clase de preeclampsia 2014
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Clase de preeclampsia 2014TRANSCRIPT
Preeclampsia
Eclampsia
Curso Anual de Emergentología HIGA Paroissien 2014
Dra. Nidia López Docencia e Investigaciòn HIGA Diego Paroissien I Casanova Pcia de Buenos Aires
NL 2014
“Trastornos Hipertensivos”
Hipertensión Gestacional
Hipertensión crónica
Preclampsia
Preclampsia Sobreimpuesta
Eclampsia
Sindrome HELLP
American College of Obstetricians and Gynecologists y la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
• 1980: Jim Roberts – Grupo de investigadores San Francisco ( California):
Observación: placenta produciría factores circulantes responsables mas tarde de la disfunción endotelial y el daño en los órganos de choque en la PE
“Preeclampsia : La enfermedad de las teorías”
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Sindrome heterogéneo muy variable Etiología desconocida
Hipoperfusión placentaria + Predisposición materna
Manifestaciones Maternas
Diferentes mecanismos fisiopatológicos
Manifestaciones Fetales
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Etiopatogenia : hipótesis multiplicidad de factores
Disfunción Placentaria Factores anti
angiogénicos
RCIU Activaciòn Endotelial
Eclampsia HELLP
Inmunológicos Genéticos Ambientales
Placenta
1 ° etapa :1- 2 T Stress oxidativo
2° etapa : 3 T
Respuesta inflamatoria sistémica
Sind. materno Proteinuria HTA NL 2014
Preeclampsia PrecozImpacto perinatal
Materno Muerte ACV Eclampsia Edema Pulmonar Falla Hepática Falla Renal UTI Complicaciones a largo plazo
PerinatalMuerteRCIUParto PretèrminoHipoxia Acidosis SepsisSDRVentilación MecánicaUCENComplicaciones a largo Plazo
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Complicaciones a largo plazo
MADRE
• Hipertensión Crónica • Diabetes tipo 2• Sindrome metabólico • Enfermefdad coronaria• Enfemedad cerebrovascular• Tromboembolismo• Stress post traumático
Enfermedad pulmonar CrónicaEnfermedad CardíacaTrastornos Visuales Desórdenes neurológicosParálisis cerebral
…origen de enfermedades en los niños
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Manifestaciones Maternas
Presión Arterialleve
moderada
Grave
Nauseas Vómitos CefaleasEpigastralgiaAlteraciones visuales
Disfunción endotelial ( fuga capilar)
Edema de cara ProteinuriaAscitis Edema pulmonar
Fibrinolisis Hemólisis
HELLPFalla renal CID
normal
Síntomas
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Evaluación Inicial de la embarazada con Hta
Estudios complementarios
• LaboratorioHtoRto plaquetarioTGO TGP LDHUricemiaCreatininemiaProteinuria 24 hs
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• Ecografía
• Doppler Obstétrico
• Monitoreo
Preeclampsia Grave Complicaciones
EH Eclampsia E complicada
E Tardía
ACV Edema de Pulmón IRA Rotura Hepática DPNI Utero de Cuvelier
CID HEMORRAGIA
HELLP
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Emergencia Hipertensiva durante el embarazo
Cifras tensionales elevadas ( > o igual a TAS 160 / TAD 110 )
+
Síntomas Clínicos
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Síntomas : Antecedentes de la paciente
CONOCER las recomendaciones y la “seguridad del paciente ” durante la asistencia y el tratamiento
Es indicación de internación en lugar adecuado Implementar lo antes posibles el tratamiento con drogas seguras Evaluar el estado materno y fetal
Emergencia Hipertensiva en el embarazo
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ECLAMPSIA • Incidencia 1/2000 nac. UK
1/3250 nac. EEUU
1/300 nac. P subdesarrollados
• Frecuente en mujeres jóvenes
• Población de bajos recursos
• Sin control prenatal.
• 55 000 muertes maternas /año por eclampsia
10 al 15% -20% de las pacientes NO TIENE HIPERTENSIÖN y 19% no tiene proteinuria
Advances in the Understanding of Eclampsia Karumanchi and LindheimerNL 2014
ECLAMPSIA • Incidencia 1/2000 nacimientos
• Frecuente en mujeres jóvenes
• Población de bajos recursos
• Sin control prenatal.
