clase 20 colon irritable

Dr. Mauricio González Autor: Jaime Gonzalez

Colon Irritable 1

Colon irritable

Es una enfermedad con una alta prevalencia, se han

encontrado prevalencias del orden de entre el 11-

23% en distintas series, por lo que es bastante

frecuente, y lo complicado es que nadie entiende

nada, este es el escenario.

Preguntas típicas que están en la mente de los

pacientes con SII.

El paciente viene a consultar por las molestias y

nosotros queremos saber si tiene un cáncer, porque

Uds. Cuando alguien llega por un problema siempre

tienen que pensar en lo más malo, descartan lo malo

y ahí piensan en lo bueno.

Entonces qué es lo que está pensando el paciente:

“me dirá este médico que me pasa? Me han dicho

que no hay nada mal, pero yo sigo con los síntomas

¿cómo puedo controlar el dolor que está

comprometiendo mi vida independientemente de su

causa?”

La mayoría de los pacientes tienen molestias leves

que se pasan en 2-3 días que no tienen mayor

importancia, pero hay gente que tiene síntomas

invalidantes, entonces ella piensa si podrá controlar

este dolor con la respuesta del doctor: “le dirán otra

vez que todo está en su cabeza?, me harán las

mismas pruebas molestas? (como la colonoscopia)

¿y otra vez los resultados negativos? , pasa a veces

que como uno le hace pruebas para el cáncer para

descartarlo , entonces el paciente piensa “me están

buscando cáncer , ósea tengo cáncer”.

Criterios de roma:

En roma se han juntado ya 3 veces la primera fue el

2006. Se juntaron los especialistas en trastornos

digestivos funcionales desde la garganta hasta la

región anal, dentro de ellos también están los

trastornos funcionales intestinales que fueron

clasificados con la letra C.

Trastornos funcionales intestinales (C)

Distensión funcional (C2)

Estreñimiento funcional (C3)

Diarrea funcional (C4)

Síndrome de intestino irritable (C1)

Es parte de un grupo de trastornos gastrointestinales

funcionales que tienen diferencias en la forma de

determinación y forma de presentación, pero

comparten fisiología motora y sensorial y su relación

con el SNA y SNE.

Aparte: tenemos sistema nervioso central, sistema

nervioso autónomo y sistema nervioso entérico.

El colon irritable o SII (síndrome de intestino irritable)

se presenta con: dolor abdominal o discomfort ,

asociado a trastornos en la defecación y que se

puede relacionar con stress emocional , se ha visto

que el SII tiene alteraciones motoras , sensitivas y se

ha visto que en los pacientes con colon irritable

tienen:

• elementos de inflamación tanto en biopsias,

realizadas en los plexos , etc.

• aumento de sustancias inflamatorias en los

momentos en los que hay una exacerbación

de las crisis de colon.

• disfunciones autonómicas, ya sea vagal en

los casos de constipación y simpática

adrenérgica en los casos de diarrea.

• se ha visto que el control de sistema

nervioso central tiene un rol modulador

bidireccional inconsciente a través del

sistema nervioso autónomo.

Se ha visto que todos estos elementos están

alterados en la fisiopatología de este grupo de

enfermedades.


Colon Irritable 2

Esta imagen es de un estudio clásico de fines de los

ochenta en el que se demuestra que los pacientes

tienen mayor motilidad frente a un estimulo por

ejemplo como es la comida, como podemos ver

acá este paciente con colon irritable tiene mucho

mayor motilidad sigmoidea versus a un paciente

normal medido esto por manometría.

Estos pacientes también presentan mayor

sensibilidad a estímulos iguales, en este caso se

introdujo un balón a nivel recto-sigmoideo, lo van

inflando y va aumentando el volumen. Se puede ver

que al comparar en sujetos normales versus los con

colon irritable, estos últimos presentan un umbral del

dolor más bajo que los sujetos normales.

