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Consensus on wound antisepsis - update 2017 Axel Kramer1, Joachim Dissemond2, Simon Kim3, Christian Willy4, Dieter Mayer5, Roald Papke1, Felix Tuchmann6, Ojan Assadian7
1Institute of Hygiene and Environmental Medicine, University Medicine Greifswald, Germany 2Departement of Dermatology, Venerology and Allergology, University Hospital Essen, Germany 3Department of Trauma, Reconstructive Surgery and Rehabilitation Medicine, University Medicine Greifswald, Germany 4 Department of Trauma Surgery, Orthopedics, Reconstructive, Plastic and Hand Surgery, Bundeswehr Hospital, Berlin, Germany Department of Surgery, Kantonsspital Freiburg, Swisse 6Department of Dermatology, Medical University of Vienna, Vienna General Hospital, Vienna, Austria 7Department of Hospital Epidemiology and Infection Control, Medical University of Vienna, Vienna, General Hospital, Vienna, Austria Corresponding Author Prof. Dr. med. Joachim Dissemond 2Clinic and Policlinic for Dermatology, Venerology and Allergology, University Hospital Essen, Germany Hufelandstr. 55 45147 Essen Phone 0201-723-3894 Fax: 0201-723-3174 E-Mail: [email protected]
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Abstract
Wound antiseptics have undergone a renaissance due to the introduction of highly effective
wound compatible drugs and the spread of multiresistant pathogens. The indication is required
for the application. The infected or critically colonized wound must be remediated
antiseptically. In addition, systemic antibiotic therapy is also needed. For the preventive
application, the Wounds-at-Risk Score allows an assessment of the risk of infection and thus
the indication position. The main part of the updated consensus recommendation remains the
characteristics of octenidine, polihexanide and iodophores. Hypochlorite, taurolidine and
silver ions were newly evaluated. For critically colonized and infected chronic wounds as well
as for burns wounds, polihexanide is classified as an active ingredient of choice. For bite,
stitch, gunshot wounds, PVP-iodine is an agent, while polihexanide and hypochlorite are
superior to PVP-iodine for the treatment of contaminated acute and chronic wounds. For
the decolonization of multiresistant pathogens colonized or infected wounds, the combination
of octenidine/phenoxyethanol is preferred. For the peritoneal rinsing or rinsing of other
cavities with a lack of drainage potential as well as at the risk of CNS exposure, hypochlorite
is the active ingredient. Silversulfadiazine, classified as obsolete dyestuffs, mercury-organic
compounds and hydrogen peroxide are classified as dispensable. As a promising prospect,
acetic acid, the combination of Negative Pressure Wound Therapy with the instillation of
antiseptics (iNPWT) and physical body warm atmospheric plasma are subjected to the critical
assessment.
Key words: wound antisepsis, wounds-at-risk score, antiseptics, drug, medical device,
octenidine, polihexanide, hypochlorite, iodophores, taurolidine, silver ions, acetic acid,
iNPWT, physical body warm atmospheric plasma silver sulfadiazine, dyes, mercury
compounds, hydrogen peroxide
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Renaissance xenobiotischer Wundantiseptika
Die Wundantiseptik verlor ihre Bedeutung für mehr als ein Jahrhundert auf Grund der Toxizität des
von Lister eingeführten Karbolwundsprays, der toxischen Nebenwirkungen der nächsten Generation
von Antiseptika wie beispielsweise Quecksilber- oder Arsen-basierte Präparationen und der initialen
Euphorie nach der Einführung des Antibiotikums Penicillin G. Gründe für die Renaissance der
Antiseptik sind die Einführung wirksamer und gut verträglicher antiseptischer Wirkstoffe, die
pandemische Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE), die vergleichsweise hohe
Sensibilisierungsrate lokal applizierter Antibiotika, die mikrobiozide anstatt nur mikrobiostatische
Wirksamkeit von Antiseptika, die auf den Wirkort fokussierte Wirksamkeit der Antiseptika ohne, oder
im Fall des Polyvinylpyrrolidon-Iod (PVP-I) bei Beachtung der Kontraindikationen, geringen
systemischen Auswirkungen und die abhängig vom Wirkungsmechanismus fehlende
Resistenzentwicklung. So ist bei Antiseptika mit unspezifischem Wirkungsmechanismus wie der
Zerstörung der Bakterienzelle als Ganzes beziehungsweise der kompletten Aufhebung ihrer Funktion
beispielsweise durch Zerstörung der Zellmembran oder Blockierung der negativen Oberflächenladung
bisher keine Resistenzentwicklung nachgewiesen. Das trifft zu für Octenidindihydrochlorid (Oct),
Polihexanid (PHMB), PVP-I und Oxidantien wie beispielsweise Hypochlorit/hypochlorige Säure oder
Wirkstoffe aus der Gruppe der Peroxide/Peroxicarbonsäure wie Wasserstoffperoxid (H2O2). Dagegen
ist bei mikrobiostatisch wirkenden Antiseptika auf Grund des spezifischen Wirkungsmechanismus
eine übertragbare Resistenzentwicklun gegebenenfalls mit Kreuzresistenz gegen Antibiotika
nachgewiesen, beispielsweise für Chlorhexidin (CHD) und Quartäre Ammoniumverbindungen (QAV)
durch Aktivierung von Effluxpumpen [1, 2] und für Silberionen durch genetisches Vorliegen des
periplasmatisch Ag(I)-bindenden Proteins und zweier Effluxpumpen [3]. Dies gilt analog für topisch
anzuwendende Antibiotika wie Mupirocin [4], Silbersulfadiazin [5-7], Neomycin und Bacitracin [8],
die mit Ausnahme von Mupirocin [9], das vorwiegend zur Dekolonisation von multiresistenten
Staphylococcus aureus (MRSA) eingesetzt wird, ihre Bedeutung zur Wundantiseptik weitgehend
verloren haben. Speziell für Mupirocin wird die weit verbreitete Anwendung als nicht
verschreibungspflichtige Substanz (over the counter, OTC) auf Wunden als maßgebliche Ursache für
die zunehmende Resistenzentwicklung angesehen [5, 10], die bereits vielfach über 20% de
untersuchten klinischen MRSA-Stämme betreffen kann [11].
Die lokale Anwendung von Antibiotika ist bei lokal begrenzten Wundinfektionen und -kolonisationen
nicht nur wegen der dadurch begünstigten Resistenzentwicklung abzulehnen, sondern zugleich wegen
ihrer mikrobiostatischen Wirkungsweise und unsicher zu erreichenden und nicht kontrollierbaren
Konzentration entbehrlich. Bei systemischer Beteiligung mit beispielsweise positiver Blutkultur,
müssen dagegen systemische Antibiotika verabreicht und gegebenenfalls mit topischen Antiseptika
kombiniert eingesetzt werden.
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Legt man die wenigen publizierten Befunde zu der minimalen Hemmkonzentration (MHK) für einen
Vergleich zugrunde, da für Antibiotika nur selten die mikrobiozide Wirksamkeit, die nur im
Suspensionstest geprüft werden kann, untersucht wurde, sind Antiseptika zumTeil deutlich wirksamer
(Tabelle 1). Auch für Gentamycin, das als Creme für die topischen Behandlung zugelassen ist, betrug
die MHK für sensible S. aureus 0,5 - 1 µg/ml, für P. aeruginosa 2 µg/ml [12] und für
Enterobacteriaceae 25 - 75 µg/ml [13]. Während beispielsweise bei Fluorchinolonen die MHK gegen
sensible E. coli mit 0,008 - 0,02 μg/ml deutlich niedriger ist als für OCT oder PHMB, stieg die MHK
bei resistenten Stämmen auf bis zu 1.000 μg/ml an [14]. Somit käme eine antibiotische Anwendung
bei resistenten Stämmen nicht Betracht.
Von der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung wird die mikrobiologische
Diagnostik chronischer Wunden nur bei Abwägung einer Antibiotika-Therapie auf Grund von
Hinweisen auf eine erregerbedingte Infektionserkrankung ausgehend vom Wundbereich empfohlen
[18]. Als Fazit ist die lokale Anwendung von zur systemischen Anwendung vorgesehenen Antibiotika
bei lokal begrenzten Wundinfektionen wegen der Resistenzentwicklung und des
Sensibilisierungsrisikos zu vermeiden [19]. Auch von der WHO wird die topische Anwendung von
Antibiotika oder die Spülung von Wunden mit antibiotischen Lösungen aktuell nicht empfohlen [20].
Evidenz der Wundantiseptik
Eine infizierte oder kritisch kolonisierte Wunde muss als Voraussetzung zur Heilung mikrobiologisch
saniert werden [21-23]. Dabei muss abgewogen werden, ob die topische Anwendung von Antiseptika
ausreichend ist oder auf Grund generalisierter septischer Streuung eine systemische
Antibiotikatherapie erforderlich ist. Bei einer infektionsgefährdeten Wunde kann durch Antiseptik die
Entstehung einer Infektion verhindert werden [24].
Obwohl die Wundbehandlung eine Herausforderung seit der Menschwerdung ist, fehlt bis heute
ausreichende Evidenz für die Auswahl von Antiseptika sowohl zur Prävention von Wundinfektionen
als auch zur antiseptischen Behandlung insbesondere chronischer Wunden. Da als
Entscheidungsgrundlage nur wenige vergleichende klinische Untersuchungen vorliegen, müssen als
Auswahlkriterium alle zur Verfügung stehenden Befunde von der in vitro Testung bis zur klinischen
Studie einschließlich Meta-Analysen zu einer plausiblen Synopse zusammengeführt werden [21]. Aus
diesem Grund wurden in den Tabellen 6-9 die in PubMed verfügbaren klinischen Studien unabhängig
von ihrem Evidenzgrad berücksichtigt.
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Einordnung von Präparaten für die Wundantiseptik
Wundantiseptika sind entweder als Arzneimittel (AM) oder als Medizinprodukt (MP) zugelassen. Der
Unterschied besteht in der hauptsächlichen, von den Herstellern ausgelobten Wirkungsweise. AM
wirken pharmakologisch, metabolisch und/oder immunologisch. MP wirken vorwiegend physikalisch.
Oft werden allerdings die identischen Wirkstoffe sowohl in AM als auch in MP eingesetzt.
Bei Wundantiseptika handelt es sich immer dann um ein AM, wenn sich die antimikrobielle Wirkung
gegen durch rezeptorvermittelte Anhaftung (Attachment) an Zellen des Wundgewebes adhärierte
Krankheitserreger richtet und/oder die Wundheilung direkt beeinflusst wird. Hierfür kommen
verschiedene Möglichkeiten in Betracht:
- Durch Bindung an Adhäsionsproteine oder deren biochemische oder immunologische
Zerstörung kann das Attachment von Bakterien gehemmt beziehungsweise unterbunden
werden [25, 26]. Sofern sich in den oberen Zellschichten vermehrende Krankheitserreger
abgetötet werden, ist das als pharmakologische Wirkung aufzufassen, weil eine Vermehrung
nicht ohne Adhäsion an Rezeptoren und Interaktion mit dem Gewebe erfolgt.
- Die Wundheilung kann durch biochemische Wirkungen unterstützt werden, beispielsweise
durch Interaktion mit Entzündungsmediatoren. Nachgewiesen wurde dies für PVP-I [27],
OCT [28] und Hypochlorit/hypochlorige Säure [29].
- Auch bei aseptischen Wunden kann die Wundheilung gefördert werden. Nachgewiesen wurde
das für liposomales PVP-I [30] und PHMB [31, 32], ohne dass der Mechanismus bisher
aufgeklärt ist.
Es handelt sich also immer dann um eine pharmakologische Wirkungsweise, wenn die Wundheilung
durch die antiseptische Wirkung auf zelladhärierte Erreger und gegebenenfalls damit verbundene
biochemische oder immunologische Folgereaktionen verursacht wird. Das ist auch dann der Fall,
wenn sich der Wirkstoff an das Wundgewebe bindet und von hier aus durch allmähliche Freisetzung
noch nach längerer Einwirkungszeit seine Wirkung als sogenannte remanente Wirkung entfaltet [33,
34]. Wird die Hauptwirkung von Wundspüllösungen und Wundauflagen dagegen überwiegend auf
physikalischem Weg wie Ausspülen, Aufsaugen, Feuchtigkeitsregulation oder irreversible
physikochemische Bindung von Mikroorganismen erreicht, handelt es sich um ein MP. In praxi sind
die Übergänge zwischen AM und MP häufig fließend, weil die physikalische Wirkung häufig nicht
von der pharmakologischen Wirkung zu trennen ist. Dadurch kann die Zulassung eines
Wundantiseptikums als MP begünstigt werden, obwohl unterUmständen die pharmakologische
Wirkung im Vordergrund steht. Da die Einordnung Auswirkungen auf den Umfang der
pharmakologisch-toxikologischen Prüfung und damit auf den Anwenderschutz hat, ist die korrekte
Einordnung ethisch und auch für die Erstattungsfähigkeit relevant. Die Abgrenzung wird zusätzlich
dadurch erschwert, dass Antiseptika wie PHBM auch als Konservierungsmittel bis in antiseptisch
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wirksamer Konzentration zugelassen sind und in Wundbehandlungsmitteln ohne Deklaration der
antiseptischen Wirkung eingesetzt werden [32, 33].
