chiẾn lƯỢc lỰa chỌn thuỐc khÁng kẾt tẬp tiỂu cẦu...
TRANSCRIPT
CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRÊN BN HCVC
A/Prof DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI
HoChiMinh city-Vietnam22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Chưa có loại thuốc nào được
phê duyệtKết dính
Hầu hết các thuốc kháng tiểu cầu được phê duyệt
tác động các phương diện khác nhau của quá trình
Hoạt hóa tiểu cầu
Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa
ức chế “con đườngchung cuối cùng”
Kết tập
Đích tác động thuốc chống huyết khối qua trung gian tiểu cầu
Meadows et al. Circulation Res. 2007;100:1261-1275
Thụ thể vWF Tiểu cầu (GP1b)
Nội mô nguyên vẹn
Nội mô bị tổn thương
Collagen vWF
(Α β Integrin)2 3Thụ thể CollagenTiểu cầu (GPIa)
TXA2
ADP
Aspirin
ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
Thụ thể TXA2
Thụ thể ADP(P2Y12)
abciximab, eptifibatide,
tirofiban
Thụ thể GPIIb/IIIa
GP = glycoprotein; vWF = yếu tố von Willebrand; ADP = adenosine diphosphate; TX = thromboxane.
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
STEMI NSTE-ACS
Lancet 1988;2:349-60 Cairns JA et al. NEJM 1985;313:1369-76
Tửvo
ngng
uyên
nhân
mạc
hm
áu,n
300
400
500
200
100
Placebo 568/4300 (13.2%) ASA461/4295 (10.7%)SK448/4300 (10.4%)SK +ASA343/4292 (8.0%)
7 14 21 28 35
Ngày sau STEMI0
20Không aspirin
10
0M
Ior C
ardi
ac D
eath
, %0 6 12 18
Tháng sau NSTEMI24
Aspirin
0
Aspirin trong Hội chứng vành cấp
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Aspirin trong Hội chứng vành cấp
STEMI NSTE-ACS
Liều nạp : 162-325 mg
(150-300 mg)
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI European Heart Journal (2017) 0, 1–48
Chuyển hóa các thuốc chẹn thụ thể P2Y12
Schomig A. NEJM 361;11:1108-11
Ticagrelor
Prasugrel
ClopidogrelH.chất có hoạt tínhChất ch. Hóa tr.gianTiền chất
Ô xy hóa phụ thuộc CYP-CYP1A2
CYP2B6CYP2C19
CYP-dependent oxidation CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6
Ô xy hóa phụ thuộc
CYPCYP3A4/5 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6
Thủy phânqua esterase
Gắn
Tiểu cầu
P2Y12
Không chuyển dạng sinh học in vivo
O
FF
N
OO
Ticagrelor Clopidogrel
S N
NN N N
PrasugrelO
FO N
S
O
O S
CIOO
N
Ticagrelor và prasugrel có IPA nhanh và mạnh hơn
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI European Heart Journal (2017) 0, 1–48
Fox et al. Circulation 2004;110:1202-8.
Nhóm điều trị nội khoa
Placebo
ClopidogrelRR: 0.80 (0.69-0.92)
0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
Clopidogrel
0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
Nhóm PCI
Placebo
RR: 0.72 (0.57-0.90)
0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
Nhóm CABGPlacebo
Clopidogrel
RR: 0.89 (0.71-1.11)
CURE: Clopidogrel- BN HCVCC
VD/M
I/str
oke
CVD
/MI/s
trok
e
CVD
/MI/s
trok
e
ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta
n=2027
n=2658
9,6%
13,2%10%
8,1%
16,2%
14,5%
n = 12562
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Death, MI, or stroke – ITT Population%
xuấ
thiệ
n tiê
u ch
í gộp
Tháng, từ khi phân nhóm ngẫu nhiên
0
5
10
15
8.5%
11.5%
0 3 6 9 12
Clopidogrel, 75mg/ngày
Placebo
Liều nạp: 300mg
* Thêm ASA và các điều trị tiêu chuẩn khác
CREDO: lợi ích 12 tháng của clopidogreltrên bệnh nhân thực hiện PCI
Steinhubl, JAMA 2002; 288: 2411
27%
n=2,116
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
CREDO – liều nạp, thời gian và MACE ngày 28 (tử vong/NMCT/thông tim cấp)
3.5%
8.0% 8.3%
0%
5%
10%
15%
Clopidogrel >15hrs N=202 Clopidogrel <15hrs N=545 Placebo N=915
% b
ệnh
nhân
Steinhubl, TCT 200322/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Nghiên cứu CURRENT-OASIS 7
