羅凱凌 - tfd.org.t · 依此，本研究之具體問題...

ISSN 1726-9350 print / 1811-3109 online © 2017 by Taiwan Foundation for Democracy / Vol. 14, No. 3 / September 2017

《臺灣民主季刊》第十四卷，第三期 (2017年9月)：103-45 103

臺灣民主季刊

誰說了算？

台灣全民健康保險會利害關係人政策參與

之個案研究 *

羅凱凌

歐洲當代台灣研究中心

摘要

行政部門委員會（以下簡稱委員會）指行政部門內的特定合議制組織，由

主管機關邀請利益團體、倡議組織、學者專家，以及相關行政人員等利害關係

人進入政策程序，針對爭議政策或重大議題共同協商。委員會為政策程序中，

強化參與的重要機制，但其民主效果仍有許多爭議。依此，本研究之具體問題

為：究竟掌握何種資源的利害關係人，在會議中具有較大的決策影響力？

在理論上作者以三種決策影響力途徑，來探討影響委員會決策的關鍵因素：

選舉動員途徑，強調政策的政治本質，必須在多數民意的支持下才有正當性；

專業資源從專業不對稱的觀點，說明知識掌握者的主導優勢；行政優勢途徑則

針對國家機器的正當性以及功能面的行政資源。在實證研究上，作者以全民健

康保險會為研究個案，透過會議紀錄的整理與編碼，進行多項式勝算對數模型

分析，並以多項重要提案做補充，揭露健保會的實際運作。

羅凱凌　現為歐洲當代台灣研究中心（The European Research Center on Contemporary Taiwan）研究員；德國杜賓根大學東亞研究學院博士候選人；政治大學政治系博士。研究領域：政策參與、行政部門委員會治理、比較制度分析、團體政治、公共行政

與民主政治。

*　本文曾發表於 2016 年台灣大學政治學系「政治學前瞻研究工作坊」，作者感謝評論人孫煒教授之建議，以及期刊匿名審查人與編輯委員會之寶貴意見，使本文經修改後得更具參

考價值。

（收件：2016/7/25；修改：2016/9/14；接受：2017/10/30）

Vol. 14, No. 3 / September 2017

104 《臺灣民主季刊》第十四卷，第三期 (2017年9月)

研究結果發現：對健保會決策具有顯著影響者為被保險人與行政機關，前

者掌握選舉動員資源，在議事上同時擁有議程阻絕與直接否決的效果；後者則

以行政優勢為主，同時掌握支援者、仲裁者與最終否決者的角色。相較於此，

醫事服務提供者雖被認為具有財務與專業的資源，但卻因為內部異質性與競爭

關係，以及健保政策的政治性，在統計上不具有顯著影響。是故，委員會作為

補充現有制度的正當性與回應性，其決策仍舊受到傳統代議的動員能力以及主

管機關的控制。

關鍵詞：行政部門委員會、政策參與、決策影響力、利害關係人、全民健康保險會

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誰說了算？台灣全民健康保險會利害關係人政策參與之個案研究 105

臺灣民主季刊

壹、前言：委員會參與是民主的嗎？

民主行政（democratic administration）是目前行政部門的重要課題，不只

在行政管理上提高決策的有效性，也強調對社會需求的回應性。依此，各種民

主參與途徑被納入行政部門的決策體系，如公聽會（public hearing）、公共論

壇（public forum）、公民投票（referenda）、焦點團體（focus groups）等，其中，

使用最廣泛的便是行政部門委員會（governmental committee）的機制。

行政部門委員會（以下簡稱委員會）是指行政部門內的合議制組織，可能

分布在政府中的各個層級，得以各種名義稱之。其決策模式為邀請利益團體、

倡議組織、學者專家，及相關行政人員等利害關係人（stakeholder），進入政策

程序並共同協商。實際的組織功能、決策結構和會議運作，則依據主管機關的

需求進行規範，可針對各種爭議政策或重大議題量身訂做。這類含有民主參與

特質的行政組織決策模式，本文稱之為「委員會參與機制」。世界各國皆有使

用委員會的案例，在台灣的行政體系裡尤其普遍，如環境影響評估委員會、國

民基本教育課程審議會、性別平等委員會、莫拉克颱風災後重建推動委員會等。

這些議題導向（issue-oriented）的委員會各自有不同的參與主體，有些為專家

諮詢、有些強調多元利益、有些則是公私協商；而其法律定位也從任務編組、

特定政策會議、工作小組到內部機關等。由此可知，委員會機制在行政部門中

的普遍性與多元性。①

委員會在政治實務中有些具體優勢：首先，就政策制定而言，國會主權

或首長主導的決策模式，雖被視為較具正當性的民主制度，但選舉操弄與討

好選民的政治干擾，卻常使政策無法回應社會需求（Ansell and Gash, 2008;

Bekkers and Edwards, 2007; Papadopoulos, 2012）。相對地，委員會則是由利

① 委員會為實務先行的政治現象，有關委員會類型與成立目的之學術研究尚未有共識，且非本文要旨。相關研究詳見江大樹（1993）、蔡茂寅（2002）、藍健誠（2001）、羅凱凌（2016）。



害關係人自主決策，共同協商。不只可讓各種社會的聲音直接反應在決策層

級上，並增加政策資訊的透明化，也可降低代議士在其間操弄的機會（Dolan

and Rosenbloom, 2003; Rehfeld, 2005）。再者，就行政管理者的觀點，委員會

的彈性設計可降低決策成本，如資訊蒐集、意見整合、理解執政困境、並減

緩執行時的反對等，以提高政策的支持和回應性（Horn, 1995; Shipley and Utz,

2012; Woodford and Preston, 2013）。此外，與其他審議式參與（deliberative

participation）工具相比，公民審議或公聽會強調公民的決策參與權限與正當

性，但卻忽略了決策的有效性（Irvin and Stansbury, 2004; Pollitt, 2003; Renn et

al., 1993）。委員會的參與者多是組織性（organized）的利害關係團體，相較於

鬆散的個體，不只在協商程序上有較強的政治實力，在結果上也較能產生正當

性擴散的作用。最後，委員會機制以政策議題為參與核心，所以各種團體皆有

與會的可能，賦權於（empower）傳統制度下的少數群體（minority）或弱勢者

（vulnerable group），使其可在決策圈中捍衛自己的利益（Thatcher and Sweet,

2002; Young, 1996, 2000）。是故，委員會參與機制一方面可補充傳統代議民主

制度的不足，另一方面也提高行政部門的政策效能，因而被廣泛應用於行政部

門中。

然而，委員會機制也引發許多的爭議和批評：組織設計與議題功能十分彈

性，通常由主管機關依其偏好決定。若此，行政首長的政治偏好就可影響委員

的選任和參與行為，甚至決策結果，因而產生橡皮圖章、規避政治責任（shift

blaming）的批評（Brown, 1955; Flinders and Smith, 1999; Koliba, Mills, and Zia,

2011）。另外，委員會的參與對象並非一般個體公民，而是以團體或專業人士

為主體，必須有特定組織與資源者才可進入決策體系。國會鐵三角模式（Iron

Triangle）似乎透過委員會機制使利益分贓得以制度化、檯面化，菁英主義的本

質使委員會參與並未真正降低社會與政治間的落差，只是透過形式性的規範，

正當化優勢團體（advantaged groups）的政治影響力（Moe and Gilmour, 1995;

