con senso catete rbb

7/23/2019 Con Senso Catete rbb

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1 Seccin Infectologa, Hospital Clnico Universidad de Chile.Recibido: 15 enero 2003Aceptado: 4 marzo 2003

Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 39-40

CONSENSO

Consenso nacional sobre infeccionesasociadas a catteres vasculares centrales

ALBERTO FICA C.1

Los catteres intravasculares son dispositivosplsticos que permiten acceder al compartimien-to intravascular a nivel central. Varan en sudiseo y estructura segn se utilicen en formatemporal (das) o permanente (semanas, meses)

as como tambin en el material con que sonfabricados, en el nmero de lmenes y en elmotivo por el cual se instalan.

El uso de estos dispositivos ha sido de granutilidad clnica ya que permiten un acceso rpidoy seguro al torrente sanguneo para la administra-cin de medicamentos, fluidos y nutricin paren-teral. Adems permiten en pacientes crticos unamonitorizacin venosa central o pulmonar. Sinembargo, no estn exentos de riesgos describin-dose complicaciones mecnicas e infecciosasasociadas a su uso.

La infeccin relacionada a catteres centralesconstituye una de las principales complicacionesde su uso y la principal causa de bacteriemianosocomial primaria. La incidencia de bacteriemiaatribuible a su uso es variable entre distintoscentros hospitalarios y se aproxima a 4 a 5eventos por 1.000 das de cateterizacin en nues-tro pas (F. Otaza, comunicacin personal).

Dado el impacto de estas infecciones enmorbimortalidad y en costos asociados, resultafundamental elaborar un consenso sobre estos

dispositivos vasculares que permita tomar con-ductas adecuadas para su prevencin, diagnsti-co y tratamiento.

Objetivos

El propsito de este consenso es entregarrecomendaciones prcticas para el control y pre-vencin de las infecciones asociadas a catteresvasculares, pautas sobre el diagnstico de lasinfecciones relacionada a estos dispositivos

vasculares y finalmente elaborar recomendacio-nes teraputicas.

Metodologa de trabajo

Para efectuar este consenso se constituy ungrupo de trabajo multidisciplinario que incluy aenfermeras universitarias y mdicos de especiali-

dades clnicas afines al tema. Diferentes Socie-dades Cientficas fueron llamadas a participarpara representar sus enfoques y experiencias.

El consenso se desarroll mediante la elabora-cin de preguntas y la bsqueda de la mejorevidencia disponible en la literatura para respon-der estas interrogantes. Estas preguntas fueronrespondidas considerando tanto el nivel de laevidencia como la fuerza de la recomendacin(Tabla 1). Para los aspectos diagnsticos slo seconsider la fuerza de la recomendacin y ellafue elaborada de acuerdos a las evaluaciones desensibilidad y especificidad contra ungold stan-dardy por evaluaciones de curvas ROC (receiveroperator curve).

Se constituyeron 3 subgrupos de trabajo paraabordar las reas de prevencin de infeccionesasociadas a catteres vasculares, diagnstico cl-nico-microbiolgico y tratamiento. El consensose desarroll entre los meses de julio y noviembredel 2002 y sus resultados, presentados en el XIXCongreso Chileno de Infectologa desarrollado elmes de noviembre en Santiago de Chile.

Participantes

DiagnsticoPatricia Garca C., Laboratorio de Microbiolo-

ga, Pontificia Universidad Catlica de Chile(Coordinadora).

Jaime Rodrguez T., Unidad de Aislamientos,Hospital Roberto Del Ro.

Roberto Olivares C., Seccin Infectologa,Hospital Clnico Universidad de Chile.

Alejandro Cotera F., Seccin Nefrologa, Hos-pital Clnico Universidad de Chile.


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Marcela Sanz R., Unidad de Neonatologa,Hospital Luis Calvo Mackenna

Ernesto Pay G., Unidad de Oncologa, Hos-pital Exequiel Gonzlez Corts.

TratamientoLily Contreras M., Programa de Microbiologa,

Facultad Medicina U. de Chile (Coordinadora).Mario Luppi N., Seccin Infectologa, Hospi-

tal Clnico Universidad de Chile.Erico Segovia R., Seccin Nefrologa, Hospi-

tal Clnico Universidad de Chile.Mario Calvo A., Servicio de Medicina, Hospi-

tal Base Valdivia.Francisco Barriga C., Unidad de Oncohema-

tologa, Hospital Clnico Pontificia UniversidadCatlica.

PrevencinPola Brenner F., Ministerio de Salud, Socie-

dad de Control de Infecciones y EpidemiologaHospitalaria.

Guillermo Bugedo T., Programa de Medicina

Intensiva, Hospital Clnico Pontificia UniversidadCatlica.

Dolores Calleja R., Enfermera Control de In-fecciones, Asistencia Pblica Dr. Alejandro DelRo, Sociedad de Control de Infecciones yEpidemiologa Hospitalaria.

Gladys Del Valle M., Enfermera Control deInfecciones, Hospital Luis Calvo Mackenna, So-ciedad de Control de Infecciones y EpidemiologaHospitalaria, Sociedad de Enfermera Peditrica.

Alberto Fica C., Seccin Infectologa y Comi-t de Infeccin Intrahospitalaria, Hospital ClnicoUniversidad de Chile (Coordinador).

Mara Eliana Gmez O., Enfermera Control deInfecciones, Hospital del Trabajador, ACHS, So-ciedad de Control de Infecciones y EpidemiologaHospitalaria.

Leonor Jofr M., Servicio de Pediatra, Hospi-tal Clnico Universidad de Chile. Residencia Hos-pital Luis Calvo Mackenna.

Luza Sutil P., Enfermera Epidemiloga ClnicaLas Condes, Sociedad de Control de Infecciones

y Epidemiologa Hospitalaria.

Tabla 1. Nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin

Nivel de evidenciaI. Evidencia de al menos un trabajo randomizado controlado.II. Evidencia apoyada por al menos un trabajo bien diseado sin randomizacin; por estudios bien diseados de

cohortes o caso/control (idealmente de varios centros), por estudios de series en diferentes tiempos o porresultados dramticos de experimentos no controlados.III. Opiniones de expertos segn experiencia clnica, estudios descriptivos o comits de expertos.

Fuerza de la recomendacinA. Evidencia suficiente que apoya una recomendacin para su uso.B. Evidencia moderada que apoya una recomendacin para su uso.C. Evidencia pobre o deficiente que apoya una recomendacin a favor o en contra de su uso.D. Evidencia moderada que apoya una recomendacin en contra de su uso.E. Evidencia suficiente que apoya una recomendacin en contra de su uso.

Infecciones asociadas a catteres vasculares centrales - Grupo de Consenso


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1 Sociedad Chilena de Infectologa.2 Sociedad Chilena de Nefrologa3 Unidad de Recin Nacido. Hospital Luis Calvo Mackenna.

Recibido: 8 enero 2003Aceptado: 4 marzo 2003

Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50

CONSENSO

Diagnstico de las infecciones asociadasa catteres vasculares centrales

PATRICIA GARCA C.1, ERNESTO PAY G.1, ROBERTO OLIVARES C.1,ALEJANDRO COTERA F.2, JAIME RODRGUEZ T.1y MARCELA SANZ R.3

Diagnosis of catheter related infection

Introduccin

Los catteres intravasculares son dispositivosplsticos que permiten acceder al compartimientointravascular a nivel central. Varan en su diseoy estructura segn se utilicen en forma temporal(das) o permanente (semanas, meses) as comotambin en el material con que son fabricados, enel nmero de lmenes, y en el motivo por el cualse instalan.

El uso de estos dispositivos ha sido de granutilidad clnica ya que permiten un acceso rpidoy seguro al torrente sanguneo, pudiendo ser

utilizados para la administracin de fluidosendovenosos, medicamentos, productos sangu-neos, nutricin parenteral total, monitoreo delestado hemodinmico y para hemodilisis. Sinembargo, no estn exentos de riesgos habindosedescrito complicaciones mecnicas e infecciosas.

La infeccin relacionada a catteres centralesconstituye una de las principales complicacionesde su uso y la primera causa de bacteriemianosocomial primaria. La incidencia de bacteriemiaatribuible a su uso es variable entre distintos

centros hospitalarios. Dada la importancia deestas infecciones, tanto en morbimortalidad comoen los costos asociados, resulta fundamental con-tar con un consenso para el diagnstico de lainfeccin relacionada a dispositivos vasculares,que permita tomar conductas adecuadas tantopara su prevencin como en el tratamiento.

Propsito

El propsito de este primer documento-con-

senso es contribuir al mejor manejo de los dispo-sitivos de acceso vascular central, mediante re-

comendaciones basadas en evidencia, para eldiagnstico de las complicaciones infecciosasque se presentan en el uso de estos.

Clasif icacin de los dispositivos vascularescentrales Segn la localizacin los catteres vasculares

pueden serperifricoso centrales. Segn el tiempo de permanencia pueden ser

temporales, transitorios o de corta duracin; opermanenteso de larga duracin (Figura 1).

Segn el material de fabricacin pueden ser desilicona, tefln, recubiertos o impregnados.

Catter venoso central comn (CVC): Esel dispositivo intravascular ms ampliamente usa-do. Se inserta en forma percutnea, a travs deun acceso venoso central (vena subclavia, yugu-lar o femoral). Los CVCs son frecuentementeutilizados en unidades de cuidados intensivos convariados objetivos: infusin de frmacos,monitoreo hemodinmico, plasmafresis, nutri-cin parenteral total, etc. Las tasas de infeccin

asociadas al uso de este tipo de dispositivos hanido en aumento en las ltimas dcadas, debidoprobablemente a su mayor uso y a la mayorcomplejidad de los pacientes en quienes se utili-zan. Por tratarse de un dispositivo concebidopara emplear por corto tiempo y no ser implanta-do quirrgicamente, la metodologa diagnsticapuede evaluarse considerando la disyuntiva deremover o no el catter.

