiblemente de 512 Hz), donde se identificarán compatibles con pérdidas auditivas de tipo conductivo. Debe incluir al menos 2 pruebas básicas:

• Rinne. Se coloca el diapasón sobre la mastoides y se pide al paciente que indique cuándo deje

de oír el sonido. Una vez que deje de oírlo, se depega de la mastoides, se acerca a la entrada del conducto auditivo externo y se le pide diga si puede oírlo. La prueba es positiva si dice que sí lo escucha, y negativa si responde que no.

• Weber. Se coloca el diapasón sobre la porción más anterior, superior y central del cráneo, y pediremos al paciente que nos indique por qué oído oye el sonido más intensamente (o si lo hace en los 2 por igual). Si se va a algún lado se repor-ta como lateralizado. En el caso de la OMC, esta exploración puede dar como resultado, Rinne negativo y Weber lateralizado al oído enfermo, donde existe la perdida conductiva.3

Estudio de imagenEs útil en el apoyo diagnóstico y toma de decisio-nes terapéuticas porque informa de la extensión de la patología y sobre lesiones osteolíticas. Se reco-mienda el uso de la tomografía computarizada en cortes axiales y coronales, que nos permitirán ver las condiciones de las celdillas mastoideas, de los huesecillos y datos sugestivos de colesteatoma.

Pruebas audiológicasEl estudio de audiometría tonal con logoudiome-tría es importante para confirmar la pérdida de la conducción del sonido o no, y en su caso, afectación con hipoacusia neurosensorial.

Pruebas vestibularesÚtiles ante lesión del aparato vestibular cuando el paciente presente vértigo o inestabilidad asociados. Estos estudios son requeridos ante complicaciones o para dar al otorrinolaringólogo apoyo para toma de decisiones.

DiAGNóstiCO DiFERENCiAlOtitis aguda o recurrente, otomicosis o neoplasias, muy infrecuente.

Ante una otitis media crónica es importante considerar el envío del paciente a consulta con el otorrinolaringólogo de manera programada, no así ante la sospecha de complicaciones, donde el pa-ciente presentará vértigo intenso, cefalea, manifes-taciones neurológicas o parálisis facial.


No se conoce con exactitud la incidencia de otitis media crónica (OMC) en la población general, se estima que el 0,5% de las personas mayores de 15 años padece alguna de sus formas supuradas, y en torno al 4% algún tipo de perforación timpánica. La distribución entre sexos y edades (en la etapa adulta) es aparentemente homogénea. Algunas ocasiones se identifica en evaluaciones clínicas como un hallazgo.

La etiopatogenia de la OMC se debe a alteraciones funcionales del sistema de transporte mucociliar y aéreo del oído medio, así como disfunción de la trompa de Eustaquio, piedra angular en la fisiología del oído, que altera el flujo bidireccional de aire (hacia dentro de la cavidad del oído medio), microorganismos y restos epiteliales y mucosos, lo que obstruye como resultado, y altera el mecanismo de apertura y cierre de la trompa de Eustaquio, hay presión negativa persistente y generación de trasudado con alto contenido de proteínas que generan inflamación secundaria crónica.


tabla 2. Complicaciones de la otitis media crónicaExtracraneales

Laberintitis. Caracterizada por episodios de vértigo de instalación aguda, acompañada de hipoacusia

Fístula perilinfáticas. Vértigo de segundos o minutos de duración fluctuante con hipoacusiaMastoiditis coalescente (figura 2)Absceso subperiósticoPetrositisParálisis facial periférica: es la disminución o pérdida de la movilidad facial de la mitad de la cara ipsilateral (figura 3)

IntracranealesMeningitisAbsceso cerebralAbsceso subduralAbsceso epiduralTromboflebitis de seno lateral

¿Qué se recomienda para el tratamiento de la OmC? El tratamiento dependerá de las condiciones clínicas al momento de la evaluación primaria. El objeti-vo es controlar el proceso patológico y restaurar la función auditiva.

Otitis media crónica no complicada Es la entidad clínica más frecuente, y se trata de una otorrea no dolorosa que, con el tratamiento adecuado, mejorará en el plazo de 4-7 días.

Otitis media crónica agudizadaHay inflamación del oído, por lo que es funda-mental la aplicación de antiinflamatorios tópicos y antibiótico con sensibilidad para P. aeruginosa, y S. aureus.

El tratamiento se fundamenta en el uso de anti-bióticos tópicos, como quinolonas (ciprofloxacino al 0.3 o 0.5%, ofloxacino al 0.3%) con o sin anti-nflamatorio esteroideo; éste ha mostrado ser más efectivo que la polimixina-neomicina y fluorcinolo-na y que los antibióticos vía oral, con erradicación entre 83-100% y buena tolerancia; no obstante, debe cuidarse siempre la ototoxicidad.

Hasta el momento es recomendable asociarlo con antiinflamatorio11,12 (dexametasona al 0,1% o fluocinolona al 0,25%) durante 7-10 días. Hay que tener en cuenta que las resistencias al ciprofloxa-cino han aumentado en los últimos años, y se ha informado de sensibilidades que rondan el 60-80%

para P. aeruginosa. La gentamicina, tobramicina y aminoglucósidos en oído perforado están contra-indicados por riesgo de ototoxicidad. En el caso de recidivas numerosas y resistencia a los tratamien-tos, es útil la toma de una muestra para cultivo y antibiograma3.

En la otitis media crónica complicada es indis-pensable la evaluación por un especialista, quien precisará de acuerdo a condiciones el tratamiento intrahospitalario urgente iniciando tratamiento in-travenoso y en muchos casos requerir intervención quirúrgica urgente.

Otitis media crónica no colesteatomatosa (con tímpano perforado) El objetivo del tratamiento en este caso es el control del proceso infeccioso y restauración de la audición. Esto se logrará a través de cirugía que de acuerdo a evaluación integral (clínica, audiológica e imagen) podemos referir de manera general diversas moda-lidades como: timpanoplastias, timpanoplastia con mastoidectomia y mastoidectomia radical.

TimpanoplastiasConsisten en reconstruir la membrana timpánica, la cadena de huesecillos (si está dañada) utilizando los huesecillos residuales o prótesis13.

MastoidectomíaEste procedimiento tiene como finalidad la remo-ción de hueso patológico para la permeabilización



de las celdillas mastoideas y los espacios del oído medio y así lograr el control del proceso infeccioso crónico. Existen diversas modalidades de este proce-dimiento cuya extensión en la cirugía dependerá de las condiciones clínicas que el otorrinolaringólogo considere en la evaluación integral de cada paciente.

Otitis media crónica colesteatomatosa En estos pacientes debe realizarse tratamiento qui-rúrgico con control periódico para identificar la recurrencia y la cavidad del oído medio5,6. En estos casos el control de la infección crónica y el pronós-tico es menos alagador en particular para la mejora auditiva13.

¿Cuál es el pronóstico esperado en la OmC?El pronóstico dependerá de las condiciones clínicas y el deterioro existente en el oído. Desde el punto de vista funcional, ante hipoacusia conductiva se puede permitir la reconstrucción, que dependerá de la reserva coclear y la presencia de colesteatoma.

¿Existen también complicaciones?Existen complicaciones secundarias a procesos cró-nicos otológicos. Pueden ser intra o extracraneales (tabla 2), y su presentación suele ser una urgen-cia médica que requerirá tratamiento médico y/o quirúrgico intrahospitalarios, con riesgos no sólo en aspectos mórbidos sino con secuelas y muerte.

En algunas ocasiones es recomendable el en-vío inmediato al especialista, valoración integral y multidisciplinaria.

La atención adecuada de la OMC por parte del paciente una vez diagnosticada, y la orientación del médico para una resolución pronta y restauración del daño otológico, permitirán el control del pro-ceso infeccioso y la recuperación de la función de manera óptima.

PUNtOs ClAVE PARA El CUiDADO, tRAtAmiENtO Y PREVENCióN DE lA OmA Y OmC • Atención y cuidado de las infecciones de vías

respiratorias superiores.• Evitar introducir cualquier objeto al oído.• No limpiar con cotonetes el oído.


• Acudir al médico ante la presencia de otalgia, no realizar automedicación o manipulación.

• No aplicar agua oxigenada, remedios caseros o gotas al oído sin prescripción.

• Evitar el ingreso de agua al oído.• Ante la presencia de otalgia, otorrea o hipoacu-

sia, acuda a su médico.

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maltrato infantil: características

clínicas usuales

Arturo Loredo Abdaláa, Abigail Casas Muñozb, Daniella Alejandra Monroy Llagunoc

aCoordinador del Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención (CEAMI-P). México, DF.bMédico Pediatra e Investigador del Centro de Estudios Avanza-dos sobre Maltrato Infantil-Prevención (CEAMI-P). México, DF.cMédico pasante de servicio social. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes sur 3700-C, Insurgen-tes Cuicuilco, delegación Coyoacán, CP 04530, México, DF. Tel.: 52(55)1084-0900, ext.: 1889. Correo electrónico: [email protected]: 06/08/2013. Aceptado: 27/08/2013.

ResumenEn este artículo se presentan las características “visibles” e

“invisibles” de las diferentes modalidades del maltrato Infantil

(MI) con base en la experiencia de la Clínica de Atención In-

tegral al Niño Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría

(CAINM-INP). Se presenta y se enfatiza el cuadro clínico de

las víctimas del “síndrome del niño sacudido” y se insiste en

la necesidad de prevenirlo y diagnosticarlo a tiempo. Tam-

bién se exponen los problemas médicos que generan las

manifestaciones clínicas desencadenantes de este síndrome

como son: crisis de llanto inconsolable, irritabilidad y rechazo

al alimento.

Palabras clave: maltrato infantil, expresiones “visibles” e “invi-

sibles”. Síndrome de niño sacudido.

child Maltreatment: usual clinical characteristics AbstractA presentation is made of the “visible” and “invisible” charac-

teristics of the different forms of Child abuse (ChA) based on

the experience of the Comprehensive Care Clinic of Abused

Children of the National Institute of Pediatrics (CAINM-INP).

We present and emphasize the clinical picture of the child

victim of “shaken baby syndrome” and insist in the need to

prevent and diagnose it in time. We also expose the me-

dical conditions that generate the clinical manifestations

that trigger the problem such as: inconsolable crying spells,

irritability and refusal to eat.

Key words: Child abuse, visible and invisible manifestations, Shaken

baby Syndrome.

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iNtRODUCCióNEl médico que está en contacto con niños y adoles-centes, en cualquiera de sus disciplinas clínicas y de acuerdo a su preparación en el campo de la pediatría social, debe estar muy atento ante cualquier sospe-cha u anomalía para el diagnóstico de probabilidad de maltrato infantil (MI)1.

Para ello, insistimos en la necesidad de que se cuente con un equipo interdisciplinario que confir-me o descarte este diagnóstico, y que además, pueda relacionarse con una institución gubernamental (o su equivalente en los países latinoamericanos) como son: la Agencia del Ministerio Público de cada en-tidad federativa o departamento, la Procuraduría General de Justicia de la República o la Estatal; el DIF Nacional, Estatal o Municipal, o alguna ONG que atienda las diversas modalidades del MI para establecer el diagnóstico definitivo y seguir cada caso para impedir mayor daño a la víctima2.

EXPREsiONEs ClÍNiCAsLas manifestaciones clínicas que tendrán los niños víctimas de algún tipo de maltrato se pueden clasi-ficar en 2 grupos: “visibles” e “invisibles”3-6.

Expresiones clínicas visiblesLas expresiones visibles del MI pueden estar pre-sentes en casi cualquier modalidad de éste. Ha-bitualmente corresponden a lesiones que afectan la piel o las mucosas, tales como: equimosis, ras-guños, quemaduras, huellas de agresión en la piel con un objeto contundente como alambre, cordón, cinturón o un objeto punzocortante y mordeduras humanas.

Estas lesiones suelen estar localizadas princi-palmente en el cráneo, cara, extremidades o en la mucosa génitoanal (figuras 1-3).

El mecanismo habitual es un traumatismo pro-vocado por el puño, un puntapié, el azote directo

Maltrato infantil: características clínicas usuales

Las manifestaciones clínicas que tendrán los niños víctimas de algún tipo de maltrato se pueden clasificar en 2 grupos: “visibles” e “invisibles”. Las expresiones visibles del MI pueden estar presentes en casi cualquier modalidad de éste. Habitualmente corresponden a lesiones que afectan la piel o las mucosas, tales como: equimosis, rasguños, quemaduras, huellas de agresión en la piel con un objeto contundente como alambre, cordón, cinturón o un objeto punzocortante y mordeduras humanas. Estas lesiones suelen estar localizadas principalmente en el cráneo, cara, extremidades o en la mucosa génitoanal. El mecanismo habitual es un traumatismo provocado por el puño, un puntapié, el azote directo contra una superficie dura como la pared, el suelo o un mueble.

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Figura 3. Lesión por mordedura humana.

El médico que está en contacto con niños y adolescentes, en cualquiera de sus disciplinas clínicas y de acuerdo a su preparación en el campo de la pediatría social, debe estar muy atento ante cualquier sospecha u anomalía para el diagnóstico de probabilidad de maltrato infantil (MI), y para ello, se debe contar con un equipo interdisciplinario que confirme o descarte este diagnóstico, y que pueda relacionarse con una institución gubernamental.

Figura 1. Lesiones por golpes.

Figura 2. Lesiones equimóticas.

contra una superficie dura como la pared, el suelo o un mueble.

En la mayoría de los casos, además de la ex-presión visible en la piel y en las mucosas, puede

existir una lesión ósea en cráneo, costillas, vértebras o miembros superiores e inferiores. Por supuesto, también se puede ocasionar alguna lesión en los órganos de la cavidad craneal, la cavidad torácica,

A. Loredo Abdalá, A. Casas Muñoz, D.A. Monroy Llaguno

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la cavidad abdominal y pélvica7. En los casos de lesión ósea, la expresión habitual es la presencia de fracturas de grado y gravedad variable. De esta manera, la radiografía se convierte en la “voz del niño maltratado”8.

Una característica agregada en estos pacientes es que el trazo de la fractura habitualmente no se explica por el mecanismo que plantea el familiar o la persona encargada del menor. Así, el médico no solamente localiza la lesión, también debe enten-der y explicar el mecanismo probable de ésta. Por ejemplo, una fractura helicoidal en un hueso largo de una extremidad se explica por la torsión de éste y no por una caída de la altura del menor, como frecuentemente lo plantea el adulto.