Indikationen
Der Einsatz von Antiseptika ist aus prophylaktischer oder aus therapeutischer Indikation in der
Wundbehandlung mit folgenden Zielsetzungen möglich:
- Verhinderung der Infektion akuter Wunden beispielsweise nach Trauma, Biss- und Schussverletzung
- Verhinderung von postoperativen Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI)
- Dekolonisation bei Kolonisation von Wunden mit MRE
- Therapie klinisch manifester Wundinfektionen einschließlich der sogenannten kritischen
Kolonisation
- als Vorbereitung zum Debridement oder zur Wundreinigung chronischer Wunden in ambulanten
Einrichtungen
Die Interaktion zwischen Mikroorganismus und Wunde kann auf verschiedenen Stufen erfolgen
(Tabelle 2). Der klinisch geprägte Begriff der kritischen Kolonisation spiegelt den schwer fassbaren
Zustand des Übergangs aus der physiologischen Wundkolonisation in den pathologischen Zustand der
manifesten lokalen Infektion wider [35].
Obwohl nahezu alle Wunden, insbesondere chronische Wunden, kontaminiert sind, entwickeln nicht
alle Patienten eine Infektion. Da die physiologische Kolonisation der Wunde für den
Wundheilungsverlauf irrelevant beziehungsweise auf Grund der Kolonisationsresistenz vermutlich
sogar vorteilhaft ist [36], wurde zur Abschätzung des Infektionsrisikos der Wounds-at-Risk (W.A.R.)
Score eingeführt, der sich durch Summation sogenannten Scorepunkte ergibt (Tabelle 3).
Erreicht der W.A.R. Score ≥ 3 Punkte, ist eine antiseptische Behandlung zu rechtfertigen.
Kriterien für die Wirkstoffauswahl
Wirksamkeit
Für akute Wunden sind eine mikrobiozide Wirkung und ein breites Wirkungsspektrum erwünscht. Nur
in speziellen Situationen auch sollte der Wirkstoff auch viruzid und sporozid sein. Für chronische
Wunden kann sich das Wirkungsspektrum auf Gram-positive und Gram-negative Bakterien
beschränken, sofern keine davon abweichende Ätiologie diagnostiziert wurde. Es soll kein Risiko für
eine Resistenzentwicklung, insbesondere kein Risiko einer Kreuzresistenz zu Antibiotika gegeben
sein.
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Die Wirksamkeit von Antiseptika soll bei wundtypischer organischer Belastung innerhalb der
deklarierten Einwirkungszeit eine Abtötung des Testorganismus > 3 log10 erreichen [39, 40].
Zum Teil wird die Wirksamkeit zusätzlich ohne wundtypische organische Belastung geprüft, obwohl
das nicht der Anwendungssituation entspricht, sofern nicht beispielsweise durch wiederholte Spülung
die Belastung deutlich reduziert wird. Ohne Belastung soll die Wirksamkeit gegenüber Bakterien > 5
log10, gegenüber C. albicans > 4 log10 betragen [39].
Verträglichkeit
Die Verträglichkeit von Antiseptika in Wunden soll der von Ringer-, physiologische Kochsalzlösung
oder einem inerten Hydrogel entsprechen; im Idealfall wird die Wundheilung gefördert.
Es trifft der hygienische Aphorismus zu „Gib nichts in die chronische Wunde, was Du nicht ins Auge
geben kannst“. Das gilt für PVP-I bis 5 % und für PHMB bis 0,02 % [41-43], jedoch nicht für
Silbersulfadiazin, CHD oder OCT (0,1 %). Sofern bei der Wundbehandlung benachbarte Gewebe
exponiert werden können wie beispielsweise Knorpel, ZNS, Peritoneum, muss die Verträglichkeit
hierfür abgeklärt sein. Ferner sollen eine geringe oder fehlende Sensibilisierungspotenz einschließlich
Anaphylaxierisiko gegeben sein, ebenso kein Risiko von Langzeitnebenwirkungen (Mutagenität,
Carcinogenität oder Teratogenität). Ist der Quotient aus bakterizider Wirksamkeit und Verträglichkeit
gegenüber Mäusefibroblasten in vitro, beides unter gleichen Bedingungen geprüft, > 1, wird das
Antiseptikum in wünschenswerter Weise besser von Zellen als von Bakterien toleriert. Das trifft für
OCT, PHMB und nahezu für PVP-I zu (Tabelle 2). Eine noch sensitivere Aussage für eine selektive
antiseptische Wirkung ergibt sich, wenn in Co-Kultur humaner Zellen und Bakterien letztere abgetötet
werden, während die Zellen überleben beziehungsweise identische Konzentrationen Bakterien abtöten,
ohne humane Zellen zu schädigen. Das wurde für Natriumhypochlorit (NaOCl) [45], PHMB [46] und
PVP-I [47] nachgewiesen; dagegen wird durch Wasserstoffperoxid (H2O2) die Proliferation von
Fibroblasten schon unterbunden, während Bakterien noch überleben [48]. Das ist aber nicht
übertragbar auf die im Rahmen der unspezifischen Abwehr stattfindende endogene Bildung von H2O2
beispielsweise durch Granulozyten. So hemmen bereits 0,003 % H2O2 die zytolytische Aktivität
natürlicher Killerzellen, wobei die Killerzellen vital bleiben [49]. Auch wenn beispielsweise in
medizinischem Honig durch Glucoseoxidase H2O2 in nicht zytotoxischer Konzentration gebildet wird,
ist das nicht mit der externen antiseptischen Applikation von H2O2 vergleichbar [50].
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Bei akuten Wunden steht die rasch einsetzende Wirksamkeit des Antiseptikums im Vordergrund, unter
Umständen mit erforderlicher Tiefenwirkung (Biss-, Stich-, Schussverletzung). Für chronische
Wunden ist eine längere Einwirkungszeit für das Erreichen der antiseptischen Wirkung auf Grund
wiederholter Applikation und/oder Verbleib auf der Wunde akzeptabel; im Idealfall sollte die
Wundheilung gefördert werden.
Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Eigenschaften antiseptischer Wirkstoffe (Tabelle 5)
zeichnen sich folgende Entwicklungstendenzen ab. PVP-I hat auf Grund in der Nachfolge eingeführter
Wirkstoffe teilweise an Bedeutung eingebüßt. Durch Lösung des Stabilitätsproblems ist als weitere
Option die Kombination von Natriumhypochlorit/ hypochloriger Säure (HOCl/OCl-) oder
Natriumhypochlorit als Monowirkstoff (NaOCl) verfügbar. Essigsäure (ES) oder Kombinationen mit
Fruchtsäuren wie Milch-, Apfel-, Zitronen-, Fumar- oder Oxalsäure gewinnen insbesondere wegen der
Wirksamkeit gegen P. aeruginosa und der Wundheilungsförderung, umwelttoxischer Gründe aber
auch wegen der Verfügbarkeit in Ländern mit begrenzten Ressourcen an zunehmendem Interesse.
Kurzcharakteristik ausgewählter antiseptischer Wirkstoffe
Sowohl Iodophore als auch die modernen Wirkstoffe OCT, PHMB und stabilisiertes Hypochlorit
erfüllen in vitro die Anforderungen an die antiseptische Wirksamkeit. Remanent wirksam sind nur
OCT, PHMB und CHD. Die Wundheilung wird konzentrationsabhängig durch PHMB, Hypochlorit
und Essigsäure (ES) gefördert. Für PVP-I besteht das erhöhte Risiko der Sensibilisierung sowie
resorptiver Nebenwirkungen insbesondere bei Erkrankungen der Schilddrüse.
Octenidin (OCT)
In vitro- und tierexperimentelle Befunde
OCT übertrifft im quantitativen Suspensionstest ohne Belastung PVP-I, PHMB und CHD an
Wirksamkeit [17] und ist remanent wirksam [65]. In der Relation Wirksamkeit zu Zytotoxizität ist
OCT dem PVP-I überlegen [44, 66]. Bei Prüfung auf Metallprüfkörpern unter Belastung war dagegen
PVP-I-Lösung wirksamer als Gele auf Basis von OCT oder PHMB. Im Prüfkörpertest wurde durch
0,05 % OCT in Gelgrundlage eine Einwirkungszeit von 30 Minuten benötigt, das heißt die Wirkung
setzt rascher ein als bei PHMB in Gelgrundlage. Auch in einem in vitro Wundmodell mit
Schweinefleisch und S. aureus war PVP-I am wirksamsten, gefolgt von OCT und PHMB [67].
Allerdings übertraf OCT in einem Biofilmmodell P. aeruginosa PVP-I an Wirksamkeit [68]. S. aureus
Biofilm wurde innerhalb von 5 Minuten nahezu komplett eliminiert [69]. Auch bei experimentellen
Verbrennungswunden bei Ratten übertraf OCT sowohl PHMB als auch PVP-I gegenüber P.
aeruginosa signifikant an Wirksamkeit [70]. CHD wirkt in Kombination mit Gentamicin
antagonistisch, OCT synergistisch [71]. In vitro werden Phagocytose und Wachstumsfaktoren wie
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beispielsweise der Platelet Derived Growth Factor (PDGF) durch OCT stimuliert [72], was von
Vorteil für die Wundheilung sein kann.
Unerwünschte Wirkungen
Bei der Analyse von Kontaktdermatitiden nach Anwendung der Kombination OCT/Phenoxyethanol
(PE) reagierte OCT im Epicutantest negativ; während je eine positive Reaktion auf PE und
Cocamidopropylbetain nachweisbar war. Hier war allerdings die Abgrenzung zwischen allergischer
und irritativer Reaktion problematisch [73]. Auf Grund der nur nach Entfernung der oberen
Hautbarriere ermittelten geringen Resorption ist keine systemische Resorption bei der Anwendung auf
Wunden zu befürchten [74].
Klinische Studien
OCT ist als Lösung und Gel verfügbar. Es ist bei guter Verträglichkeit antiseptisch effektiv, was durch
Studien (Tabelle 6) und Kasuistiken [75-77] belegt ist. Als Lösung ist es geeignet zur Wundreinigung
[75] und unterstützt die Biofilmentfernung [72]. Vor allem als Gel ist es zur Antiseptik bei
Verbrennungswunden geeignet. Es zeichnet sich eine Überlegenheit von OCT im Vergleich zu Silber
und PVP-I ab (Tabelle 6). Bei chirurgischer Versorgung von mit MRE kolonisierten traumatischen
Amputations- und Splitterverletzungen konnte nach serologischem und mikrobiologischen Ausschluss
einer floriden systemischen Infektion durch antiseptische Wundversorgung mit OCT/PE in
Verbindung mit Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) auf eine antibiotische Behandlung
verzichtet werden [78, 79]. Bei der Einführung eines Behandlungsalgorithmus für chronische
Unterschenkel- und Fußulzera in die chirurgische Ambulanz eines Krankenhauses wurde die
Antiseptik mit veralteten Wirkstoffen wie CHD, Ethacridin, H2O2, Silbersulfadiazin oder
Lokalantibiotika auf OCT-basierte Antiseptika umgestellt, verbunden mit einer fast 3-fachen
Verringerung der Gesamtkosten [87]. Auch bei entzündlicher Akne vulgaris erwies sich OCT als
effektiv [88].
Warnhinweis
Nur oberflächliche Anwendung mittels Tupfer oder Aufsprühen [89], kein Einbringen unter Druck in
Haut und in Stichkanäle ohne Abflussmöglichkeit, da OCT praktisch nicht resorbiert wird und dessen
Verbleib im Gewebe zu Nekrosen führen kann [90]. Auch nach Spülung tiefer Wunden wie Stich-,
Bisswunden oder Abszesshöhlen, wurden ödematöse Schwellungen und Gewebeschädigungen mit
teilweise erforderlicher chirurgischer Revision beobachtet. Dagegen wurden durch Spülung bei lokal
begrenzten Haut-Weichteil-Infektionen im Bereich der Hand (n=10) bei gewährleistetem Abfluss
keine lokalen Drucknekrosen beobachtet [91]. Gemäß Herstellerangabe sollte der Einsatz von OCT/PE
in der Wundbehandlung ohne ärztliche Kontrolle nicht länger als zwei Wochen erfolgen mit der
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Begründung, dass bisher nur Erfahrungen bei einer kontinuierlichen Anwendungsdauer von circa 14
Tagen vorliegen. Vom Grundsatz her sollte bei jeder erfolglosen Anwendung eines Antiseptikums
nach zwei Wochen das therapeutische Regime überprüft werden einschließlich weiterführender
Diagnostik und beispielsweise Überprüfung der Durchblutung und nicht ad infinitum eine
gegebenenfalls nicht wirksame Therapie fortgeführt werden.
