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Submitted on 13 Nov 2018

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Comment se passe la collaboration entre les médecinsgénéralistes et les sages-femmes libérales dans le suivi de

la femme ? Étude qualitative chez les sages-femmeslibérales de la Seine-Maritime et de l’Eure

Émeline Meignen

To cite this version:Émeline Meignen. Comment se passe la collaboration entre les médecins généralistes et les sages-femmes libérales dans le suivi de la femme ? Étude qualitative chez les sages-femmes libérales de laSeine-Maritime et de l’Eure. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01921256�

FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN

ANNEE 2018

(Diplôme d’état)

PAR

MEIGNEN Emeline

Née le 27 octobre 1987 à Lillebonne

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 23 OCTOBRE 2018

Comment se passe la collaboration entre les médecins généralistes

et les sages-femmes libérales dans le suivi de la femme ?

Etude qualitative chez les sages-femmes libérales de la Seine-

Maritime et de l’Eure

PRESIDENT DE JURY : Pr Jean-Loup HERMIL

DIRECTEUR DE THESE : Dr Hugo GUIHARD

THESE POUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE

1

ANNEE UNIVERSITAIRE 2017 - 2018

U.F.R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN

-------------------------

DOYEN : Professeur Pierre FREGER

ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET

Professeur Benoit VEBER

Professeur Pascal JOLY

Professeur Stéphane MARRET

I - MEDECINE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie

Mme Gisèle APTER Havre Pédopsychiatrie

Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique

Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie

Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire

Mr Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne

Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale

Mr Olivier BOYER UFR Immunologie

Mme Sophie CANDON HCN Immunologie

Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales

Mr Philippe CHASSAGNE (détachement) HCN Médecine interne (gériatrie) – Détachement

Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

Mr Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie

Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie

Mr Pierre CZERNICHOW (surnombre) HCH Epidémiologie, économie de la santé

Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale

Mr Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de communication

2

Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition

Mr Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie

Mr Frédéric DI FIORE CB Cancérologie

Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire

Mr Jean DOUCET SJ Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie

Mr Bernard DUBRAY CB Radiothérapie

Mr Philippe DUCROTTE HCN Hépato-gastro-entérologie

Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique

Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique

Mr Eric DURAND HCN Cardiologie

Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie

Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales

Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique

Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie

Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail

Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale

Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie

M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie

Mr Dominique GUERROT HCN Néphrologie

Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes

Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie

Mr Fabrice JARDIN CB Hématologie

Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence

Mr Pascal JOLY HCN Dermato – Vénéréologie

Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie

Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques

Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale

Mr Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile

Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques

Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie

Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie

Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne

Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile

3

Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque

Mr Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique

M. David MALTETE HCN Neurologie

Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie

Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne

Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie

Mr Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique

Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie

Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie

Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie

M. Benoit MISSET HCN Réanimation Médicale

Mr Jean-François MUIR (surnombre) HB Pneumologie

Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie

Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Vénéréologie

Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale

Mr Christian PFISTER HCN Urologie

Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie

Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire

Mr Gaëtan PREVOST HCN Endocrinologie

Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine d’urgence

Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie

Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction

Mr Horace ROMAN HCN Gynécologie - Obstétrique

Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie

Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastrologie

Mme Céline SAVOYE–COLLET HCN Imagerie médicale

Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie

Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive

Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique

Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie

Mr Christian THUILLEZ (surnombre) HB Pharmacologie

Mr Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion

M. Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale

Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo-Faciale

4

Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive

Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) HCN Pédiatrie génétique

Mr Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale

Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l’image

Mr Eric VERIN HB Service Santé Réadaptation

Mr Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique

Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie

Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie

Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie

Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire

Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie

Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie

Mme Nathalie CHASTAN HCN Neurophysiologie

Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire

Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition

Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie

Mr Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé

Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire

Mr Thomas MOUREZ HCN Virologie

Mr Gaël NICOLAS HCN Génétique

Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire

Mme Laëtitia ROLLIN HCN Médecine du Travail

Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie

Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique

Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie

Mr David WALLON HCN Neurologie

PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE

Mr Thierry WABLE UFR Communication

Mme Mélanie AUVRAY-HAMEL UFR Anglais

5

II - PHARMACIE

PROFESSEURS

Mr Thierry BESSON Chimie Thérapeutique

Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique

Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie

Mme Isabelle DUBUS Biochimie

Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie

Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Toxicologie

Mr Michel GUERBET Toxicologie

Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie

Mme Christelle MONTEIL Toxicologie

Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie

Mr Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique

Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie

Mr Philippe VERITE Chimie analytique

MAITRES DE CONFERENCES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale

Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Pharmacologie

Mr Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique

Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie

Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Statistiques

Mme Elizabeth CHOSSON Botanique

Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé

Mme Cécile CORBIERE Biochimie

Mr Eric DITTMAR Biophysique

Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie

Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie

Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie

6

Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie

Mr François ESTOUR Chimie Organique

Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie

Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Chimie analytique

Mme Marie-Laure GROULT Botanique

Mr Hervé HUE Biophysique et mathématiques

Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie – Immunologie

Mme Hong LU Biologie

M. Jérémie MARTINET (MCU-PH) Immunologie

Mme Marine MALLETER Toxicologie

Mme Sabine MENAGER Chimie organique

Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique

Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique

Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique

Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique

Mr Frédéric ZIEGLER Biochimie

PROFESSEURS ASSOCIES

Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale

Mr Jean-François HOUIVET Pharmacie officinale

PROFESSEUR CERTIFIE

Mme Mathilde GUERIN Anglais

ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE

Mme Anne-Sophie CHAMPY Pharmacognosie

M. Jonathan HEDOUIN Chimie Organique

Mme Barbara LAMY-PELLETER Pharmacie Galénique

7

LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale

Mr Thierry BESSON Chimie thérapeutique

Mr Roland CAPRON Biophysique

Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé

Mme Elisabeth CHOSSON Botanique

Mme Isabelle DUBUS Biochimie

Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie

Mr Loïc FAVENNEC Parasitologie

Mr Michel GUERBET Toxicologie

Mr François ESTOUR Chimie organique

Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie

Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie

Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique

Mr Rémi VARIN Pharmacie clinique

Mr Philippe VERITE Chimie analytique

8

III – MEDECINE GENERALE

PROFESSEUR

Mr Jean-Loup HERMIL (PU-MG) UFR Médecine générale

MAITRE DE CONFERENCE

Mr Matthieu SCHUERS (MCU-MG) UFR Médecine générale

PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTE

Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine Générale

Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale

Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale

Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTES

Mr Pascal BOULET UFR Médecine générale

Mr Emmanuel HAZARD UFR Médecine Générale

Mme Marianne LAINE UFR Médecine Générale

Mme Lucile PELLERIN UFR Médecine générale

Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale

Mme Laëtitia BOURDON UFR Médecine générale

9

ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS

PROFESSEURS

Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN)

Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Médicament

Mme Su RUAN (med) Génie Informatique

MAITRES DE CONFERENCES

Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm

905)

Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079)

Mme Carine CLEREN (med) Neurosciences (Néovasc)

M. Sylvain FRAINEAU (med) Physiologie (Inserm U 1096)

Mme Pascaline GAILDRAT (med) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079)

Mr Nicolas GUEROUT (med) Chirurgie Expérimentale

Mme Rachel LETELLIER (med) Physiologie

Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction

Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076)

Mr Frédéric PASQUET Sciences du langage, orthophonie

Mme Isabelle TOURNIER (med) Biochimie (UMR 1079)

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE

HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME

CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray

CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ – Saint Julien Rouen

10

Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions

émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées

comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune

approbation ni improbation.

11

REMERCIEMENTS

Au Pr Jean-Loup HERMIL

Je vous remercie d’avoir accepté la présidence de cette thèse ainsi que de votre

investissement auprès de nous pendant nos études de médecine générale. Je vous prie de

recevoir l’expression de ma sincère gratitude et de mon profond respect.

Au Dr Hugo GUIHARD

Merci d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse. Merci pour ta grande disponibilité,

pour tes corrections avisées et pour tes conseils empreints de gentillesse. Sois assuré de

mon respect et de ma plus grande reconnaissance.

Au Dr Elisabeth MAUVIARD et au Dr Marianne LAINE

Merci de l’honneur que vous me faites de siéger au jury de cette thèse. Soyez assurées de

mon respect et de ma plus grande reconnaissance.

Au Dr Lucille PELLERIN

Merci pour l’aide que vous avez apporté lors de la construction des guides d’entretiens.

Soyez assurée de mon respect et de ma plus grande reconnaissance.

A Mme Fabienne DARCET, directrice de l’école des sages-femmes de Rouen

Merci pour votre aide et votre enthousiasme envers notre sujet, à Laurianne et à moi. Merci

de m’avoir reçu et d’avoir répondu à nos questions au cours de cette thèse. Soyez assurée

de mon respect et de ma plus grande reconnaissance.

A Laurianne DIGARD, merci d’avoir partagé ce travail avec moi. Il est tellement plus agréable

de travailler en collaboration !

A Marine, merci de m’avoir aidé à me projeter sur ce sujet. Nous avons débuté notre thèse

de médecine générale en même temps, tu la passes dix jours avant moi, je pense à toi.

A toutes les sages-femmes qui ont participé aux entretiens, merci de votre disponibilité.

12

Pour ma famille, sans qui je ne suis rien. Pour le soutien quotidien et

indéfectible que m’apporte mes parents et mes sœurs. Je vous aime.

13

Table des matières

ABREVIATIONS ...................................................................................................................................... 16

INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 17

I. Epidémiologie ............................................................................................................................ 17

II. Vers un changement du parcours de soins ............................................................................... 18

III. Une collaboration en soins primaires difficile ....................................................................... 20

MATERIEL ET METHODE ....................................................................................................................... 21

I. Type d’étude .............................................................................................................................. 21

II. Population étudiée .................................................................................................................... 21

III. Guide d’entretien .................................................................................................................. 22

IV. Déroulement des entretiens et analyse ................................................................................ 22

RESULTATS ............................................................................................................................................ 24

I. Population étudiée .................................................................................................................... 24

A. Les entretiens ........................................................................................................................ 24

B. Caractéristiques socio-démographiques ............................................................................... 24

1. Tableau d’échantillonnage ................................................................................................ 24

2. L’âge................................................................................................................................... 25

3. Installation en libéral ......................................................................................................... 25

4. Lieu d’exercice ................................................................................................................... 26

5. Mode d’exercice ................................................................................................................ 27

6. Formations particulières ................................................................................................... 28

II. Analyse des entretiens .............................................................................................................. 29

A. La pratique des sages-femmes .............................................................................................. 29

1. Leur activité en libéral ....................................................................................................... 29

2. Les limites de leur pratique ............................................................................................... 31

3. Des limites qui rendent nécessaire la collaboration ......................................................... 33

4. La population concernée ................................................................................................... 34

a) Le premier recours ........................................................................................................ 34

b) Des patientes adressées par d’autres professionnels ................................................... 36

B. La collaboration avec les médecins généralistes................................................................... 38

1. La connaissance des médecins généralistes du secteur.................................................... 38

2. Facilité de contact avec d’autres professionnels de santé ................................................ 39

3. Les différentes méthodes de contact ................................................................................ 40

a) Informel, par le biais de la patiente .............................................................................. 40

14

b) Le courrier ..................................................................................................................... 40

c) Le téléphone .................................................................................................................. 42

d) Le mail ........................................................................................................................... 44

4. L’état actuel de la collaboration ........................................................................................ 44

5. L’évolution perçue dans la collaboration .......................................................................... 46

C. Les freins à la collaboration ................................................................................................... 47

1. Le temps ............................................................................................................................ 47

2. Les caractéristiques personnelles du professionnel.......................................................... 48

3. La méconnaissance ............................................................................................................ 49

a) Du métier de sage-femme ............................................................................................. 49

b) Des différents professionnels entre eux ....................................................................... 50

4. Une différence de statut ressentie .................................................................................... 50

5. Le manque d’implication de la sage-femme dans le réseau de soin ................................. 51

6. L’absence de transmission entre professionnels .............................................................. 51

a) De la part des médecins généralistes ............................................................................ 51

b) De la part des sages-femmes......................................................................................... 52

7. Le dépassement des compétences.................................................................................... 52

8. La concurrence .................................................................................................................. 53

9. Le manque de formation et les désaccords de prise en charge ........................................ 54

D. Ce qui favorise une bonne collaboration .............................................................................. 55

1. Le lieu ................................................................................................................................ 55

2. La connaissance de l’autre ................................................................................................ 55

3. Communiquer et transmettre les informations ................................................................ 56

4. La confiance et le respect de chaque profession .............................................................. 57

5. Savoir déléguer .................................................................................................................. 57

6. Eviter de créer une concurrence ....................................................................................... 58

7. Comprendre et respecter le choix des patientes .............................................................. 60

E. Les propositions d’amélioration ............................................................................................ 61

1. S’informer des compétences de chacun ........................................................................... 61

2. Se présenter ...................................................................................................................... 61

3. Se rencontrer ..................................................................................................................... 62

4. Avoir des études en commun ............................................................................................ 62

5. Communiquer plus ............................................................................................................ 63

6. Faire remonter les difficultés ............................................................................................ 63

7. Être plus disponible ........................................................................................................... 64

8. Laisser faire le temps ......................................................................................................... 64

15

DISCUSSION ........................................................................................................................................... 65

I. Résumé des résultats ................................................................................................................ 65

II. Forces de l’étude ....................................................................................................................... 68

A. Le sujet .................................................................................................................................. 68

B. La méthodologie .................................................................................................................... 68

C. L’échantillon .......................................................................................................................... 69

III. Limites de l’étude .................................................................................................................. 69

A. Biais interne ........................................................................................................................... 69

B. Biais d’investigation ............................................................................................................... 69

C. Biais d’interprétation ............................................................................................................. 69

D. Echantillon ............................................................................................................................. 70

E. Entretiens .............................................................................................................................. 71

IV. Comparaison avec la littérature ............................................................................................ 71

A. Une collaboration difficile ..................................................................................................... 71

B. La méconnaissance du métier de sage-femme, le principal frein ? ...................................... 72

C. Un premier contact essentiel ................................................................................................ 73

D. La communication, le principal moteur de la collaboration ................................................. 73

E. La peur de la concurrence très présente chez les médecins généralistes ............................ 74

F. Gérer les désaccords de prise en charge, pas si facile .......................................................... 75

G. Des formations communes, une solution ? ........................................................................... 76

H. L’âge influence la collaboration............................................................................................. 77

I. Le choix des femmes, à respecter ......................................................................................... 78

V. Ouverture .................................................................................................................................. 79

CONCLUSION ......................................................................................................................................... 81

BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................... 83

ANNEXE : Le guide d’entretien .............................................................................................................. 87

16

ABREVIATIONS

CASSF Collectif des Associations et Syndicats des Sages-Femmes

CDD Contrat à Durée Déterminée

CNOSF Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes

DIU Dispositif Intra Utérin

DU Diplôme Universitaire

FCU Frottis Cervico-Utérin

HAS Haute Autorité de Santé

HPST Hôpital Patient Santé Territoire

HPV Papillomavirus Humain

HTA Hypertension Artérielle

INVS Institut National de Veille Sanitaire

IRDES Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé

IVG Interruption Volontaire de Grossesse

MG Médecin Généraliste

MSP Maison de Santé Pluridisciplinaire

ONDPS Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé

PRADO Programme d’Accompagnement au retour à Domicile

PV Prélèvement Vaginal

SA Semaine d’Aménorrhée

SF Sage-Femme

VS Vitesse de Sédimentation

17

INTRODUCTION

En France, pour leur suivi gynécologique et obstétrique, les femmes ont libre choix de leur

praticien. Ainsi les gynécologues, les médecins généralistes et les sages-femmes se partagent

la possibilité de suivre les femmes et de leur proposer les actes de prévention et de

dépistage nécessaires.

I. Epidémiologie

Selon les recommandations de la HAS 1 (Haute Autorité de Santé), le dépistage du cancer du

col de l’utérus est basé sur un frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans pour les femmes de

25 à 65 ans, après deux FCU normaux à un an d’intervalle. Elle recommande également la

vaccination anti-HPV 2 pour les jeunes filles de 11 à 14 ans avec un rattrapage de 15 à 19 ans

révolus. Le plan cancer 2014-2019 3 a émis un objectif de 80% du taux de couverture de la

population ciblée pour les FCU. Un objectif de santé publique qui est encore loin d’être

atteint.

Une étude réalisée en 2011 4 montrait que 19% des femmes n’avaient pas de suivi

gynécologique régulier, dont 6% qui n’en avait aucun. Le dernier frottis remontait à plus de 5

ans pour 17% des femmes, dont 11% qui n’en n’avait jamais eu. L’INVS (Institut national de

veille sanitaire) quant à elle, estime dans une étude de 2014 5 que 40% des femmes n’étaient

pas dans les objectifs fixés par la HAS concernant le dépistage du cancer du col de l’utérus.

On peut également déplorer une participation de seulement 57% au dépistage du cancer du

sein3 par mammographie. La couverture vaccinale contre l’HPV est encore plus faible3 avec

un taux inférieur à 30%.

Concernant le suivi de leur grossesse, les femmes sont plus appliquées. Selon l’étude

périnatale de 2010 6, les femmes ont en moyenne 10 consultations prénatales et 5

échographies. Alors que les recommandations de la HAS pour le suivi de la grossesse7

proposent 7 consultations prénatales et 3 échographies. A noter tout de même que si 99.5%

des femmes ont eu une déclaration de grossesse avant l’accouchement, il y en a 7.8% dont

cette déclaration s’est faite après le premier trimestre pouvant traduire une part des

femmes qui aurait un suivi plus irrégulier.

Mais la prévention est, là encore, un domaine à améliorer même pour le suivi des

grossesses. L’étude périnatale de 2010 6 montrait que seulement 40% des femmes avait une

prescription d’acide folique pour la prévention des anomalies de la fermeture du tube

neural. Les conseils concernant la toxoplasmose en cas de non immunité étaient donnés

dans 61.8% des cas et ceux pour la rubéole dans 58,3%. 89% des femmes n’avaient pas reçu

de conseils concernant la vaccination de la coqueluche. Le dépistage du diabète gestationnel

et de la trisomie 21 étaient par contre bien suivis, par près de 85% des femmes enceintes.

18

II. Vers un changement du parcours de soins

Les femmes ont la liberté de choisir le praticien qui les suivra sur le plan gynéco-obstétrique.

Cela peut être un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme. Mais on peut

constater que les femmes se font majoritairement suivre par un gynécologue. Selon l’étude

périnatale de 2010 6, 67 % des femmes sont suivies par un gynécologue pour leur grossesse

contre 12% par une sage-femme et seulement 5% par un médecin généraliste. Dans l’étude

de 2011 de l’ONDPS (Observatoire national de la démographie des professions de santé) 8, le

suivi gynécologique serait réalisé dans 20 % des cas par le médecin généraliste. Les frottis

cervico-utérins pour le dépistage du cancer du col de l’utérus seraient effectués pour 90%

par les gynécologues 9.