Vigoda, 2002; Kathi and Cooper, 2005:560）。換言之，委員會制度的彈性雖呈現



臺灣民主季刊

了另一種民主參與的形式，但也因此產生損傷民主的疑慮與批評。針對委員會

的運作效果，本研究聚焦於委員會內部的團體互動與結果，究竟在實際運作上，

哪些利害關係人在委員會的決策中比較具有影響力，而其背後的因素又是甚麼

?便是本研究之具體問題。

承上，作者將委員會機制視為各種利害關係團體爭取政策利益的場域，其

影響力取決於所掌握的談判資源，資源愈豐富且愈重要者，有愈強的議事能力，

對委員會決策的影響力也愈大。因此，本文以委員會的參與者為研究單位，分

析他們所掌握的資源特質還有對影響力的作用。更進一步探討，委員會機制中

的影響顯著者，與傳統代議制下的既得利益者相比，是否為同一群人或者有何

差異，呈現委員會機制在民主政治中的角色和作用。

為了能深入探討不同決策資源對利益協商型委員會的影響，作者以全民健

康保險會（National Health Insurance Committee，以下簡稱健保會）為研究個

案，原因有三：全民健康保險為全國性政策，其利害關係人範圍廣，使其決策

結構涵括了被保險人、雇主代表、醫事服務提供者、學者專家，還有行政機關

等各類型代表。再者，政策內容涉及醫療、財務等高度專業議題。而健保為福

利制度的一環，含括保障弱勢、財務平衡、醫療進步等不同價值的選擇。因此，

健保會作為審議健保政策最重要的組織，必須同時考量政策專業、影響範圍與

社會價值等因素。換言之，健保會基於其結構和議題的複雜性，不只在理論上

可檢視不同政治力量的互動樣態，也能提供更貼近現實的經驗證據，使委員會

機制的實證研究更加完善。此外，健保政策協商的運作經歷 20幾年至今，有

較成熟且穩定的團體參與基礎以及協商程序，且會議資料的取得也較為透明公

開，所以對委員會研究工作有實質助益。依據此三項因素，本文以健保會作為

團體參與委員會的影響力研究個案。

本研究分為以下章節：首先簡述健保會的發展情況，並依據健保政策的特

質設定其議事資源的種類與掌握資源的團體類型，提出研究假設。接著說明此

研究之資料蒐集與分析方法。第肆章和第伍章則探討健保會實證研究結果，了



解健保決策中的參與行為、團體內部與外部的互動、審議結果，以及委員影響

力。最後則是結論與相關建議。

貳、健保會：不同決策資源的交鋒

作者將委員會視為決策場域，也是制定政策的重要來源。本文的研究核心

是針對委員會中，掌握不同資源的利害關係人，如何透過其優勢與其他行為者

互動並爭取利益。在現有文獻中，政治資源的種類十分多元，如財務、人力、

媒體、社會資本等等（Andrews et al., 2010; Dür and De Bievre, 2007; Lindblom

and Woodhouse, 1992; Weible, Sabatier, and McQueen, 2009），而委員會的資源種

類會受政策議題和決策結構的影響產生差異。就健保會而言，決策結構以付費

者、行政機關和醫事服務提供者為主體，各自代表不同的決策資源和政策利益。

付費者委員多數為被保險人和雇主（見附件二），代表整體大眾的利益；而醫

事服務提供者則是依據其專業能力提供醫療服務。另外，委員會置於衛生福利

部（Ministry of Health and Welfare，以下簡稱衛福部），其運作必定受到行政部

門的影響。換言之，健保會的決策結構必須同時反映整體群眾、專業醫療以及

依法行政的立場，而這些利害關係人所掌握的議事資源也就成為爭取政策利益

的重要工具。以下，作者先簡介健保會的發展脈絡與政治社會背景，作為後續

分析的基礎；再針對各利害關係人的資源特質進行理論假設說明。

一、健保委員會參與的歷史發展與法律定位

全民健康保險政策從 1993年開始實施，其運作是以財務平衡和永續發展

為基礎，因此針對健保財務，分設全民健康保險監理委員會（簡稱監理會）和

全民健康保險醫療費用協定委員會（簡稱費協會），各自處理健保財務收入與

支出的事項。監理會為衛生署下的任務編組，著重於利害關係人對政府運作的

監督；費協會則隸屬於健保局（今健保署），在政府制定的總額框架下分配健



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保費用。兩會的組織結構皆以付費者（包含被保險人和雇主代表）、醫事服務

提供者、學者專家以及政府代表為主。儘管在決策結構上納入利害關係團體，

但制度設計的缺失以及選舉政治的干擾，引發許多批評，甚至造成財務失衡與

政治危機。② 因此，二代健保的改革將委員會組織定位、審議權限以及代表選

任都進行調整，因而產生健保會。

首先，由財務平衡的觀點，將監理會和費協會兩會合一，使財務收入與支

出的權限集中於同一組織，並擴大審議權限，包括財務收入的費率決議、後端

的費用分配，以及總額框架等，相關重要政策都必須經過健保會審議。在法律

位階上，配合行政院組織改造，健保會為衛福部裡的任務型編組，是健保政策

中最高的合議制機關。再者，就決策程序而言，法律規範之相關提案都必須經

過健保會審議，政府與各委員皆有提案權，決策上多採共識決，尤其是健保總

額之協商議案，皆採對等協商的模式進行。其他案件若有特殊爭議才以表決超

過 1/2的方式進行。基本上各與會團體皆可在會議中發表意見，確保利害關係

人的政策立場受到重視。

另外，在人事結構上也進行調整，目前共有 35名代表，付費者 18名，包

含被保險人 12名、雇主代表 5人，以及行政院主計總處 1名。醫事服務提供

者 10名，醫院協會 4名（醫院協會總代表、醫學中心代表、區域醫院代表、

地區醫院代表，各一名）；西醫基層兩名、中醫、牙醫、藥師公會及護理師代

表各一名。學者專家和公正人士共 5名。政府單位兩名（參考附件一與二）。

與過去制度相比，監理會和費協會的政府代表至少佔 1/4，但健保會的政府代

表比例下降，而提高付費者和醫事服務提供者的比例，且增加倡議團體的名額。

而與會團體在形式上多為政府選任，實際上則多由相關組織推派 2-3名，再由

② 有關監理會與費協會運作的問題，如兩會制度設計失衡、代表性缺陷、選舉因素等，非本文之研究核心，詳見相關研究（林國明，2000, 2003；郝鳳鳴，2004；陳孝平、劉宜君、鄭文輝，2004；陳敦源、羅凱凌，2012；黃煌雄、沈美真、劉星善，2012）。



主管機關決定。其目的就是希望能透過社會基礎穩定或具公共利益的團體，強

化委員會的決策正當性。並藉由公共參與的擴大，讓參與制度更傾向利害關係

人協商的模式，以處理過去政治和專業對立的困境。

整體來看，健保會作為一政策審議的參與機制，其實是台灣民主化發展的

成果，從官僚與專業主導的國家統合主義（state corporatism），逐漸走向實質

協商的團體政治型態，使委員會成為利害關係團體爭取政策利益的重要場域。

而隨著制度改革，健保會擴大了利害關係團體的範圍，讓帶有不同議事資源的

團體進入其中。最重要的便是選舉動員、專業權威（experts dominance）、行政

優勢（administrative privilege）三種議事資源，分別來自付費者代表、醫事團

體以及主管機關，以下作者透過相關理論和健保政策的發展，說明這些利害關

係團體和其議事資源的關係，以及對決策影響力的假設。

二、付費者代表的政治動員能力

政治動員著重於行為者將傳統政治系統中的動員能力使用於委員會機制

中。儘管委員會的設計是為了處理代議制的問題或困境（Caulfield, 2004; Eger,

2006; Flinders and Smith, 1999; Thatcher and Sweet, 2002），但代議制是現今權力

政治的運作基礎，其它決策體制深受其影響。同理，健保會的利害關係團體也

試圖透過在代議制的政治動員力，來強化自己在健保會中的影響力，最顯著的

便是付費者代表團體，這可透過健保會的歷史發展加以說明。

台灣健保是合併農、漁、公三項強制醫療保險而來，因此在一代健保時期，

監理會和費協會中的付費者代表，便以傳統雇傭關係中的勞資團體為大宗。過

去因為威權體制與專業主義的決策模式，導致付費者空有形式化的代表性，但

隨著民主轉型，利益團體的議程設定和政治動員能力都逐漸提升。針對兩會的

付費者代表不受重視，以及衛生署忽略監理會職權的問題，這些付費者團體開

始透過民意代表來批評衛生署的運作。尤其是兩次保費調漲，皆導致兩位衛生



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署長因為立法院的不滿和民意反彈下台負責。③ 在二代健保改革後，為了避免

過去決策正當性被抨擊的困境，立法院在修正健保會付費者名額時，給予付費

者團體過半數的結構優勢，其中又以被保險人為主，佔了 12名。也因為政治

實力的考量，仍舊以傳統勞資團體為主，只有 2至 3名為倡議團體代表（附件

一）。換言之，健保會的成立便是為了回應選舉干擾的問題，針對過去付費者，

尤其是被保險人的代表性低落的批評，希望在健保會中強化其席次和權限，並

透過團體的自主協商，避免政策再受到立法院或一般民眾的攻擊。

若此，依據政治動員的途徑，愈具選舉動員能力之利害關係人，其決策影

響力愈大。那麼健保會中的被保險人與雇主，透過直接參與應該更能影響健保

政策的發展。就前者而言，被保險人以傳統工會為主，占了全台灣 70%的選

舉票源，因此，在傳統勞工領域的動員就常成為勞資政策的談判籌碼，當團體

代表進入會議，也形成更直接的政治壓力。④ 同理，就雇主而言，台灣團體政

治在工業化下，一直由勞資政策。一直以都由資本家或工商團體主導（王振寰、

方孝鼎，1992；李耀泰，2008；黃宗昊，2004），健保會的設置，使雇主團體

有更直接的途徑，捍衛其權力。依此，本文假設：

假設 1a：被保險人團體對健保會之決策具有較大影響力。

假設 1b：雇主團體對健保會之決策具有較大影響力。

③ 李明亮，將費率由 4.25% 調至 4.55%，2002年 8月辭職下台；楊志良，將費率由 4.55%調至 5.13%，2011年 1月辭職下台。

④ 台灣勞工團體的組織民主有許多批評，如團體內的民意代表選任機制不具草根、組織無明確界線、對協商無自主性等等（茆昔文，2010；陳正良，2010；何明修，2003；張迪皓，2011；許煥彬，2016）。因此勞工階層在台灣並不具有明確且一致的階級意識。然而，工會組織的領導者卻仍以「勞動者的代表」自居，透過媒體進行議程設定，宣稱其正當性

