chest_02_07

CHEST Edizione Italiana | ANNO IX NUMERO 2 | APRILE-GIUGNO 2007

www.chest.it

For specialists in:

Pulmonology

Critical Care

Sleep Medicine

Thoracic Surgery

CardiorespiratoryInteractions

and relateddisciplines

SELEZIONE DI ARTICOLI DA CHEST

MIDIA EdizioniVia Santa Maddalena, 1

20052 Monza (MI)www.midiaonline.it

www.chestjournal.org

Edizione Italiana

CHESTO f f i c i a l p u b l i c a t i o n o f t h e A m e r i c a n Co l l e g e o f C h e s t P hy s i c i a n s

EDITORIALEUso dei broncodilatatori pre-broncoscopia. utile per tutti i pazienti? | 1Claudio Micheletto e Coll.

ARTICOLI ORIGINALIAsmaMisurazione dellossido nitrico esalatocon apparecchi portatili: Confronto conla tecnica gold standard | 3Daniel Menzies e Coll.

Ispessimento della parete delle vie aereein pazienti con tosse come variante di asmae tosse cronica non asmatica | 8Hisako Matsumoto e Coll.

CHEST imagingUtilit del microcampionamento broncoscopicoper lidentificazione di batteri patogeninelle infezioni respiratorie | 16Mari Sasabayashi e Coll.

Infezioni polmonariCapacit della TC spirale a bassa dosedi radiazioni di distinguere tra nodulipolmonari non calcifici benigni e maligni | 22Steven B. Markowitz e Coll.

Medicina del sonnoLaldosterone plasmatico correlato alla gravit delle apnee ostruttive durante ilsonno in pazienti con ipertensioneresistente ai farmaci | 29Monique N. Pratt-Ubunama e Coll.

Critical careInfusione di metilprednisolone nella faseprecoce dellARDS grave: Risultati di uno studio controllato randomizzato | 36G. Umberto Meduri e Coll.

Pneumologia interventisticaUno studio randomizzato, placebo-controllato di broncodilatatori per la broncoscopia in pazienti con BPCO | 46Daiana Stolz e Coll.

La riduzione di volume polmonare mediantereagenti biologici: Una nuova tecnicabroncoscopica per il trattamento dellenfisemapolmonare di grado grave | 54John Reilly e Coll.

RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINERecenti progressi sulle polmoniti acquisitein comunit: Pazienti domiciliari e ospedalizzati | 60Michael S. Niederman

ETICA MEDICAConsenso informato in medicina clinica | 71Peter B. Terry

POSTGRADUATE EDUCATION CORNERPulmonary and critical care pearlsUn uomo di 45 anni con disfagia grave e infiltrati polmonari | 77Yasmine S. Wasfi e Coll.

ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI | 81

CORRISPONDENZA | 84

Peri

odic

o tr

imes

tral

e Sp

ed.i

n A

.P.4

5% -

art.

2 co

mm

a 20

/B -

leg

ge

662/

96 -

Filia

le d

i Mila

no

- Aut

.tri

b.M

onza

n.1

566

del

02/

01/2

002

ISSN 1970-4917

Limpiego quotidiano di Uniko, associato adunadeguata terapia farmacologica, favorisce ilmiglioramento dello stato di salute in tempi moltobrevi. I grafici evidenziano lincremento dellariaventilata e un miglioramento della SPO2.

Misure effettuate dal dipartimento CARDIO TORACICODELLAZ. OSP-UNI PISANA, Sezione di malattie dellapparatorespiratorio, su un campione di 9 pazienti affetti da BPCO.

Uniko TPEPVentilatorea pressione positiva intermittente (IPPB) con TPEP

Uniko un dispositivo medicomultifunzionale straordinariamen-te innovativo e di facile uso, graziealla combinazione di nebulizzazio-ne e moderata pressione positivaespiratoria temporanea (TPEP).

Uniko si rivela unapparecchiaturadi indispensabile supporto domici-liare per:

EEffffeettttuuaarree uunnaa ccoorrrreettttaaggiinnnnaassttiiccaa ssppeecciiffiiccaappeerr ii mmuussccoollii rreessppiirraattoorrii

FFaavvoorriirree iill ddrreennaaggggiiooee llaa rriimmoozziioonnee ddeellllee sseeccrreezziioonniiiinn ppaazziieennttii aaffffeettttiiddaa ppaattoollooggiiee rreessppiirraattoorriiee

MMiigglliioorraarree llaa ddeeppoossiizziioonneeddii mmeeddiicciinnaallii ssoottttoo ffoorrmmaaddii aaeerroossooll

0434

Uniko un prodotto

wwwwww..vviivviissooll..ccoomm Home Care Services

VIVISOL

PRINCIPALIPATOLOGIE RESPIRATORIE

Bronchiectasie BPCOFibrosi cistica Asmaladdove indispensabile rimuovere le secrezioni

ARIA VENTILATA

SPO2

PRIMA

DOPO

Riferimenti prima e dopolutilizzo diUniko

mar

a.ga

limbe

rti@

ema

il

.i

t

Graf

icacrea

tivit

&06

/07

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

www.midiaonline.it

io comproonline

A-3

Thomas L. Petty

O2AVVENTURE

IN OSSIGENO(Adventures of

an Oxy-phile)

Presentazione e traduzione

a cura di Italo Brambilla

Midia srlTel. 039 2304440 - Fax 039 [email protected]

Direttamentea casa tuaTelefona alnumero verde 800-601715

o acquista online sul sitowww.midiaonline.it

Disponibile nelle migliorilibrerie scientifi che

E V EN T O

MIDIA srl Via Santa Maddalena, 1 20052 Monza MITel. 0392 304 440 Fax 0392 304 442 [email protected]

www.midiaonline.it

Disponibilenelle migliorilibrerie scientifi che

Midia srl - Tel. 039 2304440 - Fax 039 [email protected] - www.midiaonline.it

www.midiaonline.it

il caso clinico

della settimana

140,00

800-601715

Direttamentea casa tuaTelefona alnumero verde


A-4

Per abbonarsi subitoTelefona alnumero verde 800-601715


a soli 40 Euro!(20,80 Euro di risparmio)

12 mesi in compagnia di PNEUMORAMA + CHEST

24,80 per 4 numeri

36,00 per 4 numeri

60,80

CHEST Edizione Italiana | ANNO VIII NUMERO 2 | APRILE-GIUGNO 2006

For specialists in:

Pulmonology

Critical Care

Sleep Medicine

Thoracic Surgery

CardiorespiratoryInteractions

and relateddisciplines

SELEZIONE DI ARTICOLI DA CHESTMIDIA EdizioniVia Santa Maddalena, 120052 Monza (MI)www.midiaonline.it

www.chestjournal.org

Edizione Italiana

CHESTO f f i c i a l p u b l i c a t i o n o f t h e A m e r i c a n Co l l e g e o f C h e s t P hy s i c i a n s

EDITORIALEIl pediatra non propriamente un piccolointernista | 1Bruce K. Rubin

ARTICOLI ORIGINALIMedicina del sonnoFattori sierici di rischio cardiovascolare nellapneaostruttiva del sonno | 4Murat Can e Coll.

Funzionalit respiratoriaMisure discriminanti e valori normali di ostruzione espiratoria | 9James E. Hansen e Coll.

Funzionalit polmonare e adiposit addominalenella popolazione generale | 18Heather M. Ochs-Balcom e Coll.

Tosse

Valutazione ed esiti nel bambino piccolocon tosse cronica | 28Julie M. Marchant e Coll.

Sarcoidosi

Un nuovo strumento per valutare la gravitdella sarcoidosi | 38Yasmine S. Wasfi e Coll.

Critical care

Mortalit a lungo termine associata a degenzaprolungata in Unit di Terapia Intensiva | 50Kevin B. Laupland e Coll.

Effetti della nutrizione enterale precocesulloutcome dei pazienti critici sottopostia ventilazione meccanica | 56Vasken Artinian e Coll.

BPCO

Riduzione broncoscopica del volume polmonareper enfisema in fase avanzata: Risultati relativiai primi 98 pazienti | 64Innes Y. P. Wan e Coll.

Insufficienza cardiacaCapacit di chiusura e scambio gassoso nelloscompenso cardiaco cronico | 73Roberto Torchio e Coll.

DALLA RICERCA DI BASE ALLA PRATICACLINICA

Applicazioni cliniche dellespettoratoindotto | 80Christopher E. Brightling

MEDICAL WRITING TIPSPreparare i manoscritti per linvio on-line:Informazioni di base per evitare erroricomuni | 85Stephen J. Welch

PULMONARY AND CRITICAL CAREPEARLS

Dispnea intrattabile e respiro sibilantein un uomo di 68 anni, dopo 45 annidalla pneumonectomia | 89Septimiu D. Murgu e Coll.

ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI | 94Peri

odic

o tr

imes

tral

e Sp

ed. i

n A

.P. 4

5% -

art.

2 co

mm

a 20

/B -

leg

ge

662/

96 -

Filia

le d

i Mila

no -

Aut

. tri

b.M

onza

n. 1

566

del

02/

01/2

002

Caro lettore,

ti proponiamo di sottoscrivere

labbonamento 2007/2008

a 4 numeri di

PNEUMORAMA e

CHEST Edizione Italiana.

Abbonarsi a pagamento,

singolarmente o insieme

(godendo del vantaggio

risparmio) d la certezza

di ricevere tutti i numeri.

E inoltre allabbonato a

Pneumorama viene offerta

la possibilit di acquistare

i prodotti editoriali MIDIA

con lo sconto del 20%

sul prezzo di copertina.

Per abbonarti puoi chiamare

il numero verde, usare

il sito www.midiaonline.it,

inviare una e-mail o un fax.

Buona lettura

con PNEUMORAMA

e CHEST Edizione italiana.

ABBONAMENTI 2007/2008

o abbonati online sul sitowww.midiaonline.it

OFFERTA SPECIALE RISPARMIO

A-5

stsigolonomluP yb lanruoJ 1# deknaR

Essential Journal. Essential Features.

In a newly released survey, pulmonologists rank CHEST as their leading essential publication. Over 94% of pulmonologists list CHEST as a journal they receive and read. Over 90% of pulmonologists consider CHEST a valuable resource for providing the latest information, expert opinions, and useful reviews, as well as information that influences their professional decisions.

Now, this essential journal has even more essential online features to keep access to clinical chest medicine at your fingertips.

CHEST Archive, free perpetual access to a searchable catalog of back issues since 1946.

Papers in Press, subscriber access to accepted articles online, within weeks of acceptance and months before publication.

Search CHEST alone or across more than 1,000 journals using the HighWire Press platform. Extensive search capabilities using author, keyword, title, or other criteria. Download CHEST figures into PowerPoint files. Fully linked references to MEDLINE abstracts and selected full text articles.

Take advantage of these essential features.www.chestjournal.org

The independent survey was conducted by The Matalia Group and purchased by The Walchli Tauber Group, Inc., advertising representatives for CHEST. The survey was circulated among 1,200 pulmonologists selected randomly from the membership roster of the American Medical Association. The results presented here are based on the 256 returns (21.3%) that the study collected with two waves of mailing and 6 weeks in the field. No photographs of the cover or publication titles were presented in the questionnaire.