Hay distintas formas en que se puede gatillar un

colon irritable, sin embargo existiría una relación

entre la genética y el ambiente temprano en la vida

como aquellos pacientes que han sufrido stress

psicosociales. En los casos de colon irritable más

graves se ha observado que los pacientes han

tenido padres alcohólicos o sufrido agresión sexual,

ellos fácilmente en el futuro desarrollaron colon

irritable severo.

Pregunta: gente que ha sufrido bullying, en su vida

también cuentan o no?

Respuestas: no conozco estudios de bullying pero se

tendería a pensar que si.

El stress y por otro lado una fisiología de un paciente

que tiene la condición genética para desarrollar

trastornos de la motilidad y de la sensibilidad deben

darse en conjunto para desarrollar SII, entonces al

producirse el stress interactuaría el SNA con el SNE

llevando al desarrollo de un síndrome de intestino

irritable, además se ha visto que la serotonina estaría

interactuando directamente con los enterocitos, el

sistema nervioso enteral también estaría involucrado

en esta enfermedad. Hay toda una línea de

desarrollo de fármacos que bloquean la serotonina a

nivel enteral para poder controlar este colon irritable,

que son muy efectivos.

Criterios de roma III:

Dicen que a lo menos en 12 semanas consecutivas el

paciente debe tener dolor o discomfort abdominal

que se presente por lo menos con 3 de estas


Colon Irritable 3

características: (en realidad aparece algo diferente

en la diapositiva pero puse lo del audio).

1. Mejoría con la defecación

2. Comienzo asociado con los cambios en la

frecuencia de las deposiciones y/o

3. Comienzo asociado a los cambios en la

forma de las heces

Esto también puede estar por síntomas asociados a

colon irritable cuando hay una frecuencia anormal

de deposiciones que está definida como mas de 3

veces/dia o menos de 3 veces por semana, en el

sentido que la deposición sea muy dura o muy

blanda, que la sensación al ir al baño sea anormal,

le cuesta, evacuación incompleta, paso de

mucosidad, sensación de estar hinchado.

Dolor abdominal: durante la noche no suela haber

dolor, si el stress lo gatilla o no, relación con algunos

alimentos, con que se alivia, etc.

(El resto es lo mismo de la diapo)

Buscar signos de alarma:

-Deposición con sangre (que igual podría ser por

algo banal como las hemorroides)

-Diarrea constante: podría ser el comienzo de una

enfermedad inflamatoria o si viene acompañado de

fiebre y baja de peso podríamos pensar en una

neoplasia especialmente en pacientes de mayor

edad.

Anemia en el hemograma nos obliga a buscar con

más cuidado.

En el perfil bioquímico, encontramos alteración de

las pruebas hepáticas podríamos estar frente a daño

hepático crónico o alteración del tránsito. Alteración

en la glicemia podría indicarnos un paciente

diabético no diagnosticado y que tiene una

enteropatía diabética.

Si predomina diarrea pensar en hacer exámenes

parasitológicos o cultivos y pruebas tiroideas.

Hay pacientes que son predominantemente

diabéticos, otros predominantemente constipados

en su mayoría y pacientes mixtos.

Colonocopia no tiene sentido hacerlo si no existe

síntomas de alarma, solo lo haremos en los que

sospechamos patología de base.

Si nos dicen que hay sangre en las deposiciones es

necesario hacer la hemorragia oculta, pero en los

mayores de 50 años donde nosotros no queremos

hacer la colonoscopia, pero eso es un concepto

relativo, porque en los países desarrollados se dice

que todo mayor de 50 años debería hacerse una

colonoscopia cada 10 años como screening de

cáncer de colon por eso, pero si no queremos hacer

la colonoscopia podemos pedir la hemorragia


Colon Irritable 4

oculta , de resultar positiva debemos hacer

colonoscopia para identificar la lesión.

Factores desencadenantes de primer episodio.