Un état de fait qui est en train de changer pour plusieurs raisons. Tout d’abord, l’effectif des

gynécologues est en nette diminution. Selon le Conseil de l’Ordre des Médecins 10, entre

2008 et 2015, la diminution serait de 31,3%. Et il faut noter que ces spécialistes ne sont

présents que sur des secteurs de ville puisque 66% des bassins de vie ne recenseraient aucun

gynécologue libéral. Mais il faut également prendre en compte d’autres paramètres pouvant

limiter l’accès aux soins comme le délai d’attente pour avoir un rendez-vous qui serait selon

une étude IFOP 11 de 68 jours ou encore le prix de la consultation puisque 61.5% des

gynécologues pratiquent des dépassements d’honoraires 12. Cette activité des gynécologues

est loin de suffire à la demande croissante des femmes pour leur suivi 8.

De ce fait, une part des consultations de suivi gynéco-obstétrique se reporte sur le médecin

généraliste puisqu’il est un acteur de soins de premier recours, de prise en charge globale,

de continuité et de coordinations des soins. Il a également dans ses attributions une fonction

de santé publique avec des missions de prévention, d’éducation et d’information du

patient13, 14. Mais sa démographie médicale est, elle aussi, en déclin puisque le Conseil de

l’Ordre des Médecins10 enregistre une baisse de 10,3% entre 2005 et 2015 ; et tous les

médecins généralistes ne pratiquent pas de suivi gynécologique ou obstétrique. Ainsi, selon

une étude concernant le dépistage des cancers de 2010 15, seul un médecin sur deux réalise

des frottis cervico-utérins pour le dépistage du cancer du col de l’utérus et selon une étude

sur le suivi de grossesse de 2015 16, seuls 57% des médecins déclarent accompagner des

femmes enceintes de manière régulière.

C’est dans ce contexte qu’a été rédigée la loi HPST (Hôpital, patient, santé, territoire) de

2009 17 qui va permettre d’élargir le champ de compétences des sages-femmes notamment

en ce qui concerne le suivi gynécologique. Toutes leurs compétences sont établies par le

Code de Santé Publique. Elles sont également détaillées dans un référentiel métier 18 réalisé

par le Conseil National de l’Ordre des Sages-femmes (CNOSF) et le Collectif des Associations

et des Syndicats des Sages-femmes (CASSF). Actuellement elles peuvent pratiquer :

- Le suivi gynécologique de prévention, la prescription et le suivi de la contraception.

- La pratique de l’IVG médicamenteuse.

- La prévention des addictions.

19

- La surveillance médicale de la grossesse à faible niveau de risque avec préparation à

la naissance et à la parentalité.

- La réalisation d’échographie en cas de diplôme universitaire.

- La pratique de l’accouchement.

- La surveillance de la mère et du nouveau-né après la naissance.

- La consultation post-natale et le suivi de l’allaitement.

- La rééducation périnéo-sphinctérienne.

- La vaccination du nouveau-né et de son entourage.

Le droit de prescription des sages-femmes est également encadré par le Code de Santé

Publique et la liste des médicaments, dispositifs médicaux, vaccins, et examens nécessaires à

l’exercice de leur profession est fixée par arrêté du ministre de la santé 19. La prescription

d’arrêt de travail est quant à elle définie et limitée par le Code de la Sécurité Sociale 20 : « La

durée de l'arrêt de travail prescrit en application de l'article D. 331-1 ne saurait excéder

quinze jours calendaires. La prescription d'un arrêt de travail par une sage-femme n'est pas

susceptible de renouvellement ou de prolongation au-delà de ce délai. »

En France, en 2017, il y avait 22 721 sages-femmes en activité dont 29% travaillaient en

libéral21. Cet effectif a augmenté de 70% en 20 ans 22. Cette évolution est due à une

diminution des départs en retraite et une augmentation progressive du numérus clausus.

L’augmentation des postes salariés, quant à elle, n’est que de 5% 22, et principalement sur

des postes en CDD23, ce qui explique le développement considérable du secteur libéral ces

dernières années. Selon une étude de l’ONDPS 23, la part des sages-femmes libérales a

doublé en 6 ans, passant de 13 à 26% entre 1998 et 2014. Cette évolution devrait se

poursuivre dans les années suivantes. On constate déjà une augmentation de presque 1 000

sages-femmes libérales sur le territoire français entre 2014 et 2017.

Le statut libéral est de plus en plus attractif dès la sortie de l’école ou après une courte

expérience du salariat. Dans son étude, l’ONDPS 23 cite qu’en 2004 « l’IRDES indiquait une

installation libérale en moyenne après dix ans passés comme salarié en établissements ».

L’étude de 2014 montre une augmentation importante des sages-femmes qui s’installent

dans les 5 années suivant leur diplôme. Ainsi, 7.6% des nouvelles diplômées s’installaient

dans l’année et 19.5% dans les quatre années suivantes.

20

III. Une collaboration en soins primaires difficile

Depuis la loi HSPT de 2009, les sages-femmes ont donc un champ de compétence élargi qui

est similaire à celui des médecins généralistes sur le suivi de grossesse, le suivi du nourrisson

en post-natalité et le suivi gynécologique. Mais comme le souligne le CNOSF 24, les sages-

femmes sont habilitées à réaliser des consultations de gynécologie de prévention et de

contraception chez des femmes en bonne santé. En cas de pathologie, la sage-femme est

tenue d’adresser la patiente à un médecin. De ce fait un partage et une collaboration entre

les professionnels sont indispensables pour une prise en charge optimale, globale et

continue des femmes. Et ce d’autant plus que le secteur libéral se développe

considérablement chez les sages-femmes. Les médecins généralistes seront de plus en plus

confrontés à des patientes suivies par des sages-femmes.

Les relations entre les sages-femmes libérales et les médecins généralistes sont

malheureusement souvent difficiles. Dans son étude de 2014, l’ONDPS 23 rapporte que les

relations étaient le plus souvent qualifiées de « très difficiles » ou « difficiles » par les sages-

femmes libérales et 17.5% d’entre elles n’auraient aucun contact avec les médecins

généralistes. Une situation que l’on retrouve dans les thèses de médecine générale abordant

le sujet d’un point de vue du médecin généraliste. Ainsi Olivia GOUJON 25 démontre dans sa

thèse quantitative de 2016 que 62% des médecins généralistes interrogés ne

communiquaient pas avec les sages-femmes. Les principaux éléments entravant la

collaboration étaient : le manque de communication et l’absence de présentation mutuelle,

la volonté de conserver une activité gynécologique, l’habitude d’interagir avec les

gynécologues ou les maternités, la perte de cohérence dans le suivi des patientes et la

méconnaissance du champ d’action de la sage-femme. De même Fanny TROSSAT 26

retrouvait cette méconnaissance du rôle de la sage-femme et la peur de la concurrence dans

sa thèse qualitative de 2017 sur l’opinion des médecins généralistes sur l’élargissement des

compétences des sages-femmes. Mais elle notait que ces médecins généralistes n’étaient

pas opposés aux nouvelles compétences des sages-femmes et qu’ils disaient qu’il était

nécessaire de mieux travailler ensemble.

Afin d’avoir un avis équitable sur la collaboration entre les sages-femmes et les médecins

généralistes, il nous a semblé important de recueillir le point de vue des sages-femmes

libérales. L’objectif de cette étude sera de déterminer les difficultés rencontrées par les

sages-femmes libérales au cours de la collaboration avec les médecins généralistes et leur

attente pour celle-ci. Ce travail permettra dans une deuxième étude, réalisée en

collaboration par ma consœur Laurianne DIGARD, d’explorer les pistes d’améliorations pour

une meilleure collaboration entre les deux professionnels.

21

MATERIEL ET METHODE

I. Type d’étude

Le but de ce travail de recherche est la mise en avant de l’expérience et du vécu des sages-

femmes dans leur collaboration avec les médecins généralistes. Il s’agit donc d’une étude

qualitative. La méthode de l’entretien individuel semi-dirigé a été choisie afin de pouvoir

faire émerger tous les points positifs et négatifs de ce vécu.

Ce travail a permis de soulever des problématiques et axes possibles d’amélioration dans la

collaboration entre sages-femmes et médecins généralistes. Les principaux problèmes

relevés ont été la base d’un second travail, utilisant cette fois-ci les focus groupe entre

sages-femmes et médecins généralistes afin de trouver des pistes d’amélioration à la

collaboration de ces deux professionnels de santé.

Les deux sujets ont été traités en collaboration avec ma consœur Laurianne DIGARD.

II. Population étudiée

Le recrutement des sages-femmes s’est effectué en Normandie, dans les départements de

Seine-Maritime et de l’Eure. Le choix a été fait de ne recruter que des sages-femmes ayant

un exercice libéral afin de centrer les entretiens sur la collaboration avec les médecins

généralistes.

Nous avons réalisé un échantillonnage orienté en variation maximale 27. C’est-à-dire que

nous avons sélectionné les participants en fonction de leurs caractéristiques. Le but étant

d’obtenir un échantillon, non pas représentatif comme dans les études statistiques, mais le

plus varié possible afin d’avoir une grande diversité des profils et des expériences. Cela

permet de faire ressortir les divergences et d’obtenir ainsi une richesse d’opinion.

Pour cela nous avons fait varier :

- L’âge

- Le nombre d’années d’exercice en libéral

- Le mode d’exercice (seul, en groupe, en maison médicale)

- L’activité (libéral exclusif ou mixte, avec différents diplômes comme le DU de

gynéco ou des formations complémentaires telles que l’échographie,

l’acupuncture ou la sophrologie)

22

- Les lieux d’exercice (rural, semi-rural, urbain) ainsi que les zones géographiques

dans les deux départements.

Nous n’avons pas pu inclure le sexe à nos caractéristiques à faire varier car il n’existe pas de

maïeuticien libéral dans les départements concernés par notre étude.

Pour obtenir cet échantillon varié, les coordonnées des sages-femmes ont été récupérées

sur l’annuaire disponible en ligne sur le site du conseil de l’ordre des sages-femmes libérales.

Puis l’échantillon s’est constitué au fur et à mesure des entretiens où les sages-femmes

pouvaient nous conseiller certaines de leurs consœurs répondant aux critères recherchés

(effet boule de neige).

III. Guide d’entretien

L’étude de la littérature, notamment les thèses abordant ce sujet en interrogeant les

médecins généralistes, a permis de dégager plusieurs thèmes :

- L’activité de la sage-femme et sa patientèle

- L’état de la collaboration et son évolution

- Ce qui favorise une bonne collaboration entre sage-femme et médecin

généraliste

- Les freins et obstacles à la collaboration

- Les propositions d’amélioration

Le guide d’entretien a été établi afin de répondre à ces thèmes tout en faisant émerger des

exemples et le vécu des sages-femmes. Il a été testé une première fois auprès d’une sage-

femme libérale puis enrichi au fur et à mesure des entretiens afin de faire naitre de

nouvelles idées.

IV. Déroulement des entretiens et analyse

Les sages-femmes ont été contactées par téléphone ou par courriel.

Les entretiens se sont déroulés à leur cabinet ou à leur domicile selon leur convenance. Ils

ont été menés entre mars et juillet 2018. Le nombre d’entretiens n’a pas été prédéfini au

départ, ils ont été poursuivis jusqu’à saturation des données. C’est-à-dire jusqu’à ce

qu’aucune nouvelle idée n’apparaisse au cours de l’entretien.

23

L’entretien était intégralement enregistré de manière numérique (dictaphone ou application

smartphone) après accord oral de la sage-femme interrogée.

Le déroulement de l’entretien est resté libre afin de laisser un maximum de liberté

d’expression à la sage-femme et favoriser l’émergence d’idées. L’ordre des questions n’était

pas prédéfini, utilisant plutôt une méthode de relance et d’association d’idée afin d’aborder

tous les thèmes du guide d’entretien.

Les entretiens ont été intégralement retranscrits manuellement sur le logiciel Word, puis

anonymisés. Le codage a ensuite été fait sur un tableur Excel par deux personnes différentes

afin de mieux recouper les différentes idées et de permettre une meilleure qualité

intrinsèque (meilleure objectivité du codage).

24

RESULTATS

I. Population étudiée

A. Les entretiens

Les 11 entretiens se sont déroulés en présence de la sage-femme, soit à son cabinet soit à

son domicile selon sa convenance. Ils ont été arrêtés lorsque la saturation des données a été

obtenue.

Les entretiens ont duré entre 25 et 57 minutes. Pour une moyenne d’environ 38 minutes.

B. Caractéristiques socio-démographiques

1. Tableau d’échantillonnage

25 à

34

ans

35 à

44

ans

45

ans

et +

0 à 5

ans

5 à 10

ans

10

ans

et + urbain

semi

rural rural seul groupe MSP

libéral

exclusif mixte

avant

2009

après

2009

SF1 x x x x x x 1

SF2 x x x x x x 3

SF3 x x x x x x 3

SF4 x x x x x x 2

SF5 x x x x x x 0

SF6 x x x x x x 3

SF7 x x x x x x 2

SF8 x x x x x x 2

SF9 x x x x x x 1

SF10 x x x x x x 1

SF11 x x x x x x 1

AGE

DUREE

D'INSTALLATION LIEU D'EXERCICE MODE D'EXERCICE

année de

diplôme

DU

25

2. L’âge

Les sages-femmes interrogées avaient entre 25 et 49 ans. Pour une moyenne d’âge d’un peu

plus de 34 ans

3. Installation en libéral

Parmi les 11 sages-femmes interrogées, 6 d’entre elles ont été diplômées après loi HPST de

2009 permettant l’élargissement de leurs compétences. Notre plus ancienne diplômée est

sortie de l’école en 1993.

Cependant les installations en libéral des sages-femmes de notre échantillon datent toutes

de moins de 10 ans, s’étalant entre 2012 et 2017.

Age des sages-femmes interrogées

25-34 ans 35-44 ans plus de 45 ans

SF 1 SF 2 SF 3 SF 4 SF 5 SF 6 SF 7 SF 8 SF 9 SF 10 SF 11

année de diplôme 1993 2001 2006 2009 2016 2007 2012 2006 2012 2012 2011

année d'installation en libéral 2012 2014 2012 2014 2017 2013 2013 2016 2013 2014 2015

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

Année de diplome et d'installation en libéral des sages-femmes interrogées

26

Le temps moyen entre l’année de diplôme et l’année d’installation en libéral est d’environ 6

ans. Mais nous pouvons noter que les sages-femmes qui ont le diplôme le plus ancien, sont

également celles qui se sont installées le plus tardivement en libéral. La durée moyenne

entre l’année de diplôme et l’année d’installation en libéral est d’environ 10 ans pour les 6

sages-femmes diplômées avant 2009. Tandis que pour celles diplômées après 2009, cette

durée est d’à peine 2 ans.

4. Lieu d’exercice

Nous avons fait varier le secteur géographique des sages-femmes interrogées afin d’avoir

des collaborations différentes. Mais nous avons également fait varier les milieux : urbains

(plus de 20000 habitants), ruraux (moins de 5000 habitants) ou semi-ruraux.

Lieu d'exercice des sages-femmes interrogées

urbain semi-rural rural

27

5. Mode d’exercice

Le mode d’exercice le plus souvent rencontré parmi les sages-femmes libérales est le cabinet

de groupe de sages-femmes, parfois associé à d’autres professionnels de santé

paramédicaux. Seules deux sages-femmes interrogées étaient dans des maisons de santé

pluridisciplinaire avec présence de médecins généralistes. Quatre des sages-femmes

interrogées travaillaient seules, bien que deux d’entre elles avaient des projets de

regroupement avec d’autres professionnels de santé dans les années à venir.

Sept sages-femmes interrogées travaillaient en libéral de manière exclusive. Les 4 autres

avaient un temps-partiel en maternité.

Mode d'exercice des sages-femmes interrogées

seul cabinet de groupe maison de santé pluridisciplinaire

Mode d'exercice des sages-femmes interrogées

libéral exclusif mixte libéral/salarié

28

6. Formations particulières

Seule la plus jeune des sages-femmes interrogées n’avait aucun diplôme ou formation

complémentaire.

Chez les 10 autres sages-femmes toutes avaient au moins un diplôme universitaire (DU).

Trois sages-femmes interrogées cumulaient deux DU et 3 autres en cumulaient trois.

Parmi ces DU on retrouvait :

- DU gynécologie : détenu par 7 sages-femmes

- DU acupuncture : détenu par 4 sages-femmes

- DU homéopathie : détenu par 2 sages-femmes

- DU ostéopathie : détenu par 1 sage-femme

- DU éthique : détenu par 1 sage-femme

- DU tabacologie : détenu par 1 sage-femme

- DU échographie : détenu par 1 sage-femme

- DU médecine fœtale : détenu par 1 sage-femme

- DU pédiatrie : détenu par 1 sage-femme

Nous retrouvions aussi chez nos sages-femmes interrogées plusieurs formations notamment

en yoga-sophrologie, pour 4 d’entre elles, et en homéopathie, pour 2 d’entre elles.

Une sage-femme avait fait la formation pour pouvoir proposer des IVG médicamenteuses,

mais faute d’accord des maternités environnantes ne les pratiquait pas.

Enfin nous pouvons remarquer que toutes les sages-femmes interrogées faisaient le suivi de

grossesse et le suivi gynécologique, couvrant ainsi l’ensemble de leur nouveau champ de

compétence.

Nombre de DU chez les sages-femmes interrogées

0 DU 1 DU 2 DU 3 DU

29

II. Analyse des entretiens

A. La pratique des sages-femmes

1. Leur activité en libéral

Les sages-femmes interrogées pratiquaient l’ensemble de leur domaine de compétences :

- Le suivi gynécologique de dépistage et de prévention avec les frottis, l’examen

des seins, la prescription des différents moyens de contraception et leur suivi.

SF1 « On est plus dans le dépistage. On est vraiment là pour le suivi classique, le frottis,

l’examen complet gynéco. »

SF 11 « Je fais le suivi gynécologique physiologique : frottis, contraception, pose et retrait

d’implant, pose et retrait de stérilet… »

- Les petites infections vaginales pouvant être traitées localement comme les

mycoses où les vaginoses.

SF 10 « Pour tout ce qui est mycose, petite infection vaginale, on arrive à se suffire à nous-

même. »

- Les troubles mineurs de la ménopause :

SF 5 « Je vois aussi quelques dames en ménopause ou pré-ménopause. »

- Le suivi de la grossesse physiologique qui va de la visite pré-conceptionnelle à la

consultation post-natale, en passant par le suivi mensuel et la préparation à la

naissance.

SF 2 « Je fais les consultations prénatales donc je vois les femmes une fois par mois, jusqu’à la

fin. Et je propose la préparation à la naissance »

SF 11 « Je fais le suivi de la grossesse, de la visite pré conceptionnelle jusqu’à la visite post

natale »

- Le suivi des grossesses pathologiques à la demande des maternités, avec

monitoring fœtal, souvent au domicile des patientes.