WEN !ERUTAEF

WEN !ERUTAEF

CHESTFor specialists in: Pulmonology, Critical Care Medicine, Sleep Medicine,Thoracic Surgery,Cardiorespiratory Interactions, and related specialists

Editor in Chief: Richard S. Irwin, MD, FCCP, Worcester, MA

Peter J. Barnes, DMLondon, England

Christopher E. Brightling, MBBS, FCCPLeicester, England

Nancy A. Collop, MD, FCCPBaltimore, MD

Bruce L. Davidson, MD, MPH, FCCPSeattle, WA

Jesse B. Hall, MD, FCCPChicago, IL

Nicholas S. Hill, MD, FCCPBoston, MA

Mary Sau-Man Ip, MD, FCCPHong Kong, China

Surinder K. Jindal, MD, FCCPChandigarh, India

Robert G. Johnson, MD, FCCPSt. Louis, MO

Scott Manaker, MD, PhD, FCCPPhiladelphia, PA

Susan Murin, MD, FCCPSacramento, CA

Paul M. OByrne, MBBCh, FCCPHamilton, ON, Canada

Dario Olivieri, MD, FCCPParma, Italy

Bruce K. Rubin, MD, FCCPWinston-Salem, NC

Marvin I. Schwarz, MD, FCCPDenver, CO

Virend K. Somers, MDRochester, MN

Recent Advances in Chest MedicineJesse B. Hall, MD, FCCP, Chicago, ILNicholas S. Hill, MD, FCCP, Boston, MA

Translating Basic Research into Clinical PracticePeter J. Barnes, DM, London, EnglandPaul M. OByrne, MBBCh, FCCP,

Hamilton, ON, CanadaMedical Ethics

Constantine A. Manthous, MD, FCCP,Bridgeport, CT

Global MedicineMary Sau-Man Ip, MD, FCCP, Hong Kong, ChinaSurinder K. Jindal, MD, FCCP, Chandigarh, India

Topics in Practice ManagementScott Manaker, MD, PhD, FCCP, Philadelphia, PA

Contemporary Reviews in Sleep MedicineNancy A. Collop, MD, FCCP, Baltimore, MDVirend K. Somers, MD, Rochester, MN

Contemporary Reviews in Critical Care MedicineHoward L. Corwin, MD, FCCP, Lebanon, NHCurtis N. Sessler, MD, FCCP, Richmond, VA

Chest Imaging for CliniciansDavid P. Naidich, MD, FCCP, New York, NYSuhail Raoof, MD, FCCP, Brooklyn, NYWilliam D.Travis, MD, FCCP, New York, NY

Pulmonary and Critical Care PearlsJohn E. Heffner, MD, FCCP, Charleston, SCSteven A. Sahn, MD, FCCP, Charleston, SC

Case Records from the University of ColoradoMarvin I. Schwarz, MD, FCCP, Denver, CO

Medical Writing Tips of the MonthJ. Patrick Barron,Tokyo, Japan

ChinaNanShan Zhong, MD, FCCP, Guangzhou, China

IndiaSurinder K. Jindal, MD, FCCP, Chandigarh, India

ItalyFrancesco de Blasio, MD, FCCP, Naples, Italy

MexicoLeon S. Green, MD, FCCP, Mexico City, Mexico

SpainA collaborative Editorial Board

TurkeyGunseli Kilin, MD, FCCP, Istanbul,Turkey

PublisherAlvin Lever, MA, FCCP (Hon)

Executive EditorStephen J.Welch

Managing EditorJean Rice

Assistant Editor, Editor in Chief OfficeCynthia T. French, NP, MS (Worcester, MA)

Advertising and Production ManagerPatricia A. Micek

Circulation/Editorial CoordinatorBarbara J. Anderson

Editorial CoordinatorsLaura Lipsey, Carla Miller

National Advertising Sales RepresentativesThe Walchli Tauber Group, Inc.2225 Old Emmorton Road, Suite 201Bel Air, MD 21015Telephone: (443)512-8899Fax: (443)512-8909Gary Walchli: ext 102Steve Tauber: ext 103

CHEST (USPS 157-860 ISSN 0012-3692) is publishedmonthly by the American College of Chest Physicians, 3300Dundee Rd, Northbrook, IL 60062-2348.The ACCP may becontacted by telephone: (847)498-1400; Fax: (847)498-5460;e-mail: [email protected] or through the World Wide Webhome page: http://www.chestnet.org. Periodicals postagepaid at Northbrook, IL and additional mailing offices.

COPYRIGHT 2006 by the American College of ChestPhysicians

POSTMASTER: Send address changes to: CHEST, 3300Dundee Rd, Northbrook, IL 60062-2348.

ANNUAL SUBSCRIPTION RATES (Rates effective January1, 2006.)

Personal: U.S. and Puerto Rico $150.00; Other countries$180.00.

Institution (Single): U.S. and Puerto Rico $192.00; Othercountries $228.00.

Institution Plus (Institution Plus is for institutions withmultiple buildings or remote users. It includes one printcopy sent to the primary headquarters location): U.S. andPuerto Rico $384.00; Other countries $456.00.

Special rates for fellows, residents, interns, nursing orrespiratory therapy students, physicians-in-training: U.S. and-Puerto Rico $60.00; Other countries $84.00.

Special international air-shipment rate: Members $60.00;Nonmembers $75.00.

SINGLE COPIES (Rates effective January 1, 2006.) CHEST:ACCP member $16.00; nonmember $20.00. Supplements:ACCP member $14.00; nonmember $18.00.To order, pleasecall (847)498-1400 or (800)343-2227.

DISCLAIMER: The statements and opinions containedin editorials and articles in this journal are solely those ofthe authors thereof and not of the American College ofChest Physicians, or of its officers, regents, members, andemployees.The appearance of advertisements or servicesadvertised or of their effectiveness, quality, or safety are solelythose of the advertisers.The Editor-in-Chief, the AmericanCollege of Chest Physicians, its officers, regents, members, andemployees disclaim all responsibility for any injury to personsor property resulting from any ideas or products referred to inarticles or advertisements contained in this Journal.

Associate Editors

Section Editors

International Edition Editors and Coordinators

A-8

Ellinor delroth, MD, PhD, Umea, SwedenW. Michael Alberts, MD, FCCP,Tampa, FLRaouf Amin, MD, Cincinnati, OHEzra A. Amsterdam, MD, Sacramento, CADaniel E. Banks, MD, MS, FCCP, Shreveport, LAJ. Patrick Barron,Tokyo, JapanRobert P. Baughman, MD, FCCP, Cincinnati, OHBrian A. Boehlecke, MD, MSPH, FCCP, Chapel Hill, NCMaria R. Bonsignore, MD, Palermo, ItalyLouis-Philippe Boulet, MD, Quebec City,

QC, CanadaKevin K. Brown, MD, FCCP, Denver, COLee K. Brown, MD, FCCP, Albuquerque, NMAndrew Bush, MD, London, United KingdomSean M. Caples, DO, Rochester, MNShannon S. Carson, MD, FCCP, Chapel Hill, NCBartolome R. Celli, MD, FCCP, Boston, MAAlfredo Chetta, MD, FCCP, Parma, ItalyPrashant N. Chhajed, MBBS, DNB, MD, FCCP

Basel, SwitzerlandJason D. Christie, MD, MS, FCCP, Philadelphia, PADonald W. Cockcroft, MD, FCCP, Saskatoon

SK, CanadaGene L. Colice, MD, FCCP, Washington, DCHoward L. Corwin, MD, FCCP, Lebanon, NHGregory P. Cosgrove, MD, FCCP, Denver, COWilliam G. Cotts, MD, Chicago, ILRobert J. O. Davies, DM, Oxford, United KingdomIvor S. Douglas, MD, FCCP, Denver, CORoland M. du Bois, MD, MA, FCCP, London,

United KingdomC. Gregory Elliott, MD, FCCP, Salt Lake City, UTPaul L. Enright, MD,Tucson, AZArmin Ernst, MD, FCCP, Boston, MAKevin R. Flaherty, MD, MS, Ann Arbor, MIKenneth E. Fletcher, PhD, Worcester, MAAntonio Foresi, MD, Sesto San Giovanni, ItalyBarry A. Franklin, PhD, Royal Oaks, MIApoor S. Gami, MD, FCCP, Rochester, MNSamuel Z. Goldhaber, MD, FCCP, Boston, MARoger S. Goldstein, MD, FCCP,Toronto, ON, CanadaJames R. Gossage, MD, FCCP, Augusta, GA

Ronald F. Grossman, MD, FCCP, Mississauga,ON, Canada

Gordon H. Guyatt, MD, FCCP, Hamilton,ON, Canada

Ann C. Halbower, MD, Baltimore, MDTimothy W. Harrison, MD, Nottingham,

United KingdomPaul M. Hassoun, MD, FCCP, Baltimore, MDStephen O. Heard, MD, FCCP, Worcester, MAJohn E. Heffner, MD, FCCP, Charleston, SCHitoshi Hirose, MD, PhD, FCCP, Philadelphia, PAJack Hirsh, MD, FCCP, Hamilton, ON, CanadaLeslie A. Hoffman, PhD, RN, Pittsburgh, PASteven M. Hollenberg, MD, FCCP, Camden, NJRolf D. Hubmayr, MD, FCCP, Rochester, MNFerdinando Iellamo, MD, Rome, ItalyJames R. Jett, MD, FCCP, Rochester, MNPaul W. Jones, PhD, London, United KingdomJyotsna M. Joshi, MD, Mumbai, IndiaMarc A. Judson, MD, FCCP, Charleston, SCEitan Kerem, MD, Jerusalem, IsraelDong Soon Kim, MD, Seoul, KoreaHardy Kornfeld, MD, FCCP, Worcester, MAKevin L. Kovitz, MD, MBA, FCCP, New Orleans, LAJohn P. Kress, MD, FCCP, Chicago, ILMark Larch, PhD, London, United KingdomTeofilo L. Lee-Chiong, MD, FCCP, Denver, COStephanie M. Levine, MD, FCCP, San Antonio,TXCraig M. Lilly, MD, FCCP, Worcester, MACarlos M. Luna, MD, FCCP, Buenos Aires, ArgentinaNeil R. MacIntyre, MD, FCCP, Durham, NCJ. Mark Madison, MD, FCCP, Worcester, MAAtul Malhotra, MD, FCCP, Boston, MADavid M. Mannino, MD, FCCP, Lexington, KYConstantine A. Manthous, MD, FCCP, Bridgeport, CTCarole L. Marcus, MBBCh, FCCP, Philadelphia, PAVallerie V. McLaughlin, MD, FCCP, Ann Arbor, MIAtul C. Mehta, MBBS, FCCP, Cleveland, OHLawrence C. Mohr, MD, FCCP, Charleston, SCNicholas W. Morrell, MD, Cambridge,

United KingdomDavid P. Naidich, MD, FCCP, New York, NY

Parameswaran Nair, MD, PhD, Hamilton,ON, Canada

Krzysztof Narkiewicz, MD, PhD, Gdansk, PolandMichael S. Niederman, MD, FCCP, Mineola, NYImre Noth, MD, FCCP, Chicago, ILPatrick T. OGara, MD, Boston, MAHarold I. Palevsky, MD, FCCP, Philadelphia, PAScott M. Palmer, MD, MHS, FCCP, Durham, NCPolly E. Parsons, MD, FCCP, Burlington, VTAlan L. Plummer, MD, FCCP, Atlanta, GANaresh M. Punjabi, MD, PhD, FCCP, Baltimore, MDSuhail Raoof, MD, FCCP, Brooklyn, NYStephen I. Rennard, MD, FCCP, Omaha, NEM. Patricia Rivera, MD, FCCP, Chapel Hill, NCJesse Roman, MD, FCCP, Atlanta, GAMark J. Rosen, MD, FCCP, New York, NYJohn C. Ruckdeschel, MD, FCCP, Detroit, MIJay H. Ryu, MD, FCCP, Rochester, MNSteven A. Sahn, MD, FCCP, Charleston, SCMark H. Sanders, MD, FCCP, Pittsburgh, PAGregory A. Schmidt, MD, FCCP, Iowa City, IACurtis N. Sessler, MD, FCCP, Richmond, VASurendra K. Sharma, MD, PhD, FCCP

New Delhi, IndiaJay S. Steingrub, MD, FCCP, Springfield, MARobert A. Stockley, MD, DSc, Birmingham,

United KingdomMary E. Strek, MD, Chicago, ILHarold M. Szerlip, MD, FCCP, Augusta, GAVictor Tapson, MD, FCCP, Raleigh, NCAntoni Torres, MD, FCCP, Barcelona, SpainWilliam D.Travis, MD, FCCP, New York, NYDonald P.Tashkin, MD, FCCP, Los Angeles, CAPhilippe van de Borne, MD, PhD, Brussels, BelgiumJean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCP

Brussels, BelgiumV. K.Vijayan, MD, FCCP, Delhi, IndiaEmiel F. M.Wouters, MD, FCCP

Maastricht, NetherlandsKwok Yung Yuen, MD, Hong Kong, ChinaDani S. Zander, MD, Houston,TXJoseph B. Zwischenberger, MD, FCCP, Galveston,TX

Editorial Board

Future Sites for CHEST

CHESTAnnual International Scientific Assembly and theClinical World Congress on Diseases of the Chest

CHEST 2007 Chicago, IL - October 20-25, 2007

CHEST 2008 Philadelphia, PA - October 25-30, 2008

CHEST 2009 San Diego, CA - October 31 - November 5, 2009

A-9

CHEST

Coordinatore editoriale: Francesco de BlasioUnit Funzionale di Riabilitazione Respiratoria, Casa di Cura Clinic Center, NapoliRegent ACCP Capitolo Italiano

Direttore responsabile: Antonio Schiavulli

Board editoriale

Hanno collaborato alla traduzione degliarticoli presenti in questo numero:

Marco Anile (p 54)

Universit degli Studi La Sapienza, RomaSilvano Dragonieri (p 22)

Universit degli Studi, BariAntonio Foresi (p 29)

Presidio Ospedaliero, Sesto S. Giovanni, MilanoVincenzo Guarriello (p 77)

Unit Funzionale di Riabilitazione Respiratoria

Casa di Cura Clinic Center, NapoliClaudio Micheletto (p 46)

Ospedale Orlandi, Bussolengo (VR)Stefano Picciolo (p 71)

Policlinico Universitario, MessinaFrancesca Polverino (p 8)

ASL SA 1, Fisiopatologia Respiratoria,Cava deTirreni (SA)

Carmine Ribas (p 16)

Ospedale di Cisanello, Pisa

Ester Spagnolli (p 36)

Universit degli Studi, Milano-Bicocca,Ospedale S. Gerardo, Monza (MI)

Lucia Spicuzza (p 60)

Universit degli Studi, CataniaOlga Torre (p 3)

Ospedale Rasori, ParmaPanayota Tzani (p 3)

Ospedale Rasori, Parma

Redazione scientifica

Periodico trimestraleReg.Tribunale di Monzan 1566 del 2 gennaio 2002

Segreteria di RedazioneElena Narcisi

RedazioneManuela Polimeni

ImpaginazioneMidiaDesign

CTP e stampaArtestampa sasGalliate Lombardo (VA)

Pubblicit e MarketingMIDIA srl

EdizioneMidia srlVia Santa Maddalena, 120052 Monza (MI)Tel. 039 2304440Fax 039 [email protected]

Questo periodico viene speditoin abbonamento postalePrezzo copia 9,00Abbonamento a 4 numeri 36,00da versare sul c/c postale n 34827204intestato a Midia srl, Via Santa Maddalena 120052 Monza (MI)

Copyright 2007American College of Chest PhysiciansCopyright 2007 per lEdizione ItalianaMIDIA srl

CHEST Edizione Italiana

La rivista CHEST Edizione Italiana spedita in abbonamentopostale. Lindirizzo in nostro possesso verr utilizzato perlinvio di questa e di altre pubblicazioni. Ai sensi ed in conformit con lart. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675,MIDIA informa che i dati inseriti nellindirizzario della rivistaCHEST Edizione Italiana e quelli ricevuti via fax o lettera diaggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto dellenormative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. neldiritto del ricevente richiedere la cessazione dellinvio dellarivista e/o laggiornamento dei dati in nostro possesso.

Chest Edizione Italiana stata prodotta col permesso dellAmerican College of Chest Physicians. Prodotti o servizipubblicizzati nel presente numero non sottostanno allapprovazione della United States Food and DrugAdministration, n tanto meno sono riconosciuti, noti,approvati, usati o altrimenti accettati dallAmerican Collegeof Chest Physicians. MIDIA si assume piena responsabilitper prodotti e servizi pubblicizzati nel presente numero esolleva lACCP da eventuali azioni da essi derivanti.

The American College of Chest Physicians played no role inthe translation of these articles from English into the Italianlanguage,and cannot be held responsible for any errors,omissions, or other possible defects in the translation of thearticle.LAmerican College of Chest Physicians declina ogniresponsabilit per la traduzione degli articoli, dallingleseallitaliano, e per eventuali errori, omissioni o refusi presentinella traduzione degli articoli.

Vincenzo BelliaCattedra di Malattie dellApparato RespiratorioOspedale V. Cervello, PalermoGovernor ACCP Capitolo Italiano

Alfredo ChettaSezione di Clinica Pneumologicadel Dipartimento di Scienze ClinicheUniversit degli Studi, ParmaGovernor ACCP Capitolo Italiano

Giuseppe U. Di MariaCattedra di Malattie dellApparato RespiratorioOspedale Ascoli Tomaselli, CataniaPast Regent ACCP Capitolo Italiano

Antonio ForesiServizio di Fisiopatologia RespiratoriaPresidio Ospedaliero, Sesto S. Giovanni, MilanoGovernor ACCP Capitolo Italiano

Claudio MichelettoUOC di PneumologiaOspedale Orlandi, Bussolengo (VR)Governor ACCP Capitolo Italiano

Dario OlivieriIstituto di Clinica dellApparato RespiratorioUniversit degli Studi, ParmaPast Regent ACCP Capitolo Italiano

Antonio PallaSezione di Malattie dellApparato RespiratorioDipartimento Cardio ToracicoUniversit degli Studi, PisaGovernor ACCP Capitolo Italiano

Mario PolverinoDivisione di Fisiopatologia RespiratoriaCentro Regionale ad Alta Specializzazione

Cava deTirreni (SA); Dipartimento delle Discipline Mediche ASL Salerno 1, SalernoGovernor ACCP Capitolo Italiano

Onofrio RestaCattedra di Malattie dellApparato RespiratorioUniversit degli Studi, BariGovernor ACCP Capitolo Italiano

Lucia SpicuzzaDipartimento di Medicina Interna e MedicinaSezione Malattie RespiratorieUniversit degli Studi, CataniaGovernor ACCP Capitolo Italiano

Federico VenutaCattedra di Chirurgia ToracicaUniversit La Sapienza, RomaGovernor ACCP Capitolo Italiano

A-11

www.chest.it

A-12

ACCP-SEEK un programma diauto-apprendimento in MedicinaRespiratoria. Il volume suddivisoin due sezioni: la prima presenta200 domande a risposta multipla ideate per verifi care le capacit di memoria, interpretazione e soluzione deiproblemi. Gran parte delle domandesi basano su casi clinici e trattano lanamnesi del paziente, le analisi di la-boratorio e/o le immagini diagnostiche.La seconda parte contiene le soluzioni che in modo esauriente e completo spiegano largomento e motivano le risposte giuste e sbagliate.ACCP-SEEK uno strumentoindispensabile allo specializzandoper la preparazione degli esami e al medico per laggiornamento elapprofondimento di conoscenze eargomenti specifi ci. Questo volumeviene utilizzato negli Stati Uniti perlassegnazione di crediti formativi ECM.

ACCP-SEEKEdizione Italiana Programma diaggiornamento eautovalutazione inMedicina Respiratoria


www.midiaonline.it

il caso clinico

della settimana


140,00

800-601715



A-13

EDITORIALE

Uso dei broncodilatatori pre-broncoscopia. utile per tutti i pazienti? 1Claudio Micheletto; Roberto W. Dal Negro

ARTICOLI ORIGINALI

ASMA

Misurazione dellossido nitrico esalato con apparecchi portatili: Confronto con la tecnica gold standard 3Daniel Menzies; Arun Nair; Brian J. Lipworth

Ispessimento della parete delle vie aeree in pazienti con tosse come variante di asma e tosse cronica non asmatica 8Hisako Matsumoto; Akio Niimi; Rollin P.Tabuena; Masaya Takemura; Tetsuya Ueda; Masafumi Yamaguchi; Hirofumi Matsuoka;

Makiko Jinnai; Kazuo Chin; Michiaki Mishima

CHEST IMAGING

Utilit del microcampionamento broncoscopico per lidentificazione di batteri patogeni nelle infezioni respiratorie 16Mari Sasabayashi; Yoshitaka Yamazaki; Kenji Tsushima; Orie Hatayama; Tadashi Okabe

INFEZIONI POLMONARI

Capacit della TC spirale a bassa dose di radiazioni di distinguere tra noduli polmonari non calcifici benigni e maligni 22Steven B.Markowitz; Albert Miller; Jeffrey Miller; Amy Manowitz; Sylvia Kieding; Lee Sider; Alfredo Morabia

MEDICINA DEL SONNO

Laldosterone plasmatico correlato alla gravit delle apnee ostruttive durante il sonno in pazienti con ipertensioneresistente ai farmaci 29Monique N. Pratt-Ubunama; Mari K. Nishizaka; Robyn L. Boedefeld; Stacey S. Cofield; Susan M. Harding; David A. Calhoun

CRITICAL CARE

Infusione di metilprednisolone nella fase precoce dellARDS grave: Risultati di uno studio controllato randomizzato 36G. Umberto Meduri; Emmel Golden; Amado X. Freire; Edwin Taylor; Muhammad Zaman; Stephanie J. Carson; Mary Gibson;

Reba Umberger

PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA

Uno studio randomizzato, placebo-controllato di broncodilatatori per la broncoscopia in pazienti con BPCO 46Daiana Stolz; Vincent Pollak; Prashant N. Chhajed; Christian Gysin; Eric Pflimlin; Michael Tamm

La riduzione di volume polmonare mediante reagenti biologici: Una nuova tecnica broncoscopicaper il trattamento dellenfisema polmonare di grado grave 54John Reilly; George Washko; Victor Pinto-Plata; Eduardo Velez; Lawrence Kenney; Robert Berger; Bartolome Celli

RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINE

Recenti progressi sulle polmoniti acquisite in comunit: Pazienti domiciliari e ospedalizzati 60Michael S. Niederman

IndiceCHESTCHEST Edizione Italiana | ANNO IX | NUMERO 2 | APRILE-GIUGNO 2007

ETICA MEDICA

Consenso informato in medicina clinica 71Peter B.Terry

POSTGRADUATE EDUCATION CORNER

PULMONARY AND CRITICAL CARE PEARLS

Un uomo di 45 anni con disfagia grave e infiltrati polmonari 77Yasmine S. Wasfi; Mitchell L. Margolis

ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI 81

CORRISPONDENZA 84

IndiceCHESTcontinua

A-14

A-15

Collanai Sillabi

Direttamente a casa tuaTelefona alnumero verde 800-601715



American College of Chest PhysiciansPulmonary Board Review

Sidney S. Braman

BPCO Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

i SillabiMIDIA edizioni


Udaya B.S. Prakash

Broncoscopia

i Sillabi

MIDIA edizioni


Steve H. Salzman

Test difunzionalit respiratoria


American College o

f Chest Physicians

Pulmonary

Board Review

Bruce P. Krieger

Supporto

Ventilatorio

Meccanico

i Sillabi

MIDIA edizioni

American College of Ch

est Physicians

Pulmonary Board Revie

w

Alejandro D. Chediak

Sonno e malattie

respiratorie.