Catter central perifricamente instaladoCCPI(Peripherically instaled central catheter-


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Venosos centrales

Perifrico/Central (CCPI)*

Arteria Pulmonar

Hemodialisis

Transitorioso corta duracin

Tunelizado

Con Bolsillo

Permanenteso larga duracin

Clasificacin de los catteres vasculares centrales

PICC): Es un dispositivo de silicona biocom-patible y radiopaco, cuya insercin es perifrica,pero la ubicacin de su extremo distal (punta)es central (vena cava superior o subclavia). Poseeun introductor de tefln divisible oscalp vein. Seha utilizado ampliamente en neonatologa, ya quepermite un acceso central rpido y seguro porva perifrica, la administracin de todo tipo desoluciones, mayor comodidad y confort al pa-ciente y registra una baja incidencia de complica-ciones. Se han desarrollado tambin CCPI paralarga duracin.

Catter de hemodilisis: Para este caso lainfeccin del sitio de insercin y la infeccin deltnel tienen las mismas definiciones que las delos otros catteres (ver ms adelante). En lainfeccin del torrente sanguneo se debe tener enconsideracin que el cuadro febril, con calofrosy eventual compromiso hemodinmico, si bienpuede presentarse en cualquier momento del pe-

rodo interdilisis, muchas veces ocurre durantela dilisis.

No existe consenso en este tipo de catteressobre cul es el lugar ms adecuado para la tomade los hemocultivos. Los hemocultivos obteni-dos mediante venopuncin o perifricos han sidosealados como elgold standardpara el diagns-tico de septicemia. En hemodilisis el circuitoextracorpreo es una extensin del aparato cir-culatorio y por lo tanto, los hemocultivos toma-dos desde el circuito han sido valorados como

equivalentes a los tomados desde una venaperifrica. Los cultivos tomados directamentedesde las ramas del catter tienen una mayorposibilidad de ser falsamente positivos dado queel 68% de los catteres se colonizan sin necesa-riamente producir bacteriemia1.

Catter tunelizado: Es el dis-positivo ms utilizado cuando senecesita un acceso prolongado ala circulacin central, ya sea parala administracin de quimiotera-

pia o apoyo nutricional parenteralde larga duracin. Los de tipoHickman-Broviac poseen un cuffo manguito y un trayecto subcu-tneo que impide su desplazamien-to, y su extremo proximal quedaexternalizado; en cambio, los detipo Port poseen un reservorio ubi-cado en un bolsillo subcutneo yquedan totalmente implantados.Ambos tipos poseen ventajas y

desventajas, de modo que la elec-cin de uno u otro debe decidirseen cada paciente atendiendo a fac-

tores tales como edad, condiciones sociales, fre-cuencia de controles, disponibilidad quirrgica,etc. Los de tipo port tienen una menor tasa deinfecciones -pero cuando se infecta el reser-vorio, las complicaciones son ms graves- y unamayor tasa de complicaciones de tipo mecnico.

Patogeni a de la infeccin del dispositivoLa piel y la conexin son las principales fuen-

tes de la colonizacin del catter. La adherencia ycolonizacin de los microorganismos al cattercon formacin de una matriz biolgica represen-ta uno de los eventos iniciales que conducenposteriormente a la septicemia relacionada al ca-tter. En 1995, Raad et al demostraron en unanlisis microbiolgico y ultraestructural, queambas vas de colonizacin ocurren y que lapreponderancia de una u otra depende del tiempode permanencia del CVC2. En catteres de cortaduracin la colonizacin es fundamentalmente de

la superficie externa, por microorganismos de lapiel del sitio de insercin3; en cambio, en los delarga duracin predomina la colonizacin de lasuperficie interna4. Los microorganismos coloni-zaran la conexin a travs de las manos conta-minadas del personal que manipula la conexin.

Estos fenmenos deben tenerse en cuenta paraelegir los mtodos de diagnsticos ms adecuados.

Definiciones

Es necesario definir las categoras de los dife-rentes fenmenos infecciosos5.

Colonizacin del catter:Crecimiento signi-ficativo de un microorganismo en un cultivocuantitativo o semicuantitativo del extremo distal

Figura 1. Clasificacin de los catteres vasculares centrales segn tiempode permanencia. *Catter venoso central perifricamente instalado.

Diagnstico de la infeccin asociada a catteres vasculares centrales - P. Garca C. et al.


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del dispositivo, del segmento subcutneo o de laconexin. Este fenmeno no implica bacteriemiani requiere de tratamiento antimicrobiano.

Flebitis: Induracin o eritema con aumentode la temperatura local y/o dolor alrededor del

sitio de insercin del catter.Infeccin del sitio de insercin: Eritema,induracin, mayor sensibilidad y/o exudado enun rea de 2 cms en torno al punto de exterioriza-cin, con o sin aislamiento de un microorganis-mo. Puede asociarse o no con otros sntomas ysignos de infeccin tales como fiebre o pus en elsitio de salida, con o sin infeccin del torrentesanguneo concomitante. En el caso de catteresde hemodilisis algunos autores consideran entrestas a las infecciones que comprometen el tra-

yecto subcutneo del catter por fuera del cuff.Infeccin del tnel: Eritema, aumento de lasensibilidad y/o induracin a ms de 2 cm delsitio de salida, a lo largo del trayecto subcutneo(por dentro del cuff) de un catter tunelizado(Hickman, Broviac o de hemodilisis), con o sininfeccin concomitante del torrente sanguneo.

Infeccin del bolsillo: Infeccin con salidade fluido en el bolsillo subcutneo de un cattertotalmente implantable. A veces asociado conaumento de la sensibilidad, eritema y/o induracinsobre el bolsillo. Puede haber rotura espontnea ydrenaje o necrosis de la piel que cubre elreservorio, con o sin infeccin del torrente san-guneo concomitante.

Infeccin del torrente sanguneo. Relacio-nada a la infusin:Crecimiento del mismo mi-croorganismo desde la infusin y desdehemocultivos perifricos, sin evidencia de otrafuente de infeccin. Relacionada al catter:Bacteriemia o fungemia en un paciente con undispositivo vascular con uno o ms hemocultivosperifricos positivos, con manifestaciones clni-

cas de infeccin (fiebre, calofros y/o hipotensin)y sin otra fuente aparente de infeccin del torren-te sanguneo. Adems se deben cumplir al menosuna de las siguientes condiciones: Cultivo positivo del extremo del catter (15 ufc

en su extremo distal por el mtodo semicuan-titativo o 100 ufc del cultivo cuantitativo)con identificacin del mismo microorganismoque en la sangre (igual especie y antibiograma).

Hemocultivos cuantitativos simultneos a tra-vs del catter y por venopuncin con una

razn 4:1 (sangre por catter vs sangreperifrica). Tiempo diferencial hasta detectarse crecimiento

bacteriano, de al menos 2 horas entre elhemocultivo obtenido por catter y el hemo-cultivo perifrico, lapso medible slo en labo-

ratorios que disponen de sistemas automatiza-dos de hemocultivos.En algunas ocasiones los estudios microbio-

lgicos son negativos (cultivo del extremo distaldel dispositivo y hemocultivos), observndose

sin embargo, mejora del cuadro clnico una vezque el catter ha sido retirado.

Mtodos de diagnstico microbiolgicoIndependiente del tipo de catter central, los

mtodos de diagnstico se han clasificado en: Mtodos de diagnstico no conservadores o

que requieren la remocin del catter. Mtodos de diagnstico conservadores o que

no requieren la remocin del catter.

Mtodos de diagnstico no conservador es (conremocin del catter )La principal desventaja de estos mtodos es

que requieren el retiro del catter y como se haestimado que entre 75 y 85% de los catteres seretiran innecesariamente durante la evaluacin deun cuadro febril6, estos mtodos representan unalto costo. En general, las indicaciones de remo-cin del catter son bacteriemia y/o sepsis per-sistente por ms de 48 a 72 horas, presencia decomplicaciones locales evidentes, presencia decomplicaciones metastsicas (endocarditis infec-ciosa, embolia pulmonar o perifrica), aislamien-to de microorganismos difciles de erradicar (le-vaduras,S. aureus,Pseudomonas sp), recurrenciade la infeccin despus de discontinuar el trata-miento antimicrobiano o, de acuerdo al criteriodel mdico clnico que enfrenta un paciente consignos y sntomas de sepsis severa sin un focoevidente, en presencia de un CVC. Cada vez quese tome la decisin de retirar un catter con lasospecha clnica de que existe una infeccinsistmica asociada a este dispositivo, es necesa-

rio obtener hemocultivos por venopuncin y en-viar un segmento del catter que incluya su ex-tremo distal a estudio microbiolgico aplicandolas tcnicas que a continuacin se describen.

Se han desarrollado cultivos cualitativos, cuanti-tativos, semicuantitativos y tinciones del catter:

Cultivo cualitativo. Consiste en la introduc-cin del extremo distal del catter en un caldo decultivo. Su sensibilidad para detectar coloniza-cin del catter es cercana a 100%7. Sin embar-

go, basta la presencia de un microorganismopara que el cultivo sea positivo, por lo cual suespecificidad para colonizacin es menor de 50%.

Cultivo cuantitativo. Mtodo deflush, barrido o irrigacin: descrito



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por Cleri et al8, consiste en un barrido dellumen con 2 ml de caldo (flush), del cual sehacen diluciones seriadas y siembra posterioren placa. Se considera positivo el cultivo siexiste un desarrollo microbiano mayor o igual

a 1.000 ufc/ml. Con este punto de corte, losautores encontraron 100% de sensibilidad y92% de especificidad en el diagnstico debacteriemia relacionada a CVC. Liares et al4

demostraron por este mtodo, que 70% de lassepticemias relacionadas a CVC presentabancolonizacin de la superficie interna en cat-teres con permanencia promedio de 23 das.Rello et al9demostraron una sensibilidad de53,8% en el diagnstico de bacteriemia rela-cionada a CVC que tenan una permanencia

promedio cercana a los 13 das. El mtodo deCleri implica un procedimiento simple, no re-quiere equipamiento, pero slo recuperamicroorganismos intraluminales.

