Revista Mexicana de AnestesiologaS220

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ANESTESIA AMBULATORIAVol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008

pp S220-S223

C

COLEGIO

MEXICA

NO DE ANESTESIOLOGAA.C

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ANTES

SOCIEDAD MEXICANA DE ANES

TESIO

LOGA

AnestesiologaAnestesiologaRevistaMexicana de

AnestesiologaAnestesiologa

Anestesia para ciruga oftalmolgicaDr. Fco. Javier Cisneros-Rivas,* Dr. Octavio Gonzlez-Chon,** Dr. Juan Heberto Muoz-Cuevas,***

Dra. Sandra Ma. C Garca-Lpez****

* Clnica Oftalmolgica Anzures/Grupo Oftalmolgico Arista/Hospital Mdica Sur.** Director de Cardiologa. Hospital Mdica Sur.

*** Jefe de Anestesiologa. Hospital General de Mxico.**** Departamento de Cardiologa. Hospital Mdica Sur.

La anestesia para ciruga oftalmolgica puede ser conside-rada como la anestesia de los pequeos-grandes detalles,ya que existen muchas peculiaridades que de no tomarse encuenta pudiese alterarse el pronstico visual del paciente,ocasionando inclusive la ceguera.

Los requerimientos anestsicos pueden variar en formaimportante entre diferentes procedimientos; por ejemplo,en casos de reseccin de pterigin se requiere de un pacien-te colaborador, que obedezca al cirujano con rdenes senci-llas, siendo indispensable que el paciente mueva sus ojoshacia uno u otro lado, facilitando con ello la labor del ciru-jano. En otros casos, como en la vitrectoma o la ciruga decatarata, es indispensable la inmovilidad total del ojo, yaque mnimos movimientos pueden ocasionar el desgarro dela retina o la ruptura de la cpsula posterior con resultadosvisuales sombros. De hecho, el segundo mecanismo msfrecuente de dao ocular se debe al movimiento del pacien-te (Cuadro I).

Otra de las caractersticas de la anestesia para cirugaoftalmolgica se refiere a los requerimientos analgsicosque pueden variar tambin considerablemente. Por nombrar

algunos ejemplos, hay cirugas que requieren slo la insti-lacin de anestsico en forma tpica, como sera el caso deextracciones de cuerpos extraos o la colocacin de unavlvula de Ahmed para control de la presin intraocular encaso de glaucoma, la que se puede realizar con aplicacinde anestesia subconjuntival; en cuyo caso el control deldolor resulta sencillo tanto en el trans y como en el postope-ratorio; mientras que cirugas como la retinopexia (coloca-cin de una banda alrededor del globo ocular), o en unaorbitotoma descompresiva, se requiere de una analgesiaprofunda. As pues, el anestesilogo que se desarrolle en elcampo de la ciruga oftalmolgica deber de conocer enforma adecuada la anatoma y fisiologa del globo ocular yde la rbita, de la implicaciones anestsicas sobre la fisiolo-ga del ojo (control de la presin intraocular), los efectos dela ciruga sobre la fisiologa del paciente (reflejos oculocar-daco, oculogstrico, oculorrespiratorio y reflejo oculode-presor), efectos de la farmacologa oftalmolgica sobre lafisiologa humana: beta bloqueo, hipovolemia, hipokale-mia; as como el conocimiento de los diferentes procedi-mientos quirrgicos, independientemente de que en caso

Cuadro I. Mecanismos de dao ocular. Datos recabados de demandas en EUA por Gild et al: Eye injuries Associatedwith Anesthesia. Anesthesiology 1992;76:204-8.

Mecanismo del dao Dao ocular total N = 71 Abrasin corneal N = 25

Movimiento del paciente 21 (30%) 0Dao qumico 9 (13%) 1 (4%)Trauma directo 6 (8%) 4 (16%)Presin en el ojo 2 (3%) 0Otros 3 (4%) 0Desconocido 30 (42%) 20 (80%)

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de que se administre una anestesia general, el emerger de-ber ser suave, ser agresivo en el manejo de la nusea yvmito postoperatorios, situaciones que si bien mejoran elconfort del paciente, ayudarn a tener un mejor pronsticooftalmolgico.

