circulation 1988 marantz 607 12

7/23/2019 Circulation 1988 Marantz 607 12

1/7

DIAGNOSTIC

METHODS

CONGESTIVE HEART FAILURE

The

r e l a t i o n s h i p b e t w e e n

l e f t v e n t r i c u l a r s y s t o l i c

f u n c t i o n

a n d

c o n g e s t i v e h e a r t

f a i l u r e

d i a g n o s e d

b y

c l i n i c a l c r i t e r i a

P A U L

R . M A R A N T Z ,

M . D . ,

M . P . H . ,

J O N A T H A N

N .

T OB I N, P H . D . ,

S Y L V I A

W A S S E R T H E I L - S M O L L E R , P H . D . , R I C H A R D M. S T E I N G A R T , M . D . ,

J O H N

P .

W E X L E R ,

M . D . , P H . D . , NANCY B U D N E R , M . P . H . , L L O Y D

L E N S E , M . D . ,

AND

J O S E P H W A C H S P R E S S ,

M . D .

ABSTRACT

T h e r e

i s no

u n i f o r m l y a c c e p t e d

c l i n i c a l d e f i n i t i o n f o r

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e ( C H F ) ,

a l t h o u g h

c r i t e r i a

h a v e b e e n

p u b l i s h e d

b y v a r i o u s groups. T h e r e i s a l s o no r e f e r e n c e

s t a n d a r d f o r C H F ,

a l t h o u g h

l e f t

v e n t r i c u l a r

e j e c t i o n

f r a c t i o n

( L V E F ) g i v e s a

q u a n t i t a t i v e

a s s e s s m e n t

o f

s y s t o l i c

f u n c t i o n

a n d i s

u s e f u l

i n

p r e d i c t i n g p r o g n o s i s .

T o

d e t e r m i n e

t h e

r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n

LVEF

a n d

c l i n i c a l l y

d i a g n o s e d

C H F , we

c o m p a r e d

r e s t i n g LVEF d e t e r m i n e d

b y r a d i o n u c l i d e

v e n t r i c u l o g r a p h y

w i t h

d i a g n o s i s

o f

CHF b y c l i n i c a l

c r i t e r i a

i n

4 0 7

p a t i e n t s ,

b a s e d on c l i n i c a l d a t a c o l l e c t e d b y a c a r d i o l o g y

f e l l o w .

O f 1 5 3

p a t i e n t s

w i t h

a

l o w

LVEF

( s 0 . 4 0 ) ,

3 0 ( 2 0 )

m e t none

o f t h e c r i t e r i a f o r C H F .

C o n v e r s e l y ,

o f

2 0 4

p a t i e n t s

w i t h n o r m a l LVEF

( . 0 . 5 0 ) , 1 0 5 ( 5 1 ) met a t l e a s t

on e

o f

t h e c r i t e r i a .

We

c o n c l u d e

t h a t d i f f e r e n t c r i t e r i a f o r

CHF

w i l l

h a v e v a r y i n g u t i l i t y d e p e n d i n g

on t h e

p o p u l a t i o n

b e i n g

e x a m i n e d , a n d t h a t

a

c o m b i n a t i o n

o f

c l i n i c a l f e a t u r e s a n d

a n

o b j e c t i v e

m e a s u r e

o f

c a r d i a c p e r f o r m a n c e

i s n e e d e d

t o

d i a g n o s e

C H F .

C i r c u l a t i o n

7 7 ,

N o .

3 ,

6 0 7 - 6 1 2 ,

1 9 8 8 .

CONGESTIVE

HEART

FAILURE i s

a mon g

t h e

m o s t

f r e q u e n t l y

e n c o u n t e r e d

c a r d i a c

d i a g n o s e s .

P r e v a l e n c e

o f

c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e

i s

e s t i m a t e d

t o b e

1

i n

t h e

U n i t e d

S t a t e s , 1

a n d

F r a m i n g h a m

d a t a

g i v e s

a n i n c i -

d e n c e

r a t e o f

a b o u t

2

p e r

1 0 0 0

p e r s o n s p e r y e a r . 2

O n l y

50

o f

p a t i e n t s d i a g n o s e d

a s

h a v i n g

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

s u r v i v e

f o r 5

y e a r s . '

I t

a l s o h a s

m a j o r i m p a c t

i n

t e r m s o f

m o r b i d i t y

a n d

h o s p i t a l i z a t i o n ;

a m ong e l d e r l y

p a t i e n t s ,

i t i s t h e m o s t common

m e d i c a l

i n d i c a t i o n f o r

h o s p i t a l i z a t i o n . 3

E p i d e m i o l o g i c

s t u d i e s

i n

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

h a v e b e e n h a m p e r e d b y

t h e l a c k

o f

u n i f o r m

d i a g n o s t i c

c r i t e r i a ,

r e l y i n g

i n s t e a d on

p h y s i c i a n

d i a g n o s i s

o f t h e

d i s e a s e .