Mtodo cuantitativo simplificado: descrito porBrun-Buisson et al10. En una modificacin almtodo de Cleri, se hace pasar 1 ml de aguadestilada estril por el lumen del catter yluego se somete a vrtex durante 1 minuto. Sesiembra 0,1 ml de esta suspensin en unaplaca de agar sangre de cordero al 5% y seincuba durante 5 das. Se considera significa-tivo un desarrollo mayor de 1.000 ufc/ml.Para el diagnstico de bacteriemia asociada aCVC presenta una sensibilidad de 97,5% y unaespecificidad de 88%. Recupera microorga-nismos de la superficie interna y externa deldispositivo.

Sonicacin: descrito por Sherertz et al11, con-siste en depositar el segmento del catter enun tubo con 10 ml de caldo tripticasa de soyay se somete a sonicacin a 55.000 hertz du-rante un minuto. Se toman muestras del caldo

(100 l) y se le agregan 0,9 y 9,9 ml respecti-vamente (para obtener diluciones de 1: 10 y1: 100). Se siembran 100 l de cada dilucinen una placa de agar sangre de cordero y seincuba hasta 48 horas. Se considera significa-tivo un recuento 103ufc/segmento del cat-ter, ya que se asocia a bacteriemia relacionadaa CVC. Con este punto de corte, los autoresencontraron 93% de sensibilidad y 94% deespecificidad en el diagnstico de bacteriemiarelacionada a CVC. Recupera microorganismos

de la superficie interna y externa del dispositi-vo, y a diferencia del cultivo semicuantitativodel extremo distal, permite cuantificar recuen-tos altos de bacterias. Kelly et al12confirmaronque un recuento < 103ufc no se correlacionacon bacteriemia relacionada a CVC. Sherertz

et al13 en un estudio comparativo de lasonicacin versusel mtodo semicuantitativo,mostraron que la sonicacin de ambos seg-mentos del catter (su extremo distal y eltrayecto) es significativamente ms sensible

que el cultivo semicuantitativo del extremodistal para el diagnstico de bacteriemia rela-cionada a CVC.

Cultivo semicuantitativo. Mtodo descritopor Maki et al en 19773, considerado el mtodode referencia para el diagnstico de infeccinrelacionada a CVC. Consiste en hacer rodar unsegmento del catter (5 cm del extremo distal) enuna placa de agar sangre 4 veces hacia adelante yatrs y se incuba durante 24 horas a 37 C. Se

acepta como criterio de colonizacin significati-va la presencia de 15 o ms ufc por placa. Lasensibilidad del mtodo encontrada por los auto-res en 5 episodios de bacteriemia relacionada acatter fue de 100%, con una especificidad de75%. Se demostr que con este punto de corte elvalor predictivo de bacteriemia relacionada a ca-tter era de 16%. Slo recupera los microorga-nismos de la superficie externa del catter, por loque su mxima utilidad es en catteres de cortaduracin con menos de 10 das de permanencia,ya que en esta etapa predomina la colonizacin atravs de la piel del sitio de insercin y la migra-cin posterior al extremo distal por la superficieexterna del catter. Moyer et al14tambin descri-bieron 100% de sensibilidad en el diagnstico debacteriemia relacionada a CVC.

En un meta-anlisis realizado por Siegman-Igra et al7se demostr que los mtodos cuantita-tivos son mejores que los semicuantitativos en eldiagnstico de bacteriemia relacionada a CVC,ya que presentan una sensibilidad global de 94%y una especificidad global de 92%, en compara-

cin con 85% global de sensibilidad y especifici-dad para los mtodos semicuantitativos. Los mis-mos autores demostraron en un anlisis a travsde curvas ROC (receiver operating characteristic),para comparar la exactitud y precisin de unmtodo, que el mtodo de diagnstico que pre-senta mayor rea bajo la curva es el mtodocuantitativo por sonicacin (mejor sensibilidad yespecificidad combinada).

Tincin del catter

Tincin de Gram del extremo distal: descritopor Cooper et al15, consiste en la tincin de unsegmento del catter y observacin con lentede inmersin. Requiere una observacin mni-ma durante 3 a 10 minutos para visualizar losmicroorganismos de la superficie externa del



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catter. Se considera positivo si se observa 1microorganismo cada 20 campos. Utilizandocomo estndar la colonizacin significativapor el mtodo semicuantitativo, presenta unasensibilidad de 100%, especificidad de 96%,

valor predictivo positivo de 83,9% y valorpredictivo negativo de 100% para el diagnsti-co de colonizacin del catter. El valor predic-tivo positivo para bacteriemia relacionada aCVC fue de 34%. Su principal utilidad sera sila tincin de Gram no detecta microorganismos,ya que prcticamente descartara colonizacinsignificativa del CVC. Collignon et al16repor-taron una sensibilidad de 83% y una especifi-cidad de 81% para el diagnstico de coloniza-cin de la superficie externa, utilizando como

referencia el cultivo semicuantitativo del ex-tremo distal. El valor predictivo positivo parael diagnstico de bacteriemia relacionada aCVC fue de 8%.

Tincin con anaranjado de acridina del extre-mo distal: Descrito por Zufferey et al17. Es unmtodo similar a la tincin de Gram pero porser una tincin fluorescente, permite una ob-servacin con un aumento menor, lo que re-duce el tiempo de observacin. Si se observafluorescencia, se utiliza inmersin. Se consi-dera positivo la visualizacin de uno o msmicroorganismos fluorescentes. Se describepara esta tcnica una sensibilidad de 84%(mejor que con la tincin de Gram) y especifi-cidad de 99%, con un valor predictivo positi-vo de 99,5% para el diagnstico de coloniza-cin del catter, los que en su mayora fueroncatteres perifricos.

La limitacin de estos mtodos tintoriales esque slo se han estudiado para el diagnstico decolonizacin y que no permiten la identificacin

del microorganismo y su relacin con losmicroorganismos aislados en los hemocultivos.Tampoco permiten la realizacin de estudios desusceptibilidad.

Mtodos de diagnsti co conservadores(sin remocin del catter)

El objetivo de estos mtodos es evitar el retiroinnecesario de catteres6, lo que ocurre en ~ 75 a85% de los casos. Por otro lado, los catterestunelizados y especialmente aquellos con bolsillo

subcutneo requieren de procedimientos quirr-gicos para su retiro, y muchos pacientes inmuno-comprometidos no estn en condiciones de reci-bir otro dispositivo en plazo breve, adems delcosto que estos dispositivos y procedimientosimplican.

Se han descrito como herramientas diagns-ticas: hemocultivos cuantitativos, cultivos super-ficiales, citocentrifugacin con tincin de naranjade acridina y tiempo diferencial hasta la detec-cin de crecimiento bacteriano entre hemocultivo

perifrico y central.Hemocultivo cuantitativo. Consiste en laobtencin de una muestra de sangre heparinizadapor venopuncin y, simultneamente, una mues-tra de sangre heparinizada a travs del catter,adems de dos hemocultivos perifricos. Lasmuestras para estudio cuantitativo son sembra-das en medios slidos e incubadas paralelamentede modo de obtener un recuento de coloniasexpresado en ufc por ml de sangre. Posteriomente,se calcula la razn ufc central/ufc perifrica. Una

relacin catter/sangre perifrica 4:1 en el re-cuento de colonias es considerada indicativa deinfeccin asociada al catter. No hay acuerdo enel nmero de lmenes a estudiar: algunos exper-tos recomiendan que las muestras sean obtenidasde cada lumen en aquellos catteres multilumen,en cambio otros recomiendan la obtencin deuna sola muestra a travs del lumen utilizado parala nutricin parenteral total.

La sensibilidad de este mtodo vara de 79 ams de 80% y su especificidad de 94 a 100%. Sudesventaja es la complejidad tcnica, necesita laexistencia de bacteriemia y que la sangre refluyafcilmente del lumen del catter. Considerandoun punto de corte de 4:1 (central versusperifrico)la sensibilidad observada ha sido de 94% y laespecificidad de 100%. Considerando un recuentocentral > 100 ufc/ml con hemocultivo perifriconegativo, la sensibilidad descrita ha sido de 82%y la especificidad de 100%.

Al menos tres estudios recientes han demos-trado la utilidad de este mtodo. Estos estudioshan sido bien diseados, prospectivos, de cohorte

y con ungold standardestablecido.Fan et al18, compararon los hemocultivos cuan-

titativos con el mtodo semicuantitativo de Makien 24 pacientes sometidos a alimentacinparenteral. Con un punto de corte de 7/1 en larazn central/perifrico obtuvieron una sensibili-dad de 77,8% y una especificidad de 100% parabacteriemia relacionada a catter.

Capdevila et al19estudiaron lo mismo pero en107 CVCs de pacientes de medicina, ciruga ycuidados intensivos. Con un punto de corte ms

bajo, de 4/1, obtuvieron una sensibilidad de 94%y una especificidad de 100% al comparar con elmtodo semicuantitativo.

Por ltimo, Quillici et al20, estudiaron 283CVCs en pacientes de cuidados intensivos y usan-do comogold standardla tcnica cuantitativa de



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Cleri-Brun-Buisson, con un punto de corte de 8/1obtenido mediante curva ROC, encontraron unasensibilidad de 92,8% y una especificidad de100% para bacteriemia relacionada a catter. Sehan descrito tres alternativas metodolgicas para

esta tcnica: Obtenga 2 ml de sangre por puncin perifricay 2 ml de sangre por el catter en jeringaheparinizada, con tapa estril. Agregue 1 ml desangre sin diluir y 1 ml de sangre en dilucionesde 1/10, 1/100 y 1/1.000 con caldo infusincerebro-corazn (BHI) a 19 ml de agar BHIenfriado a 45 C y vierta a placas de Petri.Incube a 37 C y observe desarrollo bacterianodiariamente durante tres das. Compare el cre-cimiento de la o las placas centrales con la

placa perifrica y establezca la razn ufc cen-tral/ufc perifrica. Mtodo propuesto por Raucher21, que consis-

te en la inoculacin de 0,5 ml de sangre enplacas de agar chocolate, evitando el uso dediluciones; sin embargo, la sensibilidad delmtodo es menor en comparacin al mtodocon diluciones.