Hay un estudios del NEJM en España se dio un brote

de diarrea y luego un porcentaje alto de la

población desarrollo colon irritable. Estos pacientes

tuvieron su diarrea se les paso y cuatros semanas

después mostraron signos cómo distensión

abdominal, dolor abdominal que no estaban en un

contexto de resistencia de la infección y cumplían

con los criterios de roma, se demuestra como una

infección gatilla posteriormente un colon irritable hay

casos en la literatura de transgresión alimentaria,

después de un buen 18 algunos gatillan colon

irritable.

Cambios de hábitos de vida: cambio de trabajo, del

lugar donde viven, también es un grupo de

pacientes que desarrolla colon irritable y sin duda

después de stress psicológicos importantes también

desarrollan colon irritable.

De la fisiopatología poco se conoce, por lo tanto es

difícil abordar a estos pacientes, menos aun si

estamos en una consulta donde se exigen 15

minutos, al existir toda una relación entre el SNA,

stress, etc. Es importante conversar con el paciente y

es difícil hacerlo en 15 min.

Médicos poco preparados para tratar pacientes

Dr. poco preparado: tengo otro paciente con SII que

no voy a poder satisfacer de ninguna manera. Me

hará preguntas que no podre responder. ¿Qué se ha

hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es

mejor repetir todas las pruebas? ¿Será este el

paciente que tiene un cáncer?

El doctor está realmente angustiado con esta

situación

Probablemente sea un SII, no tengo ningún

tratamiento eficaz que ofrecerle y tendré otro

paciente insatisfecho que seguirá visitándome. Este

paciente esta malgastando tiempo y recursos que

deberían emplearse en otros con problemas graves.

No esta perdiendo el tiempo tiene a un paciente

con un problema de verdad al que él no entiende

bien sin embargo hay que tratarlo.

a estas personas primero hay que explicarles lo que

tienen, una buena relación medico paciente puede

dar cuenta de los síntomas de la inmensa mayoría

de ellos.

Diferentes grados de colon irritable

Leve: pacientes que pueden seguir su vida normal,

pero igual andan con dolores que duran 2, 3, 5 días

hasta una semana, pero sin mayor repercusión en sus

vidas. (Aquí está la inmensa mayoría)

Moderado: los que están en el medio….

Grave: hay que buscar antecedentes en su vida,

claro después de conocerlos bien, mostrar

preocupación por los síntomas que este teniendo y

luego en caso de detectar estos stressores

psicológicos en su vida, el apoyo con un

psicoterapeuta tiene mucho sentido en términos de

ir cicatrizando algunos heridas emocionales de su

vida. Estos pacientes tienen dolor que los incapacita,

empieza el dolor y caen en cama por un par de

días.

En todos los casos uno debe hacer una adecuada

explicación de que es lo que tiene.

No a todos hacerle de todo, dependiendo de la

edad , por ejemplo en una persona joven que tiene

síntomas desde hace 5 años, que hace una vida

absolutamente normal, no le van a pedir una

colonoscopia ni mucho menos, si es que un

hemograma que es una de las herramientas mas

útiles que tiene uds. Para evaluar un montón de

patologías, un hemograma normal tiene un

excelente valor predictivo positivo, en términos que

este paciente se está alimentando bien, hay buena


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absorción, el hígado esta ok, funcionan los riñones,

funciona la medula ósea, buen valor predictivo

positivo para ver si la persona está bien, basta y

sobra, le pedirán una glicemia por ahí pero eso no

mas , como screening es excelente.

Tratamiento

Medidas generales:

Una adecuada relación medico paciente es la

piedra angular del tratamiento

1. Escuchar activamente para averiguar el

conocimiento que tiene sobre la

enfermedad y sus dudas.

2. Identificar las quejas principales

-Enfrenta la paciente con sus síntomas, dirigiendo

hacia él la responsabilidad de los síntomas y de la

consulta, lo que permite que el médico dirija al

paciente a esas quejas principales no permitiendo

que se delegue la responsabilidad en el médico.