Las lesiones de huesos largos como el fémur, habitualmente son consecuencia de un traumatismo

directo sobre la extremidad, y entre más pequeño es el niño, más probable es que haya sido secundario a una agresión intencional.

La lesión de ciertos huesos como pueden ser las apófisis espinosas, costillas o las clavículas, pue-den ser el resultado de un puntapié, compresión extrema de la caja torácica o por un golpe directo contra una superficie dura como la pared o el suelo (figuras 4-5).

Las quemaduras pueden ser la consecuencia de diversos mecanismos, por ejemplo: la inmersión de una extremidad en agua hirviendo, el contac-to directo con la flama de una estufa, un anafre o la introducción en la boca de un alimento muy caliente. También es posible ver quemaduras por cigarrillos en la espalda.

Las lesiones por contacto con un líquido hir-

En la mayoría de los casos, además de la expresión visible en la piel y en las mucosas, puede existir una lesión ósea en cráneo, costillas, vértebras o miembros superiores e inferiores. Por supuesto, también se puede ocasionar alguna lesión en los órganos de la cavidad craneal, la cavidad torácica, la cavidad abdominal y pélvica. En los casos de lesión ósea, la expresión habitual es la presencia de fracturas de grado y gravedad variable. De esta manera, la radiografía se convierte en la “voz del niño maltratado”.

Las lesiones de huesos largos como el fémur, habitualmente son consecuencia de un traumatismo directo sobre la extremidad, y entre más pequeño es el niño, más probable es que haya sido secundario a una agresión intencional. La lesión de ciertos huesos como las apófisis espinosas, costillas o las clavículas, pueden ser el resultado de un puntapié, compresión extrema de la caja torácica o por un golpe directo contra una superficie dura como la pared o el suelo. Figura 4. Fractura helicoidal.

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viendo en las manos se denominan “en guante” y en los pies “en calcetín” ya que son simétricas, bien delimitadas y porque generalmente no existen lesiones “satélites” ocasionadas por la salpicadura del líquido hirviendo9 (figuras 6-7).

En todos los pacientes con sospecha de abuso fí-sico (AF), intencionadamente se deben buscar lesio-nes en la mucosa oral y en las piezas dentarias. Con relativa frecuencia, el daño en esta parte del cuerpo, puede ser la expresión inicial de esta patología10.

En los casos en que existe estallamiento de una víscera hueca abdominal, generalmente se manifies-ta como abdomen agudo. Habitualmente, el diag-nóstico inicial es de apendicitis, pero los hallazgos de la intervención quirúrgica pueden demostrar que el cuadro clínico es consecuencia de una perforación en la segunda porción del duodeno, del apéndice, la ruptura del bazo o de la vejiga11.

El sufrimiento súbito y grave del sistema ner-vioso central se puede observar en niños menores de 2 años como una consecuencia del sacudimiento severo del cráneo y, en ocasiones, por azotamiento de todo el cuerpo en una superficie dura. Esta en-tidad se denomina “síndrome del niño sacudido” (SNS), del que se distinguen 2 modalidades: el niño que únicamente es sacudido (SNS) y el que además

Las quemaduras pueden ser la consecuencia de mecanismos como la inmersión de una extremidad en agua hirviendo, el contacto directo con la flama de una estufa, un anafre o la introducción en la boca de un alimento muy caliente. También es posible ver quemaduras por cigarrillos en la espalda.

Las lesiones por contacto con un líquido hirviendo en las manos se denominan “en guante” y en los pies “en calcetín” ya que son simétricas, bien delimitadas y por lo regular no existen lesiones “satélites” ocasionadas por la salpicadura del líquido hirviendo.

Figura 7. Quemadura en plantas.

Figura 5. Fractura de cráneo.

Figura 6. Quemadura en “guante”.


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es azotado (SNSa). La primera forma es la más fre-cuente y se observa en 2 terceras partes de los casos.

Lo característico es que los niños víctimas de SNS no tienen una expresión visible de daño físico a pesar de su extrema gravedad clínica. Presentan sufrimiento agudo del sistema nervioso central ex-presado por crisis convulsivas de presentación súbita o pérdida del estado de alerta, así como insuficien-cia cardiorrespiratoria súbita.

La forma menos frecuente del síndrome es SNSa, que es igual o más grave que la anterior pero, en este caso, con lesiones en la bóveda craneana o de uno o varios huesos largos. En ambas modalidades pueden existir fracturas en la unión costovertebral posterior12 (figuras 8-11).

Dentro del rubro de daño “visible” del abuso sexual (AS) se encuentra el embarazo en niñas me-nores de 12 años o la existencia de una enfermedad de transmisión sexual en una edad no esperada. Ante estos pacientes, el médico no sólo debe atender el problema que se presenta, lo más importante es que sospeche y si puede, establezca el diagnóstico oportunamente.

Expresiones clínicas invisiblesLa segunda expresión de MI son las alteraciones in-visibles, y para ejemplificar dichas manifestaciones consideraremos 4 condiciones patológicas:

a) Desnutrición grave.b) Talla baja.c) Sobre peso u obesidad infanto-juvenil13.d) Alteraciones emocionales.

Desnutrición graveAnte el caso de un menor con un cuadro grave de desnutrición, el médico debe investigar la etiolo-gía del proceso. Será muy cuidadoso y descarta-rá organicidad que la explique, deberá estar muy atento para no considerar siempre que la pobreza o la ignorancia de la familia lo explican, sobre todo si es el único miembro de la familia que la sufre (figura 12).

En estos casos, el diagnóstico de MI en su va-riedad de negligencia, abuso físico o psicológico, es consecuencia de una investigación médica y para-

Figura 8. Mecanismo de sacudimiento.

Figura 9. Hemorragias retinianas.

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médica exhaustiva. La labor del trabajador social y del profesional de salud mental son muy importan-tes para el médico responsable del caso.

Talla bajaEl niño con talla baja debe ser estudiado por el médico bajo un algoritmo diagnóstico que permita excluir cualquier patología orgánica antes de esta-blecer el diagnóstico de MI. Esta manifestación clínica puede ser la consecuencia de AF, abuso psi-cológico o emocional (AP) o negligencia14 (figura 13 ).

Sobrepeso u obesidadEn la actualidad, los pediatras y los médicos ge-nerales se encuentran en la necesidad de atender menores con sobrepeso u obesidad. Aunque en la mayoría de los casos se puede explicar por un in-adecuado manejo alimentario y una vida sedentaria, cada vez es más conocido el hecho de que jóvenes obesas padecen depresión porque han sido víctimas de abuso sexual (AS).

En estos casos, la existencia de este estado emo-cional genera que la niña o la adolescente coma de forma compulsiva, lo que ocasiona un aumento de peso. También utilizan esta estrategia para aumen-tar de peso y resultar poco atractivas para el agresor. En este caso, de nuevo, la acuciosidad clínica del médico es fundamental para poder precisar esta etiología13 (figura 14).

Alteraciones emocionalesSe deben considerar las manifestaciones cognitivas de los menores15, y las alteraciones emocionales se deben considerar en los problemas del sueño, del apetito, del control de esfínteres y del rendimiento escolar, principalmente. Su aparición es súbita, de difícil control y resolución, lo que obliga al médi-co a precisar su etiología y no considerar que son procesos propios de la edad. Es probable que dichas alteraciones sean consecuencia de violencia familiar, cambio de escuela, bullying o abuso sexual, entre otros. El apoyo de profesionales paramédicos (psi-cólogos, enfermeras, trabajador social) puede ser de gran ayuda aunado a la participación activa de los padres.

Figura 10. Condición clínica del niño sacudido.

Figura 11. Tomografía axial computarizada (TAC) que muestra hematoma subdural e infarto cerebral.

Figura 12. Paciente con desnutrición.


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• Problemas del sueño. El niño no se quiere ir a dormir solo y únicamente quiere estar con sus padres, o con frecuencia se pasa a la cama de ellos. Su sueño es muy superficial y no descansa. Tiene pesadillas o terrores nocturnos.

• Problemas de la conducta alimentaria. Se ca-racterizan porque el niño no quiere comer. En ocasiones lo hace a deshoras, prefiere productos “chatarra”, vomita o se queja de dolor abdomi-nal. Este comportamiento puede favorecer el desarrollo de un grado variable de desnutrición o talla baja. En contraste a la situación anterior, algunos padres obligan al niño a comer exa-geradamente y con ello llevarlo a un estado de sobrepeso u obesidad.

• Control de esfínteres. La pérdida súbita de esta habilidad por las noches y en ocasiones durante el día, debe ser motivo de un análisis cuidadoso por parte del médico. Una vez descartada cual-

quier organicidad, se debe investigar cuál es la si-tuación emocional o conductual en el interior de la familia o en la escuela que lo pueda explicar.

• Bajo rendimiento escolar. Esta situación debe aler-tar a los profesores, a los familiares y al médico. En estos casos, la búsqueda intencionada de una explicación lógica y convincente es una obliga-ción del médico tratante así como de los padres y los profesores. Deben ser considerados el bullying y otras modalidades de MI.

CONClUsiONEsLas manifestaciones clínicas presentadas en este artículo habitualmente expresan la existencia de alguna de las formas básicas del MI.

Se ha enfatizado primordialmente en las ma-nifestaciones físicas porque aunque no son las más frecuentes, son las que pueden ser vistas y despertar la sospecha en el médico.

Aunque los casos muy graves de AF habitual-mente son atendidos en centros hospitalarios pe-diátricos, los médicos en el Servicio Social, en el Internado en la Residencia también pueden ser los primeros en enfrentarlos. Su capacidad para sos-pechar cualquier forma de MI y de canalizar al paciente oportunamente, evitarán que la agresión se perpetúe y que aumente el daño físico o emocional en el menor.

Se debe poner especial atención en aquellos casos donde las manifestaciones clínicas del niño apa-rentemente no tienen relación con la patología que estamos analizado como es la desnutrición, la talla baja, el sobrepeso u obesidad o algunas alteraciones emocionales. Esta patología médico-social-legal, por su elevada frecuencia en el mundo y en nuestro país, debe ser considerada cuando no se ha podido establecer un diagnóstico etiológico exacto16 .

Figura 13. Paciente con talla baja.

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Figura 14. Obesidad.


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El cáncer de ovario, el asalto del homicida invisible

Rubí Gaona Estudilloa

Ocúpate de tu cuerpo con disciplina y fidelidad, el cuerpo son los ojos del alma y si los ojos no ven bien,

todo el mundo se verá en tinieblas. Johann

Wolfgang Goethe

ResumenEl cáncer de ovario se origina de 3 tipos de células: células

epiteliales, células germinales y células del estroma. Aproxi-

madamente el 90% de los casos de cáncer de ovario son del

tipo epitelial, que es la forma más frecuente de los 3 tipos

histológicos y desafortunadamente una de las principales

causas de muerte por cáncer del aparato reproductor fe-

menino, al ser una enfermedad con sintomatología insidiosa

e inespecífica, que lamentablemente tiene una mortalidad

extremadamente alta. La incidencia de este tipo de estirpe

aumenta con la edad, y a diferencia del de las células germi-

nales y del estroma, son raros antes de los 40 años.

Es importante saber que tanto en México como a nivel

global, la variedad en incidencia del subtipo histológico del

cáncer epitelial de ovario se da en las siguientes propor-

ciones: seroso (60-80%), mucinoso (10-25%), endometrioide

aFacultad de Medicina UNAM. México, DF.Correo electrónico: [email protected] 02/11/2012. Aceptado: 04/08/2013.

(8-20%), de células claras (5%), tumor de Brenner (< 1%) e

indiferenciado. Esto nos muestra que el cáncer de ovario

epitelial seroso es el más frecuente en el mundo, y por lo

tanto, el que más asecha a las mujeres.

Palabras clave: Cáncer de ovario epitelial seroso.

Take care of your body with discipline and fidelity, the body is the eyes of the soul and if thy eyes do not see

well, then all the world will be darkness.

Johann Wolfgang Goethe

ovarian cancer, the assault by an invisible murderer AbstractOvarian cancer develops from three kinds of cells: epithe-

lial cells, germ cells, and stromal cells. About 90% of ovarian

cancer is of the epithelial kind, thus being the most frequent


of the three histological types and, unfortunately, one of the

main causes of death by female reproductive system cancer;

due to the insidious and unspecific symptomatology of this

disease, which, regrettably, has an extremely high mortality.

The incidence of this kind of lineage increases with age and,

unlike germ and stromal cancers, it is rare before the fifth

decade of life.

It is important to know that in Mexico as well as in the rest

of the world, that the incidence of the different varieties of the

histological subtype of ovarian epithelial cancer is as follows:

serous (60-80%), mucinous (10-25%), endometrioid (8-20%),

clear cells (5%), Brenner tumor (<1%) and not differentiated.

Epithelial-serous ovarian cancer is the most frequent in the

world; therefore, the one we fear hunts most of our women.

Key words: Epithelial-serous ovarian cancer.

¿HEmOs DEjADO mORiR A 5 mUjEREs CADA DÍA?Nada es más importante que la vida. Es increíble cómo, en un momento de la existencia, nos llega la certeza de que debemos comenzar a darle la im-portancia necesaria a nuestras vidas. Y nos volve-mos más conscientes cuando conocemos a personas menos afortunadas, quienes a partir de un terrible accidente, enfermedad o cualquier otro suceso, nos hacen recordar lo corta que es la vida.

Es indiscutible que entre más vivencias adqui-ramos, más conocemos de la vida y por lo tanto, mejores decisiones podremos tomar, pero realmente tenemos en cuenta ¿qué hacer si nuestra vida llegara a ser amenazada por el cáncer, y aún más si eres mujer?

Durante la 29ª Reunión Anual del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN), se mencionó que aproximadamente 5 mujeres mueren a diario por cáncer de ovario, lo que se traduce en alrededor de 2,000 al año. El cáncer de ovario representa la tercera neoplasia ginecológica más frecuente y la cuarta causa de muerte por cáncer en la población femenina mexicana1. En México, existe una pre-valencia de 5.5 mujeres afectadas por cada 100 mil habitantes. Llama la atención el hecho de que se detecta en estadios muy avanzados, ya que “mu-chas veces se confunde con colitis o amibiasis”, lo expresa la doctora Dolores Gallardo, y es por eso

El cáncer de ovario se origina de 3 tipos de células: células epiteliales, células germinales y células del estroma. Aproximadamente el 90% de los casos de cáncer de ovario son del tipo epitelial, que es la forma más frecuente de los 3 tipos histológicos y desafortunadamente una de las principales causas de muerte por cáncer del aparato reproductor femenino. La incidencia de este tipo de estirpe aumenta con la edad, y a diferencia del de las células germinales y del estroma, son raros antes de los 40 años.