SF 2 « Je fais aussi tout ce qui est suivi de grossesse à domicile. J’ai un monitoring. Pour les

prises tensionnelles, pour la surveillance dans le cadre du diabète ou de l’hypertension, pour

des menaces d’accouchement prématuré. »

- Le PRADO (Programme d’accompagnement au retour à domicile) : visite à

domicile pour les femmes accouchées sortant de la maternité.

SF 4 « On fait aussi le PRADO, le premier mois on retourne les voir régulièrement à la

maison. »

30

- Les consultations d’allaitement et le suivi du nourrisson dans le premier mois de

vie.

SF 11 « Sinon c’est des pesées, du nursing, des conseils d’allaitement… Jusqu’au un mois du

bébé. »

- La rééducation du périnée.

SF 5 « La rééducation du périnée c’est une grosse partie de notre planning ! »

Plusieurs sages-femmes interrogées ont passé des diplômes universitaires afin de renforcer

leur pratique en gynécologie ou en pédiatrie. Certaines avaient passés des DU en d’autres

matières ou des formations complémentaires : échographie obstétricale, IVG médicales,

acupuncture, homéopathie, yoga-sophrologie, ostéopathie, tabacologie, éthique.

SF 1 « Je fais aussi de l’homéopathie. Je le propose pour les femmes enceintes ou en gynéco

pour tout ce qui est hormonal, pour réguler les cycles. »

SF 3 « Moi j’ai une spécialité en ostéo-gynéco. Et on a fait une formation récente avec

l’ouverture des compétences aux sages-femmes aux IVG. »

SF 6 « je fais du suivi échographique obstétrical, c’est environ 75% de ma pratique. »

SF 8 « J’ai aussi un DU d’acupuncture. »

SF 10 « J’ai fait une formation en yoga-sophrologie, pour la préparation à la naissance. »

Certaines sages-femmes ont vu une évolution dans leur pratique, avec un développement

récent de leurs nouvelles compétences, notamment le suivi gynécologique.

SF 7 « Maintenant je fais beaucoup plus de suivi de grossesse et de suivi gynécologique. Au

début je ne faisais pratiquement que de la rééducation du périnée ! »

SF 8 « A l’époque on ne faisait pas autant de gynéco. »

Pour la plupart, Les sages-femmes interrogées nous ont spontanément parlé de l’importance

à continuer de se former pour rester à jour des recommandations dans leur domaine de

compétences.

SF 3 « On fait plein de formations, de congrès, de mises à jour des compétences, etc… Les

congrès de gynécologie pratique, on les fait chaque année. »

31

2. Les limites de leur pratique

Toutes les sages-femmes interrogées ont insisté sur le fait que leur domaine de

compétences était centré sur la physiologie c’est-à-dire sur la prévention, la surveillance et

le suivi gynéco-obstétrique « normal ». Elles savaient dépister et reconnaitre la pathologie

mais doivent adresser à un médecin compétant pour le traitement et la suite de la prise en

charge.

SF 10 « Quand il y a de la pathologie, ce n’est plus notre domaine. On reste dans le

physiologique. »

Les limites de leurs compétences sont bien définies et claires pour les sages-femmes de

notre échantillon :

- L’infection urinaire en dehors de la grossesse

SF 1 « Une infection urinaire, normalement j’ai pas le droit de traiter en dehors de la

grossesse. »

- L’arrêt de travail pendant la grossesse au-delà de 15 jours

SF 9 « On ne peut arrêter une femme enceinte que pendant 15 jours, non renouvelable. »

- Une pathologie intercurrente comme la découverte d’une hypertension, d’une

dysthyroïdie ou de signes généraux.

SF 4 « Elle faisait des vertiges, elle avait perdu du poids *…+ Je lui ai dit de reprendre rendez-

vous avec son médecin parce que je ne pouvais pas faire grand-chose. »

SF 5 « Si on prend la tension et qu’on trouve une hypertension, on doit l’envoyer vers

quelqu’un d’autre. Pareil, la TSH est souvent perturbée en début de grossesse, on doit

renvoyer. »

SF 8 « Clairement la patiente me décrit des migraines avec aura mais c’est pas moi qui vais

poser le diagnostic donc je la renvoie pour avoir un avis.

- Le traitement hormonal substitutif de la ménopause

SF 5 « Pour la ménopause, si elles ont des signes et qu’elles souhaitent un traitement, je les

envoie vers un gynéco ou leur médecin traitant. »

- L’infection vaginale nécessitant un traitement oral ou autres affections locales

SF 1 « une patiente qui a un prélèvement qui est revenu positif à chlamydia, et moi je n’ai pas

le droit de traiter. »

SF 8 « Sur la vaginose classique c’est Flagyl et nous on a le droit de prescrire qu’en

intravaginal. Pareil les mycoses, on a le droit au traitement local, mais l’Orofluco on n’a pas

le droit. »

SF 9 « Le lichen, on a pas le droit de prescrire des corticoïdes »

32

- Les problèmes mammaires tels que des mastoses

SF 8 « Les mastodynies type fibrose ou mastose, ça je renvoie au médecin traitant. Je ne peux

rien prescrire. »

- Le suivi cancérologique

SF 9 « Une femme qui a un cancer du sein, je peux faire le suivi gynéco mais je ne fais pas le

suivi du sein. Parce qu’on est dans le patho. »

- Les nourrissons de plus d’un mois :

SF 11 « Jusqu’au un mois du bébé seulement, parce qu’après c’est fini, on a plus le droit. »

Bien qu’une sage-femme se soit interrogée sur la possibilité de traiter ou non le muguet du

nourrisson.

SF 4 « Mais je ne sais même pas si on peut le prescrire ou pas… c’est une bonne question ! »

Les limites de leurs compétences sont bien définies et surveillées par la sécurité sociale.

SF 8 « On a vraiment des limites et c’est bien strict. »

SF 7 « Les médecins disent souvent « si la sage-femme veut vous arrêter, elle n’a qu’à le

faire ! ». Oui… Sauf qu’on peut pas ! *…+ C’est la Sécu qui nous bride. On nous ouvre des

champs de compétences mais on ne nous donne pas les moyens de le faire jusqu’au bout. »

D’ailleurs, plusieurs sages-femmes ont critiqué ces limites, parfois aberrantes selon elles, car

limitant leur possibilité d’action voire entrainant des difficultés avec les médecins

généralistes. La limite des 15 jours d’arrêt de travail au cours de la grossesse est la plus

contestée et c’est souvent celle qui pose le plus problème en matière de collaboration. Les

restrictions de prescription d’antibiotique sont, elles aussi, déplorées car les sages-femmes

ont l’impression de solliciter le médecin juste pour une ordonnance. Les sages-femmes ont

été demandeuses d’une évolution de leur champ de compétences.

SF 9 « C’est complétement idiot. Il y a pourtant plus de risques, plus de principes de

précaution, chez la femme enceinte. Mais voilà, notre liste de pharmacie est stupide. »

SF 10 « Ca serait bien que ça évolue. Pour les infections urinaires ou une chlamydia… Des fois

j’ai honte d’envoyer une patiente pour ça parce qu’en fait je demande juste une

ordonnance. »

SF 10 « Les arrêts, les médecins ça les agace. C’est vrai que c’est agaçant ! Mais c’est

vraiment contre notre volonté, on ne peut rien y faire, on n’a pas le droit. Sinon je le ferai,

hein ! »

33

Les sages-femmes interrogées sont d’accord pour dire que, globalement, les médecins

généralistes ne sont pas au courant des limites de leur champ de compétences. Seules deux

d’entre elles avaient l’impression que les médecins de leur secteur connaissaient leurs

limites légales.

SF 2 « Il y a, je pense, une méconnaissance. Les médecins ne savent pas toujours où s’arrêtent

nos compétences. »

SF 4 « On est obligé de rebasculer des patientes vers eux, donc maintenant ils ont l’habitude

et ils ont compris. Enfin je pense ! »

Concernant la connaissance des patientes quant à leur champ de compétences, là encore les

sages-femmes sont d’accord pour dire que les femmes sont très peu informées.

SF 5 « Là pour le coup, il y a une grosse méconnaissance. Déjà de nos compétences, alors des

limites encore plus ! »

3. Des limites qui rendent nécessaire la

collaboration

Le champ de compétences de sages-femmes étant centré sur le physiologique, elles sont

restreintes dans leurs prescriptions dès qu’une pathologie apparait. Ces limites rendent donc

la collaboration nécessaire car la sage-femme devra adresser sa patiente à un médecin

compétent dès qu’elle dépiste une maladie.

SF 8 « On a vraiment des limites. Dans l’absolu c’est pour ça qu’une collaboration est si

importante ! »

SF 10 « Quand il y a de la pathologie ce n’est plus notre domaine donc il faut adresser. »

Mais du fait d’une collaboration difficile, d’un manque de disponibilité du médecin

généraliste ou de l’insistance des femmes, certaines sages-femmes sont amenées à dépasser

leurs compétences en toute connaissance de cause. Ainsi quasiment toutes les sages-

femmes de notre échantillon nous ont avoué avoir déjà prescrit un antibiotique monodose

dans le cadre d’une cystite en dehors de la grossesse. L’une d’elle nous a également déclaré

avoir prescrit des traitements oraux pour les vaginoses ou les mycoses.

34

SF 8 « Oui, ça m’est déjà arrivé plusieurs fois de prescrire en per os alors que normalement on

n’a pas le droit. »

SF 8 « C’est plus à moi, on est bien d’accord. Mais c’est difficile de dire non. C’est ça aussi qui

entraine parfois les dépassements des compétences. »

SF 9 « Ca m’est arrivé de prescrire l’antibiotique mais j’essaie que ça ne soit pas routinier.

Parce que ce n’est pas dans mes compétences. »

Les patientes sont rarement au courant des limites professionnelles des sages-femmes,

même si celles-ci essayent d’expliquer leurs possibilités d’action dès le début du suivi. Les

sages-femmes interrogées n’ont pas ressenti d’effet négatif vis-à-vis de leurs patientes à

cause de la nécessité de collaborer et de l’obligation d’adresser à un médecin dès qu’il y a

une pathologie. Malgré cela les sages-femmes ont noté que les patientes étaient parfois

gênées de devoir demander un arrêt de travail ou une prescription au médecin traitant alors

que ce n’est pas lui qui les suit pour la grossesse ou la gynécologie.

SF 7 « Je leur dis dès le départ, quand on commence le suivi, donc elles le prennent bien. Et

d’une manière générale, elles reviennent toujours quand même. »

SF 1 « L’arrêt de travail, elles trouvent ça nul. Elles disent « oui mais mon médecin je ne l’ai

pas vu de la grossesse, qu’est-ce qu’il va dire ? » »

SF 11 « Des fois elles soupirent en disant « ah bon faut que j’aille chez mon médecin pour

ça ? » Voilà donc c’est embêtant pour le médecin traitant mais aussi pour la patiente. »

4. La population concernée

a) Le premier recours

Les sages-femmes libérales sont un acteur de soins de premier recours pour le suivi

gynécologique et obstétrique. Les femmes viennent d’elle-même consulter la sage-femme

pour initier leur suivi. Les professionnelles interrogées avaient l’impression que cette volonté

de se faire suivre par une sage-femme se développait de plus en plus grâce au bouche-à-

oreille entre les femmes.

SF 8 « J’ai des patientes qui regardent dans les pages-jaunes. Maintenant c’est de plus en

plus du bouche-à-oreille. »

Beaucoup de femmes ne connaissent pas encore les nouvelles compétences des sages-

femmes libérales, et ne pensent pas à ces professionnelles pour leur suivi gynécologique. Les

sages-femmes interrogées nous ont dit qu’un certain nombre de leurs patientes apprenaient

35

cette possibilité lors des visites prénatales et souhaitaient par la suite continuer leur suivi

gynécologique avec elles.

SF 11 « Les femmes apprennent parfois que l’on fait du suivi gynéco, de la prescription de

contraception, au moment du suivi de grossesse. Il y a des femmes qui rentrent comme ça

dans la patientèle. »

Pour leur suivi gynéco-obstétrique, les femmes ont la possibilité d’aller voir une sage-femme

libérale, un médecin généraliste ou un gynécologue. Les sages-femmes interrogées nous ont

fait remarquer que les gynécologues partaient en retraite sans être remplacés et qu’un bon

nombre de femmes se tournaient alors vers elles pour poursuivre leur suivi gynécologique.

SF 7 « Surtout que des gynécologues de ville, il n’y en a plus. Il y a un an, j’ai eu une vague de

patientes qui appelaient en disant « vous faites du suivi gynéco ? Mon gynéco est parti en

retraite, je n’ai plus personne ! » »

Certaines femmes, font leur suivi chez le médecin traitant. Pourtant les sages-femmes ont

noté qu’il arrivait qu’elles demandent malgré tout un rendez-vous avec elles. Parfois

ponctuellement, pour des raisons d’indisponibilité du médecin généraliste.

SF 2 « Elle a appelé au secrétariat en disant que son médecin n’était pas disponible et qu’elle

n’avait que moi. »

SF 5 « Parce qu’en fait il n’y a pas de place chez leur médecin traitant et du coup elles vont au

plus proche, au plus vite. Et du coup elles viennent me voir. »

Mais il arrive que la femme souhaite changer de professionnel de santé pour son suivi, et se

tourne vers la sage-femme.

SF 10 « Ça arrive qu’il y ait des patientes qui me disent « non je préfère continuer avec

vous ». Ça arrive, faut être réaliste. »

Les sages-femmes évoquent plusieurs raisons à ce choix :

- Le manque d’aisance du médecin traitant dans le domaine gynéco-obstétrique

SF 5 « Je pense que c’est des médecins qui ne sont pas à l’aise pour faire ça. Et elles, elles le

sentent qu’il n’est pas à l’aise. Du coup elles préfèrent voir quelqu’un qui est vraiment dans le

truc. »

- Le mécontentement de la femme envers son médecin traitant

SF 4 « Des patientes qui s’en vont, c’est des patientes qui ne sont pas contentes je pense. »

- Le désir de dissocier le suivi gynécologique du suivi général

36

SF 4 « C’est dissocié en fait… On entend beaucoup les patientes dire « mon médecin traitant

je l’aime beaucoup mais pour ce qui se passe en bas franchement je peux pas, j’ai pas

envie ». Ça c’est un argument qui revient beaucoup. »

- Le sexe : Les patientes préfèrent être suivies par une femme

SF 3 « ça dépend beaucoup de si c’est un homme ou une femme. »

SF 8 « Pour beaucoup de femme c’est intime, tabou. Elles n’en parlent pas alors si leur

médecin c’est un homme, elles ne vont pas vouloir… »

- Le souhait d’une plus grande spécialisation

SF 6 « Il y en a beaucoup qui disent qu’une sage-femme c’est un peu plus spécialisé dans la

grossesse. »

- Une plus grande disponibilité de la sage-femme et un temps d’écoute plus long

SF 6 « Le temps, la disponibilité. Souvent elles nous disent ça, qu’on est beaucoup plus à

l’écoute, beaucoup plus disponible. »

SF 8 « A la différence de vous qui avez 10 minutes par patient, nous c’est pas qu’on a du

temps mais la patiente on va la garder au moins une demi-heure en fait. »

- Une relation sage-femme/patiente de meilleure qualité

SF 3 « Parce que moi je peux être en maillot de bain dans une piscine avec une patiente,

voilà. Donc ça c’est la proximité et c’est ce que recherche la patiente. »

SF 6 « J’ai plein de patientes qui aiment le fait que je fasse de l’écho, que je fasse le suivi de

grossesse, que derrière je fasse le suivi gynéco. On a un peu un lien privilégié. »

b) Des patientes adressées par d’autres

professionnels

Les sages-femmes interrogées nous ont apprises qu’elles fonctionnaient beaucoup avec les

maternités. Celles-ci leur envoient très souvent des patientes principalement pour le post-

partum et la rééducation du périnée, mais également pour le suivi de grossesse et le suivi

gynécologique lorsqu’elles ne peuvent pas répondre à la demande des patientes.

SF 1 « C’est plutôt adressé par les maternités, surtout du post-natal. »

SF 4 « La politique de la maternité d’E. est claire et nette : ils ne veulent plus faire de suivi

gynéco physiologique. Donc ils orientent vers une sage-femme. »

37

Les sages-femmes évoquent également d’autres professionnels qui sont susceptibles de leur

envoyer des patientes même si ces cas sont plus rares :

- Des consœurs pour des compétences complémentaires (homéopathie ou

acupuncture)

SF 2 « J’ai des patientes qui me sont envoyées que pour l’acupuncture. Elles sont suivies par

d’autres sages-femmes qui n’en font pas. »

- Les laboratoires lorsque les patientes tentent d’y faire leur frottis

SF 6 « Le labo qui est juste à côté, il ne les fait pas [les frottis] et renvoie toutes les patientes

vers nous. »

- Les gynécologues le plus souvent pour la rééducation du périnée

SF 11 « Les gynécologues, ils nous envoient plus pour la rééducation du périnée. »

Concernant les médecins généralistes, les avis des sages-femmes interrogées divergent.

La moitié de notre échantillon juge que les médecins généralistes envoient peu, voire pas du

tout, de patiente vers elles.

SF 3 « Je n’ai pas trop d’orientation par les médecins généralistes. Même en prépa ou en

rééducation, pourtant ils n’en font pas… »

SF 7 « Je ne crois pas que j’ai des médecins qui m’envoient des patientes pour des suivis de

grossesse. Jamais vu non plus pour juste la préparation à la naissance ou la rééducation du

périnée. »

L’autre moitié jugeant au contraire que les médecins généralistes envoyaient très

régulièrement des patientes. Le suivi gynécologique arrivant en premier des motifs d’envoi.

SF 8 « Il y a beaucoup de médecins généralistes du coin qui nous envoient leurs patientes. »

SF 7 « C’est vraiment pour le suivi gynécologique. Ça j’en ai pas mal ! »

SF 4 « Ils envoient beaucoup pour la rééducation du périnée, pour des femmes de tous

âges. »

SF 10 « J’ai quand même des médecins qui m’ont envoyé leur patiente. Ils faisaient le suivi de

grossesse et ils m’envoyaient les dames pour la préparation à la naissance. »

Ces envois des médecins généralistes vers les sages-femmes étaient fortement conditionnés

par le fait qu’ils ne pratiquaient pas de gynéco-obstétrique.

SF 4 « Ici, sur le secteur, il n’y en a quasiment aucun *médecin généraliste+ qui fait le suivi

gynéco. Ils prescrivent des pilules de temps à autre mais c’est tout. »

SF 9 « C’est des médecins qui m’envoient leurs patientes parce qu’ils ne font pas de gynéco. »

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L’autre motif évoqué par les sages-femmes était la surcharge de travail.

SF 4 « Ils sont débordés ! Ils sont carrément blindés ! Et du coup c’est difficile pour eux de tout

faire. Facilement ils vont laisser la part gynéco, les frottis… »

Certains médecins généralistes pouvaient même envoyer des patientes en second recours,

quand ils butaient sur un sujet gynéco-obstétrique. Ce qui est très apprécié par les sages-

femmes qui nous l’ont évoqué.

