เครองมอปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน CMU-NAM II

Chiang Mai University-Nasoalveolar MoldingType II

มารศร ชยวรวทยกลภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดก, คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Marasri ChaiworawitkulDepartment of Orthodontics and Pediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University

ชม. ทนตสาร 2560; 38(3) : 47-52CM Dent J 2017; 38(3) : 47-52

Corresponding Author:

มารศร ชยวรวทยกลรองศาสตราจารย ภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดกคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Marasri ChaiworawitkulAssociate Professor, Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University, Chiang Mai, 50200, ThailandE-mail: dr.marasri@gmail.com

บทคดยอ บทความนน�าเสนอวธการรกษาทารกปากแหวง

เพดานโหวแบบสมบรณทงสองดานดวยเครองมอปรบ

โครงสรางจมกและขากรรไกรบน CMU-NAM II (Chiang

Mai University-Nasoalveolar Molding Type II)

เพอเตรยมทารกกอนการผาตดเยบซอมเสรมจมกและ

รมฝปากบน

ค�ำส�ำคญ: ปากแหวงเพดานโหว เครองมอปรบโครงสราง

จมกและขากรรไกรบน

Abstract This article presents a method of nasoalveolar

molding treatment of bilateral complete cleft lip and

palate babies using CMU-NAM II (Chiang Mai

University-Nasoalveolar Molding Type II) to prepare

them before surgical repair of cleft nose and upper

lip.

Keywords: cleft lip and palate, nasoalveolar molding,

nasoalveolar appliance

บทวทยาการOriginal Article

บทน�า การรกษาผปวยกลมนมวตถประสงคส�าคญ คอ การ

แกไขภาวะผดปกตดงกลาวใหมลกษณะปกตมากทสด

ซงตองอาศยวธการทางศลยกรรมเปนหลก ผปวยหลายราย

มใบหนาสวยงามเปนธรรมชาตภายหลงการผาตด แตกรณท

รอยแยกกวางท�าใหการผาตดเยบแกไขท�าไดยาก มความตง

ของแผลหลงการผาตดมาก และสงผลตอการเจรญของ

ใบหนาสวนกลางในภายหลง การแกไขดวยวธทางศลยกรรม

ตกแตงเพยงอยางเดยวจงอาจไมเพยงพอ การรกษาเพอลด

ความกวางของรอยแยกกอนการเยบซอมเสรมจมกและ

รมฝปากจงเปนอกแนวทางหนงเพอชวยใหการผาตดม

ประสทธภาพมากขน

การจดแนวโคงขากรรไกรบนหรอการจดสนเหงอกบน

กอนการผาตดมมาตงแตศตวรรษท 17(2-4) ตอมา Grayson

และคณะ(5) ได มการออกแบบเครองมอใหมการปรบ

โครงสรางจมกรวมดวยเพอแกไขการยบลงของจมกดานท

เกดรอยแยก โดยการยดเพมความยาวของเนอเยอตรง

สนกลางจมก (columella) แกไขการผดรปของกระดกออน

จมก (nasal cartilage) และขยายเนอเยอออนบรเวณปกจมก

การปรบโครงสรางจมกโดยการแตงรปทรงปลายจมก (nasal

molding) และการปรบโครงสรางขากรรไกรบนโดยการจด

แนวโคงสนกระดกขากรรไกร (alveolar molding) นรวม

เรยกวา นาโซแอลวโอลาร โมลดง (nasoalveolar molding:

NAM) เปนอกหนงแนวทางของการรกษาผปวยปากแหวง

เพดานโหวกอนการผาตดเยบจมกและรมฝปาก

การท�า NAM มประสทธภาพมากทสดในระยะแรก

เกดจนถงอายประมาณ 3-4 เดอน ซงเปนชวงทกระดกทารก

ยงออนอยสามารถปรบแตงรปทรงไดบางเลกนอย เนองจาก

มระดบของกรดไฮยาลโรนค (hyaluronic acid) อยสง กรด

ไฮยาลโรนคนจะท�างานรวมกบสารโปรตนของกระดกออน

(cartilage proteoglycan) ท�าใหเกดการสลายของสวนยด

ระหวางเซลล (intercellular matrix) เปนผลใหเพมความ

ยดหยน (elasticity) ของกระดกออน (cartilage) เอนยด

(ligament) และเนอเยอเกยวพน (connective tissue)