並爭取個人利益。換言之，作者並未將工會組織視為台灣勞動階級的實質代表，以及勞

動者共同合作爭取政策利益的政治代言人。而是強調工會代表在以團體為單位的政策參

與中，常常透過上述宣稱，來強化其正當性與影響力。尤其是與選舉議題連結時。具有

議題操縱能力的工會組織，便成為政治人物爭取勞工選民的重要途徑。



三、政策專業的主導和挑戰

從公共管理以降，知識與循證（evidence-based）被視為公共政策的決策

基礎，在委員會機制裡更是重要的參與資源，可從客觀能力和主觀感受兩個面

向被強化：就客觀條件而言，知識系統所形成的參與門檻，讓知識不對稱的

優勢方，有機會主導政策發展（Evetts, 2013; Numerato, Salvatore, and Fattore,

2012）。另一方面，建構在專業迷思或崇拜的意識形態下，專業弱勢者也自主

地將話語權轉交給專業者，這種發自內在的專業崇拜，讓專業主導潛藏於多元

參與的形式主義之下。基於健保政策在醫療、保險與財務的多重專業，專業資

源的參與優勢也可能顯現在健保會的決策過程中。

在健保政策中，掌握專業資源者可分為兩類，一是學者專家代表，另一為

醫事服務提供者。就專家學者而言，健保會共有五位，包含專業領域代表以及

社會公正人士，由於健保會涉及許多重大財務與保險價值的議題，為呈現委員

會治理機制的公正性，因此學習德國統合主義（Corporatism）的模式，除了付

費與提供者外，也加入社會公正人士和政策專業的代表。有趣的是，他們在健

保會會議實務中，正因為專業能力和公正象徵而常須保持中立，並不時常表態，

所以在決策分析中很難直接感受其影響力。不過在重大或爭議的政策中，學者

專家的意見常受到徵詢與重視，似乎反而呈現其專業的重要性。是故，本文假

設：

假設 2a：學者專家代表對健保會之決策具有較大影響力。

另一方面，醫事服務提供者則一直是健保政策的主要行為者。從開辦初期，

健保決策體系中就有許多以他們為主體的協商機制，如費協會，負責將健保資

源進行分配；還有以地理區劃分的各區總額會議；以及醫療給付項目和支付標

準調整會議等。都是在政府監督下，由醫事服務提供者進行自主協商的委員會

治理模式。二代健保改革後，健保會的醫事服務提供者比例進行調整，目前可

分為六類，分別為醫院經營者、（西）醫師、中醫師、牙醫師、護理師以及藥師，



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他們各自掌握相關領域的重要專業知識。且為了回應健保會的決策機制，各公

會中都有專門的委員會或小組，處理健保會的提案與事務。除此之外，台灣醫

院協會更集合了醫學中心、區域醫院、地區醫院三層級醫院經營者的協會，透

過定期協商與交流來回應政策規範。

依此，醫事服務提供者不只具有專業能力，並且以統合主義的方式整合內

部意見，相較於其他利害關係人，醫事服務提供者同時兼具專業性和組織性，

應可透過知識不對稱的優勢強化其影響力和政策正當性。依此，本文假設：

假設 2b：醫事服務提供者團體對健保會之決策具有較大影響力。

四、衛福部的行政優勢

行政優勢強調國家機器在決策制度中的主導性，面對來自社會的不同行為

者，行政機關多宣稱中立而不表態。然而，其獨佔（monopoly）且正當的政治

特質，使其角色在現代社會中尚無法被取代。這樣的優勢角色在健保會的案例

中有些調整：就決策權而言，一代健保時期，監理會和費協會都至少有 1/3的

政府席次。在二代健保改革後，健保會的審議權限受到法律保障，結構上以利

害關係團體為主體，付費者代表增加到 12席，政府代表只剩三位，包括付費

者代表之行政院主計處、經濟建設委員會代表，以及衛福部代表一位。其中，

與健保業務實質相關者只有衛福部代表。是故，從人事結構來看，政府在健保

議題上的主導權似乎受到削弱（Luo, 2014）。

然而，衛福部仍擁有政策資訊和行政程序的優勢。首先，政策審議必須掌

握相關資訊，如健保財務、醫療資源使用、醫療工作品質等，這些多是行政機

關控制（Braun, 2012; Marent, Forster, and Nowak, 2013）。另外，依據不同的提

案主題，健保署派遣相關行政人員參與，儘管行政部門各層級或單位的利益可

能不同，但由國家社會關係的觀點，在面對利害關係團體時，政府基於政務領

導與科層制的原則，其政策立場應該多為一致。第三，基於政務領導（political

leadership）與政治課責（accountability）的原則，不同的利益代表都必須尊重



政府的觀點。因此，當利益相互衝突產生僵局時，政府機關多扮演協調與溝通

的角色，甚至藉此發揮槓桿的功能，使政策結果接近其偏好（Agranoff, 2006;

Offe, 2009; Rhodes, 2012）。倘若協調不成，表示利害關係人無法自行達成共

識，則決策權仍舊回到主管機關手中。最後，在決策執行上，行政機關可利用

各種技術與標準的設置，來具體化決策的內容，人民所接收到的服務究竟是否

符合決策精神，端視執行者的操作（Börzel and Risse, 2010; Provan and Milward,

2001）。換言之，集合規範、協助與執行功能的行政優勢，雖不一定直接干涉

決策，但卻可透過技術性的途徑影響了決策發展。依此，作者將相關政府部門

視為單一行為者，並假設如下：

假設 3：衛福部代表對健保會之決策具有較大影響力。

總體而言，在健保會中具體呈現三種議事資源，包含政治動員、專業資源

以及行政優勢，它們各自從不同的脈絡來理解決策影響力的關鍵因素：選舉動

員途徑，強調政策的政治本質，必須在多數民意的支持下才有正當性；專業

資源從專業不對稱的觀點，說明知識掌握者的主導優勢；最後，行政優勢著重

於國家機器在規範價值上的唯一正當性，以及功能面的行政支援。其實健保會

各類委員都在一定程度上掌握這三種資源。⑤ 然而，作者為凸顯健保政策中的

⑤ 以下針對各類行為者所掌握的重要資源做說明。醫事服務提供者不只具有醫療專業，也因此在健保政策中握有部分行政資源，如醫療行為審查、資訊蒐集等。此外，他們有穩

定且強大的遊說能力，可在政治程序中表達其政策利益。換言之，在代議政治的傳統中，

醫事服務提供者同時掌握了三種政治資源。

同理，付費者方面也類似：儘管健保會為新設立之審議組織，但許多付費者代表都具備資深的健保政策參與經驗。換言之，他們也掌握一定程度醫療專業知識。甚至可透過其

他專業，如保險、財務、會計等面向，在協商時提出不同的論述依據。

就行政部門而言，其行政人員多具有醫療或財務的專業能力，因此衛福部也掌握健保的專業資源。但在實務上，許多較複雜或新的醫療專業，衛福部必須仰賴學者專家的協助；

甚至在醫療資源使用的監督上，必須任命醫療管理者進行審查。

整體而言，不同利害關係人雖掌握這些資源，但他們對政策的影響力卻和其政策角色相連結。例如，被保險人雖然也可能有專業醫療的審查能力，但他們之所以進入會議，並

非其專業，而是代表民眾的正當性。行政部門雖有政務官代表民意政治也有醫療專業，



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權力運作和利益分配，因此依據政治社會脈絡與制度設計的條件，將各類行為

者的參與正當性和不可取代的政策位置，視為他們在健保會中最有利的議事資

源。依此檢視不同資源如何被應用於健保決策裡，而何種論述又在實務中較具

解釋力。

參、研究方法與資料蒐集

本文之具體研究問題為「掌握哪些資源的利害關係人在健保會中較具有決

策影響力」。作者認為健保會中的審議結果，是依據各委員政策立場的表態及

其互動所產生，掌握特定資源的利害關係人，倘若其政策立場與審議結果的相

關性愈高、愈顯著，表示其影響力愈大。⑥ 因此政策立場與審議結果為本研究

之自變項和依變項。倘若委員之立場愈傾向反對，而提案被拒絕機率愈高，那

便表示該利害關係人的決策影響力愈大，反之亦然。資料蒐集與操作方式說明

如下。

一、資料蒐集

本研究包含質化與量化資料，資料來源為健保會會議紀錄，時間範圍為第

一屆健保會，從 2013年 1月至 2014年 12月，包括每月例會共 24次，以及兩

次總額協商會議，還有一次重啟協商會議，共 27次之會議紀錄資料。質化分

析是為了更深入地探討健保會的運作，且具體呈現內部互動的情況，因此將引

用會議紀錄之文字資料。為確保引用明確與閱讀便利，本文將會議紀錄縮寫為

M（meeting minutes），如M20151120，表示為 2015年 11月 20日之健保會會

但衛福部和健保署代表的利害關係人位置是因為掌握行政程序和執行角色。換言之，為

凸顯政策影響力的來源，本文簡化各行為者的資源，以不可取代的部分為其影響力的解

釋因素。⑥ 有關會議影響力的操作方式，本文參考國會研究中對會議影響力的操作方式，詳見邱訪義、李誌偉（2013）、盛杏湲（1997, 2003）、黃秀端、陳鴻鈞（2006）。



議紀錄。而量化部分採用內容分析法（content analysis），依據理論框架與操作

標準，對健保會會議紀錄中的委員發言內容與提案審議結果進行編碼，詳見下

節。

二、自變數：政策立場

本文的自變數為「政策立場」，意指各團體對提案的立場表態。由健保政

策的財務特質與專業門檻，以及實際觀察可知，健保會作為一利害關係團體協

商的平台，委員的政策立場多與其政策位置和團體屬性相關。依據健保法規，

健保會的利害關係人屬性有五類，因此自變數共有五個，分別為被保險人政策

立場、雇主政策立場、醫事服務提供者政策立場、學者專家政策立場，以及政

府機關政策立場。

此五項自變數涉及委員個人意見和團體的整體意見，作者將自變數的操作

分為兩階段。第一階段先透過個別委員在健保會的發言內容，判斷其政策立場

進行編碼。作者將委員個人立場分為六種，包括不贊成、贊成 /傾向贊成、未

發言、提問，以及未出席、未審議，分別以 0、1、2、3與 99、999編碼之。依此，

35位委員，每位針對每一提案皆有一對應編碼。

第二階段根據健保會的利害關係團體分類，各自比較五個團體內部的委員

意見，以形成該屬性整體的政策立場。依據其反對的強度，編碼可分為五個程

度：贊成、未發言、提問 /修正、爭議、反對，分別以 1、2、3、4、5表示之。

由於個別立場整合至團體立場的編碼，必須對發言內容與內部互動進行實質的

判斷，以下針對編碼的標準作詳細介紹。

首先，若該團體內部之立場一致且明確，即給予相對應編碼，如全體同意

或不同意，各自編碼為 1或 5。再者，基於健保會的專業特質與議事協商模式，

並非所有議題大家都會發言，有些委員未對法案表示認同，但也對提案通過不

反對或無強烈意見。倘若當中有人表態或提問，而其他人未發言，則以發言者

立場為主。舉例而言，被保險人代表共 12人，若消基會代表和全國總工會發



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言表示贊同，但其他人未發言，則被保險人整體的政策立場被視為贊同法案通