25,087 bệnh nhân ACS hoặc STEMIChụp động mạch và kế hoạch PCI <24 hrs
Không chống chỉ định thuốc kháng GP IIb/IIIa
LIẾU CAOClopidogrel 600 mgsau đó150 mg/ng x 7ngày, rồi 75 mg/ng
LIỀU CHUẨNClopidogrel 300 mg sau đó 75 mg/ngày
Chia nhómngẫu nhiên
Liều caoASA
(≥300 mg)
Liều thấpASA
(≤100 mg)
Liều caoASA
(≥300 mg)
Liều thấpASA
(≤100 mg)
A Randomized, Double-Blind, 2x2 Factorial Trial of Clopidogrel Highvs. Standard Loading Dose and High versus Low Dose ASA in ACS
or STEMI Managed with an Early Invasive Strategy
Tiêu chí chính về hiệu quảTử vong TM / NMCT / đột quỵ trong 30 ngày
Tiêu chí về an toànBiến chứng xuất huyết trong 30 ngày
Mehta SR et al. Am Heart J 2008; in press ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Ngày
Haz
ard
tích
lũy
0.0
0.01
0.02
0.03
0.04
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
CURRENT: Clopidogrel liều gấp đôi so với liều chuẩn– tiêu chí chính trên bệnh nhân PCI
Clopidogrel liều chuẩn
Clopidogrel liều gấp đôi
HR 0.8595% CI 0.74-0.99
P=0.036
15% RRR
Tử vong TM, NMCT, đột quỵ
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Ngày
Haz
ard
tích
lũy
0.0
0.00
40.
008
0.01
2
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Clopidogrel liều chuẩn
Clopidogrel liều gấp đôi
42% RRR
HR 0.5895% CI 0.42-0.79
P=0.001
CURRENT: Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩnHuyết khối stent xác định (chụp mạch vành)
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI European Heart Journal (2017) 0, 1–48
TRITON-TIMI-38
0
5
10
13,608 bệnh nhân HCVC (UA, NSTEMI, STEMI cấp, hoặc STEMI gần đây) thực hiện PCI biết rõ giải phẫu mạch vành (ngoại trừ bệnh nhân PCI thì đầu) điều trị bằng aspirin và phân nhóm ngẫu nhiên dùng clopidogrel 300 mg nạp + 75 mg/ngày vs. prasugrel 60
mg nạp+ 10 mg /ngày. Theo dõi 6-15 tháng (trung vị 12 tháng)
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004
Prasugrel
NgàyWiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15
Tiêu
chí c
hính
Tử v
ong
TM, N
MC
T, đ
ộiqu
ỵ (%
)
12.1%
9.9%
ClopidogrelHR 0.77
P=0.0001
HR 0.80 P=0.0003
7.4%
5.7%
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
2.4%
1.1%
Ngày0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
ST xác định: 0.9% vs. 2.0%HR 0.42 [0.31, 0.59
P<0.0001
100 150 200 250 300 350 400 450
Wiviott SD et al. Lancet. 2008;371:1353-63
HR [95%CI] 0.48 [0.36-0.64]
P<0.0001
Huyết khối stent xác định hoặc có thể trong số12,844 bệnh nhân đặt stent các loại
CLOPIDOGREL PRASUGREL
TRITON-TIMI-38H
uyết
khối
Ste
nt(%
)
022/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TRITON-TIMI-38Prasugrel C (n=6813)
lopidogrel (n=6795) HR [95%CI] P
Xuất huyết TIMI, nặng/nhẹ 5.0% 3.8% 1.31 [1.11, 1.56] 0.002
- Nặng, liên quan CABG 13.4% 3.2% 4.73 [1.90, 11.82] <0.001
- Nặng, không l.quan CABG 2.4% 1.8% 1.32 [1.03, 1.68] 0.03
- Đe dọa tính mạng 1.4% 0.9% 1.52 [1.08, 2.13] 0.01
- Tử vong 0.4% 0.1% 4.19 [1.58, 11.11] 0.002
- Cần truyền máu 4.0% 3.0% 1.34 [1.11, 1.63] <0.001
Tử vong, mọi nguyên nhân 3.0% 3.2% 0.95 [0.78, 1.16] 0.64
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-1522/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Lợi ích lâm sàng ròngTử vong TM / NMCT / đột quỵ / xuất huyết TIMI nặng
CHUNG
≥60 kg
<60 kg
<75
≥75
Có
Không
0.5 2
Tiền sử Đột quỵ /TIA
Tuổi
Cân nặng
Nguy cơ (%)+37
-16
-1
-16
+3
-14
-13
Prasugrel tốt hơn Clopidogrel tốt hơn1HR
Pint = 0.006
Pint = 0.18
Pint = 0.36
Phân tích hậu nghiệm
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-1522/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Ticagrelor (AZD 6140):Thuốc đối kháng P2Y12 có thể đảo ngược
