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COMPRESSION DU NERF ULNAIREAU COUDE
Aurore DEBET-MEJEAN
Hôpital Saint Antoine, Paris
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• 2ième en fréquence
• Libération du nerf ulnairepratiquée depuis le XIXème
• Nerf superficiel, instable
• Forme primitives (Cubitaltunnel syndrome)
• Formes secondaires
COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE
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C8 D1
Tronc secondaire antéro interne
Traversée de la cloisonintermusculaire 1/3 moyen du bras
Arcade de Struthers 8 cm del’epicondyle médial
ANATOMIEStructures compressives
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Tunnel ulnaire
- Epicondyle médial
- Olécrane
Plancher : - Ligament latéralinterne
- Capsule articulaire
Toit : -Rétinaculum du tunnelulnaire ou ligament arqué (muscleepitrochléo anconéen evt)
-partie proximale des chefs duFUC
ANATOMIEStructures compressives
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Fascia d’Osborne :épaississement dufascia à la réunion deschefs du FUC
Arcade d’Amadio :
Aponévrose entre chefhuméral du FUC etFCS
ANATOMIEStructures compressives
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Compression physiologique dunerf en flexion du coude
PHYSIOPATHOLOGIE
• Allongement du rétinaculum du tunnel ulnaire-tension maximale
• Triceps repousse le nerf en avant
• Bombement du ligament collatéral médial
FLEXION DU COUDE
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PHYSIOPATHOLOGIE
Tendance à la subluxation du nerf en avantchez certains patients (16.2% pop normale Childress)
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PHYSIOPATHOLOGIEFlexion du coude
Compression/ Étirement/allongement du NUphysiologique
Élongationharmonieuse du NU
pas de conséquence
Limitation du glissement:
Rétinaculum épaissi, causetraumatique, pathologie associée
Étirement anormal
IschémieOedemeSouffrance nerveuse
auto entretenue
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ETIOLOGIE
• Formes post traumatiques
• Formes secondaires à une pathologie associée
• Formes primitives
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ETIOLOGIE
Formes post traumatiques
Contusion directe
Garrot prolongé
Fracture et luxation du coude
Appui prolongé
Cal vicieux
Cubitus valgus
Formes traumatiques
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Formes secondaires à une pathologie associée
ETIOLOGIE
Compression extrinsèque:
Prolifération synoviale Polyarthrite rhumatoide
Kystes synoviaux
Ostéochondromatose
Augmentation de volume du contenu du tunnel :
Tumeurs nerveuses et des parties molles
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ETIOLOGIE
Formes primitives
Syndrome du Tunnel cubital (1957 Osborne)
Hyper utilisation du coude:
• Activité sportive (baseball)
• Activité professionnelle
Facteurs anatomiques incriminées : muscle epitrochléoolecranien, chef médial du triceps, arcade de Struthers,septum intermusculaire.
Terrain : affection rénale, ethylisme chronique
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ETIOLOGIE
• Muscle epithrocléo olecranien
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CLINIQUE
• Composante sensitive
Paresthésies positionnelles à recrudescence nocturne, douleurs
Recherche de tb sensitifs objectifs par le test de Weber
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• Composante motriceMaladressePrise de force au Dynamomètre de JamarPinch testSigne de Froment, signe de WartenbergCrossing finger testManœuvre de Bouvier ( flexion en volet)Rarement atteinte du FCU et FDP
Amyotrophie, griffe ulnaire Main du prédicateur
CLINIQUE
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CLINIQUE
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CLINIQUE
• Signe de Tinel
• Elbow flexion test
Coude en flexion supination, poigneten extension
Abduction de l’épaule
(Positif chez 24% des sujets sains)
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• Rechercher une instabilité du nerf dans la gouttière enflexion
CLINIQUE
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CLINIQUE
Formes cliniques
• Formes douloureuses, paresthésiantes
• Formes amyotrophiantes d’évolution insidieuse et rapide
• Formes aigues de récupération rapide
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CLASSIFICATION
Classification de Mac Gowan
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Radiographie :
Arthrose, ostéophytose, malformation, cubitusvalgus
Pseudarthrose de l’epicondyle médial
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Echographie :
• modification du diamètre du nerf
• Causes tumorales, muscle epitrochléo olecranien
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IRM
Examen de 2ième intention
Visualiser des signes de compression
Recherche d’une cause tumorale
En cas d’échec de la libération
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
EMG
• Examen essentiel
• Confirme le diagnostic et le site de lacompression
• Recherche d’un 2ième site de souffrance
• Importance et ancienneté de l‘atteinte
• Apprécier les chances de récupération
• Mesure en flexion de coude
• Ralentissement des vitesses de conduction
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
• Pathologies médullaires : tumeurs, syringomyélie, SLA
• Compression radiculaire C8 T1 par arthrose ou hernie discale
• Syndrome du défilé cervico thoracique
• Compression du nerf ulnaire dans le Guyon
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TRAITEMENT
Traitement médical
• en cas de symptômes intermittents
• AINS
• Orthèse de repos nocturne à 30° de flexion
• Modifications des habitudes gestuelles
• Adaptation du poste de travail
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TRAITEMENT
Neurolyse simple
Section des différentes structurescompressives
Respect des branches motrices
Respect de la vascularisation
Ne pas déstabiliser le nerf
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TRAITEMENT
Section du fascia d’Osborne
Section de l’arcade d’Amadio
Neurolyse simple
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TRAITEMENT
Epicondylectomie médiale
Diminuer la course du nerf et lapression imposée par lesmouvements de flexion
Réalisation délicate (excés LLI,défaut conflit)
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TRAITEMENT
Epicondylectomie médiale partielle frontale
Ostéotomie qui enlève la partiepostérieure de l’épicondyle
Gouttière creusée à la pince gouge
(Leviet 1991)
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TRAITEMENT
Indications
Echec de la neurolyse simple
Déformation du coude
Nerf instable
TRANSPOSITIONS DU NERF ULNAIRE
Inconvénients :
Dissection extensive, dévascularisation
Lésion du nerf cutané antébrachial médial
Sacrifices des branches articulaires
Risque de création d’un nouveau site decompression
Principe:
Passage du nerf en avant del'épicondyle
Diminue la tension et l’étirement
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TRAITEMENT
Transposition sous cutanée
Voie d’abord longue
Libération extensive
( arcade de Struthers et cloisonintermusculaire )
Stabilisation par un lambeau aponévrotiqueou graisseux
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TRAITEMENT
Transposition sous musculaire
Section en Z desepicondyliens médiauxPT, PL, FCR
Risque de flessum
Rupture musculaire
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Neurolyse endoscopique
(Tsai 1995)
TRAITEMENT
Bons résultats
Incision de 3 cm
Moindre rançon cicatricielle
Préserve les nerfs brachial etantébrachial cutanés internes
Branches articulaires etvascularisation ( Desmoineaux)
Ahcan (2007)
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CONCLUSION
Absence de consensus : pas de diff dans la littérature
Neurolyse simple en 1ère intention (développement del’endoscopie)
Transposition en cas d'échec, instabilité ou déformationimportante du coude
Facteur pronostic : amyotrophie intrinsèque, intervenir avant
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REFERENCES
• Christian Dumontier Examen du coude Maîtrise orthopédique
• Pierre Desmoineaux Compression du nerf ulnaire au coude
• Eric Roulot Les syndromes canalaires autour du coude Revue duRhumatisme 2007
• Le nerf ulnaire au coude Chirurgie de la Main 200
• Chirurgie de la Main Michel Merle Les syndromes canalaires