SF 9 « Parce qu’ils tournent un peu en rond sur la contraception et qu’ils aimeraient un

second avis. »

SF 10 « Par exemple pour un cas de suivi de grossesse où le médecin traitant n’était pas trop

sûr de lui. Il ne savait pas trop quoi faire, du coup il m’a contacté pour un conseil, si je voulais

bien revoir la dame. »

B. La collaboration avec les médecins généralistes

1. La connaissance des médecins généralistes du

secteur

La plupart des sages-femmes interrogées avaient l’impression de connaitre les médecins

généralistes de leur secteur, souvent par le biais d’une présentation à l’installation.

SF 7 « Quand je me suis installée, j’étais passé me présenter. Ils m’ont plutôt bien reçu. Donc

ici, je connais un peu près tous les médecins. »

SF 9 « Oui, oui. Je les ai déjà rencontrés et puis au fur et à mesure, on les connait de nom. Il y

a un réseau qui se fait. »

Seules deux sages-femmes de notre échantillon nous ont avoué de pas connaitre les

médecins généralistes qui les entouraient.

SF 5 « Non… Je ne les ai même pas rencontrés. »

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2. Facilité de contact avec d’autres professionnels

de santé

Les sages-femmes sont des acteurs de soins de premier recours et elles doivent réadresser

les patientes dès qu’elles dépistent une pathologie. Ce sont des professionnelles qui peuvent

orienter vers des spécialistes sans avoir l’avis du médecin référent. Pour un certain nombre

de sujets, elles savaient le médecin généraliste non compétent et envoyaient donc

directement vers un gynécologue ou la maternité.

SF 10 « Je me dis que si je n’y arrive pas, lui non plus… Par exemple, un frottis pathologique,

il faut la colposcopie. Donc c’est forcément le gynéco. »

Mais il peut s’agir également d’une histoire d’affinité, les sages-femmes ayant parfois de

meilleur rapport avec les gynécologues ou les maternités.

SF 6 « Pour un suivi de grossesse, c’est plutôt vers la maternité. On a beaucoup plus de

contacts avec eux. »

SF 10 « C’est vrai que pour la gynécologie pure, j’ai plus tendance à envoyer au spécialiste. Je

travaille en réseau donc j’ai des gynécos qui prennent rapidement. »

Enfin certaines sages-femmes nous ont dit envoyer directement à d’autres spécialistes,

comme le dermatologue ou l’endocrinologue. Ceci afin de limiter la perte de temps dans le

parcours de soins, en supprimant l’intermédiaire du médecin généraliste.

SF 2 « Une patiente qui avait une insuffisance ovarienne prématurée, des problèmes de

thyroïde… Moi, du coup, je l’avais orienté vers une endocrino. Parce que je pensais que le

médecin traitant l’aurait fait de toute façon. »

SF 8 « J’ai réadressé direct au dermato parce que je pense que c’était ça qu’il lui fallait. »

Une des sages-femmes travaillant en MSP (maison de santé pluridisciplinaire) nous a dit

pouvoir demander un dépannage aux médecins de sa structure quand elle avait besoin

d’une prescription médicamenteuse.

SF 1 « Donc je suis allée voir L. Elle m’a dépanné sur le moment pour traiter la dame. Elle m’a

fait une ordonnance pour le traitement antibiotique. »

Une autre sage-femme nous a dit qu’elle aimerait avoir un médecin dans son cabinet afin de

pouvoir avoir ce genre de dépannage pour le traitement des infections.

SF 8 « Mon rêve, c’est d’avoir un médecin sur place ! Ça veut dire : j’ai une infection urinaire,

je téléphone ou je toque à la porte. Et voilà ! »

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3. Les différentes méthodes de contact

a) Informel, par le biais de la patiente

Que ce soit les médecins généralistes ou les sages-femmes, les informations circulent

beaucoup par voie orale, via la patiente. Même quand il s’agit de réadresser la patiente vers

l’un ou vers l’autre, le conseil et les motifs ne sont pas mis par écrit.

SF 4 « Non, juste en disant à la patiente : selon les résultats de l’antibiogramme vous prenez

rendez-vous chez votre médecin généraliste. »

SF 5 « Pour réorienter vers le médecin traitant, ça va plus être via la dame. Voilà, ça va plus

être de l’oral. »

SF 7 « C’est la patiente qui nous transmet mais c’est souvent délicat parce qu’entre ce qu’on

leur dit et ce qu’elles comprennent il y a parfois un monde ! »

SF 8 « Alors je n’ai pas souvent de courrier de la part du médecin traitant… C’est ça qui est

parfois compliqué. J’ai le retour des dames. »

b) Le courrier

Pour seulement deux sages-femmes, la rédaction de courrier était rare.

SF 5 « Je fais moins de courrier. Ça va être plus de l’oral et moins d’écrits. »

Les autres sages-femmes avaient l’impression de correspondre très fréquemment avec des

courriers.

SF 9 « Pour les médecins traitants, je fais tout le temps un courrier. Toujours ! »

L’utilisation du courrier comme moyen de communication dépend du but recherché.

- Une partie des sages-femmes utilise le courrier pour se présenter lors de leur

installation.

SF 2 « Quand je me suis installée, j’ai envoyé un courrier à tous les médecins du secteur. »

- Une sage-femme nous a expliqué que certaines de ses consœurs prévenaient le

médecin traitant par courrier lorsqu’elles initiaient la prise en charge d’une

grossesse.

SF 3 « Je n’envoie pas de courrier mais j’ai appris que certaines le faisaient pour tenir au

courant le médecin généraliste que l’on suit la grossesse de sa patiente. »

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- Une autre sage-femme nous a dit qu’elle faisait suivre par courrier les différentes

informations des suivis entrepris.

SF 10 « Je leur fais toujours un petit courrier, que ça soit pour la rééducation du périnée ou le

suivi gynéco ou autre, pour les tenir au courant de ce je fais. »

- Une sage-femme nous a également précisé qu’elle préférait prévenir le médecin

traitant par courrier lorsqu’elle envoyait une patiente vers un spécialiste sans

passer par son intermédiaire.

SF 9 « Je fais un courrier au médecin traitant pour qu’il sache qu’elle va avoir un suivi par un

endocrinologue. Qu’il ne l’apprenne pas par la patiente… »

- Les courriers sont principalement utilisés pour demander au médecin généraliste

de prendre la suite de la prise en charge ou pour les arrêts de travail.

SF 6 « Sinon quand j’ai besoin d’un avis, que je ne sais pas trop et que je voudrais que

derrière le médecin prenne la suite de la prise en charge, je fais un courrier. »

SF 7 « Dès que j’ai besoin d’envoyer la patiente, c’est plutôt par courrier. »

SF 8 « Je me suis fait un courrier type « je vous adresse notre patiente commune que je suis

pour sa grossesse etc… », je lui sors le texte comme quoi je ne peux pas prescrire plus de 15

jours et que je le laisse juge de renouveler ou non cet arrêt de travail. »

Les sages-femmes nous ont malgré tout avoué qu’il était parfois difficile d’envoyer

systématiquement un courrier du fait de son aspect chronophage.

SF 1 « J’essaie de faire un courrier. Après ça dépend, si j’ai une heure de retard, je le fais pas.

Je n’ai pas toujours le temps. »

SF 4 « Je pense que faire des courriers tout le temps c’est carrément pénible ! Ça prend

énormément de temps ! »

Enfin certaines sages-femmes nous ont expliqué que l’envoi de courrier était conditionné par

l’identité du destinataire. Deux sages-femmes nous ont expliqué que quand elles

connaissaient bien le médecin généraliste, elles ne prenaient pas la peine de rédiger un

courrier explicatif et qu’elles prenaient plus de précautions avec les médecins qu’elles ne

connaissaient pas.

SF 1 « Si c’est des médecins que je ne connais pas, je vais essayer dans la mesure du possible

de faire un courrier. »

SF 4 « Pour les arrêts de travail, avant on faisait des courriers. Mais maintenant on ne le fait

plus parce qu’on les connait vraiment bien. »

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Au contraire, d’autres nous ont dit faire davantage d’effort quand c’était un médecin connu,

qui prenait lui-même la peine de leur retourner des courriers ou de leur envoyer

spécifiquement des patientes.

SF 7 « Est-ce que ça vaut le coup de faire un petit courrier quand c’est ce médecin-là ? Il n’y a

jamais de retours… »

SF 10 « Quand ils m’envoient des patientes, je leur fais toujours un petit courrier. »

c) Le téléphone

Le téléphone est un moyen de communication très peu utilisé que cela soit de la part des

médecins généralistes vers les sages-femmes ou l’inverse.

SF 7 « Je n’utilise pas le téléphone… Dans le sens inverse non plus, les médecins n’appellent

pas pour avoir des infos sur la grossesse. »

Les sages-femmes évoquaient la difficulté de déranger le médecin dans ses consultations.

Elles n’osaient pas appeler de peur d’importuner les généralistes.

SF 5 « Le téléphone… j’avoue que ça me parait compliqué. Je sais que vous avez des journées

chargées. Et vous déranger dans une consultation, ça me parait compliqué. »

Elles trouvaient, pour beaucoup d’entre elles, le téléphone chronophage.

SF 10 « Je ne leur téléphone pas, ça serait un boulot de titan ! »

SF 11 « Le téléphone, c’est du temps, en plus il faut passer par le secrétariat des médecins. »

Néanmoins, le fait de bien connaitre son interlocuteur facilitait le désir de téléphoner pour

un conseil ou pour demander des informations.

SF 7 « Après, il y a des médecins avec qui je pourrais le faire. »

SF 10 « Elles me connaissent, elles vont avoir envie de m’appeler. »

Une sage-femme a remarqué que les jeunes médecins étaient plus ouverts à la discussion

téléphonique et prenaient eux-mêmes plus la peine d’utiliser ce moyen de communication

avec elles.

SF 10 « C’est plutôt la jeune génération. Les vieux médecins, non, ils n’appellent pas. »

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Certains médecins appelaient les sages-femmes pour :

- Demander un conseil sur la grossesse ou un avis gynécologique à la sage-femme

SF 10 « Par exemple un cas de suivi de grossesse où le médecin traitant n’était pas trop sûr

de lui. *…+ Du coup il m’avait contacté pour avoir un conseil. »

SF 10 « J’en ai eu 2 ou 3 qui m’ont appelé pour avoir un avis gynéco. »

- Avoir son accord avant de lui envoyer une patiente

SF 10 « J’ai eu un médecin généraliste qui m’avait appelé pour une dame pour qui il fallait

refaire le point sur le plan gynéco sauf que c’était une femme de 75 ans. Et du coup il m’a

appelé pour savoir si j’acceptais de la prendre en charge. »

Les sages-femmes nous ont dit utiliser le téléphone pour :

- Se présenter

SF 6 « J’avais pris l’annuaire et j’avais appelé tous les médecins de l’agglo. Pour me

présenter. »

- Pour demander au médecin de voir rapidement une patiente

SF 9 « Les cas où l’on veut une prise en charge rapide. »

- Pour informer le médecin généraliste de la prise en charge

SF 6 « Si jamais cette patiente, je trouve une pathologie ou je la renvoie vers les urgences ou

je découvre quelque chose qui sort du cadre écho, j’appelle le médecin généraliste

directement. »

- Pour discuter d’une prise en charge ou d’un cas compliqué

SF 2 « J’ai appelé le médecin traitant une fois, il y a longtemps… Car j’ai fait une information

préoccupante. Donc j’avais besoin de son avis, de savoir comment ça se passait pour lui.

Donc j’ai pris mon téléphone. Pour discuter de la patiente. »

SF 9 « J’ai eu un cas de syphilis une fois, et là j’ai énormément communiqué avec le médecin

traitant directement. Dans ces cas-là on prend plus facilement le téléphone. Pour les cas plus

compliqués. »

- Pour faire remonter des erreurs de prise en charge

SF 10 « J’ai pris mon téléphone, j’ai appelé et je m’étais permise de lui dire que ça ne se

faisait plus. »

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d) Le mail

Le courriel est un moyen de communication qui n’est jamais utilisé avec les médecins

généralistes.

SF 6 « Avec les médecins généralistes, non jamais par mail. »

Une seule sage-femme nous a dit qu’elle utilisait l’envoi de courriers électroniques pour

communiquer avec certains médecins généralistes.

SF 4 « Avec certains médecins, on fonctionne par mail. Si j’ai son mail. Surtout que je sais qu’il

y en a qui répondent rapidement. »

Les sages-femmes l’utilisent par contre régulièrement avec les gynécologues hospitaliers

pour demander un conseil ou orienter vers eux les patientes.

SF 9 « Je peux envoyer un mail aux gynécos hospitaliers. Je leur demande un conseil. »

SF 10 « J’ai des gynécos qui prennent rapidement, j’envoie un petit mail et la secrétaire

rappelle la patiente pour donner un rendez-vous. »

SF 11 « Si j’ai un doute, j’ai un ami gynéco, je lui envoie un mail et il me répond rapidement. »

4. L’état actuel de la collaboration

Dans l’ensemble les sages-femmes trouvaient qu’elles avaient peu de contact avec les

médecins généralistes.

SF 2 « On a des patientes en commun… mais on ne communique pas. »

SF 9 « Je pense qu’il n’y a pas assez d’échange. »

Seules deux d’entre elles nous ont dit avoir des contacts fréquemment.

SF 6 « Je communique hyper régulièrement. J’ai des entretiens avec des médecins très

souvent. »

Par contre elles sont d’accord pour dire qu’elles renvoient beaucoup de leurs patientes vers

le médecin traitant.

SF 6 « Je renvoie mes patientes vers les médecins généralistes pour des tas de choses. »

SF 9 « Le médecin traitant c’est le professionnel de premier recours. »

Les sages-femmes étaient tout à fait conscientes de l’importance de la collaboration. Toutes

ont le désir de voir les choses s’améliorer et les contacts s’étoffer.

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SF 5 « Je pense que ça pourrait être vraiment plus intéressant d’être plus liées avec les

médecins traitants. »

SF 8 « Moi, j’aimerai bien pouvoir avoir plus l’occasion de se voir. J’ai un désir de plus de

collaboration. »

SF 9 « Moi, ce que je veux, c’est travailler avec les médecins sur le long terme. »

Sur l’état actuel de la collaboration, les avis sont partagés :

- La collaboration est parfois facile et naturelle

SF 3 « Il y a des médecins en libéral avec qui la collaboration se fait très bien et c’est un plaisir

de travailler avec eux ! »

SF 10 « J’ai de la chance, là où je suis, je m’entends vraiment bien avec les médecins

généralistes du secteur. C’est un échange de bons procédés. On communique ensemble et ils

sont vraiment contents. »

- La collaboration est parfois difficile et conflictuelle

SF 4 « il y a pas mal de plaintes ou de courriers pas très sympas, dans un sens comme dans

l’autre, entre les médecins généralistes et les sages-femmes. »

SF 7 « Il y en a qui ont pris mon installation avec moins de philosophie. J’ai l’impression que la

relation sage-femme/médecin traitant est toujours très compliquée. »

Les sages-femmes ont noté que les médecins généralistes pouvaient parfois être mécontents

envers elles. Les patientes leur rapportaient des propos râleurs et des oppositions à leurs

pratiques.

SF 3 « Par la patiente, le médecin se plaint sur une réorientation. C’est toujours désagréable…

Par exemple pour un PV anormal, s’il y a besoin d’un traitement, je réoriente et souvent dans

ces cas-là, c’est mal perçu. Parce qu’ils n’ont pas fait le diagnostic donc ça c’est un gros

problème. »

SF 9 « J’emploie le mot secrétaire parce que je l’ai entendu de la bouche d’un médecin. J’ai

entendu que les médecins traitants trouvaient qu’ils faisaient la paperasse des sages-

femmes. »

SF 10 « Un médecin généraliste m’avait dit « moi, je ne suis pas intéressée par vous. J’ai déjà

travaillé avec des sages-femmes et elles nous ont piqué nos patientes donc je ne veux plus

travailler avec des sages-femmes. » »

Les sages-femmes, quant à elles, nous ont rapporté leur mal-être et le sentiment d’être

dénigrées. Certaines vivaient ces relations comme une véritable souffrance, utilisant parfois

des mots très forts comme « rage » ou « haine » pour décrire les sentiments des médecins

généralistes à leur encontre.

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SF 3 « On souffre quand même pas mal de ça. On est dénigrées dans ce qu’on fait, dans nos

pratiques, alors qu’on essaie de bien faire et d’être dans le bon chemin. Je sens vraiment de

la rage en certains médecins dans le fait qu’on puisse intervenir dans le suivi. »

SF 4 « Le médecin lui a carrément dit que c’était dangereux de se faire poser un stérilet par

une sage-femme et qu’elle était inconsciente ! »

SF 9 « Certains pensent qu’on n’est pas des vrais professionnels de santé, qu’on ne sait pas

faire. »

Enfin les sages-femmes nous ont dit que les difficultés de collaboration n’étaient pas

inhérentes aux médecins généralistes car elles rencontraient également beaucoup, voire

plus, de difficultés avec les gynécologues.

SF 10 « La relation entre gynéco et sage-femme, c’est parfois plus compliquée qu’avec les

médecins traitants. Parce qu’ils pensent qu’on leur pique leur boulot. »

SF 11 « Il y a beaucoup de gynécologues qui sont contre le fait qu’on fasse de la gynéco. »

5. L’évolution perçue dans la collaboration

Les sages-femmes sont unanimement confiantes pour l’avenir, disant que la collaboration va

être de plus en plus importante.

SF 5 « Ça changera. Je suis confiante sur ça. Il n’y a pas de raison que ça ne fonctionne pas. Il

faut un peu de temps… »

SF 11 « Je pense que ça va changer. La génération qui arrive se rend compte qu’il y a mal de

choses qui ne vont pas *…+ donc probablement qu’on fera bouger les choses. »

D’ailleurs, quasiment toutes avaient déjà remarqué une évolution favorable dans la

collaboration.

SF 1 « Oh oui, une évolution positive. Depuis le début de mon installation, la collaboration est

de mieux en mieux. »

SF 10 « ça fait 4 ans que je suis installée en libéral et les médecins généralistes m’envoient de

plus en plus leurs patientes. »

Pour les sages-femmes, cette bonne évolution est le fait :

- D’une nouvelle génération de médecins, plus ouverte à la collaboration et au

travail en réseau.

SF 5 « C’est le temps que l’ancienne génération parte et que la nouvelle arrive. Les jeunes

médecins ont plus l’habitude de travailler en réseau. »

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SF 10 « Moi je pense que ça change en positif, avec la jeune génération. »

- D’études en commun qui rapprochent les professionnels.

SF 7 « Les plus jeunes on a fait nos études ensemble, donc c’est moins compliqué. On fait la

P1 ensemble, nous aussi on fait le concours de médecine. Avant c’était vraiment une

profession à part. »

- D’une meilleure formation des sages-femmes.

SF 9 « La nouvelle génération de sage-femme, on est plus médicale. Donc je pense que ça va

faire du bien à notre profession. »

SF 10 « Peut-être que les médecins plus anciens se souviennent des sages-femmes qui

n’étaient que BAC +1 ou +2, sauf que ce n’est plus le cas aujourd’hui. »

- D’un bon retour des patientes auprès des médecins traitants.