อยางไรกตามหลงจากอายประมาณ 6 สปดาห ระดบของ

กรดไฮยาลโรนคในทารกกจะลดลง ท�าใหความยดหยนของ

กระดกออนลดลงดวยเชนกน ดงนน หลงจากทารกไดรบการ

ตรวจพจารณาแลววามสขภาพแขงแรงด การท�างานของ

สมองปกต สามารถเรมท�าเครองมอเมออายประมาณ 1-2

สปดาห และการท�าจะยากขนหลงจากทารกมอาย 3-4 เดอน

ไปแลว(6)

เทคนคการท�า NAM ไดถกถายทอดและดดแปลงให

ดมประสทธภาพมากขนอยางตอเนอง ผเขยนไดปรบลกษณะ

ของเครองมอโดยอาศยพนฐานการออกแบบโดย Grayson

และคณะ(7,8) ประเทศสหรฐอเมรกาและโดย Liou และคณะ(9)

จาก Chang Gung Craniofacial Center ประเทศไตหวน

ใชชอวา Chiang Mai-Nasoalveolar Molding (CMU-NAM)

เพอใหสะดวกและชดเจนในการสอสาร โดยพยายามคงหลก

การท�างานของเครองมอตามตนแบบใหมากทสด แตปรบให

วธการท�าเครองมอและการรกษาไมยงยากซบซอน ทส�าคญ

ใหทารกสามารถดดนมจากเตานมไดขณะทใสเครองมอ

โดยแบงเปนสามแบบ ไดแก CMU-NAM I ส�าหรบกรณ

รอยแยกแบบสมบรณดานเดยว(10) CMU-NAM II ส�าหรบ

กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน และ CMU-NAM III

กรณรอยแยกปรากฏเฉพาะสวนฐานจมก รมฝปากและ

ขากรรไกรบนแตไมมเพดานโหว โดยบทความนกลาวถง

รายละเอยดของ CMU-NAM II เทานน

วสดอปกรณและวธการ ทารกทมรอยแยกแบบสมบรณสองดาน (รปท 1)

ขากรรไกรบนแยกเปนสามชน สวนเพดานปฐมภมซงเปน

ชนกลางจะยนออกดานหนาและอาจเบยงไปดานใดดานหนง

ขณะทปลายหนาของสนเหงอกชนขางหรอเพดานทตยภมม

สวนปลายบดหมนเขาสแกนกลาง ในกรณทปลายทงสองขาง

บดหมนเขาหากนมากจ�าเปนตองจดเรยงขยายระยะหางของ

ปลายหนาของสนเหงอกชนขางกอนเพอใหมพนทเพยงพอ

ส�าหรบการกดชนกลางเขาสแนวโคงปกตของขากรรไกรบน

ในทนจะกลาวถงการท�าเครองมอเฉพาะกรณทสนเหงอกชน

ขางอยในแนวโคงปกต

เครองมอประกอบดวย สวนทหนง คอ เพดานเทยม หรอ

เพลท (plate) สวนทสอง คอ แกนดนปลายจมก (nasal stent)

