Comprehensive Treatment of GERD: The Role of EsomeprazolAndi ZainalBagian Ilmu Penyakit Dalam FKUR RSUD AARiau Internal Medicine Simposium II30 -31 March 2012 di Hotel Pangeran Pekanbaru

OutlineEpidemiologiDefinisiPatofisiologiDiagnosisKomplikasiPenatalaksanaan KomprehensifPeranan EsomeprazolKesimpulan

Prevalensi GERD di Asia rendah, namun menunjukkan tren yang meningkat HongkongPrevelensi GERD meningkat, dilaporkan gejala pertahun 35% dari populasi pada tahun 2003 vs 29.8% pada tahun 2002 IndonesiaTidak ada data epidemiologi mengenai GERD Data dari RSCM menunjukkan peningkatan kejadian GERD pada pasien yang menjalankan endoskopi saluran cerna bagian atas dari 6% pada tahun 1997 menjadi 26% pada tahun 2002 ThailandBerdasarkan adanya gejala heartburn dan regurgitasi, GERD terjadi pada 7% populasi dalam komunitas (Thai Motility Club, unpublished data)Taiwan Prevalensi dan insiden GERD di Taiwan relatif masih rendah yaitu 13% dan 2%

Chan FK, et al.Aliment Pharmacol Ther symp ser.2006; 3, 15

Bagaimana di Indonesia?Data dari RSCM menunjukkan peningkatan kejadian GERD pada pasien yang menjalankan endoskopi saluran cerna bagian atas

Tidak ada data epidemiologi mengenai GERD

Chart1

0.060.26

1997

2002

Sheet1

19972002

% pasien GERD yang menjalani endoskopi6%26%

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Awareness GERD di Indonesia terendahQ21. Apakah anda pernah mendengar kata GERD, yang lebih dikenal sebagai Gastro-Oesophageal Reflux Disease?Asian Burning Desires Survey. TNS Market Research. November 2006. Support by AstraZeneca Regional

*Taiwan(n=169)*Hong Kong(n=100)Korea(n=150)China(n=150)Philippines(n=150)Thailand(n=150)Indonesia(n=151)

*Definisi GERD Genval (1999) Dent, GUT 1999Adanya kelainan fisik sebagai akibat terjadinya reflux gastroesofageal, atau adanya gangguan yang signifikan terhadap kualitas hidup akibat adanya refluks tersebut

New Motreal Definition (2006) Vakil, 2006 Alir balik isi lambung ke kerongkongan yang menyebabkan gejala yang mengganggu dan atau komplikasi

GERD adalah suatu keadaan yang terjadi apabila refluks isi lambung menyebabkan gejala yang mengganggu dan / atau komplikasi Gejala EsofagusGejala di luar EsofagusGejala Simptomatik

Gejala Refluks yang KhasGejala Refluks berupa Nyeri DadaGejala akibatPerlukaan Esofagus

Esofagitis Refluks Striktur RefluksBarretts Esophagus AdenokarsinomaPasti Berkaitan

Batuk akibat Refluks Laringitis akibat RefluksAsma akibat Refluks Erosi gigi akibat RefluksDiduga Berkaitan

FaringitisSinusitis Fibrosis Paru Idiopatik Otitis Media BerulangVakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; in pressDefinisi GERD (Montral)

Katzka DA, DiMarino AJ. In: The esophagus, second edition, Castell DO (editor). Little, Brown & Company, Boston, USA. 1995:44353.Pengosongan esofagus tergangguDisfungsi SEBHernia hiatusKeterlambatan pengosongan lambungPeningkatan tekanan intraabdomenPatofisiologi GERD meningkatnya paparan esofagus terhadap cairan refluks lambung

Metode diagnostik yang umum digunakanManometri esofagusEndoskopiPemantauan pH esofagus 24 jam(pH metri)Invasif, mahal, dan tidak tersedia di setting pelayanan kesehatan primer

GerdQ : sebuah alat penilaian dibuat untuk praktisi medis dalam identifikasi dan manajemen pasien GERDGerdQ : kuesioner yang menggabung 3 kuesioner yang telah tervalidasi (RDQ, GIS, GSRS)GerdQ original telah diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia dan melewati uji validasi pada pasien GERD berbahasa Indonesia pada VIRGINIA StudyGerdQ berisi 6 pertanyaan :pertanyaan gejala (4 pertanyaan) pertanyaan dampak (2 pertanyaan)

Jones RH et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 10301038GerdQ

Cobalah mengingat Apa yang Anda alami dalam 7 (tujuh) hari terakhir .