Kontraindikationen
Peritonealspülung, retroperitoneale und i.v. Applikation, Allergie, Anwendung auf hyalinem Knorpel
und auf ZNS-Strukturen. Letzteres ist nicht untersucht, aber für CHD bekannt und daher bis zum
negativen Ausschluss für OCT angebracht [72].
Polihexanide (PHMB)
PHMB can be seen as virtually detoxicated CHD as the molecular structure of PHMB-monomers
equal the structure of CHD molecules but for one difference. The terminal NH-group of CHD is
substituted by 4-chloroaniline that is a potential human carcinogen [92]. This might explain the
similar antiseptic efficacy on one side and the worse tolerability of CHD compared to PHMB due to
the release of 4-chloroaniline in vivo [64]. Depending on the manufacturer, wound irrigation solutions
release 0.02 %, 0.04 % or 0.1 % PHMB, wound gel 0.1 % and wound dressings 0.1 %. Reduction by
≥ 3 log of typical wound contamination on test specimen was achieved by wound gel in 30 min with a
concentration of 0.1 % in 30 min, of 0.04 % in 3 h, and of 0.02 % in 10 h. E. faecium was not
sufficiently eliminated in 24 h [40]. As different concentrations of PHMB-solutions were not
examined on test specimen, it is not possible to deduce the optimal concentration for wound treatment.
A single irrigation of contaminated traumatic wounds for 3 min was shown to be effective in a clinical
trial on the prevention of SSI [24] and should not fall below this duration as long as there are no other
results. Using wound gel, exposure for at least three hours is needed [40].
Results from in vitro and animal tests
The efficacy does not substantially differ from OCT. PHMB is equally effective against MSSA and
MRSA [93]. By combination with undecylenamidopropyl betaine (Betaine), the antimicrobial effect is
enhanced because of physical properties [94, 95] while in vitro cytotoxicity is reduced [94] and
cleaning performance is improved [96]. Intracellular elimination is remarkable as shown for E. coli
[97], MRSA [98] and Acanthamoeba species [99]. Thus, PHMB (0.02 %) is the preferred agent for the
treatment of Acanthamaeoba keratitis [99]. Efficacy against P. aeruginosa can still be observed in the
presence of 4 % albumin [100], of 4.5 % blood + 4.5 % albumin [101], and of wound exudates while
the expression of elastase is inhibited at the same time [102]. In a wound model on pigs, MRSA was
significantly reduced after 72 h by PHMB in a wound treatment matrix based on collagen, while silver
dressings were ineffective [103]. PHMB was effective against biofilm in vitro [104] and in animal
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models [105]. Loaded onto nanocellulose, PHMB was antimicrobially more effective than PVP-I
[106]. No antagonism could be shown against oxacillin, penicillin G, ampicillin, cefazolin,
cefuroxime, imipenem, gentamicin, erythromycin, doxycycline, levoflocaxin, linezolid, and
vancomycin [107]. Both in cell culture and animal wound models (rat, pig), wound healing was
improved [31, 62 108, 109]. Results of in vitro and animal tests (rat) are promising for the
combination of PHMB and sericine, an ameliorator of wound healing, in a dressing [110]. Capillary
density was significantly increased in the M. Cremaster (rat) by exposure to PHMB as well as OCT,
while the diameter of arteriols was significantly increased only by PHMB [11]. The irritation potency
of 0.02 % of PHMB is lower than that of antibiotic eye drops [112].
In 2011, the Committee for Risk Assessment of the European Chemicals Agency (ECHA) raised
suspicion that PHMB was a carcinogen of category 2 (Carc. 2). In consequence, all products
containing PHMB in a concentration of at least 1 % had to be labelled accordingly from Jan. 1st 2015.
Compositions containing 0.1 % needed an annotation on the safety data sheet. But the classification by
the ECHA as category 2 ‘suspected of causing cancer’ lacks a scientific basis. Both studies that were
drawn on were feeding studies with extremely high PHMB concentrations far in excess of the no-
obeserved-(adverse-)effect level. Only in the highest tested concentration of 4000 ppm, the frequency
of cases with hemangiosarcoma was significantly increased, at ≤ 1200 ppm it was not increased.
Neither genotoxicity nor epigenetic changes [113] could be shown; therefore it is very likely that
hemangiosarcoma was triggered by enforced proliferation of the endothelium, as was proven for
PHMB in wound healing. For the risk assessment it is decisive that there is no systemic resorption up
to the detection threshold of 10 µg for PHMB, so a health hazard can be excluded for antiseptic use
according to regulations (elaborate statement with references in [114]].
Accordingly and in terms of the type of exposition in context with the labelling of PHMB as category
2 ‘suspected of causing cancer’, it is often missed that the ECHA excluded medical products and
drugs, containing PHMB that are used invasively or on the body surface as wound irrigation or
dressing, from the labelling obligation. The cause for this exemption is the regulatory classification of
hazardous substances and their preparation for the assurance of occupational and environmental safety.
Particularly exposure to bigger amounts, which is possible during the production of these substances,
has to be considered. Thereby personnel should be protected by appropriate means against critical
exposure.
Undesirable effects
Two cases of a possible anaphylactic test triggered by PHMB could not be verified in the skin allergy
test [115]. One patient with an anaphylactic reaction grade III had IgE against both PHMB and CHD.
Therefore it was discussed that the sensitiation was caused by a prior treatment with CHD, so a known
allergy against CHD might be linked with a risk for PHMB anaphylaxis [116]. In the second case,
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only IgE against PHMB was proven [117]. A further suspected case of anaphylaxis was reported after
wound application [118]. Contact allergies are seldom with a frequency of ≤ 0.08 % in regard to the
frequent use of PHMB especially for preservation [119]. Here it is apparent that antiseptic substances
should be reserved for medical applications.
Clinical trials
PHMB is available as solution, gel and in wound dressing. It is well tolerated [120], antiseptically
effective also against MRSA and VRE [121-123], can be used for wound irrigation, is suitable as
antiseptic for critically colonised and infected chronic wounds including burn wounds [37, 62, 124-
135] , and in combination with NPWT can be used for instillation-NPWT (iNPWT). It is superior to
Ag+ and PVP-I regarding wound healing [124] (table 7). By application of wound dressings
impregnated with 0.2 % PHMB, epidermally applied S. epidermidis were completely eliminated in
24 h [136]. The same was shown for P. aeruginosa in an animal model [137]. By application for pre-
and postoperative wound treatment, the rate of SSI was significantly reduced (table 7). Wound
dressings do not differ from PHMB-free dressings regarding cytotoxicity [138]. After a 4-week long
unsuccessful treatment of a diabetic foot ulcer with PHMB/betaine-gel, the healing process
commenced after a 4-week treatment with OCT-gel [139]. In cases with HPV-infection, the viral
elimination was significantly improved by local treatment with PHMB, examined after three and six
months, which could open a new area of application [140].
Health warning
Theoretically due to the strong binding onto tissue structures, the same restrictions as for OCT are
valid, although no clinical reports are present. This is supported by the appareance of greyish inert
tissue after retroperitoneal, mediastinal and partially inguinal application for more than 5-10 days, that
has to be removed to permit the formation of granulation tissue even after infection control and
independent if PHMB was used as a single substance or in combination with betaine (Mayer, personal
communication, fig. 1 and 2).
Contraincidations
Allergy, first four months of pregnancy, afterwards with strict observance of benefit-risk-assessment
Sodium hypochlorite (NAoCl)/Hypochlorous acid (HOCl)
The successful stabilisation of the combination NaOCl/HOCl provided an ecologically relevant new
development because aqueous sodium choloride solution is electrochemically converted for its
production. The activated solution is also called electrolysed water [158]. The current used
concentration amounts to 0.004 % for NaOCl/HOCl each and < 0.06 % for NaOCl as monosubstance.
The ion OCl- forms as a mechanism of action during phagocytosis enzyme mediated by
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myeloperoxidase, eosinphil peroxidise, and superoxide dismutase and presents a physiologic
mechanism of action in contrast to surface active substances [159].
Results from in vitro and animal test
In tests without wound related contamination with proteins or blood, more specifically only in aqueous
solution, NaOCl/HOCl and NaOCl are highly effective against vegetative bacteria, bacterial spores,
aspergilli, oocysts of cryptosporidia and coated viruses (HIV, HBV). The combination of
PHMB/betaine was slightly less effective than NaOCl/HOCl against biofilm [160]. The speed of
effect was superior to PVP-I, OCT and PHMB [158, 161-165]. It can be assumed that the efficacy
is reduced by protein or blood contamination that can be reversed by repetitive extensive wound
irrigation. The survival rate of rats with experimental peritonitis was significantly increased
compared to a treatment with NaCl without undesirable effects [166]. By stabilisation of the cell
membrane, the release of cytokines from mast cells is inhibited without intracellular impairment
possibly contributing to an anti-inflammatory effect [29]. NaOCl/HOCl was not or barely irritating on
the chick chorioallantoic membrane, being even better tolerated than PHMB (Kramer unpublished).
Also no evidence for cytotoxicity could be found in a 3D-model of the skin [160]. There is no
evidence for toxic risks [167]. Feeding of laboratory animals with 5 ppm is a safe alternative instead of
sterile water [168]. There is no evidence for a carcinogenic hazard for NaOCl [169, 170].
Undesirable effects
Rinsing of the mediastinum in heart surgery with NaOCl/HOCl prior to wound closure was
significantly associated with perioperative alterations of the ECG including ST elevation but without
haemodynamic disturbances [171].
Clinical trials (Table 8)
Case studies on NaOCl/HOCl report of decolonisation of MRSA-infections on skin and base of the
skull [172, 173], of MRSA, P. aeruginosa and E. coli in chronic diabetic ulcera [174], the successful
adjuvant application in the treatment of necrotising soft tissue infection [175], osteitis [173] and
osteomyelitis [176]. In cases of peritonitis, partially with peritoneal abscess (n=7), no bacterial growth
was detectable 3-7 days after irrigation twice daily for 9-12 days [177]. Postoperative complications
including SSI were significantly reduced in patients with peritonitis without symptoms of intolerance
[178]. Irrigation of infected chronic wound was well tolerated [179], also in combination with NPWT
[180]. It seems to be promising to examine if the combination NaOCl/HOCl with a hydrophbically
coated wound dressing, which microorganisms adhere to and bind irreversibly, is of advantage and
without subsequent impairment of the physiologic immune response that is triggered by OCl-.
Iodophore
14
The introduction of iodophor, that is a complex of iodine and macromolecules, in 1956 sparked a renaissance of
antisepsis. However, already in 1984 it was demanded that the indications have to be stricter, each specialty has
to observe more diligently for undesired effects, and an antiseptic agent with similar antimicrobial spectrum but
less undesired effects should be preferred [189]. Especially the risk of thyroid gland dysfunction but also the
relatively high potency for allergic sensitisation led to a restricted application of PVP-I during the last years.
The macromolecular carrier system of polyvinylpyrrolidon (PVP) and the release of iodine after degradation by
reacting agents result a lower iodine resorption, cytotoxicity and sensitisation and thus a better tolerability than
aqueous or alcoholid iodine-solutions. In aqueous solutions, only a thousandth of the total ioidine is free and
microbiocidically active. The development of liposomal PVP-I-compositions (PVP-I-L) on the basis of hydrogel
improved the wound tolerability [30, 190]. In contrast to PVP-I, cadoxemer-iodine (C-I) contains a hydrophilic,
modified starch polymer that surrounds iodine-ions. The advantages correspond to PVP-I, but PVP-I and C-I
differ in regard to reactivity of iodine and water absorption [191]. C-I could not gain acceptance in the German
speaking area as PVP-I.