Disturbi respiratori

del sonno

i Sillabi

MIDIA edizioni


Joseph P. Lynch III

Fibrosi polmonare idiopatica,Polmonite/Fibrosiinterstizialenon specifi cae Sarcoidosi


American College of Ch

est Physicians

Pulmonary Board Revie

w

Sidney S. Braman

ASMA

MIDIA edizioni

i Sillabi

Presentazione di

Karlman Wasserman

VO

2 (m

L/K

g/m

in)

A

% VO2max50

1000

Ischemiamiocardiaca

a b

a = 9,5 mL/min/W

b = 3,1 mL/min/W

20

5

10

15

0

Il test da sforzocardiopolmonareManuale di interpr

etazione

Romualdo Belardinelli


65,00



800-601715


CHEST / Edizione Italiana / IX / 2 / APRILE-GIUGNO, 2007 1

EditorialeCHESTCHEST Edizione Italiana | ANNO IX | NUMERO 2 | APRILE-GIUGNO 2007

Uso dei broncodilatatoripre-broncoscopia. utile per tutti i pazienti?

a broncoscopia mediante broncoscopio flessibile una procedura invasiva che permette di visua-

lizzare linterno del naso, il faringe, il laringe, le cor-de vocali e lalbero tracheo-bronchiale. Questa pro-cedura viene ampiamente utilizzata per la diagnosied il trattamento delle patologie endobronchiali epu essere effettuata in un ambiente idoneo alle pro-cedure endoscopiche; nelle sale operatorie; presso ipresidi di pronto soccorso; in radiologia o, infine,anche al letto del paziente nei reparti di terapiaintensiva. Le Societ Scientifiche PneumologicheInternazionali1-3 e Nazionali4 hanno emanato diver-se linee guida per lesecuzione della broncoscopiadiagnostica ed interventistica, che definiscono chia-ramente le attrezzature ed il personale necessari, lemodalit del monitoraggio del paziente, le tecniche,le indicazioni, i rischi, oltre al training minimo neces-sario sia per il pneumologo che per il personale infer-mieristico adibito. Nelle linee guida, luso di farmacisedativi (locali o generali) e di farmaci per miglio-rare la sicurezza e la tollerabilit dellesame nonviene tuttavia precisamente definito, il documentodellACCP, ad esempio, raccomanda solamente cheloperatore si informi sulle norme vigenti per lane-stesia e il monitoraggio nel presidio in cui opera.3

Per rendere pi tollerata la broncoscopia, in nu-merosi centri endoscopici, oltre allinstillazione loca-le di lidocaina (somministrata per spray nel naso edin orofaringe, attraverso il broncoscopio in laringe enellalbero tracheobronchiale), vengono somministra-ti delle benzodiazepine per via e.v. per ottenere unablanda sedazione, come ad esempio il midazolam,5combinato anche con oppiacei e.v. per ottenere unmiglior effetto sedativo sulla tosse, senza significa-tiva incidenza di effetti collaterali.6 Lagitazione delpaziente causata da uninadeguata sedazione ed uneccessivo riflesso della tosse possono causare ipos-siemia durante lendoscopia bronchiale inoltre, unabuona sedazione migliora la tollerabilit del pazienteallindagine e consente al broncoscopista di ottenere

risultati migliori dalle procedure invasive. Altre abi-tudini particolarmente frequenti riguardano lusodellatropina i.m., nonostante in diverse occasioninon sia stato verificato alcun vantaggio dalluso diquesto farmaco; esso pu, anzi, causare un incre-mento dellincidenza delliperglicemia e di tachiarit-mie nei pazienti rispettivamente con diabete mellitoe malattie cardiache.7

Per evitare lincidenza del broncospasmo successi-vamente allesame endoscopico, in molti centri diendoscopia bronchiale viene somministrato regolar-mente a tutti i pazienti, indipendentemente dallaloro patologia polmonare, il salbutamolo a dosaggiovariabile, sino anche a 2,5-5 mg per nebulizzazione.5La necessit di controllare lentit del broncospasmo attualmente rilevante perch la broncoscopia afibre ottiche finalizzata alleffettuazione di biopsieendobronchiali o lavaggio broncoalveolare diven-tata nellultimo ventennio un importante strumentonella ricerca sullasma. Queste tecniche hanno con-sentito importanti passi in avanti nella comprensio-ne dei meccanismi patogenetici dellasma e, in parti-colare, sul ruolo delle cellule infiammatorie e deimediatori,9-10 oltre che sullefficacia e sul meccani-smo dazione dei trattamenti farmacologici.11-12 Labroncoscopia non viene attuata pertanto solo permotivi diagnostici o terapeutici, ma anche a scopo diricerca in soggetti asmatici o affetti da broncopneu-mopatia cronica ostruttiva (BPCO), che presentanoun maggior rischio di episodi di broncospasmo e disignificativa desaturazione.

Molto interesse stato rivolto verso la sicurezzadelle tecniche broncoscopiche nellasma bronchiale.Sono infatti disponibili diversi studi che hannodimostrato una riduzione del broncospasmo dopobroncoscopia grazie alla pre-medicazione con bron-codilatatori a breve durata dazione,13-14 tanto che,nelle linee guida della British Toracic Society, lasomministrazione per via inalatoria raccomandatanei soggetti asmatici prima dellesame.1 Per conver-so, molta meno attenzione stata riservata in talsenso ai pazienti affetti da BPCO, nonostante questapatologia sia in costante incremento nei paesi indu-strializzati. Molti di questi soggetti sono sottopostiad esami endoscopici, in particolare per la diagnosidelle neoplasie del tratto respiratorio, che sono cor-

L

relate con lesposizione al fumo di sigaretta. Anchenella BPCO la ricerca sta identificando e precisan-do, grazie ai prelievi endoscopici, i quadri specificidi flogosi e le alterazioni strutturali specifiche diquesta patologia rispetto alle altre malattie cronicheostruttive.9 Non vi sono tuttavia dati certi sullutilitin questa popolazione delluso dei broncodilatatori abreve durata dazione come pre-medicazione allabroncoscopia.

Lo studio pubblicato su questo numero di Chest15chiarisce definitivamente questo aspetto, dimostrandoche nei soggetti affetti da BPCO luso di un bronco-dilatatore a breve durata dazione (salbutamolo 200g) non di alcuna efficacia rispetto al placebo erispetto al gruppo di controllo, composto da soggettisani che non erano sottoposti ad alcun trattamento.La riduzione del FEV1, misurato a due ore dallese-cuzione della broncoscopia, contenuta (valore me-dio: 47% nel gruppo BPCO trattato con salbuta-molo), ma soprattutto non diversa rispetto a quelladi coloro che venivano trattati con il placebo (4,8).

Il lavoro, condotto in doppio cieco, consente diaffermare con certezza che luso dei broncodilatatoria breve durata dazione come pre-medicazione allabroncoscopia nei soggetti affetti da BPCO non dialcuna utilit. Peraltro, in 80 pazienti con BPCO,monitorati sia dal punto di vista emodinamico chedella funzionalit respiratoria, la broncoscopia siconferma una metodica sicura, visto che le complican-ze maggiori sono risultate praticamente inesistenti.

I risultati dello studio consentono di personaliz-zare la nostra pratica clinica rispetto alla patologia dibase del paziente. Il paziente asmatico, che presentaquindi unostruzione reversibile e iperreattivitbronchiale, pu essere sottoposto ad una terapia ina-latatoria con salbutamolo (da 200 sino a 500 g)prima della broncoscopia per migliorare i sintomi eridurre lincidenza del broncospasmo. Il pazientecon BPCO, mantenendo strettamente monitorati iparametri emodinamici e la saturazione periferica,pu essere sottoposto con assoluta tranquillit aduna broncoscopia e non necessita di alcuna sommi-nistrazione preliminare di broncodilatatori a brevedurata dazione perch di nessuna utilit.14

Claudio Micheletto, MD, FCCPGovernor ACCP Capitolo Italiano

Bussolengo, Verona Roberto W. Dal Negro, MD, FCCP

Bussolengo, Verona

Il Dr. Claudio Micheletto Dirigente dellUOC di Pneumologia,Ospedale Orlandi, Bussolengo, Verona ed membro del Boardeditorial di CHEST Edizione Italiana.Il Dr. Roberto W. Dal Negro Direttore dellUOC di Pnemolo-gia, Ospedale Orlandi, Bussolengo, Verona.La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz-zazione scritta dellAmerican College of Chest Physicians(www.chestjournal.org/misc/reprints.shtml).Corrispondenza: Dr. C. Micheletto, UOC di Pneumologia, Ospe-dale Orlandi, Via Ospedale 2, Bussolengo, Verona, e-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFIA1 British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible

bronchoscopy. Thorax 2001; 56 (Suppl I): i1-212 Bolliger CT, Mathur PN. ERS/ATS statement on interventio-

nal pulmonology. Eur Resp J 2002; 19: 353-3733 Ernst A, Silvestri AG, Johnstone A. Interventional Pulmonary

Procedures: Guidelines from The American College of ChestPhysicians. Chest 2003; 123: 1693-1717

4 Standard operativi e linee guida in endoscopia toracica5 Elson WJ, Whittaker AJ, Khan LN, Flood-Page P, et al.

Safety of research bronchoscopy, biopsy and bronchoalveolarlavage in asthma. Eur Resp J 2004; 24: 375-77

6 Stolza D, Chlajed PN, Leuppi JD, Brutsche M, Pflimlin E,Tamm M. Cough suppression during flexible bronchoscopyusing combined sedation with midazolam and hydrocodone: arandomized, double blind, placebo controlled trial. Thorax2004; 59: 773-776

7 Canan HH, Munire G, Zeki Y, Nurhan K, Yasar C. Flexiblebronchoscopy: is atropine necessary for premedication?J Broncology 2001; 8 (1): 5-9

8 Jefferey PK, Wardlaw AJ, Nelson FC, Collins JV, Kay AB.Bronchial biopsies in asthma. An ultrastructural, quantitativestudy and correlation with hyperreactivity. Am Rev RespirDis 1989; 140: 1745-1753

9 Bergeron C, Bolet L-P. Structural changes in airway diseases.Chest 2006; 129: 1068-1087

10 Fixman ED, Stewart A, Martin JG. Basic mechanisms ofdevelopment of airway structural changes in asthma. EurResp J 2007; 29: 379-89

11 Beckett PA, Howarth PH. Pharmacotherapy and airwayremodelling in asthma? Thorax 2003; 58: 163-174

12 Ward C, Walters H. Airway wall remodelling: the influence ofcorticosteroids. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5:43-48

13 Rankin JA, Snyder PE, Schachter EN, et al. Bronchoalveolarlavage: its safety in subjects with mild asthma. Chest 1984;85: 723-728

14 Jarjour NN, Peters SP, Djukanovic R, et al. Investigative useof bronchoscopy in asthma. Am J Resp Crit Care Med 1998;157: 692-697

15 Soltz D, Pollak V, Chhajed PN, Gusyn C, Pflimlin E, TammM. A randomized, placebo-controlled trial of bronchodilatorsfor bronchoscopy in patient with COPD. Chest 2007; 131:765-772

2 Editoriale


a misurazione dellossido nitrico esalato frazio-nato (FENO) nei pazienti asmatici viene sempre

di pi riconosciuta come un potenziale strumento diaiuto nella diagnosi e nella gestione della malattia.Elevati livelli di FENO in pazienti asmatici sembra-no essere correlati con la gravit della malattia e, inmodo rilevante, anche con un successivo peggiora-mento nel controllo dellasma.1,2 Due studi prospet-tici randomizzati e controllati3,4 in bambini e adultihanno mostrato lutilit dellincorporare questa mi-surazione di infiammazione delle vie aeree nellalgo-

Misurazione dellossido nitrico esalatocon apparecchi portatili*Confronto con la tecnica gold standard

Articoli originaliCHESTASMA

Daniel Menzies, MBChB; Arun Nair, MBBS; Brian J. Lipworth, MD

Background: La misurazione dellossido nitrico esalato frazionato (FENO) pu essere daiutonella diagnosi di asma e pu anche essere considerata come un sostituto marker infiammatoriosul quale basarsi per prendere delle decisioni terapeutiche negli algoritmi della gestione della-sma. Fino a poco tempo fa questa tecnica era limitata allambito della ricerca e degli istituti dicure secondarie. stato sviluppato un analizzatore dellossido nitrico portatile (MINO; Aero-crine AB; Smidesvgen, Svezia), ma esistono pochi dati che confrontano questo dispositivo congli analizzatori pi grandi in uso presso i laboratori (NIOX; Aerocrine AB).Metodi: Un totale di 101 pazienti asmatici (64 trattati con corticosteroidi per via inalatoria) e di50 volontari sani stato sottoposto a misure simultanee di FENO utilizzando le apparecchia-ture NIOX e MINO. Risultati: Sia negli asmatici che nei volontari sani c stata una buona correlazione tra le misu-razioni ottenute con ciascun dispositivo (r = 0,94 e 0,96, rispettivamente). Lanalisi di Altman-Bland ha confermato questa concordanza. Le curve ROC (receiver operating characteristic)che distinguevano gli asmatici dai volontari sani ottenute utilizzando il NIOX e il MINO hannomostrato una sensibilit dell83,2% e una specificit del 72%, utilizzando come valori cutoff13 e 12,5 parti per miliardo, rispettivamente.Conclusioni: I valori di FENO ottenuti utilizzando un analizzatore portatile hanno una buonacorrelazione con quelli ottenuti utilizzando un analizzatore di laboratorio e possono essere uti-lizzati per distinguere i pazienti asmatici da quelli non asmatici. Questo potrebbe facilitare lamisurazione dellinfiammazione nelle vie aeree degli asmatici a livello di cure primarie.

