COMMON  PEDIATRIC  EMERGENCIES  

 IN    EMERGENCY  AND  URGENT  

CARE    

Beverly  Ann  Glasgow  

DNP,  FNP,  ACNP,  MS-­‐HCA    

OBJECTIVES  1.  Iden'fy  common  pediatric  emergencies  within  

the  emergency  and  urgent  care  departments.  2.  Iden'fica'on  of  appropriate  evalua'on  and  

management  of  these  common  pediatric  emergencies.  

3.  Discussion  of  per'nent  pi>alls  and  pearls  in  common  pediatric  problems  seen  within  the  emergency/urgent  care  departments.  

4.  Disclosures:  NONE  

OVERVIEW  •  Fever  • Respiratory  • Chest  pain  • Abdominal  Pain  • Animal  and  Human  Bites  •  Fractures  •  Lacera'ons  • Common  ENT  Issues  • Pi>alls  and  Pearls    

FIRST  IMPRESSIONS  •  Focus  on  ini'al  impressions  within  7  seconds  •  Everyone  needs  to  understand  first  impressions  count!!  •  Judging  quality  of  care  in  urgent  and  emergency  seSngs  •  Gauge  general  appearance  form  outside  room  •  Start  conversa'on  with  parent  •  Avoid  eye  contact  with  anxious  child    at  start  •  Build  trust  with  parent  first  •  Then  slowly  engage  the  child  •  Perform  exam  using  parent  in  establishing  trus'ng    

FEVER  PEARLS  •  Vital  signs  and  general  appearance  •  UTI  source  fever  in  boys  under  1  year  age  and  girls  under  2  years  of  age  •  75  %  <  5  years  with  febrile  UTI  have  pyelonephri's  •  10-­‐50%  with  nega've  UA  –  always  do  culture  •  Leukocyte  esterase  and  nitrite  –  higher  specificity  •  Pyuria  -­‐    not  present  in  20%  with  pyelonephri's  •  Clean  catch  or  catheter  -­‐-­‐-­‐-­‐no  bags  

•  Consider  CXR  if  fever  and  WBC  >  20,000  and  signs  of  respiratory  distress  

FEVER  PEARLS  • Well  appearing  pa'ents  with  febrile  seizure  usually  don’t  require  workup  •  Assessment  of  parents    •  temperature  taking  skills  •  Bundling  effects  •  Treatment  according  to  weight  –  weight  charts  for  parents  •  Acetaminophen  15  mg/kg  •  Ibuprofen  10  mg/kg  

FEVER:  <  28  days  •  Temperature  greater  than  38  degrees  C  •  10  %  febrile  infants  less  than  2  months  have  bacteruria,  bacteremia,  or  meningi's  •  High  risk  infants  with  fever  •  Less  than  28  days  •  Or  29-­‐60  days  with  •  Less  37  week  delivery  •  Congenital  comorbidi'es  •  History  of  prior  hospitaliza'ons  

Evaluation:  <  28  days  •  Blood  glucose  •  CBC  with  diff  •  Blood  culture  •  UA  with  micro  •  UA  culture  •  CSF  cell  count  with  diff,  protein,  and  glucose  •  CSF  culture  

•  Infants  0-­‐7  days:  Amoxicillin  50  mg/kg/dose  Q8  hours  •  Cefotaxime  50  mg/kg/dose  Q8    hours  

•  Infants  8-­‐28  days:  Amoxicillin50  mg/kg/dose  Q6  hours  •  Cefotaxime  50  mg/kg/dose  Q6    hours  

EVALUATION:  29-­‐60  DAYS  •  Low  risk  defined  by  •  Well  appearing  •  No  previous  an'bio'c  use  •  WBC  between  5,000  and  15,  000  •  Band/neutrophil  of  less  than  0.2  •  UA  with  less  than  5  WBC  •  CSF  with  less  than  8  WBC  •  CXR  nega've  

•  If  all  low-­‐risk  criteria  met  –  disposi'on    •  Home  while  cultures  pending  •  Admission  without  an'bio'cs  un'l  cultures  nega've  

•  Otherwise,  full  sepsis  work-­‐up  •  Ce9riaxone  50  mg/kg/kg  every  12  hours  

ENTEROVIRUS  •  Most  common  illness  associated  with  non-­‐specific  febrile  illness  •  Typically  warm  months  –  spring  to  autumn  •  Highly  contagious  –  stool  to  skin  to  mouth,  respiratory  route,  infected  objects  