Ticagrelor là một cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine (CPTP)
HO
HO
O
OH
N
F
S
H N
NN
NN
F
• Tác động trực tiếp• Không phải tiền chất; không cần hoạt hóa qua chuyển hóa• Khởi phát nhanh tác dụng ức chế trên thụ thể P2Y12
• Ức chế kết tập tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel• Liên kết có thể đảo ngược
• Mức độ ức chế phản ánh nồng độ trong huyết tương• Hết tác dụng nhanh hơn clopidogrel• Hồi phục chức năng của tất cả tiểu cầu lưu thông
• Tác động khác• Ức chế tái hấp thu adenosine của hồng cầu22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI European Heart Journal (2017) 0, 1–48
ATP
ADP
AMP
Adenosine
Hypoxanthine
Xanthine
UricAcid Tế bào
Adenosine kinase
Adenosine deaminaseInosine
Ticagrelor cAMP
Tổn thương môGiảm ô xy
ATP
ADP
AMPCD73
CD39
Adenylyl Cyclase
Cattaneo M et al. JACC 2014;63:2503–9
ENT1
Adenosine
Ticagrelor làm tăng nồng độ Adenosine nội bào bằng cách ức chế thụ thể ENT1
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Thiết kế nghiên cứu PLATO
Tiêu chí chính: tử vong TM + NMCT + Đột quỵTiêu chí chính về an toàn: Tất cả xuất huyết nặng
Điều trị 6–12 tháng
ClopidogrelNếu đã dùng, không nạp lại;
Nếu chưa dùng, nạp liều chuẩn 300 mg,Sau đó dùng 75 mg duy trì mỗi ngày;
(cho phép dùng thêm 300 mg trướcPCI)
Ticagrelor180 mg liều nạp, sau đó duy trì
90 mg 2 lần / ngày;(thêm 90 mg trước PCI)
NSTE-ACS (nguy cơ TB - cao), STEMI (PCI thì đầu)Đã hoặc chưa điều trị bằng Clopidogrel;
Chia nhóm ngẫu nhiên trong vòng 24(N=18,624)
PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack
22/05/2018
A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
BN có nguy cơ
0 60 120 180 240Ngày sau chia nhóm ngẫu nhiên
300 360
131211109876543210Tử
von
g TM
, NM
CT,
đột
quỵ
(%) 11.7%
9.8%
Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,743 5,096 4,047
HR [95%CI] = 0.84 [0.77–0.92]
P=0.0003
Clopidogrel
Ticagrelor
Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57
Tiêu chí chính về hiệu quảTổng hợp: tử vong TM, NMCT, đột quỵ
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
PLATO: huyết khối stent
Ticagrelor(n=5,640)
Clopidogrel(n=5,649)
HR (95% CI) p value
Huyết khối stent, n (%)
Xác định
Có khả năng hoặc xác định
Có thể, có khả năng, xác định
71 (1.3)
118 (2.1)
155 (2.8)
106 (1.9)
158 (2.8)
202 (3.6)
0.67 (0.50–0.91)
0.75 (0.59–0.95)
0.77 (0.62–0.95)
0.009
0.02
0.01
(đánh giá trên các bệnh nhân có đặt stent trong nghiên cứu PLATO)
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57
P=0.325.8
5.3
P=0.32
7.4
P=0.025
2.82.2
P=0.026
4.53.8
PLATO: xuất huyết nặng liên quan CABG và không liên quan CABG
9
Xuất huyết nặng PLATO
không liên quan CABG
8
7
6
5
4
3
2
1
0Xuất huyết nặng
TIMI không liên quan CABG
Xuất huyết nặng PLATO
liên quan CABG
Xuất huyết nặng TIMI liên quan
CABG
7.9
Tỷlệ
tác
dụng
ngo
ại ý
(%) Clopidogrel (n=9,291)
Ticagrelor (n=9,333)
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018
PCI Bệnh nhân HCVCphẫu thuật bắc cầu
(CABG)
A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Bệnh nhân HCVCđiều trị nội khoa
đơn thuần
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Moscucci EHJ 2003;20:1815
Sổ bộ GRACE (N=24,045):
Tỷ lệ Xuất huyết nặng trong HCVC
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Sổ bộ GRACE (24.045 bệnh nhân)Xuất huyết nặng và tử vong trong HCVC
Moscucci EHJ 2003;20:1815
Xuất huyết nặng trong GRACE:• Xuất huyết đe dọa tính mạng truyền ≥ 2 đv máu• Xuất huyết đe dọa tính mạng có Hct ≥ 10%• Gây tử vong• Xuất huyết, tụ máu dưới màng cứng
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:774-782.