และสวนทสาม คอ แถบคาดนอกปาก แผนเพดานเทยม หรอ

เพลท (plate) แบงเปนสองชนดคอ ชนดทหนง แผนเพดาน

เทยมปดเพดานโหวทงหมด โดยสวนหนาของเพลทจะรองรบ

เหงอกชนหนาโดยคลมถงบรเวณสนเหงอก เพอควบคมไมให

สวนนถกกดต�าลงมากเกนไปขณะทถกกดเขาดานใกลเพดาน

48ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017

ซงอาจท�าใหเกดฟนสบลกในภายหลง ชนดทสอง กรณท

สนเหงอกชนกลางยนและอยสง หางจากแนวโคงปกตของ

ขากรรไกรมาก เพลทจะปดเพดานโหวเฉพาะสวนหลงเทานน

เวนสวนหนาไว

แกนดนปลายจมกท�าจากลวดเหลกกลาไรสนม (stainless

steel wire) ชนดกลมขนาด 0.9 มลลเมตรยดตดกบเพลท

ตรงต�าแหนงรอยแยกทงสองดานเพอดนปลายจมกทแบนให

สงขนและเพอตานแรงกดลงจากแถบคาดนอกปากซงใชรวมกบ

เครองมอนเพอกดสนเหงอกตรงกลางทยนออกไปขางหนา

ใหเขาสแนวขากรรไกรปกต สวนแกนนจะชวยคงต�าแหนง

ปลายจมกเอาไวขณะทแถบคาดนอกปากจะกดเพดานปฐม

ภม ท�าใหเนอเยอสวนสนกลางจมก (columella) ถกยดออก

ตรงสวนปลายของลวดแกนดนปลายจมกจะถกดดมวนเขาไป

ในรจมกตรงบรเวณปลายจมกซงเปนต�าแหนงกระดกออน

จมก เพอเปนแกนท�าสวนทเรยกวา เนซล บลบ (nasal bulb)

ซงเปนกอนอะครลกแขงทหมทบดวยอะครลกออน มลกษณะ

คลายลกแพรหรอหยดน�า ดงแสดงในรปท 2 เปนสวนทใช

ปรบขนาดของรจมกทตบแคบใหคอย ๆ ขยายขนและปรบ

รปทรงจมกไปพรอมกน

จากนน ตดแถบคาดนอกปากเพอดงสนเหงอกชนกลาง

ใหอยแนวกลางใบหนาและกดเขาสแนวปกต แถบคาดท�า

จากพลาสเตอรท�าแผล (adhesive bandage) ความยาว

เทากบระยะหางตาทงสองขาง โดยตดเทปทระคายเคองผว

ทารกนอย เชน เทปเยอกระดาษหรอเยอกระดาษทแกมสอง

ขางเปนแผนรองกอนตดแถบคาด โดยตดปลายขางหนงทบ

บนแผนเยอกระดาษบนแกมขางใดขางหนง บบแกมเขาหากน

พรอมกบดงแถบใหตง ตดปลายอกขางทแกมดานตรงขาม

ใหแถบคาดอยบนรมฝปากและเหงอก ตรวจสอบวาไมมสวน

ใดของเครองมอขดขวางการดดนมของทารกและไมกด

เนอเยอรอบปาก ดงแสดงในรปท 3 สอนผปกครองถอดและ

ใสเครองมอ และท�าแถบคาดนอกปาก ใหทารกใสเครองมอ

ตลอดเวลา แตถอดเครองมอออกลางท�าความสะอาดดวย

น�าอนทกวน

การตรวจความกาวหนาการรกษา จะตรวจความเรยบรอย

ของเครองมอและตรวจหาปญหาจากการใสเครองมอ แลวปรบ

เพมขนาดของเนซล บลบ และดดแกนลวดใหสงขน พรอมกบ

การใสแถบคาดนอกปากอยางตอเนอง จนไดโครงสรางจมก

และขากรรไกรบนใกลเคยงปกตขณะใสเครองมอ โดยจมก

ควรปรบใหโดงกวาปกตเลกนอยเพอทดแทนการคนกลบ

(relapse) จากการดงรงของแผลเปนหลงการผาตดเยบปด

รอยแยก

รปท 1 ลกษณะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณทงสองดาน

Figure 1 Characteristics of bilateral complete cleft lip

and palate

รปท 2 เครองมอปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน CMU-

NAM II

Figure 2 Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding

Type II

รปท 3 ทารกขณะใส CMU-NAM II พรอมแถบคาด

นอกปาก

Figure 3 A new born with CMU-NAM II and extraoral

strapping

49ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017

รปท 4 ทารกหลงการรกษาดวยเครองมอ CMU-NAM II

Figure 4 A new born treated with CMU-NAM II

ผลการรกษา ผปวยหลงการรกษาดวย CMU-NAM II และหลง

การผาตดเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากแสดงดงรปท 4

และ 5 ตามล�าดบ รอยแผลจากการเยบจะคอย ๆ จางหาย

ไปหลงการผาตด หรอในรายทยงคงอย ศลยแพทยตกแตง

จะท�าการแกไขเพมเตมภายหลงเมอทารกเตบโตมากขนแลว

เครองมอแตละแบบควรค�านงถงประสทธภาพประสทธผล

ของเครองมอ และปจจยอนทเกยวของ เชน จ�านวนครง

ความถของการนดผปวย เปนตน(11) จงมการออกแบบเครอง

มอโดยปรบรายละเอยดใหเหมาะสม เชน Liou และคณะ(12)