SF 3 « C’est grâce au retour des femmes à leur médecin généraliste, je pense. Parce qu’eux ne

prennent pas le temps de savoir ce qu’on fait et comment on le fait. Donc c’est le retour des

patientes. »

SF 7 « Les médecins attendent aussi de savoir comment on travaille, en fonction du retour

des patientes. »

Bien que les sages-femmes pensent qu’il faut encore apprendre à se connaitre et s’adapter

l’un à l’autre.

SF 8 « Au départ, il faut réapprendre à travailler différemment. »

Elles ont conscience du fait que leur profession en libérale est jeune et doit encore faire ses

preuves auprès des médecins afin d’obtenir leur confiance.

SF 9 « Il faut redorer le blason de la profession sage-femme. Dans un premier temps, leur

prouver qu’on sait faire. »

C. Les freins à la collaboration

1. Le temps

Les sages-femmes interrogées nous ont clairement dit que pour une bonne collaboration il

faut pouvoir discuter, se rencontrer, s’écrire, se téléphoner… Or tout cela prend du temps

sur des plannings déjà bien remplis que ce soit du côté des sages-femmes ou des médecins

généralistes.

SF 2 « Après le travail… les journées sont déjà longues. On a envie de rentrer chez soi, on a

déjà des journées bien chargées. »

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SF 9 « En même temps, où les échanges pourraient aller dans notre agenda ! Les journées

sont déjà bien chargées. Et d’un point de vue organisationnel, c’est jamais facile. Il faut

prévoir à l’avance. Moi mon planning, il est bouclé sur un mois. »

SF 11 « On n’a pas spécialement eu le temps de se revoir avec les médecins. On est tous un

peu débordés. »

De plus il y a toujours le désir et le devoir de concilier la vie professionnelle et personnelle.

Beaucoup de sages-femmes interrogées sont des jeunes femmes qui ont des enfants en bas

âge et elles n’ont pas envie de voir leur vie familiale réduite au profit de réunions de travail

ou de charges administratives.

SF 8 « C’est la difficulté du libéral, il y a beaucoup de travail. Et après il faut organiser la vie

personnelle. Là avec mon deuxième qui est en route, j’ai beaucoup de mal à laisser

suffisamment de place au premier. »

SF 9 « Le soir, j’ai qu’une envie c’est rentrer chez moi et retrouver ma puce, mon mari, la vie

de famille… »

2. Les caractéristiques personnelles du

professionnel

La collaboration est évidemment très dépendante des personnalités de chaque

professionnel. Les sages-femmes interrogées nous ont bien dit que, dans leur secteur, cela

se passait très bien avec certains médecins et pas du tout avec d’autres, selon leur

tempérament et leur avis sur l’installation des sages-femmes en libéral.

SF 6 « Je pense que c’est vraiment selon le caractère des gens, et selon ce qu’on a envie de

faire avec la collaboration. Il y a des médecins qui sont pro-sages-femmes avec lesquels on

travaille et les autres qui sont contre nous, et finalement on ne voit jamais leur patiente. »

SF 7 « C’est très dépendant des professionnels ! Il y en a avec qui ça se passe très bien. Ça

dépend vraiment des personnalités. »

L’âge est un facteur qui revient très souvent dans les entretiens. Les sages-femmes

interrogées trouvaient que les médecins les plus âgés étaient les plus réfractaires à leur

installation et qu’ils étaient également ceux qui avaient le plus de mal à communiquer et à

travailler en réseau.

SF 1 « C’est toujours avec les vieux médecins qu’on a des soucis. Jamais avec les jeunes. »

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SF 7 « Les difficultés c’est souvent avec l’ancienne génération. Les médecins qui n’ont pas

bien pris mon installation, c’était plutôt des vieux médecins. »

SF 9 « Les vieux médecins communiquent moins et veulent plus tout gérer. »

Les sages-femmes ont parfois expliqué ce fait par un changement de la médecine, avec des

anciens médecins encore sur une version paternaliste et omnipotente du médecin traitant.

Elles nous ont dit comprendre que les habitudes sont parfois dures à perdre, surtout que le

métier de sage-femme en libéral est un fait relativement récent.

SF 1 « C’est les changements d’habitude qui sont compliqués »

SF 4 « C’est aussi une génération de médecins plus âgés qui ont peut-être plus de mal à

lâcher prise… c’est surement encore une médecine un peu paternaliste. »

SF 5 « Les vieux médecins ont subi le changement de nos compétences parce que c’est assez

récent que les sages-femmes fassent du libéral. Il faut le temps qu’ils s’adaptent. On est

maintenant dans une génération où on a changé de regard sur le médecin traitant. Les

nouveaux médecins pour eux, ça toujours été le cas. »

3. La méconnaissance

a) Du métier de sage-femme

Les sages-femmes interrogées pensent qu’un des principaux freins à la collaboration était la

méconnaissance des médecins envers leurs compétences. Si les généralistes ne connaissent

pas ce que peuvent faire une sage-femme, ils ne pensent pas à orienter les patientes vers

elles voire ils peuvent donner des informations erronées aux patientes.

SF 5 « Certains médecins ne savent pas comment bossent les sages-femmes et donc ils ne

pensent pas à envoyer les patientes vers nous. Parce qu’ils ne nous connaissent pas donc

forcément… »

SF 6 « Les médecins qui nous dénigrent ne savent absolument pas ce qu’on fait, le métier

qu’on fait ! J’ai vraiment l’impression que le problème c’est la méconnaissance de nos

compétences. »

SF 11 « C’est vrai que le métier de sage-femme est peu connu. Dans la tête des gens c’est

encore le suivi de grossesse. Que ce soit les patientes ou les médecins. »

De plus une méconnaissance de leur champ de compétences et de leur façon de travailler

entraine une méfiance envers ce métier.

SF 7 « Les médecins ne nous voient pas arriver d’un très bon œil. Il y a des a priori énormes.

Nous on arrivent et ils mettent des barrières parce qu’ils n’ont pas confiance. »

50

SF 9 « Je pense que les médecins doivent apprendre à nous faire confiance sur certaines

compétences. Se rendre compte qu’on a les compétences et qu’ils peuvent nous faire

confiance. »

La méconnaissance du champ d’action de la sage-femme et de ses limites entraine parfois

des conflits avec les médecins généralistes. L’exemple des arrêts de travail a souvent été

cité, les médecins généralistes ne comprenant pas toujours pourquoi ce seraient à eux de

prolonger l’arrêt de la patiente quand c’est une décision de la sage-femme qui pratique le

suivi de grossesse.

SF 5 « Certains médecins ont du mal à comprendre qu’on ne peut pas (faire les arrêts de

travail). Ils disent « ben non si la sage-femme veut vous arrêter elle n’a qu’à le faire. » »

SF 9 « Le gros obstacle je pense, c’est que les médecins ne connaissent pas assez notre champ

de compétences. Certains médecins ne comprennent pas qu’on est que dans le physio. »

b) Des différents professionnels entre eux

Une présentation des professionnels, en personne, a été plébiscitée par les sages-femmes

interrogées. Elles expliquent que le manque de connaissance des médecins du secteur

entraine un défaut de collaboration.

SF 3 « On est allé se présenter. On s’est fait plus ou moins bien recevoir, certains n’ont même

pas pris le temps de nous rencontrer. Par contre aucun s’est présenté à nous. Aucun ! Ça ne

donne pas envie de communiquer… »

SF 11 « Le principal frein ? C’est le manque de contact, surtout le manque de contact direct.

Parce que quand on ne connait pas on n’a que les dires de la patiente. »

4. Une différence de statut ressentie

Plusieurs sages-femmes nous ont dit percevoir une différence de statut entre elles et les

médecins. Elles ont du mal à s’affranchir d’une hiérarchie héritée de la pratique hospitalière.

Le sentiment de supériorité des médecins, qu’il soit intentionnel ou non, creuse un fossé

entre les deux professions selon le ressenti des sages-femmes.

SF 7 « Ma collègue avait fait l’erreur de marquer « confrère » sur le courrier d’un médecin

traitant, elle s’est faite lapidée. Comme quoi on n’était pas confrère, on n’a pas le même

statut… Des fois les médecins nous prennent de haut. »

51

SF 10 « Il y a parfois des guerres d’égo… Que ce soit entre sage-femme et généraliste ou

entre sage-femme et gynéco. Parce que nous on a que BAC +5 »

SF 11 « C’est ce côté différence de compétences, ce côté supériorité médecin et infériorité

sage-femme qui pose problème. C’est vraiment compliqué de remettre en question la parole

du médecin alors que nous on est que sage-femme… »

5. Le manque d’implication de la sage-femme dans

le réseau de soin

Quelques sages-femmes nous ont dit qu’on ne pensait pas assez souvent à elles dans le

réseau de soin. Que ce soit les médecins généralistes, pour envoyer des patientes, ou des

organismes de travail en réseau, pour des congrès, réunions de travail ou autres, ils ne

pensent pas encore à intégrer la sage-femme comme acteur de premier recours de la femme

pour son suivi. Alors que ce sont des moyens de commencer ou d’étoffer la collaboration.

SF 8 « Il y a eu une grande réunion sur le réseau au sein de B. entre les paramédicaux et les

médicaux sur la collaboration et le réseau. Nous n’avons pas été invitées. »

SF 9 « Ils (les médecins traitants) vont oublier que j’existe. Ils ne vont pas penser à une sage-

femme pour la rééducation par exemple et envoie systématiquement au kiné. »

Elles nous ont aussi dit que, bien souvent, le médecin traitant préférait envoyer sa patiente

vers une maternité que vers une sage-femme.

SF 2 « C’était très compliqué de travailler avec la maternité et du coup cela créait des

difficultés et ça retentit sur les relations avec les médecins traitants car ils étaient pro-

maternité de F. »

SF 8 « Je pense que les médecins traitants orientent plutôt maternité. »

6. L’absence de transmission entre professionnels

a) De la part des médecins généralistes

D’après les sages-femmes interrogées, les médecins généralistes font peu de courriers pour

envoyer vers elles des patientes, en dehors des prescriptions de rééducation du périnée et

des frottis, plutôt sous forme d’ordonnance. Les sages-femmes ont parfois déploré l’absence

de transmission des antécédents de la patiente.

52

SF 8 « Je n’ai pas souvent de courriers de la part des médecins, c’est ça qui est parfois

compliqué. On ne connait pas le passé de la dame. Elle pense pas toujours à nous dire

certains trucs importants. »

De nombreuses sages-femmes ont également regretté l’absence de retour de la part des

médecins généralistes lorsqu’elles leur envoyaient une patiente pour une pathologie. Elles

n’ont bien souvent que les informations données par la patiente, ce qui peut être

problématique pour la reprise du suivi. Une sage-femme a avoué être découragée par le

manque de retour. De ce fait, elle ne faisait plus l’effort de communiquer par courrier avec

les médecins car elle avait l’impression que c’était inutile.

SF 3 « Alors normalement la communication c’est à double sens mais souvent c’est à un seul

sens ! J’ai jamais de réponse à mes courriers de suivi. Et on a aucun retour des prises en

charge des patientes quand on oriente vers un généraliste. »

SF 7 « Quand je fini par ne pas avoir de réponse, je fini par baisser les bras… Si on n’a pas de

retour ça ne sert à rien. »

SF 11 « Non j’ai jamais de retour… Une fois j’avais envoyé une dame pour une découverte

d’HTA. J’aurai bien aimé un petit mot pour reprendre le suivi. »

b) De la part des sages-femmes

La plupart des sages-femmes nous ont dit qu’il était important de rédiger un courrier quand

elles souhaitaient renvoyer une patiente vers eux, afin de leur transmettre toutes les

informations nécessaires. Pour elles, ne pas faire ce geste, c’était négliger la collaboration.

SF 7 « Il y a des fois où les femmes sont orientées vers les médecins et il n’y a même pas de

courrier. Et le médecin se retrouve à dire « ben c’est bien, elles veulent que je fasse quelque

chose mais je n’ai pas de transmission. » »

7. Le dépassement des compétences

Les sages-femmes nous ont dit vouloir faire attention à ne pas franchir les limites de leurs

compétences. Ceci pour ne pas être amenées à commettre des erreurs envers les patientes

mais également pour préserver la collaboration entre les professionnels de santé. Elles

pensent qu’outrepasser leur droit est source de méfiance pour leur profession mais aussi de

conflit avec les médecins.

53

SF 11 « J’ai des consœurs qui ont dépassés les limites et qui se prennent un peu pour des

médecins. Et là oui ils peuvent ne pas être contents. Je pense que certains médecins mettent

des barrières pour mettre des limites à certaines sages-femmes qui veulent trop en faire. »

Cependant, la limite est vite franchie pour les prescriptions de ce que les sages-femmes

considèrent comme des affections bénignes telles que les cystites. Plusieurs raisons sont

évoquées pour expliquer ce franchissement du champ de compétences :

- L’indisponibilité du médecin traitant

SF 11 « C’est vrai que quand les médecins sont débordés c’est compliqué, parce que les

femmes n’ont pas de rendez-vous à temps. »

- L’« urgence » à traiter pour soulager la patiente

SF 10 « C’est tentant de lui prescrire le sachet de Monuril. Sinon elle va aux urgences. Quand

c’est vendredi soir, qu’elle a mal… On peut pas la laisser comme ça… »

- La difficulté à refuser la demande de la patiente

SF 8 « C’est plus à moi, on est bien d’accord. Mais c’est difficile de dire non. »

8. La concurrence

Pour les sages-femmes interrogées, les médecins généralistes qui étaient contre leur

installation en libéral et qui ne souhaitaient pas travailler avec elles, étaient des médecins

qui pensaient que les sages-femmes leur faisaient de la concurrence. Ils avaient peur de

perdre une part de la patientèle et surtout de perdre le suivi gynécologique et obstétrique

de leur patiente.

SF 7 « On a tendance à faire venir les patientes chez nous et à oublier qu’à côté elles ont un

suivi par un autre professionnel. Il y a des médecins qui ne revoient jamais leurs patientes

parce qu’elles vont faire leur suivi ailleurs. Et du coup ils sont un peu frustrés car ils

apprécient suivre des grossesses. »

SF 9 « Une part des médecins avait peur de perdre une partie de leur patientèle. Ils ont

toujours peur, je pense… »

Une sage-femme nous a dit que ce phénomène était accentué en ville où la densité de

professionnels de santé était plus importante.

SF 4 « Je pense que c’est surtout sur des secteurs de ville où c’est plus compliqué. »

54

9. Le manque de formation et les désaccords de

prise en charge

Les sages-femmes nous dit avoir remarqué que les médecins généralistes n’étaient pas

toujours à jour des recommandations pour tout ce qui est suivi gynécologique ou suivi de

grossesse.

SF 3 « Il faut se former ! Parce qu’il y a des trucs sur la grossesse qui sont aberrants. Il y a

encore des bilans on voit des VS ou des trucs inutiles mais aucune glycémie à jeun, alors

qu’elle est déjà à 12 SA, c’est le bazar complet ! »

SF 11 « Des fois il faut reprendre l’éducation de la patiente : non les frottis c’est pas tous les

ans, oui il faut une biologie avec la pilule… »

Certaines nous ont également avoué que le manque de formation pouvait arriver aux sages-

femmes et que cela nuisait à l’image de leur profession.

SF 6 « J’ai des consœurs qui doivent faire un peu n’importe quoi, que certaines ne font pas

vraiment ce qu’il faut. Tout du moins dans les recommandations. Et après on est toutes mises

dans le même bateau. »

SF 9 « Je sais qu’il y a des sages-femmes qui font n’importe quoi, qui sont complètement

azimutées. Faut arrêter… Comment dénigrer notre profession… »

Ce manque d’homogénéité des pratiques entre médecins généralistes et sages-femmes

libérales pouvait faire naitre des tensions. Les relations sont d’autant plus compliquées qu’il

existe un désaccord de prise en charge entre les deux professionnels.

SF 2 « J’ai eu un problème une fois avec un médecin qui voulait tout gérer. Sauf que la dame

ça n’allait pas du tout, elle avait une insuffisance ovarienne prématurée, des problèmes

thyroïdiens… Du coup je l’avais envoyé vers un endocrinologue. Le médecin n’avait pas été

content, il avait arrêté les traitements prescrits. Ça devenait très compliqué… »

SF 10 « Dans le cas où on n’est pas d’accord avec le médecin, le dialogue il n’est pas facile.

Non… C’est vraiment là où c’est difficile. Je pense qu’il ne supporte pas qu’on reproche

quelque chose. »

Des sages-femmes interrogées nous ont dit déjà avoir eu le cas où le médecin généraliste

refusait de prendre en charge la suite, du fait d’un désaccord.

SF 7 « Les médecins disent souvent : « si la sage-femme veut vous arrêter elle n’a qu’à le

faire », où « puisque ce n’est pas moi qui suis votre grossesse, pour les problèmes voyez avec

celle qui vous suis. » »

55

SF 10 « J’ai eu une patiente, son médecin lui filait une oestroprogestative sauf que quand j’ai

refait ses antécédents tu dis « ok, on va arrêter ça tout de suite hein ! » Sauf que derrière le

médecin traitant il refusait de renouveler l’ordonnance. »

D. Ce qui favorise une bonne collaboration

1. Le lieu

Le fait d’être proche les uns des autres favorise la communication et la collaboration des

sages-femmes et des médecins généralistes.

SF 11 « Je sais que les médecins traitants d’à côté parlent de nous en disant à la patiente

« ben si vous voulez il y a le cabinet sage-femme à côté ». C’est vrai que souvent les femmes

elles vont au plus près. Ça aide pour travailler ensemble. »

A plus forte raison, être dans une même structure comme dans les maisons de santé

pluridisciplinaires entraine une meilleure compréhension et une meilleure collaboration.

SF 1 « Parce que je travaille avec des médecins généralistes, je sais ce qu’il faut faire ou

pas. »

SF 8 « Il faut pouvoir bien se rencontrer et pour ça une maison médicale c’est top. »

2. La connaissance de l’autre

Se connaitre est une base fondamentale pour avoir envie de communiquer et de collaborer.

C’est par ce biais que les professionnels construisent leur réseau de soin. Au sein de ce

réseau la communication est favorisée et la collaboration se fait plus aisément.

SF 4 « Je pense que tout simplement, plus on connait les gens plus la collaboration est

facile. »

SF 9 « On ne dialogue qu’avec les médecins qu’on connait. »

SF 11 « C’est plus sympa de travailler en équipe que de travailler chacun de son côté. *…+ Faut

se faire son petit réseau pour être plus à l’aise, pour oser appeler. »

Pour cela, il faut connaitre les compétences et les limites de chaque profession. Les sages-

femmes interrogées nous ayant bien dit qu’il était plus facile et agréable de collaborer avec

56

les médecins qui connaissaient bien leur métier. Cela fait naitre moins de conflit dû à

l’incompréhension des limites de la profession sage-femme.

