8/19/2019 CONSENTIMIENTO INFORMADO.doc

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

El propósito de esta información es ayudarlo a tomar la decisión de participar o no delProyecto de Investigación: “Estimulación cognitiva en adultos mayores”

Investigadoras responsables:

Carla Minay Carrasco.Fonoaudióloga !niversidad de "alparar#so.

$icole de F%tima &uintana Mu'o(.Estudiante Escuela de Fonoaudiolog#a !niversidad de "i'a del Mar.

)aviera )osefina Puga Fuen(alida.Estudiante Escuela de Fonoaudiolog#a !niversidad de "i'a del Mar.

Paulina *ndrea *ros +ierralta.Estudiante Escuela de Fonoaudiolog#a !niversidad de "i'a del Mar.

+e me ,a solicitado participar en un estudio -ue forma parte de un +eminario deInvestigación -ue est% estudiando el beneficio de la estimulación cognitiva en el adulto mayor.

+e me ,a informado -ue el propósito de este estudio es para reali(ar estimulacióncognitiva en el adulto mayor. Para el cual se re-uiere evaluar la reali(ación de algunos breves testy una evaluación neurológica sencilla. Mi participación por lo tanto es de gran ayuda para eldesarrollo de este +eminario de Investigación y para obtener datos acerca de la estimulacióncognitiva en el adulto mayor.

Entiendo -ue todas las pruebas a las cuales ser sometido no representan ning/n riesgopara la salud y su reali(ación no produce dolor y adem%s acepto -ue se me realice unagrabación de video y audio utili(ando una c%mara fotogr%fica digital. Mi identidad estar% siempre

resguardada y ninguna de estas grabaciones ser% utili(ada para su e0,ibición p/blica.

Mi participación es voluntaria y gratuita y entiendo -ue los resultados de este estudiopueden ser publicados pero mi nombre no ser% revelado permaneciendo mis datos cl#nicos ye0perimentales en forma confidencial a menos -ue yo lo e0plicite por escrito.

Mi consentimiento es libre y gratuito est% dado voluntariamente y no ,e sido for(ado uobligado. Cual-uier pregunta -ue yo -uiera reali(ar en cuanto a mi participación antes durante odespus del estudio ser% contestada en forma oral por cual-uiera de las investigadorasresponsables del estudio.

Firmo este documento de consentimiento luego de considerar -ue me ,an respondidoadecuadamente a todas las dudas -ue pudiese ,aber tenido y ,an considerado misobservaciones.

1eclaro -ue ,e sido informado:

En forma oral: En forma escrita:

FIRMA DEL INVESTIGADOR FIRMA DEL VOLUNTARIO  

FEC2*: 33333333333333 4!5*6: 3333333333333333333333333333333