Obtenga 10 ml de sangre por el catter centraly 10 ml de sangre por venopuncin en tubosde lisis-centrifugacin (ISOLATOR, Wampole).Agite enrgicamente los tubos durante 20 se-gundos y centrifugue a 3.000 g en una centr-fuga refrigerada. Siembre 0,1 ml del sedimen-to de cada tubo en una placa de agar sangre.Se considera positivo para bacteriemia asocia-da a CVC si el recuento del hemocultivo centrales 10 veces mayor que el recuento del perif-rico, o si el recuento central presenta ms de100 ufc/ml en ausencia de foco primario.

Cultivo superficial. Corresponde al cultivosemicuantitativo de la piel descrito por Bjornson

et al22. Consiste en un cultivo de piel de un rea de10 cm2 alrededor del sitio de insercin del CVCcon una trula estril humedecida, cuidando deno pasar dos veces por el mismo sitio. Posterior-mente, los microorganismos son eludos de latrula y sembrados en forma cuantitativa. Huboasociacin significativa (p < 0,005) entre la pre-sencia de ms de 103 ufc/placa en el cultivosuperficial y la colonizacin significativa delextremo distal y el trayecto del CVC.

Cultivo semicuantitativo de la conexin.

Descrito por Cercenado et al23, consiste en intro-ducir una trula de alginato de calcio estril,rotarla al interior de la conexin y sembrarla enuna placa de agar sangre de cordero. Se aceptacomo criterio de positividad un crecimientobacteriano mayor o igual de 15 ufc/placa. Los

autores encontraron un valor predictivo positivode 66,2% y negativo de 96,7% en el diagnsticode infeccin relacionada a CVC, que slo serefiere como colonizacin significativa y nobacteriemia relacionada a CVC. Kite et al24, utili-

zando un mtodo similar con un cepillo endolu-minal y sonicando la punta del cepillo en CVCscon 9,5 das de permanencia, encontr que lamejor sensibilidad y especificidad para el diag-nstico de bacteriemia relacionada a CVC seobtena por este mtodo (95 y 84%) en compara-cin con el cultivo semicuantitativo del extremodistal (82 y 66%) y el mtodo de flush (75 y84%), respectivamente. Utiliz un punto de cortede 102 ufc/ml. La ventaja de estos mtodos esque no requieren el retiro del catter; sin embar-

go, slo cultivan la superficie interna del catter.Citocentrifugacin con tincin posterior conanaranjado de acridina. Descrita por Kite etal25, consiste en obtener 50 l de sangre porvenopuncin y por catter y producir la lisis delos glbulos rojos mediante la adicin de cidoedtico. Las muestras se cargan en un tubo depoliestireno y se les agrega 1 a 2 ml de formalinaen solucin salina durante 2 minutos. La mezclase centrifuga a 353 g durante 5 minutos. Elsedimento se homogeniza mediante vrtex du-rante 5 segundos y se transfiere a la cpula delCytospinTM(Shandon, Runcorn, UK). La citocen-trifugacin a 153 g durante 5 minutos permite laformacin de una monocapa celular sobre unportaobjetos; luego se utiliza anaranjado de acridinaque tie el ADN bacteriano. El mtodo evaluadoen 50 episodios de bacteriemia relacionada aCVC mostr una sensibilidad de 96% y especifi-cidad de 92%, utilizando comogold standarddebacteriemia la presencia de hemocultivos cuanti-tativos perifricos por lisis-centrifugacin msun cultivo del extremo distal del catter positivo

al mismo microorganismo. Es la nica referenciaen la literatura mdica que ha utilizado este mto-do, que es laborioso y requiere equipamiento dealto costo (citocentrfuga y microscopia de fluo-rescencia).

Tiempo diferencial de los hemocultivos. Esun mtodo relativamente nuevo. Descrito inicial-mente por Blot et al26, compara el tiempo diferen-cial de positividad de hemocultivos cualitativosde sangre obtenida a travs del catter y porvenopuncin, utilizando sistemas de hemocultivos

automatizados. Se ha sealado como indicativode bacteriemia relacionada a CVC un tiempodiferencial (valor de corte) de 120 minutos afavor del hemocultivo central con respecto delperifrico. El fundamento de este mtodo es quea mayor carga bacteriana, menor es el tiempo nece-



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sario para que un hemocultivo sea positivo en unsistema automatizado con monitorizacin conti-nua. La validacin de esta relacin con estudiosin vitroha sido concluyente segn Rogers et al27.Este mtodo tiene una sensibilidad de 94% y

especificidad de 91% para el diagnstico debacteriemia relacionada a CVC en catteres delarga duracin en centros oncolgicos28,29. Untrabajo reciente realizado en pacientes peditricosoncolgicos con catteres de larga duracin mos-tr una sensibilidad y especificidad de 87,5% y100%, respectivamente, empleando un punto decorte de dos horas diferenciales entre loshemocultivos centrales y los perifricos30. Estemtodo es factible de realizar slo en centros quecuenten con sistemas de hemocultivos automati-

zados. Estudios respecto de su uso en catteresde corta duracin no han sido concluyentes31.

Recomendaciones para el diagnstico deinfeccin relacionada a catteres vascul aressegn tipo de paciente y de dispositi vo

Los principales problemas para comparar losdiferentes trabajos publicados han sido la diversi-dad de definiciones delgold standard(especial-mente cuando se refiere a bacteriemia relaciona-da a CVC) y el tiempo de permanencia de loscatteres in situ. Frecuentemente se han compa-rado resultados de mtodos de diagnstico enestudios realizados en CVCs de corta duracinversusCVCs de larga duracin, siendo conocidoque la duracin de la cateterizacin es un factorpreponderante en el tipo de colonizacin (endo-luminal o de la superficie externa). Estudios reali-zados en catteres de pacientes oncolgicos delarga duracin no son extrapolables a catteresde corta duracin o vice versa.

Las siguientes recomendaciones se han basa-

do en la evidencia disponible en la literaturamdica y son aplicables para cualquier tipo decatter. Los catteres venosos centrales, independien-

temente de su tipo o localizacin, no deben sercultivados rutinariamente. Es una prctica dealto costo, que sobrecarga de trabajo al labo-ratorio y la demostracin microbiolgica decolonizacin no se correlaciona con el cuadroclnico de bacteriemia relacionada a CVCs7, 32.Recomendacin tipo A.

Se recomienda la eleccin de mtodos que norequieren el retiro del catter versus aquellosmtodos de diagnstico con remocin del CVC.Sin embargo, los mtodos mejor validados enla literatura mdica (Categora A) son mto-dos no conservadores.

Mtodos de diagnstico no conservador es(r equieren el r etiro del catter)

Cultivo cualitativo. Dada su baja especifici-dad, no se recomienda este mtodo para el diag-nstico microbiolgico de la infeccin relaciona-

da a CVC. Calidad de la evidencia y fuerza de larecomendacin: E.Cultivo cuantitativo (mtodos del flush,

cuantitativo simplificado o sonicacin). Hayevidencia en la literatura que los mtodos cuanti-tativos son superiores a otras tcnicas de diag-nstico. Los mtodos cuantitativos tienen la ven-taja adems de recuperar microorganismos de lasuperficie interna y externa del catter que seliberan desde la capa de biofilm. El mtodo delirrigacin o flush slo recupera los microorga-

nismos intraluminales. Estas tcnicas tienen me-jor rendimiento en catteres de larga duracin,debido a que a partir del sptimo da empieza apredominar la colonizacin intraluminal del cat-ter. Son mtodos recomendados adems paraaquellos laboratorios de microbiologa que cuen-ten con un equipamiento adecuado (vrtex,sonicador) y personal entrenado en estos mto-dos. Entre las desventajas se cita el equipamientoadicional requerido y la difcil estandarizacin delultrasonido. Calidad de la evidencia y fuerza de larecomendacin: A.

Cultivo semicuantitativo. Contina siendoel mtodo ms utilizado. No requiere granequipamiento y es de bajo costo. Slo recuperamicroorganismos desde la superficie externa delcatter, por lo que su mxima utilidad es para eldiagnstico de bacteriemia relacionada a catteresde corta duracin. Calidad de la evidencia yfuerza de la recomendacin: A.

Tincin del catter.Hay evidencia en la lite-ratura para sensibilidad y especificidad de estatcnica respecto a colonizacin y no a bacteriemias

relacionadas a catteres, lo que puede conducir asobrediagnstico y sobretratamiento por coloni-zacin y no bacteriemia. No se recomienda suuso. Calidad de la evidencia y fuerza de la reco-mendacin: D.

Mtodos conservadores (no requi eren el reti rodel catter)

Hemocultivo cuantitativo pareado. Estemtodo se ha recomendado tradicionalmente parainfecciones asociadas a dispositivos implantables

de larga duracin o cuando las condiciones delpaciente no permiten su extraccin (neonatos,pacientes con coagulopatas, nulo acceso vascular:grandes quemados, obesos mrbidos). Se reco-mienda como punto de corte mnimo la relacin4:1 del hemocultivo central respecto del perifrico;



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esto significa que el laboratorio debe informartodos los recuentos de 4:1, con lo que mejora laespecificidad. Tambin se debe considerar signi-ficativo un recuento central > 100 ufc/ml. Cali-dad de la evidencia y fuerza de la recomendacin

para catteres de larga duracin: A.Tiempo diferencial de positividad de hemo-cultivos. Para catteres de larga duracin hamostrado ser de gran utilidad y bajo costo. Serequieren ms estudios prospectivos que permi-tan validar esta tcnica para su uso rutinario encatteres de corta duracin ya que, al igual quelos hemocultivos cuantitativos, slo recuperanlos microorganismos presentes en el lumen delcatter. Calidad de la evidencia y fuerza de larecomendacin para catteres de larga duracin:

A (recomendado). Calidad de la evidencia y fuer-za de la recomendacin para catteres de cortaduracin: B.

Cultivos semicuantitativos de la conexin.Slo dos publicaciones en la literatura avalan suuso. Tendra especial utilidad en colonizacionesendoluminales y cuando los resultados son nega-tivos, ya que presenta una buena especificidad.Su uso rutinario no se recomienda. Calidad de laevidencia y fuerza de la recomendacin: C.