ไดน�าเสนอ 4th Generation of Chang Gung NAM โดยใช

ลวด TMA ขนาดเสนผานศนยกลาง 0.032 นวแทนลวด

สเตนเลสสตลท�าแกนดนปลายจมกและดดเพมสวนฮลกซ

(helix) เพอเพมความยดหยนของลวด และปรบสวนของ

เนซล บลบเปนรปไต ท�าใหสามารถลดจ�านวนครงของทารก

ทตองเดนทางมาปรบเครองมอและพรอมทจะรบการผาตด

ทอายประมาณ 3 เดอน หรอ การออกแบบของ KORAT

NAM โดยปองใจ วรารตน(13) มสวนแทงกดบนแผนปด

เพดานเพอเพมการยดแนนของเครองมอ เปนตน ในสวนของ

CMU-NAM II ซงเนนเรองการลดความซบซอนในขนตอน

การท�าเครองมอ ท�าใหทารกดดนมจากเตานมมารดาไดขณะ

ใสเครองมอ การศกษาถงความแตกตางของเครองมอแตละ

แบบควรค�านงถงประสทธภาพประสทธผลของเครองมอและ

ปจจยอน ๆ ทเกยวของเพอใหไดผลทดขน เพมความปลอดภย

ใหแกทารกและลดภาระทเกดหรออาจเกดจากกระบวนการ

รกษาทงในสวนของทมทนตแพทยผ ใหการรกษาและ

ผปกครองทตองชวยใสและดแลเครองมอ รวมถงการลดขนตอน

และจ�านวนครงในการปรบแตงเครองมอในอนาคตตอไป

การดแลรกษาหลงการผาตดเยบปดรอยแยกเปนสวน

ตอเนองทส�าคญเพอคงลกษณะทางกายวภาคของจมกไว

การศกษาตดตามผลหลงการผาตดเยบรมฝปากหนงเดอน

โดย Pai และคณะ(14) พบวา ความสงของจมกลดลงประมาณ

รอยละ 20 ขณะทความกวางลดลงรอยละ 10 Liou และ

คณะ(15) รายงานวาความยาวของเนอเยอสวนสนกลางจมก

ทเพมขนจากการใสเครองมอปรบโครงสรางจมกและ

ขากรรไกรกอนการผาตดและจากวธการผาตดเยบรมฝปาก

ลดลงหลงการผาตด Chen(16) น�าเสนอประสบการณ 28 ป

ในการผาตดเยบปดรอยแยกของจมก พบวาหลงการผาตด

จมกมความโดงลดลงแตบรเวณฐานรจมกกวางมากขน ดงนน

หลงการผาตดเยบรมฝปากและจมก ควรใชอปกรณชวย

คงรปรางจมกไวอยางนอยประมาณ 9 เดอน และแนะน�า

วาการรกษาทดควรประกอบดวยการปรบโครงสรางจมกและ

ขากรรไกรบนกอนการผาตดเยบซอมเสรม เทคนคการผาตด

ทเหมาะสม และการใสเครองมอคงรปทรงจมกภายหลงการ

รปท 5 ทารกภายหลงการผาตดเยบซ อมเสรมจมกและ

รมฝปาก

Figure 5 A baby after surgical repair of nose and upper lip

บทวจารณ การปรบต�าแหนงของจมกและขากรรไกรบนกอนการ

ผาตดเยบปดรอยแยกมวตถประสงคเพอชวยใหการผาตด

มประสทธภาพมากขน โดยลกษณะของเครองมอม

การออกแบบหลากหลายรปแบบตามประสบการณและ

ความถนดของผใหการรกษา การศกษาความแตกตางของ

50ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017

ผาตด อยางไรกตามอาจมความจ�าเปนในการผาตดแกไข

รปรางของจมกและรมฝปาก รวมถงการจดฟนเมอผปวย

เตบโตขน เพอใหไดความสวยงามใกลเคยงธรรมชาต มการ

สบฟนปกต และมสขภาพชองปากทด

บทสรป เครองมอปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน CMU-

NAM II มวตถประสงคเพอชวยใหการผาตดเยบรอยแยก

จมกและรมฝปากในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ

สองดานมประสทธภาพมากขน บทความนไดน�าเสนอเครองมอ

ดงกลาว ทงในเรองขององคประกอบ ลกษณะของเครองมอ

การใชงาน ตลอดจนผลการรกษา อยางไรกด ควรมการศกษา

วจยระยะยาวเพอเปรยบเทยบการใชเครองมอแบบตาง ๆ

ตอไป

เอกสารอางอง1. Marasri Chaiworawitkul. Incidence, Ethiology and

Prevention of Cleft Lip and/or Palate. CM Dent J

2012; 33: 45-55. (in Thai)

2. McNeil C. Orthodontic procedures in the treatment