過，編碼為 1。第三，提問修正可能是對法案的知識、資訊不足，或者對部分

內容有異議，而非全盤否定，但相較於未發言者，已有較強烈的表態，編碼為

3。第四，當利害關係團體內部具有不同意見或衝突意見時，表示他們內部對

政策不具有共識，無論是哪位代表，提案的否決者都已明確出現，要通過的機

率更低，則被視為內部爭議，編碼為 4。

最後必須強調的是，依據委員會共識決的原則，整體政策立場的整合和判

斷，不考慮數量多寡，而是各代表表態的強烈程度。例如，雇主團體的五位委

員都贊成則立場為 1。若有 1人贊成、3人未發言、1人提問。作者依據強烈程

度來處理，未發言者視為「不反對」贊成者，而提問者雖有疑慮但並非反對提

案，因此，雇主團體政策立場編碼為 1。另一種情況，如醫事服務提供者團體

內若有 5人贊成、1人反對、1人提問、3人未發言。儘管贊成人數較多，但也

有人反對，顯示同一議題內部有不同意見，則編碼為 4。

依據上述，自變數是以團體屬性整體的政策立場為單位，作者先對個別委

員的立場進行編碼，再依據團體屬性，判斷團體的政策立場。共有五個自變數：

政府立場、學者專家立場、被保險人立場、雇主立場以及醫事服務提供者立場。

編碼由 1至 5，具有方向性，數字愈大代表愈反對議案通過。

三、依變數：審議結果三分類

在健保會運作實務中，現有提案的審議結果共有六種可能，包含通過、修

改後通過、保留、併呈、拒絕以及未審議。除了未審議案件外，決策都是各方

勢力角逐的結果，意涵說明如下：「通過」表示提案未經修正直接通過。「修改

後通過」意指提案內容依據利害關係人的討論進行實質修改且具有具體結果。

「保留」結果則有兩種可能，包括提案資料不齊，引發委員提問或質疑，為確

保資料完整性，將提案留待資料齊全後審議；或者是討論提案爭議較大，無法

於當次會議產生共識，則將議案保留至下次會議繼續討論。「併呈」通常發生



於重大議題，當委員之間無法產生共識，且經協商後依舊未果，便會將不同的

提案共同交付衛生福利部，由部長裁決；「不通過」則表示提案直接被否決。

在第肆章分析健保會審議情況時，為具體呈現決策結果，將以此六分類進

行說明。待第伍章討論影響力模式時，由於本研究之核心為探討各利害關係人

之決策影響力，而影響力的具體呈現便是「改變現狀的可能性」。依此，統計

模型中將扣除未審議及保留之案件，因為「保留」的提案多數會有後續審議的

結果，所以作者不將此項目放入模型。換言之，依變數共有三項，通過（包含

修改後通過）；併呈；不通過（拒絕）三類，依序編碼為 1、2、3，並以多項

式勝算對數模型（Multinomial Logit，以下簡稱MNL）進行分析。⑦ 另外，健

保會多數提案皆在討論協商後通過，因此該模型以「通過 /修改後通過」為基

礎，與「不通過」、「併呈」進行比較。倘若審議結果在統計模型上與特定團體

政策立場的顯著性和相關係數愈高，則表示該團體對決策結果的影響力愈大，

反之亦然。

肆、健保會參與概況

此研究目的是探討各利害關係人對健保會的決策影響力，而各團體代表的

議事行為，便是使用團體資源與政策影響力的具體展現。本章不只透過統計數

據呈現各團體參與健保會的差異，以及政策立場和審議結果的相關性；也透過

重要案例的分析，揭露團體內部和團體間的參與行為及互動，作為後續政策影

響力模型的基礎。

⑦ 相較於一般對會議通過可能性由高至低，採用連續變數或採用有序多類的階層統計模式（ordered logit）。作者所討論的委員會結論「通過 /不通過 /併呈」並不具有通過可能性高低、修改比例，或結果優劣的特質，只呈現委員會結果的三種可能性，因而採用MNL之統計模型。



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一、健保會審議結果分析

第一屆共有 256項提案（見表一統計列），扣除未審議的 36件（佔總提案

之 14%），共有 220項進入審議。通過者有 182件，包含直接通過和修改後通過，

已超過總數的 70%；而拒絕和保留的案件各有 16件，皆佔 6.3%；併呈的部分

有 6項，只占審議案的 2.3%。由此可知，約有 8.6%的提案經過健保會討論仍

舊無法決議（包含併呈和保留），比例並不高。單就結果而言，健保政策透過

表一　健保會提案者類別與審議結果

提案人類別

審議結果總計

(%)通過（含修

改後通過）保留併呈不通過

被保險人 10 2 0 2 14(6.4)

雇主代表 3 1 0 1 5(2.3)

醫事服務提供者 a

　醫院管理 9b 2 1 5 17(7.8)

　基層醫師 3b 1 0 0 4(1.7)

　護理師 0 0 0 0 0(-)

　藥師 0 0 0 1 1(0.5)

學者專家 1 0 0 0 1(0.5)

行政機關 156 10 5 7 178(80.9)

總計182

(71.1)16

(6.3)6

(2.3)16

(6.3)220

(100)

資料來源：作者整理自健保會會議紀錄。

說　　明：a.　為此處將醫事服務提供者提案依據其次類別進行分類，以呈現議案特質差異。　　　　　b.　針對自由經濟貿易區的醫療市場化問題，醫院管理者與西醫基層共同提案，由

於發言說明為醫院管理者，在此算入醫院管理者之提案（M20141128:76-78）。



委員會審議程序，的確處理了許多問題，無論其結果是否符合大家的需求，至

少多數提案可做出明確決議。針對那些保留、併呈與未通過的案件，本文試圖

做更深入的分析，以理解健保會中的權力互動在哪些議題上產生衝突甚至無法

妥協，見以下說明。

首先就保留的提案而言，16項提案多是資訊缺乏、討論時間不足，或爭

議過大，只好留待下次審查。再者，併呈的部分共有六案：五案的提案者為政

府，一案為醫院管理者。政府提案部分，多為總額協商無法達成共識的議案，

最後必須送至衛福部裁決。⑧ 另一案則是調整健保自行負擔比例，醫事服務提

供者與被保險人之間各持己見。前者強調部分負擔的調整不只能強化醫療分

級，也可讓醫療服務價格回歸正常標準並減輕財政負擔。但後者卻認為光調

整此項無法解決長久以來的陋習，而且被保險人還要面對背後勞工團體的壓

力，因此反對的立場十分堅決。雙方無法透過協商達成共識，因而送部裁決

（M20141226:71-86）。而醫院管理者提案，結果併呈的案件是指 2013年醫院

總額協商失敗後，醫院代表重新提案協商，但最終仍無法達成共識，而送部裁

決（M20131025）。

就不通過的案件而言，共有 16項，政府案佔 7項，皆與健保財務相

關。一類是增加健保收入，包含提高投保金額（M20130628）和提高眷口數

（20141128）。多數付費者代表認為補充保費制度剛開始運作，健保財源還充

裕，現金就進行調整似乎不適宜，因此要求暫緩保費的調整（M20130628:55）。

提高眷口數則是遭受雇主代表強烈反彈，他們還因此提出調降費率和眷口數兩

案，希望保護自身利益，不要再增加雇主健保費用的負擔（M20141128）。⑨

⑧ 包含 2013年牙醫第一次總額協商、西醫基層總額協商、醫院總額協商（M20130927、M20131025），還有 2014年第一次中醫總額協商（M20140927）共四次。

⑨ 雇主的提案其實是政府版本的對案，皆與眷屬數標準相關。雇主五位代表聯合提出對案反對政府立場。首次討論因資料差異而保留審查；第二次討論，雇主更提出調降費率和

眷屬數兩案，希望將這兩者分開討論，並清楚表態，而不是真的想要降低費率。在得出

結論後，降低費率一案得到共識不通過（M20141128）。



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面對雇主的強烈反彈且其他代表並未支持政府提案，所以此案最終遭到否決。

