combined degree 4
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Combined Degree 4
1/40
Permasalahandan
PenatalaksanaanKetoasidosis Diabetikum
Dr. Rogatianus Bagus P.,SpA,MKes
-
8/19/2019 Combined Degree 4
2/40
-
8/19/2019 Combined Degree 4
3/40
-
8/19/2019 Combined Degree 4
4/40
Pendahuluan
• Angka kejadian DM tipe 1 diberbagainegara berbeda namun cenderungmeningkat
• !"# didiagnosa sebelum usia 1$tahun
• KAD% pen&ebab tersering kematian &angberhubungan dengan diabetes anak.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
5/40
Annual 'ncidence Rates (or )hildhood 'DDM*"+1 -ears Age roup/ )omparing Di0erent
Regions o( the orld
A n n u a l I n c i d e n c e p e r 1 0 0 , 0
0 0
-
8/19/2019 Combined Degree 4
6/40
De2nisi KAD %
suatu keadaan darurat karenapenurunan kadar insulin di peredarandarah, dan dalam hubungann&a
dengan resistensi insulin, sertapeningkatan hormon+hormoncounter-regulatory seperti glukagon,
katekolamin, kortisol dan growthhormon
-
8/19/2019 Combined Degree 4
7/40
Pato2siologi KAD
• Produksi gula dari hati dan ginjal sedangkan penggunaan gula peri(er 3'P4R5'K4M'A dan 3'P4R6SM65A5'7AS.
• 7ubuh tidak dapat meman(aatkan gula&ang ada di dalam peredaran darah terjadi 5'P65'S'S men&ebabkanterlepasn&a K476AS'D *betahidroksibutiratdan asetoasetat/ terjadi K47684M'A danAS'D6S'S M47AB65'K.
• 3iperglikemia men&ebabkan D'9R4S'S6SM67'K, 3'5A88-A 454K7R65'7 danD43'DRAS' 3'P4R768'K &ang akanmemperburuk asidosis metabolik
-
8/19/2019 Combined Degree 4
8/40
β cell destruction
insulin secretion/production
Fat
(lypolisis) Carbohydrate Protein
(proteolysis)glucose uptake
glucose !eatbolis! blocked"
glycogenesisglycogenolysis
glukoneogenesisglycolysis
hyperglyce!ia
#lood glucose$1%0 !g/d&
peripheral tissue
lipid, cholesterol 'ree 'atty acids
ketone bodies
etonuria
glukosuria s!otic diuresis Pliuria
dehydration
A!ino acids
*rinary loss o'
+a and
&oss o'
+a, , +-.
Acidosis
&oss o'consciousness/co!a
-
8/19/2019 Combined Degree 4
9/40
Diagnosis
Ketoasidosis diabetikum
• hiperglikemia, bila kadar gula darah
11 mmol:5 *1mmol:5 ; 1
-
8/19/2019 Combined Degree 4
10/40
Perubahan keseimbanganlain
8atrium• Kadar 8a dapat normal, rendah atau
tinggi tergantung pada balans cairan.
• Serum 8a menurun karena e(ekdilusi dari hiperglikemia dan
peningkatan lipid dan protein dalamserum.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
11/40
Kalium
• Bila tidak terdapat de2siensi total dari K dalamtubuh, K serum &ang terukur biasan&a normal atau tinggi
karena hemokonsentrasi dan pergeseran K ke
ruang ekstraseluler akibat asidosis dandefsiensi insulin.