-Identificar síntomas extraintestinales: preguntar si

tiene cefalea, lumbago (como uds saben el

lumbago es de origen psicógeno hasta en un 60% de

los casos.)

3. Identificar la razón de la visita. Si siempre han

tenido los síntomas ( porque viene ahora?)

-Nuevos estresantes: problemas económicos o

personales, cambio en la dieta, efectos secundarios

de medicación.

-Dudas sobre enfermedad seria: por ejemplo

después de tanto consultar y tanto que le buscan el

cáncer, la persona se preocupa.

-Comorbilidad psiquiátrica: depresión, ansiedad,

problemas laborales.

-Eventos mayores: muerte familiar, abusos sexuales.

-Interferencias con la vida diaria: en el trabajo, con

los amigos.

Después de una adecuada anamnesis y exploración

física:

-Explicar de manera sencilla lo que le pasa al

paciente

-Responder a las dudas y preocupaciones

-Expectativas: establecer metas realistas , explicarle

que de esto no se va a mejorar , que no existe una

pastilla para que esto no le dé nunca mas que es un

enfermedad cronica, pero también decirle que con

algunas medidas si se pueden controlar los síntomas

y ese va a ser nuestro objetivo.

-Implicar al paciente el tratamiento: Es el paciente

quien tiene que controlar la enfermedad y no el

médico.

Dependiendo de la magnitud de los síntomas es

cuándo vamos a lograr controlarlos, en algunos

casos con un par de pastillas en casos leves a

moderados es suficiente para controlar la crisis

Todo esto requiere tiempo requiere dedicación,

conversación, si estamos angustiados pensando en

que tenemos otro paciente que nos está esperando,

es imposible hacer esto.

Modificación de la dieta

1. Eliminar lactosa transitoriamente: hay un

grupo grande que tiene intolerancia a la

lactosa llega a ser en los mayores de 20 del

orden del 70% por lo tanto en forma

transitoria podemos eliminarla, y en personas

con intolerancia disminuirán los síntomas

como distensión, dolor y diarrea.

2. Eliminar alimentos flatulentos (cebolla, té,

café, nueces, lácteos, cítricos, aliños,

empanadas).

3. Aumentar la ingesta de fibra (en aquellas

personas con constipación)

Pregunta: ¿Porque él te?

Respuesta: se dice que tiene que tiene efecto

flatulento, mucho menos que el café, choclo, etc

pero tiene.

Monitorizar los síntomas

Monitorizar los síntomas durante 2-3 semanas.

-Valorar el tiempo y la severidad de los síntomas.

-Identificar nuevos estresantes o alimentos no

considerados previamente.


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-Sensación de que el paciente participa en su propio

tratamiento.

Tratamiento-caso moderado

Estreñimiento:

• Fibras o formadores de masa

• Laxantes osmóticos

La pauta a seguir con los laxantes es similar al

estreñimiento crónico simple. Se empieza por

aumentadores de masa, si no laxantes osmóticos

como lactulosa, sorbitol y sales de magnesia y en

casos rebeldes, laxantes estimulantes como la

antroquinona o polifenoles.

Diarrea:

Loperamida: al ser un opioide sintético disminuye el

tránsito intestinal, aumenta la absorción de agua y

iones, y aumenta el tono del esfínter anal. Con todo

eso se mejora la consistencia de las heces disminuye

la secreción rectal nocturna, y hay mejoría de la

diarrea en general produce mejoría de las

deposiciones pero no del dolor.

Colestiramina: (caro tto mensual 24 mil pesos aprox.)

es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse

únicamente cuando fracase la loperamida en

pacientes con SII con predominio de diarrea. MAL

SABOR; MAL TOLERADO. La base racional para su uso

en el SII estriba en la similitud clínica que presenta la

diarrea en estos pacientes con la desencadenada

por la mal absorción de las sales biliares.

Dolor abdominal:

Espasmolíticos:

• Anticolinergicos: compiten con la ach por los

receptores muscarinicos disminuyendo la

actividad contráctil de la fibra de la fibra

lisa.