NoPertanyaan0 hari1 hari2-3 hari4-7 hari1Heartburn01232Regurgitasi01233Nyeri pada perut tengah bagian atas32104Mual32105Gangguan tidur akibat heartburn01236Minum obat maag OTC0123

Skor GerdQPenilaian0-7Bukan GERD / kecil kemungkinan GERD8-18Besar kemungkinan GERD/GERD

Studi KasusIbu Shinta usia 35 tahun datang ke Dokter dengan keluhan saluran cerna bagian atas. Setelah di anamnesa lebih lanjut, Ibu Shinta mengalami gejala:Nyeri pada perut bagian atas 3 hari dalam seminggu terakhirRasa panas terbakar di belakang tulang dada 3 hari terakhir iniMinum obat maag yang dijual bebas seminggu terakhir iniTidur terganggu akibat nyeri terbakar tersebut 1 hari dalam semingguTidak mengalami mualRasa asam di mulut 4 hari berturut-turut dalam 1 minggu ini

Berapakah Skor GerdQ Ibu Shinta ? A.10B. 6C. 7D.13E. 15

Apa yang Ibu Shinta alami dalam 1 minggu terakhir ?

Pertanyaan0 hari1 hari2-3 hari4-7 hariSkorHeartburn01232Regurgitasi asam01233Mual32103Nyeri pada perut bagian atas32101Gangguan tidur01231Minum obat maag OTC01233TOTAL SKOR GERDQ13

GERD dapat didiagnosis hanya berdasarkan gejalaGejala yang menggangguHeartburn

Regurgitasi

Nyeri retrosternal* (nyeri dada)

Nyeri epigastriumGejala di luar esofagus(batuk kronik, serak, dll)

Disfagia Dapat mengindikasikan GERD

*Apabila penyebab dari jantung telah disingkirkan

Diagnosis berdasargejalaPenilaianrisikoPenyakit refluksnon-erosifEsofagitisrefluks~35%Penyakit reflukskompleks (complicatedreflux disease)~5%~60%EndoskopiTandabahayaTerapiempiris1DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190200; Rao G. J Fam Pract 2005;54 (12 Suppl):38.Adapted from Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:4291-99.Dengan metode diagnosis berdasarkan gejala, hampir semua pasien dapat ditangani di layanan kesehatan primerKegagalanterapi~95% pasien di fasilitas kesehatan primer1

GERD yang menetap dapat menimbulkan komplikasiEsophagitis3050%1015%Persistent GERDBarretts esophagus AdenocarcinomaPrevalence: 510% Incidence ~0.5%

Diagnosis Barretts esophagusApabila hasil biopsi melalui endoskopi pada kecurigaan metaplasia esofagus menunjukkan epitel silindris, lesi ini disebut Barretts esophagus dengan atau tanpa adanya lesi metaplasia tipe intestinal yang khasVakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; in press

Definisi: Barretts Esophagus

Penatalaksanaan GERDModifikasi gaya hidupHanya penurunan berat badan serta meninggikan kepala pada saat tidur yang berperan dalam menurunkan resiko terjadinya GERD

MedikamentosaPenekan sekresi asam diperlukan untuk pengobatan GERD baik untuk penyembuhan esofagitis maupun perbaikan gejala PPI terbukti lebih efektif dibandingkan H2RA pada kasus GERD

Pengobatan dengan Operasi (Antireflux Surgery)

AGA Institute. Gastroenterology 2008;135:13921413

Tujuan pengobatan GERD:Menyembuhkan esofagitis (Heals)Mengatasi gejala (Resolves)Mencegah terjadinya komplikasiVakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920Penatalaksanaan GERD

APA ARTI PENTING comprehensive treatment GERD?

Heals (Menyembuhkan) 50% pasien dengan kronik GERD akan mengalami erosive esophagitis (EE)Komplikasi yang disebabkan oleh GERD dan atau EE meliputi:- Peptic stricture (4-20%)- Perdarahan- Barrets oesophagus (hingga 15%) merupakan faktor risiko esophageal adenocarcinomaMenyembuhkan EE, mengatasi gejala dan pencegahan komplikasi adalah tujuan treatment GERDLabenz, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005, 21: 739-746

Resolves (mengatasi gejala)GERD berkaitan dengan berbagai gejala, dan yang paling umum adalah heartburn60 juta org dewasa menderita heartburn 1x/bulan25 juta orang dewasa mengalami heartburn setiap hari.Pasien GERD mengalami penurunan produktifitas, kualitas hidup dan kesejahteraan secara umum.Kualitas hidup pasien GERD lebih rendah vs pasien angina pectoris atau gangguan jantung yg tdk diterapi.