Segn datos publicados por Bhananker et al(1) en proce-dimientos bajo cuidado anestsico monitorizado (MAC porsus siglas en ingls), la mayor incidencia de demandas in-volucraron a pacientes seniles, con enfermedades coexis-tentes. Poco ms de la quinta parte de estas demandas, esdecir un 21%, correspondieron a casos oftalmolgicos elec-tivos, lo que refleja la importancia de un adecuado manejotransanestsico En el cuadro II podemos observar los datoscomparativos en diferentes tcnicas anestsicas que lleva-ron a los anestesilogos a ser demandados.

Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga oftalmo-lgica se caracterizan, en su gran mayora, por encontrarseen los extremos de la vida: en una parte se encuentran lospacientes peditricos, programados para correccin de es-trabismo, lesiones traumticas, lesiones neoplsicas (retin-oblastoma) o ciruga para tratar la retinopata del prematu-ro, requiriendo de anestesia general en todos los casos. Porotro lado tenemos a los pacientes seniles, que son someti-dos a ciruga de catarata, a ciruga de vtreo y retina, glauco-ma, primordialmente, pudindose manejar mediante anes-tesia regional o general, e inclusive mediante la instilacinde anestesia tpica, tcnica que gana ms adeptos cada day que requiere de un paciente cooperador(2). Otro grupo loconstituyen los pacientes jvenes, sometidos a ciruga derbita y prpados, o a ciruga refractiva, esta ltima realiza-da generalmente sin la presencia del anestesilogo.

ANESTESIA GENERAL

Las tcnicas de anestesia general dependern del tipo de laciruga, de la habilidad del cirujano, de la duracin del pro-cedimiento, que muchas veces es el reflejo de los dos facto-res antes mencionados y del estado fsico del paciente.

Cirugas de larga duracin, a pesar de que por tcnicaquirrgica sean posibles realizarlas con anestesia regional,requieren de una sedacin ms profunda, con el riesgo demovimientos incontrolados por parte del paciente, hacien-do de la anestesia general la primera eleccin al igual quepacientes con dificultad para comunicarse, ya sea por tras-tornos psquicos, problemas auditivos o de lenguaje (dife-rente idioma o dialecto).

Estado de coagulacin: pacientes que se encuentren to-mando anticoagulantes, debern consultar con su cardilo-go o mdico tratante y conjuntamente con el oftalmlogo yel anestesilogo tomarn la decisin de que tipo de aneste-sia es la ms recomendable. Muchos pacientes que se en-cuentran con dosis bajas de cido acetilsaliclico, comoantiagregante plaquetario pudiesen beneficiarse con estatcnica siempre y cuando no exista contraindicacin porparte del cirujano.

TCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL

La ciruga de catarata y la vitrectoma son los procedimien-tos intraoculares ms frecuentemente realizados bajo estatcnica.

La profundidad en la sedacin depender del tipo de blo-queo utilizado y del tipo de ciruga, procurando mantener

Cuadro II. Reporte de lesiones y demandas durante la anestesia mediante cuidados anestsicos monitorizados,anestesia general y anestesia regional. Bhananker et al. Anesthesiology 2006;104:228-34.

Cuidados anestsicos Anestesia general Anestesia regionalmonitorizados (n = 21) (%) (n = 1,519) (%) (n = 312) (%)

Edad (aos)> 70 31 (26%) 150 (10%) 71 (23%)< 16 1 (1%) 140 (9%) 2 (1%)Mujeres 76 (63%) 776 (52%) 150 (48%)Hombres 44 (37%) 730 (48%) 161 (52%)ASAI-II 48 (48%) 735 (59%) 164 (67%)III-IV 53 (52%) 504 (41%) 79 (33%)C. Electiva 99 (92%) 1,145 (83%) 258 (91%)C. Urgencia 9 (8%) 228 (17%) 26 (9%)C. Ambulatoria 83 (74%) 377 (27%) 142 (51%)C. Internamiento 29 (26%) 1,004 (73%) 137 (49%)Tipo de ciruga: Oftalmolgica 25 (21%) 25 (2%) 45 (14%)Cabeza y cuello/biopsia superficial 23 (19%) 69 (5%) 4 (1%)Endoscopa 9 (7%) 20 (1%) 10 (3%)

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al paciente confortable, pero colaborador para evitar asmovimientos que pongan en riesgo la visin del paciente.