Sổ bộ OASIS, OASIS-2, và CURE (N=34,146):
Xuất huyết nặng và tử vong trong HCVCBảng 4. Mô hình hồi quy Cox với Xuất huyết nặng là một biến phụ thuộc thời gian và hiệu chỉnh theo đặc điểm nềnvà theo xu hướng xuất huyết
* NMCT xảy ra sau xuất huyết nặng trên 35% số BN (21/60) tử vong trong vòng 30 ngày so với 30.1% (251/833) bệnh nhântử vong không xuất huyết nặng. Đột quỵ xảy ra sau xuất huyết nặng trên 3.3% bệnh nhân (2/60) tử vong trong vòng 30 ngàyso với 5.3% (35/833) bệnh nhân tử vong nhưng không có xuất huyết nặng** Bao gồm cả đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ xuất huyết. Kết quả cũng tương tự sau khi loại trừ đột quỵ xuất huyết.
Định nghĩa xuất huyết nặng giống nhau trong mỗi nghiên cứu gồm : xuất huyết gây tàn phế đáng kể, xuất huyếtcần truyền ≥ 2 đơn vị máu cô đặc, hoặc xuất huyết đe dọa tính mạng. Xuất huyết đe dọa tính mạng định nghĩa gồmxuất huyết gây tử vong; xuất huyết nội sọ; xuất huyết gây giảm hemoglobin ít nhất 5g/dL hoặc dẫn đến tụt huyết ápđáng kể cần phải dùng thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch; xuất huyết cần can thiệp phẫu thuật; hoặc xuất huyết cầntruyền ≥ 4 đơn vị máu.
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Nghiên cứu ACUITY (N=13,819)
Xuất huyết nặng và biến cố trong HCVC
23.1%
7.3%
14.6%
7.6%6.8%
1.2%
4.6%2.2%
Tiêu chí gộp thiếu máu
Tử vong Tất cả NMCT Tái thông cấp cứu
Biế
n cố
tron
g 30
ngà
y (%
)
Xuất huyết nặng Không xuất huyết nặng
P<0.0001 trên tất cả trường hợp
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8. 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390
Tỷlệ
tử v
ong
(%)
Ngày từ khi phân nhóm ngẫu nhiên
Không XH nặngXuất huyết nặng
Ngày 30 ± 5Quan sát
P(log rank)
0.8%<0.0015.4%
—Quan sát
P(log rank)
1.8%<0.00017.7%
Ngày 35-395
—
Landmark Analysis
Manoukia SV et al.