Citocentrifugacin y tincin con anaranja-do de acridina. Es un mtodo promisorio, peronecesita ms estudios para ser validado. Es engo-rroso y requiere equipamiento de alto costo. Porahora su uso no se recomienda. Calidad de laevidencia y fuerza de la recomendacin: C.

Recomendaciones respecto de los mtodosde diagnstico. De acuerdo a la evidencia ex-puesta anteriormente es necesario elaborar lasrecomendaciones segn el tiempo que el catterest instalado: En el caso que el catter deba ser retirado y se

disponga de su extremo distal, se recomiendarealizar alguna tcnica cuantitativa de este ex-tremo, especialmente la tcnica de sonicacino la del mtodo cuantitativo simplificado (flush+ vrtex), ya que estos mtodos permiten larecuperacin de microorganismos intralumina-les y de la superficie externa, por lo que puedeser utilizados en catteres de corta y largaduracin.

Si los laboratorios no disponen de los insumosnecesarios (sonicador para el primer mtodo y

vrtex para el segundo), entonces el mtodosemicuantitativo de Maki puede ser utilizadopero, dado que slo recupera microorganismosde la superficie externa, debe ser utilizado encatteres de corta duracin.

El cultivo del extremo distal debe acompaarse

al menos de 1 hemocultivo obtenido porvenopuncin. La obtencin de 2 hemocultivosperifricos a partir de diferente sitio de pun-cin mejora la especificidad, ya que disminuyela probabilidad que el hemocultivo positivo en

caso de Staphylococcus coagulasa negativosea interpretado como una contaminacin almomento de la obtencin de la muestra.

En el caso de catteres con ms de un lumen,se recomienda la obtencin al menos, de lasmuestras por el lumen de la nutricin parenteraltotal o el lumen distal.

En el caso que el catter no pueda ser retirado,se deben elegir mtodos conservadores. Larecomendacin es en primera instancia efectuarhemocultivos cuantitativos pareados con las

tcnicas descritas y validadas en la literatura.Si por la complejidad de estos mtodos no esposible la realizacin de los hemocultivos cuan-titativos, entonces se recomienda el tiempodiferencial de la positividad de los hemocul-tivos, en aquellos laboratorios que dispongande sistemas automatizados.

Recomendaciones para catteresde hemodilisis

No existen estudios que describan la sensibili-dad y especificidad de los distintos mtodos parael diagnstico de las infecciones asociadas acatteres de hemodilisis. En muchos estudios sehan usado diferentes definiciones, principalmen-te operacionales, basadas en la necesidad de reti-ro del catter o intensidad del tratamiento necesa-rio, ms que en base a la patogenia de la infeccino los hechos de laboratorio que establecen eldiagnstico. De esta forma, la infeccin del cat-ter de hemodilisis ha sido vista hasta ahora a laluz de los conocimientos obtenidos de estudios

en CVCs utilizados para otros fines y las estrate-gias diagnsticas se han extrapolado y adaptadosin haber sido validadas33-39.

Las guas clnicas ms aceptadas en la actuali-dad,Dialysis Outcome Quality Initiative(DOQI),desarrolladas por la National Kidney Foundationestablecen categoras diagnsticas y el tratamientopara diferentes tipos de infecciones relacionadasal catter de hemodilisis, pero no establecen unmtodo diagnstico preferido basado en la evi-dencia40.

Recomendaciones para catteres venososcentrales peri fricamente instalados (CCPI )

No hay recomendaciones en la literatura sobremtodos de diagnstico diferentes que para CVCs



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transitorios o permanentes. No hay datos en laliteratura para suponer que los resultados de es-tos estudios sean extrapolables a los catterestipo CCPI41-43.

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Correspondencia a:Patricia Garca CaeteE-mail: [email protected]



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1 Sociedad Chilena de Control de Infecciones y Epidemiolga Hospitalaria.2 Programa de Medicina Intensiva, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica y Sociedad Chilena de MedicinaIntensiva.3 Enfermera Control de Infecciones, Asistencia Pblica Dr. Alejandro Del Ro.4 Enfermera Control de Infecciones, Hospital Luis Calvo Mackenna.5 Comit Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Clnico Universidad de Chile.6 Enfermera Control de Infecciones, Hospital del Trabajador, Asociacin Chilena de Seguridad.7 Hospital Clnico Universidad de Chile. Residente Hospital Luis Calvo Mackenna.8 Enfermera Epidemiloga, Clnica Las Condes.

Recibido: 8 enero 2003Aceptado: 4 marzo 2003

Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 51-69

CONSENSO

Prevencin de infecciones asociadasa catteres vasculares centrales

POLA BRENNER F.1, GUILLERMO BUGEDO T.2, DOLORES CALLEJA R.1,3,GLADYS DEL VALLE M.1,4, ALBERTO FICA C.5, M. ELIANA GMEZ O.1,6,LEONOR JOFR M.7 y LUZA SUTIL P.1,8.

Prevention of catheter related infections

Introduccin

Las infecciones del torrente sanguneo asocia-das a un catter vascular central (CVC) son unproblema de salud relevante en Chile. El ltimoinforme de vigilancia epidemiolgica de infeccio-nes intrahospitalarias del Ministerio de Salud deChile1, seal para el ao 2000, una tasa de 3,7infecciones por 1.000 das de CVC en adultos y4,6 eventos por 1.000 das para pacientespeditricos, ocupando Staphylococcus aureuslaprimera causa en adultos o nios (34 y 24,7%,respectivamente). Para el mismo ao, las tasasde infecciones del torrente sanguneo asociadas anutricin parenteral o a hemodilisis, fueron si-milares (4,1 y 3,8 por 1.000, respectivamente).Salvo la disminucin de estas tasas observadasen los Servicios de Medicina, Ciruga o Neonato-loga en los ltimos aos, la magnitud de esteproblema no decrece en general y contina re-presentando un riesgo importante, ya sea si elcatter es utilizado para monitorizacin hemo-dinmica, administracin de frmacos, hemoderi-

vados, nutricin parenteral o hemodilisis.Aunque los datos presentados por el MINSAL

sobreestiman de alguna manera la verdadera inci-dencia de bacteremias asociadas a catteresvasculares centrales (CVCs) debido a la utiliza-

cin de definiciones amplias en un sistema devigilancia activa, ello no disminuye la gran impor-tancia de estas infecciones en el trabajo clnicocotidiano.

La incidencia de infecciones asociadas alcateterismo vascular vara dependiendo de facto-res del husped, del catter y la intensidad de lamanipulacin. Factores especficos descritos co-rresponden al material del catter, ubicacin,mtodo de instalacin, instalacin electiva o deurgencia, nmero de lmenes, duracin de lacateterizacin y caractersticas del husped (que-mados, recin nacidos de muy bajo peso)2,3. Engeneral las tasas son mayores en pacientes bajo1.000 g de peso en unidades intensivas neona-tolgicas y pacientes quemados, y son menoresen pacientes adultos cardioquirrgicos2.

Las infecciones del torrente sanguneo asocia-das a CVCs representan un aumento de lamorbilidad, de los costos de la atencin de pa-cientes y en una fraccin de los casos, tienen unamortalidad atribuible (14 a 24%)3.

Diversas intervenciones para prevenir estas

infecciones han sido delineadas y propuestas endiferentes guas extranjeras y en algunas reco-mendaciones emanadas del MINSAL en nuestropas2. Las estrategias de prevencin disminuyensignificativamente las infecciones asociadas a CVCs.


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Patogenia

Las infecciones asociadas a CVCs pueden serprovocadas por la migracin de microorganismoscutneos desde el sitio de insercin, la contami-

nacin de las conexiones del catter, lo que favo-rece a su vez la colonizacin endoluminal, y porcontaminacin de los fluidos en infusin, aunqueeste ltimo mecanismo es muy infrecuente. ElCVC puede a su vez ser colonizado en formasecundaria por bacteriemias. De esta manera, lapiel y la conexin son las principales fuentes de lacolonizacin del catter, predominando los agen-tes cutneos en los CVCs de corta duracin y losadquiridos por contaminacin de la conexin enlos de larga duracin. La adherencia y coloniza-

cin de los microorganismos al catter con for-macin de una matriz biolgica, representa unode los eventos iniciales que conducen posterior-mente a la septicemia relacionada al catter. De-pendiendo de las especies involucradas, algunasmolculas de adhesin especficas participan enla adherencia inicial de las bacterias al materialinerte4. Por otra parte, el material extracelular(biopolmeros) sintetizados por algunas de estasespecies facilita la persistencia del agente en lasuperficie del CVC y la evasin de la respuestainmune. El material de los CVCs tambin influyeen esta colonizacin ya que algunos tipos decatteres como los de poliuretano dificultan laadherencia de ciertas especies, Staphylococcuspor ejemplo4. En contraste, los catteres de sili-cona o PVC estn asociados a una mayor adhe-rencia para diferentes especies. El tipo de ma-terial interfiere tambin con la respuesta inmune.Por ejemplo la produccin de radicales superxidoses inhibida con catteres de teflon, PVC o silicona.

La colonizacin de la superficie del catter porbacterias interfiere en el tratamiento, no slo por

sus capacidades de evadir la respuesta inmune,sino que tambin por el incremento sustantivo delas CIMs de diferentes antimicrobianos en estascondiciones. Desde el punto de vista teraputico,las infecciones asociadas a CVCs colonizados secomportan como infecciones asociadas a cuer-pos extraos, lo que determina que el eje deltratamiento deba considerar su remocin o lacombinacin de antimicrobianos para lograr unefecto sinrgico4.

En catteres de corta duracin, la coloniza-

cin ocurre fundamentalmente desde la superfi-cie externa por microorganismos de la piel delsitio de insercin. En contraste, en los de largaduracin, predomina la colonizacin de la super-ficie endoluminal. En este ltimo caso, losmicroorganismos colonizaran la conexin a tra-

vs de las manos contaminadas del personal quemanipula la conexin.

Prevencin de infecciones del torrente sanguneoasociadas a catteres vasculares centr ales

Este consenso fue elaborado para uniformarlas prcticas de prevencin y mejorar la calidadde atencin de los pacientes que requieren lainstalacin de un CVC. Para ello, las intervencio-nes de prevencin de infecciones se analizaronpor separado para las etapas de pre instalacin,instalacin del catter central y manejo. Las pre-guntas elaboradas por el grupo se sealan en laTabla 1.

Intervenciones de prevencin antesde la instalacin

Tienen impor tancia los programas decapacitacin para preveni r las infeccionesasociadas a CVC? Quin debe instalar elcatter vascu lar?

Existe una slida evidencia para recomendarlos programas de capacitacin en prevencin yun entrenamiento formal en la instalacin de losCVCs. Por ejemplo, un programa educacional amdicos en entrenamiento logr disminuir la inci-dencia de infecciones del torrente sanguneo (ITS)de 4,5 a 2,9 por 1.000 das-catter, resaltando laimportancia de la experiencia del instalador5.

La capacitacin para la prevencin queda res-paldada por otro estudio que incluy charlaseducacionales a todos los residentes y enferme-ras de la UCI, enfatizando el seguimiento estrictode las normas de manejo y cuidado de los catteres.Esta prctica estuvo asociada a una disminucinen la incidencia de infeccin en el sitio de entradadel catter y en las infecciones del torrente san-

guneo (9,2 a 3,3 por 1.000 y 11,3 a 3,8 por1.000 das-catter, respectivamente)6. Por otraparte, dos estudios prospectivos han demostradoque la creacin de un equipo de enfermeras (IVteam) especialmente dedicado a la insercin ymantencin de accesos vasculares perifricos,estuvo asociada a la disminucin de la incidenciade inflamacin e infeccin7,8. Segn ha reveladoun meta-anlisis publicado recientemente, los pro-gramas de educacin contnua logran cambiar laprctica profesional y en algunos casos, mejorar

los resultados clnicos9.En nuestro pas, la introduccin de sistemasglobales de acreditacin para hospitales en pre-vencin y control de IIH, que incluyen aspectosespecficos de capacitacin, han estado asocia-dos a una gran reduccin de las tasas de diferen-

Prevencin de infecciones asociada a catteres vasculares centrales - P. Brenner F. et al.


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tes infecciones asociadas a procedimientos inva-sores o quirrgicos. Actualmente no se concibeun programa de prevencin sin la inclusin de unproceso de capacitacin.Recomendaciones: Las personas involucradas en la instalacin y

manejo de CVCs deben estar debidamentecapacitadas en el tema y manejar especfica-mente los aspectos de indicaciones de uso,instalacin con tcnica asptica, manejo y me-didas generales de prevencin (IA).

Esta capacitacin debe abarcar a todo el per-sonal de salud, profesional universitario oparamdico, involucrado en la instalacin, vi-gilancia o manejo de ellos (IA).

Las personas que instalan CVCs deben tenerun entrenamiento prctico inicial con supervi-sores ms experimentados (IA).

Exi sten ventajas relati vas entre catteresvasculares centrales transitori os con dif erente

mater ial de sntesis para preveni r lasinf ecciones asociadas a estos dispositi vos?

La mayor parte de los catteres venosos cen-trales que se usan actualmente son de poliuretano,

debido a que se han asociado en estudios nocomparativos a una menor frecuencia de infec-ciones que los catteres de PVC o de polietileno2.In vitroestos catteres dificultan en mayor gradola adherencia de algunas especies bacterianas quelos catteres de silicona o PVC. Por otra parte,algunos aspectos de la respuesta inmune como lasntesis de radicales superxidos es inhibida portefln, PVC o silicona, aunque la relevancia clni-ca de este aspecto no ha sido evaluada4. Loscatteres de PVC y polietileno tienen adems el

inconveniente de su rigidez, lo que facilita sufractura y su mayor trombogenicidad en compa-racin a los de poliuretano10. A pesar de no contarcon estudios comparativos directos, estos ante-cedentes hacen recomendable el uso de catteresde poliuretano sobre los otros tipos (IIIB).

Tabla 1. Preguntas formuladas sobre prevencin de infecciones asociadas a CVCs

Pre instalacinTienen importancia los programas de capacitacin para prevenir las infecciones asociadas a CVCs? Quin debeinstalar el CVC?

Existen ventajas relativas para prevenir infecciones al utilizar catteres venosos centrales sintetizados con undiferente tipo de material?Existen ventajas relativas para prevenir complicaciones infecciosas entre CVCs insertados por va perifrica y losinsertados en forma convencional?Ofrece la tunelizacin de los CVCs un beneficio para disminuir la frecuencia de infecciones asociadas a estoscatteres?Existen diferencias objetivas y significativas en la tasa de infecciones al considerar el sitio anatmico de insercinde un CVC convencional?Debemos utilizar catteres vasculares impregnados con algn antimicrobiano y/o antisptico para optimizar la

prevencin de infecciones asociadas? Es una estrategia costo-efectiva?Aumenta el nmero de lmenes del dispositivo el riesgo de infeccin?Es posible plantear una inmunizacin activa contra Staphylococcus aureus, uno de los microorganismos msimportantes de bacteremia o sepsis asociada a CVC?

Debemos utilizar ultrasonido al instalar un CVC?InstalacinEn qu recinto fsico se debe instalar el CVC?Cules son las barreras y la extensin del campo estril que deberan ser utilizadas en la instalacin de un CVC

para prevenir las infecciones asociadas?Existen diferencias objetivas para prevenir infecciones asociadas a CVC segn el tipo de antisptico con el que se

prepara la piel?Existe un nmero de venopunciones sobre el cual aumenta el riesgo de infecciones?Existen diferencias significativas entre diferentes sistemas de proteccin del sitio de insercin?

Post instalacin y manejo del CVCCon qu frecuencia deberan ser cambiados los CVCs para prevenir infecciones? Representa el recambio por latcnica de Seldinger un mayor riesgo de infecciones?

Tiene utilidad el uso de heparina en la prevencin de infecciones asociadas a CVCs?Tiene utilidad la profilaxis local o sistmica con antimicrobianos para prevenir las infecciones asociadas a CVCs?Con qu frecuencia deben cambiarse los equipos de administracin de fluidos?Tienen utilidad los sistemas de acceso sin aguja o con vlvulas de reflujo para prevenir infecciones asociadas aCVCs?



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Exi sten ventajas relati vas entre catteresvenosos centrales transitor ios insertados poruna va convencional y aquell os insertadosper i fricamente para prevenir l as inf eccionesasociadas a estos dispositi vos?

Los CVCs son insertados habitualmente enforma directa en una va central mediante unacceso percutneo (yugular interno, subclavio ofemoral). Se dispone tambin de CVCs que pue-den ser instalados por va perifrica (catter cen-tral perifricamente instalado - CCPI) en la venabaslica, ceflica o en las venas braquiales. Estosltimos presentan varias ventajas potenciales.Pueden ser insertados en la cama del paciente ypor profesionales no mdicos. No presentan ries-gos de neumotrax y los riesgos de hemorragia

son muy bajos. Constituyen una alternativa a loscatteres centrales convencionales y los catterestunelizados, tanto para la administracin de flui-dos como para alimentacin parenteral total. Eltiempo de duracin es variable. Los estudios engeneral presentan promedios de alrededor de 30das (rango entre 1 y 451 das)11.

La mayora de los estudios publicados sobreestos dispositivos corresponden a estudios des-criptivos donde se muestran experiencias en eluso de estos catteres tanto en servicios pedi-tricos como de adultos. Estudios de grandesseries muestran tasas de bacteriemia asociadasmuy bajas, y en general, menor a las bacteriemiasasociadas a CVCs convencionales. Basados enestos estudios, en muchas publicaciones se haconcluido que se trata de una intervencin debajo riesgo de bacteriemia asociada y que escosto beneficio favorable10-20. Para las complica-ciones no infecciosas se mencionan tasas deflebitis por contacto, en general mayor a lo queocurre con CVCs convencionales y en algunoscasos fallas en la insercin relacionadas en gene-

ral con experiencia del operador10,11,13-15,17-19,21,22.Existen pocos estudios randomizados que ha-

yan comparado los resultados en trminos debacteriemia en CCPI con otros CVCs o concatteres centrales percutneos23-25. Estos estu-dios no muestran diferencias en la tasa debacteriemia asociadas aunque los resultados so-bre complicaciones no infecciosas tales comotromboflebitis, mal posicionamiento o intentosfallidos, han sido discordantes23-25. En estudiosde cohortes prospectivas no randomizados, no

se han encontrado diferencias en las tasas debacteriemias cuando se comparan CCPI conCVCs convencionales26-34aunque en un estudiofue mayor la tasa de flebitis y mal funcionamien-to con CCPI27. Todos los estudios muestran queel uso de CCPI es costo/beneficio favorable ex-

cepto en un estudio donde los autores concluyenque debido al alto nmero de intentos fallidos yalta tasas de tromboflebitis, la cateterizacin con-vencional por va yugular o subclavia podra serms ventajosa25.

La instalacin del CCPI est influenciada porla habilidad y destreza del equipo de enfermeraque lo instala; no hay estudios randomizados ocontrolados al respecto pero s observacionalesmidiendo las tasas de complicaciones antes ydespus de perodo de adiestramiento, los quemuestran una disminucin de las complicacionesmecnicas de 20,4 a 13, 2 por 1.000 das cattery una tasa similar de infecciones26.Recomendaciones: Los CCPI son una alternativa a los catteres

venosos centrales convencionales y no repre-sentan un mayor riesgo de bacteremia (1A). Los CCPI pueden ser insertados por profesio-

nales no mdicos en la cama del paciente. Estono representa un mayor riesgo de bacteriemiani reacciones adversas. Sin embargo, debenser insertados por profesionales capacitados yentrenados especialmente para este fin. Sucompetencia debe ser evaluada por programasde supervisin peridicos (1B).

No hay evidencia que indique que la coloca-cin de CCPI deba ser efectuada bajofluoroscopia o ecografa, sin embargo, se debeasegurar el control de la posicin adecuada delCCPI luego de la instalacin (IA).

Debido a que el riesgo asociado a complica-ciones no infecciosas no est claramente defi-nido para este tipo de catteres, se debe eva-luar la frecuencia de estos eventos y su rela-cin costo-beneficio a nivel local (IIIA).

Of rece la tunelizacin de los CVCs unbenefi cio para disminui r la f recuencia de

infecciones asociadas a estos catteres?La tunelizacin utiliza un trayecto subcutneo

de algunos centmetros antes de la insercin delCVC al torrente venoso. El objetivo es retardar lamigracin exoluminal de las bacterias hacia elextremo distal del catter y disminuir la tasa oriesgo de bacteriemia. Su aplicacin cobra senti-do en catteres destinados a un uso prolongado.

Un meta-anlisis desarrollado con 7 trabajosseleccionados, no logr demostrar un efecto pro-tector de esta estrategia al analizar la tunelizacin

en posicin subclavia35. Slo se dispone de untrabajo comparativo entre CVCs tunelizados yconvencionales para la posicin yugular interna yeste trabajo demuestra una ventaja significativade la tunelizacin para pacientes adultos en uni-dades crticas36. Las complicaciones no infeccio-



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sas asociadas a la tunelizacin no han sido rigu-rosamente evaluadas y algunos estudios indicanuna mayor frecuencia de neumotrax, puncinarterial o hematoma del trayecto del tnel para laposicin subclavia. Para la va yugular interna, la

tunelizacin se acompaa de una mayor frecuen-cia de punciones y dificultades para conducir elcatter. La tunelizacin de un CVC por va femoralha demostrado un menor riesgo de infeccionesen comparacin a los catteres convencionales37.Un estudio reciente en pacientes peditricos com-parando CVCs tunelizados versusno tunelizadosen posicin femoral no logr demostrar diferen-cias en las tasas de bacteriemias38.Recomendaciones: No se recomienda la aplicacin rutinaria de la

tunelizacin en la instalacin de CVC por vasubclavia (IA). La tunelizacin en CVC por va yugular inter-

na no est claramente recomendada debido ala falta de informacin sobre las complicacio-nes no infecciosas asociadas a esta insercin,las que pudieran sobrepasar las ventajas obte-nidas en la prevencin de infecciones. Porotra parte, el simple refuerzo de la tcnicaasptica en la instalacin del catter o el cuida-do efectuado por personal altamente entrena-do, podran reducir notoriamente la tasa desepsis asociada a un CVC convencional yhacer innecesaria la tunelizacin (IIB).

En caso de un acceso venoso femoral enpacientes adultos crticos, ste debe mante-nerse por el menor tiempo posible. En casosde uso prolongado, se debe preferir la tune-lizacin (IA).

En caso de un acceso venoso yugular internodestinado a hemodilisis se sugiere la tuneli-zacin si se estima su permanencia superior atres semanas (IA).

Existen dif erencias objetivas y significativas enla tasa de infecciones al considerar el sitio ana-tmico de insercin de un CVC convencional?

Existen pocos estudios comparativos rando-mizados que hayan explorado especficamentediferencias en la tasa de bacteriemias asociadas adiferentes sitios de insercin de CVC. Estos estu-dios no han incluido hasta ahora comparacionescontroladas entre accesos venosos yugulares in-ternos versussubclavios.

Revisiones de un nmero limitado de trabajosno controlados dan cuentan de una ausencia dediferencias en las tasas de bacteriemias entreestas dos vas, aunque con una mayor frecuenciade punciones arteriales pero menos frecuencia deun mal posicionamiento para el acesso yugular.

Ambos abordajes no difirien en la frecuencia dehemotrax o neumotrax39.

El acceso femoral en pacientes adultos enunidades crticas ha demostrado un mayor por-centaje de complicaciones infecciosas y trombo-

sis en comparacin a un acceso subclavio40

.El acceso subclavio para hemodilisis se haasociado a estenosis significativa u oclusin com-pleta de la vena subclavia por trombosis en com-paracin al acceso por va yugular interna. Estefenmeno impide contar con una fstula arterio-venosa a futuro en la extremidad ipsilateral yhace recomendable evitar esta va para estospropsitos41.

Las diferencias en las tasas de infecciones ocomplicaciones trombticas no han sido obser-

vadas o reportadas en pacientes peditricos y porello estos resultados no pueden ser extrapoladosa esta poblacin.Recomendaciones: La eleccin del sitio anatmico de insercin de

un CVC convencional depende de la experien-cia y confiabilidad del equipo con un sitio enparticular, de la duracin estimada de uso y defactores anatmicos de cada paciente (IIB).

No existe una evidencia sustantiva que sealeuna mayor frecuencia de complicaciones in-fecciosas en la insercin de un CVC conven-cional en la vena yugular interna en compara-cin a un abordaje subclavio en pacientes adul-tos (IIB).

No se recomienda la instalacin preferencialde un CVC por va femoral en pacientes adul-tos debido a su mayor frecuencia de compli-caciones infecciosas y mecnicas (IA).

No hay estudios comparativos sobre diferen-cias de tasas de complicaciones infecciosasde acuerdo al sitio anatmico de la insercin,en pacientes peditricos. La evidencia disponi-

ble no seala una mayor tasa de complicacio-nes infecciosas o trombticas asociada al ac-ceso femoral en pacientes peditricos: No sepuede establecer una contraindicacin parautilizar esta va en pacientes peditricos. Sinembargo, se deben considerar algunos facto-res del husped tales como la incontinenciaurinaria o fecal, que pudieran favorecer lainfeccin (IIB).

No se debe utilizar el acceso subclavio parainstalar CVC destinados a hemodilisis (IIA).

Debemos uti l izar catteres vascul aresimpregnados o cubier tos con algnant imicrobiano y/o antisptico para optimizarla prevencin de ITS asociadas ? Se beneficianalgunos grupos especficos con esta estr ategia?



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Es una estr ategia costo-efectiva?El fundamento de esta estrategia es disminuir

la colonizacin por diferentes microorganismosya sea en la parte exoluminal o endoluminaldel catter vascular. Para ello se encuentran dis-

ponibles diferentes modalidades de catteresvasculares. Los compuestos utilizados incluyencefazolina, minociclina, rifampicina, clorhexidina-sulfadiazina o un mango de plata (silver cuff).Algunos de ellos han sido diseados combinandocompuestos.

Los estudios iniciales fueron desarrollados agre-gando un antimicrobiano por inmersin (antibioticcoating) al catter ya elaborado, una estrategiaasociada a una prdida del compuesto desde elcatter3. La elusin precoz del antimicrobiano ha

sido controlada aplicando un compuesto surfac-tante catinico que facilita la unin de compues-tos aninicos (antimicrobianos). Este proceso seconoce como unin del antimicrobiano (antibioticbonding) Finalmente, los compuestos antimi-crobianos pueden ser incorporados en el procesode sntesis del CVC, aspecto que se conocecomo impregnacin3. Los CVCs con un cuff obaln de plata (silver cuff) representan una va-riante de esta estrategia donde slo un segmentodel catter en posicin subcutnea contiene uncompuesto antimicrobiano, en este caso un anti-sptico.

Para el caso de los CVCs con manguito o cuffde plata, slo uno de cuatro estudios controladosha logrado demostrar un efecto favorable sobrelas tasas de bacteriemias asociadas a CVCs3. Dela misma manera, un estudio con CVCs cubiertoscon cefazolina no pudo demostrar un impactofavorable para mejorar la prevencin de compli-caciones infecciosas42.

Slo uno de varios estudios y un meta-anlisishan demostrado que la utilizacin de catteres

impregnados con clorhexidina-sulfadiazina reducesignificativamente la tasa de infecciones asociadasa catteres vasculares incluyendo episodios debacteriemias43-45. Los CVCs involucrados en es-tos estudios han sido de tipo transitorio en pa-cientes quirrgicos, inmunocomprometidos y hanincluido catteres con clorhexidina-sulfadiazina,minociclina-rifampicina y cefazolina43-46. En elmeta-anlisis reportado se omiti un trabajo com-parativo entre clorhexidina-sulfadiazina y CVCsconvencionales que contiene el mayor nmero de

pacientes evaluados en este tipo de estudios yque no encontr diferencias significativas3. Eneste ltimo trabajo los pacientes eran portadoresde enfermedades oncohematolgicas47.

Al menos un estudio ha comparado catteresimpregnados con clorhexidina-sulfadiazina ver-

sus CVCs cubiertos con minociclina-rifampicinautilizando TDMAC48, habindose demostradomayor eficacia para este ltimo tipo de catteres.

Para catteres impregnados con clorhexidina-sulfadiazina se ha demostrado un ahorro econ-

mico en comparacin al uso de catteres noimpregnados, convirtiendo a este enfoque en unaestrategia costo-efectiva49.

Los estudios con uso de catteres cubiertos oimpregnados en pacientes peditricos son esca-sos y existe referencia a un trabajo presentado enuna Conferencia APIC (Association for Professio-nals in Infection Control) que compara tasas debacteriemia de catteres impregnados conminociclina-rifampicina versuscatteres cubier-tos con heparina en 183 pacientes, y que muestra

una disminucin de bacteriemia de 8,6/1.000 dascatter a 6,2/1.000 aunque sin lograr significa-cin estadstica50.

Por otra parte, la minociclina ha sido descritaasociada a enfermedad del suero en adolescentesque toman el medicamento por un perodo pro-longado (10 a 30 das)51y an ms, el uso tpicode clorhexidina se ha asociado a reacciones ad-versas en el recin nacido tales como dermatitisde contacto y bradicardia52. Por estas razones nose recomienda el uso de CVCs impregnados ocubiertos con minociclina o clorhexidina en pa-cientes RN o lactantes53.Recomendaciones: La utilizacin de CVCs impregnados con anti-

spticos y antimicrobianos puede disminuir elriesgo de infecciones asociadas a estos catteresen pacientes adultos con CVC de uso transitorioy permite ahorrar recursos econmicos a pesarde su mayor costo de adquisicin. Sin embar-go, no se recomienda su uso como una herra-mienta bsica de prevencin debido a que laevidencia sobre su eficacia es an limitada y a

la falsa sensacin de seguridad que puedegenerar su aplicacin, en desmedro de otrasmedidas efectivas y bsicas de prevencin (IA).