TCNICA DE SEDACIN-ANALGESIA

PROPOFOL

Es uno de los frmacos ms utilizados para la sedacin enciruga oftalmolgica debido a su rpida emergencia, facili-dad de titulacin, adems de su efecto antiemtico. Habib(3)

utiliz un bolo nico de propofol previos a la inyeccinperibulbar de anestsico local. La dosis fue calculada deacuerdo a la frmula de Hocking y Balmer(4) tomando encuenta edad y peso del paciente: (56 + [0.25 x peso en kg] -[0.53 x edad en aos]). Los pacientes no recordaron el mo-mento de la inyeccin, no presentaron efectos sistmicosmayores y no requirieron de soporte ventilatorio.

En nuestro medio es frecuente la utilizacin de midazo-lam para la sedacin. Ferrari y Donlon(5) compararon propo-fol, midazolam y metohexital durante y posterior a la apli-cacin de bloqueo retrobulbar. Las tres drogas mostraronuna adecuada sedacin en los pacientes as como amnesiapostoperatoria, slo que el propofol mostr reducir el vmi-to, disminuir la presin intraocular y acortar el tiempo dealta de los pacientes. Uno de los problemas encontrados esel movimiento de cabeza durante la sedacin con propofol.

REMIFENTANYL

En Mxico la disponibilidad del remifentanyl es relativa-mente reciente (2005) con un uso cada vez ms frecuente. Elremifentanilo es un agente opioide, de accin ultracorta,con un tiempo de inicio muy rpido: puesto que se alcanzaun equilibrio sangre-cerebro de un minuto, y un desvaneci-miento de su efecto clnico igualmente rpido, debido a quesu corta vida media sensible a contexto es de 3 minutos,independientemente del tiempo que haya durado su infu-sin. Esto se refiere a la disminucin del 50% de la concen-tracin plasmtica. Estas caractersticas hacen del frmacode una potencial utilidad en la ciruga oftalmolgica.

Boezaart et al(6) compararon al propofol a dosis de 0.5mg/kg contra remifentanilo a dosis de 0.3 g/kg de pesopara sedacin e inmovilidad durante el bloqueo retro o pe-ribulbar. El remifentanilo mostr ser ms eficaz en el evitarmovimientos de cabeza a pesar de que recordaban el mo-mento de la inyeccin, pero esta sensacin no fue reportadapor los pacientes como desagradable.

La asociacin propofol-remifentanilo fue evaluada comosedacin para ciruga oftalmolgica y bloqueo retrobulbarpor Holas et al(7) compararon a 3 grupos: infusin de remi-fentanilo 0.05 0.03 g/kg/min; infusin de propofol 1.5 0.5 mg/kg/h; o ambos: remifentanyl 0.03 0.01 g/kg/min

ms propofol 0.7 0.2 mg/kg/h. Los resultados reportaronun mejor control del dolor con el grupo de remifentanilosolo, aunque la incidencia de nusea y vmito fue del 27%en relacin a los otros 2 grupos en los que no se presenteste efecto secundario. La presencia de nusea y vmito esatribuida al uso de la infusin continua del remifentanilo,lo que es posible minimizar si se administra slo durante elmomento del bloqueo, hecho reportado por Rewari et al(8)

quienes utilizaron dosis bolo de remifentanyl (0.5 g/kg),remifentanyl (0.5 g/kg) ms propofol (0.5 mg/kg), remi-fentanyl (1 g/kg) ms propofol (0.5 mg/kg) y un grupocontrol al que se le administr solucin salina. Los resul-tados mostraron que el grupo de remifentanilo a dosis de0.5 g/kg ms propofol a 0.5 mg/kg proporcion un exce-lente control de dolor y ansilisis con la menor incidenciade efectos secundarios. El grupo de remifentanilo a dosis de1 g/kg ms propofol 0.5 mg/kg fue el que tuvo mayor inci-dencia de depresin respiratoria. Dentro de los efectos se-cundarios que debemos de tomar en cuenta con el uso deremifentanilo adems de la depresin respiratoria, es la pre-sencia de nusea, vmito y bradicardia(9).