•  Test  all  infants  less  than  60  days  with  LP  done  during  season  •  Symptoms  include  wide  variety  involving  all  systems:  •  Fever  quite  high,    •  Poor  feeding,  vomi'ng  with  loose  stools,  abdominal  pain  •  Sore    throat,  muscle  aches,  headaches,  respiratory  infec'ons    •  Irritability  to  lethargy  •  Hypoperfusion,  Jaundice  

•  Complica'ons:  Pneumonia,  meningoencephali's,  myocardi's,  hepa''s,  death  Pearl:  good  hand  washing,  coughing  eEqueGe,  bleach  clean  surfaces  and  toys  

HSV  •  HSV  tes'ng  recommended:  •  Ill  appearance    •  Temperature  at  least  38  degrees  C  rectally(100.4)  significant  •  Respiratory  distress  •  Seizure  •  Herpe'c  lesions    •  Maternal  HSV  infec'on  •  Maternal  fever  during  L&D  •  thrombocytopenia  

•  Acyclovir  IV  20  mg/kg/dose  Q  8  hours  •  Addi'onal  labs  if  acyclovir  started:    •  CSF-­‐HSV  PCR,  cultures  eye,  nasopharyngeal,  rectal,  LFTs  

RSV  •  RSV  tes'ng  seasonal  •  Tachypnea,  wheezing,  apnea,  rhinorrhea,  cough  

• Well  appearing  infant  and  RSV  posi've  •  CBC  with  diff  •  Blood  culture  •  UA  with  micro  •  If  5  or  more  WBC  detected  do  LP  

•  Skip  LP  with  posi've  per  AAFP  •  Having  known  posi've  test  for  RSV  reduces  risk  for  serious  bacterial  illness  from  9.6  to  2.2%  

•  Ill  appearing  infant  or  RSV  nega've  •  Full  workup  with  admission  

CROUP  •  Common  6  months  –  3  years  but  up  to  6  years  •  Decadron  0.6  mg/kg  orally  x  1,  max  10  mg  •  Epinephrine  •  Nebulized  racemic  epinephrine  for  stridor  at  rest  •  Must  observe  2-­‐4  hours  following  –  possible  rebound  

•  IM  epinephrine  for  stridor  immediately  following    nebulizer  or  impending  respiratory  failure  

•  Intuba'on  in  extreme  cases  

Pearls  to  Disposition  •  Admission  with  persistent  respiratory  difficulty  •  Persistent  wheezing  •  Tachypnea  •  Use  of  accessory  muscles  with  retrac'ons  •  Oxygen  sat  <  92%  on  room  air  •  Inability  to  retain  oral  fluids  and  meds  •  Prior  hospitaliza'ons    and  recent  ED  visits  •  Illness  –  pneumonia  ,  RSV  and  pre  exis'ng  disease  

Admission  Criteria  •  Toxic  appearance  •  Respiratory  distress  or  apnea  •  Dehydra'on  with  vomi'ng  •  Infants  <2months  •  Infants  <  6months  with  lobar  pneumonia  •  Hypoxia  (sat  <  92%)  •  Poor  response  to  outpa'ent  oral  therapy  •  Noncompliant  parents  concerns  •  Immunocompromised  child  

PNEUMONIA  •  Immuniza'ons:  two  pneumococcal  vaccines  (by  4  months)  low  risk  pneumococcal  bacteremia    •  so  low  that  no  longer  indicated  empiric  labs  and  blood  cultures  required    

•  incidence  occult  pneumonia  decreased  25%  to  5%  in  children  with  fever  and  leukocytosis  without  signs  pneumonia  

•  Treatment  plan:  •  Infants  <  2  months  no  outpa'ent  therapy  recommended  •  mild  cases  with  follow-­‐up  in  1  day  with  reliable  parents  •  Children  3  months  to  5  years  –  Amoxicillin,  AugmenEn,  Bactrim,  Clarithromycin  

•  Children  5-­‐18  years  –  AugmenEn,  Azithromycin  and  Clarithromycin  

•  Rocephin  IM  

PULMONARY  FOREIGN  BODIES  

•  2-­‐4  years  old  •  Acute  episode  of  choking/gagging  •  Triad  of  acute  wheeze,  cough  and  unilateral  diminished  sounds  only  in  50  %  •  Severity  is  determined  by  complete  versus  par'al  obstruc'on  •  Peanuts  are  most  common  •  Right  main  stem  

ASTHMA  • 5,000  ED  visits  per  day  • 20  %  admiqed  • 11  deaths  per  day  • Goals  of  acute  treatment  • Reverse  airflow  obstruc'on  • Correct  hypoxemia  