ACUITY PCI: Liên quan giữa biến cố chảy máuchính với tiêu chí gộp về TMCT trong 1 năm
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Cơ sở của Liệu pháp Xuống thang kháng Tiểu cầu kép trong Hội chứng vành cấp
Nguy cơ huyết khối > Nguy cơ xuất huyết
1 tháng
Huyết khối Xuất huyết
Nguy cơ xuất huyết > Nguy cơ huyết khối
Nguy cơ huyết khối / xuất huyết sau hội chứng vành cấp 1-4
1. Wiviott et al, N Engl J Med 2007; 357:2001–2015; 2. Wallentin et al, N Engl J Med 2009;36:1045–1057.5; 3. Antman et al, J Am Coll Cardiol 2008;51:2028–2033;
4. Becker et al, Eur Heart J 2011;32:2933–2944.22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
646 BN HCVC PCI nạp Ticagrelor 180mg hay prasugrel 60mg
Ticagrelor 90mg bid hay Prasugrel 10mg Clopidogrel 75mg + ASA viên cố định
Thiết kế nghiên cứuBệnh nhân HCVC thực hiện PCI
Không biến cố MACE sau 1 tháng (huyết khối/xuất huyết BARC ≥ 2)DAPT với Aspirin + kháng P2Y12 mới
Chia nhóm ngẫu nhiên
Nhóm ‘chuyển đổi DAPT’Aspirin + Clopidogrel
Viên phối hợp cố định
Nhóm ‘không đổi DAPT’Aspirin + thuốc ức chế P2Y12 mới
Theo dõi 1 nămTiêu chí chính tổng hợp
Tử vong, tái thông khẩn cấp, đột quỵ, xuất huyết BARC ≥ 2Tiêu chí phụ
Từng thành phần của tiêu chí chínhTất cả xuất huyết BARC, xuất huyết TIMI
Cuisset et al., European Heart Journal (2017) 38, 3070–307822/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Tiêu chí chính tổng hợp
52%
Cuisset et al., European Heart Journal (2017) 38, 3070–307822/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TOPIC: Kết quả (2)Tiêu chí về thiếu máu cục bộ
Không có sự khác biệt về các biến cố thiếu máu giữa 2 nhóm
Cuisset et al., European Heart Journal (2017) 38, 3070–307822/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TOPIC: Kết quả (3)Tiêu chí xuất huyết
BARC ≥ 2 xuất huyết/năm
Tất cả xuất huyết BARC/năm
Xuất huyết xảy ra ít hơn ở nhóm bệnh nhân
chuyển đổi từ Ticagrelor/Prasugrel sang
Clopidogrel
Cuisset et al., European Heart Journal (2017) 38, 3070–307822/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TOPIC: Kết luận
Ở bệnh nhân dùng Aspirin + Ticagrelor hoặc Prasugrelkhông tác dụng ngoại ý trong 1 tháng, chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrelcó thể làm giảm nguy cơ xuất huyết và không làm tăng nguy cơ huyết khối
Cuisset et al., European Heart Journal (2017) 38, 3070–307822/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TOPIC-VASP: phân tích trong nghiên cứu TOPIC
(Timing Of Platelet Inhibition after acute Coronary syndromevasodilator-stimulated phosphoprotein)
Phân tích theo đề cương định sẵn trong nghiên cứu TOPIC (n=646)
LTPR n= 306 (47 %)* LTPR: hoạt hóa lại tiểu cầu thấp (PRI-VASP ≤ 20%) = đáp ứng cao với thuốc kháng tiểucầu
No-LTPR n = 340 (53%)Phản ứng tiểu cầu không thấp = đáp ứngkém với thuốc kháng tiểu cầu* NTPR: phản ứng tiểu cầu bình thường (20% < PRI-VASP ≤ 50%)* HTPR: Hoạt hóa lại tiểu cầu cao (PRI-VASP > 50%)
Tiêu chí chính: tiêu chí tổng hợp gồm tử vong tim mạch, nhập viện không theo lịch với xử lýtái thông mạch máu cấp, đột quỵ, và xuất huyết BARC ≥ 2 trong vòng 1 năm sau HCVC.
Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–7022/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TOPIC-VASP kết quả (1): tiêu chí chính
Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TOPIC-VASP kết quả (2): xuất huyết BARC ≥ 2
Lợi ích cho nhóm chuyển đổi sang clopidogrel, bất kể tình trạng LTPR
Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–7022/05/2018
A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TOPIC-VASP kết quả (3): huyết khối
Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–7022/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TOPIC-VASP: Kết luận
Chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel có thể làm giảm nguy cơ xuất huyết vàkhông làm tăng nguy cơ huyết khối, bất kể tình trạng ức chế tiểu cầu.
Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–7022/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Bệnh nhân nhồi máu cơ
tim, PCI thành công
(n=2610)
7 ngày clopidogrel
7 ngày prasugrel
14 ngày prasugrel
11.5 ThángPrasugrel
(506 BN)
11.5 tháng clopidogrel
PFT
(Mul
tipla
tean
alys
er)
@2
tuần
sau
xuấ
t việ
n
HPR (39%,
511 BN)
Không HPR (61%)
Theo dõi:
Nhóm xuống thang (n=1304)
11.5 tháng prasugrel
Xuất
việ
n
Nhóm chứng (n=1306)
98%@ 2 tuần
96%@ 12 tháng
TROPICAL-ACS: thiết kế nghiên cứu
12/ 2013 –05/2016
R* 1:1
Không đổi
Tuân
thủ
điểu
trị
>94%
ở c
ả ha
i nhó
m
HPR = high on-treatment platelet reactivity, hoạt động phản ứng mạnh của tiểu cầu khi đang điều trị Sibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–57
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TROPICAL-ACS: Kết quả tiêu chí chính(tử vong TM, NMCT, đột quỵ, chảy máu BARC ≥2)
Lợi ích lâm sàng thực ở nhóm bệnh nhân chuyển đổi từPrasugrel sang Clopidogrel ngang bằng nhóm chứng
Sibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–5722/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TROPICAL-ACS: Kết quả Tiêu chí xuất huyết
Tất cả biến cố xuất huyết (BARC 1 - 5)
Xuất huyết BARC ≥2
Sibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–5722/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TROPICAL-ACS: Kết quả Biến cố thiếu máu cục bộ➢Tử vong do mọi nguyên nhân:
1% ở nhóm chứng vs. 1% ở
nhóm xuống thang, p=0.85
➢Huyết khối trong stent xác
định: 0.2% ở nhóm chứng vs.
0.2% ở nhóm xuống thang,
p=0.66
(CVD
,MI,
stro
ke)
Không có sự khác biệt về các biến cố huyết khối giữa 2 nhómSibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–57
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TROPICAL-ACS: Phân tích dưới nhóm
Sibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–5722/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
TROPICAL-ACS: Kết luận
Chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel theo xét nghiệm có kết quả không kém so với Aspirin + Prasugrel.
Liệu pháp xuống thang:+ Tỷ lệ tuân trị cao+ Khả thi
Sibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–5722/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
PRAGUE-18: thiết kế nghiên cứu (1)
Nghiên cứu PRAGUE-18
N=1230
Prasugrel
N=634
Ticagrelor
N=596
Theo
dõi
365
ngà
y
* Tiêu chí tổng hợp về hiệu quả gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ
Nghiên cứu đa trung tâm PRAGUE-18 (Comparison of Prasugrel and Ticagrelor in the Treatment of Acute Myocardial Infarction) thực hiện tại 14 trung tâm, Cộng hòa Séc
Chia ngẫu nhiên
Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-81
1/So sánh hiệu quả và độ an toàn của Ticargrelor và Prasurgrel2/Nguy cơ huyết khối khi chuyển đổi từ Ticargrelor hoặc
Prasurgrel sang Clopidogrel do điều kiện kinh tế của BN
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
PRAGUE-18: chuyển đổi thuốc kháng P2Y12
• Giai đoạn sau khi xuất viện HCVC, BHYT Czech:• Chi trả Prasugrel đối với:
• STEMI; TC ĐMV trái; Prox LAD, Tổn thương nhiều nhánh• Chi trả Clopidogrel• Không chi trả các trường hợp khác
• Theo đề cương, bác sĩ cung cấp thông tin cho bệnh nhânvề:
• Lợi ích khi dùng thuốc ticagrelor hoặc prasugrel lâu dài• Lựa chọn tự chi trả nếu không thuộc phạm vi của BHYT, hoặc
chuyển đổi sang Clopidogrel
Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-8122/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
PRAGUE-18
Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-8122/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
PRAGUE-18: kết quả liên quan xuống thang
Bệnh nhân chuyển sang dùng clopidogrel vì lý do kinh tế đều giảm nguy cơ huyếtkhối và nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa thống kê.
Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-8122/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
Đồng thuận quốc tế mới nhất về Liệu phápxuống thang kháng Tiểu cầu kép trong Hội chứng vành cấp
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAIA Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
ESC 2017
22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
KẾT LUẬNHCVC:
1. Nạp : ASA 150-300 mgTicargrelor 180 mgPrasugrel 60 mg ( Khi quyết định nong MV ) Clopidogrel 600mg ( nếu không uống được
Prasugel, hoặc Ticargrelor)Clopidogrel 300 mg : nếu sau tiêu sợi huyết
2. Thời gian uống Kháng kết tập tiểu cầu kép: * Tối ưu 1 năm ( PCI, Bắc cầu MV, Điều trị nội
khoa )* Không có nguy cơ chẩy máu : > 1 năm* Nguy cơ chẩy máu cao :
6 tháng : PCI, bắc cầu MV3 tháng : BN điều trị nội khoa
3. Liệu pháp xuống thang làm giảm nguy cơ xuất huyếtkhi điều trị KKTTC kép lâu dài, không tăng nguy cơ huyết khối
BN RN + PCI :- Điều trị kháng đông + Clopidogrel
22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
A/Prof DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI
HoChiMinh city-Vietnam22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI