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Roma, 9-11 novembre 2012
Come interpretare i referti: immagini a confronto
Francesco Bertoldo UOS Malattie del Metabolismo Minerale ed OsteoOncologia Dipartimento di Medicina Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
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Roma, 9-11 novembre 2012
Come interpretare i referti: immagini a confronto
Usi clinici della Densitometria/QUS . Diagnosi di osteoporosi • Valutazione rischio fratturativo/soglia terapeutica
• Valutazione dell’effetto sulla massa ossea della terapia
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Femmina 70 anni
DIAGNOSI DI FRAGILITA’
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Frequenza delle osteoporosi secondarie per sesso
70%
30%
primitive secondarie
45%55%
primitive secondarie
Donna Uomo
• Circa il 50% delle donne con LowBMD ha una storia/patologia/terapia che.. • 20-64% ha una causa secondaria riconoscibile con esami di laboratorio Primer ASBMR 2009
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Linee guida SIOMMMS 2009
OSTEOPOROSI SECONDARIE
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° Immobilizzazione protratta Linee guida SIOMMMS 2009
OSTEOPOROSI SECONDARIE
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FARMACI ASSOCIATI AD RIDUZIONE DELLA BMD E FRAGILITA’
• Cortisone • Anticonvulsivanti • Ciclosporina • Diuretico dell’ansa • Chemioterapici • Inibitori dell’aromatasi • GnRH analoghi • Ormoni tiroidei a dosi soppressive • Anticoagulanti • Farmaci retrovirali (HIV)
Linee guida SIOMMMS 2009
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Osteoporosis in men
Osteoporos Int (2011) C. S. Ryan et al
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0 10 20 30 40 50 60 70
MA
SSA
OSS
EA
(g/
cm2)
ETA’(anni)
0.100- 0.500 - 0 -
Picco di massa ossea
Z-score
Menarca tardivo Dieta povera di calcio Cortisone Basso BMI
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Roma, 9-11 novembre 2012
Come interpretare i referti: immagini a confronto
Usi clinici della Densitometria/QUS . Diagnosi di osteoporosi • Valutazione rischio fratturativo/soglia terapeutica
• Valutazione dell’effetto sulla massa ossea della terapia
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Roma, 9-11 novembre 2012 DIAGNOSI OSTEOPOROSI
SOGLIA TERAPEUTICA
• BMD T-score -2.5
• Frattura da trauma NON efficiente
• BMD T-score < -2.5 (criteri OMS)
?
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Roma, 9-11 novembre 2012
Den
sità
min
eral
e os
sea
in g
/cm
2
NORMALE T score > -1
OSTEOPENIA
Tscore = -1/-2,5
OSTEOPOROSI Tscore < -2,5
OSTEOPOROSI SEVERA T score < -2,5 + frattura
Interpretazione dei risultati della densitometria a raggi X (DXA): Tscore : n° di Deviazioni Standard dal picco medio di massa ossea
Utilizzare il Tscore per la classificazione densitometrica
- 2.5 DS
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Età
- 1 DS
Picco medio
Nb. Per la diagnosi è sempre necessaria una valutazione clinica
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Roma, 9-11 novembre 2012
Relationship of bone mass and fractures as assessed by the relative risk of fracture of wrist, hip and vertebrae per 1 SD change in
BMD in different regions, adjusted for age
Measurement site Fracture site
Wrist Hip Vertebrae
Forearm 1.8 1.6 1.6
Femoral neck 1.6 2.6 1.9
Lumbar spine 1.6 1.3 2.0
Eddy et al. Osteoporos Int, 1998
(relative risk)
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Roma, 9-11 novembre 2012 Quantitative Ultrasound of the heel and
Fracture risk assessment
Moayyeri et al, Osteoporos Int, 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012
Prospective evaluation of risk of vertebral fractures using QUS or DXA
Hollaender et al, ARD, 2008
Quantitative UltraSound = QUS
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Roma, 9-11 novembre 2012
Prospective evaluation of risk of vertebral fractures using QUS or DXA
Hartl J et al JBMR 2002
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Roma, 9-11 novembre 2012
QUS/DXA: COMBINAZIONE ?
Bauer et al, Osteoporos Int, 2007
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Roma, 9-11 novembre 2012
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA PER LA PREDIZIONE DEL RISCHIO DI FX (OR X 1 DS)
Adami S, Bertoldo F et al Linee guida SIOMMMS 2009
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Roma, 9-11 novembre 2012
LINEE GUIDA SIOMMMS 2009
Adami S, Bertoldo F et al Reumatismo 2009
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Roma, 9-11 novembre 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012
Pregresse fratture osteoporotiche
vertebrali o di femore
Ts BMD femore o Ts QUS calcagno
< -3 o Ts QUS falangi
< -4
Ts BMD femore o Ts QUS calcagno
< -4 o Ts QUS falangi
< -5
Previsione di corticosteroidi
(>5mg/die di prednisone o eq.)