SEVERE  •  Oxygen  •  Con'nuous  nebulized  albuterol  15  mg/hour  •  Epinephrine  IM  •  Nebulized  ipratropium  •  1.5  g  in  1  hour  con'nuous  albuterol  

•  Methylprednisolone  2  mg/kg  IV  •  Max  80  mg  

•  Magnesium  sulfate  50  mg/kg  IV  •  Max  2  g  

•  Fluid  bolus  secondary  to  hypotension  •  20  ml/kg  unless  cardiovascular  complica'ons  then  reduce  to  10  ml/kg  

 MODERATE  • Oxygen  • ConEnuous  nebulized  albuterol  •  Less  than  5  years  –  10  mg/hour  • Older  than  5  years  –  15  mg/hour  

• Nebulized  ipratropium  • Prednisone  2  mg/kg  • Max  60  mg  

MILD  • Albuterol  MDI  with  spacer  • Less  than  5  years  –  4  puffs  • Older  than  5  years  –  8  puffs  • Prednisone  2  mg/kg  if  greater  than  2  albuterol  MDI  doses  given  • Observe  for  at  least  1  hour  

CHEST  PAIN  •  Very  common  in  children  •  Rarely  cardiac  origin  •  ?  Cardiac  history  in  parents  •  Most  common  cause  musculoskeletal  •  Consider  EKG/CXR  •  Syncope,  dizziness  •  Significant  cardiac  history  pa'ent/parent  •  Abnormal  exam  (fever,  respiratory  distress,  cardiac)  

•  RX  •  Reassurance,  ibuprofen  

ABDOMINAL  PAIN  •  Extremely  common  in  children  •  Goal:  differen'al  between  urgent/emergent  from  benign  pain  •  Pearls  •  Distrac'on  is  key  •  Rock  pelvis  •  Hop  on  each  foot  •  GU  exam  

•  Sexually  ac've  –  PID,  STD  •  Torsion  –  ovarian,  tes'cular  

•  Children  do  have  children  •  CT  versus  US  •  KUB  

VOMITING/DIARRHEA  •  Goal  •  Rule  out  surgical  problem  

•  Treatment  pearls  •  Consider  Odansetron  (  Zofran)  •  PO  challenge  with  popsicle  in  Pedialyte  •  If  less  5  years  –  (if  giving  IV  fluids)  

•  BMP  •  IV  bolus  20  cc/kg  NS  

DEHYDRATION  •  Oral  Rehydra'on  Therapy  (ORT)  obstacles  •  Ingrained  use  of  IV  therapy  in  US  •  30  %  prac'cing  pediatricians  withhold  ORT  for  children  with  emesis  or  moderate  dehydra'on  

•  Feeding  through  diarrhea  has  been  a  difficult  prac'ce  to  establish  as  acceptable  

•  Deaths  from  gastroenteri's  including  rotavirus,  are  largely  due  to  dehydra'on  

•  Phase  I  •  Rehydra'on  and  replace  fluid  deficit  quickly  

•  Phase  II    •  Maintenance,  fluids  and  calories,  goal  of  quickly  returning  to  age  appropriate  unrestricted  diet  

•  Gut  rest  not  indicated  

TREATMENT  PRINCIPLES  •  Oral  replacement  solu'ons  (ORS)  should  be  used  for  rehydra'on  -­‐  pedialyte  

•  Oral  rehydra'on  should  be  performed  rapidly  within  3-­‐4  hours  

•  Age  appropriate,  unrestricted  diet  is  recommended  as  soon  as  dehydra'on  is  corrected  

•  Breas>ed  infants  are  to  con'nue  nursing  •  Formula-­‐fed  do  not  dilute  formula  and  special  formula  not  necessary  

•  For  ongoing  losses  through  diarrhea,  administer  addi'onal  ORS  

•  Do  not  administer  unnecessary  laboratory  tests  or  medica'ons.  •  Zofran  0.1  mg/kg  •  probioEcs  

TREATMENT  GUIDELINES  •  Minimal  dehydra'on  •  Adequate  fluids  and  con'nue  regular  diet  •  Encourage  ORS  •  10  ml/kg  for  each  watery  stool  •  2  ml/kg  for  each  emesis  •  Unrestricted  nutri'on  

•  Mild  to  moderate  •  Rapidly  replace  fluid  deficit  •  50-­‐100  ml/kg  during  2-­‐4  hours  •  Ini'ally  5  ml  every  5  minutes  and  increase  amount  as  tolerated  •  Consider  rapid  NG  rehydra'on  •  Observe  'll  signs  of  dehydra'on  subside  or  increased  output  