of congenital cleft palate. Dent Rec 1950; 4: 126-132.

3. Rosenstein SW, Jacobson BN. Early maxillary

orthopedics: A sequence of events. Cleft Palate J

1967; 4: 197-204.

4. Latham R. Orthodontic advancement of the cleft

maxillary segment: A preliminary report. Cleft Palate

J 1980; 17: 227-233.

5. Grayson BH, Cutting C, Wood R. Preoperative

columella lengthening in bilateral cleft lip and palate.

Plast Reconst Surg 1993; 92: 1422-1423.

6. Lo L-J. Primary correction of the unilateral cleft lip

nasal deformity: achieving the excellence. Chang

Gung Med J 2006; 29: 262-267.

7. Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar

orthopedic molding in primary correction of the nose,

lip and alveolus of infants born with unilateral and

bilateral cleft. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38:

193-198.

8. Grayson BH, Maull D. Nasoalveolar molding for

infants born with clefts of the lips, alveolus, and palate.

Clin Plast Surg 2004; 31: 149-158.

9. Liou E, Chen K, Huang CS. A modified technique in

presurgical columella lengthening in bilateral cleft lip

and palate patients. Paper read at 4th Asian Pacific

Cleft Lip and Palate Conference 1999, at Fukuoka

Japan.

10. Marasri Chaiworawitkul. Chiang Mai University-

Nasoalveolar Molding Type I. CM Dent J 2012; 33:

71-75. (in Thai)

11. Liao Y-F, Wang Y-C, Chen I-J, Pai C-J, Ko W-C,

Wang Y-C. Comparative Outcomes of Two

Nasoalveolar Molding Techniques for Bilateral Cleft

Nose Deformity. Plast Reconstr Surg 2014; 133: 103-

110.

12. Liou E. Orthodonional workshop. Chang Gung Forum

2016. The 9th International Workshop in Cleft Lip and

Palate. September 30 – October 2, 2016, Taoyuan,

Taiwan.

13. Wirarat P, Nirunrungrueng P, Ritthagol W, Keinprasit

C. Korat Nam:Case Report. J Thai Assoc Orthod 2010;

9: 33-42. (in Thai)

14. Pai B C-J, Ko E W-C, Huang C-S, Liou E J-W.

Symmetry of the nose after presurgical nasoalveolar

molding in infants with unilateral cleft lip and palate:

A preliminary study. Cleft Palate Craniofac J 2005;

42: 658-663.

15. Liou E J-W, Subramanian M, Chen PKT. Progressive

changes of columella length and nasal growth after

nasoalveolar molding in bilateral cleft patients: A

3-year follow-up study. Plast. Reconstr. Surg 2007;

119: 642-648.

16. Chen P, Liou E. Bilateral cleft lip repair-NAM and a

single surgeon’s experiences in last 28 years. Chang

Gung Forum 2016. The 9th International Workshop in

Cleft Lip and Palate. September 30 – October 2, 2016,

Taoyuan, Taiwan.

51ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017

52ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017