Figura 1. Efectos clnicos de la dexmedetomidina.

DEXMEDETOMIDINA

DEXMEDETOMIDINA

La dexmedetomidina es un frmaco con propiedades ago-nistas alfa 2 altamente selectivo (Figura 1). Clnicamentetiene propiedades sedativas, ansiolticas y analgsicas sinla presencia de provocar depresin respiratoria(10).

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Virkkil et al en un estudio, que aunque limitado por elnmero de pacientes asignados a cada grupo, compar la admi-nistracin de la dexmetomidina como premedicacin intra-muscular para ciruga de catarata mediante anestesia regional.Se compararon 5 grupos con dosis de dexmedetomidina de0.25, 0.5, 0.75, 1.0 y 1.5 g/mL intramuscularmente, una horaprevia a la ciruga. Ellos encontraron que a dosis de 1 g/kg seredujo la PIO (presin intraocular) en un 32%, obteniendo unasedacin moderada con pocos cambios hemodinmicos. Alaumentar la dosis se produjeron efectos significativos sobrefrecuencia cardaca y tensin arterial.

Alhashemi(11) compar a la dexmedetomidina en bolo adosis de 1 g/kg seguida de una infusin de 0.1 a 0.7 g/kg/h contra midazolam a dosis de 20 g/kg en bolo, seguidadosis fraccionadas de 0.5 mg segn requerimientos, en ciru-ga de catarata bajo bloqueo peribulbar. Los pacientes ma-

nejados con dexmedetomidina mostraron un mejor nivel desedacin, pero con mayor grado de hipotensin, bradicar-dia y retraso en el tiempo de alta, comparados con el grupomanejado con midazolam.

An se requieren ms estudios para situar a la dexmede-tomidina en el mbito de la ciruga oftalmolgica.

CONCLUSIONES

Con el advenimiento de nueva tecnologa aplicada a la of-talmologa, nuevos procedimientos quirrgicos y la cadavez ms utilizada anestesia tpica han provocado que losanestesilogos adaptemos nuestras tcnicas a los tiemposmodernos, ya que somos en buena parte responsables noslo de que el paciente salga vivo del quirfano, sino tam-bin del pronstico visual de nuestros enfermos.

REFERENCIAS

1. Bhananker SM, Popsner KL, Cheney FW, et al. Injury and liabi-lity associated with monitored anesthesia care. A Closed claimanalysis. Anesthesiology 2006;104:228-234

2. Gild WM, Posner KL, Caplan RA, et al: Eye injuries Associatedwith Anesthesia. Anesthesiology 1992;76:204-208.

3. Habib NE, Balmer HG, Hocking G. Efficacy and safety ofsedation with propofol in peribulbar anesthesia. Eye 2002;16:60-62.

4. Hocking G, Balmer HG. A single sub-anesthetic dose of propo-fol to reduce patient recall of peribulbar block. J R Army MedCorps 2000;146:196-198.

5. Ferrari LR, Donlon JV. A comparison of propofol, midazolamand metohexital for sedation during retrobulbar or peribulbarblock. J Clin Anesth 1992;4:93-96.

6. Boezaart A, Berry RA, Nell M. Topical anesthesia versus retro-bulbar block for cataract surgery: the patients perspective. J ClinAnesth 2000;12:58-60.

7. Holas A, Kraft P, Marcovic M, Quehenberger F. Remifentanyl,propofol or both for conscious sedation during eye surgery un-der regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1999;16:741-748.

8. Rewari V, Madan R, Kaul HL, Kumar I: Remifentanyl and pro-pofol sedation for retrobulbar nerve block. Anaesth IntensiveCare 2002;30:433-437.

9. Leidinger W, Schwin P, Hofmann HM, et al. Remifentanyl foranalgesia during retrobulbar nerve block placement. Eur J Anaes-thesiol 2005;22:40-43

10. Kamibayashi T, Maze M. Anesthesiology 2000;93:1345-1349.11. Alhashemi JA. Dexmedetomidine versus midazolam for monitored

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