In vitro- und tierexperimentelle Befunde
Die mikrobiozide Wirkung umfasst alle vegetativen Erreger einschließlich Mykobakterien, Hefen und
Dermatophyten, behüllte und unbehüllte Viren einschließlich Rabies, vor allem in Kombination mit
Alkoholen, sowie Protozoen, bei längerer Einwirkungszeit (2-24 h) auch Bakteriensporen [192]. Je
nach Testmodell ist die Wirksamkeit in vitro von PVP-I höher, vergleichbar mit OCT und PHMB oder
unterlegen. 10 % Schafblut beeinträchtigt die Wirksamkeit nicht. Durch 10 % Serumalbumin sowie
4,5 % Schafblut + 4,5 % Serumalbumin + 1 % Muzin verdoppelt sich die Einwirkungszeit
vergleichbar wie bei OCT [40]. Im Unterschied zu OCT und PHMB besitzt PVP-I keine remanente
Wirkung. In-vitro festgestellte verlängerte antiseptischen Effekte beruhen bei PVP-I im Gegensatz zu
OCT oder CHD nicht auf einer echten remanenten Wirkung, sondern sind ein Artefakt durch die
modifizierte Freisetzungskinetik des Iods aus dem PVP-Molekül, die einer Kinetik 2. Ordnung folgt.
In vitro hemmt PVP-I die Bildung und Freisetzung von Entzündungsmediatoren auf Grund der
Verminderung der Expression bakterieller Exotoxine, Hemmung überschießender Mediatorfreisetzung
und der Aktivität humaner Immuneffektorzellen sowie Inaktivierung Gewebe zerstörender Enzyme
[193, 194]. Auf Wunden können durch Reaktion mit physiologischen H2O2-Peroxidase-Systemen
Oxidationsprodukte mit höherer Wirksamkeit als molekulares lod entstehen [192]. C-I besitzt ex vivo
und im Tiermodell eine hohe Wirkung gegenüber biofilmbildenen S. aureus und P. aeruginosa [195].
Die unterschiedliche Wirkung gegen Biofilme wird der unterschiedlichen Verfügbarkeit aktiven Iods
der beiden Verabreichungsformen zugeschrieben [196]. Tierexperimentell wird die Heilung von
Hautwunden durch 2 % PVP-I signifikant verzögert [197]. Für PVP-I-L waren in vitro und
tierexperimentell tendenziell eine Proliferationsförderung und Verbesserung der Mikrozirkulation
nachweisbar [30, 198, 199]. Die Applikation von C-I fördert im Tierversuch die
Epithelzellregeneration und damit die Wundheilung [200, 201]. Bei pAVK-assoziierten Ulcera wurde
C-I reizlos toleriert [202]. In Übereinstimmung dazu wurde bei der Behandlung chronischer
15
exsudativer Wunden histologisch keine Schädigung beobachtet [203]. Es besteht kein Anhalt für
Neurotoxizität, Mutagenität, Karzinogenität und Teratogenität [192, 204]. In der Zellkultur
(Fibroblasten) erwies sich 0,45 % C-I als nicht zytotoxisch [203].
Unerwünschte Wirkungen
Hohe Sensibilisierungspotenz [205]. Bei schilddrüsengesunden Erwachsenen ist im Unterschied zu
Früh- und Neugeborenen sowie Kleinkindern bei einmaliger indikationsgerechter antiseptischer
Anwendung von PVP-I keine irreversible Schädigung der Schilddrüse zu befürchten. Aber auch
Schilddrüsengesunde sollten PVP-I wegen des Risikos von Schilddrüsenfunktionsstörungen nicht
länger als sieben Tage anwenden [192]. Extrathyreoidal sind folgende Nebenwirkungen beschrieben:
Iod-Akne, Schnupfen, Konjunktivitis, Gastroenteritis, Bronchitis, Parotisschwellung und
Nierenfunktionseinschränkung [206]. Bei C-I Anwendung können zusätzlich vorübergehende
Schmerzen auftreten [207].
Klinische Studien
Klinisch wurde die Wundheilung durch PVP-I meist nicht beeinträchtigt, teilweise schnitt aber die
Kontrollgruppe besser ab [63], durch C-I wahrscheinlich gefördert [201], obwohl PVP-I bzgl. der
Biokompatibilität OCT und PHMB unterlegen war [44]. PVP-I war medizinischem Honig im Komfort
und Silberverbänden in der Wundgrößenverminderung unterlegen [208], im Vergleich zu Silber und
C-I Verbänden hinsichtlich der Schmerzen beim Verbandwechsel überlegen [209]. In einem
prospektiven RCT war PVP-I-L der mit CHD imprägnierten Auflage auf Meshgraft an Wirksamkeit
und Verträglichkeit signifikant überlegen [30]. Insgesamt zeichnet sich keine signifikante
Überlegenheit der Iodophore im Vergleich zu PHMB, silberhaltigen Wirkstoffen und Wundauflagen,
medizinischem Honig und nichtantiseptischer Versorgung ab. In der Wundheilung interessant ist die
Nutzung der antiseptischen und zytotoxischen Eigenschaften von Iod in der Behandlung
pathologischer bzw. von Hypergranulationen, weil die Wirkweise im Gegensatz zu konventionellen
Methoden wie Verätzung mit Silbernitrat oder chirurgischer Resektion durch den
pathophysiologischen Ansatz der Bekämpfung des „low-grade“ Infektes (Mayer, persönliche
Mitteilung, Abbildung 3 und 4) eine Gewebezerstörung vermeidet. Innerhalb von zwei bis drei
Wochen Behandlung mit Iod Gaze wandelt sich fragiles, sofort blutendes Hypergranulationsgewebe in
stabile und gesunde Granulationen um.
Warnhinweise
In Anbetracht der Verfügbarkeit moderner Antiseptika ist die Anwendung sorgfältig abzuwägen [214].
Falls PVP-I dennoch angewendet werden sollen, ist die Schilddrüsenfunktion bei blander
Knotenstruma, anamnestischen Schilddrüsenerkrankung, Gravidität, Stillzeit, großflächiger
Anwendung bei Früh- und Neugeborenen sowie bei Säuglingen bis zum sechsten Lebensmonat zu
16
kontrollieren. Wegen der Zytotoxizität ist die wiederholte Anwendung auf chronischen Wunden und
insbesondere auf transplantierten Spalthauttransplantaten nicht zu empfehlen (trifft nicht zu für PVP-I-
L).
Kontraindikationen
Für PVP-I Allergie, hyperthyreote Schilddrüsenerkrankungen, Dermatitis herpetiformis Duhring,
Anwendung vor und nach Radioiodtherapie sowie Peritoneallavage [192]. Hashimoto-Thyreoditis,
Schwangerschaft, Stillzeit und Alter unter 12 Jahren gelten für C-I zusätzlich als Kontraindikationen
[207].
Taurolidin
Obwohl Taurolidin 1981 eingeführt wurde, ist die wissenschaftliche Studienlage nach anfänglicher
Euphorie unbefriedigend.
In vitro- und tierexperimentelle Befunde
Auf Grund des Wirkungsmechanismus der langsamen Formaldehydabspaltung setzt die antiseptische
Wirksamkeit von Taurolidin in vitro erst nach 6 - 24 h ein [215]. Damit ist eine antiseptische
Effektivität nur bei Langzeitapplikation zu erwarten. Eine andere Wirkung betrifft die Anti-
Endotoxinwirkung durch Vernetzung der Muramylpeptide der Bakterienzellwand durch Übertragung
von Methylolgruppen aus dem Taurolidinmolkekül. Dadurch soll die Freisetzung von
Sepsismediatoren reduziert werden. Bei experimenteller Peritonitis waren nach Applikation von
Taurolidin sowohl die Sepsis-induzierten Serumspiegel von TNF-α und Interleukin-1 gesenkt als auch
die Überlebensrate erhöht [216, 217]. Ferner wurden die Aktivität von Fibroblasten, die
Hydroxyprolinspiegel im Gewebe und die mechanische Stabilität für Anastomosen erhöht [218]. In
der Monolayerzellkultur humaner Amnionzellen war selbst bei komplettem Ersatz des
Zellkulturmediums durch Taurolidin 2 % keine Zytotoxizität feststellbar [219]. Im Explantationstest
wurde Taurolidin Ringer 0,5 % komplett toleriert (tendenziell geringe Wachstumsförderung).
Taurolidin 2 % entsprach in der Verträglichkeit gegenüber Peritonealexplantaten etwa 0,04 % PHMB
[220]. Trotz der guten in vitro-Verträglichkeit von Taurolidin wurde die Epithelisierung bei sekundär
heilenden Wunden im Tiermodell/Ratte signifikant verzögert [221].
Klinische Studien
17
Trotz des plausiblen Wirkungsmechanismus und der teilweise nachgewiesenen Herabsetzung der
Erregerlast im Peritoneum war weder durch prophylaktische Peritoneallavage [222] noch bei Sepsis
und verschiedenen Formen der Peritonitis [223-226] ein klinisch verbesserter Outcome im Vergleich
zur Spülung mit physiologischer NaCl-Lösung nachweisbar. Bei zunächst erfolgloser Behandlung
septischer Ulcera mit 0,04 % PHMB oder 8-Chinolinol wurden nach dem Wechsel auf Taurolidin 2 %
(getränkte Kompressen) nach zwei, sechs beziehungsweise sieben Tagen die Erreger eliminiert. Bei
dem vierten Patienten kam es trotz langsamerer Elimination der Erreger zu einer deutlichen
Verbesserung, so dass der Patient nach 28 Tagen mit fast durchgehenden Epithelbrücken ambulant
weiter behandelt werden konnte [226]. Wegen der Schmerzinduktion musste Taurolidin mit einem
Lokalanästhetikum kombiniert werden. Auf Grund der limitierten Datenbasis kann Taurolidin aktuell
nicht zur Wundantiseptik empfohlen werden.
Silberionen
Silber freisetzende Verbindungen werden seit der Antike für die Wundbehandlung eingesetzt. Silber
ist in elementarer Form allerdings nicht antimikrobiell aktiv. Erst wenn die Silberatome ein Elektron
verlieren und zu positiv geladenen Silberionen werden, entwickelt sich eine antimikrobielle
Wirksamkeit.
In vitro- und tierexperimentelle Befunde
Silberionen binden an Peptidglykane der bakteriellen Zellmembranen und führen so zu ihrer
Zerstörung. In die Zelle transportierte Silberionen unterbrechen zahlreiche Zellfunktionen, indem sie
an Proteine binden und die Energieproduktion, Enzymfunktion und Zellreplikation stören. Durch diese
sehr unterschiedlichen Angriffspunkte ist die Ausbildung von Resistenzen gegen Silberionen bislang
selten beschrieben worden [228].
Klinische Studien
Ein großes praktisches Problem bei der Beurteilung von Wundtherapeutika mit Silber ergibt sich aus
der extrem großen Heterogenität der Produkte. So verwundert es nicht, dass zwei Cochrane Meta-
Analysen [52, 53] zu den folgenden Schlussfolgerungen kommen: Silber kann Wundsekretion und -
geruch hemmen, in einigen Studien zeigte sich eine Förderung der Wundheilung, in anderen Studien
aber eine Wundheilungsverzögerung. Es existieren unzureichend Studien mit hoher Evidenz für eine
pauschale Empfehlung silberhaltiger Wundauflagen zur Verbesserung der Wundheilung oder zur
18
Behandlung oder Verhütung von Wundinfektionen. Das gilt allerdings auch für die meisten anderen in
der Wundbehandlung eingesetzten Therapeutika. Eine aktuelle Meta-Analyse der klinischen Studien
der letzten 15 Jahren zeigt, dass von 39 klinischen Studien zu Silber in der Wundbehandlung 31 RCTs
waren. In 28 der 39 kontrollierten Studien wurden positive Aspekte für die Wundarten wie
beschleunigte Wundheilung und Bakterienreduktion aber auch zu Teilaspekten wie Lebensqualität
oder Schmerzreduktion beschrieben. Auf der Basis einer Expertenempfehlung wurde daher der Einsatz
in der Wundbehandlung bei kritisch kolonisierten oder infizierten Wunden ebenso wie bei Nachweis
von MRE für maximal 14 Tage empfohlen. Anschließend sollte eine kritische Evaluation der
Therapienotwendigkeit eingeschätzt werden. Von einem großflächigen, dauerhaften und
prophylaktischen Einsatz wurde allerdings abgeraten [228].
Nicht zu empfehlende beziehungsweise obsolete Wirkstoffe
CHD wurde durch OCT und PHMB sowie eingeschränkt für akute Bisswunden durch PVP-I ersetzt.