SF 6 « La plupart des médecins traitants qui m’envoient leur patiente, ce sont des médecins

qui savent ce qu’on fait. »

SF 10 « C’est pour ça que ça se passe mieux avec les jeunes médecins généralistes, parce que,

eux, je pense, savent mieux nos compétences. »

Mais, il faut également se connaitre physiquement et les sages-femmes nous ont dit qu’une

présentation mutuelle, lors de leur installation, permettait de construire les bases d’une

bonne collaboration.

SF 10 « J’ai été voir tous les médecins, pour me présenter physiquement, pour leur montrer

qui j’étais, ce que je faisais, leur assurer que je souhaitais travailler avec eux et laisser ma

petite carte pour qu’ils pensent à moi. »

Certaines sages-femmes interrogées nous ont dit que la connaissance mutuelle était

favorisée par des études en commun et le fait de se rencontrer lors des stages.

SF 7 « Maintenant on voit les internes, ils restent avec nous une partie du temps, on leur

apprend des choses. *…+ Toute cette vague de jeunes médecins généralistes qui sont passés

avec nous, nous connaissent, savent ce qu’on fait. »

3. Communiquer et transmettre les informations

Pour mettre en place une prise en charge optimale des patientes, il faut que les

professionnels de santé s’échangent les informations et communiquent autour de leurs

patientes communes. La communication doit bien sûr être à double sens :

- Les sages-femmes transmettent les informations du suivi des patientes et

rédigent des courriers s’il y a nécessité d’envoyer la patiente vers le médecin

généraliste.

SF 10 « Je leur fais toujours un petit courrier pour les tenir au courant de ce que je fais. C’est

un échange de bon procédé. »

SF 11 « Je mets toujours le frottis en copie. Comme ça je sais qu’ils le reçoivent quand même

et qu’ils peuvent garder un œil sur le suivi gynéco. »

- Les médecins généralistes donnent des informations sur les patientes et rédigent

un retour si les sages-femmes lui envoient une patiente.

57

SF 7 « Ils me renvoient un mail ou un courrier en me disant ce qu’ils ont fait et la surveillance

que je reprends derrière avec la patiente. Quand je sais qu’on a un retour derrière c’est

quand même mieux. »

4. La confiance et le respect de chaque profession

Le respect l’un de l’autre et la confiance des capacités de chacun a été un point sur lequel

ont insisté plusieurs des sages-femmes interrogées.

SF 9 « J’ai besoin des médecins traitants et je ne vais pas aller remettre en doute ce qu’ils

peuvent faire. Si on commence à être suspicieux envers les compétences des médecins… »

SF 10 « Y a une notion de respect qui doit être comprise des deux côtés. Jamais je ne dénigre

le médecin traitant. Et ça j’aimerai aussi l’entendre de la part des médecins. »

SF 11 « Il faut de la confiance, ça c’est très important ! »

Les sages-femmes interrogées montraient en général une bonne compréhension des

difficultés que pouvaient rencontrer les médecins généralistes et la cause, parfois, de leur

mécontentement. Cela concourrait à essayer d’améliorer les choses.

SF 5 « Je sais très bien que c’est compliqué pour vous. Vous avez des journées hyper chargées,

vous avez tout le temps des appels. Donc voilà, si on peut vous aider à débrouiller les

choses... »

SF 10 « Je comprends tout à fait que les médecins traitants aient envie de garder le côté suivi

que ça soit pour les bébés ou pour la gynéco ou pour les grossesses. Parce que voir des

polypathologies toute la journée, je comprends que des fois… Donc j’essaie de respecter ça. »

SF 11 « Moi je les comprends. On viendrait me voir en disant, je viens pour un arrêt de travail

mais ce n’est pas vous qui me suivez… enfin je pourrais prendre mal les choses aussi. »

5. Savoir déléguer

La délégation des taches est indispensable pour la sage-femme dès qu’elle rencontre de la

pathologie. Au cours des entretiens, les sages-femmes nous ont dit être conscientes du fait

que respecter les limites de leur champ de compétences était essentiel pour la collaboration

et qu’elles devaient adresser les patientes au médecin généraliste dès que ces limites étaient

atteintes.

58

SF 10 « Quand il y a de la pathologie ce n’est plus notre domaine. On reste dans le physio,

dans nos limites, donc il faut adresser. On n’est pas là pour faire notre tambouille. Il faut

vraiment respecter les limites. »

Certaines nous ont dit essayer au maximum de favoriser les médecins traitants lors de cette

délégation de tâche. Les sages-femmes mettaient en avant le rôle de médecin de famille, de

coordinateur des soins ou encore sa disponibilité.

SF 3 « J’adresse, quand c’est en dehors de mes compétences, au médecin généraliste en

priorité. »

SF 9 « Le médecin traitant c’est le professionnel de santé de premier recours. Il est quand

même beaucoup plus facile pour le patient de voir son médecin traitant qu’un spécialiste. »

Les sages-femmes interrogées nous ont dit apprécier lorsque les médecins généralistes

savaient eux-mêmes déléguer le suivi gynéco-obstétrique.

SF 10 « Des fois, ils ne savent pas trop, et donc moi j’aimerais qu’ils n’aient pas honte de le

dire, de l’envoyer vers nous ou de nous passer un petit coup de fil. »

Enfin, le fait d’envoyer une patiente spécifiquement vers une sage-femme était un signe de

bonne collaboration et incitait les sages-femmes à faire plus d’effort dans la communication.

SF 1 « S’ils disent d’aller voir nommément cette sage-femme-là par exemple, là je fais un

courrier. Mais sinon non, dans les autres cas je ne fais pas de courrier. »

SF 7 « Je ne mets en copie (pour les frottis) que les médecins qui m’envoient spécifiquement

la patiente. »

6. Eviter de créer une concurrence

Les sages-femmes interrogées nous ont dit vouloir respecter le suivi du médecin généraliste

et qu’il était important que celui-ci ne les assimile pas à une concurrence. Pour cela les

sages-femmes demandaient systématiquement aux patientes, le professionnel qui réalisait

le suivi gynécologique.

SF 8 « C’est toujours dans mes questions de base : quel est votre médecin traitant ? Qui vous

suit pour la gynéco ? »

59

Les sages-femmes évitent de proposer leurs services quand elles savent les patientes suivies

par un autre professionnel de santé.

SF 7 « Alors je ne leur propose jamais. Je ne leur dis pas « si vous voulez, on programme un

suivi derrière. J’irai pas me vendre en disant « je fais ça, venez chez moi ! » »

SF 10 « Moi j’estime que je ne suis pas là pour prendre les patientes des autres. Je ne pousse

jamais les patientes. Le but, c’est vraiment de respecter le suivi des médecins traitants. »

Elles renvoient volontiers la patiente vers le médecin généraliste pour le suivi, si c’est lui qui

le réalise habituellement.

SF 1 « Je leur demande de retourner voir la personne qui les a suivies, pour la visite post-

natale. Et si elles me posent des questions sur la contraception, je leur réponds en disant

d’aller plutôt en parler avec le médecin qui les suit. »

SF 6 « J’essaie, personnellement, de ne jamais empiéter sur le suivi d’un médecin. Si elle est

suivie par son médecin traitant, je la réadresse à son médecin traitant pour le suivi. »

SF 8 « Je les invite toutes à prendre contact avec leur médecin traitant pour faire

connaissance avec l’enfant. J’insiste beaucoup sur votre rôle là-dessus. »

Et ceci malgré la demande des patientes, parfois.

SF 3 « C’est le médecin généraliste qui suit la grossesse, elles veulent une consultation post-

natale chez moi. C’est non ! »

SF 7 « Pour les stérilets notamment. Certaines patientes me disent « ah vous posez les

stérilets ? Je voudrais venir chez vous pour le poser et après je retournerai vers celui qui me

fait la gynéco. » Ça par exemple je refuse. Je ne fais pas. »

Pour les prises en charge communes, ou lorsque les sages-femmes ont besoin de renvoyer la

patiente vers le médecin généraliste, elles tentent de préparer la consultation afin d’aider le

médecin dans sa tâche.

SF 2 « Je prescris tous les examens et je lui demande de revoir son médecin avec les résultats.

En fait voilà, je prépare pour le médecin. »

SF 3 « J’ai eu des bons retours des généralistes, dans l’avancée de ce qu’on peut les aider à

faire. J’ai jamais eu de reproche sur des bilans prescrits en avance. »

Plusieurs sages-femmes nous ont dit que cette notion de concurrence n’avait pas lieu d’être

devant le manque de professionnels de santé et la surcharge de travail des médecins

généralistes.

60

SF 9 « Ils sont déjà overbookés. J’ai même des patientes qui n’ont pas de médecin traitant. Il y

en a beaucoup qui n’ont pas de suivi gynéco. Donc je me dis que je ne pique pas le boulot

d’un médecin traitant. »

7. Comprendre et respecter le choix des patientes

Les sages-femmes nous ont dit qu’il était important de replacer la femme au centre de la

collaboration. C’était son suivi et elle a le libre choix de son praticien que ce soit le médecin

généraliste, la sage-femme ou le gynécologue. Il est important de respecter son choix.

SF 3 « On en oublie le choix de la femme et ça, ça me pose problème. *…+ Les patientes ont le

choix de faire la démarche de venir nous consulter. Il faut qu’on reste tous à notre place là-

dessus. »

SF 7 « Il y a libre choix du praticien. »

SF 10 « Il faut aussi respecter le choix de la patiente. »

Les sages-femmes ont pointé du doigt le manque d’information des femmes. Celles-ci sont

trop peu au courant des différentes possibilités qui s’ouvrent à elles pour leur suivi. Il est

donc nécessaire que les professionnels de santé leur expliquent les différentes options et

leur permettent un choix éclairé.

SF 3 « Les femmes ne sont pas toujours bien informées. Je pense qu’il faut travailler là-

dessus, sur informer les femmes vers qui elles peuvent s’adresser. »

SF 4 « On leur dit qu’elles peuvent voir un médecin généraliste, ou une sage-femme, ou un

gynéco. Après c’est la patiente qui doit choisir, en son âme et conscience. Ce qu’elle préfère,

ce qu’elle a envie… »

SF 6 « J’informe toutes mes patientes qu’il faut qu’elles reprennent un suivi gynéco, que

derrière, elles peuvent le faire avec la personne qui faisait le suivi gynéco auparavant et que

bien entendu ici au cabinet on peut aussi leur proposer ça. »

Si la plupart des sages-femmes respectent le choix des patientes, cela peut amener à une

gêne lorsqu’une femme, initialement suivie par son médecin traitant, demande à changer.

SF 2 « Ca me met en difficulté. Et ça met en difficulté la patiente après avec son médecin

traitant. »

SF 9 « Je ne trouve pas ça déontologique de piquer de la patientèle… Je n’aime pas du tout.

J’aime vraiment pas me mettre en porte-à-faux avec les médecins. »

61

Certaines sages-femmes demandent d’abord à la patiente d’avertir son médecin traitant de

son choix.

SF 1 « je leur dis ok mais vous lui en parlez. Comme ça je ne me mets pas en porte-à-faux

avec les collègues. Ça vient de la patiente. »

SF 3 « Dans ces cas-là, je demande à la patiente qu’elle pose les choses avec son médecin

généraliste et si besoin elle revient me voir après. »

E. Les propositions d’amélioration

1. S’informer des compétences de chacun

Afin d’aider à une meilleure collaboration, les sages-femmes souhaitent que les médecins

connaissent mieux leurs compétences. Certaines ont évoqué les messages de santé publique

de la Sécurité Sociale mais pour la plupart d’entre elles, il fallait améliorer la diffusion de ces

informations, que ce soit auprès des patientes ou, et surtout, auprès des médecins

généralistes.

SF 10 « Il faudrait échanger sur nos pratiques, qu’ils se rendent compte de nos compétences.

S’ils étaient mieux informés de nos compétences, s’ils savaient exactement ce qu’on a le droit

de faire ou ne pas faire, ils seraient plus à même de se dire « ah oui pour ça je peux lui faire

confiance ». Je pense que ça faciliterait le dialogue. »

SF 11 « Le métier de sage-femme est peu connu, que ce soit des patientes ou des médecins. Il

faut encore que ça évolue de ce côté-là. On n’en parle pas assez à mon avis. »

2. Se présenter

La présentation mutuelle, en particulier physique, permet une meilleure collaboration.

Certaines sages-femmes pensent que c’est une base et qu’elle devrait être systématique à

l’installation.

SF 5 « Je vais envoyer des courriers, ça c’est la base, se présenter. »

SF 9 « Il faut se présenter de façon formelle ! »

62

3. Se rencontrer

Les rencontres entre les deux professions ont été une solution proposée par toutes les

sages-femmes interrogées. Elles ont ainsi souhaité la mise en place de rencontres

informelles, de réunions de concertation sur le cas de patientes ou le plus souvent de soirées

autour d’un thème de gynéco-obstétrique. Pour elles, c’était un excellent moyen de se

connaitre, d’initier un dialogue ou d’améliorer les pratiques.

SF 2 « Pour améliorer les relations, ce serait plus des rencontres. C’est dans des moments

comme ça qu’on apprend à se connaitre, en fait. Déjà à mettre un nom sur un visage. »

SF 10 « Si on pouvait se retrouver pour discuter des patientes. Une fois j’ai croisé un médecin,

on a reparlé d’une patiente. Et je me suis dit, comme quoi c’est sympa de pouvoir en

rediscuter, d’échanger. Et y en avait besoin ! »

SF 11 « Il faudrait des rencontres ! Sur des thèmes bien précis, ou lors de manifestations.

Comme ça on peut dialoguer sur certaines choses, avoir les différents points de vue et donc

permettre de se remettre en question. Ça serait vraiment intéressant. »

Certaines ont évoqué des expériences lors de formations communes avec les médecins

généralistes, notamment lors de formation d’homéopathie. Le partage qui y naissait leur

donnait envie de généraliser ce genre de rencontre.

SF 1 « En ce moment je suis en pleine formation d’homéopathie. Il y a des médecins

généralistes et il y a vraiment un partage. C’est ça qu’il faut ! »

4. Avoir des études en commun

Les sages-femmes pensent que les études communes sont un moyen d’améliorer la

connaissance de leur métier et que cela permettra de collaborer plus aisément.

SF 7 « Maintenant on fait la P1 ensemble, on fait nous aussi le concours de médecine. Avant

c’était vraiment une profession qui était à part. *…+ Il pourrait y avoir plus de cours en

commun… »

Certaines sages-femmes seraient favorables à l’accueil d’internes en médecine générale au

sein de leur cabinet.

SF 4 « J’ai entendu qu’il y a des sages-femmes, en ville, qui pouvaient prendre des internes

pour des stages dans certaines régions. Je pense que ça, ce sont des choses qui vont aider à

ce que l’entente se passe bien. »

63

5. Communiquer plus

Pour une bonne collaboration, la communication entre les professionnels est essentielle. Les

sages-femmes interrogées ont mis en avant la nécessité d’envoyer plus de courriers, malgré

l’aspect chronophage.

SF 3 « Je pense que des échanges par courrier, ça pourrait être bien. Systématique et à

double sens. »

Afin d’améliorer la communication, le courriel est un outil qui a été plébiscité par plusieurs

sages-femmes. Certaines aimeraient le développement de messagerie partagée et sécurisée.

SF 2 « Il faudrait une messagerie, ça serait plus facile. Comme apycript… Ca me semblait être

un bon moyen pour communiquer et échanger. Et surtout sécurisé. J’aimerai que ça se

développe… Que je puisse l’utiliser pour envoyer des mails aux médecins. »

SF 11 « Il faudrait un moyen de communiquer rapidement et facilement. Par mail ça serait

bien… Pas besoin d’appeler, de passer par le secrétariat… Je trouve ça vraiment pratique.

C’est le moyen le plus rapide. »

Certaines sages-femmes interrogées ont également souhaité la mise en place de dossier

partagé. L’exemple du suivi obstétrique a notamment été cité avec le désir d’utiliser un

même cahier de grossesse pour tous les professionnels que ce soit les sages-femmes, les

médecins généralistes, les gynécologues ou les maternités.

SF 11 « Ca serait bien qu’un dossier à donner à la patiente et partagé entre tous les

professionnels soit mis en place pour toutes les femmes. Comme ça on centralise les infos, les

antécédents, les bio… »

6. Faire remonter les difficultés

Afin de se remettre en question et d’améliorer ce qui ne va pas dans la collaboration,

certaines sages-femmes nous ont rappelé la nécessité de faire remonter les difficultés.

SF 3 « Si on fait mal les choses, il faut nous le dire. Je pense que c’est important. Parce que

moi, peut être que je dois me remettre en question sur ma pratique. Donc il faut échanger

quand ça ne va pas.

SF 10 « Si tu n’es pas d’accord, tu prends ton téléphone, tu appelles, et on discute. C’est

important. »

64

7. Être plus disponible

La disponibilité est un facteur important pour collaborer. Se laisser du temps pour écrire des

courriers, pour se rencontrer, pour voir les patientes à la demande du professionnel, sont

autant de points qui permettent une bonne collaboration.

SF 4 « Il faudrait trouver une solution quand on a besoin qu’ils voient une patiente

rapidement. »

SF 9 « Alors, oui, le courrier c’est chronophage, mais c’est important de trouver le temps de le

faire. »

Certaines sages-femmes ont proposé que les médecins laissent le suivi physiologique aux

sages-femmes et ne s’occupent que de la pathologie. Selon elles, cela leur permettra de se

décharger d’une partie de leur consultation et d’être ainsi plus disponibles.

SF 9 « On ne fait pas le même boulot. Moi je ne m’occupe pas de la patho, et le médecin c’est

quand ça ne va pas. Moi je ne vais pas voir mon médecin quand tout va bien. Il faut accepter

son boulot. »

SF 10 « Je pense aussi que le médecin généraliste il fait tel ou tel suivi de grossesse, et c’est

bien, mais n’oublions pas aussi qu’il est là pour voir les bébés en urgence, les patients qui

sont malades. Et le fait qu’ils donnent tous ces rendez-vous pour le suivi, est-ce que ça ne

prend pas la place des urgences ou des patients malades ? La place de personnes qui

auraient besoin de rendez-vous maintenant ? »

8. Laisser faire le temps

Certaines sages-femmes pensent que les relations vont s’améliorer d’elles-mêmes, avec le

temps. Pour elles, il fallait que les mentalités changent petit à petit, que les médecins

prennent l’habitude de travailler avec elles. Elles étaient pour la plupart confiantes avec le

changement de génération qui s’opérait.

SF 1 « C’est juste parce que c’est une période de transition. Plus tard ça sera de l’histoire

ancienne. »

SF 2 « Je laisse le temps faire les choses, ça devrait s’améliorer. Il faut du temps. »

SF 5 « C’est le temps que l’ancienne génération parte et que la nouvelle arrive. Il faut le

temps de l’adaptation. »

65

DISCUSSION

I. Résumé des résultats

Les sages-femmes interrogées nous ont dit que la collaboration entre elles et les médecins

généralistes étaient encore difficile mais elles étaient optimistes pour l’avenir, voyant déjà

une évolution positive pour certaines.