per più di 3 mesi
Menopausa prima
dei 45 anni
Pregressa frattura
osteoporotica al polso
Artrite Reumatoide
o altre Connettiviti
Storia familiare di
fratture vertebrali
o di femore
Terapia cortisonica
cronica
alendronato, risedronato, ibandronato, stronzio in nota 79
Soggetti di età > 50 anni
Nota 79, AIFA, 2009
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Roma, 9-11 novembre 2012
Fractures Risk and Tscore
Rotterdam Study, 2004 Men Women
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Roma, 9-11 novembre 2012
T score (collo femore) 1 0.5 0 -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 -3 -4
Età (anni)
Rischio a 10 anni di ogni tipo di frattura osteoporotica (%)
45 1.8 2.3 2.8 3.5 4.3 5.4 6.6 8.1 10 15 50 2.4 3 3.8 4.7 5.9 7.4 9.2 11.3 14.1 21.3 55 2.6 3.3 4.1 5.3 6.7 8.5 10.7 13.4 16.8 26 60 3.2 4.1 5.1 6.5 8.2 10.4 13 16.2 20.2 30.6 65 4 5 6.3 8 10 12.6 15.6 19.3 23.9 35.5 70 4.3 5.5 7.1 9 11.5 14.6 18.3 22.8 28.4 42.3 75 4.2 5.4 7 9.1 11.8 15.2 19.4 24.5 30.8 46.2 80 4.6 6 7.7 9.9 12.7 16.2 20.5 25.6 31.8 46.4 85 4.5 5.8 7.4 9.4 12 15.3 19.1 23.8 29.4 42.7
TABELLA DI RISCHIO FRATTURATIVO DI FEMORE A 10 ANNI (%) CALCOLATO SU ETA’ E BMD
Kanis J Osteop Int 2002
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Roma, 9-11 novembre 2012
Ten-year probability of hip fracture according to age and femoral neck T-score
Kanis JA et al, Bone 2000
0
10
20
-3 -2 -1 0 1
80
70
60
50
Fracture probability (%)
Age (yr)
T-score (SD)
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Distinzione tra Fattori di Rischio per Osteoporosi e per Frattura
(Livelli di Evidenza= 1a max; 1b elevato; 2 medio; 3 minimo)
Fattori di rischio
Fattori di rischio per
Osteoporosi
Fattori di rischio per frattura
Massa ossea
---
1a Età
1a
1a Fratture da fragilità dopo 40 anni
2
1a
Familiarità per fratture
2
1a Terapia cronica steroidea
1a
1a Menopausa precoce (< 45 anni)
1a
2
Peso
1a
2 Ridotto apporto di calcio
1a
1a Ridotta attività fisica
2
2 Fumo
2
1a Abuso di alcolici
2
3 Fattori rischio cadute
---
1a Linee Guida SIOMMS 2009
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Roma, 9-11 novembre 2012
FRAX (www. SHEF.ac.uk./FRAX/
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Roma, 9-11 novembre 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012
Come interpretare i referti: immagini a confronto
Usi clinici della Densitometria/QUS . Diagnosi di osteoporosi • Valutazione rischio fratturativo/soglia terapeutica
• Valutazione dell’effetto sulla massa ossea della terapia (surrogato di efficacia)
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Roma, 9-11 novembre 2012
LINEE GUIDA SIOMMMS 2009
Adami S, Bertoldo F et al Reumatismo 2009
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Roma, 9-11 novembre 2012
QUS
Int Society for Clinical Densitometry 2007
Fracture Prediction o Validated QUS devices predict fragility fracture in postmenopausal women (hip, vertebral, and global fracture risk) and men over the age of 65 (hip and all nonvertebral fractures), independently of central DXA BMD o Discordant results between QUS and central DXA are not infrequent and are not necessarily an indication of methodological error o QUS in conjunction with clinical risk factors can be used to identify a population at very low fracture probability in which no further diagnostic evaluation may be necessary. Therapeutic Decisions o Central DXA measurements at the spine and femur are preferred for making therapeutic decisions and should be used if possible. However, if central DXA cannot be done, pharmacologic treatment can be initiated if the fracture probability, as assessed by QUS, using device specific thresholds and in conjunction with clinical risk factors, is sufficiently high. Monitoring o QUS cannot be used to monitor the skeletal effects of treatments for osteoporosis
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Roma, 9-11 novembre 2012
METODICHE con CVs < 1 DXA SPINA 2-2.5%
METODICHE con CVs = 1-2 DXA FEMORE 2.8-4%
METODICHE con CVs = 2-3 DENSITOMETRIE PERIFERICHE
a raggi X o ad US DXA TOTALBODY
6-7%
MONITORAGGIO DENSITOMETRICO: LSC PER SITO SCHELETRICO E METODICA
LSC
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Roma, 9-11 novembre 2012
Mesi di terapia
Variazioni BMD L2-L4
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
0 6 12 18
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA BMD
Least significant change
Mesi di terapia
Variazioni BMD FEMORE
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
0 6 12 18
Least significant change
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Roma, 9-11 novembre 2012
Parametro Sito Precisione (%)
Variazione annuale
(%)
Precisione standardizzata
Tempo di attesa* (anni)
SOS Calcagno 0,2 0,07 2,9 5,7 AD-SOS Falange 0,5 0,5 1,9 2,0
SOS Tibia 0,25 0,2 1,3 2,5 BUA Calcagno 1,2 0,3 4,0 8,0
STIFFNESS Calcagno 1,3 0,6 2,4 4,7 BMD Spina 0,7 0,9 0,8 1,6 BMD Femore 0,9 1 0,9 1,8 BMD Total body 0,6 0,3 2,4 4,8
* per cambiamenti clinicamente e statisticamente significativi (90% confidence level; one sided test)
Gluer CC, ASBMR, 1997
DEXA/QUS: QUANDO MONITORARE I CAMBIAMENTI?