Kahrilas, Aliment Pharmacol Ther 200, 14: 1249-1258

Protects (Melindungi dari kekambuhan)Penekanan asam lambung jangka panjang penting untuk mempertahankan kesembuhan erosive esophagitisJika tidak ada terapi utk mempertahankan kontrol asam lambung maka 80% pasien yang sudah sembuh reflux atau esophagitis ulcerative akan mengalami relaps dalam 1 thn.

Johnson DA, AJG, Vol. 96, No. 1, 2001

pH > 4 merupakan kunci dalam pengobatan GERDBerstad A. Scand J Gastroenterol 1970;5:343-8Aktivitas maksimum pepsin (%)

020406080100246810121416182022Lama pH lambung >4 ( jam)Lama mempertahankan pH >4 berbanding lurus dengan angka kesembuhan pasien GERDPasien sembuh setelah 8 minggu (%)Joelson & Johnson. GUT 1989; 30:1523-1525Bell et al. Digestion 1992;51 Suppl1:59-67

Nexium PPI pertama dalam bentuk S isomer tunggal Nexium merupakan isomer dari omeprazole, yang terbukti secara klinis lebih menguntungkan dalam hal farmakokinetik dan farmakodinamik, terutama dalam hal efektivitas dan prediktabilitasNexium Product Monograph, 5th Edition, 2010

051020Lama pH lambung >4 (jam) NEXIUM 40 mg sekali sehari15rabeprazole 20 mg sekali sehariomeprazole 20 mg sekali seharilansoprazole 30 mgsekali seharipantoprazole 40 mgsekali sehari***n=34*** p=0,0004 vs rabeprazole; p 4 selama 15,3 jam)Data hari ke-5, penelitian five-way crossover pada pasien GERD

NEXIUM 40 mg menyembuhkan EE pada lebih dari 90% pasienNEXIUM 40 mgNEXIUM 40 mgNEXIUM 40 mgomeprazole 20 mglansoprazole 30 mgpantoprazole 40 mg2425 pasien15241 pasien23151 pasien3P

Kahrilas et al.1n=13040123456789Lama pasien mengalami sustained symptom resolutionCastell et al.2n=5241harip < 0,05Labenz et al.3n=3151*Sustained symptom resolution: Pasien bebas heartburn selama 7 hari berturut-turut

NEXIUM 40 mg sekali sehariomeprazole 20 mg sekali seharilansoprazole 30 mg sekali seharipantoprazole 40 mg sekali sehariNEXIUM mengatasi gejala lebih cepat dibandingkan PPI oral lainnya1 Kahrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:12491258, 2 Castell, et al. Am J Gastroenterol 2002;97(2):575583, 3 Labenz, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:739746p 0,01p < 0,001

Penatalaksanaan GERDKM Fock et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 822

Pengobatan dengan OperasiAda 2 jenis operasi yang populer dilakukan:Nissen FundoplicationThe Toupet Partial fundoplication

Antireflux surgery ini dilakukan sebagai terapi alternatif pada situasi sbb:Pasien sehat dengan GERD yang terkontrol baik dengan PPI yang menginginkan terapi alternatif karena biaya obat yang mahal, kepatuhan yang buruk dalam mengkonsumsi obat dan takut efek samping pemakaian obat jangka panjang

Pasien dengan atypical GERD symptoms yang respon terhadap PPI

Pasien dengan volume regurgitasi dan aspirasi yang tidak terkontrol dengan PPI

KesimpulanDiagnosa berdasarkan gejala merupakan cara diagnosa yang efektif Komunikasi antar dokter dan pasien diperlukan untuk mempertajam diagnosa berdasarkan gejalaGerdQ akan membantu dokter dan pasien dalam mengenali gejala GERD dan membedakannya dengan gejala dispepsia lainnyaPPI merupakan obat terpilih untuk mengatasi GERDpH > 4 merupakan kunci penatalaksanaan GERDEsomeprazole terbukti lebih efektif dalam mengontrol pH > 4 vs PPI oral lainnya

Terima Kasih