Tanto en México como a nivel global, la variedad en incidencia del subtipo histológico del cáncer epitelial de ovario se da en las siguientes proporciones: seroso (60-80%), mucinoso (10-25%), endometrioide (8-20%), de células claras (5%), tumor de Brenner (< 1%) e indiferenciado. Esto nos muestra que el cáncer de ovario epitelial seroso es el más frecuente en el mundo, y por lo tanto, el que más asecha a las mujeres.

R. Gaona Estudillo

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que muchas mujeres llegan en una etapa clínica avanzada y fallecen.

sÍNtOmAs DEl CáNCER DE OVARiOEn primer lugar, no hay síntomas específicos. Sí, la-mentablemente el 70% de las pacientes con cáncer de ovario son diagnosticadas cuando éste se ha ex-tendido fuera de la pelvis. La aparición de dolor abdominal, polaquiuria, astenia y estreñimiento significativos, suelen indicar una fase avanzada del proceso2, y en estos casos sólo del 5 al 20% logra llegar a una supervivencia de 5 años1.

El cáncer de ovario esporádico representa apro-ximadamente el 85% de los casos de esta enferme-dad, lo que deja del 10 al 15% a la predisposición genética hereditaria3.

Históricamente se ha llamado al cáncer de ova-

Aproximadamente 5 mujeres mueren a diario, y 2,000 al año por cáncer de ovario, el cual representa la tercera neoplasia ginecológica más frecuente y la cuarta causa de muerte por cáncer en la población femenina mexicana. En México, hay un promedio de 5.5 mujeres afectadas por cada 100 mil habitantes, y llama la atención el hecho de que se detecta en estadios muy avanzados, ya que con frecuencia se confunde con padecimientos como colitis o amibiasis, y esa es la razón de que muchas mujeres llegan en una etapa clínica avanzada y, como consecuencia, fallecen.


Adenocarcinoma endometroide bien diferenciado de ovario.

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rio “el asesino silencioso”, porque los síntomas se presentan hasta etapas avanzadas, cuando las posi-bilidades de curación son escasas4.

Para sorpresa de muchos, un amplio estudio de 1725 mujeres con cáncer de ovario en los Estados Unidos y Canadá, publicó la evaluación del tipo de síntomas, que aunque vagos, estuvieron presentes y que las mujeres experimentaron antes del diag-nóstico. Aunque el estudio fue retrospectivo, los resultados fueron significativos: 95% de las mujeres con cáncer de ovario desarrollaron signos y síntomas en un promedio de 3 a 6 meses antes de ver a un médico para su atención. Los síntomas más comu-nes fueron el aumento de tamaño abdominal (61%), hinchazón (57%), fatiga (47%), dolor abdominal (36%), indigestión (31%), polaquiuria (27%) y dolor pélvico (26%). Curiosamente los síntomas gineco-lógicos fueron los menos comunes. La evaluación por etapa reveló que en pacientes con enfermedad en estadio temprano (que tiene tasas de curación de un 70 a 90%), 89% se quejaba de estos síntomas antes del diagnóstico5.

También se reportó un lamentable retraso sig-nificativo en el diagnóstico. Los médicos equivoca-damente diagnosticaban a las pacientes con síndro-

me de intestino irritable, estrés, gastritis e incluso depresión meses antes del diagnóstico de cáncer de ovario. De hecho, al 30% de las pacientes se les prescribió una receta con medicamentos para tratar otra enfermedad dentro de los meses anteriores a su diagnóstico de cáncer de ovario5.

lA tERRiblE EPiDEmiAEl objetivo de esta información no es crear pánico, sin embargo sí se pretende crear conciencia, prin-cipalmente entre las personas que tienen entre 56 y 60 años6, que en el cáncer de ovario, al presen-tar síntomas tan inespecíficos, la presencia de los síntomas más frecuentes ya mencionados nos da motivos para sospechar, diferenciar y crear instan-táneamente un marco de riesgo de todas nuestras pacientes o conocidas, sea cual sea la especialidad o campo de la medicina practicada. Por lo tanto, es importante tomar en cuenta cuáles son los factores de riesgo más incipientes:

• Nuliparidad.• Menarca temprana.• Menopausia tardía.• Edad avanzada.

No hay síntomas específicos. El 70% de las pacientes con cáncer de ovario

son diagnosticadas cuando éste se ha extendido fuera de la pelvis. La aparición de dolor abdominal,

polaquiuria, astenia y estreñimiento significativos, suelen indicar una fase avanzada del proceso, y en

estos casos sólo del 5 al 20% logra llegar a una supervivencia de 5

años. Históricamente se ha llamado al cáncer de ovario “el asesino

silencioso”, porque los síntomas se presentan hasta etapas avanzadas,

cuando las posibilidades de curación son escasas.

R. Gaona Estudillo


• Historia familiar.• Mutaciones del BRCA1 y BRAC2.• Norteamericanos y noreuropeos7.

Recientemente la endometriosis ha demostra-do de forma consistente estar asociada a un ries-go mayor de cáncer de ovario, con una odds ratio aproximada de 28. Los tipos histológicos más co-munes de cáncer epitelial de ovario relacionado a endometriosis son el carcinoma de células claras y endometrioide9.

PRUEbAs DE DEtECCióN PARA PREVENiRlOAunque las primeras etapas del cáncer de ovario son muy curables con el tratamiento convencional, se estima que sólo el 15% de las pacientes tienen la enfermedad confinada al ovario en el momento de diagnóstico10.

Expertos de la American Congress of Obstetri-cians and Gynecologists y US Preventative Services Task Force, así como muchos otros investigadores, creen que para tener un impacto significativo en la reducción la mortalidad del cáncer de ovario, debe-mos poner más énfasis en el desarrollo y ensayo de métodos para la detección precoz de la enfermedad en pacientes con alto riesgo.

Se ha estimado, por ejemplo, que si el 75% de los casos de cáncer de ovario se pudiera detectar en el estadio I o II, el porcentaje de mujeres que muere por este tipo de cáncer se reduciría a la mitad. Un método para la detección precoz, conocido como cribado o screening del cáncer de ovario, es evaluar a las mujeres en situación de riesgo para la enferme-dad antes de la aparición de los síntomas.

El screening es una combinación de pruebas para una población asintomática en riesgo, con el intento de identificar una enfermedad en una etapa curable11.

Se considera que un protocolo de detección pre-coz de cáncer de ovario debe tener un valor pre-dictivo positivo de al menos 10%12, por lo tanto, los exámenes que son útiles para la detección de esta enfermedad en determinados casos en los que encontramos factores de riesgo notables, incluyen la determinación del marcador tumoral CA-125 (para el subtipo epitelial) u otros marcadores sero-

Aunque las primeras etapas del cáncer de ovario son muy curables con el tratamiento convencional, se estima que sólo el 15% de las pacientes tienen la enfermedad confinada al ovario en el momento de diagnóstico. Se ha estimado que si el 75% de los casos de cáncer de ovario se pudiera detectar en el estadio I o II, el porcentaje de mujeres que muere por este tipo de cáncer se reduciría a la mitad.


Tumor mucinoso limítrofe asociado a tumor de Brenner benigno de ovario.

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lógicos, la ecografía transvaginal o la combinación de ambas.

Se recomienda que las mujeres con cáncer de ovario de tipo familiar que no se han sometido a una ooforectomía profiláctica, se revisen periódi-camente con una combinación de CA125 y ultra-sonido transvaginal. Algunos han sugerido que se inicie a la edad de 35 años o 5 a 10 años antes que la edad más temprana del primer diagnóstico de cáncer de ovario en la familia.

UNA ViVENCiA REAlTal es el caso de Debra E., sobreviviente de cáncer de ovario de 59 años (57 al recibir el diagnóstico), atendida en Centres for Disease Control and Pre-vention (CDC). “Las mujeres de mi familia tienen antecedentes de muy buena salud y de vivir muchos años. Nunca pensé que sería yo la que podría te-ner problemas de salud graves. Pero apareció algo nuevo: vi una sola mancha de sangre en mi panti-protector. Como tenía 57 años de edad y estaba en la menopausia, pedía las citas con mi ginecólogo, algo que venía haciendo religiosamente siempre. La mancha de sangre fue un recordatorio de que era hora de hacerme un chequeo”.

El error más grave es pensar que este padecimiento es algo exclusivo de gente lejana, de mujeres que por lo menos tienen antecedentes de cáncer en su familia.

Conforme las mujeres vamos creciendo y nos mantenemos sanas, pensamos que nos hemos salva-do de ciertas enfermedades que asechan nuestra era, y nos preocupamos cada vez más por las eventuali-dades “desafortunadas” propias de los años como las arrugas, la celulitis, blefaroptosis, etc., y gastamos una gran parte de nuestros ingresos para evitarlas.

Pero entre la belleza y el fin de nuestros días hay un punto medio, llamada “calidad de vida”. Aunque nos quedaran 20 años, 2 meses o 2 días de vida, lo más importante es vivirla bien, en todo su contexto. Por supuesto que si nos preguntaran “¿Harías lo posible para evitarlo?”, creo que todos contestaríamos “¡Por supuesto!”, por lo tanto, esto implica no sólo una afirmación sino una acción, y se adquiere la responsabilidad de saber y conocer qué pasa dentro de nuestro cuerpo, a qué estamos expuestas y cómo evitarlo.

Se considera que un protocolo de detección precoz de cáncer de ovario debe tener un valor predictivo positivo de al menos 10%, por lo tanto, los exámenes que son útiles para la detección de esta enfermedad en determinados casos en los que encontramos factores de riesgo notables, incluyen la determinación del marcador tumoral CA-125 (para el subtipo epitelial) u otros marcadores serológicos, la ecografía transvaginal o la combinación de ambas.

POsiblEs FACtOREs PREVENtiVOs ENCONtRADOs EN El EstilO DE ViDA• Evitar la obesidad. Aún no es completamente

comprobable, pero hay una probabilidad que la obesidad aumente el riesgo de cáncer de ovario. Una revisión sistemática informó que existe una pequeña asociación entre el índice de masa corporal (IMC) > 30 y el riesgo de cáncer de ovario13. Otro estudio realizado por casos y con-troles mostró que la asociación entre la obesidad y el cáncer de ovario, aumenta el riesgo en un 40%, a comparación de las personas que estaban dentro de un IMC normal14.

• Tabaquismo. Otro punto a discusión es el efecto del tabaquismo sobre el riesgo de cáncer de ova-rio, el cual no ha sido bien definido. El hallazgo

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Carcinoma papilar seroso de alto grado de ovario.

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más interesante hasta ahora ha sido una asocia-ción entre el tabaquismo actual o pasado y su relación con el aumento en el cáncer de ovario del subtipo mucinoso15.

• Alimentación. Un estudio prospectivo de cohorte de 29.083 mujeres en los Estados Unidos encon-tró que el consumo de huevo de 2 a 4 veces por semana, así como una mayor ingesta de hidratos de carbono y productos lácteos aumentaron el riesgo relativo de desarrollar cáncer de ovario, mientras que el consumo de los vegetales de hoja verde disminuye el riesgo de manera significativa (riesgo relativo [RR] 0,44; intervalo de confian-za [IC], del 95%), pero no hubo asociación con la grasa de la dieta, así como la ingesta de carnes, panes, cereales y almidones para el riesgo de cáncer de ovario15.

Como conclusión, sería ideal que algún día po-damos tener otro enfoque y una mentalidad dife-rente acerca de la prevención y la realidad de esta enfermedad que parece tener un campo de invisi-bilidad que amenaza al mundo, a nuestro país, y más que nada a nuestras mujeres.

Nunca es demasiado tarde, el hoy es el tiempo para empezar a cambiar la consciencia, y tener en cuenta que el cáncer de ovario no es sólo una patolo-gía, es un cosmos en el que se integra nuestra respon-sabilidad de prevención, que involucra a la sociedad de la que formamos parte, a la persona en su totalidad, e implica una voluntad férrea a la vida.

REFERENCiAs bibliOGRáFiCAs1. Gallardo RD, Cantú de León D, Alaníz LP, Álvarez AMA,

Bañuelos FJ, Herbert-Núñez GS, et al. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Grupo de Investi-gación de Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos en México “GICOM”. Rev Inv Clin. 2011;63(6):665-702.

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14. Purdie DM, Siskind V, Bain CJ, et al. Body size and ovarian cancer: case-control study and systematic review. Cancer Causes Control. 2001;12:855-63.

15. Kushi LH, Mink PJ, Sellers TA, et al. Prospective study of diet and ovarian cancer. Am J Epidemiol. 1999;149:21-31.

Factores preventivos en el estilo de vida

• Evitar la obesidad. • No fumar. • Alimentarse adecuadamente.


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Casos clínicos

Aspergilosis traqueobronquial invasiva en un paciente con púrpura trombocitopénica

trombótica tratada con Anti-CD20

Jaime Madinaveitia Turcotta, Alfredo Aisa Álvarezb, Rafael Hurtado Monroyc, Pablo Vargas Viverosd, Juan Carlos Vázquez

Garcíae, Juan Esponda Pradof, Silvia Carrillo Ramírezg, Cecilia Gallegos Garzah

aResidente de cuarto año de Medicina Interna. Hospital Ángeles Lomas. México, DF.bResidente de tercer año de Medicina Interna. Hospital Ángeles del Pedregal. México, DF.cJefe del Servicio de Hematología. Hospital Ángeles del Pedregal. México, DF.dServicio de Medicina Interna. Hospital Ángeles del Pedregal. México, DF.eServicio de Neumología. Hospital Ángeles del Pedregal. México, DF.fJefe del Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Ángeles del Pedre-gal. México, DF.gServicio de Terapia Intensiva. Hospital Ángeles del Pedregal. México, DF.hDepartamento de Patología. Hospital Ángeles del Pedregal. México, DF.Correspondencia: Jaime Madinaveitia. Hospital Ángeles Lomas. Vialidad de la Barranca s/n, colonia Valle de las Palmas 52763, Huix-quilucan, Edo. de México. Tel.: 52(55)5246-5000, ext.: 1501. Correo electrónico: [email protected] 18/09/2013. Aceptado: 04/08/2013.

ResumenLa aspergilosis invasiva es una complicación que se presenta

con mayor frecuencia en pacientes con inmunosupresión.