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Roma, 9-11 novembre 2012
denosumab
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Roma, 9-11 novembre 2012
denosumab
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Roma, 9-11 novembre 2012
National Institute For Health and Clinical Excellence
Appraisal Consultation Document 2011 updateTechnology Appraisal No. 87
www.nice.org.uk
1.6 Unsatisfactory response occurs when : • another fragility fracture • there is also evidence of a decline in BMD below the
pretreatment baseline
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Roma, 9-11 novembre 2012
>-4 - 4a0 + 0 a 4 + > 4
30 20 - 10 -
Inci
denz
a N
uove
Fra
tture
Ver
tebr
ali (
%)
60%
60% 51% 64%
RISCHIO DI FX IN DONNE CHE PERDONO BMD IN CORSO DI TERAPIA CON ALENDRONATO
BMD colonna (%)
Chapurlat RD Osteopors Int 2005
10 - 5 -
- >4 -4 a 0 + 0 a 4 + > 4
49%
53%
51% 66%
BMD FEMORE
* * *
* * *
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Roma, 9-11 novembre 2012
Valutazione di “Responder” in Base alle variazioni di BMD
• In generale è meglio che la BMD aumenti Ma: • La stabilità del dato densitometrico in corso di
terapia non indica una inefficacia della terapia • Anche una modesta perdita di BMD (entro 2-3% )
non giustifica la definizione di “non responder” ed il cambio di terapia
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Roma, 9-11 novembre 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012
Genant HK et al, J Bone Miner Res, 1996
Valutazione Semiquantitativa delle fratture vertebrali
Grado di frattura 0- Normale 1- Lieve (20-25%) 2- Moderato (26-40%)
3- Severo (>40%)
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Roma, 9-11 novembre 2012
Grado 1 Grado 2 Grado 3
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Roma, 9-11 novembre 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012
Numero di Fratture Prevalenti
0
5
10
15
20
25
1 2 ≥3 1 2 ≥3
* P<0.05, **P <0.001 vs. placebo RR = rischio relativo vs. placebo
Gallagher et al. Calcif Tissue Int. 2003
% d
i don
ne c
on n
uove
fr
attu
re v
erte
bral
i
Il numero delle fratture vertebrali prevalenti predice l’incidenza di nuove fratture vertebrali
Tutte le nuove FV FV moderate/severe
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Roma, 9-11 novembre 2012
La severità delle fratture vertebrali prevalenti predice l’incidenza di nuove fratture vertebrali
Tutte le nuove FV FV moderate/severe
Nessuna FV o FV lieve
FV moderata FV severa
23 27 16 23 22
Grado della frattura vertebrale prevalente
0
5
10
15
20
25
30
RR = 6.75 (P<0.01)
RR = 3.55 (P<0.01)
Gallagher et al. Calcif Tissue Int. 2003
Nessuna FV o FV lieve
FV moderata FV severa
% d
i don
ne c
on n
uove
fr
attu
re v
erte
bral
i
RR= rischio relativo
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Roma, 9-11 novembre 2012
Risk of subsequent fractures in peri/postmenopausal women with prevalent vertebral fractures
Klotzbuecher et al., J Bone Min Res, 2000
0 2 4 6 8 Pooled
All (nonspine) Wrist
Hip Vertebral
Relative Risk
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Roma, 9-11 novembre 2012
Fratture lievi (grado 1)
1
3
3
Valutazione Semiquantitativa delle fratture vertebrali
Fratture severe (grado 3)
SPINE DEFORMITY INDEX
1 6
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Roma, 9-11 novembre 2012
Come interpretare i referti: 2. La DEXA nel follow terapeutico del paziente
La terapia dell’osteoporosi è finalizzata alla riduzione del rischio fratturativo , non alla “ normalizzazione” della massa ossea
• Gli incrementi di massa ossea correlano variamente con la riduzione del rischio di frattura e dipendono da: livello di BMD di partenza dal rischio globale del soggetto dal tipo di farmaco utilizzato
• In corso di terapia una mancata variazione della massa ossea fino ad una perdita del 2.5% non indica necessariamente un “ non responder” alla terapia • Un incremento anche significativo della BMD in presenza di una nuova frattura indica comunque un “non responder”