Les principaux freins évoqués par les sages-femmes interrogées étaient :

- La méconnaissance de leurs compétences qui entrainait une méfiance vis-à-vis de leur

profession et une incompréhension de leurs limites.

- Le manque de connaissance et de communication entre les différents professionnels

d’un même secteur.

- L’absence de transmission autour des patientes.

- La concurrence.

- Le dépassement des compétences de la part des sages-femmes.

- Le manque d’uniformité des pratiques et les désaccords de prise en charge.

- L’indisponibilité du médecin généraliste, et le manque de temps de manière plus globale.

- Le manque d’implication des sages-femmes dans le réseau de soins par manque

d’habitude ou par préférence pour d’autres acteurs de soins.

- Les caractéristiques propres aux professionnels : Médecins âgés, personnalité…

UNE COLLABORATION EFFICIENTE

MEDECIN

GENERALISTE SAGE-

FEMME

LIBERALE

PATIENTE

Se former ensemble, uniformité des pratiques

Communication (téléphone, courrier, mail…)

Connaissance du métier et confiance

Respect du suivi et délégation de tâche

Proximité, se rencontrer

Informer

Respect du

choix du

praticien

Informer

Respect du

choix du

praticien

67

Pour avoir une collaboration de meilleure qualité, il faut avant tout se connaitre : connaitre

le métier de l’autre, ses possibilités et ses limites, mais aussi se connaitre physiquement.

Être à proximité les uns des autres est un facteur favorisant, et pour cela les maisons de

santé pluridisciplinaires ont été évoquées par plusieurs des sages-femmes interrogées. Mais

c’est la présentation à l’installation qui est qualifiée de « base » pour les futures relations.

Une formation commune a été plébiscitée par les sages-femmes interrogées. Cela va des

études communes, des stages ensemble ou plus tard, après l’installation, de soirées de

formation regroupant les sages-femmes et les médecins généralistes autour d’un thème de

gynéco-obstétrique. En plus du relationnel que cela apporte, un échange de pratique a

semblé être un bénéfice tout aussi important.

Collaborer veut aussi dire communiquer. Les sages-femmes nous ont dit l’importance de

s’envoyer des courriers, dans un sens comme dans l’autre, que ce soit pour adresser une

patiente ou pour donner un retour sur la prise en charge. Si le téléphone est jugé difficile en

raison de son dérangement, il permet de discuter plus facilement autour des cas complexes.

Enfin, le courriel est un support d’avenir qui demande encore à être développé, tout comme

les dossiers partagés.

Une bonne collaboration passe par une confiance et un respect mutuel. Il est très important

de rester confraternel et déontologique. Il est possible de faire remonter les difficultés tout

en étant ouvert à ses propres erreurs et aux partages entre les professionnels. Il faut savoir

respecter les limites des compétences, savoir déléguer les tâches et travailler conjointement.

Il est essentiel de placer la patiente au centre du débat. Il s’agit de son suivi et elle a le libre

choix de son praticien. Les femmes doivent être plus informées des différentes possibilités

qui s’ouvrent à elles et il faut les laisser opter pour le professionnel qui leur convient le

mieux.

68

II. Forces de l’étude

A. Le sujet

La prise en charge gynéco-obstétrique des femmes n’est pas optimale dans le sens où ces

dernières sont encore trop nombreuses à ne pas bénéficier d’un suivi régulier. Pourtant,

depuis 2009, elles peuvent faire appel à un nouveau professionnel de santé qui est la sage-

femme dont la profession est en pleine mutation depuis la loi HSPT. Afin d’assurer la prise en

charge globale et continue des femmes, il faut optimiser la collaboration jugée difficile entre

les médecins généralistes et les sages-femmes libérales. La première étape pour cela est

d’identifier les freins et les moteurs de la communication et de la collaboration. Quelques

études se sont penchées sur le point de vue des médecins généralistes mais très peu sur

celui des sages-femmes libérales et principalement sur le suivi des grossesses.

L’objectif de cette étude était d’avoir l’opinion des deux corps médicaux pour pouvoir

ensuite avoir une réflexion sur les points à améliorer dans la collaboration et les moyens

pour y parvenir.

B. La méthodologie

L’étude qualitative a été choisie car il s’agissait ici de recueillir des données subjectives d’une

situation parfois difficile.

L’entretien semi-dirigé était le plus adapté au recueil du vécu des sages-femmes car il

permet de se livrer tout en ayant un cadre permettant à l’investigateur de le réaliser

facilement. L’ordre des questions n’étant pas fixe, la relance et l’association d’idées

permettent aux sages-femmes de dévoiler leur expérience et leur désir de manière

naturelle.

Une double lecture des entretiens pour leur codage a permis de limiter le biais

d’interprétation et d’augmenter ainsi la validité intrinsèque de l’étude.

69

C. L’échantillon

Afin d’augmenter la validité extrinsèque de l’étude nous avons diversifié au maximum les

variables socio-économiques et démographiques des sages-femmes interrogées. Il n’y avait

pas de critères d’exclusion. Nous avons ainsi pu obtenir un échantillon diversifié sur l’âge, la

durée d’installation en libéral, l’année de diplôme, les diplômes universitaires, le mode

d’exercice, la situation géographique.

III. Limites de l’étude

A. Biais interne

Bien qu’il n’ait pas été ressenti au cours des entretiens, il a pu exister un biais interne du fait

que les investigateurs étaient des médecins. Les sages-femmes interrogées sur leur

collaboration avec ces professionnels de santé ont pu être réticentes à se confier sur les

difficultés relationnelles avec les médecins généralistes, que nous représentions.

B. Biais d’investigation

La méthode de l’entretien semi-dirigé est volontairement simple pour que des investigateurs

novices dans les études qualitatives puissent la réaliser. Néanmoins, il a pu exister un biais

d’investigation du fait du manque d’expérience des interviewers.

Une première rencontre a servi de test pour le guide d’entretien, mais également pour roder

la technique des entretiens semi-dirigés. Il a pu exister au départ un défaut de relance et des

maladresses dans la méthode pour amener les questions, ce qui a pu provoquer des

entretiens moins riches que les suivants.

C. Biais d’interprétation

Une double lecture par deux investigateurs différents a été réalisée pour le codage des

entretiens. Il peut malgré tout exister un biais d’interprétation lors de la retranscription

manuelle des entretiens et lors du codage.

70

D. Echantillon

De nombreuses sages-femmes libérales ont été contactées pour leur proposer de participer

à notre étude. Beaucoup d’entre elles n’ont pas donné suite à nos invitations. Seules trois

sages-femmes parmi elles nous ont envoyé un retour négatif, l’une par manque de

disponibilité, les deux autres par manque d’intérêt (l’une devant une pratique libérale trop

récente). On peut supposer que les sages-femmes qui ont souhaité participer à notre étude

étaient des professionnelles intéressées par le sujet de la collaboration avec les médecins

généralistes.

Nous avons essayé de faire varier le plus de paramètres possibles pour obtenir des profils

différents. Malheureusement, le sexe n’a pu être une variable exploitée. Bien que la

profession de sage-femme soit ouverte aux hommes depuis 1982 et que leur nombre soit en

légère augmentation 28, ils ne représentaient que 2.6% de l’effectif de la profession des

sages-femmes en 2017 21. En Normandie, ils seraient 40 hommes à pratiquer le métier de

maïeuticien, mais dans l’annuaire des sages-femmes libérales de Seine-Maritime et d’Eure il

n’y en avait aucun, on peut donc supposer qu’ils exercent tous de manière salariée.

Notre échantillon comporte également une plus grande part de femmes de moins de 35 ans.

Cette jeunesse de l’échantillon peut s’expliquer facilement par le développement récent du

secteur libéral et de son attractivité dès la sortie des études. Entre 2011 et 2014 la part des

sages-femmes libérales de moins de 39 ans est passé de 18 à 30% 29 alors que les autres

tranches d’âge n’ont pas évolué et ce scénario s’est probablement poursuivi sur les 4 années

suivantes au vu des différentes projections réalisées. Ainsi selon les données de la DREES 30 il

y aurait, en 2017 en France, 2 638 sages-femmes libérales de moins de 35 ans, soit 40% des

effectifs.

Le développement récent du secteur libéral, son attractivité dès la sortie des études et la

jeunesse des effectifs des sages-femmes libérales expliquent également le fait que nous

n’ayons pas réussi à recruter des sages-femmes installées en libéral depuis plus de 10 ans.

71

E. Entretiens

Les entretiens se sont poursuivis jusqu’à saturation des données. Le onzième entretien n’a

apporté aucune nouvelle idée. Il aurait fallu confirmer cette saturation des données par un

ou deux entretiens supplémentaires ce qui n’a pu être réalisé faute de temps et de retour

positif des dernières sages-femmes contactées.

IV. Comparaison avec la littérature

A. Une collaboration difficile

Les sages-femmes interrogées estimaient qu’elles avaient peu de contact avec les médecins

généralistes mais toutes reconnaissaient l’importance de la collaboration entre leurs deux

professions. Elles nous ont parfois rapporté des situations délicates ou conflictuelles avec les

médecins généralistes.

L’ONDPS 23 rapporte, dans son étude de 2014, que 17.5% des sages-femmes n’auraient

aucun contact avec les médecins généralistes. Une absence de relation que l’on retrouve de

manière plus forte encore chez les médecins généralistes puisque dans sa thèse de 2016,

Olivia Goujon25 montre que 62% des médecins généralistes interrogés ne communiquaient

pas avec les sages-femmes. On retrouvait également cette notion dans la thèse de Caroline

Bergeron31 en 2012 concernant le suivi de grossesse, ainsi que dans la thèse de Coline

Berla32 en 2016 où médecins généralistes et sages-femmes libérales étaient d’accord pour

dire que les relations étaient rares.

En plus de cette absence de collaboration, sa qualité, quand elle existe, est également

mauvaise. L’ONDPS23 rapporte que la collaboration était le plus souvent jugée comme étant

« difficile » ou « très difficile » par les sages-femmes. Déjà en 2007, Lorène Bertrand 33

montrait dans son mémoire sur la collaboration dans le suivi de grossesse, que 56% des

sages-femmes considéraient la collaboration « médiocre » ou « nulle ». 80% des sages-

femmes pensaient qu’il fallait collaborer plus.

72

B. La méconnaissance du métier de sage-femme,

le principal frein ?

Les sages-femmes interrogées ont été unanimes pour nous dire qu’il y avait une grande

méconnaissance de leurs compétences et de leurs limites de la part des médecins

généralistes. Cette méconnaissance était pour elles source de souffrance car elle amenait les

médecins à la méfiance envers leurs compétences, voire à la médisance. Pour elles, si un

médecin ne connaissait pas leur rôle, il ne pouvait pas penser à les conseiller aux patientes.

Au cours des entretiens, nous avons également vu que le manque de connaissance des

médecins envers les limites des sages-femmes pouvait entrainer des conflits et un refus de

prendre la suite de la prise en charge des patientes en cas de pathologie.

Dans sa thèse de 2015 portant sur les internes de médecine générale, Anne Girardot-

Chareyron34 montre que 62% des internes méconnaissaient globalement les compétences

des sages-femmes. Sans surprise, ce sont les compétences nouvellement acquises qui sont le

moins connues : 40% des internes ne savaient pas que les sages-femmes pratiquaient la pose

de dispositifs intra-utérins (DIU), 36% ne savaient pas que les sages-femmes pratiquaient les

FCU, 35% ne savaient pas que les sages-femmes pouvaient faire un suivi gynécologique

physiologique. Dans la thèse qualitative sur le suivi de grossesse de Caroline Bergeron31, les

médecins généralistes avouaient méconnaitre le champ d’action de la sage-femme.

Dans la thèse d’Olivia Goujon25, la méconnaissance des compétences des sages-femmes est

citée par les médecins généralistes comme facteur limitant la collaboration bien que cet

élément ne soit pas le plus important à leurs yeux. Dans la thèse de Coline Berla32 en 2016,

plusieurs médecins généralistes évoquaient la méconnaissance dans les freins à la

collaboration et avouaient leur méfiance vis-à-vis des compétences gynécologiques des

sages-femmes.

Les arrêts de travail sont un point sensible de la collaboration avec les médecins

généralistes. De par le Code de la Sécurité Sociale 20, les sages-femmes ne peuvent prescrire

qu’un arrêt de 15 jours non renouvelable lors des grossesses non pathologiques. En plus de

cette limite de 15 jours, elles n’ont donc pas le droit de prescrire le congé pathologique.

Cette législation est souvent méconnue des médecins qui n’apprécient pas de devoir faire

cette tâche administrative lorsqu’ils ne suivent pas la patiente pour sa grossesse. On

retrouve cette notion dans la thèse de Coline Berla32 et celle d’Olivia Goujon25.

73

C. Un premier contact essentiel

Une partie des sages-femmes interrogées s’étaient présentées aux médecins généralistes

lors de leur installation en libéral. Elles jugeaient ceci comme la base pour les futures

relations. Une présentation physique était à prioriser car permettant de se connaitre en

personne et d’avoir un vrai premier échange.

Dans le mémoire de Lorène Bertrand 33, la moitié des sages-femmes avaient informé les

médecins généralistes du secteur de son activité dont 71% par rencontre physique. Dans la

thèse de Fanny Trossat26 les médecins généralistes ne se souvenaient pas avoir été contactés

par une sage-femme pour une présentation à l’installation.

Dans la thèse qualitative de Coline Berla32, l’absence de présentation des sages-femmes a

été évoquée comme frein à la collaboration par les médecins généralistes, tandis que cet

élément n’est pas revenu dans celle de Caroline Bergeron31. Dans la thèse quantitative

d’Olivia Goujon25, 68.8% des médecins généralistes estimaient que l’absence de

présentation mutuelle limitait la collaboration.

D. La communication, le principal moteur de la

collaboration

Bien sûr, pour collaborer il faut communiquer. Bien que l’aspect chronophage soit parfois

évoqué, les sages-femmes interrogées étaient conscientes que c’était essentiel. La

communication est bien souvent indirecte, par le biais des patientes, mais peu satisfaisante

pour la plupart. Le courrier était le moyen le plus utilisé et le plus plébiscité bien que les

sages-femmes aimeraient plus de retours de la part des médecins généralistes. Le téléphone

servait quasi exclusivement pour discuter des cas les plus complexes car il était jugé

dérangeant dans une journée de consultation. Enfin le courriel et les dossiers partagés

étaient des supports que beaucoup de sages-femmes aimeraient voir se développer.

Dans son mémoire sur le suivi de grossesse, Lorène Bertrand 33 a mis en avant que 39% des

sages-femmes qui orientaient une patiente vers le médecin traitant n’utilisaient aucun

moyen d’échange. Quand il y en avait un, dans 72% des cas c’était par l’utilisation d’un

courrier. Le carnet de maternité était cité par 28% des sages-femmes. Des chiffres

corroborés par le mémoire de Clara Monléon35 qui montrait également que le courrier et le

téléphone sont les principaux moyens utilisés pour communiquer entre médecins

généralistes et sages-femmes libérales lors du suivi de grossesse. Le carnet de maternité

était cité par 26% des sages-femmes.

Dans la thèse de Caroline Bergeron31, les médecins reconnaissaient ne pas faire assez

d’effort pour communiquer et notamment par écrit. Mais eux aussi déploraient le manque

74

de retour de la part des sages-femmes. Dans cette thèse comme dans celle de Coline Berla32,

le principal moyen de communication évoqué par les médecins était le téléphone.

Dans son mémoire sur le suivi de grossesse, Clara Monléon35 montrait que 30% des

médecins généralistes et des sages-femmes libérales trouvaient qu’il existait un manque de

communication et de coordination entre les différents professionnels et que 12%

déploraient le manque d’information sur le dossier des patientes.

Dans sa thèse, Olivia Goujon25 retrouvait que le manque de communication entre sages-

femmes et médecins généralistes était le facteur limitant principal de la collaboration. Dans

la thèse de Coline Berla32, la réciprocité des échanges était essentielle au maintien d’une

bonne collaboration pour les médecins généralistes.

E. La peur de la concurrence très présente chez

les médecins généralistes

Les sages-femmes interrogées pensaient que si les médecins généralistes ne voulaient pas

travailler avec elles, c’était parce qu’ils avaient peur de perdre une partie de leur patientèle

et surtout de voir disparaitre une partie de leur activité gynéco-obstétrique. Et ceci malgré la

charge de travail des médecins très souvent rapportée de la part des sages-femmes. Elles

pensaient également que ce phénomène était plus visible en secteur urbain où la densité de

professionnels implique qu’il y ait plus de risque de concurrence.

Selon l’Institut National du Cancer15, 52% des médecins généralistes pratiquent des FCU. Et

selon la DREES16, 57% des médecins généralistes font du suivi de grossesse. Des chiffres un

peu près similaires ont été retrouvés par Sabrine Dias36 dans sa thèse de 2010 sur les

pratiques gynéco-obstétriques des médecins généralistes d’Ile de France. Le nombre moyen

d’actes de gynéco-obstétrique était de 9 par semaine mais on peut voir qu’une partie de ces

actes sont des demandes de contraception. Parmi les médecins interrogés, 61% ne

réalisaient pas de frottis, 83% ne posaient pas de DIU et 90% ne posaient pas d’implant

contraceptif. Concernant la grossesse, 33.7% des médecins ne faisaient pas de suivi.

Au vu de ses chiffres, on peut donc penser qu’il y a de la place pour les sages-femmes

libérales sans faire de la concurrence aux médecins généralistes. Pourtant la concurrence est

un frein évoqué par les médecins dans la thèse de Coline Berla32 et l’on retrouve aussi ce

motif dans la réticence à l’élargissement des compétences des sages-femmes dans la thèse

de Fanny Trossat26. Dans la thèse d’Olivia Goujon25, la volonté de conserver une activité

gynécologique apparait comme un des facteurs limitants principaux de la collaboration pour

64.9% des médecins interrogés. Et on voit que plus les médecins sont intéressés par cette

pratique, plus ils sont nombreux à voir la concurrence comme un frein. Ainsi 71.9% des

femmes et 78.3% des médecins ayant eu une formation en gynécologie le voient comme un

facteur limitant.

75

Alors que le manque de temps était un facteur de non-pratique de la gynécologie retrouvé

dans la thèse de Sabrine Dias36, la surcharge du planning de consultations ne semble pas être

un facteur favorisant la collaboration dans la thèse d’Olivia Goujon25. De la même manière,

elle n’a pas retrouvé de lien significatif entre le secteur d’exercice (rural/urbain) et les freins

à la collaboration.

Pour éviter la concurrence, certaines sages-femmes interrogées ont dit demander à chaque

nouvelle patiente le praticien qui les suivait sur le plan gynécologique et elles tentaient de

respecter ce suivi s’il était réalisé par le médecin généraliste. Bien que certaines sages-

femmes nous aient dit adresser directement les patientes à un spécialiste en cas de

pathologie, la plupart renvoyait vers le médecin traitant si le cas dépassait ses compétences.

Dans la thèse de Coline Berla32, les médecins généralistes interrogés insistaient sur leur rôle

de référent et de coordinateur. Ils appréciaient garder cette fonction même si le suivi était

réalisé par une sage-femme. La thèse d’Olivia Goujon25 retrouvait que la perte de cohérence

dans le suivi des patientes limitait la collaboration selon les médecins généralistes.