•  Severe  dehydra'on  •  IV  rehydra'on  •  LR  •  NS  0.9  NaCl  •  20  ml/kg  

•  Labs  •  Glucose  •  Electrolytes  •  Bun/crea'nine  •  bicarbonate  

HYPONATREMIA  •  Due  •  Intake  hypotonic  solu'ons  •  Elevated  ADH  which  increase  free  water  reabsorp'on  

•  Symptoms  •  Mild  –  emesis,  malaise,  agita'on  •  Moderate  –  cramps,  weakness,  lethargy,  headache,  confusion  •  Severe  –  seizures,  coma,  death  

•  Treatment  •  Mild  to  moderate  with  NS  •  Severe  

•  Do  not  raise  more  than  12  meq/L  in  24  hours  (0.5  meq/l  per  hour)  •  May  raise  5  meq  in  first  few  hours  •  Hypertonic  saline  513  meq/L  or  1  meq/2  ml  

STATUS  EPILEPTICUS  •  Greater  than  5  minutes,  medical  interven'on  likely  needed  •  Greater  than  30  minutes  of  seizure  ac'vity  •  Greater  than  2  seizures  without  return  to  baseline  in  between  •  Higher  incidence  in  less  than  1  year  old  •  Causes  •  Epilepsy  •  Febrile  seizures  •  Infec'on  •  Intoxica'on,  poisoning  •  Trauma  •  Metabolic  •  CNS  hardware  

FEBRILE  SEIZURES  •  Benign  •  6  months  –  6  years  •  <  15  minutes  •  Generalized  tonic/clonic  •  Returns  to  baseline  status  

•  Workup  •  Consider  possible  source  •  No  specific  workup  

TREATMENT  •  Benzodiazepines  •  IV  •  Lorazepam  0.1  mg/kg,  max  dose  4  mg  •  Midazolam  0.2  mg/kg  ,  max  dose  5  mg  •  Diazepam  0.3  mg/kg,  max  10  mg  

•  PR  •  Diazepam    •  Less  5  years  –  0.5  mg/kg  •  6-­‐11  years  –  0.3  mg/kg  •  Greater  12  years  –  0.2  mg/kg  •  max  dose  20  mg  

•  Midazolam  –  0.5  mg/kg,  max  10  mg  

TREATMENT  •  NASAL  •  Midazolam  0.2  mg/kg,  max  10  mg  

•  IM  •  Lorazepam  –  same  dose  IV/IM  •  Midazolam  –  same  dose  IV/IM  

•  BUCCAL  •  Midazolam  0.2  mg/kg,  max  10  mg  

 

TREATMENT  •  Leve'racetam    (Keppra)  –  50  mg/kg    •  Use  first  per  AAFP  

•  Fosphenytoin  20  mg/kg  •  Phenytoin  –  20  mg/kg  •  Phenobarbital  –  20  mg/kg  •  If  intubated  with  respiratory  distress  

•  Pentobarbital  5-­‐15  mg/kg  •  Valproic  acid  –  20-­‐40  mg/kg  •  Take  about  20  minutes  to  work  

TRAUMATIC  BRAIN  INJURY  •  Injury  #1  cause  of  death  in  pediatrics  •  40  %  from  TBI  • Morbidity  and  mortality  highest  in  infants  

•  Epidural  hematoma    •  Subdural  hematoma  •  Subarachnoid  hemorrhage  •  Intracerebral  hemorrhage  

 NEUROIMAGING    Over  utilization  

•  Decision  rule:  (<2  years)  • GCS  14  or  other  signs  of  AMS  or  signs  of  depressed  skull  fracture  –  CT  scan  indicated  (4.4%  risk  of  ciTBI)  • Nonfrontal  scalp  hematoma,  or  history  of  LOC  >  5s,  or  severe  mechanism  of  injury,  or  not  ac'ng  normally  per  parent  -­‐    consider  observa'on  vs  CT  scan  (0.9%  risk  of  ciTBI)  • None  of  the  above  risk  factors  –  CT  scan  not  indicated  (<0.02%  risk  of  ciTBI)  