T h e

F r a m i n g h a m

S t u d y 2

c r e a t e d

c l i n i c a l

c r i -

t e r i a

f o r

d i a g n o s i n g c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

( t a b l e

1 ;

h o w e v e r ,

t h e s e

c r i t e r i a h a v e

never b e e n v a l i d a t e d

a g a i n s t

a

r e f e r e n c e s t a n d a r d .

A

s t u d y p e r f o r m e d

a t

F r o m

t h e

D e p a r t m e n t

o f

E p i d e m i o l o g y

a n d

S o c i a l

M e d i c i n e ,

M e d -

i c i n e

a n d

N u c l e a r

M e d i c i n e , M o n t e f i o r e M e d i c a l

C e n t e r

a n d A l b e r t

E i n s t e i n

C o l l e g e

o f

M e d i c i n e ,

B r o n x ,

N Y .

S u p p o r t e d

i n

p a r t b y

g r a n t

n u m b e r HS 0 4 8 5 4 f r o m t h e

N a t i o n a l

C e n t e r

f o r H e a l t h S e r v i c e s

R e s e a r c h , O A S H .

D r . M a r a n t z

was

s u p p o r t e d b y

NRSA

t r a i n i n g g r a n t

5 T 3 2 - H L 0 7 3 7 9 - 0 9 .

A d d r e s s f o r

c o r r e s p o n d e n c e :

P a u l

M a r a n t z ,

M . D . ,

M . P . H . ,

D e p a r t -

m e n t o f

E p i d e m i o l o g y

a n d S o c i a l

M e d i c i n e ,

M o n t e f i o r e M e d i c a l

C e n t e r ,

1 1 1

E a s t 2 1 0 t h

S t . , B r o n x ,

N Y

1 0 4 6 7 .

R e c e i v e d

S e p t . 2 8 ,

1 9 8 7 ;

r e v i s i o n

a c c e p t e d

D e c .

1 0 ,

1 9 8 7 .

V o l . 7 7 , N o .

3 ,

M a r c h 1 9 8 8

D u k e 4 d e r i v e d a n o t h e r

s e t

o f c l i n i c a l c r i t e r i a f o r c o n -

g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

b y

a m u l t i v a r i a t e

a n a l y s i s

o f c l i n -

i c a l

v a r i a b l e s a g a i n s t

l e f t

v e n t r i c u l a r e n d - d i a s t o l i c

p r e s -

s u r e

g r e a t e r

t h a n 1 5

m g Hg

i n

p a t i e n t s

r e f e r r e d

f o r

c a r d i a c

c a t h e t e r i z a t i o n

w i t h

a n a t o m i c a l l y

c o n f i r m e d

c o r o n a r y

a r t e r y

d i s e a s e .

T h e c r i t e r i a

g e n e r a t e d

b y

t h i s

s t u d y

w e r e t h e

p r e s e n c e

o f e i t h e r

a n

S 3

o n e x a m i n a t i o n

o r

c a r d i o m e g a l y

o n

t h e

c h e s t

x - r a y ( c a r d i o t h o r a c i c

r a t i o

>

0 . 4 8 ) .

A t h i r d

g r o u p

i n B o s t o n 5 u s e d c l i n i c a l

j u d g -

m e n t t o

d e r i v e a

s e t

o f

d i a g n o s t i c

c r i t e r i a

( t a b l e 2 ,

a n d

t h e n

v a l i d a t e d

t h e s e

a g a i n s t

a

p u l m o n a r y

c a p i l l a r y

w e d g e

p r e s s u r e g r e a t e r

t h a n 1 2

mm

Hg

i n

p a t i e n t s

u n d e r g o i n g

n o n e m e r g e n c y r i g h t

h e a r t c a t h e t e r i z a t i o n .

T o

d e t e r m i n e

t h e

r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n

t h e c l i n i c a l

d i a g n o s i s

o f

c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e a n d

o b j e c t i v e

m e a s u r e m e n t

o f

s y s t o l i c

c a r d i a c

f u n c t i o n ,

we c o m -

p a r e d

t h e

d i a g n o s i s

o f

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e ,

a s

d e t e r m i n e d

b y

a p p l y i n g

t h r e e

d i f f e r e n t

r a t i n g

s c a l e s ,

w i t h

r e s t i n g

l e f t


e j e c t i o n f r a c t i o n ,

a s m e a -

s u r e d

b y

r a d i o n u c l i d e

w a l l m o t i o n

s t u d i e s .