Die Gründe hierfür sind das Risiko anaphylaktischer Reaktionen [229], die zunehmende
Resistenzentwicklung und die höhere Zytotoxizität im Vergleich zu OCT und PHMB. Entbehrlich ist
Silbersulfadiazin sowohl wegen der nicht empfohlenen lokalen Anwendung von Chemotherapeutika
als auch wegen der Zytotoxizität, dem Risiko resorptiver Nebenwirkungen und der unerwünschte
Bildung schwer löslicher Salbe/Eiweiß-Komplexe auf der Wunde, die bei Verbrennungswunden eine
optische Wundbeurteilung unmöglich macht. Dadurch ist die Verbrennungstiefe visuell nicht mehr
erfassbar. Der Schorf bleibt für längere Zeit fest mit der Wundfläche verbacken und verursacht gerade
bei kritischen zweitgradigen Verbrennungen häufig eine zu späte Indikationsstellung für die
gegebenenfalls erforderliche operative Versorgung [230]. Chinolinol [231] und Nitrofural [232]
erfüllen nicht die Anforderungen an die Wirksamkeit von Antiseptika. Zugleich fehlen überzeugende
Daten zur klinischen Wirksamkeit. Da beide Wirkstoffe durch toxische Risiken gekennzeichnet sind,
spricht die Nutzen-Risiko-Analyse gegen ihre Anwendung. Obsolet sind auch Farbstoffe,
quecksilberorganische Verbindungen und reiner H2O2; sofern nicht wirkstoffverstärkende Methoden
dazu verwendet werden sowie die lokale Applikation von Antibiotika [230].
Fazit zur Wirkstoffauswahl
Obwohl es keine Studien gibt, in denen NaOCl/HOCl, OCT und PHMB miteinander verglichen
wurden, ist auf Grund der Studienlage ein orientierender Vergleich möglich (Tabelle 10).
OCT: Die Kombination 0,1 % OCT/ PE (Lösung) ist für akute, kontaminierte, traumatische,
einschließlich mit MRSA kolonisierte Wunden insbesondere bei erforderlicher Tiefenwirkung
geeignet. Zur Behandlung chronischer Wunden sind Zubereitungen mit 0,05 % OCT zu bevorzugen,
19
die als Gel oder Wundspüllösung mit Zusatz des oberflächenaktiven Ethylhexylglycerols verfügbar
sind.
PHMB: Im Ergebnis einer Literaturauswertung wurden folgende Empfehlungen für PHMB haltige
Wundauflagen abgeleitet: Level A - Therapieoption zur Schmerzreduktion bei Platzwunde, Ulcera und
Verbrennung Grad 2; jeweils Level B - effektive Behandlung von Infektionen,
Wundheilungsförderung, Behandlung persistierender Wunden ohne starke Exsudatbildung,
Behandlung von Wundinfektionen bei kostenreduzierender Einsatz (Level A = strong support that
merits application, Level B = moderate support that warrants consideration of application) [234]. Auf
Grund der Wundheilungsförderung ist PHMB als Wirkstoff der ersten Wahl für infizierte chronische
Wunden und für Verbrennungswunden (Gel, Wundauflage) anzusehen. PHMB ist wirksam zur MRSA
Dekolonisation chronischer Wunden. Eine Herabsetzung der SSI-Rate war erreichbar durch
Wundspülung traumatischer kontaminierter Wunden nach primärem Wunddebridement, durch
Antiseptik im Eintrittsbereich des Fixateur externe und durch Auflegen PHMB-getränkter
Wundauflage nach der Naht in der Herzchirurgie. Auf Grund der Studiendesigns (retrospektiv bzw.
Kohortenstudie) beziehungsweise des geringen Stichprobenumfangs (Tabelle 7) bedürfen die
letztgenannten Anwendungen weiterer Absicherung. Wegen des Wirkungsspektrums von PHMB ist
auch bei Gram-negativen multiresistenten Erregern von einer Wirksamkeit auszugehen. Fraglich ist
auf Grund der Ergebnisse im Prüfkörpertest, ob die Wirkung gegen VRE ausreichend ist [40].
Hypochlorite: NaOCl oder NaOCl/HOCl sind Mittel der Wahl zur ein- oder mehrmaligen intensiven
antiseptischen Reinigung verschmutzter traumatischer Wunden und zur wiederholten antiseptischen
Reinigung chronischer Wunden bis zum Abschluss der Reinigungsphase. Es wird auch eine
Kolonisierung durch MRSA saniert. Sofern bei vorgesehener Antiseptik das Risiko der Exposition mit
ZNS-Strukturen gegeben ist, kann OCl- eingesetzt werden; gleiches gilt für die Peritonealspülung bei
septischer Peritonitis.
PVP-I: Im Ergebnis einer systematischen Übersichtsarbeit [63] ist PVP-I entbehrlich für chronische
Wunden. Für liposomales PVP-I (PVP-I-L) trifft diese Einschränkung nicht zu, da die Epithelisierung
nicht gehemmt, sondern gefördert wird [235]. Allerdings kann die Effektivität von PVP-I-L auf Grund
fehlender klinischer Studien nicht beurteilt werden. Für die Prävention von SSI ist die Spülung akuter
traumatischer Weichteilverletzungen mit PVP-I nach chirurgischer Wundversorgung nicht ausreichend
belegt [24]. In Kombination mit Alkoholen (Ethanol) ist PVP-I wegen der Penetration in die Wunde
nach wie vor als Mittel der Wahl zur Infektionsprävention von akuten Stich-, Schnitt-, Biss- und
Schussverletzungen anzusehen [236]. Vermutlich ist wegen der guten Gewebegängigkeit auch die
Anwendung bei akuten schweren offenen gewebezerstörenden anatomische Grenzen destruierenden
traumatischen Wunden, beispielsweise nach schwerem Verkehrsunfall, Explosionsverletzungen,
möglich. Hierfür kommen nur Produkte auf wässriger Basis in Betracht.
20
21
Grundsätze der antiseptischen Wundversorgung in Abhängigkeit von der Wundart
Vor jeder Anwendung von Antiseptika sind folgende Grundsätze zu beachten [237]:
- Bei chronischen Wunden ist als Erstes die Ätiopathogenese der Wunde abzuklären, um die
Wundheilung beeinträchtigende lokale und systemische Faktoren zu eliminieren! Ohne
Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen versagt das beste Wundantiseptikum.
- Ohne adäquate Wundreinigung beziehungsweise Debridement sind Antiseptika ebenfalls
wirkungslos.
- Die Wundbehandlung ist der Wundheilungsphase anzupassen, insbesondere in Hinblick auf
die Auswahl der Wundauflagen [238]. Jeder Wechsel der Wundauflagen erfordert aseptische
Sorgfalt [239].
Biss- und Stichverletzung [236, 240]
Bei frischer offener Verletzung gegebenenfalls nach chirurgischem Débridement beziehungsweise
umfangreicher Nekrosektomie sollte eine antiseptische Spülung mit PVP-I/Alkohol erfolgen. Hierbei
sind die Kontraindikationen zu beachten. Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich und die
Wundbehandlung erfolgt offen. Bei nahezu geschlossener frischer Verletzung wie beispielsweise
einem Katzenbiss sollte ein chirurgisches Débridement, Auflage mit PVP-I/Alkohol gegebenenfalls
OCT/PE getränkte Kompresse oder Eintauchen der Wunde in die Lösung mit PVP-I, gegebenenfalls
OCT/PE, beispielsweise der Endphalanx für etwa 15 Minuten erfolgen Eine Antibiotikaprophylaxe ist
auch hier nicht erforderlich. Für PHMB ist ohne penetrationsfördernden Zusatz keine ausreichende
Tiefenwirkung zu erwarten. Für Hypochlorite ist die Eindringtiefe unbekannt. Bei älterer Verletzung,
etwa nach > 4 h, sollte eine chirurgische Wundversorgung, parallel zur Antiseptik abhängig von dem
klinischen Befund einmalige intravenöse oder dosisadaptierte orale Gabe von Antibiotika, empirisch
Start beispielsweise mit Ampicillin oder Amoxicillin, und gegebenenfalls offene Wundbehandlung
durchgeführt werden. Bei älterer Verletzung nach > 24 h ist eine chirurgische Wundversorgung,
danach Antiseptik; bei klinisch ersichtlicher Infektion/Entzündung chirurgische Revision mit
Eröffnung, gegebenfalls offener Wundbehandlung und Antiseptik empfohlen. Bei oberflächenaktiven
Antiseptika ist darauf zu achten, dass die Präparate nicht unter Druck angewendet werden und
jederzeit freier Abfluss gewährleistet ist.
Verbrennung
Zunächst stehen bei vital bedrohlicher Ausgangssituation die systemische Stabilisierung und
breitbandig empirische antibiotische Abschirmung im Vordergrund. Nach Abtragung nekrotischer,
kontaminierter Gewebeanteile werden die Wundflächen inklusive gegebenenfalls aufgebrachter
frischer Transplantate kontinuierlich feucht antiseptisch behandelt. Systemisch sind neben möglichst
22
enteraler Ernährung wundheilungsfördernde Faktoren zu substituieren [241]. Kleinere Verbrennungen
können konservativ mittels antiseptischer Verbände zur Abheilung gebracht werden [242]. Zu
empfehlen sind Gele auf Basis von PHMB. In ihrer Wirkung unsicher sind Silberionen-freisetzende
Präparate und Wundauflagen [44, 50, 51, 230, 243, 244].
Antiseptische Spülung
Im Anschluss an die chirurgische Wundversorgung wird durch einmalige Spülung bei frischen akuten
verschmutzten Verletzungen die SSI Rate reduziert [24]. Auch durch intraoperative Spülung vor
Wundverschluss ist eine Reduktion der SSI-Rate erreichbar [245].
Dekolonisierung MRSA besiedelter Wunden
Die Indikation zur Dekolonisierung ist gegeben, wenn eine nosokomiale Verbreitung verhindert
werden soll. Während die Dekolonisierung im Vestibulum nasi im Allgemeinen nach sieben Tagen
erfolgreich ist [246], wurden auf Verbrennungswunden nur fünf Tage benötigt [247], während für
chronische Wunden beispielsweise für Mupirocin eine zweiwöchige Applikationsdauer erforderlich ist
[248, 249].
Therapie infizierter beziehungsweise kritisch kolonisierter Wunden
Bei infizierten und kritisch kolonisierten Wunden ist die Antiseptik als Therapiemaßnahme
unverzichtbar (Beispiele in Tabelle 6-9).
Perspektiven
Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) mit Instillation von Antiseptika (iNPWT)
Da die NPWT keine direkte antimikrobielle Wirksamkeit besitzt, ist es besonders bei hoher Erregerlast
(Bioburden) in der Wunde vielversprechend, zeitgleichmit NPWT Antiseptika zu instillieren [250-
255].
Die NPWT fördert als Sonderform des (semi-)okklusiven Wundverbands auf Grund des feucht-
warmen Milieus in Verbindung mit Unterdruck die Wundheilung bei nahezu unbegrenzter
Drainagekapazität. Durch den direkten Kontakt von Schwamm und Wundoberfläche werden unter
anderem Granulation [253] und Gewebeperfusion gefördert [256]. Bereits die Spülung mit
physiologischer NaCl-Lösung während der NPWT-Therapie als sogenannte Instillation führte zu
rascherer Elimination von P. aeruginosa bei infizierten Exzisionswunden am Schweinerücken im
Vergleich zu NPWT allein; durch PHMB wurde dieser Effekt signifikant verstärkt [257]. Günstige
Ergebnisse kleiner Studien teils ohne Langzeit follow-up mit PHMB [258] werden durch erste
systematische Studien nur teilweise bestätigt (Tabelle 10), so dass weitere RCTs erforderlich sind. An
23
der experimentell infizierten Schweinewunde wurde nach 48 h eine signifikant höhere Reduktion
durch NPWT in Verbindung mit einer Silberwundauflage oder iNPWT von OCT (3 Minuten alle 4 h)
im Vergleich zu NPWT allein erreicht [259]. Bei Patienten mit hohem Risiko einer gestörten
Wundheilung auf Grund von Komorbiditäten kam es nach Spalthauttransplantation bei einem
Patienten mit NPWT/OCT zu komplikationsloser Heilung. Bei dem zweiten Patienten entwickelte sich
nach Anwendung von PVP-I eine Nekrose; nach erneuter Transplantation und Wechsel zu OCT verlief
die Heilung komplikationslos [260]. In beiden Studien wurde eine Lösung mit 0,05 % OCT ohne
Zusatz von Phenoxyethanol verwendet. Wunden bei glutealem Dekubitus Grad 4 (n=3) heilten unter
iNPWT mit OCT nach 4 Wochen komplett ab [261]. Repräsentative Studien mit iNPWT in
Kombination mit OCT stehen aus. Die Studie mit NaOCl hat nur hinweisenden Charakter (Tabelle
11).
Essigsäure (ES)
Generell werden durch ein saures Wundmilieu die Beherrschung der Wundinfektion gefördert, die
Toxizität bakterieller Endprodukte reduziert, die Proteaseaktivität beeinträchtigt, Sauerstoff freigesetzt
und die Epithelisierung und Angiogenese gefördert [266].