• Decision  rule:  (2  years  to  18  years)  • GCS  14  or  other  signs  of  AMS  or  signs  of  basilar  skull  fracture  –CT  scan  indicated  (4.3%  risk  of  ciTBI)  • History  of  LOC  or  history  of  vomi'ng,  or  severe  mechanism  of  injury  or  severe  headache  –  consider  observa'on  vs  CT  scan  (0.9%  risk  of  ciTBI)  • None  of  the  above  risk  factors  –  CT  scan  not  indicated  (-­‐0.05  %  risk  of  ciTBI)  

 

INITIAL  CARE  •  ABCs  •  Correc'on  and  preven'on  of  secondary  brain  injury  due  to  •  Hypoxemia  •  Hypotension  •  Excessive  fluids  •  seizures  

•  Evalua'on  for  intracranial  hypertension  or  impending  hernia'on  •  Altered  LOC  •  Pupil  changes  •  Extremity  weakness  •  Cushing’s  triad  –  irregular  respira'ons,  bradycardia,  hernia'on  

•  Reassessment  of  GCS,  vital  signs  

TREATMENT  •  Prophylac'c  hyperven'la'on  (PaCo2  <  35  mm  Hg)  •  Head  of  bed  to  30  degrees    •   increase  venous  draining  

•  Lidocaine  for  intuba'on    •  prevents  tachycardia  

•  IV  fluids  •  Treatment  of  pain,  con'nued  seda'on  •  For  hernia'on  symptoms  •  3  %  saline  •  Mannitol    

•  Hypothermia  less  35  degrees  C  

Animal  Bites  •  Dog  bites  •  Accounts  for  80-­‐90%  •  Crush  injuries  with  'ssue  tears  –  primary  closure  loosely  •  Pasteurella(50%),  Strep(46%),  Staph(46%),  Fusobacterium(30%),  bacteroides(30%)  

•  An'bio'cs:  AugmenEn,  doxycycline,  cefuroxime  •  Cat  bites  •  Accounts  for  5-­‐15%  •  Puncture  wounds  with  teeth  imbedded  within  'ssue  -­‐no  closure  •  Pasteurella(75%),  strep(46%),  staph(35%),  Fusobacterium(30%),  bacteroides(30%)  

•  An'bio'cs:  AugmenEn,  doxycycline,    cefuroxime  –  60-­‐89%  infec'on  rate  

 

Human  Bites  •  High  rate  of  infec'on  •  Clenched  fist  explore  for  broken  capsule  joint  –  OR  •  Puncture  wounds  –  no  closure  •  Strep,  staph  •  An'bio'cs:  AugmenEn,  doxycycline  

Rabies  •  About  55,000  global  fatali'es  annually  ouen  children  •  Developed  countries  –  predominantly  in  wildlife  such  as  bats,  raccoon,  skunks,  foxes  

•  Transmission:  saliva,  aerosol,  infected  'ssues  or  organs  with  incuba'on  dura'on    -­‐  85  days  

•  Affects  CNS  with  brain  inflamma'on  and  dysfunc'on,  malaise,  headache,  fever,  anxiety,  agita'on,  pain,  paresthesia  or  itching  at  site  

•  Diagnosis:  CSF,  MRI,  skin  punch  biopsies  •  Rabies  vaccine  –  inac'vated  virus  not  danger  to  immunocompromised  people  •  Healthy  dog,  cat,  ferret  –  do  no  give  but  observe  10  day  

•  Suspect  rabid  –  immediate    •  Unknown  –  consult  health  department  

•  Bats,  raccoon,  skunks  –  consider  rabid  unless  nega've  lab  tes'ng  –  immediate  

•  Rodents,  squirrels,  hamsters,  gerbils  –  consult  health  department  

Rabies  Vaccination  Guidelines  •  Vaccina'on  given  with  no  need  for  post-­‐exposure  'ters  since  essen'ally  everyone  reacts  

•  Unvaccinated  •  HRIG  20  IU/kg  with  as  much  as  possible  at  site  and  remainder  IM  at  site  distant  from  vaccine  site  

•  Vaccine  –  human  diploid  cell  or  purified  chick  embryo  vaccine  •  IM  in  deltoid  in  adults  and  thigh  in  kids  okay  •  First  dose  ASAP  –  1  cc  IM  day  0  with  other  doses  day  3,7,  14  

•  Previous  vaccina'on  •  HRIG  not  necessary  •  Vaccine  –  human  diploid  cell  or  purified  chick  embryo  vaccine  

•  IM  in  deltoid  in  adults  and  thigh  in  kids  okay  •  Day  0  then  day  3  

“now  do  they  look  like  they  have  rabies”  

Fancy  –  “Queen  of  the  house”  