(CHEST Edizione Italiana 2007; 2:3-7)

Parole chiave: asma; ossido nitrico esalato

Abbreviazioni: AUC = area sotto la curva; IC = intervallo di confidenza; FENO = ossido nitrico esalato frazionato;ICS = corticosteroidi inalatori; ppb = parti per miliardo; ROC = curve ROC

*Da Asthma & Allergy Research Group, Dundee, UK.Nessuno degli autori coinvolto in organizzazioni con interessifinanziari diretti relativi allargomento trattato dallarticolo.Manoscritto ricevuto il 25 maggio 2006; revisione accettatail 21 settembre 2006.La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz-zazione scritta dellAmerican College of Chest Physicians(www.chestjournal.org/misc/reprints.shtml).Corrispondenza: Brian Lipworth, MD, University of Dundee,Asthma and Allergy Research Group, Clinical Pharmacology,Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, ScotlandDDI 9SY, UK; e-mail: [email protected]

(CHEST 2007; 131:410-414)

L

ritmo terapeutico. Utilizzare il FENO nel regolarela dose giornaliera di un corticosteroide inalatorio(ICS) porta a riduzione delliper-reattivit bronchialee della dose totale di ICS necessario per mantenerela malattia controllata, se confrontato con la spiro-metria tradizionale e con lapproccio basato sui sin-tomi. Inoltre, in pazienti non in terapia steroideacon diagnosi dubbia, la misurazione del FENO havalore predittivo positivo se confrontato con il test diprovocazione bronchiale con la metacolina.5 Questostrumento stato finora utilizzato limitatamentenelle cure secondarie a causa della relativa spesa edelle dimensioni fisiche dellattrezzatura necessariaper intraprendere questa misurazione. Al contrario,la misurazione del FENO potrebbe essere pi utilea livello delle cure primarie in cui vengono maggior-mente seguiti i pazienti asmatici. stato realizzatoun nuovo dispositivo portatile che misura lossidonitrico (MINO; Aerocrine AB; Smidesvgen, Svezia)che potrebbe essere ideale per essere utilizzato inambito di cure primarie, anche se esistono pochi da-ti sul confronto delle misurazioni ottenute con que-sto strumento e con gli analizzatori convenzionali achemiluminescenza. Abbiamo valutato in modo pro-spettico il MINO e un analizzatore di laboratorio achemiluminescenza sia in asmatici che in volontarisani per stabilire se i risultati sono sovrapponibili.

MATERIALI E METODISono stati reclutati dal nostro database per studi clinici 101

pazienti con asma da lieve a moderato (64 dei quali ricevevanoICS) e 50 volontari sani (Tabella 1). Il comitato di etica TaysideCommittee for Research Ethics ha espresso un parere favorevole.

Misurazione dellossido nitrico esalato

Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a misurazione delFENO attraverso analizzatore NIOX con un flusso di 50 mL/sec

e una pressione di 10 cmH2O. Sono state eseguite tre manovreadeguate con un plateau di almeno 8 sec e la media aritmeticaottenuta era in linea con le raccomandazioni della EuropeanRespiratory Society/American Thoracic Society.6 Subito dopoveniva effettuata una singola misurazione con il portatile MINOcon stesso flusso e stessa pressione. Il sensore del dispositivoveniva cambiato periodicamente, in linea con le istruzioni delproduttore.

Spirometria

La spirometria stata eseguita dopo la misurazione del FENO(SuperSpiro spirometer; MicoMedical Ltd; Rochester, RegnoUnito) secondo le linee guida dellAmerican Thoracic Society.7

Analisi statistica

Prima dellanalisi i dati dellossido nitrico sono stati trasformatiin logaritmo per normalizzare la distribuzione. Per il confrontofra le due popolazioni, asmatici e non asmatici, stato utilizzatoil t test per dati non appaiati; per il confronto dei dispositivi sonostate utilizzate la correlazione di Pearson e lanalisi di Altman-Bland, mentre la correlazione di Spearman stata utilizzata peridentificare la potenziale tendenza per la separazione della con-cordanza ad alti e bassi valori. Le curve ROC sono state costruiteutilizzando i dati grezzi (cio, prima della trasformazione logarit-mica) per stabilire larea sotto la curva (AUC) e la sensibilit especificit di distinguere soggetti asmatici e volontari sani perciascun dispostivo.8 In seguito, lAUC di ciascun dispositivo stata confrontata con modalit a coppie per stabilire se esisteva-no differenze nel potere discriminativo tra NIOX e MINO. Datala natura dello studio, non stato possibile effettuarlo in cieco,sebbene i dati siano stati ottenuti da un ricercatore che non hapartecipato allanalisi. Lanalisi non stata eseguita in cieco.

RISULTATITutti i pazienti sono stati in grado di fornire mano-

vre tecnicamente accettabili con entrambi i disposi-tivi. La media aritmetica (DS) ottenuta utilizzando ilNIOX e il MINO nei volontari sani era di 22,6 (DS20,0) e 24,7 (DS 22,3), rispettivamente; negli asma-tici questi valori erano di 36,7 parti per miliardo

4 Articoli originali

Tabella 1Caratteristiche di base

Caratteristiche Pazienti asmatici Volontari sani Differenza* Valore di p

SessoMaschio 47 18Femmina 54 32

Et media, anni 48,5 (1,29) 35,6 (1,70)FEV1, % teorico 84,3 (1,84) 98,7 (1,61) 14,4 (9,519,2) 0,001FENO, ppb

NIOX 26,9 (24,829,6) 17,7 (16,119,4) 1,52 (1,181,96) 0,001MINO 26,6 (24,528,9) 19,3 (17,621,1) 1,38 (1,081,77) 0,011

ICS dose quotidiana|| 400 (200775)

*I valori tra parentesi sono IC del 95%.Valori espressi come media (SEM).Valori espressi come media geometrica (ES della media geometrica). Valori espressi come differenza dalla media geometrica.||Valori espressi come mediana (range interquartile).

(ppb) [DS 37,8 ppb] e 37,8 ppb (DS 36,5), rispettiva-mente. stata trovata una correlazione lineare tra irisultati ottenuti con il sistema di laboratorio NIOXe quelli del portatile MINO sia in pazienti asmatici(r = 0,94; p < 0,001) [Figura 1] che in volontari sani(r = 0,96; p < 0,001) [Figura 2]. La correlazione erasignificativa sia negli asmatici che assumevano ste-roidi (r = 0,88; p < 0,001) che in quelli che non assu-mevano tale terapia (r = 0,98; p < 0,001). Inoltre,lanalisi di Altman-Bland suggeriva un alto grado diconcordanza tra i dispositivi (Figura 3, 4) e i valoridella correlazione di Spearman hanno confermatolassenza di errori sistematici nel range di valori (pa-zienti asmatici p = 0,458; volontari sani p = 0,444). Ipazienti asmatici avevano valori di FENO pi alti evalori di FEV1 inferiori rispetto ai volontari sani (Ta-bella 1), anche se la differenza era maggiore utiliz-zando il NIOX (1,52 volte) rispetto al MINO (1,38volte). LAUC delle curve ROC calcolate utilizzando

i dispositivi NIOX e MINO per differenziare gliasmatici dai volontari sani era di 0,654 (intervallo diconfidenza [IC] del 95%, da 0,565 a 0,744; p = 0,002)e 0,619 (IC 95%, da 0,527 a 0,711; p = 0,018), rispet-tivamente. Lanalisi delle curve ROC ha mostratouna sensibilit dell83,2% e una specificit del 27%per distinguere i pazienti asmatici dai volontari saniutilizzando un cutoff di 13 ppb per il NIOX e 12,5ppb per il MINO. Il confronto con modalit a cop-pie delle curve ROC ha mostrato una differenza nel-lAUC di 0,036 (IC del 95%, da 0,002 a 0,073); p =0,061) tra il MINO e il NIOX nel distinguere ipazienti asmatici dai volontari sani.

DISCUSSIONEQuesto studio dimostra che i valori di FENO otte-

nuti con luso dello strumento MINO sono diretta-mente confrontabili con quelli ottenuti usando lostrumento NIOX. Abbiamo confrontato il MINOcon lattuale gold standard rappresentato dalla me-


FIGURA 1. Regressione lineare con IC del 95% dei valori delMINO e del NIOX in pazienti asmatici.

FIGURA 3. Diagramma di Bland-Altman del MINO vs il NIOXin soggetti asmatici.

FIGURA 2. Regressione lineare con IC del 95% dei valori delMINO e del NIOX in volontari sani.

FIGURA 4. Diagramma di Bland-Altman del MINO vs il NIOXin volontari sani.

Log FENO NIOX0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Log

FE

NO

MIN

O

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6

Diff

eren

za n

el L

og F

EN

O(N

IOX

M

INO

) 0,6

0,4

0,2

0,0

-0,2

-0,4

Media del Log FENO (NIOX & MINO)

Bassaspecificit

Altaspecificit

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Log

FE

NO

MIN

O

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Log FENO NIOX

0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2

Diff

eren

za L

og

FE

NO

(NIO

X

MIN

O) 0,2

0,1

0,0

-0,1

-0,2

-0,3

Media Log FENO (NIOX & MINO)

dia aritmetica di tre misurazioni ottenute con unostrumento validato. Comunque, va notato che, trat-tandosi di uno strumento relativamente nuovo, nonesiste attualmente una tecnica accettata da cui otte-nere le misurazioni ed verosimile che laccuratezzadel MINO possa essere migliorata ulteriormente au-mentando il numero di campioni di esalato. Analiz-zando questi dati, importante tenere conto che lemisurazioni di FENO sia nei pazienti asmatici chenei volontari sani sono spostate a destra e richiedonouna appropriata trasformazione prima dellanalisistatistica. A questo riguardo, non sarebbe appropria-to eseguire correlazioni con dati a distribuzione nongaussiana ottenuti da questi strumenti, sebbenequesto presenti qualche difficolt per linterpreta-zione di misurazioni ottenute in ambito clinico. For-tunatamente, i limiti superiore ed inferiore sul gra-fico di Bland-Altman equivalgono a 2 sulla scalaaritmetica. Considerato che la differenza tra i valoriper differenziare pazienti asmatici e non asmatici eper predire una riacutizzazione asmatica varia da 10a 15 ppb ad un flusso convenzionale di 50mL/s, que-sto grado di accuratezza sembra essere accettabi-le.5,9 Le Figure 1 e 2 mostrano entrambe che la rettadi regressione non interseca lorigine degli assi, indi-cando valori significativamente pi alti ottenuti conil MINO rispetto al NIOX. Lulteriore analisi dimo-stra che tali valori ammontano a circa 1 ppb sia negliasmatici che nei volontari sani, il che non sarebbeun valore clinicamente rilevante.