另一類則是醫療費用分配的規則與標準爭議，如血友病由專款改到一般項目

（M20130426）、自付差額的特殊材料要納入健保給付範圍（M20141226）、醫

院總額 103年新增診療項目費用可延至下一年度（M20141226）等。由提案審

議情況可知，被保險人代表多以財務影響情況或被保險人醫療負擔為考量來表

達反對立場。儘管政府掌握資訊，以及健保財務的行政裁量權，但當付費者代

表宣稱公共利益和民意監督時，提案最終很難通過。

醫事服務提供者有 6案被拒：醫院管理者 5項提案中，4項為社區醫院謝

武吉代表所提議，內容與醫療經營者之健保財務相關。尤其是地區醫院被邊緣

化的問題，常透過各類議案被討論，但也因為提案多傾向特定利益或涉及整體

困境，所以無法在健保會得到根本性的解決。另一項則是醫院協會代表楊漢洤

希望減輕醫界對突發疾病的醫療費用負擔，因為已有相關法規規範提案內容，

所以在提案者同意下不修正。⑩ 此外，藥師代表提案關於藥價透明的提案則引

發爭議導致此案被拒絕（詳見後續討論）。

最後，被保險人被拒絕的兩項提案則是要求開會直播使資訊透明，以及黑

心油門診費用不得列入健保。前者受到其他多數委員的反對，認為民眾輿論不

夠成熟冷靜，公開會議將使議案更政治化而無法討論。後者交由行政機關依法

處理，不再另做規範（M20131025:38-39）。

二、各利害關係團體的內部互動

本文雖以團體政策立場為分析單位，但實際上各團體內部的代表，不一定

會對提案有相同看法，而不同團體內的互動模式也有差異。在此，作者先透過

重要案例（尤其是爭議案件），對不同屬性的團體內部互動進行分析，以了解

政策立場如何被形塑和決定。

⑩ 案名：有關法定傳染病之醫療服務費用，請依法編列公務預算支應，不應由總額各部門費用支付案（M20141128:55-56）。



第一，被保險人作為多數民意的代表，基本上必須對所有相關議題表示

意見，但健保議題十分專業，資淺委員在會議中無法立即理解並參與相關提

案，所以會議的參與程度與參與經驗相關。部分較資深的委員，在議題領導

或立場表態的比例較高，而其它被保險人代表則傾向支持或未發言反對（Luo,

2014）。然而委員背後的所屬單位不同，某些議題仍會出現爭議。就 15項內部

有爭議的提案而言（表二），焦點集中在制度設計還有對結構性問題的看法。

健保會雖是立基在費協會與監理會的運作之上，但仍有許多規範必須重新調

整，因此出現內部意見分歧的情況。例如總額協商的架構、進行方式以及範圍，

有些委員認為先依據衛福部的規範進行，有問題再修正；但有些則認為應該全

表二　健保會委員之政策立場

類別 /立場贊成未發言 /無意見

提問 / 修正

爭議 a 反對合計 b

被保險人 66

(29.9%) 28

(12.7%) 40

(18.1%)15

(7.2%) 72

(32.1%) 221

(100.0%)

雇主代表 44

(19.9%) 97

(43.9%) 48

(21.7%) 3

(1.4%) 29

(13.1%) 221

(100.0%)

醫事服務提供者 58

(26.2%) 49

(22.2%) 36

(16.3%)23

(10.4%) 55

(24.9%) 221

(100.0%)

學者專家 24

(10.9%)121

(54.8%) 37

(16.7%) 3

(1.4%) 36

(16.3%) 221

(100.0%)

行政機關 52

(23.5%) 92

(41.6%) 56

(25.3%) 0

(0.0%) 21

(9.5%) 221

(100.0%)

總計244

(22.1%)387

(35.0%)217

(19.6%)45

(4.1%)212

(19.2%)1105

(100.0%)

資料來源：作者整理自健保會會議紀錄。

說　　明：a.　爭議表示同屬性的團體內部，有不同的政策立場，行政機關在此只有衛福部立場，不具有爭議選項。

　　　　　b.　提案共有 256項，未審議者為 36項，其中一案「有關擴增 Verteporfin、Botulinum toxin type A、Pazopanib及乾癬治療免疫抑制劑等 4類藥品之藥品給付範圍案」，各委員表達立場但未進行審議，是故審議案件總數為 221案，MNL模型將扣除此案。



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部調整好再上路（M20130125、M201405235、M20140627）。還有健保會與其

他相關委員會之權責未定，如共同擬訂會議，因涉及重大財務的爭議也延續至

健保會的議程中（M20130726、M20140221）。而針對許多健保的重大缺失，

如四大皆空、轉診制度、或匯率調整標準等（M20130628、M20140822），有

些代表基於參與經驗，會考慮較多的外部因素，如政治可行性、整體結構問題

等，而希望由政府處置或暫時擱置該議案；有些委員則認為遇到問題就應立即

處理。

相對地，雇主代表的爭議較少，主要出現在特殊材料之提案。特定雇主團

體為了替內部藥商會員爭取利益，因而在特殊材料的給付和程序上耗費許多討

論時間。最著名的案例便是心臟人工瓣膜的探討，不只被保險人之間有不同意

見（侯彩鳳、林錫維、在有條件的情況下贊成開放自負額以降低負擔，但連瑞

猛、吳玉琴則因為價格太高而反對）；連雇主代表內部都產生不滿（M20130823、

M20140221）。此案更引起後來各代表對給付範圍設定程序的討論。儘管有些

不同意見，但基本上付費者代表內部在重大議題上都會尋求共識，被保險人與

雇主代表常互相合作，甚至推派共同發言人，因此內部爭議的情況和程度並不

明顯。

另一方面，醫事服務提供者雖歸為一類，但醫事服務的專業異質性高，所

以對議題的理解或涉及範圍差異很大。就參與程度而言，中醫師、牙醫師、藥

師或護理師代表幾乎只有在相關政策時，才會表達意見；主要發言者為醫院協

會代表、地區醫院代表，以及基層醫師協會代表。更重要的是，醫事服務提供

者數也彼此競爭健保資源，所以當政策議題涉及內部資源分配時，常會出現意

見相左的情況。

舉例來說，「調整藥師合理調劑量」一案便引發醫事服務提供者的內部爭

議（M20140124:24-33）。健保署在健保會提案修正藥師調劑量的計算方式，⑪

⑪ 藥師合理調劑量的計算差異如下：



此方案在共同擬定會議討論時已遭到藥師公會的反對，但仍舊通過且未將異議

記錄於會議紀錄中。在健保會討論時，藥師代表李蜀平再次提出抗議；但醫院

經營者認為醫院經費的限制也必須納入考量並尊重共擬會議結論。⑫ 而付費者

代表部分，雖了解藥師的不合理待遇，但也將此視為醫事服務提供者的內部爭

論，未做更深入的探討。最終仍先以健保署方案通過（M20140124）。此外，

在藥價差的議題上，李署平要求健保署公布藥價差，一方面為凸顯官方價格與

實際價格的落差，另一方面想揭露藥商在醫療市場上所遭受的不公平待遇。此

舉引發醫院經營者的反彈，他們宣稱醫院沒有壓榨藥物提供者，希望藥師代表

不要在內部彼此攻擊。⑬ 而付費者代表雖理解藥價制度的問題，但此案涉及龐

大利益且制度複雜，健保會又無內部小組可進行實證調查，因此該提案最終無

法通過，只能要求健保署提供資料持續追蹤，仍無法進行協議提出解決方案

（M20141128）。

類似的情況也發生在護理人力短缺的議題：醫護代表楊麗珠在健保會中清

楚說明護理人員在醫院工作所遭遇的問題。但基於特定因素如行政單位的立

場、⑭ 與醫療院所的僱傭關係、醫療系統的結構等限制，付費者代表只能在總

健保署版本是將醫院所有藥師人數作平均；醫院立場支持政府版本。藥師公會版本則認為有些藥師在大醫院只做行政工作，真正在調劑的藥師調劑張數還是會超過合理上限，無法改善第一線藥師過勞問題，且建議超過合理調劑量的部分，藥事

服務給付應全刪，才能給醫院壓力增聘藥師。引用自魏怡嘉（2014）。⑫ 醫院經營者對藥師代表意見的反彈強烈，摘述如下（M20140124）：劉碧珠：「其實臨床藥師做的工作，非僅門診處方調劑……若這些人都不列入計算合理調劑量，合理嗎？……這樣對醫院公平嗎？」

廖秋鐲：「是否藥師人力愈多，醫療品質就會更好？我覺得有時是「質」的問題。設門檻，超出部分要釋出處方或不給付，是不合理的……」

⑬ 醫院代表皆反對「藥價差」的論述（M20131128、M20141226）：蔡明忠：「謹代表醫師公會全聯會慎重表示，可以討論藥價的合理利潤差，但絕不接受『藥價黑洞』四個字，……藥界領導者說出『藥價黑洞』，不知這是藥界共同看法，還是李委

員蜀平個人看法？」

張煥禎：「我以經營醫院的立場看，如果藥價的利潤有 20%，那我們可以將藥品全部交給藥師團體採購，你們可以成立公司，我要的利潤只有 15%。」

⑭ 護理人員與醫院進行協商時根本無法有共識，而案件送到建保署，竟然只剩醫院方案。



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額裡針對特定護理或藥劑項目撥款，試圖先解決短期的狀況，⑮ 但仍舊無法解