A l t h o u g h

n o t

a

r e f e r e n c e

s t a n d a r d

f o r t h e

d i a g n o s i s

o f

c o n g e s t i v e


p e r

s e , r e s t i n g

l e f t v e n t r i c u l a r

e j e c t i o n

f r a c t i o n

h a s

c l i n i c a l

s i g n i f i c a n c e

a s

t h e

m o s t

i m p o r t a n t

p r e d i c t o r

o f

p r o g n o s i s

i n

p a t i e n t s

w i t h

c o r o n a r y

h e a r t

d i s e a s e . 6

I t

a l s o

c a n

i d e n t i f y

t h e

s u b g r o u p

o f

p a t i e n t s

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2/7

MARANTZ e t a l .

TABLE

1

F r a m i n g h a m c r i t e r i a

f o r

c o n g e s t i v e


M a j o r

c r i t e r i a

P a r o x y s m a l

n o c t u r n a l

d y s p n e a

o r

o r t h o p n e a

N e c k - v e i n d i s t e n t i o n

R a l e s

C a r d i o m e g a l y

A c u t e

p u l m o n a r y

e d e m a

S 3 g a l l o p

I n c r e a s e d

v e n o u s

p r e s s u r e

>16 cm o f

w a t e r

C i r c u l a t i o n t i m e

>25

s e c

H e p a t o j u g u l a r

r e f l u x

M i n o r c r i t e r i a

A n k l e

e d e m a

N i g h t c o u g h

D y s p n e a o n e x e r t i o n

H e p a t o m e g a l y

P l e u r a l e f f u s i o n

V i t a l c a p a c i t y d e c r e a s e d 3 f r o m maximu m

T a c h y c a r d i a ( r a t e o f

> 1 2 0 / m i n )

M a j o r

o r

m i n o r

c r i t e r i o n

W e i g h t

l o s s

> 4 . 5 k g i n

5 d a y s

i n

r e s p o n s e

t o t r e a t m e n t

F o r

e s t a b l i s h i n g a

d e f i n i t e

d i a g n o s i s

o f

c o n g e s t i v e


i n t h i s

s t u d y ,

t w o

m a j o r

o r

o n e

m a j o r

a n d

t w o m i n o r

c r i t e r i a

h a d t o

b e

p r e s e n t

c o n c u r r e n t l y .

w i t h c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e w h o

h a v e n o r m a l

s y s t o l i c

f u n c t i o n , a n i m p o r t a n t

p a t h o p h y s i o l o g i c

m e c h a n i s m

t h a t

may r e q u i r e

a

d i f f e r e n t

t h e r a p e u t i c a p p r o a c h . 7

M a t e r i a l s

a n d m e t h o d s

B e t w e e n

J u l y

1 9 8 2 a n d

J u n e

1 9 8 3 ,

a

s t u d y

t o e v a l u a t e

t h e

e f f i c a c y o f

c a r d i o v a s c u l a r

n u c l e a r

m e d i c i n e

s t u d i e s

( C V N M S )

w a s

c o n d u c t e d

a t

t h e A l b e r t

E i n s t e i n

C o l l e g e

o f

M e d i c i n e

a f f i l i a t e d

h o s p i t a l s .

T h e

d e s i g n

o f

t h i s

s t u d y

h a s

b e e n

d e s c r i b e d

i n

d e t a i l p r e v i o u s l y . 8

D u r i n g

t h i s

p e r i o d ,


e v a l u -

a t i o n w a s

p e r f o r m e d

o n 2 3 2 1

p a t i e n t s w h o

w e r e

n o t

o n c a r -

d i o t o x i c

d r u g s . P h y s i c i a n s r e f e r r i n g

p a t i e n t s f o r CVN MS

w e r e

r e q u i r e d

t o

c o m p l e t e

a f o r m

b e f o r e

t h e

t e s t , s p e c i f y i n g

r e a s o n

f o r t h e

t e s t ,

s u s p e c t e d

h e a r t

d i s e a s e ,

a n d

p r e d i c t e d

o u t c o m e .

T h e r e

w e r e 1 2 7 2 p a t i e n t s who

u n d e r w e n t a s t a n d a r d i z e d c l i n -

i c a l

a s s e s s m e n t

b y

a

c a r d i o l o g y

f e l l o w i m m e d i a t e l y

b e f o r e t h e

n u c l e a r

s c a n a s p a r t o f t h e

CVNMS e f f i c a c y

s t u d y . T h e s e

p a t i e n t s

w e r e s i m i l a r

t o t h o s e

n o t

e x a m i n e d b y

a

s t u d y f e l l o w

w i t h

r e g a r d

t o

r e a s o n f o r

r e f e r r a l f o r t h e CVNMS

a n d CVN MS

r e s u l t s .

T h e r e

w e r e

5 9 6

p a t i e n t s r e f e r r e d

f o r

e x e r c i s e s t u d y ,

a n d

6 7 6

f o r

r e s t i n g


v e n t r i c u l o g r a m s .