• K &ang terukur meningkat ",$ m4:5 untuk setiap
penurunan ",1 dari p3 serum K yang
-
8/19/2019 Combined Degree 4
12/40
5ekosit
• Pada DKA umumn&a terjadileukositosis
*1
-
8/19/2019 Combined Degree 4
13/40
Menurut derajat asidosisn&a,ketoasidosis diabetikum dibedakan
menjadi %
• ringan * p3 ?,=!+?,@", bikarbonat 1"+1! mmol:5/
• sedang *p3 ?,1+?,=, bikarbonat !+1"mmol:5/
• berat *p3 > ?,1, bikarbonat > !mmol:5/
-
8/19/2019 Combined Degree 4
14/40
Klasifkasi derajat Ketoasidosis Diabetikum
+or!al ingan edang #erat
CO2(mEq /L)
0 2% 13 20 10 214 5 10
p- 6,74 26,.4 6,4
26,74
6,14
26,4
5 6,14
&I+I 8idak ada adartapi
le!as
Perna'asan
uss!aul,ngantuk,gelisah
Perna'asanuss!aul
atau depresiperna'asan,ngantuksa!pai ko!a
-
8/19/2019 Combined Degree 4
15/40
ejala klinis
• 8&eri perut, mual, muntah, dehidrasi, danhiperpnea
• Muntah tanpa diare
• Polidipsia, poliuria, nokturia, enuresis
• Pada diabetes &ang baru didapat penurunanberat badan dalam beberapa Caktu terakhir
• Perna(asan Kussmaul tampak pada asidosis tetapibila p3 > $, dapat terjadi depresi perna(asan
• Dehidrasi &ang terjadi dapat ringan sampai berat* !# sampai 1"#/.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
16/40
!rotokol !enanganan
• Resusitasi &ang diperlukan• Men&iapkan pemeriksaan+pemeriksaan
dasar
• Memulai monitoring klinik secara reguler• Memulai rehidrasi• Penilaian penggantian 8a• Penilaian penggantian K
• Memulai pemberian insulin• Mengatur kebutuhan insulin sehingga
tercapai hasil &ang diinginkan.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
17/40
"ata laksana
"ujuan penatalaksanaan ketoasidosis #
• $emperbaiki per%usi, meningkatkanpengambilan glukosa di peri%er danmemperbaiki asidosis
• $eningkatkan ketogenesis
• $engoreksi elektrolit yang hilang• $en&egah komplikasi
-
8/19/2019 Combined Degree 4
18/40
'esusitasi
• Renjatan * hipotensi, per(usi peri(er&ang menurun, oliguria/%
resusitasi cairan menggunakan ".#
Salin, dengan dosis 1"+=" ml:kgBB &angdiberikan selam 1+=jam.
• Penggunaan cairan koloid belum
terbukti lebih baik daripada cairankristaloid.
• Pada penderita s&ok diberikan oksigen.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
19/40
Perkiraan derajat dehidrasipenderita
• !# *turgor menurun, mukosa mulutkering, takikardia, takipnea/
• 1"# * mata coCong,ubun+ubuncekung, turgor menurun lebih berat/
• 1"# *renjatan, nadi tak terabaatau sangat lemah, hipotensi,oliguria/
-
8/19/2019 Combined Degree 4
20/40
!emeriksaan Dasar
• ula darah• 4lektrolit darah dan osmolalitas serum• Analisa as Darah• Darah lengkap
• B98, serum Kreatinin *catatan% pemeriksaanserum kreatinin mungkin meningkat karena keton&ang positip/
• 9rinalisis dan pemeriksaan keton dalam urine (allurine until negative)
• Kultur darah bila ada indikasi• E + (oto thoraks bila ada indikasi• Throat swab bila ada indikasi
-
8/19/2019 Combined Degree 4
21/40
5aboratorium• (iperosmolalitas, hiperglikemia
)*+ mg/dL-
• Lipidemia, ketonemia, asidosisp( < .,+5, bikarbonat < 5 mEq/L
• (iponatremia
• (ipokalemia
• 012/kreatinin meningkat
• Leukositosis
-
8/19/2019 Combined Degree 4
22/40
bser4asi Klinik
Perlu monitoring ketat• 8adi, perna(asan, dan tekanan darah tiap jam• 6bserFasi neurologis tiap jam, dengan memperhatikan
tanda tanda kemungkinan terjadin&a edema otak%• Sakit kepala, bradikardi, muntah terus menerus
• Perubahan status neurologis• Peningkatan tekanan darah, penurunan saturasioksigen
• ula darah tiap jam pada saat pemberian insulin• Pengukuran balans cairan &ang cermat
• Suhu tubuh tiap = + jam• Pemeriksaan keton dalam urine sampai negatip• 4K untuk membantu melihat adan&a hiperkalemia
atau hipokalemia
-
8/19/2019 Combined Degree 4
23/40
)airan
• Status cairan harus tiap kali dinilai untukmelihat apakah kita cukup memberikanrehidrasi.