F. Gérer les désaccords de prise en charge, pas si

facile

Les sages-femmes ont évoqué, à plusieurs reprises, le manque de mise à jour des

connaissances des médecins généralistes concernant les recommandations sur le suivi

gynécologique et obstétrique, pouvant faire naitre des situations délicates. De leur côté,

elles étaient également conscientes que dépasser leurs compétences pouvait être source

d’erreurs et de mécontentement des médecins. Elles ont dit souhaiter que ces derniers

fassent remonter leur désaccord, par moyen téléphonique le plus souvent. Ce qui était assez

contradictoire car elles-mêmes disaient ne pas oser le faire, évoquant une expérience

malheureuse ou un statut hiérarchique difficile à dépasser.

Dans la thèse de Caroline Bergeron31, les sages-femmes libérales semblaient douter des

compétences des médecins généralistes pour suivre une grossesse. Tandis que dans les

thèses de Coline Berla32 et de Fanny Trossat26, les médecins généralistes semblaient douter

des compétences en gynécologie des sages-femmes. Le fait d’harmoniser les pratiques entre

sages-femmes et médecins généralistes pourraient être une solution à cette méfiance et à

ces désaccords de prise en charge. Ainsi dans la thèse d’Olivia Goujon25, une harmonisation

des formations et des pratiques en gynéco-obstétrique est le principal facteur favorisant la

collaboration.

Dans la thèse de Fanny Trossat26, la frontière floue entre la physiologie et la pathologie, et le

risque pour les sages-femmes de dépasser leurs compétences, limitent l’adhésion des

76

médecins à l’élargissement des compétences des sages-femmes. C’était également pour eux

une cause de mauvaises relations entre professionnels.

La différence de statut ressentie par les sages-femmes de notre étude ne semble pas être

partagé par les médecins généralistes car cette notion n’est pas revenue dans les différentes

thèses parues.

G. Des formations communes, une solution ?

Les sages-femmes interrogées avaient l’impression que partager la première année des

études médicales avaient permis un rapprochement avec les médecins. D’autres nous ont dit

que le fait de croiser des internes en stage dans les maternités était également source de

meilleure reconnaissance entre les deux professions. Certaines nous ont spontanément

évoqué des expériences où un maitre de stage en médecine générale leur avait confié leur

interne pour quelques jours de formation avec elle, ou en avait entendu parler. Elles étaient

très favorables à accueillir des internes de médecine générale au sein de leur cabinet.

Effectivement depuis 2003 37, les étudiants sages-femmes et médecins partagent la première

année d’étude. A la suite de quoi, les étudiants sages-femmes ont encore 4 années d’étude.

Pour leur part les médecins ont, après la première année, encore 5 années d’étude suivi de

l’internat qui est de 3 ans pour les internes de médecine générale. Pendant cet internat

l’étudiant a la possibilité de réaliser un semestre en gynécologie. A Rouen depuis 2011,

l’école de sage-femme et la fac de médecine réalisent en commun 4 modules pour les 2eme

année de maïeutique et de médecine.

La question des études est très peu évoquée par les médecins généralistes dans les

différentes thèses. Ce sujet apparait dans la thèse sur les suivis de grossesse en ville de

Caroline Bergeron31 où certains médecins déplorent que le rôle des sages-femmes ne soient

pas évoqués pendant les études. D’autres médecins ont partagé des expériences

malheureuses au cours de leur stage de gynécologie, pendant leur internat, au contraire de

ce qu’ont pu nous dire les sages-femmes de notre étude.

Le principal axe d’amélioration de la collaboration passe, pour toutes nos sages-femmes

interrogées, par des réunions de formation continue communes. Elles ont plébiscité les

soirées de rencontre et d’échange de pratique autour d’un thème de gynéco-obstétrique.

Déjà en 2007, dans le mémoire de Lorène Bertrand 33 sur le suivi de grossesse, les médecins

et les sages-femmes interrogés avaient répondu que des formations communes et des

échanges de pratiques étaient une solution pour améliorer la collaboration. Cela a été

également proposé dans la thèse de Caroline Bergeron31. Dans sa thèse, Olivia Goujon25

77

retrouve que l’intérêt pour des échanges de pratiques avec les sages-femmes est un élément

favorisant la collaboration.

H. L’âge influence la collaboration

L’âge était, pour plusieurs sages-femmes interrogées, un facteur influençant la collaboration.

Pour elles, les jeunes médecins connaissaient mieux leurs compétences et avait plus de

facilité à communiquer et à travailler en réseau.

Dans la thèse de Coline Berla32, les médecins généralistes pensaient exactement la même

chose de la part des sages-femmes, à savoir que les nouvelles diplômées étaient plus

ouvertes à la communication.

Dans la thèse d’Olivia Goujon25, l’âge est le facteur qui influence le plus la collaboration. Ce

sont les médecins de moins de 50 ans qui ont le plus de contact avec les sages-femmes. Elle

retrouve également que 81,3% des moins de 35 ans et 75% des médecins entre 35 et 50 ans

estiment qu’un échange de pratiques avec les sages-femmes favoriserait la collaboration,

contre seulement 47,9% des plus de 50 ans. Les médecins de moins de 50 ans estimaient

que l’avis spécialisé des sages-femmes et l’utilité d’une offre de soins variée étaient des

éléments améliorant la collaboration, contrairement aux médecins de plus de 50 ans. Les

médecins généralistes de moins de 35 ans étaient favorables à une harmonisation des

pratiques entre les deux professions pour 90% d’entre eux, contre 72% pour les 35-50 ans et

64,6% pour les plus de 50 ans.

Certaines des sages-femmes ont rapproché la facilité de communiquer avec les jeunes

médecins avec un changement de la médecine. Les médecins généralistes les plus anciens

auraient encore une vision paternaliste et omnipotente de leur rôle, ils auraient alors plus de

mal à communiquer avec d’autres professionnels et surtout à leur envoyer des patientes. Les

jeunes médecins auraient acquis dans leurs études l’habitude de travailler en réseau.

Effectivement, ce changement dans la vision de la médecine est rapporté par plusieurs

études 38, 39, 40. Avec l’avancée technologique et les découvertes dans le domaine médical, les

spécialités se sont de plus en plus le jour et sont devenues de plus en plus pointues. Il y a eu

également un changement de la relation médecin-malade où le patient prend une part de

plus en plus active dans son suivi. Les droits du malade sont encadrés légalement et les

médecins ont désormais un rôle d’informateur, d’éducateur et de coordinateur des soins qui

transforme l’ancien modèle paternaliste du médecin de famille en un modèle plus informatif

et collaboratif.

78

I. Le choix des femmes, à respecter

Les sages-femmes interrogées ont souhaité replacer la patiente au centre du débat. Elles

avaient un libre choix de leur praticien et pour qu’elles puissent faire un choix éclairé sur ce

qui leur conviendrait le mieux pour le suivi gynécologique et obstétrique, il était important

de les informer. Il fallait ensuite respecter le choix de la patiente quant au professionnel

choisi.

Effectivement, les femmes semblent peu informées des praticiens pouvant les suivre sur le

plan gynécologique. Une étude de 2015 41 montrait que 41% des patientes connaissaient la

possibilité de se faire suivre par une sage-femme. Mais cette méconnaissance toucherait

encore plus les médecins généralistes. Seulement 20% des femmes42 estimeraient le

médecin généraliste suffisamment compétent pour réaliser le suivi gynécologique. Dans

l’étude de 2013 sur la connaissance des femmes sur le dépistage du cancer du col de

l’utérus9, seules 35.9% des femmes connaissaient la possibilité pour les médecins

généralistes de réaliser cet acte de dépistage. Dans la thèse de Stéphanie Petitprez43, toutes

les femmes interrogées ignoraient que le médecin généraliste pouvait les suivre pour la

grossesse. Interrogées sur ses compétences, elles le jugeaient mal formé et mal équipé pour

accompagner des femmes enceintes.

Dans la thèse de Fanny Trossat26, les médecins étaient partagés sur les informations à

donner à la patiente. Certains proposaient les différents acteurs aux femmes et pas d’autres.

Cela semblait plus naturel au moment de la première consultation de grossesse que pour le

suivi gynécologique. Mais le fait que le choix final revient à la patiente et qu’il faut le

respecter a été mis en avant par plusieurs médecins généralistes. Pourtant le rôle de conseil

et d’« aiguilleur » lors de la première consultation de grossesse a été retrouvé dans la thèse

de Caroline Bergeron31. Il semblerait donc logique que les médecins délivrent une

information à ce moment, expliquant le suivi et les professionnels pouvant y répondre.

Pourtant un seul médecin a affirmé le faire et laisser le choix à la patiente.

79

V. Ouverture

Plusieurs freins et moteurs de la collaboration évoqués par les sages-femmes de notre étude

se retrouvent dans des études concernant les médecins généralistes. Ainsi ces deux

professions sont d’accord sur le fait que :

- La méconnaissance des compétences et des limites des sages-femmes était un

frein important.

- Un premier contact par une présentation physique lors de l’installation était un

bon départ pour la collaboration.

- La communication était essentielle et devait être à double sens.

- La concurrence et la peur de perdre leur activité gynéco-obstétrique des

médecins limitaient la collaboration.

- Le respect des limites par les sages-femmes augmenterait la confiance que les

médecins généralistes avaient de cette profession.

- Des formations continues communes sous forme de soirées autour d’un sujet de

gynéco-obstétrique étaient un bon moyen pour se connaitre et échanger autour

des pratiques tout en se formant.

Mais les sages-femmes interrogées ont également soulevé des problèmes que l’on ne

retrouve pas chez les médecins généralistes. Ainsi elles pensaient que :

- Les femmes étaient mal informées des choix s’offrant à elles pour leur suivi

gynéco-obstétrique. Il fallait pourtant les laisser choisir leur praticien et respecter

ce choix.

- Les médecins généralistes n’étaient pas toujours à jour des recommandations et

que cela faisait naitre des désaccords de prise en charge.

- Le statut hiérarchique du médecin, ressenti par à la sage-femme était une

barrière à la communication.

- Les anciens médecins avaient plus de mal à communiquer et à travailler en

collaboration.

- Les médecins généralistes étaient surchargés et peu disponibles. Certaines sages-

femmes ont proposé que les médecins généralistes leur laissent faire les actes

physiologiques pour libérer des créneaux de consultations pour les urgences et

les malades.

- La remontée des informations en cas de désaccord était importante mais

délicate.

- Les études était un bon moyen pour faire connaitre leurs compétences. Accueillir

des internes en stage dans leur cabinet libéral serait une proposition d’avenir.

80

Enfin certains éléments ne semblent avoir été mis en évidence que par les médecins

généralistes. Ainsi ceux-ci pensaient que :

- La limite entre la physiologie et le pathologie est trop floue pour que les sages-

femmes ne dépassent pas leur compétence.

- Le risque de perte d’information, la difficulté dans la continuité et la perte de

cohérence dans le suivi étaient des facteurs limitants la collaboration.

Ces différents éléments nous ont permis d’établir plusieurs points d’amélioration possibles

dans la collaboration. Ces points seront discutés en focus groupes mélangeant médecins

généralistes et sages-femmes libérales dans une seconde étude, réalisée en collaboration

avec Laurianne Digard. Cela permettra un vrai débat sur comment améliorer la collaboration

sur des points concrets.

81

CONCLUSION

En France, pour leur suivi gynécologique et obstétrique, les femmes ont la liberté de choisir

leur praticien. Ainsi les gynécologues, les médecins généralistes et les sages-femmes se

partagent la possibilité de suivre les femmes et de leur proposer les actes de prévention et

de dépistage nécessaires.

Afin d’avoir un suivi optimal des femmes, de conserver la continuité des soins et la vision

globale de chaque patiente, la collaboration entre les différents acteurs du suivi est

essentielle.

Malheureusement, les différentes études montrent que les contacts entre médecins

généralistes, acteurs de premier recours et coordinateurs des soins, et les sages-femmes

libérales, profession en pleine expansion depuis la loi HSPT de 2009 leur permettant de

réaliser le suivi gynécologique, sont souvent inexistants et de mauvaise qualité. La

collaboration est ainsi jugée difficile par ces professionnels qui sont pourtant bien conscients

de la nécessité de communiquer plus efficacement.

Notre étude s’est penchée sur le ressenti des sages-femmes quant à cette collaboration. On

pouvait voir qu’elles souffraient de la méconnaissance de leur métier par l’ensemble des

intervenants. Ce qui est inconnu entraine de la méfiance et de l’incompréhension, et c’est ce

sentiment qu’avaient les sages-femmes. Elles étaient bien conscientes que les médecins

généralistes craignaient de voir diminuer leur activité gynéco-obstétrique et elles pensaient

qu’elles devaient leur montrer qu’il y avait moyen de travailler en collaboration tout en

respectant le choix des patientes et le suivi du généraliste.

La connaissance physique est un point tout aussi important pour créer un réseau de soins.

Pour cela, la présentation à l’installation permettait une base de départ pour de bonnes

relations avec les médecins généralistes du secteur. Il fallait ensuite se rendre disponible et

ouvert pour que les contacts perdurent.

Communiquer, c’est le mot clef de la collaboration. Que ce soit pour adresser une patiente,

demander un avis ou un relais de prise en charge, donner un retour sur le suivi de la patiente

ou encore discuter d’un cas plus complexe, il faut échanger de manière formelle. Pour cela le

courrier semble le plus adapté et le plus utilisé même si on commence à voir l’émergence du

courriel. Ce dernier est plébiscité pour sa facilité d’utilisation rendant la communication plus

aisée.

Les formations continues, autour d’un thème de gynéco-obstétrique, réunissant les sages-

femmes libérales et les médecins généralistes d’un même secteur, sont une solution pour

permettre aux deux professionnels de se connaitre et d’échanger autour de leurs pratiques.

82

Une autre des propositions pour améliorer la collaboration serait de plus se côtoyer pendant

les études. Les sages-femmes nous ont parlé spontanément de leur enthousiasme à

accueillir des internes de médecine générale. Actuellement, cet accueil fait de manière

informelle dans certains cabinets où cohabitent sages-femmes libérales et maitres de stage

en médecine générale.

Mais le point le plus essentiel n’est-il pas la femme et son choix ? Pour cela il faudrait

dispenser aux patientes une information claire et impartiale sur les différentes possibilités

qui s’offrent à elles pour son suivi gynéco-obstétrique. La connaissance, le respect et la

confraternité devraient permettre une bonne collaboration et un meilleur suivi pour les

femmes qui sont malheureusement trop nombreuses à ne pas avoir une prévention

optimale dans le domaine de la gynécologie.

83

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87

ANNEXE : Le guide d’entretien

- SOCIO-DEMOGRAPHIE :

o Age

o Année de fin d’étude/ année d’installation

o Mode d’exercice (seul, groupe, maison de santé…) / libéral ou mixte

o Lieu d’exercice

o Formation particulière

o Quelle pratique de la gynécologie (Gestes/actes que vous pratiquez ou pas ?)

- Racontez-nous un (ou plusieurs) exemple de situation où vous avez dû collaborer avec un

médecin généraliste ? Qu’il soit positif ou négatif

- Comment organisez-vous le suivi conjoint d’une patiente par rapport aux MG ?

(Connaissez-vous les MG de votre secteur ? Comment s’est passé les premiers contacts ?

Echangez-vous autour des patientes et comment ?)

- Quel est le mode d’entrée des femmes dans votre patientèle ? (Avez-vous des patientes

adressées par un MG ? Bouche à oreille entre patientes ? Proposition de suivi de votre

part ? ...)

- Quand vous êtes face à une situation pour laquelle vous souhaitez l’avis d’un autre

professionnel, comment organisez-vous la suite de la prise en charge ? Quelles sont les

difficultés rencontrées ? (Si besoin donner des exemples : arrêt de travail, infection

vaginale, problème médical pendant la grossesse, patiente avec polypathologies…). Quel

retour avez-vous de ces prises en charge ?

- Avez-vous vu un changement dans la collaboration depuis votre installation ?

L’élargissement de vos compétences en 2009 a-t-il changé vos rapports avec les MG ? (Si

installation avant 2009)

- Quel est votre ressenti global de la collaboration ? Selon vous qu’est-ce qui empêche une

bonne collaboration avec les médecins de votre secteur ? Quels sont les freins que vous

rencontrez ?

- Quels seraient vos besoins ou les moyens pour établir une collaboration optimale ?

- Voyez-vous d’autres points à aborder sur la collaboration MG/SF

RESUME

Introduction :

En 2009, la loi HSPT a permis aux sages-femmes d’élargir leurs compétences avec notamment la

possibilité de pratiquer un suivi gynécologique. Depuis les sages-femmes sont de plus en plus

nombreuses à s’installer en libéral, leur profession devenant ainsi un acteur de premier recours pour

le suivi des femmes, la prévention et le dépistage. Elles partagent leurs compétences avec le médecin

généraliste et la collaboration est donc devenue une nécessité afin de proposer aux femmes un suivi

optimal.

Cette collaboration entre sages-femmes libérales et médecins généralistes est souvent difficile, voire

absente. L’impression de concurrence et la peur de la diminution de l’activité gynéco-obstétrique

sont déplorées par les médecins généralistes bien que tous souhaiteraient une meilleure

collaboration.

Objectif :

L’objectif de cette étude est de recueillir les difficultés rencontrées par les sages-femmes libérales au

cours de la collaboration avec les médecins généralistes.

Méthode :

Etude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 11 sages-femmes de la Seine-Maritime et de

l’Eure.

Résultats :

Les sages-femmes libérales interrogées étaient bien conscientes de leurs limites légales et donc de la

nécessité de la collaboration avec les médecins généralistes. Toutes avaient un désir de développer

cette collaboration et étaient optimistes pour l’avenir.

Le principal moyen de communication utilisé était le courrier, le téléphone étant jugé difficile car

chronophage et dérangeant pour le médecin généraliste. Beaucoup de sages-femmes ont souhaité

que le mail se développe pour communiquer plus facilement avec les médecins généralistes.

Les principaux freins à la collaboration qui ont été évoqués par les sages-femmes sont : la

méconnaissance de leurs compétences par les médecins généralistes, le manque de temps, le fait de

ne pas connaitre physiquement les médecins du secteur, l’absence de transmission concernant les

patientes de la part des sages-femmes ou des médecins généralistes, la différence de statut social, la

vision concurrentielle et le manque de confiance des médecins généralistes envers leur profession, et

le manque d’uniformité de la pratique gynéco-obstétrique.

Conclusion :

La femme est libre de choisir le professionnel de santé qu’elle souhaite pour son suivi gynécologique.

Afin de leur permettre un parcours de soin optimal, il est nécessaire que les professionnels

collaborent entre eux tout en respectant les compétences et les limites de chacun. Une meilleure

connaissance de l’autre et un travail interdisciplinaire est important pour la mise en place de cette

collaboration.

Mots clefs : Sage-femme – Médecin généraliste – Collaboration – Suivi de la femme - Soins primaires