Max  Brother  of  Belle  

Belle  Sister  of  Max  

FRACTURES  •  Typically  presents  with  significant  pain  •  Address  pain  issue  prior  to  x-­‐ray  •  Use  Morphine  0.1  mg/kg  IV  for  fracture  pain  •  Reassess  in  5-­‐10  minutes  before  dosing  again  to  achieve  analgesia  needed  

•  Common  orthopedic  issues  •  Sprains/strains  –  splint  to  ortho  •  Nursemaid  elbow  -­‐hyperprona'on  technique  was  94%  successful  on  the  first  aqempt,  compared  to  supina'on-­‐flexion  at  69%.      •  Pearl:  give  dose  of  Motrin  and  when  x-­‐ray  done  many  'mes  reduced  

•  Common  fractures  :  wrist,  forearm,  clavicle,  ankle  –  distal  'bia-­‐fibula    -­‐  splint  to  ortho  

•  RICE  and  Pain  medica'on  (NSAIDS  may  be  used  without  fear  of  delayed  fracture  healing  in  children)  

LACERATIONS  •  Parental  par'cipa'on  required  next  to  child  •  Support  personnel  for  procedure  •  Try  to  avoid  restraint  •  Engage  child  and  parent  in  helping  during  procedure  

•  seda'on  versus  topical  LET/local  anesthesia  infiltra'on  •  LET  (lidocaine-­‐epi-­‐tetracaine)  gel  •  Contraindica'ons  involvement  of  mucous  membranes,  digits,  genitalia,  ear,  nose  

•  Max  dose  3  ml  •  Best  use  on  face  and  scalp  •  Can  use  on  neck,  extremi'es  and  trunk  with  wounds  less  5  cm  •  30  minute  applica'on    

Common  ENT  Issues  •  Foreign  Bodies  •  Nasal  and  Ears  most  common  

•  Common  in  1-­‐6  yo  girls  •  Cau'on  with  magnet  and  baqeries  –  deteriora'on  of  mucosa  •  Removal:            •  Cureqe  •  Paper  clip  •  Foley  catheter  •  Alligator  forceps  •  Oral  posi've  pressure  •  Suc'on  catheter  •  Glue  •  Katz  extractor  

Katz  extractor  Removal  of  foreign  body  nose  and  ear  

Strep  Pharyngitis  •  GAS  15-­‐30  %  children  5-­‐15  yo  •  CDC  does  not  recommend  tes'ng  children  <3  yo  •  Centor  criteria  (age,  tonsils  with  exudate,  cervical  nodes  tender  and  swollen,  fever,  no  cough)  

•  If  cough  present,  likely  hood  of  GAS  close  to  0%  •  Objec'ves  in  care:  •  Prevent  suppura've  sequelae:  o''s  media,  epigloS's,  peritonsillar  abscess,  cervical  adeni's,  mastoidi's,  scarlet  fever  (scarla'na  rash  and  strawberry  tongue),  rheuma'c  fever  (erythema  marginatum)  •  Impe'go  and  erysipelas  not  associated  with  strep  throat  

•  Improvement  in  clinical  signs  and  symptoms  thus  rapid  return  to  usual  ac'vi'es  

•  Decrease  infec'vity  thereby  decrease  transmission  

Treatment  of  strep  throat  •  Pain  relief  •  Penicillin  -­‐  gold  standard    •  Amoxicillin  has  beqer  taste,  equal  efficacy  

•  50  mg/kg  once  daily  x  5-­‐7  days  •  Problema'c:    may  cause  whole-­‐body  rash  in  mono  and  could  cause  a  non-­‐allergic  non-­‐pruri'c  rash  

•  IM  Bicillin  LA  •  600,000  IU  for  <26  kg  •  1.2  million  IU  for  >26  kg  

•  Macrolides  and  cephalosporins  are  acceptable  in  the  allergic  pa'ent  >  12%  resistance  in  GAS  •  Some  studies  demonstrated  slightly  higher  cure  rates  with  cephalosporin  (cross  allergies  <  1%)  

•  Erythromycin  plus  azithromycin  for  first  line  alterna've  penicillin-­‐allergic    

Otitis  Media  •  Most  common  pediatric  outpa'ent  diagnosis  in  US  •  >  $5  billion  per  year  to  treat  AOM  in  pediatrics  •  Mostly  kids  age  1-­‐3  years  •  30%  of  all  an'bio'cs  prescribed  for  children  are  for  AOM  •  Treatment  op'ons:  •  Observa'on  if  >  2  yo  and  not  ill  appearing  •  Treat  