We

s e l e c t e d

o n l y

t h o s e

p a t i e n t s

who

w e r e

r e f e r r e d

f o r

r e s t i n g

w a l l m o t i o n

s t u d y ,

s i n c c

t h e s e

p a t i e n t s

a r e m o r e

l i k e l y t o

r e p r e s e n t a p o p u l a t i o n w i t h

s u s p e c t e d c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e t h a n

w i t h s u s p e c t e d

i s c h e m i a .

B a s e d

o n

d a t a

f r o m

t h e s t a n d a r d i z e d r e f e r r a l

f o r m ,

t h e r e f e r r i n g

p h y s i c i a n

s u s p e c t e d c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e i n 6 6 o f

s u b j e c t s

r e f e r r e d

f o r

r e s t i n g s t u d y , b u t i n

o n l y 6 o f t h o s e

r e f e r r e d

f o r

e x e r c i s e

s t u d y . Among t h e

r e s t i n g

s t u d y

s u b j e c t s ,

t h e r e w e r e

4 0 7

f o r whom

a

c o m p l e t e

h i s t o r y ,

p h y s i c a l d a t a , a n d a

c h e s t

x - r a y

w e r e

o b t a i n e d ,

a n d

i n whom

t h e

w a l l

m o t i o n

s t u d y

w a s

t e c h -

n i c a l l y a d e q u a t e .

T h e

F r a m i n g h a m a n d D u k e

s c a l e s a r e d i c h o t o m o u s w i t h

r e s p e c t t o t h e p r e s e n c e

o r a b s e n c e o f

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e ,

w h i l e

t h e B o s t o n

s c a l e c l a s s i f i e s

p a t i e n t s

a s

h a v i n g

d e f i n i t e ,

p o s s i b l e ,

o r

u n l i k e l y

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e .

S o m e

m o d i f i c a -

t i o n s

o f t h e

g r a d i n g

c r i t e r i a h a d t o b e m a d e

f o r t h i s

s t u d y .

S p e c i f i c a l l y , a l t h o u g h c a r d i o m e g a l y

w a s

a f a c t o r i n

a l l t h r e e

s c a l e s , F r a m i n g h a m

d i d

n o t

s p e c i f y

h o w


w o u l d

b e

d e f i n e d , t h e D u k e s c a l e

r e q u i r e d a c a r d i o t h o r a c i c r a t i o on

c h e s t

x-ray

g r e a t e r

t h a n 0 . 4 8 ,

a n d

t h e

B o s t o n s c a l e r e q u i r e d

a

r a t i o

g r e a t e r

t h a n

or

e q u a l

t o

0 . 5 0 .

F o r

ou r

a n a l y s i s ,

we

a c c e p t e d

a

r a d i o l o g i s t ' s

r e a d i n g

o f


on t h e c h e s t

x - r a y ,

s i n c e

e x p l i c i t m e a s u r e s o f c a r d i o t h o r a c i c r a t i o

w e r e n o t

i n

our

d a t a

b a s e .

T h e

B o s t o n

s c a l e

gav e

d i f f e r e n t

p o i n t

c o u n t s

t o

' d y s p n e a

on

c l i m b i n g , d y s p n e a

on

w a l k i n g

on

l e v e l ,

a n d r e s t

d y s p -

n e a ; we e q u a t e d t h e s e

w i t h

d y s p n e a

on

e x t r e m e

e x e r t i o n , -

m i n i m a l / m o d e r a t e

e x e r t i o n ,

o r

a t

r e s t ,

r e s p e c t i v e l y ,

a s

r e c o r d e d

d u r i n g

ou r c l i n i c a l

a s s e s s m e n t .

I n

a d a p t i n g t h e F r a -

m i n g h a m s c a l e ,

we e x c l u d e d c r i t e r i a

t h a t

w e r e

e i t h e r

n o t e n t e r e d

i n our d a t a b a s e

( n a m e l y ,

n i g h t c o u g h

o r

w e i g h t

l o s s )

o r t h a t a r e

n o t

r o u t i n e l y

u s e d

i n

t h e

c l i n i c a l d i a g n o s i s o f


f a i l u r e ( v e n o u s

p r e s s u r e ,

c i r c u l a t i o n

t i m e ,

o r

v i t a l

c a p a c i t y ) .

O n c e

p a t i e n t s w e r e c l a s s i f i e d ,

t h e groups w e r e c o m p a r e d w i t h

r e s p e c t t o

e j e c t i o n f r a c t i o n ,

b y

m e a n

e j e c t i o n f r a c t i o n a n d

b y

p r o p o r t i o n

w i t h e j e c t i o n

f r a c t i o n

o f 0 . 4 0 or

l e s s , 0 . 4 1 t o

0 . 4 9 ,

a n d

0 . 5 0 o r

more. T h e s e l e v e l s

w e r e s e l e c t e d t o

s e p a r a t e

e q u i v -

o c a l

l e v e l s

o f

e j e c t i o n

f r a c t i o n

f r o m t h o s e t h a t a r e more

c l e a r l y

n o r m a l o r

a b n o r m a l .

We a l s o

r e l a t e d


c l a s s i f i c a t i o n

w i t h

p a t i e n t ' s

m e d i c a t i o n

h i s t o r y .

E j e c t i o n f r a c t i o n s

a r e r e p o r t e d a s t h e m e a n SEM.

S t a t i s -

t i c a l

a n a l y s i s

w a s

p e r f o r m e d

w i t h

c o m p u t e r

s o f t w a r e

f r o m

S t a -

t i s t i c a l A n a l y s i s S y s t e m s

( S A S ) ,

w i t h

t h e us e o f

a n a l y s i s

o f

v a r i a n c e t o compare

group m e a n s f o r c o n t i n u o u s

d a t a ,

a n d

w h e r e

TABLE 2

B o s t o n c r i t e r i a

f o r

c o n g e s t i ve h e a r t

f a i l u r e

P o i n t

C r i t e r i o n

v a l u e A

C a t e g o r y I : H i s t o r y

R e s t

d y s p n e a

4

O r t h o p n e a

4

P a r o x y s m a l n o c t u r n a l

d y s p n e a 3

D y s p n e a on

w a l k i n g

on l e v e l

2

D y s p n e a

on

c l i m b i n g

l

C a t e g o r y

I I :

P h y s i c a l

e x a m i n a t i o n

H e a r t r a t e

a b n o r m a l i t y

1 - 2

( i f 9 1 -

1 1 0

b e a t s / m i n ,

1

p o i n t ;

i f

>110

b e a t s / m i n .

2

p o i n t s )

J u g u l a r - v e n o u s

p r e s s u r e

e l e v a t i o n

2 - 3

i f

> 6 cm

H 2 0 ,

2

p o i n t s ;

i f

> 6

cm

H2 0

plus

h e p a t o m e g a l y

or

e d e m a ,

3

p o i n t s )

L u n g

c r a c k l e s

2

i f b a s i l a r , 1 p o i n t ;

i f

more

t h a n

b a s i l a r ,

2

p o i n t s )

W h e e z i n g

3

T h i r d h e a r t

s o u n d

3

C a t e g o r y

I I I :

C h e s t

r a d i o g r a p h y

A l v e o l a r

p u l m o n a r y

e d e m a

4

I n t e r s t i t i a l

p u l m o n a r y

e d e m a 3

B i l a t e r a l

p l e u r a l

e f f u s i o n s

3

C a r d i o t h o r a c i c

r a t i o > 0 . 5 0

3

( p o s t e r o a n t e r i o r

p r o j e c t i o n )

U p p e r

zone f l o w

r e d i s t r i b u t i o n

A N o

more

t h a n

4

p o i n t s

w e r e

a l l o w e d

f r o m

e a c h o f t h r e e

c a t e g o r i e s ,

a n d

h e n c e t h e

c o m p o s i t e

s c o r e ,

t h e

sum

o f

t h e s u b t o t a l f r o m e a c h

c a t e g o r y ,

h a d

a

m a x i m u m

p o s s i b l e

o f 1 2

p o i n t s .

T h e

d i a g n o s i s

o f

h e a r t

f a i l u r e was

c l a s s i f i e d

d e f i n i t e

f o r a score o f 8 t o

1 2

p o i n t s , p o s s i b l e f o r

a

score

o f

t o

7

p o i n t s ,

a n d

u n l i k e l y f o r

a

score

o f

4 points

or

l e s s .

6 0 8

CIRCULATION

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3/7

DIAGNOSTIC

METHODS-CONGESTIVE

HEART FAILURE

a p p r o p r i a t e ,

t h e

S c h e f f e t e s t

f o r

m u l t i p l e c o m p a r i s o n s .

C a t e -

g o r i c a l

d a t a w e r e e v a l u a t e d

b y

t h e use o f c h i - s q u a r e

t e s t s . V a l u e s

o f p

0 . 5 0 ) ,

3 4 w e r e

b e i n g

t r e a t e d

w i t h d i g o x i n ,

c o m p a r e d

w i t h

5 5

o f

t h o s e

w i t h

l o w

e j e c t i o n

f r a c t i o n

( < 0 . 5 0 ) .

D i s c u s s i o n

O u r

s t u d y

i n d i c a t e s

t h a t

a l t h o u g h

e a c h o f t h e t h r e e

c l i n i c a l

s c a l e s

i d e n t i f i e d

p a t i e n t s

w i t h

s i g n i f i c a n t l y

l o w e r

e j e c t i o n

f r a c t i o n s ,

t h e t h r e e

s c a l e s

h a v e

v a r y i n g

s e n s i t i v i t i e s

a n d

s p e c i f i c i t i e s a n d

c o u l d

b e

e x p e c t e d

t o

h a v e d i f f e r e n t

u t i l i t i e s

d e p e n d i n g

o n t h e

g o a l s

o f

d i a g -

n o s i s ( e . g . ,

p r o g n o s t i c a t i o n

v s

r u l i n g

o u t

d i s e a s e ) a n d

o n t h e p o p u l a t i o n

b e i n g

e x a m i n e d

( e . g . ,

h i g h v s l o w

p r e v a l e n c e o f d i s e a s e ) .