Altri autori10 hanno riportato che le manovre spi-rometriche in pazienti asmatici causano una cadutadei valori di FENO. possibile che il sottoporsi allemisurazioni usando il NIOX e successivamente ilMINO abbia determinato una lieve sottostima delvalore ottenuto con il secondo strumento, sebbene,come gi detto, abbiamo trovato un valore significa-tivamente maggiore con il MINO. Non abbiamoottenuto dati sullaccuratezza del MINO nel tempo,e si pu supporre che con lapprossimarsi della finedella sua autonomia il sensore perda in accuratezza.Questo potenziale problema ulteriormente accen-tuato dal fatto che il MINO non pu essere calibra-to, a differenza della sua controparte di laboratorio.Inoltre, non ci sono dati sulla ripetibilit di questotest nello stesso paziente nel tempo. Da notare che inostri dati sono in accordo con quelli di uno studiopi limitato,11 che ha anchesso dimostrato unabuona correlazione tra i due strumenti e uno stessoerrore consistente verso valori leggermente pi altiottenuti dal MINO rispetto a quelli ottenuti con ilNIOX, compresi tra 1 e 2 ppb. Inoltre, questo stu-dio precedente11 ha dimostrato anche che la ripeti-bilit delle misurazioni ottenute usando entrambi glistrumenti era simile, con valori mediani di 1,1 e 2,2ppb, rispettivamente, per il NIOX e il MINO. I dati

delle curve ROC hanno mostrato che sottoporsi amisurazioni di FENO con entrambi gli strumenti un metodo efficace per differenziare i pazientiasmatici dai volontari sani, come precedentementeriportato.5 La gran parte dei pazienti del nostro stu-dio ricevevano una regolare terapia con ICS, e per-tanto avevano verosimilmente una soppressione del-linfiammazione delle vie aeree, oppure eranopazienti con asma lieve e non richiedevano una tera-pia regolare con ICS. Questo potrebbe spiegare ilridotto potere di discriminare del test della nostracoorte in confronto ai dati pubblicati precedente-mente, nei quali era stata valutata una popolazionecompletamente priva di terapia steroidea con elevatilivelli di infiammazione delle vie aeree. Inoltre,mentre non c differenza nella AUC (p = 0,061) trai due strumenti nella nostra coorte, la misura relati-vamente piccola del campione non pu completa-mente escludere la possibilit di errore .

Basare le strategie di controllo dellasma su indica-tori dellinfiammazione bronchiale, invece che sugliindici spirometrici e i sintomi, sempre pi consi-derato un metodo che pu permettere un uso pimirato della terapia steroidea, portando a una ridu-zione nella frequenza delle riacutizzazioni e ad unminore rimodellamento delle vie aeree.3,4,12-14 Co-munque, molte delle metodiche finora utilizzate perquantificare lattivit infiammatoria (es. liperreatti-vit bronchiale e la conta degli eosinofili nellespet-torato) sono ingombranti, costose, fastidiose per ilpaziente e impraticabili a livello di medicina genera-le. Al contrario, la misurazione del FENO veloce enon invasiva con unelevata accettabilit da parte delpaziente, ma stata finora confinata a istituti diricerca e attivit di secondo livello. Comunque, ladeterminazione del livello di FENO clinicamente ri-levante rimane una questione irrisolta, con studi cli-nici prospettici che hanno usato limiti differenti.3,4 Ilcosto di una singola misurazione usando il MINO circa di $10 (in dollari USA). Lavvento di uno stru-mento portatile potrebbe estendere alla medicinagenerale gli algoritmi di gestione dellasma basati sulgrado di infiammazione, ma importante sapere sequesto strumento riflette in modo accurato lattivitdella malattia e correla con le misurazioni ottenutecon gli strumenti da laboratorio che sono stati usatifinora negli studi clinici. Mentre il nostro studio di-mostra lultimo punto, sono necessari ulteriori studiclinici prospettici per determinare se questo puessere un valido strumento per la medicina generalee, cosa pi importante, se luso di misure come ilFENO nella pratica quotidiana porter ad un realemiglioramento nella cura del paziente.

RINGRAZIAMENTI: Il MINO e i relativi kit per i test sono sta-ti gentilmente donati alla Dundee University da Aerocrine AB.



BIBLIOGRAFIA1 Jatakanon A, Lim S, Kharitonov SA, et al. Correlation be-

tween exhaled nitric oxide, sputum eosinophils, and metha-choline responsiveness in patients with mild asthma. Thorax1998; 53:9195

2 Strunk RC, Szefler SJ, Phillips BR, et al. Relationship ofexhaled nitric oxide to clinical and inflammatory markers ofpersistent asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2003;112:883892

3 Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, et al. Titratingsteroids on exhaled nitric oxide in children with asthma: arandomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med2005; 172:831836

4 Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, et al. Use of exhaled nitricoxide measurements to guide treatment in chronic asthma.N Engl J Med 2005; 352:21632173

5 Berkman N, Avital A, Breuer R, et al. Exhaled nitric oxide inthe diagnosis of asthma: comparison with bronchial provoca-tion tests. Thorax 2005; 60:383388

6 American Thoracic Society/European Respiratory Society.ATS/ERS recommendations for standardized procedures forthe online and offline measurement of exhaled lower respi-ratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J RespirCrit Care Med 2005; 171:912930

7 American Thoracic Society. Standardization of spirometry,1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:11071136

8 Hanley JA, McNeil BJ. A method of comparing the areasunder receiver operating characteristic curves derived fromthe same cases. Radiology 1983; 148:839843

9 Pijnenburg MW, Hofhuis W, Hop WC, et al. Exhaled nitricoxide predicts asthma relapse in children with clinical asthmaremission. Thorax 2005; 60:215218

10 Deykin A, Halpern O, Massaro AF, et al. Expired nitric oxideafter bronchoprovocation and repeated spirometry in patientswith asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:769775

11 Alving K, Janson C, Nordvall L. Performance of a newhand-held device for exhaled nitric oxide measurement inadults and children. Respir Res 2006; 7:67

12 Green RH, Brightling CE, McKenna S, et al. Asthma exac-erbations and sputum eosinophil counts: a randomised con-trolled trial. Lancet 2002; 360:17151721

13 Sont JK, Willems LN, Bel EH, et al. Clinical control andhistopathologic outcome of asthma when using airway hyper-responsiveness as an additional guide to long-term treatment:the AMPUL Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:10431051

14 Jayaram L, Pizzichini MM, Cook RJ, et al. Determiningasthma treatment by monitoring sputum cell counts: effect onexacerbations. Eur Respir J 2006; 27:483494

ispessimento della parete delle vie aeree statoosservato in studi post-mortem di pazienti con

stato asmatico. Lispessimento della parete accom-pagnato da cambiamenti strutturali delle vie aeree,

come lispessimento della membrana sottobasale, li-perplasia delle ghiandole mucose e delle cellule cali-ciformi, laumento della vascolarizzazione, e liper-trofia e liperplasia della muscolatura liscia, proprio


LL

Ispessimento della parete delle vie aereein pazienti con tosse come variantedi asma e tosse cronica non asmatica*

Hisako Matsumoto, MD, PhD; Akio Niimi, MD, PhD; Rollin P. Tabuena, MD;Masaya Takemura, MD; Tetsuya Ueda, MD; Masafumi Yamaguchi, MD;Hirofumi Matsuoka, MD; Makiko Jinnai, MD; Kazuo Chin, MD, PhD;Michiaki Mishima, MD, PhD

Introduzione: La tosse cronica, che pu essere di natura asmatica e non asmatica, un impor-tante problema clinico. Linfiammazione delle vie aeree e il rimodellamento dimostrati da unispessimento della membrana sottobasale sono stati associati alla tosse come variante di asma(Cough Variant Asthma: CVA) cos come alla tosse cronica non asmatica (Nonasthmatic ChronicCough: NAC). Studi TC hanno dimostrato che vi ispessimento della parete in pazienti asma-tici con sibili. Abbiamo esaminato lo spessore della parete delle vie aeree tramite CT in pazientiadulti con tosse cronica e abbiamo valutato le implicazioni fisiopatologiche connesse.Metodi: Sono stati presi in considerazione pazienti non fumatori, non in trattamento steroideocon CVA (n = 27), NAC (n = 26) e soggetti sani di controllo (n = 15). Le dimensioni delle vieaeree sono state valutate tramite una tecnica TC convalidata, con cui abbiamo misurato lareadella parete delle vie aeree (WA) corretta per larea della superficie corporea (BSA), il rapportotra la WA e larea parietale esterna (in percento dellarea parietale [WA%]), lo spessore assolutodella parete T/BSA, e larea luminale delle vie aeree/BSA di un bronco segmentale. Sono inol-tre state misurate le correlazioni tra i parametri TC e gli indici clinici come la durata di malat-tia e la sensibilit alla tosse. Risultati: In pazienti con CVA, i valori di WA/BSA, WA% e T/BSA erano significativamentemaggiori rispetto a quelli dei soggetti controllo. In pazienti con NAC, invece, lo erano i valoridi WA/BSA e T/BSA. Laumento di WA/BSA e T/BSA nei pazienti con NAC era inferiorerispetto ai pazienti con CVA. In un substrato di pazienti con NAC, il WA% correlava con la sen-sibilit della tosse alla capsaicina (n = 9, r = 0,75, p = 0,034).Conclusioni: Le pareti delle vie aeree centrali sono ispessite nei pazienti con CVA ed anche neipazienti con NAC, sebbene ad un grado minore. Lispessimento della parete delle vie aereenella NAC potrebbe essere associato a tosse da ipersensibilit.

(CHEST Edizione Italiana 2007; 2:8-15)

Parole chiave: ispessimento della parete delle vie aeree; sensibilit della tosse; tosse come variante di asma; TC; tossecronica non asmatica

Abbreviazioni: Ai = area luminale; BSA = area della superficie corporea; C5 = soglia della tosse, la pi bassa concen-trazione di capsaicina capace di indurre cinque o pi colpi di tosse; CVA = tosse come variante di asma; Dmin = dosecumulativa di matacolina inalata al punto di inflessione in cui la resistenza respiratoria inizia ad aumentare; GERD =malattia da reflusso gastroesofageo; NAC = tosse cronica non asmatica; PICC = tosse cronica postinfettiva; SBS = sin-drome senobronchiale; T = spessore assoluto delle vie aeree; WA = area della parete delle vie aeree; WA% = percen-tuale dellarea della parete

Articoli originaliASMA

come accade nellinfiammazione cronica, in cui sihanno edema della mucosa e infiltrazione di celluleinfiammatorie.1-4 Questi cambiamenti sono stati inseguito confermati da studi5-7 su biopsie bronchialiin pazienti viventi. Con larrivo della TC ad alta riso-luzione, sono state possibili valutazioni non invasivedelle dimensioni delle vie aeree.8 Noi ed altri9-13 ab-biamo valutato da un punto di vista quantitativo li-spessimento della parete delle vie aeree e le sue im-plicazioni cliniche nellasma.