La aspergilosis traqueobronquial es una complicación muy

rara con mínimas manifestaciones clínicas. Se informa de

una paciente de 53 años con diagnóstico de púrpura trom-

bocitopénica trombótica (PTT) con inmunosupresión por

el uso de esteroides y anti CD-20, que presentó hemoptisis

en 2 ocasiones; la segunda fue masiva y ocasionó la muerte.

Previo al segundo evento de la hemoptisis se logró realizar

broncoscopía, que mostró pseudomembranas y ulceración

del epitelio bronquial. En el postmortem se logró documen-

tar la presencia de Aspergillus tanto en la biopsia como en

el cultivo. Es de gran importancia la sospecha y un reco-

nocimiento temprano de esta patología en pacientes con

inmunosupresión por su alta mortalidad.

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Palabras clave: Aspergilosis invasiva, púrpura trombocitopéni-

ca trombótica, inmunosupresión, anti-CD20.

invasive tracheobronchial aspergillosis in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura (ttp) and immunosuppressed due to the use of steroids and anti-cd20AbstractInvasive aspergillosis is a complication most commonly de-

veloped in immunosuppressed patients. Tracheobronquial

aspergillosis is an extremely rare complication with minimal

clinical expression. We present the case of a 53-year-old fe-

male patient diagnosed with thrombotic thrombocytopenic

purpura (TTP) and immunosuppressed due to the use of ste-

roids and anti-CD20, who presented hemoptisis twice; being

the second one massive leading to death. Before the second

event of hemoptisis, bronchoscopy was performed, which

showed pseudomembranes and ulceration of the bronchial

epithelium. In the post-mortem examination, the presence

of Aspergillus was evidenced by both biopsy and culture.

The presumption and early diagnosis of this condition are

paramount for immunosuppressed patients due to its high

mortality.

Key words: Invasive aspergillosis, thrombotic thrombocytopenic

purpura, immunosupression, anti-CD20.

iNtRODUCCióN La aspergilosis traqueobronquial es una forma rara de la aspergilosis invasiva que se presenta con una frecuencia menor al 10% de los pacientes con as-pergilosis1,2 y pacientes con inmunosupresión3, y de manera característica en pacientes con trasplante de pulmón4. Su diagnóstico es un reto clínico, ya que las manifestaciones son inespecíficas y pueden estar ausentes al inicio del proceso infeccioso.

La broncoscopía es esencial en esta forma de aspergilosis, en la cual se pueden encontrar distintas formas de lesiones: úlceras, formación de pseudo-membranas o inflamación difusa. La confirmación del diagnóstico se hace al demostrar la presencia de Aspergillus sp. a través de la biopsia y cultivo.

La mortalidad a causa de esta patología es mayor a pesar del tratamiento antifúngico convencional, por lo que un diagnóstico oportuno puede ofrecer al paciente mayores probabilidades de éxito. Actual-mente el tratamiento de elección en estos pacientes es el voriconazol ya que es el antifúngico con mejor tasa de respuesta.

ObjEtiVOEl objetivo de la presente comunicación es informar del caso clínico de una paciente de 53 años con PTT en terapia inmunosupresora a base de esteroides y anti CD-20 (Mabthera®) que presentó hemoptisis como manifestación inicial de la aspergilosis tra-queobronquial y la llevó a un desenlace fatal.

CAsO ClÍNiCOMujer de 53 años que tiene el antecedente de escle-rosis múltiple remitente en tratamiento con inter-ferón beta-1α con un cuadro de exacerbación por neuritis óptica un año antes; diabética e hiperten-

Aspergilosis taqueobronquial con púrpura trombocitopénica trombótica

La aspergilosis traqueobronquial es una forma rara de la aspergilosis invasiva que se presenta con una frecuencia menor al 10% de los pacientes con aspergilosis y pacientes con inmunosupresión, y de manera característica en pacientes con trasplante de pulmón. Su diagnóstico es un reto clínico, ya que las manifestaciones son inespecíficas y pueden estar ausentes al inicio del proceso infeccioso.

La aspergilosis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con inmunosupresión, y rara vez se presenta en pacientes inmunocompetentes. Existe un espectro patológico de esta entidad que se puede manifestar desde la presencia de un aspergiloma, respuestas alérgicas al Aspergillus, incluso la aspergilosis broncopulmonar alérgica y presentaciones invasivas donde la más común es la aspergilosis pulmonar invasiva.


sa en control. Inició su cuadro 2 meses previos al acudir con cuadro de dolor abdominal intenso y debilidad generalizada, con hipertensión arterial y edema bilateral en miembros pélvicos. Inicialmen-te se evaluó en Querétaro, Querétaro, donde se le diagnosticó PTT y se trató de manera oportuna y adecuada.

La paciente presentó un nuevo ataque, por lo que acudió a al Hospital Ángeles del Pedregal (HAP) y durante su evaluación de laboratorio y gabinete llamó la atención la presencia de: anemia hemolíti-ca, trombocitopenia discreta de 137 × 104/l y daño renal agudo. La cifra de hemoglobina fue de 10 g/dl, normocítica, normocrómica y con un aumen-to significativo de la deshidrogenasa láctica (DHL de 1,110 UI/l). En el frotis de sangre periférica se encontró la presencia de esquistocitos. La prueba

de Coombs directo fue negativa. El daño renal se presentó con creatinina inicial de 5.3 mg/dl y BUN de 77 mg/dl con proteinuria e infección de vías urinarias por Escherichia coli.

Durante las primeras horas de evolución se notó un evidente deterioro de la función renal por lo que se decidió realizar biopsia renal que demostró lesión renal por microangiopatía trombótica que en asociación a los hallazgos mencionados antes, permitió realizar el diagnóstico de PTT refractaria debido al evento previo.

De primera instancia, se inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona, ciclofosfamida y he-modiálisis, no se obtuvo respuesta adecuada, por lo que se decidió continuar con esteroide a dosis altas, plasmaféresis y posterior a ésto continuar con anti-CD20 según el protocolo del grupo francés5

Biopsia de pared bronquial. Tinción: hematoxilina-eosina. Aumento: 20×. Zona de necrosis fibrinoide con hifas de Aspergillus sp (flechas).

J. Madinaveitia Turcott, A. Aisa Álvarez, R. Hurtado Monroy, P. Vargas Viveros, J.C. Vázquez García, J. Esponda Prado, S. Carrillo Ramírez, C. Gallegos Garza

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para PTT refractaria a plasmaféresis desde el ini-cio (4 dosis totales en un periodo de 2 semanas). La respuesta de la paciente fue excelente y se logró remisión completa de la enfermedad.

Durante su recuperación, la paciente presentó hemoptisis, que le condicionó insuficiencia respira-toria y paro cardiorrespiratorio; se le dio reanima-ción cardiopulmonar, que resultó efectiva y obligó a tratarla con ventilación mecánica invasiva.

En vista del evento hemorrágico en la vía respira-toria, se realizó broncoscopía y se observó una lesión a nivel del bronquio derecho caracterizada por la presencia de áreas de pseudomembranas, úlceras e incluso necrosis; además, en el área de las úlceras se encontró la formación de trombos. Se obtuvieron biopsias y se envió el tejido a cultivo. Para ese mo-mento no había sangrado activo y aproximadamen-te 48 h posteriores a la estabilización de la paciente, presentó un nuevo episodio de hemoptisis masiva que le ocasionó un choque hipovolémico y de nuevo un paro cardiorrespiratorio que ocasionó su muerte.

En el resultado postmortem de patología y cul-

Biopsia de pared bronquial. Tinción: plata metenamina de Grocott. Aumento: 20×. Hifas de Aspergillus sp (flechas).

La broncoscopía es esencial en esta forma de aspergilosis, en la cual se pueden encontrar distintas formas de lesiones: úlceras, formación de pseudomembranas o inflamación difusa. La confirmación del diagnóstico se hace al demostrar la presencia de Aspergillus sp. a través de la biopsia y cultivo. La mortalidad a causa de esta patología es mayor a pesar del tratamiento antifúngico convencional, por lo que un diagnóstico oportuno puede ofrecer al paciente mayores probabilidades de éxito. Actualmente el tratamiento de elección en estos pacientes es el voriconazol ya que es el antifúngico con mejor tasa de respuesta.

Aspergilosis taqueobronquial con púrpura trombocitopénica trombótica Fo

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ores


tivos se logró aislar Aspergillus terreus, por lo que la causa de la muerte de la paciente fue hemoptisis masiva, una presentación clínica inusual de la as-pergilosis invasiva secundaria a aspergilosis traqueo-bronquial, que a su vez ocurre en menos del 10% de las formas invasivas de la aspergilosis.3

DisCUsióNLa aspergilosis es una causa importante de morbi-lidad y mortalidad en pacientes con inmunosupre-sión, y rara vez se presenta en pacientes inmuno-competentes6. Existe un espectro patológico de esta entidad que se puede manifestar desde la presencia de un aspergiloma, respuestas alérgicas al Aspergi-llus, incluso la aspergilosis broncopulmonar alérgi-ca y presentaciones invasivas donde la más común es la aspergilosis pulmonar invasiva6. También se pueden presentar otras formas menos comunes de aspergilosis en otros sitios como en senos parana-sales, ataque traqueobronquial, invasión cerebral, piel, osteomielitis e incluso infección diseminada7.

Por antecedentes, la aspergilosis invasiva se aso-cia a pacientes con padecimientos hematológicos malignos y neutropenia grave (< 200 neutrófilos totales) o en pacientes con trasplantes sólidos o de médula ósea8. Otro grupo de pacientes de riesgo son los que tienen esteroides de manera crónica y actualmente en pacientes con terapia a base de an-ticuerpos monoclonales, sobre todo los blancos al factor de necrosis tumoral1.

En vista de que la presentación clínica es ines-pecífica y que por lo tanto el diagnóstico general-mentese retrasa, la mortalidad en estos pacientes es de un 58%9 y se informan series en los que ésta puede ser mayor, hasta del 90%10.

La aspergilosis traqueobronquial es una de las formas invasivas que representa menos del 10% de los casos de aspergilosis. Esta complicación ocurre sobre todo en pacientes con trasplantes de pulmón8 y pacientes con sida1. Se caracteriza por la presencia de lesiones extensas que forman pseudomembranas o también lesiones ulcerativas que llegan a producir hemorragia de la vía aérea y, de forma menos fre-cuente, hemoptisis. En los pacientes con trasplante de pulmón las lesiones se encuentran con frecuen-cia en el sitio de anastomosis y ocasiona dehiscen-

cia de la herida11. La mortalidad es menor en este grupo debido a que esta presentación es típica en los pacientes con trasplante y a que se les realizan broncoscopías de control frecuentes9,11.

Dentro de las manifestaciones clínicas no existe algún dato que oriente o haga sospechar al clínico de la presencia de la infección a nivel traqueobron-quial. Los síntomas son inespecíficos e incluyen disnea en alrededor de la mitad de los casos; tos, que puede ser productiva o no productiva, la última es la más frecuente (60% de los casos); fiebre sin pre-dominio de horario (sólo en 37% de los pacientes); dolor torácico, y hemoptisis2. Esta última mani-festación se encuentra presente en uno de cada 10 pacientes, por lo tanto la convierte en una presenta-ción clínica rara de la aspergilosis traqueobronquial.

Una manifestación clínica que se puede pre-sentar en pacientes con compromiso obstructivo de la vía área es el estridor o las sibilancias12, estas últimas se relacionan en algunos informes a un sig-no de alta sospecha de involucro traqueobronquial por aspergilosis cuando el paciente se mantiene con fiebre a pesar de la terapia antimicótica y sin datos sugestivos en los estudios de imagen13. Sin embargo,

Broncoscopía: videobroncoscopio Olympus de 5.5 mm. Bronquio de segmento apical del lóbulo superior derecho con presencia de lesión nodular de coloración blanquecina y aspecto necrótico


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este signo sólo se presenta cuando hay una lesión que compromete el paso normal del aire por la vía aérea. Los estudios de imagen, como la radiografía de tórax y la tomografía, pueden ser normales o proporcionar datos inespecíficos, por lo que la sos-pecha clínica es clave para establecer el diagnóstico. Éste se lleva a cabo por medio de broncoscopía en donde se observan las lesiones características con formación de pseudomembranas o ulceraciones a nivel de la mucosa traqueobronquial7.

Son fundamentales la biopsia y el cultivo para documentar la existencia o invasión al tejido y la especie de Aspergillu14. La especie que se aísla con más frecuencia es A. fumigatus, hasta en un 75% de los casos. Otras especies que se reportaron son A. flavus, A. niger y A. terreus, que representan 6, 4.7 y 1.3% respectivamente de los microorganis-mos aislados15. Algunas series informan que hasta 40% de los casos quedaron sin identificación de la especie16. El diagnóstico se retrasa en vista de que la presentación clínica es inespecífica y a falta de hallazgos característicos en los estudios de ima-gen14, por ello, la sospecha clínica y los antecedentes del paciente son muy importantes, ya que el inicio oportuno del tratamiento antimicótico es crítico para el pronóstico del paciente.

Respecto al tratamiento, los antecedentes de la eficacia de la terapia antifúngica proporcionaron resultados mínimos y con respuestas favorables en menos del 40% de los pacientes y con una morta-lidad que siempre se estabilizó por arriba del 60%. La respuesta a la terapia depende de varios factores e incluyen el estado de inmunosupresión y la ex-tensión de la infección al momento del diagnóstico.

Durante mucho tiempo el estándar de oro para el tratamiento de los pacientes con aspergilosis in-vasiva fue la anfotericina B, sin embargo, actual-mente el voriconazol17 es el antifúngico de primera elección. Esto se demostró en un ensayo clínico aleatorio en el cual se comparó la eficacia entre el voriconazol y la anfotericina B18. En este ensayo se observó la eficacia del voriconazol en el 52% de los pacientes frente a 37% en los pacientes con anfotericina B6. Además se observó superioridad con el uso de voriconazol en pacientes con mayor riesgo de mortalidad19. También existen otros tra-


La aspergilosis traqueobronquial es una de las formas invasivas que representa menos del 10% de los casos de aspergilosis. Esta complicación ocurre sobre todo en pacientes con trasplantes de pulmón y pacientes con sida. Se caracteriza por la presencia de lesiones extensas que forman pseudomembranas o también lesiones ulcerativas que llegan a producir hemorragia de la vía aérea y, de forma menos frecuente, hemoptisis. En los pacientes con trasplante de pulmón las lesiones se encuentran con frecuencia en el sitio de anastomosis y ocasiona dehiscencia de la herida. La mortalidad es menor en este grupo debido a que esta presentación es típica en los pacientes con trasplante y a que se les realizan broncoscopías de control frecuentes.