E v a l u a t i n g


d i a g n o s i s

o f

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e p r e s e n t s s p e c i a l

p r o b l e m s d u e t o t h e l a c k

o f

a c c e p t e d

d i a g n o s t i c

c r i t e r i a .

l

I n d e e d , n o n e

o f

t h e t h r e e

s e t s

o f

c r i t e r i a

u s e d i n

t h e

p r e s e n t

s t u d y

i s

i n w i d e

u s e .

I n

a d d i t i o n , t h e r e i s n o t

t e c h n o l o g i c

r e f e r e n c e

s t a n d a r d

f o r

t h e

d i a g n o s i s o f

h e a r t

f a i l u r e .

F o r

e x a m p l e , p r e s s u r e

m e a s u r e m e n t s

( p u l m o n a r y c a p i l l a r y w e d g e

p r e s s u r e ,

l e f t


e n d - d i a s t o l i c p r e s s u r e )

a r e n o t w i d e l y

a p p l i c a b l e .

T h e s e m e a s u r e m e n t s

a r e e x t r e m e l y s e n s i -

t i v e

t o

t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n , a n d may b e

n o r m a l

d e s p i t e

s e v e r e


d y s f u n c t i o n . 1 2

E c h o c a r d i o -

g r a p h i c

m e a s u r e m e n t s

a r e

n o t

e a s i l y

q u a n t i f i e d

r e p r o d u c i b l y , 1 3

a l t h o u g h t h e u s e o f

c o m p u t e r t e c h n o l -

o g i e s i s i m p r o v i n g t h i s

s i t u a t i o n .

N u c l e a r

s t u d i e s

p r o -

v i d e a m o r e

q u a n t i f i a b l e

m e a s u r e

o f c a r d i a c

f u n c t i o n ,

b u t t h e r e s t i n g l e f t v e n t r i c u l a r

e j e c t i o n f r a c t i o n d o e s n o t

r e l a t e l i n e a r l y t o e x e r c i s e

c a p a c i t y . 1 4

A l s o ,

n o n e o f

t h e

m e a s u r e m e n t s h a s

a w e l l - a c c e p t e d c u t o f f

l e v e l f o r

n o r m a l .

F o r

e x a m p l e ,

c l i n i c a l

t r i a l s

i n

c o n g e s t i v e


u s e

v a r y i n g e n t r y c r i t e r i a o f l e f t


e j e c t i o n

f r a c t i o n ,

r a n g i n g

f r o m 0 . 3 0 t o 0 . 4 9 . I n

e f f e c t ,

t h e n ,

a s t u d y o f c l i n i c a l c r i t e r i a

f o r

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e i n v o l v e s

e v a l u a t i n g n o t

o n l y

t h e

c r i t e r i a

t h e m s e l v e s

b u t a l s o t h e

r e f e r e n c e

s t a n d a r d

u s e d .

D e s p i t e

i t s

u s e f u l n e s s i n

p r e d i c t i n g

p r o g n o s i s , t h e

m a j o r

s h o r t c o m i n g o f

t h e l e f t


e j e c t i o n f r a c -

t i o n

i s i t s i n a b i l i t y

t o

i d e n t i f y

d i a s t o l i c

d y s f u n c t i o n .

T h e

m e c h a n i s m o f

d i a s t o l i c d y s f u n c t i o n

h a s b e e n

r e c e i v i n g

i n c r e a s e d

a t t e n t i o n ,

e s p e c i a l l y

a m o n g

t h e

e l d e r l y .

1 5 . 1 6

G i v e n t h e h i g h

p r e v a l e n c e o f

e l d e r l y s u b -

j e c t s

i n

o u r s t u d y , i t

i s

p o s s i b l e t h a t s o m e

o f

o u r s u b j e c t s

w i t h

c l i n i c a l c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

h a d

a b n o r m a l i t i e s

i n

d i a s t o l i c f u n c t i o n , w h i c h we

d i d n o t m e a s u r e . I n

a

p r e v i o u s s t u d y o f

p a t i e n t s

w i t h

c l i n i c a l l y d i a g n o s e d

c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e ( c o n f i r m e d

b y

a

m o d i f i c a t i o n

o f

t h e

B o s t o n c r i t e r i a ) r e f e r r e d

f o r n u c l e a r s t u d y , S o u f e r

e t a l . 1 7

f o u n d

t h a t

4 2 h a d

i n t a c t s y s t o l i c

f u n c t i o n

( d e f i n e d a s

l e f t

v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n

. 0 . 4 5 ) .