La tosse cronica un problema comune per il qua-le i pazienti richiedono cure da parte dei medici dimedicina generale o pneumologi.14 Sebbene la tossecronica di per s non sia fatale, essa peggiora consi-derevolmente la qualit della vita.15 Una delle causepi comuni della tosse cronica la tosse come varian-te dellasma (Cough Variant Asthma: CVA),16 che simanifesta con le tipiche caratteristiche dellasmacome i sibili o la dispnea ma presenta iperresponsi-vit delle vie aeree e tosse in seguito ai broncodilata-tori.17 La CVA considerata clinicamente come untipo di variante asmatica alla stessa stregua di unprecursore dellasma classico come i sibili.18,19 Pato-logicamente, la CVA condivide con lasma classicoalcune caratteristiche comuni come linfiammazioneeosinifila e il rimodellamento, che comprende ispes-simento della membrana sottobasale e iperplasiadelle cellule caliciformi.20-23

La tosse cronica dovuta ad altre cause, come lamalattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e la sin-drome da gocciolamento retronasale, anche chiama-ta sindrome della tosse delle alte vie aeree,16 solita-mente raggruppata tra le tossi croniche non asmati-che (Nonasthmatic Chronic Coughs: NAC).22 Anchei pazienti con NAC presentano caratteristiche dellin-fiammazione e del rimodellamento delle vie aeree.In uno studio,24 che ha esaminato il liquido di lavag-gio broncoalveolare (BAL) di pazienti con NAC, ilivelli di mastociti, eosinofili e di istamina erano au-

mentati; mentre in un altro studio25 si visto che ineutrofili nellespettorato e i livelli di interleuchina-8 e di tumor necrosis factor-alfa erano aumentati. anche riportato un aumento dei linfociti broncoal-veolari nella tosse cronica idiopatica.26 In termini dirimodellamento, la presenza di fibrosi sottomucosanelle vie aeree di pazienti con NAC stata descrittaper la prima volta da Boulet e coll.27 Uno studiobioptico22 della NAC ha in seguito dimostrato unaumento dei mastociti della sottomucosa, dello spes-sore della membrana sottobasale, dellarea delle cel-lule caliciformi, della vascolarizzazione e dellarea dimuscolatura liscia. Nella bronchite eosinofila nonasmatica, altra causa di tosse cronica caratterizzatada eosinofilia e assenza di iperresponsivit delle vieaeree, pure troviamo un ispessimento della mem-brana sottobasale.28 Nonostante sia sempre pi evi-dente che esiste un rimodellamento delle vie aeree,sulla base di biopsie bronchiali in pazienti con tossecronica, solo uno studio29 delle bronchiti eosinofili-che non asmatiche ha esaminato lispessimento del-lintera parete delle vie aeree utilizzando le scan-sioni TC ed ha dimostrato che, contrariamente allostudio bioptico,28 larea della parete delle grosse vieaeree nei pazienti con bronchite eosinofila nonasmatica non differente da quella dei soggetti sanidi controllo ed inferiore rispetto a quella di pa-zienti con asma lieve o intermittente con eosinofilinellespettorato,29 il che suggerisce limportanza del-lutilizzo della TC, la quale potrebbe estendere ecompletare le informazioni ottenute dagli studibioptici della tosse cronica.

In questo studio, abbiamo esaminato le dimensio-ni delle vie aeree tramite TC in pazienti con CVA edin altri con NAC. Sono state anche studiate le corre-lazioni tra parametri TC e indici clinici, come let,la durata di malattia, la funzione polmonare, la sen-sibilit alla tosse e le differenze tra cellule nelle-spettorato.

MATERIALI E METODI

Soggetti

Abbiamo studiato pazienti adulti con CVA (n = 27) ed altri conNAC (n = 26) dallAsthma and Cough Clinic of Kyoto UniversityHospital, e soggetti di controllo sani (n = 15). Nessuno di questiera fumatore attivo. Venivano inclusi tutti i pazienti che avevanoavuto una diagnosi recente, non erano in trattamento steroideo,e avevano una normale radiografia del torace. La tosse si presen-tava da pi di 8 settimane.

La diagnosi di CVA si basava sui seguenti criteri:20 tosse cronicaisolata senza sibili o dispnea, iperresponsivit delle vie aeree allametacolina, e aumento sintomatico della tosse dopo utilizzo di2-agonisti inalatori, teofillina a lento rilascio, o entrambi. I sibilio i ronchi non erano udibili allauscultazione del torace, nemme-no con espirazioni forzate. I soggetti non avevano storia di asmao di infezioni delle alte vie aeree nelle precedenti 8 settimane.


*Dai Departments of Respiratory Medicine (Drs. Matsumoto,Niimi, Takemura, Ueda, Yamaguchi, Matsuoka, Jinnai, Chin andMishima), Kyoto University, Kyoto, Japan; e Iloilo MissionHospital (Dr. Tabuena), Department of Internal Medicine,Iloilo City, Philippines.Questo lavoro stato effettuato al Kyoto University Hospital. Dr. Rollin Tabuena ha ricevuto una borsa di studio di Monbuka-gakusho.Gli autori non hanno alcun conflitto dinteresse da dichiarare.Manoscritto ricevuto il 16 aprile 2006; revisione accettatail 18 dicembre 2006.La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz-zazione scritta dellAmerican College of Chest Physicians(www.chestjournal.org/misc/reprints.shtml).Corrispondenza: Hisako Matsumoto, MD, PhD, Department ofRespiratory Medicine, Kyoto University, Sakyo-ku, Kyoto, 606-8507, Japan; e-mail: [email protected]

(CHEST 2007; 131:1042-1049)

Non vi erano cause apparenti di tosse come la GERD, la sin-drome senobronchiale (SBS) o trattamento con ACE-inibitori.

Le cause di NAC erano le seguenti: SBS (n = 8), la cui dia-gnosi era stata fatta sulla base di positivit allimaging dei seni eaumento della tosse, e sulla base dei sintomi relativi alla sinusitecronica, dopo utilizzo di macrolidi;30 GERD (n = 3), sulla base diun pHmetria esofagea nelle 24 ore positiva (pH DigitrapperMark II Gold 6200; Synetics Medical Company; Stoccolma, Sve-zia) e risposta al trattamento con inibitori di pompa protonica;31tosse cronica postinfettiva (PICC) [n = 3]; e tosse idiopatica oinspiegabile (n = 11), in cui non erano serviti esami a tappeto etrial terapeutici intensivi per CVA, GERD e SBS inclusi gli ste-roidi inalatori e il trattamento antireflusso. Nella rimanenteparte dei pazienti, sia la GERD che lSBS erano state conside-rate le cause della tosse cronica. Cinque pazienti con CVA, trecon SBS, uno con PICC e due con tosse cronica inspiegabileavevano espettorato. Gli altri pazienti non producevano espetto-rato o ne producevano poco. In un paziente con SBS sono stateosservate bronchiectasie grazie a scansioni TC. Il Comitato Eticodella nostra istituzione ha approvato il protocollo di studio edogni paziente ci ha dato il proprio consenso informato scritto.

Misurazioni cliniche

I pazienti si sono sottoposti ad un workup che includeva unquestionario, un esame fisico, le analisi del sangue, radiografiedei seni e del torace, test di funzionalit respiratoria e di respon-sivit delle vie aeree, induzione dellespettorato, test di sensibi-lit della tosse e valutazione con TC. Questi esami sono stati fattiin questordine nellarco di un mese. Il FEV1 e lFVC sono statiricavati utilizzando uno spirometro (Chestac-65V; Chest, Tokyo,Giappone).

La responsivit delle vie aeree stata testata utilizzando unmetodo di inalazione continua di metacolina con misurazionesimultanea della resistenza respiratoria (Astograph; Chest).13,32I broncodilatatori, qualora utilizzati, venivano sospesi 24 oreprima del test. Ciascuna delle due concentrazioni crescenti dimetacolina veniva inalata completamente con respirazione avolume corrente per un minuto. stata anche misurata la dosecumulativa di metacolina inalata al punto di inflessione in cui leresistenze respiratorie iniziavano ad aumentare (Dmin), comeindice di sensibilit delle vie aeree. Se le resistenze respiratorienon aumentavano nonostante linalazione delle pi alte concen-trazioni di metacolina, Dmin veniva espresso, ai fini di calcolo,come 50 U. La sensibilit della tosse stata testata tramite unmetodo di inalazione continua di una soluzione di capsaicina.Dieci concentrazioni al raddoppio di soluzione di capsaicina (da0,61 a 312 mol/L) venivano inalate fin quando non si provoca-vano cinque o pi colpi di tosse (soglia della tosse [C5]). Ciascu-na concentrazione di capsaicina veniva inalata per 15 s ogni 60 sdi respirazione corrente.33 Sette pazienti con NAC non si sonosottoposti al test alla metacolina, ed a 16 pazienti con CVA e 17con NAC non stato effettuato il test di sensibilit della tossealla capsaicina perch non si era ottenuto il consenso informato,specialmente per motivi di tempo.

Linduzione dellespettorato e la sua analisi sono stati effettuatisecondo i metodi di Pin e coll.,34 con una piccola modifica.12 Inbreve, i soggetti hanno inalato una soluzione salina ipertonica(3%) da un nebulizzatore ultrasonico (MU-32; Azwell; Osaka,Giappone) per 15 min, e adeguati campioni di espettorato sonostati separati dalla saliva. Dopo trattamento con ditiotreitolo allo0,1% (Sputasol; OXOID Ltd; Hampshire, Regno Unito), il cam-pione stato citocentrifugato e le cellule sono state colorate conmetodo May-Grunwald-Giemsa. Le differenze tra cellule in-fiammatorie sono state evidenziate contando almeno 400 cellulenon squamose su ciascuno striscio di espettorato.

I titoli anticorpali di IgE totali e sierospecifiche sono stati misu-rati tramite test immunoadsorbente (Pharmacia; Upjohn; Tokyo,Giappone). I pazienti venivano considerati atopici quando uno opi anticorpi IgE specifici erano positivi per pelo di gatto e dicane, parietaria, pollini di graminacee o cedro, muffe e polveredi casa.

Analisi delle dimensioni delle vie aeree tramite TC

Abbiamo utilizzato una TC spirale a strato sottile (X-Vigor;Toshiba; Tokyo, Giappone) per quantificare, come detto in pre-cedenza, le dimensioni delle vie aeree.9,12,13,35,36 Brevemente, lescansioni TC erano ottenute dopo una inspirazione profonda. Lescansioni con la TC spirale erano effettuate ad un massimo di120 kilovolt, 50 mA, collimazione di 3 mm e inclinazione di 1 mm.Le immagini venivano ricostruite utilizzando lalgoritmo FC 10 eintervalli di 2 mm. stata effettuata una ricostruzione mirata delpolmone destro utilizzando un campo di vista specifico a tal pro-posito. Utilizzando una sezione perpendicolare del bronco api-cale del lobo superiore destro alla sua origine, un pixel dentro illume del bronco stato chiamato pixel iniziale. Larea luminale(AI) stata determinata automaticamente basandosi sullarea deipixel contigui al pixel iniziale e che avevano numeri TC sottoso-glia nei diversi passaggi. Inoltre, sono state misurate automatica-mente le seguenti dimensioni: lungo e breve raggio del lume, espessore assoluto delle vie aeree (T) utilizzando il principio dellamassima ampiezza, a met del massimo.35 Sono state calcolate learee esterne ai bronchi, larea della parete delle vie aeree (WA) ela percentuale di area della parete (WA%) [WA / area esterna albronco X 100]. Dal momento che la dimensione delle vie aereepu essere influenzata dalla dimensione corporea, WA, T, e Aisono stati normalizzati utilizzando larea della superficie corpo-rea (BSA). Lo spessore della parete delle vie aeree stato calco-lato come WA/BSA, WA% e T/BSA (Figura 1).

Analisi statistica

I dati sono stati analizzati utilizzando un software statistico(GraphPad Prism 4.00; GraphPad Software; San Diego, CA; eStatView 5.0; SAS Institute; Cary, NC). Lanalisi della varianza ela Fisher protected least-significant differenza post hoc sonostate utilizzate per confrontare i gruppi di controllo, CVA e NAC


FIGURA 1. Diagramma schematico della misurazione delledimensioni delle vie aeree.

Area luminale, Ai (mm2) Area esterna (mm2)

T (mm)

Misure dello spessore della paretedelle vie aereeT* (mm)WA* = Area esterna Ai (mm2)WA% = WA/Outer area (%)* Normalizzati utilizzando larea della

superficie corporea

riguardo alle funzioni polmonari e, dopo distribuzione normaledei dati, sono stati esaminati gli indici TC. Un test 2 o un testesatto di Fisher sono stati utilizzati per lanalisi dei dati dicoto-

mici. Per confrontare le variabili non parametriche tra gruppimultipli tra cui il controllo, la CVA e il NAC o i suoi sottogruppi, stato utilizzato un test di Kruskal-Wallis seguito dal test diDunn o dal test U di Mann-Whitney. Per lanalisi delle correla-zioni, stato applicato il test di Spearman. I dati sono stati pre-sentati sottoforma di media DS. Un valore p < 0,05 statoconsiderato statisticamente significativo.