• 55 000 muertes maternas /año por eclampsia
GRUPOS DE CAUSAS Defunciones Maternas
Número Porcentaje
TODAS 258 100%
Aborto 33 12,8%
Causas obstétricas directas 147 57%
Trastornos hipertensivos 47 18,2%
Hemorragia anteparto 6 2,3%
Hemorragia postparto 20 7,8%
Sepsis y complicaciones del puerperio 37 14,3%
Otras causas directas 37 14,3%
Causas obstétricas indirectas 78 30,2%
Enfermedad por HIV 4 1,6%
Tabla 2: Mortalidad Materna según causas. Total País. República Argentina. Año 2012:
Fuente: DEIS. MSAL. Año 2012
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Después de las 48 hs No siempre precedida por síntomasGeneran dudas en el diagnósticoTratamiento Sulfato de Magnesio
Después de las 48 hs No siempre precedida por síntomasGeneran dudas en el diagnósticoTratamiento Sulfato de Magnesio
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Convulsiones post partoDiagnóstico diferencial
Encefalopatía HipertensivaIsquemia HipoxiaACVMasa ocupanteLESInfeccionesDisturbios electrolíticosMedicamentosEnvenenamientoDrogas ilícitas
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Eclampsia
EclampsiaComplicada
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Renales (7-36%)
Hipoperfusión
Hemorragia
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DPNI (9-20%)
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Fetales (5-18%)
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Hepáticas (<2%)
1990 y 2010: 180 casos
•162 (90,0%) con rotura de cápsula. •Edad promedio 30.9±5. •Lóbulo derecho (77.0%). •La tasa de mortalidad total fue de 22,2%
Vigil-De Gracia, P.; Ortega-P Vol. 118 Nr. 3 Página: 186 –9/1/12
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EstadoTrombofílico
Sistema coagulaciónPlaquetasFibrinolisis
Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. HaematologicaReports 2005;1(10):1-5
Hemostasia ( 5-56%)
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29 años
Eclampsia complicada
Falla multiorgánica
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HEMÓLISIS MICROANGIOPÀTICA:
PCD : negativa Aumento de bili. indirecta Aumento de LDH en sangre (>600 U7L) Presencia de esquistocitos en sangre periférica Disminución de haptoglobina Marcada Hb sin pérdida sanguínea acorde
Diagnosis, Controversies, and Management of the Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet CountBaha M. Sibai, MDVOL. 103, Nº. 5, PART 1, MAY 2004
PLAQUETOPENIA: (LP) < 100. 000/ mm3
ENZIMAS HEPATICAS ( L) : TGO - TGP Bili total > 1, 2 mg /dl LDH ( > 600 U/L)
HELLP
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Sindrome HELLP Clasificación de Mississippi( severidad)
Clase
LDH
1 Severa <50 000
2 Moderada 50 000 - 100 000
3 Leve 100 000 - 150 000 400-600 40-70
UI/L UI/L
PE severa >150 000
< 400 <40 UI/L UI/L
PlaquetopeniaTGO TGP
>600 > 70 UI/L UI/L
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• Hipertensión : presente en la mayoría 15 a 50% moderada 15% TA normal
• Proteinuria : presente en la mayoría 13 % o mas : negativa
Sindrome HELLP
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Sindrome Hellp• Mortalidad materna 1,1%
• Complicaciones Graves: • 21% CID• DPPN 16%• IRA 7,7 %• Edema 6 %• Hematotma hepático 0,9 %
Mortalidad Perinatal 6 - 60%
Sibai et al 1995 442 embarazadas con HELLPNL 2014
Otras Microangiopatías Trombóticas: PTT SUH
Trombocitopenia en el embarazo
Gestacional : ( Idiopática)Autoinmune : Primaria o Secundaria No inmune: CID - Falla aguda hepáticaSecuestro bazo: Esplenomegalia Enf hepática Mieloproliferativo.Falta de producción: A. aplásica Drogas, Onco-hematológicos
Diagnósticos Diferenciales con S HELLP
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Tratamiento
Manejo Preeclampsia Grave
La evaluación preanestésica es esencial:vías respiratorias , coagulación recuento de plaquetas para hacer anestesia regional
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Atender la ConvulsiónOxigenoterapiaSulfato de MagnesioEvaluar Hipotensores
Estabilización
Conducta Obstétrica
2
1
LaboratorioEvaluar estado Materno y Fetal
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Recomendaciones
Control estricto : • Reflejo patelar• Diuresis• FRPuede utilizarse con o sin bomba infusora
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Acción rápida
Labetalol (Alfa y beta bloqueante ) amp 4 ml = 20mg -- Bolo
- IEV intermitente:1 ampolla diluída en 100 ml de dextrosa 5% en 10 -15 min si a los 20 min no desciende duplicar… (IA)
- IEV continua (bomba) 40ml ( 10 amp en 160 de Dextrosa (200ml) a pasar 1 ml / min (1mg)
Nifedipina comp 10 mg
10mg cada 30 minutos oral( IA)
Hidralazina ( vasodilatador arterial ) ampollas 20 mg Diluir en 2 ml ( 4 bolos de 0,5 mg)
Clonidina (acción central) infusión continua 0,75 mg en 500 cc Dextrosa Solo si no hay de las otras drogas
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Preeclampsia Grave <34 Standarización de cuidados
Parto
CorticoidesSulfato de MagnesioAntihipertensivos
Parto aprox48 hs
> 34 S - < 23S23 S - 33.6 S
Manejo Expectante
Parto Según: Estado fetalEstado materno 34 S
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Trabajar para disminuir la Muerte Materna :
Igualdad de OportunidadesAcceso al Sistema de Salud
Calidad : utilización de los recursos, capacitación, entrenamiento continuos, MBE ,etc.
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• Capacitación para especialistas
• Protocolos para la Emergencia
• Material Listo para procedimientos
• Laboratorio de urgencia
• Continuar vigilancia estricta en el puerperio
• Consensos para utilización de drogas
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• Subestimar la gravedad
• Falta de comunicación entre especialistas
• Falta de protocolo preestablecido
• Decidir tarde la intervención obstétrica
Puntos claves (manejo no adecuado)
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