•  <6  months  •  Suggested  all  6  months  –  2  years  if  T>39C  and  moderate  otalgia  •  >  2  years  with  bilateral  disease  or  otorrhea  •  Dura'on  •  <  5  years  10  days  •  >  6  years  5-­‐7  days  

Antibiotics  •  Consider  SNAP  (safety  net  an'bio'c  prescrip'on}  to  be  filled  48-­‐72  hours  only  in  those  with  AOM  wan'ng  to  observe  becomes  worse-­‐increased  fever,  severe  pain,  dehydra'on,  vomi'ng  

•  Amoxicillin  is  drug  of  choice  •  80-­‐90  mg/kg  day,  max  of  3  g/day  •  Unless  previous  AOM  in  last  30  days  or  concurrent  conjunc'vi's  

•  PCN  allergic  paEents  •  Cefdinir  28  mg/kg/day  divided  BID  dosing  •  IM  ce9riaxone  50  mg/kg  x  1  (need  for  3  days)  •  Azithromycin  10  mg/kg  day  1  then  5  mg/kg  day  2-­‐5  

•  If  otorrhea  or  tympanostomy  tubes  •  Oral  an'bio'c  for  simple  otorrhea  •  O'c  drops  preferred  if  tympanostomy  tubes  with  otorrhea  

•  Ofloxacin  or  ciprofloxacin  

Sinusitis  •  Most  commonly  viral  and  self  limited  •  Bacterial  sinusi's  complica'on  of  viral  URI  in  7%  of  pa'ents  •  Risk  factors:  daycare,  allergic  rhini's,  anatomic  obstruc'on,  irritants  

•  Similar  to  viral  URI,  but  clinical  course  dis'nguishing  •  HA  and  facial  pain  variable  •  Complica'ons  without  treatment  of  bacterial  infec'ons  •  2013  AAP  guidelines  for  diagnosis:  •  Persistent  illness  (nasal  discharge  w/wo  day'me  cough  >  10  days  •  Worsening  course,  new  nasal  discharge,  day'me  cough  or  fever  •  Severe  onset  fever  >  39C  and  purulent  nasal  discharge  >  3  days  

Treatment  plan  •  CT  cannot  dis'nguish  microbiology,  but  can  iden'fy  complica'ons  •  Micro  not  usually  necessary  –  usually  S.pneumoniae,  H.flu  •  An'histamine  on    for  allergic  component  •  Nasal  saline  •  Steroids  (nasal  or  po)  

•  Flu'casone  nasal  beqer  than  po  steroids  •  Decadron  po  mixed  in  apple  juice  

•  AnEbioEc  plan  -­‐  Use  or  not  use  •  Augmen'n  90  mg/kg  divided  BID  

•  Amoxicillin  no  longer  recommended  due  bacterial  resistance  •  Cefpodoxime  10  mg/kg  divided  BID  •  Cefdinir  14  mg/kg  divided  BID  •  Doxycycline  allergy  penicillin.  •   Cau'on  with  Bactrim,  cephalosporin,  macrolides  with  high  resistance    

Pitfalls  Leading  to  Negative  Outcomes  

•  Staff  cogni've  bias  •  Danger  of  interrup'ons  •  Thinking  communica'ons  does  not  maqer  •  Ignoring  the  “liqle”  things  •  Failing  to  understand  why  the  pa'ent  came  ER  •  Ignoring  local  news  •  Failing  to  explain  to  pa'ent  and  family  what  you  are  doing  and  not  doing  •  Pretending  money  is  not  part  of  the  medical  rela'onship  and  not  discussing  it  

•  Keep  secret  when  something  goes  wrong  •  Thoughtlessly  cri'cizing  prior  care  •  Underapprecia'ng  benefits  and  challenges  of  humor  •  Assuming  pa'ent  understood  what  was  said  •  Failing  to  provide  an'cipatory  guidance  •  Failing  to  let  people  know  that  things  could  get  worse  and  when  they  do  come  back  •  Imagine  visit  ends  when  the  pa'ent  leaves  

Pearls  for  improving  Outcomes  •  Aqen've  to  simple  things    •  Clarify  and  respond  to  chief  complaint  •  Aqen've  to  local  news  for  concerns  within  community  •  Explana'on  of  diagnosis,  evalua'on,  and  treatment  op'ons  •  Confirm  pa'ent  and  family  understand  •  Keep  informed  •  Let  pa'ent  and  family  know  you  have  gone  extra  mile  •  Provide  discharge  informa'on  that  includes  diagnoses,  treatment  plans,  instruc'on  for  follow-­‐up,  and  informa'on  on  when  to  return  