Aspergilosis taqueobronquial con púrpura trombocitopénica trombótica Fo

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tamientos antifúngicos alternativos en los casos de pobre respuesta, intolerancia o reacción adversa al voriconazol, como la anfotericina liposomal, azoles (el itraconazol y el posaconazol), e incluso equino-candinas en combinación, sin embargo ninguna de estas ha demostrado superioridad.20-22

En cuanto al caso que estamos abordando, es difícil determinar en qué momento la paciente adquirió el microorganismo, ya que no contamos con datos clínicos orientadores. Además durante su tratamiento con dosis altas de esteroides no pre-sentó ninguna manifestación clínica que hiciera sospechar en la presencia de patología respiratoria característica del paciente con inmunosupresión. Al momento del primer evento de hemoptisis la pa-ciente tenía por lo menos una semana sin esteroides y dos semanas antes recibió la última dosis de anti CD-20 (Mabthera®).

En la literatura médica existen algunos reportes de aspergilosis invasiva asociada al uso exclusivo de anti CD-20 (Mabthera®)23, pero la frecuencia de casos aumenta cuando existe otro tipo de terapia inmunosupresora asociada. El tipo de inmunosu-presor con mayor asociación a la aparición de asper-gilosis invasiva es el tratamiento con esteroides24,1. No existe una dosis y tiempo de uso establecidos en asociación a la presencia de aspergilosis, sin embargo sí existe una relación en cuanto a que la infección se presenta en el momento en que el paciente se en-cuentra con la terapia inmunosupresora; situación que no ocurrió con este caso. Cabe destacar que el uso de anti CD-20 (Mabthera®) en este caso estuvo justificado, ya que se trató de una PTT refracta-ria. Las recomendaciones más actuales25 sugieren plasmaféresis, dosis altas de esteroide y anti CD-20 (Mabthera®) para pacientes con PTT refractaria, exacerbación de la PTT o que no respondan inicial-mente a la plasmaféresis26. Lo que queda claro y de lo cual tenemos que aprender con este tipo de casos, es que el uso de esteroides y anti CD-20 (Mabthera®) de manera simultánea, ocasionan un mayor estado de inmunosupresión y, por lo tanto, la presencia de microorganismos oportunistas o poco frecuentes.

Debido a que la aspergilosis traqueobronquial, una forma rara de la aspergilosis invasiva, tiene una gran mortalidad, es primordial sospechar esta pa-


tología en pacientes con inmunosupresión a pesar de que la presentación clínica de inicio sea inci-piente. Como lo vimos en este caso clínico, una de las manifestaciones puede ser la hemoptisis, que puede llevar al paciente a la muerte por hemorragia masiva. Un elemento imprescindible es la realización de una broncoscopía para observar las lesiones ca-racterísticas del Aspergillus, ya que estos hallazgos en relación al antecedente de inmunosupresión orientan al clínico hacia el diagnóstico. Aunque a pesar del tratamiento esta patología tiene una mayor mortali-dad, se debe iniciar tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones, sobre todo la muerte.


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26. George JN. How I treat patients with thrombotic throm-bocytopenic purpura-2010. Blood. 2010;116(20):4060-9.

Debido a que la aspergilosis traqueobronquial tiene una gran mortalidad, es primordial sospechar esta patología en pacientes con inmunosupresión a pesar de que la presentación clínica de inicio sea incipiente. Como lo vimos en este caso clínico, una de las manifestaciones puede ser la hemoptisis, que puede llevar al paciente a la muerte por hemorragia masiva. Un elemento imprescindible es la realización de una broncoscopía para observar las lesiones características del Aspergillus, ya que estos hallazgos en relación al antecedente de inmunosupresión orientan al clínico hacia el diagnóstico. Aunque a pesar del tratamiento esta patología tiene una mayor mortalidad, se debe iniciar tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones, sobre todo la muerte.

Aspergilosis taqueobronquial con púrpura trombocitopénica trombótica


Caso clínico radiológico

Haga su propio diagnósticoPatricia Serrano Herreraa

Mujer de 54 años de edad, con antecedentes de disnea y fiebre.

1. ¿A qué tipo de estudio radiográfico corresponde la imagen?a) Telerradiografía de tórax en decúbito.b) Radiografía simple de tórax anteroposterior en decúbito.c) Topograma tomográfico.d) Radiografía de torax óseo.

2. ¿Cuál es el hallazgo en esta imagen?a) Aire libre subdiafragmático derecho.b) Obliteración del seno costo-diafragmático derecho.c) Aumento de la opacidad del pulmón izquierdo.d) Cardiomegalia.

3. En las radiografías de tórax, ¿qué incluye el perfil cardiaco izquierdo?a) Vena cava superior y aurícula derecha.b) Arco aórtico, tronco de la arteria pulmonar y ventrículo derecho.c) Vena cava superior, ventrícu-lo derecho y vena cava inferior.d) Tronco de la arteria pulmo-nar, aurícula derecha y ventrí-culo derecho.

4. El signo de la silueta se refiere a:a) Borramiento por contacto de 2 estructuras.b) Es un signo de cardiomegalia.c) Es un signo de derrame pleural.d) Representa neumopericardio.

5. ¿Cuál sería tu diagnóstico?a) Perforación de víscera hueca.b) Cardiomegalia.c) Derrame pleural.d) Carcinoma broncogénico.

bibliOGRAFÍADel Cura Rodríguez JL, Pedraza Gutiérrez

S, Gayete Cara A, Sociedad Española de Radiología Médica. Radiología esencial. Madrid: Editorial paname-ricana; 2010.

aHospital “Ángeles del Pedregal”. México, DF. Respuestas:1. (a) Telerradiografía de tórax en decúbito.2. (c) Aumento de la opacidad del pulmón izquierdo.3. (b) Arco aórtico, tronco de la arteria pulmonar y ventrículo derecho.4. (a) Borramiento por contacto de 2 estructuras.5. (d) Carcinoma broncogénico.

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Hombre de 65 años de edad que hace 2 años inició con tumora-ción a nivel del ángulo mandi-bular del lado izquierdo, se palpa una masa de 1.5 × 2 cm móvil, no dolorosa sin adherencia a planos profundos. Se realiza parotidec-tomía en la que se reporta tumor de Whartin (cistadenoma papilar linfomatoso).

1. ¿Cuál es el sitio más frecuente de aparición del tumor de Whartin (cistadenoma papilar linfomatoso)?a) Glándulas salivales menores.b) Ganglio linfático.c) Parótida.d) Glándulas sublinguales.

2. ¿Cuál factor de riesgo se ha encontrado más frecuentemente asociado al tumor de Whartin?a) Obesidad. b) Dieta rica en grasas.c) Alcoholismo.d) Tabaquismo.

3. Es el tratamiento de elección para el tumor de Whartin a) Resección quirúrgica.b) Quimioterapia.c) Radioterapia.d) Antibioticoterapia.

4. Nervio que cruza la glándula parótida, que debe ser respetado

en el tratamiento de este tipo de tumoresa) Vago.b) Glosofaríngeo.c) Facial.d) Vestibulococlear.

5. ¿Qué indica la imagen histológica característica del tumor de Whartin?a) Lesiones escamosas queratini-zantes.b) Epitelio oncocítico con tejido linfoide.c) Quistes de mucina.d) Células mioepiteliales con dis-posición en acinos, túbulos irregu-lares, hileras o laminas de células.

Caso clínico patológico

Cistadenoma papilar linfomatoso María Irene Rivera Salgadoa, Paulina Islas Camposb

aJefe del Servicio de Patología. Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex. México, DF.bPosgrado en Patología. Facultad de Medi-cina. UNAM. México, DF.Correo electrónico: [email protected], [email protected]

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bibliOGRAFÍAKumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.

Robins y Cotran. Patología estructu-ral y funcional. 7a edición. Elsevier España; 2005.

Rodríguez Perales MA, Saynes Marín FJ, Respuestas: 1. (c) Parótida.2. (d) Tabaquismo.3. (a) Resección quirúrgica.4. (c) Facial.5. (b) Epitelio oncocítico con tejido linfoide.

Hernández Valencia G, Mendoza García JA, Rivera Pesquera FJ, Mar-tín Biasotti F, et al. Otorrinolarin-gología y cirugía de cabeza y cuello. Primera edición. México: Mc Graw Hill; 2009.

M.I. Rivera Salgado, P.I. CamposFo

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42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Evaluar la calidad de la atención médica permite el mejoramiento continuo de los servicios, así como de las formas y medios para producirlos.

aDirectora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. CONAMED. México, DF.bDirectora Jurídica. Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. CONAMED. México, DF.

sÍNtEsis DE lA QUEjAHombre de 54 años de edad que refirió que el 10 de abril de 2012 fue agredido con un arma punzocor-tante, por lo que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital demandado, donde fue dado de alta al día siguiente sin que le realizaran estudios ni otorgaran tratamiento a pesar de tener 3 heridas. Dos semanas después se sintió mal, por lo que asistió a otro hospi-tal donde fue operado de absceso de pared el 19 de abril de 2012. Considera que la atención otorgada en el Hospital demandado no fue adecuada.

REsUmENDel expediente clínico de la atención brindada al paciente en el hospital demandado, se desprende que fue atendido a las 10:50 h del 11 de abril de 2012, presentaba tensión arterial 120/90, frecuencia cardiaca 104 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, temperatura 36° C. El familiar que lo acompañaba

MonografíaResponsabilidad profesional

trauma penetrante abdominal

Caso CONAMED

María del Carmen Dubón Penichea, María Eugenia Romero Vilchisb

refirió que un día antes consumió bebidas alcohó-licas hasta llegar a la embriaguez con pérdida del conocimiento; se cayó y lo encontró ensangrentado. También refirió que era diabético de 8 años de evo-lución, controlado con glibenclamida y metformi-na. En la exploración física lo reportaron consciente, orientado, deshidratado. En región occipital de crá-neo encontraron una lesión de 0.5 cm en proceso de cicatrización, sin sangrado; tabique nasal con probable fractura, narinas con restos hemáticos por proceso de coagulación, campos pulmonares sin alteraciones, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en marco cólico, en mesogastrio a nivel de piel había 3 lesiones de 2 cm, de forma redonda, por algún objeto punzocortante, restos sanguinolentos en proceso de coagulación, peristalsis presente, resto sin alteraciones.

Se reportó diagnóstico de policontundido e hi-perglucemia, por lo que se indicó solución Hart-mann 1000 cm3 para 3 h, continuar con solución fisiológica 1000 cm3 para 8 h, insulina NPH 20 UI, una ampolleta intravenosa de ranitidina cada 12 h, realizar radiografía de cráneo AP y lateral,


radiografía de tórax y simple de abdomen, biometría hemática completa, química sanguínea, y electro-litos séricos.

El 11 de abril de 2012, se agregó al manejo ci-profloxacino, pravastatina y ampolleta de cloruro de potasio (KCl) en dosis única. Al día siguiente (12 de abril de 2012), se refirió cardiopulmonar en parámetros normales, abdomen sin irritación peri-toneal, peristalsis presente, tensión arterial 100/60, frecuencia cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, temperatura 36.1° C, por lo que fue dado de alta con indicaciones (medidas higiénico die-téticas, glibenclamida, metformina, ranitidina y diclofenaco).

ANálisis DEl CAsOPara su estudio, se estiman necesarias las siguientes precisiones:

En términos de la literatura especializada, una herida es superficial si involucra tejido celular sub-cutáneo; es profunda, complicada o compleja, cuan-do afecta partes blandas profundas (aponeurosis,

M.C. Dubón Peniche, M.E. Romero Vilchis

En el caso de herida por arma cortopunzante el médico debe definir si el objeto penetró o no al abdomen, lo cual puede lograrse mediante la inspección y palpación; el abdomen es tal vez la única región en el cuerpo donde una herida puede explorarse digital o instrumentalmente, sin consecuencias a otros niveles. Si después de la exploración local digital o instrumentada, se descarta herida penetrante, y el paciente no cursa con trauma contuso agregado, se puede indicar manejo para traumatismo simple de tejidos blandos (lavado y sutura de la herida, profilaxis tetánica, evaluar necesidad de antibióticos) y dependiendo de la evolución podrá egresarse.

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Trauma penetrante abdominal

músculos, nervios y vasos), o bien, es penetrante cuando se origina por arma de fuego o arma cor-topunzante y atraviesa todas las capas de la pared abdominal, por ello, la herida que no reúne esta característica y produce pérdida de la continuidad de alguna de las capas, es una herida abierta.

En pacientes con trauma abdominal, la evalua-ción apropiada y la estabilización oportuna son pie-dra angular, ya que en las situaciones de urgencia, frecuentemente el enfermo no es capaz de brindar información para integrar la historia clínica com-pleta debido a cambios en el estado de alerta.

Las heridas por arma cortopunzante, son cau-sadas por un objeto agudo que penetra la pared abdominal, en estos casos el médico debe definir si el objeto penetró o no al abdomen, lo cual puede lo-grarse mediante la inspección y palpación (palpan-do la perforación a través del peritoneo); el abdomen es tal vez la única región en el cuerpo, donde una

herida puede explorarse digital o instrumentalmen-te, sin consecuencias a otros niveles.

Si después de la exploración local digital o ins-trumentada, se descarta herida penetrante, y el pa-ciente no cursa con trauma contuso agregado, se puede indicar manejo para traumatismo simple de tejidos blandos (lavado y sutura de la herida, profi-laxis tetánica, evaluar necesidad de antibióticos) y dependiendo de la evolución podrá egresarse. Los pacientes con heridas penetrantes de abdomen por arma cortopunzante, con estabilidad hemodiná-mica y sin datos clínicos de irritación peritoneal, deben mantenerse bajo vigilancia, dejarse en ayuno con reposición intravenosa de líquidos a necesida-des basales, y si desarrollan signos o síntomas de compromiso visceral, deben ser intervenidos qui-rúrgicamente (laparotomía exploradora).

Mediante la exploración física inicial, se logra identificar hasta 60% de pacientes que ameritan cirugía, el resto habitualmente se detecta mediante examen físico repetitivo en las primeras 10 h de acontecida la lesión, tiempo en que se manifies-tan datos clínicos de lesión visceral o hemorragia intraabdominal. En este período, los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y/o dismi-nución de la hemoglobina, asimismo, las radiogra-fías de tórax y abdomen pueden mostrar hemotórax, neumotórax, líquido libre en la cavidad abdominal, niveles hidroaéreos o aire libre subdiafragmático.