決護理人員的弱勢和困境（M20130823、M20140425、M20140523）。

由此可知，各團體內部的政策相對位置與互動模式並不一致。尤其是醫事

服務提供者，存在彼此競爭或階級關係，使其利益衝突可能更甚於團體間的協

商。

三、小結

整體而言，健保會的政策審議有明確結果的佔約 77.4%，包含通過、

修改後通過、與未通過者；結果不明確的只占少部分不到 10%。顯示委員

會機制的確使政策結果有較明確的方向，就算是併呈的提案，也讓各團體

明確表達其立場，改善過去資訊不透明和立場不明確的程序問題。制度性

的賦權雖提供不同團體進入決策圈的機會，但資源與經歷的差異，導致與

會者的參與行會和互動模式也不一致。首先，政府為主要提案者，被保險

人和醫院管理者次之。而其他與會者多針對政府提出相關的政策質疑和建

議，再由政府回應，顯示對健保會委員而言，政府仍是主要課責對象（Lin

et al., 2005）。再者，就參與深度與政策立場而言，被保險人的參與較多，

並宣稱其代表多數民眾作監督、維持公共利益的立場，而主席也較重視其意

見，多數法案都會徵詢他們的觀點；而其他團體之發言或提案則與自身利益相

連結，包括醫事團體和雇主代表。另外，學者專家雖被視為專業代表，但在

會議中發言參與的比例很低，顯示健保會利益協商的核心特質。第三、除了付

費者與提供者的政策分歧，會議中也可發現醫事服務提供者內部的結構位置差

異，地區醫院代表十分積極，但牙醫、中醫、藥師、護理師等職業性醫療代表

⑮ 如謝天仁之發言：……不能每次都因為護理師護士公會全聯會較為弱勢，醫院部門就一直欺負他們，……本專款從 98年編列到現在已經第 6年，應該要好好檢討（M20140627）。

同案，吳玉琴：……應尊重護理師護士公會對於護理人力解決方案的意見，不能落入醫院管理系統來思考這個問題。所以我們當然是比較支持護理師護士公會。……我建議應該

都回歸專案，5 億元應該是要解決人力荒的問題，不應該是調支付標準（M20130823:20）。



的參與程度較低。由此可發現健保會不同屬性的團體以及團體內部的議事參與

程度出現落差，可能因此影響其立場對最終結果的作用，究竟不同團體對決策

結果的影響力為何，便為下章分析重點。

伍、誰對決策具有影響力

由前一章可知，不同團體代表的議事行為，包含提案與發言情況，以及內

部的互動關係皆有差異。本章將回到研究問題，究竟掌握哪些資源的利害關係

團體，對健保會的審議結果具有顯著影響，並以MNL模型進行檢視第貳章之

假設。

首先，作者檢視各團體的政策立場和審議結果的各自關係：依據附件四交

叉表，⑯ 在付費者部分（包含被保險人與雇主代表），其贊成但最後卻未通過

的法案都只有4.5%；而政府的比例稍高約有7.8%；醫事服務提供者的比例最高，

已超過 10%。若由反對的面向作討論，利害關係人反對而最終提案無法通過的

比例並不具有明確的趨勢。政府代表和雇主代表較高，都有 20%以上；而醫

事服務提供者只有 3.6%，被保險人也只有 16.9%。另外，持有反對立場而導致

結果未決的比例都超過 10%。換言之，當各團體傾向反對時，雖然不一定能否

決議案，但卻可延宕議案通過的時間和可能性。依此，健保會決策結果與特定

類別的政策立場似乎有些相關，但未有明確趨勢。若同時考慮所有利害關係團

體的立場，究竟何者對審議結果具有顯著作用，便需透過以下模型進行分析。

依據表三，模型結果顯示無論是提案通過和併呈；或者提案通過和不通過，

其顯著變數皆為被保險人和政府的政策立場。就前者而言，當被保險人的立場

愈傾向反對提案，則提案併呈的機率是通過的 2.21倍；而政府立場愈傾向反對，

⑯ 見附件四之交叉表。就相關性檢定而言，團體政策立場與審議結果具有顯著相關者為被保險人、雇主代表以及政府代表。基於樣本數的限制，相關性檢定僅供參考，不作為論述證據。



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表三　類別立場程度 v.s審議結果

併呈 /通過不通過 /通過

β S.E Exp (B) β S.E Exp (B)

截距 -7.888** 2.502 -7.134*** 1.514

　被保險人 0.793* 0.370 2.211 0.509* 0.224 1.663

　雇主 -0.063 0.360 0.939 0.214 0.229 1.238

　醫事服務提供者 0.006 0.342 1.006 0.028 0.201 1.029

　學者專家 -0.181 0.398 0.834 0.217 0.231 1.242

　政府機關 0.824* 0.379 2.280 0.649** 0.250 1.915

備註 n=204p<0.0001Pseudo R2=0.263Hausman test of IIA assumption: χ2=2.285, df=6, P>0.892 χ2=1.467, df=6, P>0.962*** p<0.001; ** p<0.01; * p<0.05

資料來源：作者自行繪製。

則併呈的機率是通過的2.28倍。就後者而言，被保險人的立場愈傾向反對提案，

則提案被拒絕的機率是通過的 1.66倍；而政府立場愈不同意，則拒絕的機率是

通過的 1.92倍，其他利害關係人之立場無顯著影響力。

透過會議實錄更深入地分析不同屬性的團體如何影響決策：當被保險人對

議案的看法愈傾向反對，則議案結果為併呈或不通過的機率都比通過的可能性

大很多。尤其是與健保財務相關的提案，他們透過宣稱民意代表性的議事手段

來達成目的。如警告、訴諸輿論壓力、媒體、或杯葛等行為，甚至直接強調和

國會或政府的連結，⑰ 藉以呈現其政治動員的能量，提高被保險人在審議中的

⑰ 以下藉由會議中各代表的發言舉例說明：代表在會議中表示：……醫界有立委去施壓，所以經建會只好核高一點（總額上下限）……。今年立委若去施壓，國發會管主委可能會頂不住，核定值可能會很高，所以希

望付費者委員團結起來，推一些有影響力的人士影響管主委（M20140425:41）。



影響力。相較於此，在健保體系中一向被認為具有優勢的醫事服務提供者，在

議事上的確常採用醫療專業論述、確保醫療品質，或者保障消費者醫療水準的

宣稱以爭取其利益，⑱ 但統計上卻出現不符合預期的結果。其原因除了內部不

同利益的彼此競逐外，也因為常遭到付費者代表或政府機關以醫療院所內部競

爭或私利議題等論述來否決其觀點，導致專業優勢無法發揮作用。

此外，常對外表達尊重並接受各界意見的政府機關，在統計結果上也具有

顯著影響：只要政府立場愈傾向反對，無論是併呈或不通過，其機率都比通過

的機率大很多，此部分也符合理論預期。衛福部與健保署為政府單位，同時掌

握資訊與執行的優勢，就資訊控制而言，無論是何種利害關係團體，都必須依

據他們所提供的資訊作判斷，因此決策資料的提供方式、時間與對象，都可能

對會議結果產生影響。⑲ 另一方面，基於利益協商的原則，健保會主席雖宣稱

這個時候只要有一點改變，必然引起社會譁然。剛剛付費者下去一樓召開記者會時，記者就詢問我們對於本案的意見。開會議程只要一上網，外界就非常關注各項議案的討論

結果，我的發言若是不對，回去馬上就會被釘得滿頭包！我要面對的勞工很多，從基層

到中央都有，這樣的調整（部分負擔），民眾觀感並不好（M20141226:74）。（總額協商兩案併呈）今年度總額的核定發生一件事，這是協商史上的第一遭，衛生署如此偏袒醫界。……此案經向工業總會提出報告，獲得的指示是，如果健保會不能發揮

功能，都是衛生署自己在決定，工業總會即退出這個委員會，走到體制外去抗爭，例如

透過立法院、街頭或媒體抗爭，但我不希望這樣。工總同時交代，六大工商團體將採同

一步調，要留全留，要退全退，但我非常不願意走上這個最差的結局（M20130322:33）。⑱ 以下藉由會議中各代表的發言舉例說明：張煥禎：……我認為我們的目的，是要幫民眾把關，而非讓醫療院所倒閉。……大家都在談財務控制，但我一再強調，付費者及醫事服務提供者，應站在同一陣線，若一直逼

迫服務提供者，其實是在抹殺付費者權益。……（M20140523:53）陳宗獻：……希望在財務面部分，可於表中再列出某個年度的重大傷病用了多少費用？……我們常常要考慮到這些疾病的弱勢族群（M20130823:47）。……我每次去開會前都必須先做功課，看適應症、副作用、流行率、替代的治療方法……常常查資料幾個晚

上都不能睡覺，真的要很努力！但本案提到本會討論並不妥當，因為幾乎所有的人都只

看得懂財務（M20141128:61）。楊漢洤：血友病是目前全年每人平均醫療支出最多的單一疾病……，但不管用何種製劑，

藥費都很昂貴……我們也可以不去負擔，但這些病患就會在很年輕時就死亡，這就失去

施行全民健保的意義……（M20130927:83）。⑲ 政府提供相關資訊時，常因為時間落差或資料不齊，導致提案審議的延宕或質疑。以下案例不只呈現了委員們的批評，同時也反映出政府在資訊上的優勢：