In vitro- und tierexperimentelle Befunde
Bei Essigsäure (ES) handelt es sich wie bei NaOCl/OCl- um einen physiologischen Wirkstoff. Schon
1916 wurde festgestellt, dass bei saurem Wundmilieu eine Besiedlung der Wunde mit P. aeruginosa
selten nachgewiesen werden konnte [267]. Beim Vergleich unterschiedlicher Säuren zeigte ES eine
bessere Wirkung [267, 268]; bei pH 3 ist die antimikrobielle Wirkung 10- bis 100-fach stärker als die
anderer Säuren. Es wird vermutet, dass die undissoziierte ES infolge besserer Lipidlöslichkeit besser
in das Zellinnere eindringt. Als MHK (Agarverdünnungstest, 72 h) wurden für S. aureus 9 %, MRSA
8-10 %, E. coli 4 %, S. typhi 3 % und P. aeruginosa 2 % ermittelt [56, 269]. Im Verdünnungstest (18
h) differierte die MHK erregerabhängig zwischen 0,16-0,31 %. Durch 0,31 % ES wurden Biofilme
innerhalb von 3 h eliminiert [270]. In folgenden für Fibroblasten nicht toxische Konzentrationen
wurden im Suspensionstest ohne Belastung bei 15 Minuten Einwirkungszeit folgenden
Reduktionsraten erreicht: für 0,005 % NaOCl >8 log gegen S. aureus, P. aeruginosa, E. coli,
Enterococcus spp. und B. fragilis. 0,0025 %. ES war nur gegen S. aureus mit < 1 log und P.
aeruginosa mit 3 log, 0,001 % PVP-I nur gegen S. aureus mit 3 log und P. aeruginosa mit < 1 log
wirksam, während 0,003 % H2O2 gegen alle Testorganismen unwirksam war [271]. Im quantitativen
Suspensionstest wurden durch 1 % ES P. vulgaris, P. aeruginosa, A. baumannii und ß-hämolysierende
Streptokokken innerhalb 5 Minuten, S. aureus und S. epidermidis innerhalb 10 Minuten abgetötet. Für
0,04 % PHMB, OCT/ PE und PVP-I 11 % waren ebenfalls 5 Minuten ausreichend; nur bei P. vulgaris
24
wurden 10 Minuten benötigt [272]. In der Zellkultur mit Fibroblasten erwiesen sich 1 % PVP-I (IC100),
3 % H2O2 (IC100), 0,5 % NaOCl (IC100) und 0,25 % ES (IC25) als zytotoxisch [48]. Im Tiermodell mit
aseptischen Wunden bis Faszie wurde mit Ausnahme von H2O2 (kein Einfluss) durch die geprüften
Konzentrationen die Epithelisierung nur bis zum 8. Tag signifikant verzögert. Die Reißfestigkeit der
Wunden wurde nicht herabgesetzt. S. aureus wurde durch die jeweils nicht zytotoxische Konzentration
von PVP-I mit 0,001 % beziehungsweise von NaOCl mit 0,005 % abgetötet. Bei H2O2 und ES waren
dagegen die nicht zytotoxischen Konzentrationen nicht antimikrobiell wirksam [48]. Eine 0,15 %ige
Lösung stimuliert die Wundheilung [58]. Bei experimentellen Wunden bei Ratten und humanen
Spalthautentnahmestellen wurde die Wundheilung durch 0,25 % ES, 11 % PVP-I 3 % H2O2
tendenziell verkürzt, aber nach Ablösung von Schorf wurden durch H2O2 im Unterschied zu ES und
PVP-I Bläschen und Ulzerationen verursacht [273].
Unerwünschte Wirkungen
Auf Wunden verursachen Konzentrationen > 2 % Schmerzempfindung [269], > 5% Brennen [274].
Klinische Studien (Tabelle 11)
Die zur Elimination von P. aeruginosa bei kleinflächigen Ulzera und Verbrennungen wirksamen
Konzentrationen differieren zwischen 1 % und 5 %, die Eradikation war zwischen zwei und 16 Tagen
erfolgreich [269, 274-278]. Bei Verbrennungspatienten wurde nach täglichem Bad in 0,5 % ES für 22-
45 Minuten P. aeruginosa innerhalb von 2-17 Tagen eliminiert [274]. Nach Auswaschen der Wunde
mit steriler NaCl-Lösung wurde eine getränkte Kompresse mit 3 % ES mit täglichem Wechsel mittels
Verband fixiert. Nach 2-12 Tagen war P. aeruginosa eliminiert [275]. In Kombination von NPWT mit
1 % ES (n=3; Instillation von 30 ml 2x/d für drei Wochen, keine Kontrolle) wurde die Anzahl der
Erreger (MRSA, Gram-negativ) deutlich reduziert (n=2) bzw. eliminiert, verbunden mit besserer
Heilung und Verschiebung des stark alkalischen pH zu schwach alkalisch oder neutral [279].
Kontraindikationen
Nicht bekannt.
25
Physikalische körperwarme Atmosphärenplasmen (KAP)
Physikalische körperwarme Atmosphärenplasmen (KAP) wird in dieser Analyse berücksichtigt, weil
Plasma überwiegend aus ROS und NO besteht und damit antiseptisch hoch wirksam ist. Es übertrifft
PVP-Iod und PHMB signifikant an Wirksamkeit [281]. Gegen Biofilme erreicht es nahezu die
Wirksamkeit von PHMB und CHD [282]. Auch auf der Haut wird die Wirksamkeit von OCT nahezu
erreicht [283]. Die Besonderheit von KAP besteht darin, dass die biochemisch wirksamen
Verbindungen apparativ erzeugt werden und über die antiseptische Wirksamkeit hinaus weitere
Wirkungsqualitäten mit KAP verbunden sind. Mit der Entwicklung transportabler Geräte [284]
eröffnen sich - vergleichbar mit den mit der Einführung der Lasertechnik in die Medizin verbundenen
Innovationen - vielfältige Möglichkeiten zur lokalen Anwendung von KAP. Diese fokussieren sich
aktuell auf die Therapie chronischer Wunden [285-289] und von Tumoren [290] sowie auf die
Entfernung von Biofilmen auf Implantaten [291-293].
Die biochemisch aktiven Verbindungen (Elektronen, Ionen, angeregte Atome und Moleküle wie
reaktive Sauerstoff- und Stickstoffspezies (ROS, NO), das heißt Atome oder Moleküle mit
ungepaartem Elektron, Photonen und elektromagnetische Feldern) entstehen während der
Plasmagenerierung, durch Interaktion mit Molekülen aus der Umgebungsluft und/oder mit dem
Medium beziehungsweise der Körperflüssigkeit oder dem Gewebe.
Die Hypothese [294, 295] zur Untersuchung von KAP zur Wundbehandlung beruht auf folgenden
Prämissen:
- Jeder Heilungsprozess verbraucht Energie.
- Das Zentrum chronischer Wunden ist hypoxisch und hypotherm, die defizitäre
Energiebereitstellung im Gewebe behindert die Wundheilung.
- Erhöhte Gewebetemperatur (> 38°C), erhöhter Sauerstoffpartialdruck (für aerobe
Energiebereitstellung) und erhöhte Durchblutung (für Antransport energiereicher Substrate
und Abtransport von Stoffwechselschlacken) fördern die Wundheilung.
- In der Wunde befindliche geschädigte Zellen hemmen die Wundheilung.
- Kritische Kolonisation/Biofilmbildung bzw. Infektion blockieren die Wundheilung.
- Endotoxinabsorption oder -bindung ist ein Adjuvans für die Wundheilung.
- Die Existenz induzierter Ströme sowie die den elektrischen Signalen zugrunde liegende
Ionenverteilung sind von entscheidender Bedeutung für die Steuerung der Zellmigration und
Zellteilung am Wundrand.
26
In vitro- und tierexperimentelle Befunde
Die mikrobiozide Wirkung von KAP ist in vitro, auf der Haut und auf chronischen Wunden
nachgewiesen und übertrifft die Wirksamkeit von CHD, PVP-I und PHMB. Im 3-D-Epidermis-Modell
wird P. aeruginosa inaktiviert, ohne die Struktur der Epidermis zu zerstören. In der Zellkultur wird die
Zellproliferation gefördert [287]. Bei oberflächlichen dermalen Wunden Grad IIa und Wunden mit
komplettem Hautverlust Grad III am Schwein unterschied sich die Wundheilungsdauer nicht von der
Kontrolle; es wurden keine vermehrten Entzündungsreaktionen und Zellatypien beobachtet. Bei
Keratinozyten und mononukleären Zellen wurde eine erhöhte IL-6 und IL-8 Ausschüttung induziert.
Ebenso ist die Förderung der Durchblutung und der Angiogenese nachgewiesen [296]. An der
Chorioallantoismembran wurde eine erhöhte Leukozyten-Endothel-Interaktion mit Anstieg der
rollenden Leukozytenfraktion und der fest am Gefäßendothel anhaftenden Leukozyten als Vorstufe der
Diapedese in das umliegende Gewebe nachgewiesen [287, 297]. Das spricht für eine gesteigerte lokale
inflammatorische und immunologische Reaktion auf den Stimulus KAP. Für die Plasmaquelle, mit der
die aufgeführten Untersuchungen durchgeführt wurden, war keine mutagene Potenz nachweisbar
[298].
Klinische Befunde
Die Heilung chronischer Wunden bei Haustierspezies (Behandlungsdauer 4-5 s/cm2 Wundfläche
zweimal wöchentlich) bestätigt die Hypothese, dass der Heilungsprozess über das Zwischenstadium
einer akuten Entzündung in Gang gesetzt wird. Da KAP nicht remanent wirksam ist, wurden nach
jeder Plasmabehandlung Oct oder PHMB appliziert. Der Wundverband wurde täglich erneuert und die
Wunde mit dem initial eingesetzten Antiseptikum gereinigt [299]. Dagegen konnten bei chronischen
Ulcera in der Humanmedizin keine entsprechenden Erfolge erzielt werden, vermutlich weil KAP nicht
in Kombination mit remanent wirkenden Antiseptika eingesetzt wurde [300]. An menschlicher Haut
und chronischen Wunden ergab sich kein Anhalt für Nebenwirkungen. Die Eindringtiefe überschreitet
nicht 60 µm [287].
Unerwünschte Wirkungen
Da der Säugetierorganismus über vielfältige Möglichkeiten enzymatischer und nicht enzymatischer
Entgiftung von ROS und NO verfügt und die Lebensdauer der KAP-Bestandteile sowie die
Eindringtiefe unkritisch sind, ist nicht zu erwarten, dass die Behandlung von superfiziellen Wunden
mit Langzeitrisiken verbunden ist. Allerdings muss vor dem Einsatz in der Humanmedizin das Risiko
von Langzeitnebenwirkungen, insbesondere einer karzinogenen Potenz, ausgeschlossen werden [301].
27
Warnhinweise
Auf Grund des oxidativen Stress, der damit verbundenen Bildung von ROS und NO und der forcierten
Entzündung bei Verbrennungswunden [302] ist die Anwendung auf Verbrennungswunden nicht ohne
vorherige tierexperimentelle Abklärung zu empfehlen.
Kontraindikationen
Nicht bekannt.
Fazit für die Praxis
Wundantiseptika sind indiziert zur Behandlung kritisch kolonisierter und infizierter chronischer
Wunden, zur Infektionsprävention bei akuten Wunden mit erhöhter Infektionsgefährdung wie
beispielsweise Biss- und Verbrennungswunden, zur Dekolonisation von mit MRE kolonisierten
Wunden und zur Prävention von SSI. In Anbetracht der nach wie vor limitierten Studienlage muss bei
der Auswahl des antiseptischen Wirkstoffs die Gesamtheit der präklinischen und klinischen Befunde
zur antiseptischen Wirksamkeit und Verträglichkeit berücksichtigt werden, selbst dann kann die
nachfolgende Empfehlung (Tabelle 13 ) nur eine Orientierung geben und bedarf der fortlaufenden
Therapiekontrolle.
Addendum
Diese Konsensusempfehlung wurde vor ihrer Fertigstellung den Vorständen der nachfolgend
aufgeführten Fachgesellschaften bzw. Fachgremien mit der Bitte übergeben, die Aussagen kritisch zu
überprüfen, fachliche Hinweise zu geben und bei Einverständnis den Konsens mitzutragen. Im
Ergebnis wird die Konsensempfehlung von allen auf diese Art einbezogenen Fachgremien
mitgetragen: Antiseptics Working Group of the International Society of Chemotherapy for Infection
and Cancer (ISC), Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH), Initiative Chronische
Wunden e. V. (ICW), Österreichische Gesellschaft für Krankenhaushygiene (ÖGKH), Wund-D.A.CH.
(Dachorganisation aller deutschsprachigen Vereine und Gruppen im Bereich Wundmanagement).
28
Angaben der Autoren zu den Interessenskonflikten
Axel Kramer hereby disclose that in the past they have received research support, lecture fees and
travel cost reimbursements from the following companies: Antiseptika chem.pharm. GmbH, B. Braun
Melsungen AG, Bode/Paul Hartmann AG, Lohmann & Rauscher, Maquet GmbH, Schülke & Mayr
GmbH, SERAG – WIESSNER GmbH & Co. KG, Oculus, Ethicon und 3M Healthcare.
Joachim Dissemond hereby disclose that in the past they have received research support, lecture fees
and travel cost reimbursements from the following companies: Acelity, B. Braun, Coloplast,
Convatec, Draco, Engelhard, Flen Pharma, Lohmann&Rauscher, Mölnlycke, Serag-Wiesner, and
Urgo
Simon Kim: Non.
Christian Willy: Non.
Dieter Mayer: Non.
Roald Papke: Non.
Felix Tuchmann: Non.
Ojan Assadian was member of the Hutchinson Santé’s medical advisory board and Mölnlycke
Medical Advisory Board. He declares having received travel and accommodation expenses, together
with honoraria for teaching and participation in advisory/consultation groups from Altrazeal Europe
Ltd., Antiseptica chem. GmbH, B. Braun Melsungen AG, Carefusion Ltd., Ethicon Ltd., K.C.I.
Austria GmbH, Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG, Mentor Deutschland GmbH, Mundipharma
GmbH, Nawa Heilmittel GmbH, Quantum Management & Service GmbH, Schülke & Mayr GmbH,
Smith & Nephew Ltd and 3 M Deutschland GmbH in the past; Prof. Assadian declares that he has no
stocks or other financial interests with any company or their products. Where specific products are
mentioned the author expressed his personal opinion, based on scientific evidence and published data.
29
Table 1
Minimal inhibitory concentration (MIC, µg/ml at 24 h exposure time) of selected antibiotics and
antiseptics against microbial test strains.
Table 2
Classfication of the microbial status of wounds.
Table 3
Assessment of risk for wound infection [37].
Table 4
Biocompatibility index as quotient of IC50 for L929 cells and required MIC for a reduction factor of ≥
log 3[44].
Table 5
Characteristics of wound antiseptics relevant for antimicrobial compounds used on wounds.
Table 6
Summary of clinical study findings for OCT.
Table 7
Summary of clinical study findings for PHMB.
Table 8
Summary of clinical study findings for the combination NaOCl/HOCl.
30
Table 9
Summary of clinical study findings for PVP-I or PVP-I-L and C-I, respectively.
Table 10
Summary of clinical findings for wound antiseptics.
Table 11
Summary of clinical study findings for iNPWT.
Table 12
Summary of clinical study findings for AA.
Table 13
Orientating recommendation for the clinically indication based selection of wound antiseptics.
31
Figure 1
Retroperitoneal instillation with PHMB on an aortal endoprostheisis infection. A) Situs after 14 days
and multiple excisions of the yelowish-brownish slough within 10 days. B) Situs after 16 days
instillation with physiological NaCl-solution.
Figure 2
90-year old patient after excision of an ulcus hypertonicum Martorell and coverage with slith-skin
mesh. A) In due course formation of slightly bleeding, instable hypergranulations, possibly as sign for
a beginning infektion. B) After 2½ weeks of daily dressing change and coverage with Betadine gauze
hypergranulations regressed and a stable granulation tissue developed with a marked swelling of the
wound surounding.
32
Tabellen
Tabelle 1
Erreger Cefuroxim [15, 16] OCT [17] PHMB [17]
S. aureus 0,5-64 2 0,5
MRSA 16 1 0,5
E. faecalis 2-128 1 2
VRE - 4 4
E. coli 8- >400 8 0,5
P. aeruginosa >400 8 2
C. albicans - 1 1
Tabelle 2
Terminus Merkmale
Kontamination Mikroorganismen gelangen in die Wunde, vermehren sich jedoch nicht
Kolonisation Mikroorganismen vermehren sich in der Wunde, es ist aber kein Einfluss auf die
Wundheilung erkennbar
Kritische
Kolonisation
Mikroorganismen vermehren sich in der Wunde mit durch bakterielle Toxine
verursachter Heilungsverzögerung ohne offenkundige systemische Wirtsreaktion
(typische Symptome sind erhöhte Blutungsneigung „pathologische Granulationen“,
Exsudationszunahme, Wundgeruch, stagnierende Wundheilung)
Lokale
Infektion
Vermehrung in der Wunde mit immunologischer und klinischer Wirtsreaktion in
direkter Wundumgebung ohne systemische Entzündungszeichen (keine
Leukozytose, keine Linksverschiebung oder erhöhtes CRP)
Systemische
Infektion
Vermehrung in der Wunde mit systemischer immunologischer und klinischer
Wirtsreaktion (Leukozytose, Linksverschiebung, Erhöhung des CRP)
33
Tabelle 3
Risikoklasse Risiko Scorepunkte
1 Erworbene immunsuppressive Erkrankung wie beispielsweise
Diabetes mellitus
Erworbener Immundefekt durch medikamentöse Therapie
Erkrankung durch solide Tumoren
Hämatologische Systemerkrankung
SSI mit ungeplanter Sekundärheilung
Durch Lokalisation mikrobiell besonders gefährdete Wunden wie
beispielsweise Perineum, Genitale)
Problematische hygienische Bedingungen durch soziales oder
berufliches Umfeld wie beispielsweise Landwirt, Lkw-Fahrer
Lebensalter > 80 Jahre bzw. geringes Lebensalter (Frühgeborenes,
Säugling, Kleinkind)
Bestandsdauer der Wunde > 1 Jahr
Wundgröße > 10 cm2
Chronische Wunden aller Kausalitäten mit > 1,5 cm Tiefe
Stationärer Langzeitaufenthalt des Patienten > 3 Wochen
Je Risiko
1 Punkt
2 Schwerer erworbener Immundefekt wie beispielsweise HIV-Infektion
im fortgeschrittenen Stadium
Stark verschmutzte Akutwunde
Biss-, Stich- und Schusswunde mit einer Tiefe von 1,5-3,5 cm
Je Risiko
2 Punkte
3 Schwerste angeborene Immundefekte wie beispielsweise bei Wiskott-
Aldrich-, Di-George-Syndrom,Verletzung während Induktions- oder
Erhaltungstherapie nach Stammzelltransplantation, AIDS,
immunsuppressive Therapie [38]
Traumatische verschmutzte Wunde nach Débridement
Verbrennungswunde > 15 % Körperoberfläche
Wunde mit direkter Verbindung zu Organen, Funktionsstrukturen wie
beispielsweise Gelenke beziehungsweise mit körperfremdem Material
Biss-, Stich- und Schusswunde > 3,5 cm Tiefe
Je Risiko
3 Punkte
34
Tabelle 4
Wirkstoff E. coli S. aureus
OCT 1,7 2,1
PHMB 1,5 1,4
PVP-I (wässrige Lösung, bezogen
auf I2)
0,9 1,0
Chlorhexidindigluconat (CHD) 0,7 0,7
Triclosan 0,2 0,5
Ag-Protein (bezogen auf Ag) 0,2 0,1
Ag(I)-Sulfadiazin und Silbernitrat nicht kalkulierbar
35
Tabelle 5
Wirkstoff Wirkungs-
eintritt
Tiefen-
wirkung2
Resistenz
-entwick-
lung6
Wund-
heilung
Knorpel-
verträglich
Sensibi-
lisierung
Systemische
Risiken
Ag+ > 24 h1
[51]
3 ja Hemmun
g
[52, 53]
? nein ja
[54]
CHD 3-10 h1
[40]
1 keine
Hemmun
g
[55]
nein ja (selten),
Anaphylaxie
(n>200)
?5
ES Rasch
[54]
2 nein 0,15 %
Förderung
[56, 57,
58]
?
nein
nein
OCl- 30 s-5
min1,3
[59]
2
Förderung
[60]
?
OCT 3-10 h1
[40]
14 keine
Hemmun
g
[36, 30]
nein [61]
nein
PHMB 3-10 h1
[40]
2 Förderung
[62]
< 0,005 %
[61]
ja (selten),
Anaphylaxie
(n=3)
PVP-I 30 min1
[40]
3 teilweise
Hemmun
g
[63]
ja [61] ja ja
36
Tabelle 6
Wundart Vergleich Ergebnis Studien-
Stichprobe (n) Jahr design
Chronisches
UCV1
W2 vs. W mit OCT
vs. OCT-Wundgel,
kein Unterschied der
Ausgangsinfek-
tionsraten
in beiden OCT Gruppen
Wundheilung und
Heilungsdauer sign.
verkürzt, geringste Kosten
bei Wundgel
prospektive
vergleichende
open-label
Studie
17/17/15 2016
[80]
Chronisches
UCV
W** mit OCT bzw.
W mit Silber
OCT signifikant raschere
Heilung +
Schmerzlinderung,
mikrobielle Eradikation
nach 28 und 50 d
RCT 40/40 2015
[81]
Neoplastisches
Ulcus
OCT getränkte W1;
Ausgangszustand vs.
nach 3 Wochen
signifikant
Heilungsfortschritt und
signifikante Eradikation
potentiell pathogener Gram-
positive und Gram-negative
Pathogene, keine
Nebenwirkungen
prospektiver
Vergleich zu
Baseline 30
2013
[82]
Spalthautent-
nahmestelle
OCT-Hydrogel vs.
Hydrogel
signifikant Reduktion der
Wundkolonisation,
identische Heilungsdauer
doppel-blinde
RCT 31/30
2012
[36]
Chronisches
UCV OCT/PE vs. Ringer
kein Unterschied in der
Heilungsdauer, bei OCT
weniger unerwünschte
Ereignisse (AEs)
doppel-blinde
RCT 60/66
2012
[83]
37
Verbrennung
Grad II
zuerst gesamte
Wundfläche
OCT/PE, danach
OCT-Gel vs.
Silbersulfadiazin am
selben Pat. auf
korrespond. Arealen
bei OCT signifikant
Schmerzreduktion,
tendenziell bessere
Wundheilung; durch
primäre Antiseptik mit
OCT/PE ist eine positive
Überlagerung bei
Silbersulfadiazin
anzunehmen
prospektive
RCT 30/30
2011
[84]
Muskuloskelet-
tale Infektionen
OCT Spüldrainage +
OCT getränkte Gaze
nach 5-24 d Eradikation
aller Pathogene, keine
Nebenwirkungen
Beobachtung 8 2010
[85]
Neoplastisches
Ulcus
mit OCT/PE
getränkte Gaze;
Ausgangszustand vs.
nach 3 Wochen
Eradikation von S. aureus,
S. epidermidis und P.
mirabilis, Reduktion von
Nekrosen, Exsudat, Erythem
und Ödem, je 1x Persistenz
von E. coli und P.
aeruginosa, 2x von E.
faecalis
prospektiver
Vergleich zu
Baseline 16
2008
[86]
38
Tabelle 7
Wundart Vergleich Ergebnis Studien-
design
Stich-
probe
(n)
Jahr
Traumati-
sche Weich-
teilverlet-
zungen
Lösungen: 0,04 %
PHMB, 1 % PVP-I, 4 %
WPO
Ringer
SSI-Raten: 1,9/4,8/11,7/5,9; bei
tiefen Stichwunden war PHMB zur
Prävention von A1 und A2-SSI, bei
Riss-Quetsch-Wunden nur bei A2-
SSI signifikant wirksamer als die
Vergleichssubstanzen
longitudinale
Kohorten
Studie
3264/
2552/
643/645
2017
[24]
Dekubitus
und Ulcera
crurum
PHMB/Betain Lösung
vs. NaCl
signifikante Verbesserung der
Entzündung und Wundheilung,
kein Unterschied im Schmerzscore
einfach
verblindete
RCT
143/146 2016
[141]
Wunden bei
Senioren
PHMB/Betain Lösung Dekolonisation in 32 % (p<0,05) prospektive
kontrollierte
nicht-
randomisiert
e open-label
Studie
2016
[123]
schlecht
heilende
herzchirurgi-
sche
Wunden
PHMB 0,5 % vs. Ringer
feuchte Auflage
oberflächliche Infektion 38 % vs.
47 % (n.s.), tiefe Infektion 44% vs.
40 % (n.s.), Wundschluss nach 15 +
5 d vs. 16 + 3 d (n.s.), Wundschluss
bei 67 % vs. 44 % (n.s.), PHMB:
bei Pat. ohne kompletten
Wundschluss Epithelisierung
signifikant besser, nach 12 d CRP
sign. geringer
prospektive
offen
randomisiert
e.
Kohortenstu-
die
15/16 2015
[142]
Chronische
Wunden
Gel: PHMB+Betain signifikante Abnahme von
Wundgröße, Schmerz,
Fibrinauflagerungen und Nekrosen;
Abnahme von Exsudation
multizentrisc
he.