Después de un período de observación mínimo de 8 a 24 h, en el que el paciente no desarrolla sig-nos o síntomas de lesión visceral, debe probarse la tolerancia a la vía oral y, de acuerdo a ello, valorar el egreso con indicaciones respecto a signos de alarma (vómito, fiebre, diarrea o dolor abdominal).

Los pacientes en choque hemorrágico y los que se presentan hemodinámicamente inestables o con signos de irritación peritoneal (dolor abdominal, defensa abdominal involuntaria, signo de rebote positivo), tienen franca indicación de exploración quirúrgica inmediata, pues los 3 órganos lesionados con más frecuencia en abdomen son el intestino delgado, colon e hígado.

Por otra parte, los hematomas de pared abdo-minal consisten en la colección aguda o crónica de sangre en el músculo recto abdominal, o bien,

En pacientes con trauma abdominal, la evaluación apropiada y la estabilización oportuna son piedra angular, ya que en las situaciones de urgencia, frecuentemente el enfermo no es capaz de brindar información para integrar la historia clínica completa debido a cambios en el estado de alerta.

Mediante la exploración física inicial, se logra identificar hasta 60% de pacientes que ameritan cirugía, el resto habitualmente se detecta mediante examen físico repetitivo en las primeras 10 h de acontecida la lesión, tiempo en que se manifiestan datos clínicos de lesión visceral o hemorragia intraabdominal. En este período, los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y/o disminución de la hemoglobina; las radiografías de tórax y abdomen pueden mostrar hemotórax, neumotórax, líquido libre en la cavidad abdominal, niveles hidroaéreos o aire libre subdiafragmático.



entre éste y su vaina aponeurótica; son entidades infrecuentes (1:10,000 urgencias), pueden ser es-pontáneos o asociados a trauma, y debido a sus manifestaciones clínicas de dolor abdominal, masa palpable y signos de irritación peritoneal, es indis-pensable realizar diagnóstico diferencial con otros procesos enmarcados en el concepto de abdomen agudo.

El tratamiento anticoagulante es la principal circunstancia asociada a esta patología, pero pueden aparecer debido a enfermedades infecciosas (fiebre tifoidea), discrasias sanguíneas, enfermedades de la colágena, hipertensión arterial, etc. Otras situa-ciones relacionadas son aumento de la tensión de la musculatura abdominal (tos persistente, vómitos, ascitis, estreñimiento), traumatismo directo al mús-culo (laparotomías previas, paracentesis e inyeccio-nes intraabdominales). De todos ellos, la tos es el factor desencadenante más común.

Pueden afectar cualquier sitio de la pared abdo-minal, la más frecuente es la vaina de los músculos rectos anteriores, como consecuencia de la ruptu-ra de la arteria epigástrica inferior. El diagnóstico de hematoma de pared abdominal puede resultar sencillo en presencia de algunos signos específicos, como el de Fothergill o masa visible al contraer el abdomen, el signo de Laffont o equimosis sobre la masa abdominal y el signo de Nadeau o aumento de dolor a nivel del hematoma al elevar la pierna o levantar la cabeza; pero en ocasiones puede ser difícil y puede confundirse con diferentes cuadros de peritonitis que propician la realización de lapa-rotomías o laparoscopias.

En su diagnóstico, la ecografía y la tomografía computarizada tienen papel fundamental, la ecogra-fía suele ser el primer estudio a realizar reportan-do lesión ocupante de espacio, localizada en par-tes blandas, heterogénea y con áreas hipoecóicas alternando con otras hiperecóicas. La tomografía abdominal muestra colección homo o heterogénea contenida dentro del músculo, con zonas de hiper-densidad en las primeras horas.

El tratamiento de elección inicialmente debe ser conservador mediante reposo, analgésicos y anti-inflamatorios, ya que la reabsorción del hematoma se logra en plazo medio de 20 días en 83% de los

casos, sin presentarse complicaciones. En caso de hemorragia activa y repercusión hemodinámica, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

Debido a la neuropatía periférica, al trauma y a la enfermedad vascular, las infecciones cutáneas o de tejidos blandos ocurren con más frecuencia en pacientes diabéticos que en la población general, y predominan en este grupo las infecciones mixtas (aerobios y anaerobios).

En el presente caso quedó demostrado que el 11 de abril de 2012, el paciente fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital demandado. En efecto, la nota médica de las 10:50 h, establece

Los factores asociados al desarrollo de hematoma de pared son aumento de tensión de la musculatura abdominal (tos persistente, vómitos, ascitis, estreñimiento) o traumatismo directo al músculo. El diagnóstico se corrobora mediante ultrasonido o tomografía abdominal, el tratamiento de elección inicialmente es conservador, pues la reabsorción del hematoma se logra en plazo medio de 20 días en el 83% de los casos y se estima necesario el tratamiento quirúrgico sólo en caso de hemorragia activa con repercusión hemodinámica o cuando el hematoma se infecta.

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orales, y en la exploración física se describió al pa-ciente consciente, deshidratado, con lesión de 0.5 cm sin sangrado a nivel de región occipital, tabique nasal con probable fractura, narinas con restos he-máticos en proceso de coagulación, campos pulmo-nares sin alteraciones, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en marco cólico, observándose a nivel de piel del mesogastrio 3 lesiones redondas de 2 cm en proceso de coa-gulación causadas por un objeto punzocortante, peristalsis presente, y el resto de la exploración sin alteraciones.

Ya con el diagnóstico de policontundido e hi-perglicemia, se inició manejo mediante ayuno, so-luciones intravenosas, insulina NPH, ranitidina, y se solicitaron estudios de imagen (radiografía AP y lateral de cráneo, radiografía de tórax y simple de abdomen), así como de laboratorio (biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos séricos).

La nota de Enfermería de las 12:02 h señaló signos


que el familiar refirió que el día anterior el paciente consumió bebidas alcohólicas hasta la embriaguez y el conocimiento, asimismo, que se había caído y lo encontró ensangrentado.

La citada nota médica menciona antecedente de diabetes mellitus controlada con hipoglucemiantes

Los pacientes con heridas penetrantes de abdomen por arma cortopunzante, con estabilidad hemodinámica y sin datos clínicos de irritación peritoneal deben mantenerse bajo vigilancia, dejarse en ayuno con reposición intravenosa de líquidos a necesidades basales, y si desarrollan signos o síntomas de compromiso visceral, deben ser intervenidos quirúrgicamente (laparotomía exploradora).

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vitales dentro de parámetros normales. A las 13:11 h, el laboratorio reportó cifras elevadas de potasio (5.72 mEq/l), cifras de sodio disminuidas (126.8 mEq/l), hemoglobina y hematocrito en parámetros normales, leucocitosis de 27,000, con neutrofilia (95%) y ban-demia (6%), hiperglucemia de 519 mg/dl, elevación de azoados (urea de 72.2 mg/dl, creatinina de 2.6 mg/dl) e hipertrigliceridemia (432 mg/dl).

A las 17:00 h, el personal médico del hospital demandado indicó 20 UI de insulina de acción rápida en solución y control con dextrostix. A las 18:00 h, se agregó ciprofloxacino intravenoso cada 8 h, pravastatina oral y dosis única de cloruro de potasio lenta y diluida. El registro de Enfermería de las 21:50 h, reportó signos vitales en parámetros normales.

Con base en el análisis de lo anterior quedó de-mostrado que el personal médico del Servicio de Urgencias incumplió sus obligaciones de diligen-cia, al no efectuar el interrogatorio exhaustivo que requería el padecimiento y el examen físico minu-cioso de las lesiones descritas en la exploración del abdomen, a fin de clasificar la herida (superficial, profunda o penetrada a cavidad abdominal), y en su caso solicitar valoración por el Servicio de Cirugía General.

En relación con el manejo instituido por el de-mandado, el personal médico no estudió la causa de la leucocitosis reportada. Asimismo, pese a las cifras elevadas de potasio, se indicó cloruro de potasio, soslayando que los diabéticos de larga evolución presentan algún grado de alteración renal, y que la regulación de la excreción del citado ión, es básica-mente a través de este órgano. Lo anterior demues-tra que la atención no se ajustó a lo establecido por la lex artis médica.

También se debe mencionar que las notas del demandado respectivas a la atención controvertida del 11 de abril de 2012 no demuestran indicación de toxoide tetánico, ni la realización de curacio-nes, tal y como lo ameritaban las múltiples heridas del paciente, asimismo, a pesar de que se reportó tabique nasal con probable fractura y narinas con restos hemáticos en proceso de coagulación, el de-mandado no demostró haber realizado el estudio radiológico correspondiente.

Así, el 12 de abril de 2012, la hoja de Enfermería a las 6:00 y 8:00 h, refirió frecuencia cardiaca de 100 lpm y el resto de signos en parámetros norma-les. Por su parte, el laboratorio de control reportó: glucosa 286 mg/dl, y urea, creatinina, colesterol y triglicéridos en rangos normales. A las 10:45 h, la nota médica refirió que el paciente se encontraba neurológicamente íntegro, con signos vitales en pa-rámetros normales, cardiopulmonar normal, abdo-men sin irritación peritoneal, peristalsis normal y llenado capilar de 2 segundos; debido a lo anterior se egresó con medidas higiénico dietéticas, cita en 24 h, hipoglucemiantes orales (glibenclamida y met-formina), ranitidina y diclofenaco oral cada 12 h.

El demandado argumentó en juicio, que se reali-zaron al paciente los estudios de gabinete y laborato-rio indicados, que las radiografías de cráneo antero posterior y lateral, tele de tórax y abdomen fueron normales; sin embargo, si bien es cierto acreditó la indicación de tales estudios, también es cierto que no demostró su realización.

Por otra parte, el prestador demandado señaló que el paciente toleró la vía oral, presentó evacua-ciones al corriente y que a su egreso se le dieron indicaciones precisas de urgencia; empero las notas de Enfermería relativas a las atenciones de los días 11 al 12 de abril de 2012 señalaron que durante su estancia el paciente permaneció en ayuno, sin presentar evacuación intestinal alguna.

En esos términos, quedó demostrado que duran-te la atención del paciente los días 11 y 12 de abril de

Los pacientes en choque hemorrágico y los que se presentan hemodinámicamente inestables o con signos de irritación peritoneal (dolor abdominal, defensa abdominal involuntaria, signo de rebote positivo), tienen franca indicación de exploración quirúrgica inmediata, pues los 3 órganos lesionados con más frecuencia en abdomen son el intestino delgado, colon e hígado.



2012, el personal médico del Servicio de Urgencias del Hospital demandado, incumplió sus obligacio-nes de medios, incurriendo en mala práctica, por negligencia, al acreditarse el estudio insuficiente del paciente. En efecto, no exploraron minuciosamente las heridas a nivel abdominal, no indicaron toxoide tetánico, y omitieron valorar la tolerancia a la vía oral antes de su egreso.

Durante juicio, el paciente manifestó que en los días posteriores a su egreso presentó molestias que aumentaban, dolor y fiebre, así aguanto 2 semanas.

A este respecto, aportó entre sus pruebas, resul-tado de estudio de ultrasonido abdominal fechado el 14 de abril de 2012, que reportó: descartar inicios de cirrosis hepática, discreta esplenomegalia, coli-tis, dilatación de colon en epigastrio secundaria al parecer a lesiones penetrantes de abdomen, resto normal. De esta documental se desprende que el paciente sólo presentaba datos incipientes de cirrosis hepática y colitis.

El paciente también señaló que el 27 de abril de 2012, acudió por la noche a otro hospital, distinto


al demandado, donde le realizaron estudios y le informaron que debían operarlo de emergencia, por lo que fue intervenido la mañana del 28 de abril de 2012.

Para acreditar su declaración, exhibió el informe médico que refería que ingresó el 28 de abril de 2012 por ataque al estado general, dolor intenso en sitio de herida y disnea, con tensión arterial 60/40 y frecuencia cardiaca de 100 lpm, costras hemáti-cas puntiformes en el epigastrio y mesogastrio, con aumento de volumen y mucho dolor a la palpación. Además se refirieron 2 estudios de imagen (que no fueron aportados durante el juicio), y se menciona-ba que el ultrasonido mostraba absceso de pared con aire en su interior, que corroboró la tomografía axial computada. El 29 de abril ingresó a quirófano, en plano muscular se refirió necrosis y drenaje de absceso de 250 ml de material purulento, fétido; el paciente egresó el 11 de mayo de 2012, por mejoría.

Es necesario puntualizar, que dicho informe mé-dico, no reportó toma de cultivo de secreción, así tampoco se exhibió prueba que acreditara el estudio

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nivel de pared abdominal, sin compromiso visceral. Quedó demostrado en el juicio, que el personal médico incumplió sus obligaciones de medios e incurrió en mala práctica por negligencia al acre-ditarse el estudio fue insuficiente.

Dos semanas después de su egreso acudió a otro hospital, donde se identificó hematoma de pared infectado, con complicación frecuente en pacientes diabéticos con mal control en los niveles de glucosa sanguínea; situación que no derivó del manejo mé-dico instituido por el demandado.

Se debe señalar que para que surja la obligación reparadora, necesariamente debe existir una mala práctica que genere daño al paciente, situación que no fue acreditada en este caso.

No se realizan pronunciamientos de la atención brindada en el hospital distinto al demandado, al no ser parte en la controversia.

RECOmENDACiONEs• El abdomen es frecuentemente dañado por trau-

ma; la evaluación y estabilización de los pacien-tes con lesiones en esta región, son fundamen-tales en situaciones de urgencia.

• El mecanismo y los patrones de lesión son va-riables; la exploración física repetitiva, así como los estudios auxiliares de diagnóstico son los indicadores más confiables para determinar si existe necesidad de realizar tratamiento qui-rúrgico.

bibliOGRAFÍACerdán R, Paterna S, Guillén ME, Cantín S, Bernal J, Esarte

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Rajagopalan S. Serious infections in elderly patients with diabe-tes mellitus. Clin Infect Dis. 2005;40(7):990-6.

respectivo. Más aún, el estudio histopatológico úni-camente reportó epiplón y músculo abdominal con paniculitis crónica y aguda abscedada.

Así las cosas, fue procedente establecer que si bien el personal médico del demandado incurrió en mala práctica durante la atención brindada al pa-ciente los días 11 y 12 de abril de 2012, dichos actos de mal praxis no ocasionaron la complicación referi-da en el informe médico, pues como fue analizado, la documental del paciente (Reporte de estudio de ultrasonido abdominal) acreditó fehacientemente y sin lugar a dudas, que el 14 de abril de 2012 (dos días después de su egreso), el paciente no presentaba evidencia alguna de hematoma de pared.

A mayor abundamiento, la literatura especiali-zada establece que los hematomas de la pared abdo-minal son colecciones de sangre en el músculo recto abdominal, o entre éste y su vaina aponeurótica. Son infrecuentes y debido a sus manifestaciones clínicas de dolor abdominal, masa palpable y signos de irritación peritoneal, presentan dificultades diag-nósticas que obligan a realizar diagnóstico diferen-cial con otros procesos encuadrados en el concepto de abdomen agudo.

Los factores asociados al desarrollo de hemato-ma de pared son aumento de tensión de la muscu-latura abdominal (tos persistente, vómitos, ascitis, estreñimiento) o traumatismo directo al músculo. El diagnóstico se corrobora mediante ultrasonido o tomografía abdominal, el tratamiento de elección inicialmente es conservador, pues la reabsorción del hematoma se logra en plazo medio de 20 días en el 83% de los casos y se estima necesario el tra-tamiento quirúrgico sólo en caso de hemorragia activa con repercusión hemodinámica o cuando el hematoma se infecta.

En términos de lo expuesto, fue demostrado que el personal médico del demandado incumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamien-to durante la atención del paciente; sin embargo, la mala práctica observada no ocasionó la complica-ción identificada de manera posterior.

APRECiACiONEs FiNAlEsEl paciente fue atendido en el Servicio de Urgencias del demandado, debido a herida por arma blanca a



aAcademia Nacional de Medicina. Evidencia del uso clínico y terapéutico de la radiofrecuencia en dolor crónico. Boletín de Información Clínica Terapéutica. 2011;20(5):1-8.Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Te-rapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.

El dolor crónico tiene una etiología multifactorial y se considera crónico cuando excede el tiem-

po esperado de recuperación y la inhabilidad del cuerpo de recuperar funciones fisiológicas a niveles normales. Requiere tratamiento multidisciplinario, lo dio origen a la formación de clínicas del dolor. Los tratamientos utilizados van desde los manejos farmacológicos y los no farmacológicos, hasta los tratamientos intervencionistas, que para mejorar la calidad de vida de estos pacientes requieren de equipo específico y habilidades técnicas especiales por parte de los especialistas en el campo. Ahora, sus objetivos, además de mejorar la calidad de vida, son también mejorar la funcionalidad, disminuir el dolor, abatir costos, satisfacer al usuario y disminuir las complicaciones.

La radiofrecuencia (RF) es una de las herramien-tas disponibles para el manejo del dolor crónico; se utiliza desde principios del siglo XX, con diversidad de indicaciones y grado de éxito. Se le considera

como un procedimiento percutáneo de mínima invasión para pacientes que no responden apropia-damente al tratamiento convencional y se usa en gran medida a nivel internacional, sin embargo, la evidencia de su uso en nuestro país es escasa. En la actualidad existen más centros que la utilizan con resultados muy favorables para el paciente que sufre de dolor crónico, y esto se debe a que las escuelas de clínicas del dolor se han interesado en la actua-lización de métodos terapéuticos y por lo tanto en la capacitación de los algólogos, y ofrecen un en-trenamiento formal en el manejo intervencionista del dolor y en especial en este campo.

Mediante un equipo generador de RF se trans-mite una corriente eléctrica a través de la aguja, que presenta una punta activa, la cual calienta el tejido circundante y causa una lesión alrededor de la pun-ta del electrodo. Este equipo facilita efectuar una prueba de estimulación sensorial y motora de gran utilidad para valorar el umbral sensorial y prevenir secuelas por denervación; la motora precede a las lesiones por calor capaces de causar coagulación tisular. Es una técnica neurolítica que usa calor para producir una destrucción tisular controlada (termocoagulación) y origina la reducción del dolor sin producir signos clínicos de lesión nerviosa.

Boletín de la ANMM

Evidencia del uso clínico y terapéutico de la radiofrecuencia en dolor crónico

Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMMa


Ofrece la oportunidad de propiciar una estimu-lación eléctrica que sirve como apoyo durante el uso de esta tecnología, ya que mediante la estimulación sensorial se confirma la proximidad al blanco y me-diante la motora se confirma la distancia segura a las fibras motoras y así se evita una probable lesión. La estimulación sensorial se obtiene en un rango de 50 Hz y 0.5-1 V, y la estimulación motora en un rango de 2 Hz y 2 V.

La realización de estudios controlados aleatori-zados (ECA) es complicada para tratamientos inva-sivos, debido a los criterios de selección del paciente, tamaño de la muestra y por razones éticas. Por otro lado, las diferencias de los estudios no permiten metaanálisis. Aún así hoy existe experiencia repor-tada exitosamente con las 2 variedades de RF en la clínica: la RF pulsada y la RF térmica clásica; ambas inducen destrucción tisular dependiente de la distancia al tejido requerido.

1. Continua. Produce temperatura de 45° C o más, resulta en termocoagulación neuroablativa; la inhibición de la actividad sináptica es más pro-longada y duradera.

2. Pulsada. Alto voltaje con fluctuaciones sin llegar a producir coagulación de los tejidos, produce inhibición transitoria de la actividad sináptica, es menos neurodestructiva y, en consecuencia, reversible.

En cuanto a su mecanismo, se sabe que el campo eléctrico induce cambios en las células nerviosas y produce un efecto neuromodulador en el procesa-miento del dolor a nivel de:

1. Ganglio de la raíz dorsal.2. Asta dorsal.3. Niveles moleculares por cambios en la expresión

génica.

Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMM

Cánula Punta activa

Zona de lesión

A) Lesión tisular simple B) Lesión tisular bipolar

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Figura 1. Muestra la estructura del electrodo de radiofrecuencia. Se observa la lesión ocasionada por la punta activa.


Los principios de radiofrecuencia consisten en la aplicación de una fuente de electricidad aplicada a un electrodo aislado en el cual se encuentra una punta activa en la parte distal que debe situarse cerca de la raíz nerviosa (figura 1).

La impedancia eléctrica del tejido circundante permite el flujo de corriente a éste. Los tejidos del cuerpo complementan el circuito y los f lujos de corriente de la radiofrecuencia a través del tejido producen un campo eléctrico que crea una fuerza eléctrica en los iones del tejido, lo que produce en ellos un movimiento rápido y fricción.

La dispersión de la corriente iónica calienta el fluido. El calor producido por la energía de radio-frecuencia se genera en los tejidos y se capta en la punta activa del electrodo, no a la inversa.

Su empleo actual incluye los siguientes síndro-mes dolorosos: dolor cráneofacial, dolor cervical crónico, dolor originado en la columna torácica, lumbalgia, dolor de origen discal, dolor pélvico y sacro, síndrome doloroso regional complejo, dolor visceral, dolor en nervios periféricos, dolor por cán-cer intratable y espasticidad.

Asimismo, actualmente se han encontrado bene-ficios en ablaciones tumorales. El tratamiento por radiofrecuencia (RF) es clasificado como de míni-ma invasión y debe ser considerado en los pacien-tes con dolor no controlado mediante tratamiento farmacológico.

El uso limitado de esta tecnología en México se explica por las diferencias en su uso o la variabili-dad de su indicación y las fallas en la aceptación de lineamientos para sus aplicaciones óptimas, la falta de programas de entrenamiento, el escaso soporte financiero por las instituciones de salud y los segu-ros de gastos médicos mayores.

Los criterios de elegibilidad para la RF van a depender de la localización del dolor y del origen identificado.

Los factores psicológicos también son criterios de elegibilidad, con el objetivo de determinar la presencia de factores sociales y psicológicos que po-drían incrementar la probabilidad de su beneficio, así como ayudar a los médicos a identificar a los pacientes en quienes el tratamiento podría resultar en falla, o en consecuencias médico-legales.

Se requieren criterios psicológicos de inclusión que por ellos mismos resulten en un tratamien-to exitoso, aún cuando la RF haya sido realizada apropiadamente.

Los criterios psicológicos de exclusión han sido identificados, su evaluación debe incluir el aspec-to neurológico y excluir problemas cognitivos; el aspecto del comportamiento y excluir a aquellos pacientes con problemas serios de abuso de alcohol o drogas, y finalmente el aspecto psicopatológico y excluir a los pacientes con psicosis o depresión mayor no controlados, a quienes tienen compor-tamiento suicida u homicida, así como a los que padecen hipocondría o trastornos de somatización.

UsO ClÍNiCO DE lA RADiOFRECUENCiANeuralgia trigeminalEl primer reporte data de los años treinta; después, Sweet y Wepsic desarrollaron rizotomía percutánea térmica retrogasseriana.

Una revisión de 25 años de experiencia con 1600 pacientes a quiénes se les realizó rizotomía trige-minal percutánea con RF en neuralgia idiopática, indicada para alivio del dolor agudo, reveló mejoría en el 97.6% de los pacientes y completo alivio del dolor a 5 años de seguimiento en el 57.7%.

Las complicaciones encontradas fueron: dismi-nución del reflejo corneal, debilidad del músculo masetero o parálisis, disestesias, anestesia doloro-sa, queratitis y parálisis transitoria del II y VI par craneales.

Otros estudios donde se evaluó la eficacia de RF para el ganglio de Gasser en neuralgia trigemi-nal primaria o idiopática demostraron los mismos resultados.

Aun existe experiencia limitada con RF pulsada en neuralgia idiopática, y la eficacia con RF pulsada no ha sido evaluada.

Existen reportes de RF del ganglio esfenopala-tino para la cefalea en racimos que ha dado bue-nos resultados, pero no se han realizado estudios controlados.

Dolor cervical crónicoÉste se origina en múltiples estructuras de la región cervical, e incluye articulaciones zigoapofisiarias,

Uso clínico y terapéutico de la radiofrecuencia en dolor crónico


discos, raíces nerviosas, ligamentos y estructuras miofasciales.

La prevalencia de dolor cervical es actualmen-te la segunda causa de dolor músculoesquelético, después del dolor lumbar. Los síndromes dolorosos cervicales en que se puede realizar tratamiento con RF son: dolor cervical, cervicobraquialgia y cefalea cervicogénica. Todos éstos tienen más de una causa nociceptiva del dolor, por lo que más de una moda-lidad de RF puede ser necesaria para alivio de éste.

Dolor crónico de la columna cervicalDefinido como un dolor cervical de origen mecá-nico, de articulaciones zigoapofisiarias (facetarías) o de los discos intervertebrales (figura 2).

CervicobraquialgiaDescrito como un dolor originado en la columna cervical que se irradia hacia la articulación gleno-humeral o en las extremidades superiores, referido a un segmento espinal particular.

Cefalea cervicogénicaEl dolor se origina en estructuras de la columna cervical, como podrían ser articulaciones zigoapofi-siarias, raíces nerviosas cervicales superiores, discos

intervertebrales y ligamentos; todos ellos tienen la capacidad de producir cefalea.

El éxito de la RF en el dolor cervical dependerá de la definición de la estructura causante del dolor, usando bloqueos diagnósticos con anestesia local previa. Los estudios realizados para determinar la eficacia de RF de 67° C frente a RF 40° C no son concluyentes.

Una revisión realizada por Geurts y colabora-dores concluyó que había limitada evidencia de la utilidad de la RF para la denervación facetaria en el dolor cervical crónico causado por un “latigazo”.

Asimismo, también es limitada la evidencia so-bre su eficacia en el ganglio de la raíz dorsal (GRD a nivel cervical, pero la efectividad es mayor com-parada con placebo en cervicobraquialgia crónica.

En la literatura médica no hay complicaciones reportadas para denervación facetaría con RF per-cutánea a nivel cervical si el procedimiento es rea-lizado con apego a la técnica descrita.

Únicamente se ha descrito la presencia de dolor ardoroso transitorio en el 10 a 20% de los pacien-tes, el cual remite transcurridas algunas semanas. Después de la aplicación de RF en el ganglio de la raíz dorsal (RF-GRD) el 40 a 60% de los pa-cientes reportan una sensación ardorosa leve en el


Figura 2. Denervación t érmica por radiofrecuencia del ganglio de Gasser y a nivel facetario de cuerpos vertebrales cervicales (abordaje posterior).

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dermatoma tratado, que remite espontáneamente en un período corto; también se ha presentado leve hiperestesia que desaparece después de algunos me-ses. Excepcionalmente, se ha presentado síndrome de Horner después del tratamiento con RF en el ganglio estrellado.

Dolor de la columna torácicaLa dorsalgia se origina a causa de diversas patolo-gías como hernias, aneurismas, tumores, fracturas o infecciones. Se debe distinguir si procede de las

articulaciones zigoapofisiarias o discos, y valorar los segmentos involucrados relacionados con colapso vertebral, síndrome de la 12ª costilla y neuralgia periférica segmentaria.

Después de la denervación facetaria se logra buen alivio del dolor en un 80% de los pacientes, por lo menos durante 2 meses. El tratamiento con RF adyacente al ganglio de la raíz dorsal torácica es una técnica difícil a causa de la interposición del hueso.

Las complicaciones potenciales son segmenta-


Figura 3. Brazo-C para guía a través del borde inferior del cuello de la costilla “blanco” con la colocación de la aguja. Se observa en este abordaje torácico la razón de las posibles complicaciones.



Figura 4. Denervación lumbar con guía fluoroscópica, abordaje bipolar para nucleoplastia y denervación de articulación sacroiliaca.

Posición 3: lesiones 1, 2 y 3 en ubicación S2.

Posición 4: lesiones 1 y 2 en ubicación S3. Procedimiento concluido.

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Técnicamente estos son los objetivos que deben lograrse mediante un bloqueo diagnóstico y la pre-cisa localización de la rama nerviosa. El tratamiento de RF en discos intervertebrales consiste en la apli-cación de calor en el anillo fibroso o en el núcleo, lo cual genera una denervación o una retracción del tejido discal.

Dolor en el área pélvica y sacraLos procedimientos de RF en estas áreas incluyen el ganglio de la raíz dorsal, lumbares y sacros, dener-vación de la articulación sacroiliaca, nervios presa-cros, plexo hipogástrico superior y ganglio impar. En casos seleccionados puede ser considerada en nervios somáticos.

También se ha utilizado para inhibir la cadena simpática en casos de dolor intratable de la región pélvica y sacra, en dolor de origen visceral y en el síndrome doloroso regional complejo.

La RF tiene ventajas sobre la resección quirúrgi-ca y el uso de neurolíticos (alcohol y fenol) por ser más selectiva y con menos complicaciones.