臺灣民主季刊

不具有政策立場，但仍必須考量各方意見與政治可行性，所以主席也強化政府

在會議的影響力。此外，在決策程序上，健保會雖為重要審議組織，但只是衛

福部的任務編組，並未有獨立的執行系統和幕僚協助。所以提案和決議皆須仰

賴政府的行動，在會議中可發現有許多重大議題，皆由政府提案或主導，若非

擱置，都只能在原則上先通過，交由健保署執行再定期報告。⑳

整體看來，健保會的運作似乎仍由具政治動員能力與行政優勢的力量所主

導，被保險人以顯著且強勢的立場，宣稱其民意代表性。而行政機關則同時掌

握決策條件與執行結果的優勢，儘管在決策席次上非多數，但卻透過行政資源

間接影響會議。相較於此，儘管醫事服務提供者具有專業，但面對政治動員的

壓力，其立場反而必須以公共服務或醫療品質為正當性，並非如過去以醫療專

業自居。由此顯示，政治動員力量在健保會制度改革後讀提升與影響。

陸、結論與建議

本研究將委員會機制視為行政部門中的參與和決策體制，其原意其實是為

拯救國會失靈和行政僵化而生：台灣立法院的運作，長期以選舉為標的，因此

謝天仁：……評核委員的建議常與健保署提供的意見相左，一個說計畫做得很差、一個說執行狀況良好，不知如何解讀。舉個最簡單的例子，「家庭醫師整合性照護計畫」之實

施已超過 10年，評核委員說效果不佳，健保署資料卻顯示執行情況良好，資料如何……（M2014042:20）。

吳玉琴：昨天晚上才突然收到資料，……行政部門對本會委員非常不尊重。……案子昨天晚上來今天就要通過，等於看都沒看，而且我們非專家學者，尚須研讀資料並請教相

關專家後才稍有辦法討論……，今天臨時排入議程，就說非通過不可。我拒絕！這樣等

於是橡皮圖章（M20140425:34, 41）。李蜀平：為了提升開會的效率，健保會幕僚是不是能夠提前約一星期前，將開會的議程資料，提供給委員，好讓各委員可先研讀議題，再充分準備好各自團體的共識……

（M20140322:44-45）。⑳ 以下藉由主席鄭守夏總結發言舉例說明：（特殊材料自付差額討論案）……如果各位同意，本案可以用「原則同意」的字眼，剛才健保署已經同意收集半年資料後，就到委員會報告，但半年的數據是看不到使用效果，