El trimebutino en particular se usa ampliamente, el

efecto real que tiene este fármaco es algo superior a

los placebos, como esta es una enfermedad con un

alto componente psicógeno sirve, 60-70% de

efectividad.

Clorhidrato de mebeverina: tiene un poco mas de

respuesta en los pacientes

La típica buscapina que muy antigua.

• Espasmolíticos antagonistas del calcio:


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A dosis bajas 25 mg de amitriptilina.

En los casos graves como conversábamos el

tratamiento psicoterapéutico y psiquiátrico es más

importante y tienen que obviamente ir al psiquiatra.

Dentro de este esquema, metas realistas explicar

que la enfermedad no se va a pasar, pero hay

medidas que se pueden hacer para hacer las crisis

menos prolongadas y de menor intensidad.


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En casos moderados los fármacos tienen excelente

efecto sobre los síntomas y tto psicológico si lo

amerita

En casos leves cambios de dieta y estilo de vida

basta y sobra.

Pero fundamentalmente en todos ellos una buena

relación medico paciente

Resumen:

• Patología de alta prevalencia con impacto

significativo en el estilo de vida.

• La fisiopatología no está del todo dilucidada

y los médicos somos ignorantes de ello.

• Diagnostico es clínico pero es necesario el

laboratorio para descartar otras patologías,

especialmente dependiendo de la edad de

presentación y de la características

individuales de cada paciente.

• Manejo siempre individual

• Fundamental en su manejo es la relación

médico-paciente, existe evidencia que el

manejo sintomático y el manejo psicosocial

si tiene buenos resultados terapéuticos.

Aclaración al final de la clase: (esto fue en base a

una pregunta que se hizo al final de la clase que no

logre entender) cuando nosotros no queremos hacer

una colonoscopia, porque no existe la cantidad de

colonoscopios ni colonoscopistas para hacerle

colonoscopia a toda la población, en segundo lugar

porque la probabilidad de encontrar en un menor

de 50 años un patología que sea significativa, por

ejemplo alguien que tiene los síntomas desde hace

5-10 años y no hay ningún signo de alarma y tiene SII

clásico, mas aun es menor de 30 años yo no le hago

ningún examen, ni siquiera el hemograma porque

con todos esos elementos la probabilidad de que yo

tenga alguna patología organica distinta al colon

irritable es casi cero, viceversa si tengo a alguien

mayor de 50 años e incluso sabiendo que tiene

indicación de colonoscopia por screening en país

desarrollado yo ahí me empiezo a plantear si voy a

hacer algo mas o no, si no tengo ningún signo de

alarma pero por ser mayor de 50 años de algún

modo me quedo más tranquilo si le pido sangre

oculta en deposiciones, el test de sangre oculta en

deposiciones tiene un sensibilidad de 65-70% pero en

otras hablan de 25% de sensibilidad para detectar

una neoplasia de colon avanzada entonces se que

también la herramienta que estoy utilizando no es la

ideal, pero use algo, lo use en alguien que no tenia

ningún signo de alarma, obviamente en cualquier

mayor de 40 años yo le voy a pedir por lo menos un

hemograma y voy a buscar quizás algo más.

Dependiendo de la edad es lo que uno va a utilizar,

a menos que venga con evidencia de enfermedad

organica hacer una colonoscopia.

Diapo que el profe no hablo:

Tegoserod: agonista parcial de los receptores de

serotonina 5-HT4, estimula peristalsis y secreción de

tracto GI.

Alosetron: indicado solo para mujeres con SII severo

diarrea-predominante (es el fármaco del que hablo

el profe de farmaco. que en USA se saco del

mercado y luego se puso de nuevo, en algunas

personas pq daba constipación severa y colitis

isquémica). Es un antagonista de los receptores 5-

HT3 por lo que disminuye motilidad intestinal a nivel

del colon permitiendo mayor reabsorción de agua.


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clase 20 colon irritable

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