Dolor visceralSe ha utilizado RF en los nervios esplácnicos debido a que mejora la respuesta al dolor en el manejo far-macológico de la pancreatitis crónica, cáncer pan-creático, cáncer de hígado o dolor posquirúrgico abdominal.

Dolor en nervios periféricosSólo debe aplicarse la RF pulsada (no neurodestruc-tiva). Existen reportes sobre el tratamiento con RF pulsada sobre el nervio supraorbitario, el nervio intra-patelar, el nervio tibial posterior, epicondilitis lateral, nervios interdigitales (mano y pie) y en neuromas.

En el dolor causado por neuropatía postherpé-tica se logra un importante grado de éxito, sea cual sea su localización neural.

Dolor por cáncer intratableLa RF se aplica frecuentemente en casos de do-lor intratable de origen oncológico. Basados en las complicaciones potenciales de la neurólisis, la RF debe usarse sólo para el dolor unilateral con una esperanza de vida cercana a los 6 meses.


Figura 5. Radiofrecuencia para ablación de tumor óseo.

rias, como lesión nerviosa, lesión a la médula es-pinal, neumotórax y neuritis torácica (figura 3).

Dolor lumbarEl tratamiento con RF en el dolor lumbar es el más utilizado; la lumbalgia se presenta hasta en el 14% de los pacientes, en su mayoría es inespecífico y puede ser de origen discogénico, de articulacio-nes zigoapofisiarias o de la articulación sacroiliaca (figura 4).

El dolor lumbar generalmente tiene 2 compo-nentes: dolor neurógeno y lumbalgia mecánica. La RF en el ganglio de la raíz dorsal (GRD) es una alternativa a la rizotomía quirúrgica, y se basa en el principio de coagular una pequeña parte de los nociceptores de la neurona sensorial primaria sin causar déficit sensorial.

La denervación de las facetas lumbares (articu-laciones zigoapofisiarias) está basada en la premisa de que la neurólisis de la rama medial de la porción distal de la rama nerviosa espinal dorsal, que es la que inerva las articulaciones facetarias dolorosas, debe resultar en alivio del dolor y el regreso de la función.

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la introducción en el organismo de un instrumento punzante (electrodo):

Trauma a estructuras neurales, vasculares o mus-culares, sangrado, infecciones, punción de médula espinal.

En conclusión, en el momento actual y en ma-nos entrenadas en el manejo intervencionista del dolor, se considera un método seguro, con buena tasa de éxito, en donde el tamaño de la lesión se determina por la temperatura; efectivo en el dolor mediado por el sistema simpático y en el de origen somático, además de su aplicación en el tratamiento de disestesias y síndromes dolorosos neuropáticos; sin olvidar sus aplicaciones en la ablación de me-tástasis tumorales.

Las ventajas de la ablación por radiofrecuencia, en comparación con la cirugía, incluyen menor morbi-lidad, menor tiempo de procedimiento, tratamiento ambulatorio en gran proporción de casos y actual-mente la capacidad de tratar a los pacientes que son pobres candidatos a procedimientos quirúrgicos.

En el momento actual y en manos entrenadas en el manejo intervencionista del dolor, se considera un método seguro, con buena tasa de éxito, en donde el tamaño de la lesión se determina por la temperatura; efectivo en el dolor mediado por el sistema simpático y en el de origen somático, además de su aplicación en el tratamiento de disestesias y síndromes dolorosos neuropáticos; sin olvidar sus aplicaciones en la ablación de metástasis tumorales.

Las ventajas de la ablación por radiofrecuencia, en comparación con la cirugía, incluyen menor morbilidad, menor tiempo de procedimiento, tratamiento ambulatorio en gran proporción de casos y actualmente la capacidad de tratar a los pacientes que son pobres candidatos a procedimientos quirúrgicos.


EspasticidadEs definida como una enfermedad sensorial-motora con un incremento en el tono reflejo así como de los reflejos osteotendinosos debido a hiperexcitabilidad de los reflejos de estiramiento.

El manejo de la espasticidad en niños con pa-rálisis cerebral sigue siendo complejo; recurrir a la terapia física para promover la funcionalidad y prevenir contracturas dolorosas ha sido la única opción terapéutica por años. Hoy en día, además de la terapia física, existe la opción de recurrir a la farmacoterapia, la denervación química y la ciru-gía. En los años ochenta fue informado por varios autores el efecto benéfico de la lesión percutánea por RF en el ganglio de la raíz dorsal en pacientes adultos con espasticidad intratable.

PediatríaSe han realizado estudios sobre niños con parálisis cerebral aplicando RF en el ganglio de la raíz dorsal, sin efectos adversos o complicaciones reportadas.

Ablación de metástasis tumoralesEl tratamiento quirúrgico de los tumores en ge-neral, siempre se ha enfocado a eliminar el tejido tumoral.

Sin embargo, existen limitaciones quirúrgicas, como es el caso del tejido normal que tiene que ser sacrificado durante la extirpación quirúrgica del tumor y en ocasiones su inoperabilidad.

La ablación por radiofrecuencia se ha utilizado con éxito fuera del sistema músculoesquelético, es-pecialmente en el hígado, para el tratamiento de las metástasis y los tumores primarios. En el sistema esquelético, el primer tumor a tratar fue el osteoma osteoide (figura 5).

Y esta sigue siendo la indicación más exitosa y ampliamente adoptada. También se ha utilizado con éxito en muchos centros para el tratamiento de los tumores primarios y secundarios óseos benignos. Hay informes en la literatura sobre el uso de la RF complementaria al tratamiento con quimioterapia en cáncer de pulmón y en otros cánceres metastá-ticos, como complemento a la terapia oncológica de base.

Las complicaciones reportadas son las propias de


Arte y Medicina

Honrar, honraRafael Alvarez Cordero

Una de las actividades más gratas es el reconocer el mérito de individuos que han logrado la

excelencia en su vida y en su profesión; esto es par-ticularmente importante en la Medicina, en donde hay individuos que dedican su vida a la salud de los demás, ya sea en la atención médica, en la cirugía o en la investigación.

Eso llevó en 1999 al entonces Secretario de Salud, doctor Juan Ramón de la Fuente, a crear la Explanada de Médicos Ilustres en los jardines de la Secretaría, y desde entonces se han develado bustos de pioneros de la Medicina, desde el doctor Francisco Xavier Balmis, que trajo la vacuna de la viruela a México, la doctora Matilde Petra Montoya Lafragua, primera médica mexicana, hasta maestros como Gustavo Baz, Ignacio Chávez, Ramón de la Fuente Muñiz, José Laguna, Clemente Robles, la maestra Graciela Arroyo de Cordero, y otros más hasta hacer una lista de 22 grandes personajes.

Y en ocasión del 70 aniversario de la Secretaría de Salud, su titular, la doctora Mercedes Juan, de-veló los bustos de cuatro médicos singulares, que han dejado su huella en la medicina nacional e in-ternacional, con lo que la explanada cuenta ya con 26 efigies.

Don Fernando Ortiz Monasterio es el único que no estuvo presente porque falleció hace unos meses; pionero de la cirugía plástica y reconstructiva, fue creador de numerosas técnicas quirúrgicas recono-cidas a nivel internacional, y uno de los promotores de las caravanas quirúrgicas que recorren el país operando a quienes tienen problemas como labio y paladar hendido; cirujano singular, conferencista magnífico y gran amigo, escribió la Editorial para nuestra revista tres semanas antes de morir (FAC-MED. 2012;55[6]:2-3).

Don Guillermo Soberón Acevedo es un perso-naje sin el cual no se podría entender la Secretaría

Arte y Medicina


de Salud actual; modificó el nombre “Salubridad y Asistencia” por el de “Salud”, y elevó el derecho a la salud a rango constitucional; se le considera el creador del Sistema Nacional de Salud moderno; hoy, a sus 88 años, continúa activo creando nuevas modalidades de atención a la salud.

Don Jesús Kumate es un médico militar, sani-tarista e investigador, que como Secretario de Salud logró abatir la mortalidad infantil por diarrea y

lograr la vacunación universal, por lo que recibió el reconocimiento de la Organización Panamericana de la Salud y la Medalla Belisario Domínguez que otorga el Senado de la República; dotado de una memoria prodigiosa, y de una claridad en el pen-samiento y la palabra, sigue activo a sus 90 años.

Don Ruy Pérez Tamayo es un investigador, pa-tólogo y escritor infatigable; fundó la Unidad de Patología de nuestra Facultad de Medicina, y su

R. Álvarez Cordero

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listado de publicaciones, ensayos, libros y relatos, es interminable, y aborda con el mismo entusiasmo la ciencia, la filosofía y aún la política; conjuga en presente el verbo vivir plenamente, ya que junto con su trabajo constante a los 88 años, disfruta la vida impartiendo conferencias en todo el país, y comparte con los amigos la buena mesa, la charla amable y los vinos generosos.

Cabe señalar que en el año 2011, en la sección “Nuestros maestros” de esta revista, tuve el honor y el placer de entrevistar a estos cuatro maestros, y sus ideas y opiniones quedaron plasmadas aquí

para siempre; las efigies develadas en el jardín de la Secretaría de Salud son a la vez un homenaje y un ejemplo, porque son ellos, y muchos otros como ellos, los que han llevado a la Medicina Mexicana a los niveles que tiene ahora.

Honrar, honra; vayan estas líneas como homena-je a estos cuatro gigantes de la Medicina Mexicana.

Agradezco la colaboración del subdirector de Comunicación Social de la Secretaría de Salud, Ma-nuel Ponce Carreón, así como al diario Excélsior, que proporcionó las fotografías para la elaboración de esta edición de Arte y Medicina.

Honrar, honra


¿Cuál es la herencia más entrañable que po-demos recibir de nuestros padres y de otros adultos que nos acompañaron en nuestro

crecimiento? Para algunos será sólo el dinero, autos y propiedades; a otros, por fortuna, la vida nos ha dado algo más: la curiosidad por saber, las ganas de ver más allá, el gusto inmenso de leer.

El gusto de leer, así, sin más exquisiteces, desde cómics, cuentos, autores clásicos, textos técnicos y científicos, religiosos, novela rosa, negra, roja, chick lit, hasta los cuentitos disolutos de los puestos de periódicos Al fin y al cabo, el gusto –en ese sueño a veces idealista de los promotores de la lectura– se va refinando, y con él, nuestra visión del mundo y nuestro cerebro se van llenando de sabores, olores, sentimientos, certezas y miles de preguntas.

Algunos no se conforman con leer, entonces se dedican a producir aquellos materiales que tarde o temprano caerán en las manos de miles de des-conocidos para llenarles los ojos; individuos que, en muchos casos, hacen conciencia de la gran res-ponsabilidad que tiene su labor y que se proponen hacer contenidos y materiales de calidad, gente que incluso no se conforma con que un texto esté bien

escrito, sino que va más allá y adereza sus publi-caciones con un ingrediente básico para llegar al corazón de muchos lectores: el sentido estético.

El sentido estético en una publicación va mucho más allá de colocar imágenes y textos donde se vean bien, es más que elaborar ilustraciones hermosas, que encuadernar en pasta dura o con barniz a regis-tro; una publicación bien hecha es amable con los ojos de sus lectores, los invita a pasear por sus líneas y disfrutar del viaje sin tropiezos; un libro, periódico o revista bien cuidados llevan a su lector de la mano y lo miman, no lo hacen batallar, encoger los ojos o brincar ríos y demás accidentes "textográficos".

En noviembre pasado, en el marco del Día Na-cional del Libro, la Cámara Nacional de la Indus-tria Editorial Mexicana (CANIEM) entregó sus premios al Arte Editorial 2013, que se otorgan a los editores de libros y publicaciones periódicas que destaquen por su calidad tipográfica, diseño e ilus-tración, formato, limpieza y buen estilo.

Por tercera ocasión consecutiva la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, FACMED, fue galardonada en la categoría de Revistas Médi-cas y Salud. ¿Qué significa esto?, que el amor y los desvelos de quienes trabajamos en ella han valido la pena, que los esfuerzos por hacerle llegar a nuestros

El gusto de leer y de hacer leer

Otro premio al Arte Editorial de la CANIEM para la revista FACMED*

*Redacción de la Revista FACMED.

Arte y Medicina


lectores un material de calidad han rendido frutos, y que vamos por buen rumbo aunque no tenemos todo el camino andado, que el esfuerzo debe ser constante y cada vez mayor, y que ahora no nos podemos echar a dormir.

Rafael Álvarez Cordero, editor de la revista, habló con el periódico Excelsior el día de la ceremonia sobre del orgullo que representa dirigir una pu-blicación con más de 50 años de historia y haber contribuido a su modernización a lo largo de los tres años en los que ha estado al frente de ella. "Estamos en una época diferente en que no sólo debemos tener buenos contenidos científicos, sino una pre-sentación espléndida; por ello cambiamos la ima-gen sobria de blanco y negro y creamos una revista con gran contenido e imagen impecable [ ] Somos estrictos en la selección de trabajos porque es un referente nacional; cada día hay más personas que quieren presentar sus trabajos, por ello los planes son aumentar el tiraje y el volumen para satisfacer la creciente demanda".

Por su parte, el coordinador general de la pu-blicación, Pedro María León Olea, mencionó la

importancia de llegar a un público cada vez más amplio, "debemos hacer un trabajo de difusión mé-dica más allá de los alumnos y exalumnos de la facultad", es por ello que los próximos meses se reforzarán las acciones para llegar a más lectores, centros de investigación, hospitales e incluso a otras ciudades de México a través de la base de datos de egresados de la Facultad.

Rocío Sibaja Pastrana, asistente editorial, ase-guró que uno de los mayores aciertos ha sido que la publicación ha servido de punto de encuentro entre alumnos y profesores, tanto con temas prác-ticos para el estudiante, como con un espacio para que los académicos y profesionales de la Medicina transmitan sus conocimientos.

Pero, independientemente de lo que podamos decir los que hacemos la revista, la opinión más importante es la de los lectores y colaboradores; más allá de preseas y aplausos, la crítica constructiva y la retroalimentación de nuestros lectores es lo que nos hace crecer. Por nuestra parte, seguiremos tra-bajando con el corazón para, cada dos meses, dar a luz esta revista.

Nayeli Zaragoza Ibarra, diseño, maquetación y corrección de estilo; Rafael Álvarez Cordero, editor; Rocío Sibaja Pastrana, asistente editorial; Pedro María León Olea, cuidado de la edición.

El gusto de leer y de hacer leer

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