Su uso puede ser considerado en aquellassituaciones epidemiolgicas donde las tasaspersisten elevadas a pesar de los mejores es-fuerzos de control (IA).

La utilizacin de estos catteres en pacientesadultos con enfermedades oncohematolgicasno ha demostrado un efecto beneficioso y enellos su uso no se recomienda (IA).

La aplicacin de esta tecnologa en pacientes pedi-tricos no ha sido adecuadamente evaluada (IIB).

Aumenta el nmero de lmenes del CVC elr iesgo de compli caciones infecciosas?

Algunos estudios sugieren que el uso de cat-



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teres de mltiple lumen comparado con un sololumen tiene un mayor riesgo de infeccin54,55. Sinembargo, en un estudio randomizado y controla-do en pacientes con NPT seguidos por un perio-do de 24 meses, que compar CVCs de doble y

triple lumen, no se encontr una diferencia signi-ficativa en la incidencia de infeccin asociada acatter (2% en catteres de doble lumen versus1,9% en los de triple lumen)56. Los autores sea-lan que el uso de CVCs de tres lmenes pareceser seguro y la incidencia de infeccin est rela-cionada al manejo por un equipo dedicado a NTPcon adherencia estricta a las recomendaciones56.En otro estudio randomizado y controlado, com-parando catteres de doble lumen con un sololumen en 112 pacientes con NPT, no se encontr

infeccin asociada a catter en ninguno de los 2grupos, por lo que se concluye que el uso dedoble lumen es tan seguro como el de un sololumen, siguiendo protocolos de manejo y segui-miento estricto57.

En CVCs no destinados a NPT, tampoco sehan observado diferencias significativas en lasinfecciones o sepsis relacionada a catter, talcomo lo demuestra un estudio randomizado de-sarrollado con pacientes crticos, comparandocatteres de un lumen versus catteres de doblelumen58. En otro ensayo randomizado con pa-cientes adultos quirrgicos que compar catteresde un lumen versus triple lumen, tampoco seencontraron diferencias en la incidencia de infec-ciones y adems se demuestra que los de triplelumen permiten disminuir la necesidad de acce-sos perifricos59. Estudios en pacientes traumato-lgicos tampoco han demostrado diferencias sig-nificativas en las tasas de infeccin al compararcatteres de un lumen versustriple lumen60. Estosresultados contrastan con aquellos obtenidos porestudios retrospectivos, por ejemplo en pacientes

oncolgicos, con catteres tunelizados donde seobserv una mayor frecuencia de infeccionesasociada al catter de doble lumen en compara-cin a los de un lumen61.Recomendaciones: El nmero de lmenes del CVC est dictado

por las necesidades del paciente. El riesgo deinfeccin o colonizacin aumenta con el gradode manipulacin de las conexiones y no nece-sariamente, como lo han demostrado diferentesestudios, por el nmero de lmenes del CVC.

Por ello lo ms importante, es la cuidadosamanipulacin de las conexiones adhiriendo alas recomendaciones establecidas (IA).

No se puede establecer una recomendacinlimitando el nmero de lmenes del CVC yaque ello no contribuye a disminuir la frecuen-

cia de bacteremias asociadas a CVCs, siemprey cuando se cumplan las medidas de preven-cin en su manipulacin (IE).

Es posible plantear una inmun izacin activa

contr a S. aureus, uno de los agentes msimpor tantes de bacteremia o sepsis asociadaa CVC?

S. aureusse divide en 12 serotipos segn supolisacrido capsular. Esta estructura, al igualque lo observado en otras cocceas Gram positi-vas, acta como factor de virulencia o patogeni-cidad que facilita la invasin al inhibir la fagocitosis.Los serotipos 5 y 8 de S. aureusexplican el 80 a90% de las infecciones causadas por este agentey el serotipo 336 explica la casi totalidad del 15%

restante. Este polisacrido es un pobre inmun-geno por lo que debe conjugarse a una protenatransportadora para lograr inmunogenicidad. Lospolisacridos 5 y 8 se han asociado a la exopro-tena A recombinante dePseudomonas aeruginosa,en forma de toxoide, para ser administrados comovacuna. Esta presentacin ha resultado serinmunognica y bien tolerada en adultos huma-nos voluntarios. Esta vacuna bivalente ha sidoevaluada en un estudio de fase III en pacientescon insuficiencia renal crnica terminal enhemodilisis y portadores de fstula arteriovenosa.El estudio doble ciego randomizado incluy 1.800pacientes que se dividieron en 2 grupos: unoplacebo y otro que recibi una dosis de vacuna;ambos fueron seguidos durante un perodo de 40semanas62. La vacuna fue bien tolerada, con pocosefectos adversos y al trmino de las 40 semanasse demostr una reduccin significativa de bacte-riemia por S. aureus (57%, p = 0,015). Si bienestos trabajos son promisorios, se requiere espe-rar la evidencia de la eficacia de esta vacuna enpacientes crticos en quienes se instal un CVC.

Debemos uti lizar ul trasonido al instalar el CVC?Pocos estudios han logrado demostrar una

ventaja en la utilizacin del ultrasonido para apo-yar la instalacin de CVC en posicin yugularinterna o subclavia63. No obstante, un meta-anli-sis logr demostrar una ventaja para disminuir lascomplicaciones mecnicas (puncin arterial,neumotrax, etc.), intentos fallidos, intentos depuncin y mal posicionamiento63. Estos estudiosno han evaluado hasta ahora la importancia del

ultrasonido para disminuir la tasa de infeccionesasociadas a CVC y por otra parte, el uso de estaestrategia encarece considerablemente los costosy obliga al uso de recursos humanos escasamen-te disponibles en nuestro medio las 24 horas delda. Por ahora, la relevancia e impacto del ultra-



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sonido en la prevencin de infecciones asociadasa CVC requiere de estudios especficos dirigidosa evaluar este aspecto63.Recomendacin: No se recomienda la instalacin de CVC bajo

apoyo con ultrasonido de rutina (DI).

Intervenciones para prevenir infeccionesdurante la instalacin de CVC

Dnde se debe instalar el CVC?No existen estudios comparativos directos que

hayan evaluado este aspecto. Sin embargo, estapregunta destaca la experiencia en la prevencinde las infecciones asociadas a CVCs cuando

grupos de trabajo entrenados se dedican a suinstalacin. Un estudio retrospectivo en 96 cat-teres Hickman puesto en pabelln o en la piezadel paciente no demostr diferencias en trminosde xito del procedimiento o complicaciones64.Sin embargo, varios estudios demuestran unadisminucin importante de los costos al instalarestos catteres en la pieza del paciente64-66. LosCVCs pueden ser instalados en cualquier lugardonde se asegura la comodidad necesaria para eloperador y sus asistentes durante el proceso deinstalacin y donde exista una infraestructuraadecuada para ello.Recomendaciones: Los CVCs pueden ser instalados en cualquier

lugar hospitalario que asegure comodidad parael operador y sus asistentes durante el procesode instalacin y que tenga la infraestructuraadecuada (IIB).

En la instalacin del CVC tiene mayor relevan-cia el entrenamiento del operador (IA).

Cules son las barreras que deberan ser

uti li zadas en la instalacin de un CVC parapreveni r las inf ecciones asociadas?

En un estudio randomizado controlado se com-par un grupo donde el operador utilizaba gorro ymascarilla no estril, delantal y guantes estrilescon el paciente casi totalmente cubierto con uncampo estril, contra otro grupo, donde el opera-dor slo utilizaba guantes estriles y el pacientefue cubierto por un campo estril menor. La pieldel paciente fue preparada en ambos casos, ini-cialmente con alcohol y luego con povidona

yodada, con un tiempo de espera de al menos 2minutos. El estudio incluy CVCs por va subclaviay CVCs insertados por va perifrica. La tasa debacteriemia fue 6 veces superior en el grupo conbarreras menores y las medidas mximas fueronadems costo-beneficio favorables67. Estos ante-

cedentes respaldan el concepto de instalacincon las mximas barreras de proteccin posiblesdurante la instalacin.Recomendacin: Se debe asegurar la instalacin de cualquier

CVC utilizando las mximas barreras de pro-teccin para impedir la contaminacin del cam-po estril. La instalacin debe incluir el uso enel operador de mascarilla y un gorro no estril,delantal estril, guantes estriles y un campoestril lo ms amplio posible. La piel del pa-ciente debe ser preparada con un antisptico yel operador debe lavarse las manos con jabnantisptico antes de utilizar los guantes estri-les (IA).

Exi sten diferencias objetivas para preveni rinf ecciones asociadas a CVC segn el t ipo deanti spti co con el que se prepara la piel delpaciente?

El uso de antispticos en la preparacin de lapiel antes de la insercin de un CVC disminuye lainfeccin el riesgo de infeccin asociado a cat-ter. La povidona yodada ha sido la solucin msutilizada. Sin embargo, se han publicado al me-nos 8 trabajos randomizados y controlados, enlos que se compara el uso de povidona conclorhexidina. Un meta-anlisis logr demostraruna reduccin significativa en los episodios debacteriemia al utilizar clorhexidina en lugar depovidona yodada68. El efecto protector no pareceser modificado por diferentes concentracionesde clorhexidina en base alcohlica (0,5 a 1%) osolucin acuosa al 2%. La povidona yodada es elantisptico de eleccin en la preparacin del pa-ciente para hemodilisis debido a la evidenciapublicada sobre su eficacia protectora en compa-racin a placebo69,70.Recomendaciones:

Se debe utilizar antisptico en la preparacinde la piel del paciente antes de la instalacin delCVC (IA).

Se deben respetar los tiempos de espera alaplicar un antisptico especfico para lograrsu mximo efecto antes de la instalacin (3minutos para clorhexidina, 90 segundos parapovidona yodada y evaporacin en caso desoluciones con alcohol).

Cuando sea posible y no est contraindicado,se debe preferir la utilizacin de una solucin

con clorhexidina sobre povidona yodada paraefectuar antisepsia de

con senso catete rbb

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