• Bila poliuria masih terus berlangsung,mungkin balans cairan masih negatip dankita belum berhasil merehidrasi penderitadengan baik.
• Penderita harus puasa sampai keadaanstabil.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
24/40
!enggantian 2a
• Perkiraan corrected 8a dapat diperhitungkandengan rumus%
1,$ *glukosa + 1""/
)orrected 8a ; 8a 1""
*glukosa dalammg:d5/
8a% 1 mmol:5 ; 1 m4:d5
Gadi tambahkan 1,$ mmol:5 atau 1,$ m4:d5 8auntuk setiap 1"" mg:d5 glukosa diatas 1"" mg:Dl
-
8/19/2019 Combined Degree 4
25/40
• Bila nilai corrected 8a 1!"
mmol:5 berarti ada hipernatremia,selain itu berarti ada keadaanhiperosmolar karena glukosa &ang
tinggi dapat terjadi oedemaotak.
Dianjurkan koreksi cairan dan
elektrolit dilakukan tidak tergesa+gesa &aitu dalam Caktu < + ?=
jam.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
26/40
!enggantian K /+
• Dimulai setelah resusitasi dengan cairanuntuk mengatasi renjatan selesai diberikan,bersamaan Caktun&a dengan dimulain&apemberian insulin.
• Bila penderita dicurigai mengalami gagalginjal, jangan berikan K sampai ada hasilelektrolit dan kateter urine dipasang.
• Mulailah dengan dosis K)l ! mmol:kgBB:hari,kemudian lakukan penilaian ulang denganpengukuran K pada = + jam berikutn&a*selanjutn&a tiap jam/.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
27/40
!enggantian K +/+
• 3ati+hati bila pada saat datang denganketoasidosis kadar K penderita rendah atau padabatas baCah normal karena berarti adakekurangan K &ang berat.
9ntuk mudahn&a diberikan beberapa peganganpraktis%
• K)l ?,! # ; 1 mmol ; 1 ml
• Biasan&a tidak lebih dari @" + " mmol K)ldiberikan dalam setiap 1""" ml cairan rehidrasi.
• Kecepatan pemberian K)l ",! mmol:KgBB:jam.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
28/40
2atrium 0ikarbonat
Pada umumn&a jarang diperlukan terapi8atrium bikarbonat
'ndikasi pemberian 8abik%• Renjatan berat• Asidosis berat * p3> $, dan:atau 3)6@ >
! mmol:5/
8abik diberikan cukup dengan dosis 1+=mmol:kg.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
29/40
nsulin
• 'nsulin diberikan secara intraFenadengan insulin pump, hanya boleh menggunakan Short Acting/Regular
Insulin
• 7erapi insulin dimulai setelahresusitasi cairan selesai.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
30/40
Membuat larutan sediaaninsulin%
9ntuk keseragaman dan agar kitaterbiasa sehingga dapat mengurangi
kemungkinan kekeliruan, selalubuatlah larutan insulin dengankekuatan &ang sama contohn&a % ,
1nit/ml
-
8/19/2019 Combined Degree 4
31/40
)ara membuat larutan sediaaninsulin%
• 5arutan insulin dibuat denganmenambahkan 1 9nit R' ke dalam 1" ml
8ormal Saline.• Bila dengan s&ringe pump &ang
menggunakan s&ringe:spuit =" ml makadibutuhkan = 9nit R' untuk setiap =" ml
8ormal Saline.• Sedangkan bila dengan tetesan in(us
biasa% !" 9nit R' untuk setiap !"" ml8ormal Salin.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
32/40
Pemberian insulin
• Pada umumn&a insulin drip dimulai dengandosis ","! + ",1 units:kgBB:jam tidakperlu diberikan insulin bolus.
• 7arget kecepatan penurunan gula darah% ?!