 

Pitfalls  in  caring  for  children  •  Language  barrier-­‐  poor  instruc'ons    •  Failure  to  obtain  a  rectal  temperature  in  infant  •  Failure  to  educate  parents  about  the  significance  of  fever  •  Assuming  parents  know  how  to  take  temperature,  unbundling,  dosing  for  fever  and  dehydra'on    •  Adequate  dosing  of  an'pyre'cs  for  fever  –  dosing  charts  for  Tylenol  and  Motrin  according  to  weight  •  Failure  to  use  a  systema'c  approach  to  the  evalua'on  of  the  fussy,  well  appearing  infant  •  Fussy  infant  algorithm      

•  Not  trea'ng  the  pain  that  accompanies  an  acute  ear  infec'on  •  Over  60%  children  with  AOM  will  have  resolu'on  of  their  pain  in  one  day  whether  treated  with  an'bio'cs  or  placebo  

•  Poor  follow-­‐up:  knowing  when  to  return  to  ED    for  further  evalua'on  and  admission  or  follow  up  with  pediatrician  with  in  24  hours  -­‐-­‐-­‐phone  follow-­‐up  

•  Adequate  hydra'on  measures  for  vomi'ng  and  diarrhea    •  Parents  who  do  not  understand  ORT,  basic  nutri'on  and  

nutri'onal  allergens  in  their  child’s  diet.  

•  Failure  to  consider  urinary  and  pulmonary  sources  of  infec'on  in  the  febrile  child  

•  Not  assessing  the  immuniza'on  status  in  children  with  fever  without  a  source  

•  Being  overly  aggressive  in  obtaining  blood  cultures  on  fully  immunized,  well  appearing,  febrile  child  without  a  source  •  Blood  cultures  considered  if  child  has  temp  >40  C,  petechiae,  prolonged  gastroenteri's,  or  contact  with  meningococcal  disease  

•  Thinking  URI  cause  versus  foreign  body  without  doing  x-­‐ray  to  check.  

•  Not  considering  foreign  body  aspira'on  in  a  young  child  with  wheezing  

•  Not  looking  for  the  double  ring  sign  of  a  disc  baqery  when  a  “coin”  shaped  object  is  ingested  

 

• Refractory  that  occurs  secondary  to  release  too  soon  auer  nebs  used  in  asthma  and  croup  especially  with  racemic  epinephrine.  • Release  without  appropriate  follow-­‐up  with  pediatrician  within  24  hours.  • Release  to  reliable/non-­‐compliant  parents  or  parents  that  do  not  fully  understand  instruc'ons.  

•  Transi'on  of  care  without  appropriate  work-­‐up  to  other  professionals.  

 

• Over  u'liza'on  of  neuroimaging  of  the  minor  head  injured  child:  use  of  decision  rules    •  Failure  to  manage  concussions  according  to  guidelines  • Concussion  is  a  clinical  diagnosis  with  limita'ons  in  physical  and  cogni've  ac'vity    •   should  be  fully  recovered  prior  to  return  to  sport  ac'vi'es    •   follow  up  with  neurologist  for  release  

 

• Remember:  children  can  have  children  • Pregnancy  tes'ng  impera've  in  children  childbearing  age  •  The  offended  parent  is  some'mes  the  surprised  one.  

•  Tes'cular  pain  in  boys  should  be  recognized  as  emergency.  •  Empiric  use  of  an'bio'cs    •  Treat  only  with  an'bio'cs  for  specific  infec'ons  

References  •  Textbook  of  Urgent  Care  Medicine,  Resnick  and  Shufeldt,  2014,  Pediatric  Urgencies,  p.  645  –  763.  

•  Emergency  and  Urgent  Care,  AAFP,  2014,  Live  course  in  Santa  Ana  Pueblo,  NM  

•  Core  content  in  Urgent  Care  Medicine,    CWRU,  2014.  Pediatric  urgent  condi'ons  sec'on.  

•  Urgent  Care  Emergencies,  Goyal  and  Maqu,  2012,  Avoiding  Pi>alls  and  Improving  the  Outcomes,  Pediatric  Pi>alls,  p.474  -­‐531,  645-­‐730.  

•  5  minute  emergency  medicine  consult    (third  edi'on)  •  Pocket  book  of  hospital  care  for  children,  guidelines  for  the  management  of  common  childhood  illnesses,  second  edi'on,  WHO,  2013.