T h i s

e s t i m a t e i s s i m i l a r t o

t h a t

o f

D o u g h e r t y e t

a l .

( 3 6 )

a n d t o o u r

o w n ( 3 4 t o

4 0 )

( t a b l e

3 ) .

O f 5 8

s u c h

p a t i e n t s , 38 h a d d i a s t o l i c

d y s f u n c t i o n

( d e f i n e d

a s

p e a k

f i l l i n g

r a t e < 2 . 5

e n d - d i a s t o l i c

v o l u m e s / s e c ) ,

a n d

a n a d d i t i o n a l

2 4

h a d

p r o b a b l e

d i a s t o l i c

d y s -

f u n c t i o n

( p e a k f i l l i n g

r a t e 2 . 5 t o

3 . 0 e n d - d i a s t o l i c

v o l u m e s / s e c ) .

O b j e c t i v e m e a s u r e m e n t

o f

d i a s t o l i c

f u n c t i o n

i s n o t

r o u t i n e l y

o b t a i n e d

o n


a n g i o g r a p h y ,

a n d e v e n i f

a v a i l a b l e ,

w o u l d

l e a v e u n e x -

p l a i n e d

b e t w e e n

3 8 a n d 6 2 o f p a t i e n t s w i t h

c l i n i c a l

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

a n d

n o r m a l s y s t o l i c f u n c t i o n .

T h i s

i m p l i e s t h a t c l i n i c a l

j u d g m e n t p r o v i d e s

i n f o r m a -

t i o n

a b o u t

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e t h a t

c a n n o t

b e

o b t a i n e d

f r o m a

n u c l e a r

s c a n .

C o n v e r s e l y ,

i n

o u r

s t u d y ,

2 3 t o 2 8

o f s u b j e c t s

TABLE

4

D r u g t h e r a p y a n d c l i n i c a l

c l a s s i f i c a t i o n

o f


f a i l u r e

S t u d y

F r a m i n g h a m

D u k e

B o s t o n

T r e a t e d

w i t h

[ ( n ) ]

+

+

+

/ 3 - B l o c k e r

1 5

( 2 9 ) 3 5 ( 7 6 )

2 0 ( 4 5 ) 3 4

( 6 0 ) 1 2 ( 1 6 ) 3 2 ( 8 9 )

D i u r e t i c

8 0

( 1 5 2 ) 4 5 ( 9 8 ) 7 5

( 1 7 1 ) 4 4

( 7 9 ) 8 7 ( 1 1 5 )

4 9 ( 1 3 5 )

D i g o x i n 5 9 ( 1 1 2 )

3 3

( 7 1 )

5 6

1 2 8 3 1

( 5 5 ) 6 4 ( 8 4 )

3 6 ( 9 9 )

+

=

CHF

p r e s e n t

b y

c r i t e r i a :

CHF

a b s e n t

b y

c r i t e r i a .

CIRCULATION

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5/7

DIAGNOSTIC METHODS-CONGESTIVE

HEART FAILURE

c l a s s i f i e d

a s n o t h a v i n g c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

h a d

d e p r e s s e d l e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o n

f r a c t i o n s ( < 0 . 4 0 ) .

I n f a c t ,

o f

a l l

p a t i e n t s

w i t h c l e a r l y l o w l e f t v e n t r i c u l a r

e j e c t i o n

f r a c t i o n s , 20 w e r e

n o t d i a g n o s e d b y a n y o f

t h e t h r e e s e t s

o f c l i n i c a l c r i t e r i a ( f i g u r e

1 ) .

S i n c e

a l e f t

v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n o f 0 . 4 0

o r

l e s s

i s g e n e r a l l y

a c c e p t e d

a s

a b n o r m a l ,

t h i s

i n d i c a t e s

t h a t

a n

o b j e c t i v e

m e a s u r e o f l e f t v e n t r i c u l a r

e j e c t i o n f r a c t i o n

g i v e s

m o r e

i n f o r m a t i o n t h a n c a n

b e

o b t a i n e d

b y

c l i n i c a l

e v a l u a t i o n

a l o n e .