+ 1"" mg:d5 per jam.• aktu penurunan gula darah mencapai =!"
mg:d5, in(us diganti dengan D!# in H Satau D!# in 1:S
Kalau perlu koreksi 8atrium diberikan.• 5aju kecepatan insulin dan pemberian
dekstrose diatur sehingga kadar gula darahberkisar antara " + 1
-
8/19/2019 Combined Degree 4
33/40
Ketonemia
• 'nsulin dibutuhkan untukmembersihkan ketonemia, untuk iniinsulin &ang adekuat diberikan baik
secara 'I drip atau subkutan shortacting tiap $ jam sampai ketonurianegatip
• Bila penderita masih membutuhkanin(us setelah = jam, maka gunakanD!# in ",! atau ",==! Saline.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
34/40
Edema tak
• 3erniasi karena edema otak merupakankomplikasi terapi pada DKA, si(atn&a akut dantidak dapat diprediksi sebelumn&a. Biasan&aterjadi dalam = jam pertama pengobatan.
• Semua penderita harus dimonitor akankemungkinan peningkatan tekanan intrakranial.
• Bila terjadi herniasi otak, Caktu penanganan &ang
e(ekti( sangatlah pendek.
• Bila ragu+ragu segera berikan Mannitol 1 + =gram:kgBB dengan 'I drip cepat.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
35/40
"anda6tanda 0ahaya
Berikut ini merupakan tanda+tanda bahCapenanganan penderita menjadi lebih sulit%
• Dehidrasi berat dan renjatan.
• Asidosis berat dan serum K &ang rendah, hal inimenunjukkan K total &ang sangat kurang.• 3ipernatremia, menunjukkan keadaan
hiperosmoler &ang memburuk.• 3iponatremia
• 5ipaemia berat• Penurunanan kesadaran saat pemberian terapi
menunjukkan edema otak.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
36/40
7ase !emulihan
Belajar minum:makan setelah sebelumn&a J8il b& MouthJ
Peralihan dari insulin drip ke insulin short acting subkutan
Kapan $inum dapat Dimulai
Boleh mulai dicoba minum bila keadaan penderitastabil secara metabolik, &aitu%• Kadar gula darah > =!" mg:d5• p3 ?,@"• 3)6@ 1! mmol:5
)airan rendah kalori *air putih/ dapat diberikan untukdicoba apakah penderita sudah dapat diberi per oral.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
37/40
!engaturan nsulin 8 drippada saat $akan
• Pertahankan insulin 'I drip sampai penderitasudah dapat makan sedikitn&a 1 kali.
• 9ntuk makanan kecil *snack/ kecepatan insulin dripdiberikan = kali jumlah sebelumn&a dimulai saat
penderita makan dan dipertahankan sampai 1:= jamsetelah selesai makan, lalu kembali ke dosissebelumn&a.
• 9ntuk makan besar *break(ast,lunch,dinner/ kecepataninsulin drip diberikan = kali jumlah sebelumn&a dimulaisaat mulai makan dan dipertahankan sampai 1 jamsetelah makan. Setelah itu kembalikan insulin ke dosissebelumn&a.
-
8/19/2019 Combined Degree 4
38/40
Kapan nsulin 8 DripDihentikan
Pemberian insulin 'I drip dapat dihentikan bila• kesadaran penderita baik• secara metabolik keadaan stabil• penderita sudah dapat makan sedikitn&a satu kali.
Saat terbaik untuk mengubah insulin drip ke subkutanadalah pada saat sebelum makan. 'nsulin subkutanharus diberikan @" menit sebelum makan dimulai.Sedangkan insulin 'I drip dipertahankan selama makansampai " menit setelah insulin subkutan diberikan.
aktu paruh insulin 'I han&a ,! menit, oleh karena ituadalah penting untuk memberikan insulin subkutansebelum menghentikan insulin 'I drip.
i h i
-
8/19/2019 Combined Degree 4
39/40
'egimen Short Acting nsulin
• Kebutuhan total perhari biasan&a 19nit:kgBB:hari,
Sebelum Sebelum Sebelum 7engahmalam makan pagi makan siang makan malam
=:? bagian =:? bagian =:? bagian 1:?bagian
-
8/19/2019 Combined Degree 4
40/40