RISULTATILe caratteristiche cliniche dei tre gruppi di sogget-

ti sono mostrate nella Tabella 1. Gli eosinofili nelle-spettorato erano aumentati in modo non importantenei pazienti con CVA rispetto a quelli con NAC (p =0,076). Log Dmin era significativamente pi bassonel gruppo CVA rispetto al gruppo NAC (0,23 0,73U vs 1,40 0,49 U, p < 0.0001). Log C5 non era dimolto differente tra gli 11 pazienti con CVA e i 9 pa-zienti con NAC (GERD, n = 3; SBS, n = 2; PICC,n = 1; tosse inspiegabile, n = 3) [Tabella 1].

Le immagini TC rappresentative sono mostrate inFigura 2. Nel gruppo CVA, tutti e tre gli indici dispessore della parete delle vie aeree erano significa-tivamente maggiori rispetto ai soggetti di controllo(Tabella 2). WA/BSA e T/BSA nel gruppo NAC e-rano di molto maggiori rispetto ai soggetti controllo,e WA% non era aumentata in modo importante.WA/SBA (Figura 3) e T/BSA nel gruppo NAC era-no inferiori rispetto al gruppo CVA (Tabella 2). Non


FIGURA 2. Immagini TC rappresentative di bronchi selezionati(frecce). In alto a sinistra, A: soggetto sano di controllo. In alto adestra, B: Tosse cronica dovuta a GERD. In basso, C: CVA.

Tabella 1Caratteristiche dei tre gruppi di soggetti di controllo*

CVA NAC Healthy Control(n = 27) (n = 26) (n = 15) Valore di p#

Sesso maschile/femminile, N. 8/19 7/19 7/8 NSEt, anni 58 14 55 15 52 13 NS**Durata della malattia, anni 5,2 8,2 2,6 3,6Ex-fumatori 4 (15) 5 (19) 2 (13) NSIgE, IU/mL 218 419 64 88 NE NSAtopici/Non atopici, N. 12/15 9/16 NE NSCellule nellespettorato, %

Eosinofili 3,5 6,2 0,4 0,6 NSNeutrofili 70,9 15,7 67,4 21,6 NSLinfociti 0,26 0,32 0,18 0,21 NSMacrofagi 24,6 17,0 30,5 22,4 NS

FEV1/FVC, % 80 8,2 81 6,8 81 5,8 NS**FEV1, % del predetto 107 17 108 13 108 11 NS**Log C5, mol/L

Uomini 1,37 0,75 1,52 0,90 NE NSDonne|| 1,00 0,80 0,51 0,62 NE NS

*I dati sono presentati in termini di media DS o N. (%) eccetto dove indicato diversamente. NE = non esaminato; NS = non significativo.Soggetti che avevano fumato < 10 pacchetti-anno e avevano smesso di fumare almeno 1 anno prima dello studio.Esaminato in 16 pazienti con CVA e 10 con NAC.Esaminato in quattro pazienti con CVA; quattro pazienti con NAC incluso GERD, SBS, PICC e tosse cronica inspiegabile.||Esaminato in sette pazienti con CVA; cinque pazienti con NAC, incluso GERD, n = 2; tosse cronica inspiegabile, n = 2; e SBS, n = 1.Un paziente non esaminato.#Non significativo al test U di Mann-Whitney, test 2 o test esatto di Fisher.**Non significativo allanalisi della varianza.

vi era alcuna differenza nellAi/BSA tra i tre gruppi.Quando i pazienti NAC venivano analizzati separa-tamente a seconda della causa della tosse, vi era unadifferenza significativa nel WA/SBA e T/BSA tra isoggetti controllo e i sottogruppi di NAC (p = 0,016e p = 0,003, test di Kruskal-Wallis). I sottogruppi diSBS e di coloro che avevano tosse inspiegabile pre-sentavano un significativo aumento nel WA/SBA(Figura 4) e T/BSA (p < 0,01 e p < 0,05, test diDunn) se paragonati ai soggetti controlli sani. I sot-togruppi PICC e GERD non differivano dai soggettidi controllo.

Nei pazienti con NAC che si erano sottoposti altest di sensibilit della tosse alla capsaicina, C5 erainversamente correlato con WA% (n = 9, r = 0,75,p = 0,034) [Figura 5; Tabella 3]. Altri indici clinici,come let, la durata di malattia, la funzione polmo-nare e le differenze tra cellule dellespettorato, noncorrelavano con nessuno degli indici TC in nessunodei gruppi di pazienti con tosse (Tabella 3).

DISCUSSIONEQuesto il primo studio ad aver valutato da un

punto di vista quantitativo lo spessore parietale dellevie aeree utilizzando la TC in pazienti con CVA edin altri con NAC. Le pareti delle vie aeree sonorisultate, a paragone coi soggetti controlli sani, pispesse nei pazienti con CVA e con NAC, sebbene inmisura leggermente inferiore in questi ultimi. Lasensibilit della tosse era correlata in modo significa-tivo ad un indice di spessore di parete nei pazienticon NAC.

Il nostro risultato, che ci ha portato ad affermareche lintera parete delle vie aeree ispessita in pa-zienti con CVA rispetto ai soggetti di controllo, inaccordo con i precedenti nostri studi su biopsie en-dobronchiali, i quali hanno dimostrato uninfiamma-zione eosinofila20 ed ispessimento della membranasottobasale delle vie aeree in pazienti con CVA.21Inoltre, dal momento che abbiamo visto22 che vi un aumento della vascolarizzazione, della dimensio-


FIGURA 3. WA/BSA in soggetti sani di controllo (HC), pazienticon CVA e pazienti con NAC. Le linee indicano le medie.

FIGURA 4. WA/BSA in soggetti sani di controllo e in sottogruppidi NAC; p = 0,016, test di Kruskal-Wallis; *p < 0,05, test diDunn. Le linee indicano le medie. Unx = tosse cronica inspiega-bile. Vedere la legenda della Figura 3 per la spiegazione delleabbreviazioni.

HC CVA NAC

p = 0,048

p < 0,0001 p = 0,008

40

30

20

10

0

WA

/BS

A (m

m2 /

m2 )

HC SBS Unx GERD PICC GERD+SBS

30

20

10

0

WA

/BS

A (m

m2 /

m2 )

*

*

Tabella 2Risultati degli indici TC*

Valore di p

Confronti multipli

Variabili CVA NAC Controlli sani Analisi CVA vs NAC vs(n = 27) (n = 26) (n = 15) della varianza controlli sani controlli sani CVA vs NAC

WA/BSA, mm2/m2 22,8 6,7 19,7 4,8 14,8 3,8 0,0002 < 0,0001 0,008 0,048WA%, % 65,0 8,1 62,0 5,7 58,1 7,5 0,023 0,004 0,099 0,12T/BSA, mm/m 1,4 0,2 1,2 0,2 1,0 0,2 < 0,0001 < 0,0001 0,001 0,006Ai/BSA, mm2/m2 12,9 6,4 11,0 3,8 12,5 4,5 0,74

*I dati sono presentati in termini di media DS.Statisticamente significativo alle analisi post hoc.

ne dei vasi e dellarea delle cellule caliciformi nelCVA rispetto ai soggetti sani di controllo, lispessi-mento dellintera parete delle vie aeree in pazienticon CVA potrebbe essere dovuto a questi cambia-menti strutturali.

Anche le pareti delle vie aeree di pazienti con NAC[SBS, n = 8; GERD, n = 3; PICC, n = 3; GERD eSBS, n = 1; e tosse cronica inspiegabile (idiopatica),n = 11] erano ispessite se paragonate a quelle deisoggetti sani di controllo coinvolti in questo studio.Precedenti studi bioptici22,27 hanno riscontrato lapresenza di infiammazione e rimodellamento dellevie aeree in pazienti con NAC. Boulet e coll.27 han-no descritto un aumento della perdita della compo-nente epiteliale, un aumento delle cellule mononu-cleate e fibrosi sottomucosa in campioni di biopsiebronchiali fatte a pazienti con NAC verosimilmentedovuto a GERD (n = 6), sindrome del gocciolamen-to retronasale (n = 4) o entrambe le condizioni (n =5), e ad una condizione non diagnosticata (n = 4). Ilnostro studio22 ha rivelato aumento dei mastocitisottomucosi, ispessimento della membrana sottoba-

sale, ipervascolarizzazione, iperplasia delle cellulecaliciformi e aumento dellarea del muscolo liscio inpazienti con NAC (gocciolamento retronasale/rinite,n = 6; GERD, n = 5; bronchiectasie, n = 3; condi-zione non identificata, n = 19). Il nostro rilievo di unispessimento della parete delle vie aeree nel NAC probabilmente spiegabile come un netto risultato diquesti cambiamenti patologici, come nel CVA. Oltreallispessimento delle pareti nel gruppo NAC nel-linsieme, i pazienti con SBS e quelli con tosse cro-nica inspiegabile hanno mostrato pareti delle vie ae-ree ispessite rispetto ai soggetti sani di controllo. Ilfatto che non vi sia una significativa differenza nelli-spessimento delle vie aeree tra soggetti di controlloe sottogruppi GERD o PICC potrebbe esseredovuta alla piccola dimensione del campione. Perquel che ne sappiamo, questo il primo tentativo dichiarire le dimensioni delle pareti delle vie aereevalutandole tramite TC in individui con tosse cro-nica di varie cause. Sebbene i sottogruppi PICC eGERD fossero piccoli, non abbiamo escluso questisottogruppi o altri pazienti che dalle analisi risultas-sero avere sia GERD sia SBS, dal momento che so-no state considerate importanti cause di NAC. ne-cessario che vengano effettuati ulteriori studi checoinvolgano un numero pi esteso di pazienti.

Lipersensibilit della tosse una componente ca-ratteristica della tosse secca cronica, specialmente inpazienti senza ipersensibilit delle vie aeree.37 Cda dire che solo uno studio22 finora ha esplorato las-sociazione tra cambiamenti strutturali delle vie aereee sensibilit della tosse. In tale studio, liperplasiadelle cellule caliciformi e la perdita di epitelio sonostati associati allipersensibilit della tosse in pazienticon NAC. Nel presente studio, il log C5 stato in-versamente correlato in modo significativo al WA%in pazienti con NAC che si erano sottoposti al test disensibilit della tosse (n = 9, r = 0,75, p = 0,034).Sebbene non possiamo trarre conclusioni definitivedal momento che la met dei pazienti con NAC nonsi sono sottoposti allanalisi, e non si osservata unasimile correlazione nel gruppo CVA, questa associa-zione nel gruppo NAC potrebbe prospettare la pos-sibilit che la tosse di per s possa provocare lispes-simento delle pareti delle vie aeree, o viceversa chelispessimento delle pareti delle vie aeree e i fattoridi crescita coinvolti nel processo possano portareallipersensibilit della tosse nel NAC. Consideriamoche la mancanza di associazione nel CVA possa esseredovuta al minor coinvolgimento dellipersensibilitdella tosse nella fisiopatologia del CVA rispetto alNAC, come stato suggerito da precedenti studi.37,38

Da quanto ne sappiamo, abbiamo dimostrato perla prima volta che laumento dello spessore dellepareti delle vie aeree nel gruppo CVA maggiorerispetto al gruppo NAC. Larea luminale delle vie


FIGURA 5. Correlazioni tra WA% e sensibilit della tosse inpazienti con NAC.

Log C5 (M)

70

65

60

55

50

WA

% (%

)

SBSInspiegatoPICCGERD

r = 0,75p = 0,034

0,5 0,5 1,5 2,5

Tabella 3Coefficienti di correlazione (r) tra TCe indici clinici

CVA NAC

Variabili WA/BSA WA% WA/BSA

chest_02_07

Documents

pazienti domiciliari

pazienti affetti

tpep uniko

vie aereein pazienti

chest imagingutilit

disfagia grave

studio controllato

abstract articoli italiani