Beobachtung
,
Vergleich zu
Baseline
120 2014
[143]
Verbren-
nungen Grad
Gel: PHMB+Betain weniger analgetische Infusionen,
gutes Fortschreiten der Heilung mit
Beobachtung 20 2014
[144]
39
II Ersatz fibrinöser Membranen durch
Granulation und Epithel, eine
Erythemreaktion für 2 d, während
durchschn. Behandlungsdauer von
11,2 d keine Wundinfektion.
Postoperati-
ve subcutane
Bauchdek-
keninfektio-
nen
NPWT mit 0,04 %
PHMB getränkte Gaze
vs. NPWT
verkürzte Behandlungsdauer prospektive
Fall-
Kontroll-
Studie
16 2014
[145]
Postopera-
tive
herzchirurgis
che Wunden
W vs. W+PHBM PHMB: signifikante Senkung SSI Kohorten-
studie
692/707 2013
[146]
Kritisch
kolonisierte
und
infizierte
chronische
Wunden
PHMB vs. Ag-W PHMB: ignifikante raschere
Schmerzlinderung und
Erregerelimination
RCT 21/18 2012
[147]
Eintritt
Fixateur
externe
W vs. W+PHBM PHMB: signifikante Senkung SSI RCT 18/22 2012
[148]
Unterschen-
kel- und
Fußulzera
W vs. W+PHBM PHMB: signifikante Reduktion der
Bakterienlast und Schmerz,
tendenziell raschere Wundheilung
doppelblinde
RCT
22/23 2011
[149]
Verbrennun-
gen
W vs. W+PHBM PHMB: signifikante
Schmerzreduktion und seltenerer
Wechsel
RCT 30/30 2011
[150]
Spalthaut-
entnahme-
stellen
CHD-W vs. PHMB-W PHMB: signifikante raschere
Reepithelisierung + geringerer
Schmerz
RCT 21/21 2011
[151]
Infizierte
orthopädi-
sche
Implantate
iNPWT2 mit PHMB
0,04 %
86 % mit akuter Infektion und 80 %
mit chronischer Infektion behielten
ihr Implantat im follow-up von 4–6
Monaten
prospektive
multizentrisc
he einarmige
Beobachtung
32 2011
[152]
Ulcera NaCl vs. PHMB-Lösung PHMB: sign. raschere prospektive 20/20 2010
40
crurum Bakterienelimination Kontrollierte
Studie
[153]
Postopera-
tive Wunden
W vs. W+PHMB 0,2 %
(primäre und evtl.
nachfolgende
Wundauflagen nach OP)
PHMB: sign. Senkung SSI, speziell
von MRSA Infektionen
historischer
Vergleich
9372/10
202
2008
[154]
Chronische
Wunden
NaCl vs. 0,1 % PHMB-
Gel
PHMB: nach 2 Wochen sign.
raschere Bakterienelimination,
schnellere Wundheilung, geringerer
Schmerz + Exsudat, verstärkte
Granulation
randomisiert
e nicht
verblindete
Studie
64/78 2008
[155]
Verbren-
nungen
PVP-I, 1 % Silbernitrat,
0,04 % PHMB
PHMB: beste Reepithelisierung +
Geruchsreduktion; tiefe Nekrosen
und Fibrinauflagerungen bei PVP-I
und Silbernitrat
parallele
Prüfung an
gleicher
Wunde
4 2007
[124]
Akute
kontaminier-
te Wunden
Mit PHMB getränkte
Gaze (0,04 %) vs.
Ringer
Signifikante raschere
Bakterienelimination und rascheres
Abklingen der Entzündung
doppelblinde
RCT
28/22 2006
[156]
Infizierte
Wunden
W1 vs. W+PHBM PHMB: Beherrschung der Wund-
kolonisation im Vergleich zu W
RCT 21/21 2004
[157]
41
Tabelle 8
Wundart Vergleich Ergebnis Studien-
design
Stichprobe Jahr
Explorative
Laparotomie
/ Peritonitis
NaOCl/HOCl vs.
NaCl
OCl: signifikante Reduktion von
Fieber und SSI
RCT 50/50 2013
[178]
Diabetische
Fußulcera,
chronische.
Ulcera
crurum,
Verbren-
nungen
NaOCl/HOCl vs.
PVP-I
OCl: frühere Granulation, raschere
Epithelisisierung und
Reduktion von Wundgröße und
umgebendem Ödem/ Erythem,
bessere kosmetische Ergebnisse bei
Brandwunden; bei PVP-I leichte
Irritation und Schmerzauslösung,
bes. bei Verbrennungen
RCT 100/100 2011
[181]
Verschiede-
ne
chronische
Wunden,
SSI
NaOCl/HOCl vs.
PVP-I
OCl: signifikante Reduktion
Wundgröße, weniger persistierende
Infektionen durch P. aeruginosa, S.
aureus und Klebsiella spp.
RCT 50/50 2011
[182]
Diabetische
Fußulcera
NaOCl/HOCl vs.
PVP-I
OCl: signifikante raschere Heilung
und Beherrschung der Infektion,
sign. mehr Interventionen bei PVP-I
RCT 20/20 2010
[183]
Chronische
Wunden
NaOCl/HOCl vs.
PVP-I
OCl: signifikante Reduktion von
Wundgröße + mikrobieller
Kolonisation, wurde besser toleriert
RCT 15/15 2009
[184]
Diabetische
Wunden
NaOCl/HOCl vs.
NaCl (getränkte
Gaze)
OCl: signifikante Verkürzung von
Hospitalisation+ Wundheilung +
Verbesserung der Wundkategorie
verblindete
RCT
50/50 2007
[60]
Diabetische
Fußulcera
NaOCl/HOCl vs.
PVP-I
OCl: signifikante Reduktion von
Geruch + Weichgewebeinfektion,
Förderung von Granulation,
geringere Gewebetoxizität
(Erythem)
verblindete
RCT
21/16 2007
[185]
Diabetische
Fußulcera
NaOCl/HOCl vs.
PVP-I
OCl: verkürzte Heilungsdauer RCT 110/108 2005
[186]
Verbren- NaOCl/HOCl vs. OCl: Reduktion Antibiotikaeinsatz Retrospektiver 64/64 2005
42
nungen Ag um 11 %, Verkürzung
Hospitalisierung um 50 %
Vergleich [187]
Schwere SSI NaOCl/HOCl vs.
PVP-I
OCl: signifikante verkürzte
Heilungsdauer, geringere
Schmerzen
Retrospektiver
Vergleich
46/42 2001
[188]
43
Tabelle 9
Wundart Vergleich Ergebnis Studien-
design
Stich-
probe (n)
Jahr
Ulcera crurum C-I vs. Standardversorgung verbesserte Wundheilung und
geringere Kosten durch C-I
Review 4 RCTs 2016
[210]
Dekubitus
(teilweise
nicht infiziert)
PVP-I und C-I vs.
nichtantimikrobiellen
Behandlungen,
Lysozymsalbe,
Kristallviolett, PHMB,
Suldadiazin
geringe Evidenz für bessere
Wundheilung bei nicht-
antimikrobiellen Methoden bei
nichtinfizierten Wunden im
Vergleich zu PVP-I
Cochrane
Review
12 RCTs 2016
[211]
Ulcera crurum PVP-I vs. Kolloidverbände kein Unterschied im
Wundheilungsverhalten
Cochrane
Review
6 RCTs 2014
[212]
Sekundär
infizierte
Wunden
PVP-I vs. Silberschaum signifikante raschere
Wundgrößenreduktion durch
Silber
RCT 35/35 2014
[213]
Chronische
Wunden
PVP-I vs. Honig bessere Ergebnisse für Honig
in Wundgröße, Komfort und
Schmerz beim
Verbandwechsel
RCT 20/22 2014
[208]
Chronische
Wunden
PVP-I vs. C-I vs. Silber-
Wundauflage
für PVP-I besserer Komfort
bei weniger Schmerzen beim
Verbandwechsel und geringste
Kosten
Klinische
Vergleichss
tudie
20 2013
[209]
Chronische
Wunden,
Verbren-
nungen,
Dekubitus
29 RCTs mit Vergleich der
Effektivität von PVP-I und
C-I mit Hydrokolloiden,
Silber, Zink, Dextranomer
und Kochsalzlösung
in einigen RCTs Hinweise auf
Vorteile der Iodophore
gegenüber Nichtantiseptika
und Antiseptika, insb. bei
Verbrennungswunden;
mehrheitlich keine Vorteile
gegenüber anderen Methoden
Review 29 RCTs 2010
[63]
44
Tabelle 10
Merkmal NaOCl/ HOCl OCT PHMB PVP-I
Antiseptisch effektiv ja ja ja ja
Wundheilungsförderung ja keine Hemmung ja teils
Hemmung
Peritonealspülung bei
septischer Peritonitis
möglich kontraindiziert
Exposition ZNS möglich kontraindiziert kontraindiziert toxisch [233]
Exposition Knorpel möglich kontraindiziert nur mit <
0,005 %
ja
Überlegen im Vergleich zu
Ag+
PVP-I
CHD
tendenziell
signifikant besser
signifikant besser
tendenziell
unterlegen
signifikant tendenziell signifikant -
keine Studie keine Studie signifikant keine Studie
Prävention von SSI möglich keine Studie effektiv tendenziell
45
Tabelle 11
Wundart Vergleich Ergebnis Studiendesign Stich-
probe
Jahr
Infizierte
Wunden
iNPWT
PHMB/Betain vs.
iNPTW mit NaCl
kein Unterschied bzgl. Anzahl der OP-
Visiten, Aufenthaltsdauer und Anteil
geschlossener Wunden; bei NaCl sign.
Verkürzung der Zeit bis zur letzten
chirurgischen Versorgung
RCT 100/83 2015
[262]
Chroni-
sche
Wunden
NPWT vs. iNPWT
PHMB+Betain
PHMB: weniger Wundvisiten, kürzere
Hospitalisierung, verkürzte chirurgische
Behandlungsdauer, früherer Wundschluss
und raschere Bakterienelimination (alles
signifikant)
retrospektive.
Fall-Kontroll-
Studie
74/68 2014
[258]
Chroni-
sche
Wunden
PHMB-getränkte
Wundauflage vs.
iNPWT mit PHMB-
imprägnierter Gaze
NPWT signifikant besser bezüglich
Wundheilung, Behandlungsdauer,
Erregerelimination
RCT 25/25 2013
[263]
Chroni-
sche
Wunden
NPWT vs. iNPWT
mit NaOCl 0,125 %
signifikante Reduktion Bakterien/g
Gewebe im Vergleich zu NPWT
prospektive
randomisierte
sequentielle
Studie
8/8 2012
[264]
Osteo-
myelitis
iNPWT mit PHMB
vs. historische
Kontrolle
PHMB: signifikanter rascherer Rückgang
der Infektion, kürzere Hospitalisierung +
weniger chirurgische Interventionen
Retrospektive
Fall-Kontroll-
Studie
30/94 2009
[265]
46
Tabelle 12
Wundart Vergleich Ergebnis Studien-
design
Stich-
probe
Jahr
Chronische.
Wunden
1 % ES vs.
NaCl
ES: P. aeruginosa signifikant 7 d früher
eliminiert
RCT 16/16 2016
[269]
Ulcera crurum
venosa
0,25 % ES vs.
0,25 %
Chloramin
ES: nach 15 min Auflage getränkter Gaze
signifikante Reduktion der
Gesamtkoloniezahl und von S. aureus; P.
aeruginosa, Proteus, S. epidermidis und S.
haemolyticus G durch beide Wirkstoffe
nicht reduziert
quasi-
experi-
mentell
interven-
tionell
45 1995
[280]
Verbrennungen
oder
oberflächliche
Wunden
5 % ES vs.
CHD oder
Hypochlorit
ES: Elimination von P. aeruginosa
innerhalb 2-7 d bei 8/10, bei 1/10 nach 4 d
in der Vergleichsgruppe
RCT 10/0 1968
[277]
Tabelle 13
Indikation Antiseptischer Wirkstoff
1. Wahl 2. Wahl
Kritisch kolonisierte und infizierte
chronische Wunden
PHMB OCT, Hypochlorit,
Silberionen
Verbrennungswunden PHMB OCT, Hypochlorit
Biss-, Stich-, Schusswunden PVP-I Hypochlorit
MRE kolonisierte oder infizierte Wunden OCT/PE OCT, PHMB, Silberionen
Prävention von SSI PHMB
Reinigung kontaminierter akuter und
chronischer Wunden
Hypochlorit, PHMB
Peritonealspülungen Hypochlorit -
Risiko der Exposition des ZNS Hypochlorit PVP-I
Bei fehlender Abflussmöglichkeit Hypochlorit PHMB
47
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