只能看使用情形……所以請健保署半年後提報（M20140124:50）。



所有政策皆會和選舉掛鉤，因而導致政策專業和穩定性不足，變成政治人物討

好選民的工具。另一方面，行政部門作為政策制定的主體，卻也因為科層制與

政務領導的傳統，使政策內容偏離民意，備受批評。對此，委員會機制似乎提

供另一種民主參與的可能，在政策前端，由利害關係人進入決策場域，直接為

自己的利益辯護，並了解政策資訊，使政策內容更具合理性與正當性。然而，

在實務運作裡，究竟委員會的決策由哪些人來掌握，被傳統代議制所忽視的群

體是否獲得權力，抑或委員會又成為立法鐵三角的另一個模式，至今仍爭論不

休。對此，作者試圖透過個案研究，來分析委員會機制中，不同利害關係人的

決策影響力與其影響因素。

就理論而言，本文由團體資源的個體層次出發，透過政治動員、專業能力、

行政優勢三種觀點，來探討利害關係團體的政策影響力。首先，政治動員能力

強調團體可同時透過國會立法的委託者身分和委員會參與者角色，不只在政治

部門進行遊說與施壓，也在政策程序裡正當化自己的意圖。藉由政治實力介入

團體協商模式中，以達成政策目的。再者，專業能力則是由知識系統所形成的

外部參與條件，以及專業崇拜所致的主觀意識，讓專業主義引導決策的發展。

擁有專業的行為者就可透過此優勢主導政策內容。最後，行政優勢著重於國家

機器擁有的獨佔且正當之政治特質，因而透過行政程序、衝突中介還有最後否

決者的角色，得以掌握政策的走向。這三種論述各自從不同脈絡來理解委員會

機制的運作核心，本文以此為理論視野，深入分析究竟掌握何種資源的行為者，

在委員會中具有較大的決策影響力。

基於健保政策在參與者、政策內容與政治價值的重要性和多元性，以及資

料取得的難易度，本文以健保會為實證研究的案例，探討委員會機制在實際運

作上的情形。本文假定：付費者代表掌握政治動員資源；醫事服務提供者與學

者專家則擁有專業能力；衛福部佔有行政優勢。透過第一屆健保會會議紀錄，

分析委員發言與審議結果，了解哪種資源的掌握對健保決策具有影響力。研究

結果顯示，在健保會中具有較顯著影響力者為被保險人團體以及行政機關代



臺灣民主季刊

表，也就是掌握政治動員與行政優勢資源的行為者。前者強調多數民意的代表

性；而後者則透過行政程序和資訊的掌握，影響議案審查。相反地，擁有專業

優勢的醫事服務提供者在統計上並未有顯著影響。對此，作者推論這與健保政

策本身的參與團體和政治特質相關：首先，從委員特質來看，被保險人代表如

消基會、工會代表等，多數都已參與相關會議多年，因此都具備基本的健保專

業能力。而專業弱勢者或新進委員也可仰賴資深委員的協助與發言。所以健保

政策的專業度雖高，且醫事服務提供者也掌握較完整的專業資源，但卻未對付

費者代表造成無法克服的參與門檻。再者，付費者代表間具有共同目標，所以

對政策審議的凝聚力（cohesion）和同質性較高；相較於此，醫事服務提供者

雖具有醫療專業，但卻因內部異質性的限制，並無法共同發聲，甚至相互競爭，

導致專業優勢無法發揮。另外，由於衛福部掌握了健保的主要提案權與資訊支

援等，導致委員都必須仰賴其提供的資訊進行決策，以及政策執行的裁量權，

因此衛福部仍舊掌握決策條件與決策結果的優勢。

針對此結果，健保議題的政策特質也發揮重要影響：醫療保險同時涉及醫

療市場與社會福利。就醫療市場面而言，醫事服務提供者之間存在高度競爭關

係，甚至是不均衡的資源分布結構，因此要透過醫療專業的優勢，相互合作來

面對付費者和政府，有很大的困難。另一方面，健保並非只有醫療專業，而是

涉及各種不同領域的知識，彼此對政策效率和效能的理解並不同，很難有一致

的標準。舉例而言，由保險財務的概念，收支平衡確保永續經營，是健保運作

的核心；但從醫療專業的角度，新開發的技術或器材將使健保醫療品質更向前

邁進；而就社會福利的觀點，確保社會弱勢獲得穩定醫療，才是健保的精神。

換句話說，立基於不同專業，利害關係人各自可提供特定的數據或論述，來說

明發展方向的必要性。若此，委員會的審議就變成不同專業的對話，以及不同

價值的調和，使協商轉化為政治性的溝通，而非特定專業所能主導。是故，被

視為具有醫療專業資源的醫事服務提供者，就很難在健保會掌握優勢。再者，

就社會福利而言，健保政策被視為政府提供的服務而非一般保險，是故，決策



的政治性較強。無論專業知識落差是否存在，醫療品質受到多大的影響，行政

管理者必須以多數民意的觀感為主體，這也是健保會之所以成立的重要因素。

因此，當被保險人代表透過其所宣稱的民意基礎作為協商籌碼，也就是政治動

員能力的團體資源，則政策結果便容易趨向被保險人代表。

依據本文的分析結果，作者試圖對運作實務以及理論發展提供淺見：就運

作實務而言，二代健保之下的健保會的確改變了過去的部分問題，相較於一代

健保時，付費者代表雖在監理會與費協會皆有席次，但卻未能發揮影響力，主

管機關甚至可忽略監理權，自行決策。在改革後，健保會的權限受到法律明文

保障，並且在會議中具有顯著影響力，顯示付費者代表的權力也明顯提升。不

只降低了國家社會關係中，政府宰制的機會；也讓付費者和提供者的權力關係

較趨向平衡。然而，從本研究的理論框架出發，卻可發現健保會的其他問題：

具有政治動員能力的被保險人代表一般多數民眾的利益，但與健保最緊密相關

的重大傷病患者，作為使用者與利害關係人，卻無法在會議中發聲。而具有席

次的弱勢醫事服務提供者，如護理師，儘管有席次，但卻無法透過參與改善其

結構弱勢。另外，從行政優勢的結果可推知，被保險人代表雖依據政治資源而

具有影響力，但卻未掌握決策的相關資訊，所以仍舊仰賴行政部會。也因此在

許多重要議案中，常被以「陳舊的弊病無法馬上解決」、「先求有再求好」等

方式推託，只能進行亡羊補牢的工作，卻無法對健保整體結構的問題產生影響

力。以上兩項問題，造成健保會在實務上的重要性受到挑戰，而無法發揮委員

會機制的民主功能。

回到本研究之理論探討來看，作者提出三項可繼續探討的議題：首先，就

行政優勢而言，健保會雖具備較完整且參與較廣泛的權限，但從委員發言與統

計結果可知，利害關係團體仍舊將行政機關視為最終決策者和課責對象。換言

之，委員會雖試圖改善國會失靈和政府僵化的問題，呈現社會代表性的民主價

值，但在落實的過程中仍必須仰賴代議制的基本原則，以確保政治課責和正當

性，因而穩固了行政優勢。除非社會能產生自主且具共識的協商模式，否則行



臺灣民主季刊

政優勢的存在似乎為現今必要之惡。

再者，從被保險人的顯著影響力可知，委員會的運作的確可能凝聚傳統制

度中較鬆散的個體意志，形成一股新的政策力量，透過倡議、媒體、相互合作

等方式在委員會場域中爭取利益。表示該機制可依據議題的不同，即時反映出

社會中各面向的政策分歧，而不受限於代議士的偏好與利益。是故，從團體的

角度，委員會提供利害關係人另一種參與的途徑，更直接地反應個體利益；從

決策的角度，委員會相較於國會制度，更彈性且多元的決策機制。

然而，健保會的研究結果卻也反映了另一項委員會的挑戰：被保險人之所

以具備政治動員能力，是立基於傳統勞工團體的人數優勢以及國會中相關的立

委席次。換言之，多數決的政治思維仍舊主導了委員會機制的運作，倘若與主

流政治價值或多數民意不符合，則政策立場仍舊很難受重視。若此，其功能充

其量只能反映傳統代議制中疏忽之處，而原先回應弱勢群體的積極用意並不存

在，使更進步、平等的民主參與無法落實。

總結之，本研究作為委員會機制運作的初步研究，發現其對現今體制的助

益與尚待改革之處，希望能引發更多對此普遍現象的探討和理解，使行政部門

的民主參與有更多發展的空間。


134 《臺灣民主季刊》第十四卷，第三期 (2017年9月)附件一　監理會、費協會、健保會之組織設計

治理面向

/規範

監理會

費協會

健保會

組成

代表

代表比例付費者

　被保險人：

6　雇主代表：

5學者專家：

6醫事服務提供者：

5政府相關單位：

7

29人

付費者與專家：


9主管機關：

927人

付費者

　被保險人：

12　雇主代表：

5　行政院主計總處：


10專家學者及公正人士：

5政府相關單位：

2

35 人

委員遴選衛生署遴聘

付費者：行政院消保會推薦

醫事服務提供者：自行協調、互選

主管機關與專家：衛生署遴聘

付費者：主管機關遴聘

醫事服務提供者：自行協調、互選

主管機關與專家：衛福部遴聘

主委遴選衛生署長由學者專家中指定一

人出任

衛生署長遴選

衛福部長由學者專家中指定一人

出任

內部

效率

議程設定由行政機關擬定

委員可提案

由行政機關擬定

委員可提案

由行政機關、委員與主委共同擬定

一星期前必須送交議程並公布

決策模式

1/2以上委員出席；

決議事項須經出席委員過半數

同意


決議事項以出席委員採協商方式

達成協議


依決議事項不同：以出席委員採協

商方式達成協議。或以出席委員超

過1/

2決定

組織功能

政策諮詢、監理保險業務

保險費率、保險給付項目

協定與分配醫療費用

保險費率、給付範圍、協定與分配

醫療費用、監理保險業務



臺灣民主季刊

附件二　第一屆健保會委員名單

類別健保會與會團體數量

保

險

付

費

者

代

表

被

保

險

人

代

表

中華民國全國公務人員協會

中華民國會計師公會全國聯合會

全國產業總工會

中華民國全國總工會

中華民國全國勞工聯盟總會

中華民國全國職業總工會

中華民國農會

中華民國全國漁會

中華民國消費者文教基金會

中華民國老人福利推動聯盟

全國勞工聯合總工會

臺灣醫療品質促進聯盟

12

雇

主

代

表

中華民國全國工業總會

中華民國全國商業總會

中華民國工商協進會

中華民國工業協進會

中華民國全國中小企業總會

5

政府

代表

行政院主計總處 1

醫

事

服

務

提

供

者

臺灣醫院協會

　臺灣醫院協會代表

　醫學中心代表

　區域醫院代表

　地區醫院代表

中華民國醫師公會全國聯合會

中華民國牙醫師公會全國聯合會

中華民國中醫師公會全國聯合會

中華民國藥師公會全國聯合會

中華民國護理師護士公會全國聯合會

4

21111

政府行政院經濟建設委員會

衛生福利部

11

學者專家

及

公正人士

臺灣大學健康政策與管理研究所教授

財團法人環境發展基金會董事長

陽明大學衛生福利研究所教授

政治大學財政學系特聘教授

臺灣總工會秘書長

5



附件三　變數編碼表

變數名稱概念操作化說明

審議結果

五分類審議結

1. 通過2. 修改後通過3. 保留4. 併呈5. 不通過

1. 提案照原案通過。2. 修改後通過。3. 保留：未決議，結果不明確。4. 兩案併呈等未有明確決議之結果。5. 不通過：提案不通過。

審議結果

三分類

審議結果

重新編碼

1. 通過2. 併呈3. 不通過

依據審議結果之明確性進行重新編碼：

1. 上述 1＋ 2 2. 上述 43. 上述 5

提案

基本資料

提案編號每個提案流水號

名稱提案名稱依據會議紀錄登載之提案名稱

審議時間

會議場次日期 /第幾次會議舉例：民國 103年 12月 15日第八次會議，

編碼為 20141215第八次會議

政策立場

委員

個別立場

0 不贊成1 贊成 /傾向贊成2 未發言3 發言提問99 未出席999 未審議

根據 35位委員對各提案的立場，進行編碼。

0：不贊成（批評、設計很多困難、意見很多、財務考量）

1：完全贊成、贊成（傾向同意，但有附加條件）

2：未發言3：針對議案提出有關執行上的疑問或資訊議題，而非反對性發言

99：委員未出席議案討論999：議案未審議

團體整體

立場

1 贊成 /傾向贊成2 未發言3 提問修正4 內部爭議5 反對99 未出席999 未審議

依據利害關係人屬性，整合各委員立場，

編碼標準詳見內文。



臺灣民主季刊

附件四　交叉表　委員立場 v.s. 審議結果

團體立場審議結果

總計相關性通過 (%) 結果未決不通過 (%)

被

保

險

人

贊成 59 89.4 4 6.1 3 4.5 66

卡方檢定：

P<0.0001

未發言 27 96.4 1 3.6 0 0.0 28

提問 /修正 39 100.0 0 0.0 0 0.0 39

爭議 12 75.0 3 18.8 1 6.3 16

反對 45 63.4 14 19.7 12 16.9 71

雇

主

代

表

贊成 37 84.1 5 11.4 2 4.5 44

卡方檢定：

P<0.0001

未發言 84 87.5 5 5.2 7 7.3 96

提問 /修正 45 93.8 3 6.3 0 0.0 48

爭議 2 66.7 1 33.3 0 0.0 3

反對 14 48.3 8 27.6 7 24.1 29

醫事服務提供者

贊成 42 72.4 9 15.5 7 12.1 58

卡方檢定：

P<0.069

未發言 45 91.8 3 6.1 1 2.0 49

提問 /修正 17 91.4 1 2.9 2 5.7 35

爭議 32 73.9 2 8.7 4 17.4 23

反對 46 83.6 7 12.7 2 3.6 55

學

者

專

家

贊成 20 83.3 4 16.7 0 0.0 24

卡方檢定：

P<0.061

未發言 102 85.0 9 7.5 9 7.5 120

提問 /修正 34 91.9 2 5.4 1 2.7 37

爭議 2 66.7 1 33.3 0 0.0 3

反對 24 66.7 6 16.7 6 16.7 36

政

府

代

表

贊成 39 76.5 8 15.7 4 7.8 51

卡方檢定：

P<0.0001

未發言 82 89.1 6 6.5 4 4.3 92

提問 /修正 52 92.9 2 3.6 2 3.6 56

反對 9 42.9 6 28.6 6 28.6 21

總計 182 82.7 22 10.0 16 7.3 220

說　　明：基於樣本數的限制，作者將審議結果五分類合併為三類。

審議結果：通過意指通過＋修改後通過；不通過就是被拒絕的提案；結果未決則包含保留＋併呈。

　　　　　行政機關在此只有衛福部立場，不具有爭議選項。



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Kai-ling Luo is research fellow of the European Research Center on Contemporary Taiwan. She is a PhD candidate of the East-Orient Program, Tübingen University, Germany, and holds a PhD from the Department of Political Science at the National Chengchi University, Taiwan. Her research topics include policy participation, governance of governmental committees, comparative institutionalism, group politics, public administration and democracy.

Who Call the Shots? A Case Study of Stakeholders Participation in the Taiwanese National Health Insurance Committee

Kai-ling Luo

Abstract

Governmental committees are a type of collegial organizations in the executive branch whereby policy stakeholders are incorporated into the decision-making process so that they may negotiate with each other to achieve policy outcomes under the overall executive leadership. However, as institutions designed to enlarge policy participation, the democratic effects of committees are still under debate. To uncover the political effects of committee mechanism, the aim of this study is to address the stakeholders’ influence over decision making in the committee mechanism and how this influence is affected by access to resources.

Theoretically, the author illustrates the factors determining stakeholders’ influence with three perspectives. First, the election mobilization approach emphasizes the political dimension of public policies, meaning that decision-making should be legitimated by majoritarian support. Second, from the viewpoint of professional asymmetry, professional dominance over knowledge resources can lead or affect policy content; as a result, those with access to professional resources have the implicit capacity to control decision outcomes. Third, the administrative approach focuses on the normative legitimacy of the state, as well as its monopoly over executive functions.



臺灣民主季刊

To test these three approaches to decision-making influence, this study examines the operation of the National Health Insurance Committee (NHIC) through a MNL model and content analysis of meeting minutes.

We find that the insured and the government have the most significant power in the NHIC. The former can exercise influence through election mobilization as well as agenda obstruction and veto power. The latter dominates the administrative mechanism, playing the roles of facilitator, mediator, and arbitrator. By contrast, although medical service providers can access both financial and professional resources, they are unable to dominate the process due to both internal heterogeneity and mutual competition among them. In short, the decisions made by committees continue to be affected by the majority under the traditional representative system as well as by the manipulation of administrative authority.

Keywords:　 governmental committee, policy participation, decision-making influence, stakeholder, national health insurance committee.

羅凱凌 - tfd.org.t · 依此，本研究之具體問題...

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