T h e r e

a r e

s e v e r a l

l i m i t a t i o n s

t h a t m u s t

b e c o n s i d e r e d

i n

i n t e r p r e t i n g t h e s e d a t a . T h e f i r s t

i s

t h e p o p u l a t i o n

s t u d i e d ,

w h i c h w a s a r e f e r r a l p o p u l a t i o n

w i t h a h i g h

p r e v a l e n c e

o f c a r d i a c

d i s e a s e . H i s t o r y o f h y p e r t e n s i o n

w a s

p r e s e n t

i n

5 3 ,

37

h a d a

c o n f i r m e d h i s t o r y o f

p r i o r

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n ,

a n d

49

h a d

t y p i c a l

a n g i n a . A l t h o u g h

o u r s t u d y p o p u l a t i o n i s s u b j e c t t o a

r e f e r r a l f i l t e r

b i a s , t h e n o n i n v a s i v e n a t u r e

o f

t h e p r o -

c e d u r e

w o u l d m a k e o u r

s a m p l e

m o r e

r e p r e s e n t a t i v e

o f

p a t i e n t s

w i t h

s u s p e c t e d


f a i l u r e

i n c l i n -

i c a l

p r a c t i c e

t h a n

w e r e t h e c a t h e t e r i z e d

p o p u l a t i o n s

p r e v i o u s l y s t u d i e d . 4

5

A n o t h e r l i m i t a t i o n w a s

t h e n e e d t o c a t e g o r i z e

p a t i e n t s

a c c o r d i n g

t o

c o n g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e

c r i t e r i a

t h r o u g h

t h e

r e t r o s p e c t i v e

a p p l i c a t i o n

o f a

d a t a

b a s e t h a t

w a s

n o t

d e s i g n e d

t o

a n s w e r t h i s q u e s t i o n .

T h e

p r o b l e m s

w e r e m i n o r i n c a t e g o r i z i n g

s u b j e c t s

o n t h e D u k e a n d

B o s t o n

c r i t e r i a , i n v o l v i n g s i m p l y s u b s t i t u t i n g

r a d i o l -

o g i s t ' s

r e a d i n g

o f


f o r

a

s p e c i f i c

v a l u e

o f

c a r d i o t h o r a c i c

r a t i o ,

a n d

a p p l y i n g

s l i g h t l y

d i f f e r e n t

t e r m i n o l o g y

i n t h e a s s e s s m e n t

o f

d y s p n e a .

T h i s

l i m -

i t a t i o n

w a s

m o r e s e r i o u s

w i t h

r e g a r d

t o t h e

F r a m i n g h a m

c r i t e r i a ,

w h e r e e n t i r e

m a j o r

a n d m i n o r c r i t e r i a

h a d

t o

b e e l i m i n a t e d ,

s u c h a s

c i r c u l a t i o n t i m e

a n d

v i t a l

c a p a c -

i t y .

I n c l u s i o n

o f

o t h e r c r i t e r i a ,

h o w e v e r ,

c o u l d

o n l y

s e r v e

t o

d i a g n o s e

m o r e

s u b j e c t s

a s

h a v i n g

c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e .

T h i s

m i g h t

i n c r e a s e

s e n s i t i v i t y ,

b u t

a t

t h e

p r o b a b l e

e x p e n s e

o f a l o s s

o f

s p e c i f i c i t y

f r o m

t h e

v a l u e s

we d e r i v e d o f

0 . 6 3

a n d

0 . 6 3 , r e s p e c t i v e l y .

T h e e f f e c t o f

d r u g

t h e r a p y

i n t h i s

p o p u l a t i o n

i s

d i f -

f i c u l t

t o

a s s e s s .

L a r g e

p r o p o r t i o n s

o f

t h e

s u b j e c t s

w e r e

t a k i n g

m e d i c a t i o n s

s u c h

a s

d i g o x i n

( 4 5 ) ,

d i u r e t i c s

( 6 1 ) ,

a n d

1 3 - b l o c k e r s

( 2 6 ) ( t a b l e

4 .

T h e

i m p a c t

o f

d r u g t h e r a p y

o n

l e f t v e n t r i c u l a r

e j e c t i o n

f r a c t i o n i s

u n c l e a r i n

p r e v i o u s r e p o r t s .

F o r

i n s t a n c e ,

t h e r e a r e t w o

r a n d o m i z e d

d o u b l e - b l i n d

p l a c e b o

c o n t r o l l e d

c r o s s o v e r

s t u d i e s

o f

d i g o x i n

t h a t

m e a s u r e d

s y s t o l i c

l e f t

v e n t r i c -

u l a r

f u n c t i o n .

F l e g

e t a l . 1 8 f o u n d

n o

c l i n i c a l

r e s p o n s e

t o

d i g o x i n ,

b u t d i d

s h o w

a

s m a l l

b u t

s t a t i s t i c a l l y s i g -

n i f i c a n t

r i s e

i n

e c h o c a r d i o g r a p h i c a l l y

d e t e r m i n e d

v e l o c i t y

o f

c i r c u m f e r e n t i a l

f i b e r

s h o r t e n i n g

w i t h

d i g o -

x i n

( 0 . 9 0

c i r c / s e c )

c o m p a r e d

w i t h

p l a c e b o ( 0 . 8 2

V o l . 7 7 ,

N o .

3 ,

M a r c h

1 9 8 8

c i r c / s e c ) ( p

circulation 1988 marantz 607 12

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